Waldemar Machała

Waldemar Machała

Wstrząs neurogenny. Postępowanie w ciężkich obrażeniach czaszkowo-mózgowych.

Czy można się czegoś nauczyć z doświadczeń wojskowych?

Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytecki Szpital Kliniczny

im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznegoim. gen. bryg. Stefana Hubickiego

II Regionalna Konferencja Naukowa

Częstochowa 11 kwietnia 2013 r.

Wstrząs

1. Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, 1972. Plenum Press.2. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management.

Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.

Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of Wisconsin Department of Surgery.

Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of General Medical Sciences.

Hipowolemiczny.

Ograniczający.

Kardiogenny.

Dystrybucyjny.

Wstrząs neurogenny vs. wstrząs rdzeniowy?Wstrząs neurogenny:

Wstrząs rdzeniowy:

Całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego:

Całkowite uszkodzenie czuciowe i ruchowe poniżej pewnego poziomu (czyli tego, w którym istnieje min. 3/5

siły mięśniowej po obu stronach ciała).

Zjawisko hemodynamiczne.

Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie).

Uraz rdzenia kręgowego

Uszkodzenie kręgosłupa:

Struktury kostne.

Więzadła.

Bez uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Z uszkodzeniem rdzenia kręgowego - SCI (spinal cord injury):

<6% wszystkich urazów kręgosłupa.

50 przypadków/ 1 milion populacji.

Częściej mężczyźni.

3 i 8 dekada życia.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego

Jest skutkiem:

Wypadków komunikacyjnych.

Upadku.

Aktów przemocy.

Najczęściej uszkodzeniu ulegają:

C5.

C4.

C6.

Th12.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI

Pierwotne:

Ucisk.

Krwotok.

Skurcz naczyń.

Skutkiem pierwotnego urazu rdzenia kręgowego jest:

Niedokrwienie.

Zawał.

Wtórne.

Wstrząs neurogenny vs. wstrząs rdzeniowy?Wstrząs neurogenny:

Zjawisko hemodynamiczne.

Wstrząs rdzeniowy:

Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem

zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki. Odruch opuszkowo - jamisty można też

wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a. Brak odruchu opuszkowo - jamistego może

świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.

Całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego:

Całkowite uszkodzenie czuciowe i ruchowe poniżej pewnego poziomu (czyli tego, w którym istnieje min. 3/5

siły mięśniowej po obu stronach ciała).

Brak objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego – to zachowane napięcie zwieracza odbytu.

Urazy rdzenia kręgowegoCentralne:

Żaden sygnał nie jest przekazywany poniżej poziomu uszkodzenia (informacja

czuciowa do mózgu; sygnał ruchowy i autonomiczny – dystalnie).

Niedowład, lub porażenie (większe w kk. górnych).

Zaburzenie czynności pęcherza moczowego.

Przednie (zaburzenie przepływu przez tętnicę rdzeniową przednią – na poziomie urazu, albo przez fragment kostny, lub przepuklinę dysku) -

uraz niedokrwienny w przedniej części rdzenia:

Przerwanie funkcji motorycznej poniżej poziomu uszkodzenia.

Różny wpływ na funkcje ruchowe.

Czucie bólu i temperatury – zaburzone.

Czucie głębokie – niezaburzone.

Urazy rdzenia kręgowegoTylne:

jest skutkiem uszkodzenia kolumny grzbietowej, co powoduje zaburzenie czucia:

Dotyku.

Wibracji.

Pozycji.

Chorzy nie są się w stanie poruszać bez kontroli wzrokowej.

Zespół Brown-Sequarda (uszkodzenie bocznej połowy rdzenia kręgowego, zwykle z powodu urazu penetrującego):

Utrata funkcji czuciowych i ruchowych – po stronie uszkodzenia.

Utrata czucia bólu i temperatury – po stronie przeciwnej do uszkodzenia.

Zespół ogona końskiego (uszkodzenie poniże poziomu stożka, lub ogonowego końca rdzenia kręgowego – typowo < L2):

Utrata czucia w okolicy okołoodbytniczej.

Zaleganie moczu (plegia pęcherza moczowego).

Zaburzenia defekacji.

Osłabienie kończyn dolnych.

Uraz rdzenia kręgowego – SCI objawy

Ubytki czuciowe i ruchowe poniżej poziomu urazu.

Hipotensja (spowodowana obniżeniem SVR), w wyniku utraty autonomicznej aktywności

współczulnej (względna hipowolemia).

Przewaga układu przywspółczulnego – bradykardia; splot sercowy: Th1 – Th5.

Wstrząs rdzeniowy:

Brak odruchów od kilku godzin – do kilku dni po urazie:

Brak odruchu opuszkowo-jamistego (BCR).

Porażenie wiotkie.

Plegia żołądka.

Zaburzenie czynności zwieraczy.

Uraz rdzenia kręgowego – SCI, punkty orientacyjneC4 – ramiona.

C5 – boczna część łokcia.

C6 – kciuk.

C7 – środkowy palec.

C8 – mały palec.

Th4 – sutki.

Th6 – wyrostek mieczykowaty.

Th10 – pępek.

L3 – górna część rzepki.

L4 – kostka przyśrodkowa.

L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.

S1 – boczna część stopy.

S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI

W odcinku szyjnym:

Mechanizm urazu.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego – JTTS CPG

JTTS CPG

Ranni po urazie kręgosłupa zaliczani powinni zostać do jednej z czterech kategorii:

Chorzy z całkowitym uszkodzeniem rdzenia – arefleksja.

Chorzy z częściowym uszkodzeniem rdzenia – z postępującym deficytem neurologicznym.

Chorzy z częściowym uszkodzeniem rdzenia – bez postępującego deficytu neurologicznego.

Chorzy z prawidłowo zachowaną czynnością rdzenia kręgowego.

JTTS CPG - udokumentowanie

Badanie neurologiczne.

Punkty orientacyjne.

Protokół ASIA (American Spinal

Injury Association).

Protokół Combat Neuro Exam.

Odruch opuszkowo-jamisty (BCR).

JTTS CPG - udokumentowanie

Badanie neurologiczne.

Punkty orientacyjne.

Protokół ASIA (American Spinal

Injury Association).

Protokół Combat Neuro Exam.

Odruch opuszkowo-jamisty (BCR).

Penetrujące urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG postępowanie

Podjęcie zaawansowanych czynności ratowania życia w urazach (ATLS).

Tlenoterapia.

Drożność dróg oddechowych – zawsze pełny żołądek.

Unieruchomienie kręgosłupa.

Odstąpienie od podawania steroidów.

Jeżeli obecne są wielopoziomowe uszkodzenia rdzenia – pozycja Fowlera (30o).

Sonda żołądkowa.

Cewnikowanie pęcherza moczowego.

Cefazolina – 2 g/ co 8 godz. przez 24 godz.


Zaawansowane czynności ratowania życia w urazach:

Tlenoterapia.

Wentylacja.

Pełny żołądek.

Drożność dróg oddechowych

(unikanie odgięcia głowy):

Bonfils.

Levitan.


Monitorowanie inwazyjne BP (dopuszczalne nakłucie t. udowej, czy ramiennej):

MAP: 80-90 mm Hg do 7 dób po urazie.

Unikanie SPB<90 mm Hg i SpO2<92%.

Aminy katecholowe.

Atropina (zwykle nieskuteczna).

Diagnostyka rtg (niedoceniana).

Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich (DVT):

Urządzenia pneumatyczne.

Chemioprofilaktyka - heparyny drobnocząsteczkowe po 72 godz. od urazu.

Jeżeli leczenie chemioprofilaktyka jest przeciwskazana < 14 dni - filtr IVC.


Diagnostyka rtg (niedoceniana):

Zdjęcie boczne.

Urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG - postępowanie

Unieruchomienie zewnętrzne:

Trakcja osiowa (10% masy rannego).

Kołnierz ortopedyczny (Aspen) + poduszki unieruchamiające na desce ortopedycznej.

Unieruchomienie mostkowo-potyliczno-żuchwowe (halo).

Operacje w trybie pilnym (w szpitalu III poziomu) jedynie rannych:

Którzy mają częściowe uszkodzenie f. rdzenia kręgowego z postępującym deficytem neurologicznym:

Uszkodzenie rdzenia przez odłamki, fragmenty kości.

Obrzęk rdzenia.

Krwiak.

Którzy mają płynotok.

U których opóźnienie ewakuacji przekracza 5 dni.

U których transport może spowodować pogorzenie funkcji neurologicznych.

Penetrujące urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG transport

Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego – najlepiej jeżeli użyte zostały:

Kołnierze Aspen.

System halo.

Penetrujące urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG transport

Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem) –

najlepiej jeżeli użyte zostały:

Materace próżniowe (vacuum spine board – VSB).

Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.

Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.

Urazy rdzenia kręgowego JTTS CPG algorytmy

Urazy szyi i rdzenia kręgowego strefy szyi

Urazy rdzenia kręgowego postrzał

Urazy rdzenia kręgowego postrzał

Młody mężczyzna.

Rana postrzałowa szyi (I – wlot; II – wylot).

GCS: M4; V3; E1 – 8 pkt.

NiBP: 60/20.

HR: 40/min.

Brak oddechu – wentylowany workiem oddechowym – po

wprowadzeniu LMA (w WEM-ie).

Porażenie wiotkie.

Brak odruchu opuszkowo-jamistego (wstrząs rdzeniowy).

Urazy rdzenia kręgowego postrzał szyi

Rana wlotowa

Rana wylotowa


Urazy rdzenia kręgowego postrzał szyi, rtg


Podjęte czynności:

Intubacja.

Wentylacja mechaniczna respiratorem.

Propofol: 150 – 250 mg/godz.

Morfina: bolus: 10 mg + CIVI: 2-2,5 mg/godz.

Noradrenalina: 0,1-0,2 mcg/kg/min.

E-FAST.

Diagnostyka RTG.

Cewnikowanie pęcherza moczowego.

Sonda do żołądka.

Kwalifikacja do operacji.

KONIECZNOŚĆ ZNIECZULENIA!!!, POMIMO PLEGII:

Tlen + powietrze + izofluran.

BIS: 05-90, pomimo utrzymywania stężenia ET izofluranu > 1,4%/obj.


Dlaczego znieczulać do operacji, pomimo plegii i braku odczuwania bólu?:

Ryzyko wystąpienia hiperrefleksji autonomicznej (szczególnie po urazach powyżej Th6– wiele miesięcy po urazie:

Głęboka hipertensja (wynik niemodulowanych wyładowań współczulnych z miejsc poniżej poziomu

uszkodzenia w wyniku stymulacji współczulnej).

Odruchowa bradykardia (z baroreceptorów).

Urazy rdzenia kręgowego postrzał szyi, MRI

Częstość zgonów (śmierci).

Częstość zgonów spowodowanych ciężkim urazem OUN.

Statystyka – USA

Przyczyny ciężkiego uszkodzenia OUN, w wyniku urazów.

Statystyka - USA

Czas zgonu po:

Ciężkich obrażeniach OUN.

Krwotoku.

Statystyka - USA

Statystyka

Urazy czaszkowo-mózgoweUraz pierwotny.

Uraz wtórny:

Przyczyny pozaczaszkowe:

Hipotensja.

Hipoksja:

Hipoksemiczna (niska prężność O2).

Oligemiczna (zmniejszenie mózgowego przepływu krwi).

Hiper-, hipokarbia.

Hiper-, hipoglikemia.

Hiperpyreksja.

Przyczyny wewnątrzczaszkowe:

Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Niskie mózgowe ciśnienie perfuzyjne.

Wgłobienie mózgu.

Skurcz naczyń mózgowych.

Urazy czaszkowo-mózgowe zasady leczenia

Urazy czaszkowo-mózgowe zasady leczenia wg JTTSCPS

Za ciężki uraz C-M każdy stan z GCS <9 pkt.

Śmiertelność po CUCM:

65%, jeżeli GCS: 3-5 pkt.

10%, jeżeli GCS: 6-8 pkt.

Samodzielne funkcjonowanie po CUCM::

>40%, jeżeli pierwotne GCS: 3-5 pkt.

60%, jeżeli pierwotne GCS: 6-8 pkt.

Warunek pozytywnego zejścia:

Szybka ewakuacja z pola walki.

Podjęcie właściwego (rekomendowanego) leczenia w czasie kierowania

do szpitala III poziomu.

Bezzwłoczna interwencja chirurgiczna.

Szybka neurorehabilitacja.

Zasady udzielania pomocy warunkach wojennychPięć poziomów:

I poziom - czynności wykonywane w rejonie działań bojowych (brak możliwości operacji i hospitalizacji):

Samopomoc (self-aid).

Pomoc koleżeńska (buddy aid).

Ratownik (MedEvac/CasEvac).

II poziom – Grupa Zabezpieczenia Medycznego (GZM – Medical Support Group - szpitala polowego-PL, FST-USA).

Maksymalnie 10 operacji w ciągu doby.

Maksmalnie 30 operacji w ciągu trzech dni.

Opieka pooperacyjna dla 8 rannych przez maks. 6 godz. – potem ewakuacja).

III poziom – szpital specjalistyczny (w państwie objętym konfliktem zbrojnym) – BAF (Bagram).

IV poziom – szpital specjalistyczny (poza strefą wojny) – Ramstein (Landstuhl).

IV V poziom – wojskowe szpitale specjalistyczne w kraju.

Poziom narodowy

Poziom narodowy/koalicyjny

Poziom narodowy

Poziom koalicyjny

Poziom koalicyjny

Urazy czaszkowo-mózgowe zasady leczenia wg JTTSCPS – transfer do szpitala III

poziomu

Każdy żołnierz, który przebył CUCM i ma rozpoznawane:

Penetrujący uraz czaszkowo-mózgowy.

Otwarty uraz czaszkowo-mózgowy.

Z GCS: 9-13 pkt (umiarkowany uraz).

Z GCS: 3-8 pkt (ciężki uraz).

Jeżeli żołnierz przebył uraz i stan świadomości wg GCS: 14-15 pkt.:

Transport w ciągu 24 godz. do szpitala III poziomu.


Podjęcie ATLS.

0,9% NaCl – są polecanym krystaloidem, w okolicznościach kiedy ranny nie wymaga masywnego przetaczania płynów.

Przetoczenie preparatów krwi przedkłada się nad podawanie albumin, czy Hespanu (jeżeli zachodzi konieczność

przetaczania koloidów).

Należy rozważyć podawanie czynnika krzepnięcia VIIa dla ratowania życia, jeżeli współistnieje krwawienie

wewnątrzczaszkowe.

Unieść wezgłowie, lub podjąć ułożenie w pozycji Fowlera – 30 stopni.

Należy utrzymywać normokapnię: ETCO2: 35-40 mm Hg do 7 dni (przez pierwsze 24 godz. 30-35 mm Hg).

Nie należy podawać antybiotyków, jeżeli istnieje zamknięty CUCM.

Należy podać Cefazolinę 1 g, co 8 godz. (dzieci 50 mg/kg) – jeżeli współistnieje otwarty CUCM.

Nie należy podawać steroidów.




Zapobieganie hipotensji i hipoksemii:

SBP > 90 mm Hg.

MAP > 60 mm Hg.

SpO2 > 93%.

ICP < 20 mm Hg.

CPP > 60 mm Hg.

Temperatura ciała: chłodzenie, jeżeli > 37 st. C (paracetamol/ koce).

Dokumentowanie stanu rannego i poodejmowanych czynności:

GCS.

Średnica źrenic i ich reaktywność.

Napięcie mięśniowe i siła mięśniowa (symetria).

Dla zwiotczenia mięśni – wekuronium.

Dla prowadzenia sedacji – propofol/ fentanyl/ midazolam.

Podawanie opioidów – polecane w dawkach bolusowych (zamiast CIVI).


Jeżeli wystąpią znamiona podwyższonego ICP:

Lateralizacja.

Rozszerzenie źrenicy.

Obniżenie stanu przytomności.

Bradykardia.

Hipertensja.

Należy podać:

3% NaCl – 250 ml i CIVI: 50-100 ml/godz.

Zadbać, aby pO2 > 80 mm Hg, a pCO2 – 35-40 mm Hg.

Unikać hipotensji.

Jeżeli objawy podwyższonego ICP – utrzymują się nadal:

Należy podać dodatkowo:

Mannitol: 1 g/kg IV

A następnie: 0,25 g/kg, co 4 godz. IV.


Podawanie 3% NaCl - zasady:

Podaż 250 ml ciągu 10-15 min. (dzieci: 5 ml/kg)

CIVI: 50 ml/godz.

W oczekiwaniu na transfer:

Jeżeli stężenie Na+ < 150 mmol/l – powtórzyć bolus 150 ml – po 1 godz.

Jeżeli stężenie Na+: 150-154 mmol/l – zwiększyć CIVI o 10 ml/godz.

Jeżeli stężenie Na+ < 155 - 160 mmol/l – kontynuować CIVI 50 ml/godz.

Jeżeli stężenie Na+ > 160 mmol/l – zatrzymać wlew i oznaczyć stężenie Na+ po 1 godz.


Parametry hematologiczne:

INR ≤ 1,3 (FFP).

PŁT ≥ 100 000/mm3 (PC).

HGB ≥ 10 g/dL.

TEG (normalne wartości).

Parametry metaboliczne – glukoza: >80 i < 150 mg/%

Parametry nerkowe:

Osmlarność: >280 i <320 mOsm/kg

Na+: >138 i <165 mmol/l

Ewakuacja rannego do „szpitala wyższego poziomu”

Etapowość udzielania pomocy (wynikająca z możliwości).

Szpital polowy II poziomu musi rannego (chorego, poszkodowanego) skierować na wyższy

poziom w ciągu kilku, kilkunastu, czy kilkudziesięciu godzin:

Urgent: ewakuacja natychmiastowa.

Priority: ewakuacja do 4 godz.

Routine: ewakuacja do 24 godz.


Zapobieganie drgawkom u rannych, którzy mają:

Rozpoznane krwawienie wewnątrzczaszkowe.

Penetrujący uraz mózgu.

Mioklonie/ drgawki.

GCS<9 pkt.

Należy podać:

Fenytoinę/ Fosfenytoinę – IV/ IM.

http://www.machala.info

Documents

Waldemar Machała