Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

Was muss nach bariatrischen Operationen substituiert

werden?

Claudia Paul, Diätassistentin, Ernährungsmedizinische Beraterin/DGE

Klinikum Leverkusen Abteilung für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie

Offenlegung potentieller Interessenkonflikte

•Kein Anstellungsverhältnis oder Führungsposition •Keine Beratungstätigkeit •Kein Aktienbesitz •Vortragshonorare der Firma Dansag und Coloplast (Ernährung bei Stomata)

•Keine Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen •Keine Gutachtertätigkeit •Keine anderen finanzielle Beziehungen

Protein: wenig im Vergleich zu KH und Fett und geringere Qualität (preiswerte Fleischprodukte statt Fleisch, Fisch, Geflügel, pflanzliche Proteine)

Hochraffinierte, polymere Kohlenhydrate (Softdrinks, Smoothies, Milchschakes; Weißmehl, Pasta, etc.)

Versteckte Fette (Fertigprodukte, Pizza, „Fast Food“, Käse, Wurstwaren, Gebäck, Schokolade)

Wenig frische pflanzliche Produkte (Gemüse/Salat und Obst nur in kleinen Mengen)

Mengen und Zusammensetzung („Big Eater“, „Weiches, Gekochtes, Zerkleinertes.., Impulsprobleme)

Präoperative Bestandsaufnahme

Resorptionsorte einiger Nährstoffe

Wechselwirkungen von Medikamenten und Mikronährstoffen

- verminderte Resorption -

Medikamente Mikronährstoffe orale Kontrazeptiva Vitamin D, Vit. B6, Vit. B12, Folsäure, Vit. C (ca. 70-80% Frauen!)

Diuretika Vit. B1 (Thiamin)

Antidepressiva, Vit. B2, Niacin Psychopharmaka

Antibiotika Vit. C, Vit. B12, Biotin, Vit. K

Antirheumatika Niacin

H2-Blocker Vitamin B12 modif. n. Wolf. Chir. Gastroenterol 2007; 23:44-47

Surg Obes Relat Dis 2017;13:727–741

Micronährstoffe Präop

Screening Empfehlung Prävalenz präop

Thiamin Präop. Alle Patienten (C) 29% Defizit

VitaminB12 Präop. Alle Patienten (B) 2-18% bei Adipösen und 6–30% bei Pat. mit PPI

Folsäure Präop. Alle Patienten (B) ca. 54% aller Adipösen

Eisen Präop. Alle Patienten (B) klinische Symptome (Müdigkeit, Schwäche, Glossitis, etc.)

ca. 45% aller Adipösen (Ferritin wenig geeignet); Eisen ist Abhängig vom Alter, Inflammation, etc.

Vit. D und Calcium Präop. Alle Patienten (A)

90% aller Patienten Kombination: Vit. D, 25-OH, Serumalkalin-Phosphatase, PTH, 24-Std. Calcium im Urin in Relation zur diät. Aufnahme

Fettl. Vitamine Präop. Alle Patienten (C) 14% bei Vitamin A 2,2% bei Vitamin E kA bei Vitamin K

Zink/ Kupfer Präop. bei RYGB und BPD/DS (D) 24-28% aller Patienten und 74% bei geplanter BPD/DS Kupfer: 70% bei prä. BPD bei Frauen

Clin Nutr 37 (2018) 612-617

Ergebnisse: Die mittlere Follow up betrug 81 ± 27 Monate. 35% der Patienten hatten einen Eisen-, 16% einen Vitamin B12- und 55% der Patienten einen Vitamin D - Mangel. 69% der Patienten nahmen täglich ein (nichtspezifisches) Multivitaminpräparat ein. Diese Patienten hatten eine geringere Defizit Rate (Eisen: 26% vs. 56%, p ¼ 0.034), Vitamin B12 (11% vs. 25%, p ¼ 0.46) and Vitamin D (46% vs. 75%, p ¼ 0.07), im Vergleich zu den Non-Compliant Patienten. Schlussfolgerung: Mikronährstoffmangel ist häufig nach RYGB Operation. Sowohl ein früh als auch ein langfristiges Follow up durch (Chirurg, Endokrinologe, Allgemeinmediziner) ist erforderlich.

Postoperativ

OBES SURG (2017) 27:1131–1136

Protein

Eisen Vit. B 12

Schlussfolgerung: Postoperative Eisen- und Vitamin B12- Supplementation mit einem allgemeinen Multivitamin- und Mineralstoff- Präparat wird für beide Methoden empfohlen.

Surg Obes Relat Dis 2014; 10: 589-599

Surg Obes Relat Dis 2017;13:727–741

Micronährstoffe Postop

Screening Empfehlung Prävalenz postop.

Thiamin Alle high-risk Patienten (B) (Frauen, Farbige, Kardial RF, Bak. Fehlb.(C))- alle 3-6 Monate bestimmen

<1 – 49% Defizit

VitaminB12 RYGB, SG, BPD/DS (B) im 1. postop Jahr alle 3 Mon., danach 1/Jahr bzw. bei Bedarf

2-5 Jahre post RYGB: < 20%: SG 4-20%

Folsäure Alle Patienten (B) Bis 65% aller postop. Patienten

Eisen Alle Patienten nach 3 Mon. (B) Danach 3-6 und dann jährlich

Nach 3-10 Jahren postop: AGB 14%, SG >18%, RYGB20–55% BPD13–62%, DS 8–50%

Vit. D und Calcium Alle Patienten (B) Bis 100% aller Patienten

Fettl. Vitamine A,E,K)

Vit. A: Postop nach BPD/DS oder bei Symptomen (B) E und K nur bei Symptomen (B)

Bis 70% innerhalb 4 Jahren nach RYGB und BPD/DS Vit E und K selten

Zink/ Kupfer Postop jährlich bei RYGB und BPD/DS (C)

Zink: bis70% BPD/DS; 40% RYGB; 19%SG; 34%-AGB Kupfer: 90% nach BPD/DS und 10-20% nach RYGB

Gründe für Eisenmangel nach Roux-Y-Magen-Bypass und BPD

Eisenmangel bei 45-52% der Patienten; mit Anämie bei ca. bis zu 74% der Patienten Ausschaltung des Duodenums und oberes Jejunums

fehlende präabsorptive Umwandlung des Eisens durch Magensäure

Meiden von Eisen-Nahrungsquellen wegen Unverträglichkeiten (z. B. rotes Fleisch)

Substitution mit Eisen und Vitamin C (bessere Resorption)

Gründe für B-12-Mangel nach SG, Roux-Y-Magen-Bypass und BPD

Vitamin B12-Mangel bei ca. 64% der Patienten

Reduzierte Sekretionsleistung für Intrinsic Factor im ausgeschaltenden Magen

Fehlender aufspaltender Einfluss der Magensäure auf das Herauslösen des Vitamins aus dem Nahrungsmittel

Meiden von Milch, -Produkte, Fleisch wegen Unverträglichkeiten

Speicherkapazität: 2000- 5000µg Vit. B12 für mehrere Jahre Substitution mit 500 µg/d oralem Vit. B12; evtl. zusätzlich 1000-2000 µg s.c./3 Mon.

Gründe für Folsäure-Mangel nach Roux-Y-Magen-Bypass und BPD

Folsäure-Mangel bei ca. 38% der Patienten

Folsäure-Aufnahme zwar überwiegend im Jejunum, aber bei Mangel könnten auch andere Dünndarmabschnitte kompensatorisch Folsäure resorbieren

hauptsächlich aber durch verminderte Aufnahme mit der Nahrung

Substitution mit 400 µg/d Folsäure

Gründe für Calcium und Vitamin D-Mangel nach Roux-Y-Magen-Bypass und BPD

Calcium und Vit. D-Mangel bei ca. 50-100% der Pat. Serum-Werte zeigen einem Mangel zwar nur in ca. 10-12% der Patienten weil zusätzlich Calcium aus dem Knochen mobilisiert werden kann!

verminderte Resorption des Vit. D durch unge- nügende Absorptionsvorbereitung des fettlöslichen Vitamins im Ileum

verminderte Aufnahme mit der Nahrung wegen Unverträglichkeiten

Erhöhter Bedarf (postmenopausale Frauen) Substitution von 1000-2000mg/d Calcium und 400 IE Vit. D/d (> 60 Jahre: 700 IE Vit D/d)

Gründe für Vitamin B1-Mangel

Vitamin B1-Mangel kann die Ursache für Wernicke-Enzephalopathie sein. hauptsächlich nach bileopankreatischer Diversion mit Duodenal-Switch

..aber auch nach langhaltender Übelkeit mit Erbrechen und Appetitverlust und nach rascher Gewichtsabnahme Speicherkapazität: 5 bis 30 mg Vit. B1 für ca. 20 bis 40 Tage Bei entsprechender Symptomatik umgehend Substitution von 100mg/d Thiamin evtl. kombiniert mit Vit. B6 und Vit. B12 über 1-2 Wochen

Obesity Surgery (2018) 28:2060–2068

Publizierte Studien von 1985 bis 2017 (MEDLINE, EMBASE, etc)

Schlussfolgerung: Anhaltendes Erbrechen ist ein häufiges Syndrom nach bariatrischer Chirurgie. Übelkeit, Erbrechen und Appetitverlust sind ebenfalls nicht spezifische Symptome eines Thiamin-Mangels. In der Literatur waren diese die häufigsten Symptome, die nach bariatrischen Operationen zu einer Wernicke Encephalopathie (WE) nach OP geführt haben.

C. Stroh, F. Benedix, F. Meyer, T. Manger

Empfohlene Laborkontrolle

Zentralbl Chir 2015; 140: 407–416

Clinical Nutrition 35 (2016) 12e17

Empfehlungen der Ernährungsfachgesellschaften für Gesunde

DACH

Surg Obes Relat Dis 2017;13:727–741

Micronährstoffe Postop

Empfehlung der Supplementation

Thiamin 12 mg Thiamin/Tag (C) und 50 mg Thiamin mit Multivitamin1-2x/Tag

VitaminB12 Alle Patienten Vitamin B12 Supplementation(B) 300-500 µg/Tag; Parenteral (im oder sc): 1000 µg/Monat

Folsäure 400–800 µg oral (Tag mit einem Multivitamin-Präparatf(B) Frauen im gebährf. Alter: 800–1000 µg oral/Tag(B)

Eisen Low risk (Männer): 18 mg mit dem Multivitaminpräparat Frauen und Pat.: nach RYGB,SG, oder BPD/DS 45–60mg/Tag (C)

Vit. D und Calcium Alle Patienten (C) BPD/DS: 1800–2400 mg/d, LAGB, SG, RYGB: 1200–1500 mg/d

Fettl. Vitamine A,E,K)

LAGB: Vit. A 5000 IE/d und Vit. K 90–120 µg/d (C); RYGB und SG: Vit. A 5000–10.000 IE/d und Vit. K 90–120 µg/d(D) LAGB, SG, RYGB, BPD/DS: Vit. E 15mg/d(D) DS: Vit. A(10,000IE/d) und Vit. K(300 mg/d (B)

Zink/ Kupfer BPD/DS: Multivitamin mit 200% der Empfehlung RDA(16–22 mg/d) RYGB: Multivitamin mit 100–200% der Empfehlung (8–22 mg/d) SG/LAGB: Multivitamin mit 100% der Empfehlung m(8–11 mg/d)

C. Stroh, F. Benedix, F. Meyer, T. Manger

Empfehlungen zur Supplementation

Zentralbl Chir 2015; 140: 407–416

Nährstoffsupplementierung nach bariatrischen Operationen

Restriktive Verfahren Magen-Band-Anlage

Sleeve-Resektion - normale Nahrungspassage

- Reduktion der zugeführten Nahrungsmenge

regelmäßige Gabe eines Vitamin- und Spurenelementpräparats – (hauptsächlich Mangel an B-Vitaminen)

Empfehlungen für die Supplementation von Nährstoffen

1-2 Multivitamin+Spurenelement-Präparate/Tag

zusätzlich täglich Calcium+Vitamin D

zusätzlich Eisen+Vitamin C

bei Anämie :

evtl. zusätzlich B12 (sc.), Folsäure

bei neurologischen Störungen (Thiamin-Mangel):

200 mg B1/d über 30 Tage (evtl. + 100mg i.m über 5 Tage), anschließend zusätzlich 100 mg/d

Bei restriktiv-malabsorptiven Verfahren:

C. Stroh, F. Benedix, F. Meyer, T. Manger

Empfehlungen zur prä- und postoperativem Vorgehen (57–60% der Patienten bereits präoperativ eine Mikronährstoffdefizit)

Zentralbl Chir 2015; 140: 407–416

Ernährungsanamnese und Verbesserung des präoperativen Ernährungszustandes

Langfristige individuelle Ernährungsberatung!

Täglich: nicht vergessen!

bevorzugt essen! „Eiweißträger“

bevorzugt essen! „Sattmacher“

kontrolliert essen! „Beilagen“

Vermeide!

Täglich 2 Portionen, z.B.: - ca. 1-2 kleine Kartoffeln - ca. 2-3Eßlöffel gekochten Reis/Nudeln - ca. 1-2 Eßlöffel Müsli/Getreideerzeugnisse - ca. 3-4 Eßlöffel Hülsenfrüchte - ca. 1-2 kleine Scheiben Brot, 1-2 kleine Brötchen

Täglich 3 Portionen Gemüse, z.B.: - ca. 4 Eßlöffel (80-100g) alle Sorten erlaubt - ca. ein Schälchen Salat Wichtig: 1 Eßlöffel (10g) hochwertiges Pflanzenöl (z.B. Raps- oder Olivenöl) Täglich 2 Portionen Obst: - z.B. 1 Apfel, 3-4 Erdbeeren (ca. 100g), etc.

Nur in Ausnahmefällen: - Fett, und fettige Produkte (z.B. Butter, fettes Fleisch, „Fastfood“) - Süßspeisen und Süßigkeiten - Alkoholische Getränke, gesüßte Schorlen, sogenannte „Softdrinks“ - Speisen mit einer hohen Energiedichte (viel Kalorien-wenig Menge)

Täglich 4-6 Portionen Eiweißträger, z.B.: *60-80g fettarmes Fleisch (ohne sichtbarer Fett!) z.B. Hähnchenunterschenkel, ½ Geflügelbrust, ½ mageres Rinder- oder Schweinesteak, etc. *80-100g Fisch z.B. ½ Seelachsfilet, ½ Forelle, ½ Lachssteak, 15 Miesmuscheln, 5 Gambas, etc. *100-150g fettarme Milch- und Milchprodukte (bis 1,5% Fett) z.B. ½ Glas fettarme Milch, Buttermilch, kleiner Becher Magerjoghurt, 6-8 Eßlöffel Magerquark, etc. *50g Schnittkäse oder 50g Weichkäse (bis 30% F.i.Tr.) z.B. 2 dünne Scheiben Gouda oder Tilsiter, ca.1/4 von einem kleinen Camembert *60-80g mageren Frischkäse oder Sauermilchkäse z.B. 6-8 Eßlöffel körniger Frischkäse oder ½ Harzer Rolle *1 Ei, fettarme Zubereitung! (maximal 2/Woche)

Täglich: - viel „Alltags“-Bewegung und Sport (2-3x Woche) z.B. Treppensteigen, Haus-/Gartenarbeit, mit dem Hund spazieren, Walken, etc. - reichlich energiefreie Getränke z.B. Wasser, Mineralwasser, ungesüßte Tees *Vitamin- und Spurenelemente z.B. 1-2 Multivitamintabletten, 1x Spurenelemente, Calcium, Eisen, Vitamin D3 und B12, etc. (abhängig von der durchgeführten OP)

Postoperative Ernährungspyramide

Schlussfolgerung: - Patienten nach RYGB haben ein erhöhtes Risiko der Mangelernährung - besondere Beachtung der Ernährungstherapie zur Prävention von metabolischen Erkrankungen - Multidisziplinäres Follow up (Diätassistenten, Physiotherapeuten, Hausarzt und Bariatrischen Chirurgen)

OBES SURG (2017) 27:1131–1136

Surg Obes Relat Dis 2017;13:727–741

Schlussfolgerung: Die Daten zeigen, dass die Prävalenz von Mikronährstoffmangel ansteigt, während das Monitoring bei den postoperativen Patienten abnimmt. Diese Arbeit dient als „Richtlinie“ für eine mögliche Supplementation anhand der aktuellen Studienlage und der postop. Möglichkeiten. Es liegt in der Verantwortung des Diätassistenten und dem bariatrischen Programm individuelle Notwendigkeiten anhand der Ernährungstherapie/aufnahme zu verändern.

Zusammenfassung Ob, wann und welche Mikronährstoffe?

Präoperative ausführliche Ernährungsanamnese durch eine erfahrene Ernährungsfachkraft – Verbesserung des Ernährungszustandes

Prä- und postoperative Laborkontrollen und (evtl.) Substitution

Postoperative langfristige diätetische Betreuung durch eine erfahrene Ernährungsfachkraft

Langfristige Substitution der notwendigen Mikronährstoffe

Präparate: Handelsüblich vs. Spezialpräparat ?? Brause, Depot

oder Kapseln??? (Osmolarität)

Wer trägt die Kosten?

…vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit….