Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
17-03-29
1
SAHLGRENSKA AKADEMIN
FUNKTIONELL TARMSJUKDOM
HANS TÖRNBLOM, DOCENT ÖVERLÄKARE, MEDICINKLINIKEN, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET
INST F MEDICIN, AVD FÖR INVÄRTESMEDICIN OCH KLINISK NUTRITION
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Jävsförhållanden
INST OF MEDICINE, DEPT OF INTERNAL MEDICINE AND CLINICAL NUTRITION
Allergan // Advisory board. Föreläsningsuppdrag Shire // Advisory board. Föreläsningsuppdrag Tillotts // Föreläsningsuppdrag. Obundet forskningsstöd
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Irritable bowel syndrome IBS
Funktionell mag-tarmsjukdom
Funktionell förstoppning
SAHLGRENSKA AKADEMIN INST F MEDICIN, AVD FÖR INVÄRTESMEDICIN
OCH KLINISK NUTRITION
Hård avföring
Infrekvent tarmtömning
Lös avföring Frekvent tarmtömning
Buksmärta
Obehag
Känsla av uppblåsthet
Buksvullnad
Funktionell förstoppning
Funktionell diarré
IBS med förstoppning
Funktionell buksvullnad/uppblåsthet
OklassificerbarFBD Funktionell Buksmärta
IBS med diarré
MixedIBSOklassificerbarIBS
SAHLGRENSKA AKADEMIN
IBS-C vs. Funktionell förstoppning (FC)
Wong et al Am J Gastroenterol 2010
• ↑ buksmärta/obehag • ↑ förstoppningssymtom • ↑ svårighet av förstoppning • ↓ livskvalitet • ↑ psykologiska symtom
≈ 1/3 bytt diagnos vid 12 månader
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Andeldeltagaremedkroniskförstoppning*somrapporteratenskildasymtom
79%
74%
71%
62%
57%
57%
54%
48%
41%
35%
8%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100(%)
Funktionell förstoppning Multipla symtom
Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007
17-03-29
2
SAHLGRENSKA AKADEMIN IBS – Rome IV kriterier INST F MEDICIN, AVD FÖR INVÄRTESMEDICIN OCH KLINISK NUTRITION
Återkommande episoder med buksmärta, minst 1 dag/vecka de senaste 3 månaderna, associerat med minst 2 av följande:
1. Kopplad till tarmtömning 2. Associerad med ändrad avföringsfrekvens 3. Associerad med ändrad avföringskonsistens
Symtomdebut >6 månader innan diagnos
LacyetalGastroenterology2016
Det krävs en kombination av buksmärta/bukobehag och en avföringsrubbning som inte är av tillfällig
karaktär för att IBS skall övervägas.
Törnblom et al 2009
Eller enklare
SAHLGRENSKA AKADEMIN
FunkKonellförstoppning1.Tvåellerfleravföljandekriterierskallvarauppfylltvidminst25%avtarmtömningarna:
a. BehovavaOkrystahårtb. Hårdellerklumpformadavföringc. KänslaavinkompleOtarmtömningd. Känslaavanorektalblockering/obstrukTone. Behovavmanuelltömningshjälpf. Färreän3tarmtömningarpervecka
2.Lösavföringförekommersällanutanbrukavlaxerandeläkemedel
3.UppfyllerinteIBS-kriterier
Merän6månadersedandebutavproblemet
LacyetalGastroenterology2016
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Symtom och vad de kan innebära
Förstoppningssymtom Antyder,menmåsteinteinnebära...
Uppblåsthetochobehag11 Allatyperavkroniskförstoppning
Långtmellanträngningar1,2 FunkTonellförstoppning(Slowtransit)
Hårdavföring3,4 FunkTonellförstoppning(Slowtransit)
Krystning1,2,5 BäckenboOendysfunkTon
Känslaavofullständigtarmtömning1,5 BäckenboOendysfunkTon
Manuellhjälprektalt1,2,5 BäckenboOendysfunkTon
Manuellhjälpvaginalt6–8 Rektocele/enterocele
Buksmärta9,10 IBS-C
1. Drost & Harris. JAAPA. 2006:19(11): 24-31; 2. Lembo & Camilleri. NEJM. 2003;349(14):1360-1368; 3. Lundin et al. Br J Surg. 2002;89:1270-1274; 4. Satish et al. Gastroenterol Clin N Am. 2003;32:659-683; 5. Rao. Gastroenterol Clin North Am 2008;37(3):569-586; 6..Lefevre & Davila. Clin Colon Rectal Surg 2008;21:129–137; 7. Berman et al. Yale J Biol & Med 2005;78:209-218; 8. Morandi et al. Pelviperineology 2007; 26:161-166; 9. Eoff & Lembo. JMPC 2008;14(9):S1-S17; 10. Agrawal. BMJ. 2006;332:280-283; 11. Spiller & Thompson. Am J Gastroenterol. 2010; 105:775–785.
SAHLGRENSKA AKADEMIN
IBS – Historiskt diagnosperspektiv
INST F MEDICIN, AVD FÖR INVÄRTESMEDICIN OCH KLINISK NUTRITION
”The diagnosis of irritable colon should be made only by exclusion. In every instance various constitutional derangements of the CNS, the endocrinopathies, allergy, nutritional states and chronic infectious diseases must be excluded as the cause of the colonic disturbance.”
Bockus Gastro-Enterology, vol II. 1944
SAHLGRENSKA AKADEMIN DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL
NUTRITION, INST OF MEDICINE
KonsultaKon
IBS-diagnos
Diagnostisk strategi
Oro
Cancer? IBD? Celiaki?..
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Diagnos är första behandlingen
INST F MEDICIN, AVD FÖR INVÄRTESMEDICIN OCH KLINISK NUTRITION
EtablerapaTent-doktorrelaTon
Lyssnainsjukhistoria
BedömQoL,funkTonspåverkan
PsykosocialkompleOeringVälvaldatester&tryggdiagnos Förklara,lugna
Påbörjabehandling
17-03-29
3
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Longstreth et al, Gastroenterology 2006
Entryggdoktorsomställerentydligdiagnos….
….förbäOrarbehandlingsresultatet!
Need for health-care utilization
Strength of physician-patient interaction
PosiTvdiagnosIngaalarmsymtom
Begränsatutredningsbehov
Owens et al. Ann Intern Med 1998
INST F MEDICIN, AVD FÖR INVÄRTESMEDICIN OCH KLINISK NUTRITION
SAHLGRENSKA AKADEMIN DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL
NUTRITION, INST OF MEDICINE
FörstakonsultaKonSymtombaseraddiagnosTk,RomeIVStatusLab:CRP,HbA.k.transglutaminasF-kalprotekTn(IBS-D,<50år)
IBSdiagnosklarInformaTon/utbildningEvbehandlingstyrdavdominerandesymtom
IBS-DKoloskopi+biopsier
IBS-CÖvervägkoloskopi
MisstankeomannandiagnosUndersökningstyrdavkliniskmisstanke
Alarmsymtom* Avvikande fynd i lab/status
*Alarmsymtom Rektal blödning Symtomdebut >50 års ålder Viktnedgång som inte kan kopplas till minskat matintag
Diagnostiska kriterier pos Normalt status Inga alarmsymtom
SAHLGRENSKA AKADEMIN
IBS är en benign diagnos DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL NUTRITION, INST OF MEDICINE
Owens et al Ann Intern Med 1995
..menIBSpaTenterdrabbasavövrigsjukdomprecissomandra
SAHLGRENSKA AKADEMIN DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL
NUTRITION, INST OF MEDICINE
Positiv diagnostik vs. exklusionsstrategi
Begtrup et al Clin Gastroenterol Hepatol 2013
DLremissmisstänkt
IBS
Exklusionsstrategi(n=152)FBC,CRP,Ca,LFT,Alb,TSH,CD-screenLactasegenetest,f-parasites/ovax3
Sigmoidoscopy
PosiTvstrategi(n=150)FBC,CRP
Randomisering
Kartläggning (4 veckor + 1 år) HRQOL: SF-36 (physical comp summary)
Symtom: GSRS-IBS (7-point) Tillfredsställelse med handläggning: Likert scale score (5-point)
Diagnos efter 1 år
SAHLGRENSKA AKADEMIN
HRQOL
DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL NUTRITION, INST OF MEDICINE
Begtrup et al Clin Gastroenterol Hepatol 2013
Change from baseline to 1 year (pos strategy – exclusion strategy) SF-36 PCS
IngenskillnadiHRQOLmellanstrategierna
Positiv diagnostik vs. exklusionsstrategi
SAHLGRENSKA AKADEMIN
GI symtom
DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL NUTRITION, INST OF MEDICINE
Baseline 4 veckor 1 år
IngaskillnadervidnågonTdpunktmellanstrategierna
Begtrup et al Clin Gastroenterol Hepatol 2013
Positiv diagnostik vs. exklusionsstrategi
17-03-29
4
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Diagnos vid uppföljning efter 1 år
DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL NUTRITION, INST OF MEDICINE
ExklusionsdiagnosTkIBS IBS
Lactose intolerance (n=1) GI parasitosis (n=1)
PosiTvediagnosTkIBS IBS
Ingen IBD, Ingen CRC
Begtrup et al Clin Gastroenterol Hepatol 2013
Positiv diagnostik vs. exklusionsstrategi
SAHLGRENSKA AKADEMIN DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL
NUTRITION, INST OF MEDICINE Celiaki och IBS symtom
Sanders et al, Lancet 2001
IBSRomeII(n=300) Healthycontrols(n=300)
14cases(4.7%) 2cases(0.7%)
Ford et al, Arch Intern Med 2009
SAHLGRENSKA AKADEMIN DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL
NUTRITION, INST OF MEDICINE Koloskopi
• Positiva Rom/Manning, inga alarmsymtom – 4/306 fynd (inflammation/obstruction) som kan ha bidragit till
symtomen Hamm et al, AJG 1999
– 41/196 fynd (1 IBD, 1 CRC) Tolliver et al, AJG 1994
• Mikroskopisk kolit hos 10% som remitterats till koloskopi för icke-blodig diarré (20% ålder >70 years)
Olesen et al, Gut 2004
• Pooled OR för mikroskopisk kolit vid IBS-D symtom 0.68 (95% CI 0.44-1.04) jämfört med andra patienter med diarré.
Kamp et al, CGH 2015
SAHLGRENSKA AKADEMIN
OR(95%CI) PPV NPV
F-calprotecTn>10mg/l 27.8(17.6–43.7) 0.76 0.89
CRP>5mg/l 4.2(2.9–6.1) 0.67 0.68
ESR>10mm/h 3.2(2.2–4.6) 0.56 0.89
DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL NUTRITION, INST OF MEDICINE
Biomarkörer för annan sjukdom än IBS
Tibble et al Gastroenterology 2002
Menees et al Am J Gastroenterol 2015
SAHLGRENSKA AKADEMIN
IBS Etiologi – Patogenes
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Visceral hypersensitivitet
GI Motorikstörningar
GI Sekretionsstörning
Avvikande CNS
Avvikande ANS
Depression Oro Somatisering m.fl.
???
???
???
???
??? ???
???
Trötthet Gyn. besvär Urinvägsbesvär Muskelvärk m.fl.
Uppkördhet Svullnad Obehag Smärta Diarré Förstoppning m.fl.
Coping
IBS Patofysiologi
Luminala faktorer Kost, mikroboita
17-03-29
5
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Överlappande symtom Intestinalt och extraintestinalt
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Centrala nerv systemet (CNS)
Autonoma nerv- systemet (ANS) + ryggmärgens nervbanor (Gut–brain–gut axis)
Enteriska nerv systemet (ENS)
”Tarm-hjärna-tarm axeln”
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Den känsliga tarmen
HansTörnblom 27
Allodyni
Hyperalgesi
SAHLGRENSKA AKADEMIN
AlmquistetalDDW2012
Den röriga tarmen Tarmtömningsfrekvens vid IBS
n=842
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Den röriga tarmen Kolontransit vid IBS
Törnblometal,Am J Gastroenterol2012
SAHLGRENSKA AKADEMIN
IBS - interaktion mellan sensorik och motorik
Törnblom et al Gut 2014
Rektalt tonus-svar efter måltid Meal Meal
IBS Controls
IBS - Hypersensitivity IBS - Normosensitivity
17-03-29
6
SAHLGRENSKA AKADEMIN
”Mucosal crosstalk” - IBS
Öhman, Törnblom, Simrén 2015
SAHLGRENSKA AKADEMIN DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL
NUTRITION, INST OF MEDICINE
Konceptuell modell Kronisk smärta - IBS
Faktorersomärpåverkbaraivarjestegavsmärtutveckling
Törnblom, Drossman NGM 2015
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Svår
MåOlig
LäO• Milda GI symtom • FåkonsultaToner• Fokuseradfråga
• Svåra GI symtom • FleraextraintesTnalasymtom• Psykologisksamsjuklighet• MångakonsultaToner
BehandlingsstrategiKliniskafynd
?
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Behandling baserad på dominerande symtom
IdenKfieradominerandeIBSsymtom
Diarré Förstoppning Buksmärta Gaser-uppblåst
Denrörigatarmen Denkänsligatarmen
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Den röriga tarmen
Diarré
LoperamidGallsaltsbindare
IdenKfieradominerandeIBSsymtom
Loperamidminskarbesväravdiarré,trängningarochavföringsläckagehospaKentermedIBS-D
Cann et al, Dig Dis Sci 1984 Lavö et al, Scand J Gastroenterol Suppl 1987 Hovdenak et al, Scand J Gastroenterol 1987 Efskind et al, Scand J Gastroenterol 1996
UppKll25%avIBSpaKentermeddiarrékanhaöverprodukKonavgallsalterellerökadgallsaltshaltifeces
Wong et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2012
BehandlingmedkolesKpollindrarsymtomintensitetvidIBS
Bajor et al, Gut 2014
Menintebuksmärta
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Ondansetron – IBS-D Avföringskonsistens
Ondansetron vs. Placebo: p<0.001 • n=120IBS-D• 4mgondansteron• DosTtreringTllåten• 5veckor;cross-over
Garsed et al Gut 2014
Kombinerad endpoint
17-03-29
7
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Den röriga tarmen
Förstoppning
IdenKfieradominerandeIBSsymtom
BulkmedelFiber
LaxaKva5-HT4agonister*
LinacloKd
FiberandosmoKskalaxaKväreffekKvavidbehandlingavförstoppning
Tramonte et al, J Gen Intern Med. 1997 Menintebuksmärta
Ruepert et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011
UtebliveneffektavfiberKllskodkanindikeraunderliggandefaktoravbetydelseförförstoppningsbesvären
Opiatbruk? Bäckenbottendysfunktion?
Slow-transit?
Voderholzer et al, Am J Gastroenterol 1997
Mag-tarmfysiologiskundersökning
• Begränsad evidens vid IBS-C(prukaloprid)
SAHLGRENSKA AKADEMIN
SensiKvitet PosiKvtpredikKvtvärde
RektalpalpaTon 81% 99%
Ballongkrystning 49% 100%
JämförelseavolikaundersökningarseffekKvitetviddyssynergidiagnos
Urval:100pa<entermedmanometriskdyssynergidiagnosSensi<vitet=andelposi<vafallsomupptäcktesviametodenPosi<vtpredik<vtvärde=andelavdesomtestatsposi<vasomfak<sktärposi<va
Rao et al Am J Gastroenterology 2007
Dyssynergisk defekation - Förstoppning
BIOFEEDBACK
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Den röriga tarmen
Rao et al, Am J Gastroenterol 2012
LinacloKdäreffekKvvidbehandlingavförstoppningvid
IBS
Förstoppning
IdenKfieradominerandeIBSsymtom
BulkmedelFiber
LaxaKva5-HT4agonister*
LinacloKd
• Begränsad evidens vid IBS-C(prukaloprid)
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Förstoppning Prukaloprid – 5HT4 agonist
≥ 3 SCBMs/week Ökning ≥ 1 SCBMs/week
Tack et al United European Gastroenterology Journal 2013
SCBM= Spontaneous Complete Bowel Movements
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Effekt på kronisk förstoppning vid behandling med prukaloprid
Tack et al Neurogastroenterol Motil 2014
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Gaser/uppbåst
IdenKfieradominerandeIBSsymtom
KostrådProbioKkaRifaximin?
Den känsliga tarmen
Gibson et al, Am J Gastroenterol 2012 Halmos et al, Gastroenterology 2013
Ätmönster–hurochnär?MindremålTderosareFiber-typandmängd
FeOredukTonValavdryck(kolsyrad?kaffe?alkohol?)
Laktos/mjölkprodukterFermenterbarakolhydrater
McKenzie et al, J Hum Nutr Diet. 2012
17-03-29
8
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Buksvullnad / känsla av uppblåsthet - mekanismer
Accarino et al Gastroenterology 2009
FunkTonellbuksvullnad(IBSexv.) IntesTnaldysmoTlitet
INST F MEDICIN, AVD FÖR INVÄRTESMEDICIN OCH KLINISK NUTRITION
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Upplevd matintolerans - IBS
Böhn et al Am J Gastroenterol 2013
84% rapporterade GI symtom efter intag av minst
ett av födoämnena i undersökningen
Ff.a. efter inkomplett
absorberade kolhydrater och fett
SAHLGRENSKA AKADEMIN
FODMAPs – IBS
Simrén Gastroenterology 2014 Halmos et al Gastroenterology 2014
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Låg FODMAPs diet vs. traditionella kostråd - IBS
Andel responders v.4 (IBS-SSS minskning >50) IBS-SSS
*** ***
Mellan grupper: p=0.7 Mellan grupper: p=0.64
Böhn et al UEG Week 2014 & DDW 2015
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Den känsliga tarmen
IdenKfieradominerandeIBSsymtom
Pimentel et al, NEJM 2011
ProbioKkaärsäkraochkanvaraedbehandlingsalternaKvmotgaserochuppblåsthetvidIBS.
Wong et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Gaser/uppbåst
KostrådProbioKkaRifaximin?
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Den känsliga tarmen
Buksmärta
IdenKfieradominerandeIBSsymtom
LindrarbuksmärtavidIBS-C
LinacloKd
Rao et al, Am J Gastroenterol 2012
17-03-29
9
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Den känsliga tarmen
Buksmärta
IdenKfieradominerandeIBSsymtom
AnKspasmodikaTricyklisktanKdepressiva
SNRI
Cimetropium/dicyclomin,pinaverium,trimebuTne,pepparmintolja
Intermittent buksmärta
Ruepert et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011
Frekvent/kronisk buksmärta
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Beh med antidepressiva l.m.
TCA SSRI SNRI
MöjlignyOa SmärlindringBehdepression
Behdepression,panik,ångest(Smärtlindring)
SmärtlindringBehdepression
Biverkningar Sedering,förstoppning,hypotension,muntorrhet,arytmi,viktökning,nedsaOsexlust
Sömnrubbning,agitaTon,diarré,naOligsveOning,huvudvärk,viktnedgång,nedsaOsexlust
Illamående,yrsel,agitaTon,sömnrubbning,energilöshet/tröOhet,leverpåverkan
Överdoseringsrisk MåOlig Liten Liten
Dosjustering Ja Varierar Varierar
INST F MEDICIN, AVD FÖR INVÄRTESMEDICIN OCH KLINISK NUTRITION
Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil 2015
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Centralt verkande läkemedel vid IBS Valavläkemedel:Symtomprofil:
GIPsykiatriskKostnad
Tiderfarenhet
Resonera om en behandlingsplan Starta med en låg dos Titrera långsamt Uppföljning (bieffekter, följsamhet, effekt)
Dåligtsvar
OmvärderapaTentensoro/farhågorByteTllannanklass?
KombinaTon(”augmentaTontherapy”)PsykiatriskkonsultaTon?
TillfredsställandesvarFortsaObehandlingi6-12månLångTdsbehandling?NedtrappningföraOundvikautsäOningssymtom
Grover & Drossman Curr Opin Pharmacol 2008 Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil 2015
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Den komplexa tarmen
Psykologiskbehandling
Denkomplexatarmen”funkTonelltsomaTseringssyndrom”
IdenKfieradominerandeIBSsymtom
KogniTvbeteendeterapi(KBT)
PsykodynamiskbehandlingHypnos
RelaxaTonsbehandling
KBTstudieruppvisarhögstevidensgradavdepsykologiskabehandlingsmetodernavidIBS
avseendeminskadeGIsymtomFord et al, Gut 2009
InternetbaseradKBT?Ljótsson et al, Am J Gastroenterol 2012
LokalTllgänglighetstyrvalet
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Svår
MåOlig
LäO • Positiv diagnos • Förklara, lugna • Kost,livssTlsråd
• Uppföljningsbesök • Stresshantering • Läkemedelsbehandling
– dominant symtom
+
• Multidisciplinär ansats • Psykologisk behandling • Förbättra funktionsnivå
+
Afferent excitation
Central dysfunktion
Stressfaktorer
Coping-svårigheter Livstrauma
Psykisk samsjuklighet
Infektion
Kost
• Slow-transit • Bäckenbottendysfunktion
• Milda GI symtom • FåkonsultaToner• Fokuseradfråga
• Svåra GI symtom • FleraextraintesTnalasymtom• Psykologisksamsjuklighet• MångakonsultaToner
BehandlingsstrategiKliniskafynd