V.Z.W. ‘t Appelboomke25 jaar R.I.Z.I.V.-conventie

Jubileumcongres 2006

De verbazing voorbij…Vroegbehandeling bij autismespectrumstoornissen

Vrijdag, 13 oktober 2006

V.Z.W. ‘t Appelboomke25 jaar R.I.Z.I.V.-conventie

Jubileumcongres 13-10-2006

Medicatie bij kleuters met autismeKathleen Lantin, Jean Steyaert

• Inleiding• Enkele klinische beelden• Diagnostische problemen• Waarom medicatie• Keuze van de medicatie• Evaluatie van de werking• Effect in de leefgroep• Conclusies

Stan

• Autisme + Lichte verstandelijke handicap• Opvallende spanningsgevoeligheid• Afgeleid, beperkte aandacht en concentratie• Overprikkelbaar en impulsief• Zwakke werkhouding• Spel: chaotisch en onhandig (dingen stuk maken

o.w.v. onvoorzichtigheid)

Dieter 5 jaar

• Autisme + zwakbegaafd niveau• Motorisch onhandig en onoplettend• Impulsief• Uitgesproken motorische onrust en rondlopen in

de groep• spraakwaterval, maar moeilijk te verstaan• Heel vluchtig spel• Zwakke taakhouding• Kan aandacht niet richten en niet verdelen

tijdens spel of taak

Dimitri 6 jaar

• Autisme + lichte mentale retardatie• Uitdagend en eisend gedrag• Agressief en destructief• Woede- en huilbuien• Rigiditeit• Dwangmatige handelingen• Reeds medicatie (Risperdal) bij opname in

Appelboomke

Wanneer medicijnengebruik?

• Bepaalde symptomen zijn niet (meer) te hanteren met alleen auti-specifieke en andere pedagogische maatregelen.

EN• De ernst van de symptomen hindert de verdere

ontwikkeling & behandeling van het kind. Dit wordt pas duidelijk bij aanleren nieuwe vaardigheden.

OF• Symptomen overstijgen de draagkracht van de

omgeving.

Overzicht 5 jaar:

• 34 kinderen• 11 psychofarmaca gestart + 1 anti-epileptica• ± 1/3

Overzicht 5 jaar:

Indicaties

0

1

2

3

4

5

6

Middelen

0

1

2

3

4

5

6

Waarvoor medicijnengebruik?

• Extreme auti-symptomen (zelden):– Sensorische overprikkelbaarheid– Stereotypieën met zelfverwondend gedrag

• Secundaire symptomen– Ernstige angst– Uitagerend gedrag: woede, agressie– Inslaapproblemen

• Co-morbiditeit bij autisme– ADHD-klachten– Slaapstoornissen

Welke medicatie?

• Problemen bij de keuze en dosering:– Wat is precies de co-morbiditeit?– Leeftijd: ≤ 6 jaar– Autisme– Andere bijwerkingen

Welke medicatie?Probleem: Leeftijd

• Psychofarmaca zijn niet geregistreerd voor ≤6 jaar. – Geen onderzoek m.b.t. werking (geen evidence base)– Geen onderzoek m.b.t. farmacologische eigenschappen in die

leeftijdsgroep. – Soms onverwachte, of “paradoxale” bijwerkingen

• Algemeen: wat werkt bij 7-12 jarigen werkt meestal ook bij 4-6 jarigen– methylfenidaat (Rilatine, Concerta)– atypische neuroleptica– trazodone (Trazolan)– Anti-epileptica als stemmingsstabilisator: ???

Welke medicatie?Probleem: Autisme

• Bij autisme: andere werking: ???

• Methylfenidaat: – Aantal kleuters met ASS lijken meer gevoelig voor werking van

methylfenidaat: werking bij lagere dosis dan bij kinderen met ADHD zonder ASS

– Soms toename van rigiditeit, stereotypieën, over-focused

• Atypische neuroleptica: – geen duidelijk verschil met andere kinderen (?)

• Trazodone (Trazolan): – Kleuters (met autisme) lijken minder gevoelig: werking pas bij

relatief hogere dosis

Welke medicatie?Andere bijwerkingen bij kleuters?

• Bijwerkingen: profiel kan bij kleuters anders zijn dan bij oudere kinderen en volwassenen

• Neuroleptica: – meer slaperigheid, meer motorische bijwerkingen (vooral oude

neuroleptica), veel eetlust

• Methylfenidaat: – af en toe ↑↑↑ hyperactiviteit

• Tranquilizers (Valium, Tranxene, Temesta….): – vaak ontremming en motorische bijwerkingen

Welke medicatie bij kleuters met autisme?

• In de praktijk– Rilatine: autisme + ADHD– Risperdal: overprikkelbaarheid, uitgesproken

uitagerend gedrag, emotionele labiliteit– Trazolan bij slaapstoornissen– Anti-epileptica bij epilepsie– …

Vb. Dieter Rilatine

• 2 x 2,5 daags: twijfelachtig• 2 x 5 mg: bijwerkingen: angstig, passiviteit, geen

eetlust• 2 x 2,5: minder bijwerkingen, nog

slaapproblemen• Uiteindelijk 1x 2,5 mg per dag meest effectieve

dosis !• Vermoeden van “poor metabolizer” kon niet

bevestigd worden

Hoe medicatie geven?

• Altijd proefbehandeling– Afgesproken doelsymptomen– Bijwerking voldoende bespreken met omgeving– Zeer geleidelijk opdrijven

• Bv. Rilatine: 2 x 2,5 mg 2 weken, 2x 5 mg 2 weken ….• Bv. Risperdal: 2 x 0,2 mg 1 week, 2 x 0,3mg 1 week….

– Objectieve evaluatie: vragenlijsten– Dubbel blind ?

• Opvolging van– Werking t.a.v. doelsymptomen– Bijwerkingen:

• gewicht, groei• stofwisseling vetten & glucose bij atypische neuroleptica

Evaluatie: Vragenlijsten

• Instrumenten– Verkorte Conners’ vragenlijst: ADHD-symptomen– Aberrant Behavior Checklist (Amman & Singh)– Nachtkalender

• Observaties: dagboek – Groepsleiding, ouders– Nieuw gedrag– Mogelijke bijwerkingen, verwachte en niet-verwachte– Voldoende lang (behalve acute bijwerkingen)

Duid aan met een kruisje in het bijhorende vakje in welke mate volgende klachten zich voordoen bij uw kind / pupil.

Naam van het kind: 0Datum van invullen: Periode: Voor 1 2 3

Klachten in h

et g

ehee

l nie

t

wei

nig

ja,

maa

r ni

et o

pval

lend

duid

elijk

heel

uitg

espr

oken

Score0 1 2 3 4

1. Overactief (bv. Altijd met iets bezig)

2. Perfectionist

3. Babbelzuchtig, praatziek

4. Houdt van activiteit

5. Wordt snel kwaad, opvliegend

6. Goede concentratie, aandachtig

7. Overbeweeglijk, kan geen minuut stilzitten

8. Is onhandig (bv. Morst aan tafel, loopt dingen omver)

9. Leert uit zichzelf van de fouten die hij/zij maakt.

10. Breekt dikwijls dingen.

11. Werkt een begonnen activiteit af.

12. Licht geraakt.

13. Vlug afgeleid

14. Werkt overdreven nauwkeurig.

15. Wisselt snel van bezigheid.

16. Impulsief (handelt alvorens na te denken)

17. Rusteloos

18. Luistert goed, gehoorzaam. 0

19. Mistroostig, heeft gedrukte stemming.

20. Verminderde eetlust.

21. Klaagt over hoofdpijn.

22. Heeft slaapproblemen. 0

VerkorteConners’

Aberrant Behaviour Checklist

• Factoren– Prikkelbaarheid – agitatie– Lethargie – sociale isolatie– Stereotypieën– Hyperactiviteit – opstandig gedrag– Bizar taalgebruik

Nachtkalender

Datum 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6

Vragenlijsten: valkuilen

• Te letterlijk of te situatiegebonden opvatten van items. Bv.– Kan geen minuut stilzitten– Onhandig (bv. morst aan tafel)

• Discrepantie tussen vragenlijsten ouders / groepsleiding

Effect in de leefgroep

• Stan en Dieter:

– Gefocust en geconcentreerd in werksessies

– Minder afgeleid en overprikkeld door materiaal en omgeving

– Resultaten van ergo en kleuterwerk: nauwkeuriger en zorgvuldiger werken

– Meer doordachte handelingen i.p.v. impulsiviteit, meer leerbaar

– Betere afstemming op volwassenen (Stan) of groepsgenoten (Dieter)

Effect in de leefgroep

• Dimitri:– Destructief en agressief gedrag verminderde

snel en doofde uit– Flexibeler voor veranderingen en

aanpassingen in dagstructuur– Sporadische woede- en huilbuien

Effect in de leefgroep

• Algemeen:

– ruimte voor nieuwe leerprocessen

– (Ortho)pedagogische behandelingen en

aanpassingen mogelijk: auti-specifieke

aanpak meer kans op slagen

– Relatie met het kind positief geëvolueerd

Conclusies

• Geen medicatie die autisme geneest• Wel voor symptomen die ontwikkeling en

behandeling tegenhouden• Groepsleiding & ouders zijn meestal best

geplaatst om dit te detecteren• Doelsymptomen duidelijk definiëren• Geen evidence base voor gebruik van

psychofarmaca bij kleuters met autisme -> consensus of eigen ervaring -> proefbehandeling

Conclusies (2)

• Proefbehandeling: – werking– bijwerkingen

• Evalueren van proefbehandeling is geen gemakkelijke opdracht voor groepsleiding / ouders

• Medicatie heeft vaak effect op interacties in hele groep

• Medicatie alleen is niet voldoende