W. Künzel und B. Misselwitz - gqhnet.de · Strukturierter Dialog bei häufiger Azidose und kritischem Zustand des Kindes bei Geburt – Der Hessische Weg Qualitätssicherung in der

Strukturierter Dialog bei häufiger Azidose

und kritischem Zustand des Kindes bei Geburt – Der Hessische Weg

Qualitätssicherung in der Geburtshilfe, Neonatologie,

operativen Gynäkologie und Mammachirurgie

LÄK Bad Nauheim, 23. Juli 2014

W. Künzel und B. Misselwitz

23. Juli 2014 [email protected] 2

QI 6: Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung

QI 7: Kritisches Outcome bei Reifgeborenen

Die Ausbildung einer Azidose am Ende einer Geburt ist ein normaler Vorgang Definition der Azidose: Verschiedene Grade der Azidose: keine Azidose pH > 7.30 Reduzierter Zustand pH 7.29 - 7.25 Präacidose pH 7.24 – 7.20 Leichte Azidose pH 7.19 – 7.15 Mittelgradige Azidose pH 7.14 – 7.10 Fortgeschrittene Azidose pH 7.09 – 7.00 Schwere Azidose pH < 7.00 Die Geburtshilfe herausgegeben von H. Schneider, P. Husslein, K.T.M. Schneider, 3. Auflage 2006

3 [email protected] 23. Juli 2014

CTG Beurteilung 0 1 2

bFHF (s/min) >160 141 - 160 110 - 140 Oscillations-Amplitude

(s/min) < 5 1– 5 >10

Akzelerationen (n/30 min) 0 1-5 >5 Dezelerationen Tiefe (s/min) >40 20-40 <20 Dauer (sec) >45 15-45 <15 Häufigkeit (n/30 min) >8 3-8 <3

Score


Tabelle 1: Schema zur quantitativen Bewertung der fetalen Herzfrequenz während der Geburt: siehe Auswertung 60-30 min und 30-0 min vor der Geburt



QI 6: Azidose bei reifen Einlingen mit

Nabelarterien-pH-Bestimmung Definition: Nabelarterien-pH < 7.0 bei Lebendgeborenen reifen Einlingen (37+0 bis unter 42+0 Wochen) mit Nabelarterien pH-Bestimmung

Referenzbereich: zwischen 0.2-0.3%

Seit 2012 risikoadjustierte Berechnung Schwangerschafts-Risiko - Adipositas Geburtsrisiko - vorzeitige Plazentalösung Geburtsrisiko - Nabelschnurvorfall Geburtsgewicht des Kindes unter dem 10 Perzentil der Geburtsgewichtsverteilung


0,00%

0,05%

0,10%

0,15%

0,20%

0,25%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Bund

Hessen

Die Entwicklung des Qualitäts-Indikators (QI 6) seit 2003


79%

16%

1% 4%

qualitativ unauffällig

qualitativ auffällig

Dokufehler

Sonstiges

QI 6: Ergebnisse des Strukturierten Dialoges (SD) 2012 Anzahl (rechnerisch) auffällig / Bewertung im SD

9 [email protected]

71%

29%

0%

795 Krankenhäuser in Deutschland Anzahl rechnerisch auffällig: 111 (14,0%)

75 Krankenhäuser in Hessen Anzahl rechnerisch auffällig: 7 (9,3%)

Bewertung im Strukturierten Dialog

23. Juli 2014

QI 7: Kritisches Outcome bei Reifgeborenen Definition: 5-Minuten-Apgar unter 5 und pH-Wert unter 7,0 oder 5-Minuten-Apgar unter 5 und Base Excess unter -16 meq/l

bei reifen Lebendgeborenem (mit gültigen Angaben zu 5-Minuten- Apgar und pH-Wert oder 5-Minuten-Apgar und Base Excess)

Sentinel-Eventindikator (Jeder Fall wird im Strukturierten Dialog hinterfragt)


QI 7 Bund N Fälle (%)

Hessen N Fälle (%)

2003 n.B. n. B. 2004 156 (0,03%) 9 (0,02%) 2005 133 (0,02%) 13 (0,03%)

2006 140 (0,02%) 9 (0,02%) 2007 171 (0,03%) 11 (0,02%)

2008 153 (0,03%) 14 (0,02%) 2009 140 (0,02%) 7 (0,02%) 2010 151 (0,03%) 14 (0,03%) 2011 178 (0,03%) 17 (0,04%) 2012 197 (0,03%) 14 (0,03%)


80%

15%

1% 4%

qualitativ unauffällig

qualitativ auffällig

Dokufehler

Sonstiges

12 [email protected]

795 Krankenhäuser in Deutschland Anzahl rechnerisch auffällig: 141 (17,7%)

75 Krankenhäuser in Hessen Anzahl rechnerisch auffällig: 10 (13,3%)

30%

70%

QI 7: Ergebnisse des Strukturierten Dialoges (SD) 2012 Anzahl (rechnerisch) auffällig / Bewertung im SD

Bewertung im Strukturierten Dialog

23. Juli 2014

Worauf stützt sich der Befund “qualitativ auffällig”? Beurteilung folgender Parameter: Herzfrequenz des Kindes: HF Score Zustand des Kindes bei Geburt: pH NA, BE NA, Apgar Score Retrospektive Analyse des Geburtsverlaufs: Geburtsdauer, operative Entbindung, Lageanomalien


4 Beispiele :


Fall 1


Diagnose: 31 jährige II Gravida, I Para 37+5 SSW Verminderte Kindsbewegungen, leichte Wehentätigkeit,

pathologisches CTG Therapie: Sekundäres Sectio caesarea in SPA



Sectio




Fall 2


Risikofaktoren: - Status nach Sectio caesarea - Terminüberschreitung - Unreife Cervix - Protrahierter Geburtsverlauf - Wunsch nach einer Spontangeburt bei Status nach Sektio 22 [email protected] 23. Juli 2014

14:45 h


17:00 h


22:50 h



22:50 h


Schlussfolgerungen: - unzureichende Beachtung der Risikofaktoren - Fehleinschätzung des kindlichen Befindens - Fehleinschätzung des Geburtsverlaufs - Verspätete Indikation zur Sectio


Fall 3


30 [email protected]

Patientin: 1 Gravida, 1 Para Alter: 34 Jahre , 40+4 SSW Aufnahme am: 25.05.2012 Blasensprung: 27.5.2012 um 18:45 Uhr Geburt 22:32 Uhr Kind: männlich, Gewicht 2900 g, Länge 49 cm, KU 33cm Apgar 3/2/6 , pH Na 6,98

23. Juli 2014

15:10 h


20:10 h


Sektio Geburt 22:32 h

22:10 h




(s/min) < 5 1– 5 >10


Score



Beurteilung: nicht sinnvoller Einsatz der MBU, verzögerte Entscheidung zur Sektio Rat: CTG Seminar


[email protected] 36

Empfehlung: Strukturierter Fragebogen

23. Juli 2014

[email protected] 37 23. Juli 2014

Klinik xy

R.R., A. Parität I

Geburtsmodus:

Kind: Gewicht Länge

Apgar Score pH, BE

CTG-Beurteilung

60 – 30 min vor Geburt

30 min – 0 min vor Geburt

Score Score


Grundkenntnisse für das Erkennen eines fetalen Schocksyndroms:

Fetaler Kreislauf-Schock : - Blutdruck, zunächst geringer Anstieg, dann Abfall - Herzminutenvolumen, zunächst Stabilisierung durch Anstieg der Herzfrequenz, dann kontinuierlicher Abfall der FHF - zunächst kontinuierlicher Anstieg des Gefäßwiderstands, dann final vollständiges Versagen der Kreislaufregulation (1) P = HMV x 1/RT (2) HMV = SV x FHF (3) P = SV x FHF x 1/RT



(s/min) < 5 1– 5 >10


Score




Fall 4: Forcepsentbindung

22:50 h 23:10 h

23. Juli 2014 41 [email protected]

23:30 h


0:10 Uhr 23:50 h

Geburt Forceps


Klinik 156

R.R., A. Parität I

Geburtsmodus: Forceps

Kind Gewicht 3480 g Länge 51 cm

Apgar 2/4/7 pH 6,95 , BE -10.7

CTG-Beurteilung

60-30 min

30 min - Geburt

Score 9 Score 0

Bradykardie


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