Gây Tê Vùng cho Mổ Lấy Thai

Warwick D. Ngan KeeDept of Anaesthesia & Intensive CareThe Chinese University of Hong Kong

• Tủy sống Thuốc Dịch Huyết áp

• CSE Liều

• Ngoài màng cứng Topup

TÓM TĂT:

• Tủy sống Thuốc Dịch Huyết áp

• CSE Liều

• Ngoài màng cứng Topup

TÓM TĂT:

Thuốc tê

Bupivacaine

Bupivacaine là thuốc tê được chọn

Tăng tỷ trọng so với đồng tỷ trọng:• Khởi phát nhanh

• Ít chuyển sang gây mê toàn thân

Tăng tỷ trọng so với đồng tỷ trọng :• Khởi phát nhanh• Ít chuyển sang gây

mê toàn thân

• Ít thay đổi phong bế

Thuốc tê tỷ trọng cao tin cậy hơn

Thuốc tê

Bupivacaine

Thuốc cộng thêm+

• Opioids • Adrenaline• Clonidine• Neostigmine• Ketamine

Lợi ích tích cực:

1. Giảm tác dụng phụ

2. Tăng hiệu quả

Thêm tác dụng bổ trợ

Bất lợi có thể: 1. Nhầm thuốc

2. Vi phạm vô trùng

3. Không tương hợp

4. Đắt

5. Sự an toàn (thường “mất nhãn”)

Thêm tác dụng bổ trợ

• Opioids • Adrenaline• Clonidine• Neostigmine• Ketamine

Chỉ thêm một opioid

Thuốc tê

Bupivacaine Fentanyl

Opioid tan trong mỡ+

Bupivacaine tủy sống

Thêm Fentanyl 0 - 50 µg

0 2.5 5 6.25 12.5 25 37 50

Fentanyl Dose (µg)

IntraopOpioid(%)

67%

50%

25%

0% 0% 0% 0% 0%

Bổ xung Opioid trong mổ

Hunt et al. Anesthesiology 1989;71:535-40.

Buồn nôn và Nôn?

Mổ đẻ tê tủy sống phiên (n=30)

Bupivacaine tỷ trọng cao 12 mg

• FENTANYL: ít đau trong mổ • FENTANYL: ít buồn nôn trong mổ

Manullang et al. Anesth Analg 2000;90:1162-6.

IV Ondansetron 4 mg

IT Fentanyl15 µg

Thêm một opioid cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân

Morphine• 100 - 200 µg

• Không chất bảo quản

• Giảm đau sau mổ

Morpheus

• Tủy sống Thuốc Dịch Huyết áp

• CSE Liều

• Ngoài màng cứng Topup

TÓM TĂT:

Dịch truyền trong mổRất nhiều không chắc chắn

Dịch keoSo với

Tinh thể?

Prehydration vs

Cohydration?

Prehydration

Bắt đầu truyền TM nhanh Trước gây tê tủy sống

(Tiền gánh)

Cohydration(Coload)

Bắt đầu truyền TM nhanh sau gây tê tủy sống

Tinh thể

Prehydration Cohydration

keo

D ch TM: Lo i và Th i gianị ạ ờ

Tinh thể

Prehydration Cohydration

Keo

- +

+ +

Dịch TM: Loại và Thời gian

Dịch keo Prehydration:

• Đắt .• Ảnh hưởng đông máu.• Quá tải dich. • Pha loãn máu.• Phản ứng dị ứng.

BẤT LỢI

Khuy n cáo:ế• Tinh thể: cohydration• Keo: prehydration or cohydration• Không dựa vào dịch truyền TM • Không trì hoãn dịch truyền TM

• Spinal Drugs Fluids Blood Pressure

• CSE Dose

• Epidural Topup

OUTLINE:

• Tủy sống Thuốc Dịch Huyết áp

• CSE Liều

• Ngoài màng cứng Topup

TÓM TĂT:

Phenylephrine

A L P H A A G O N I S T SA L P H A A G O N I S T S

Phenylephrine

A L P H A A G O N I S T SA L P H A A G O N I S T S

• Phenylephrine hiệu quả hơn

T i sao dùng phenylephrine?ạ

PhenylephrineEphedrine

carbon

hydrogen

oxygen

nitrogen

Phenylephrine

A L P H A A G O N I S T SA L P H A A G O N I S T S

• Phenylephrine hiệu quả hơn

Tại sao dùng phenylephrine?

• Ephedrine gây toan máu thai nhi

Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Anesth Analg 2002;94 920-6.

Figure 1. Meta-analysis of trials - effect on umbilical arterial pH

Weighted mean difference (umbilical cord arterial blood pH)

-0.10 -0.05 0.00 0.05 0.10

Alahuhta

Hall

LaPorta

Moran

Pierce

Thomas

Overall effect

Favours ephedrine Favours phenylephrine

Ephedrine giảm pH và BE thai nhi

00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0

Ephedrine Phenylephrine

1.13

0.17 *

* P < 0.0001

TM Rốn : ĐM Mẹ (Median values)

Ngan Kee WD Anesthesiology 2009; 111:506-12

Ephedrine crosses the placenta more

Phenylephrine

• Chuẩn bị

Dùng phenylephrine nh th nào?ư ế

• Thời điểm

• Cách dùng

10 mg / 1ml 100 ml

+ = 100 µg/ml

Pha loãng cẩn thận…..

Chu n b ....ẩ ị

Phòng so v i Đi u trớ ề ị

Th i đi m....ờ ể

Điều trị Hiệu quả Nhất: •Bắt đầu dùng ngay sau khi tê tủy sống

• Cả hai hiệu quả• Tiêm cách quãng đơn giản• Truyền thuận tiện

Truy n so v i Bolusesề ớ

Cách dùng....

Khuy n cáo:ế

• Li u Bolus : 50-100 µg (0.5-1ml)ề• B t đ u ngay sau khi tê t y s ngắ ầ ủ ố•Đo HA m i 1 phútỗ• Boluses thêm khi HA b t đ u gi mắ ầ ả

K thu t Bolus :ỹ ậ

Khuy n cao:ếK thu t truy n:ỹ ậ ề

• B m tiêm đi nơ ệ• B t đ u ắ ầ ∼50 µg/min ngay sau khi kh i têở• Đo HA m i 1 phútỗ• Tăng t c đ n u HA gi mố ộ ế ả• Gi m/ng ng n u HA tăng ả ừ ế

Khuy n cáo:ếM ch ch m thì sao?ạ ậ

• Associated with ↓cardiac output • Tolerate to ∼ 50-60 bpm

• BP low: IVF, ephedrine, atropine/glycopyrrolate*

• BP high/normal: stop and wait!

* Th n tr ng tăng huy t áp v i ch t ậ ọ ế ớ ấkháng cholinergics!

• Ti n s n gi tề ả ậ• Fetal compromise

• Ít nghiên c u ứ• ít thu c v n m c c n thi tố ậ ạ ầ ế

Khuy n cáo:ếNh ng ca nguy c cao thì sao?ữ ơ

• Dùng li u ít tích c c ề ự

• Tủy sống Thuốc Dịch Huyết áp

• CSE Liều

• Ngoài màng cứng Topup

TÓM TĂT:

Dose required for adequate spinal block

Single shot spinal

Single shot spinal

Dose required for adequate spinal block

CSE

Dose required for adequate spinal block

0

20

40

60

80

100

StandardLow Dose

Hypotension(%)

73%

14%

P < 0.001

Tỷ lệ tụt huyết áp

Teoh et al. Int J Obstet Anesth 2006;15:273-8

**

• Tủy sống Thuốc Dịch Huyết áp

• CSE Liều

• Ngoài màng cứng Topup

TÓM TĂT:

Hillyard et al. Br J Anaesth 2011;107:668-78

2008-2009• 93,000 Emerg C-sections• 22% Tê ngoài màng cứng

Labour Epidural Topups

Đánh giá sự khẩn cấp

Đánh giá chức năng ngoài màng cứng

Loại Gây mê?

GA Gây tê

(với sự đồng ý

Epidural Topup

OK

De Novo Spinal(or CSE)

Not OK

Đánh giá chức năng của ngoài màng cứng

• Kiểm soát đau thế nào?

• Bao nhiêu thuốc tê?

• Mức độ phong bế?

• Can thiệp thường xuyên thế nào?

Epidural Topup….

….or De Novo Spinal?

Đánh giá tê NMC:

Epidural Topup….

….Thuốc gì?

BupivacaineLevobupivacaineRopivacaine

Lidocaine(+ epinephrine)

Emergency TOPUPS

• Tốc độ tác dụng

• Sự an toàn

• Thường cho dưới áp lực về thời gian

• Liều lớn, tiêm nhanh

SỰ XEM XÉT

• If the quality of epidural block is paramount, then 0.75% ropivacaine is suggested.

• If the speed of onset is important, then a lidocaine and epinephrine solution, with or without fentanyl, appears optimal

Các biên chứng của gây tê NMC kéo dài

Các biên chứng của gây tê NMC kéo dài

Regan KL, O'Sullivan G. Anaesthesia 2008;63:136-42

8

14

6

2

1

12

PHONG B TH T B IẾ Ấ Ạ

PHONG BẾ THẤT BẠI

Đánh giá & Thảo luận

GA Regional

(Với sự đồng ý)

De Novo Spinal(or CSE)

0.16%

11.1%

Furst SR, Reisner LS. J Clin Anesthesia 1995;7:71-4

Tê TS sau NMC: Nguy cơ phong bế cao

PHONG BẾ THẤT BẠI

Đánh giá & Thảo luận

GA Regional

De Novo Spinal(or CSE)

Giảm liều

K E Y P O I N T S

Gây tê vùng cho mổ lấy thai

K E Y P O I N T S

Gây tê TS• Thu c tê t tr ng caoố ỷ ọ

• + Fentanyl / Sufentanil

• ± Morphine

Gây tê vùng cho mổ lấy thai

D ch truy nị ề• D ch tinh th trong têị ể

• D ch keo tr c ho c trong têị ướ ặ

• Không c n trì hoãn truy n d chầ ề ị

K E Y P O I N T S

Gây tê vùng cho mổ lấy thai

Thu c tăng huy t ápố ế• Tránh li u cao ephedrine tr c l y thaiề ướ ấ

• Phenylephrine đ c a thích h nượ ư ơ

• Bolus ho c truy nặ ề

• M ch ch m: t m d ng và đ i.ạ ậ ạ ừ ợ

K E Y P O I N T S

Gây tê vùng cho mổ lấy thai

K t h p tê TS và NMC (CSE)ế ợ• T t đ gi m li uố ể ả ề

• đ nh huy t đ ng t t h nỔ ị ế ộ ố ơ

• T t cho ph u thu t kéo dàiố ẫ ậ

K E Y P O I N T S

Gây tê vùng cho mổ lấy thai

Epidural Topup for C-Section• 2% Lidocaine + Adrenaline ± Bicarbonate

• 0.75% Ropivacaine

• TS sau NMA: gi m li uả ề

K E Y P O I N T S

Gây tê vùng cho mổ lấy thai

Gây tê vùng cho mổ lấy thai

Warwick D. Ngan KeeDept of Anaesthesia & Intensive CareThe Chinese University of Hong Kong