Watzlawick Et Al. (1999). Terapia Breve

Giorgio Nardone y Paul Watzlawick

Terapia breve: filosofía y arte

Versión castellana de ANTONIO MARTÍNEZ de la obra de GIORGIO NARDONE y PAUL WATZLAWICK, Brief Therapy: Philosophy and Art

Diseño de la colección: CLAUDIO BADO y MÓNICA BAZÁN

c 1999, Empresa Editorial Herder S.A., Barcelona

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Fotocomposición gama, SL Imprenta: COMETA, S.A.

Depósito legal: Z - 619-1999 Printed in Spain

ISBN; 84-254-2084-9 Herder Código catálogo: INT2084

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ÍNDICE

Prólogo a la edición española Marcelo R. Ceberio 9

Introducción general 13

1. Filosofía de la terapia breve 21 Introducción, 23. Ciencias modernas, complejidad y psicoterapia (Marcelo R. Ceberio), 25. Ética y cibernética de segundo orden (H. von Foerster), 35. La influencia del constructivismo en la psicoterapia interaccionista (M. Wainstein), 51. Lógica matemática y lógicas no ordinarias como guía para el Problem solving estratégico (G.Nardone),61.

2. El arte de la terapia breve 73 Introducción, 75. El lenguaje que cura: la comunicación como vehículo del cambio terapéutico (G. Nardone), 79. La técnica psico-terapéutica del «reencuadre» (P. Watzlawick), 97. 3. Terapia sis-témica individual (J. Weakland), 107. Terapia breve: desarrollo centrado en soluciones (S. De Shazer y colaboradores), 121. Las virtudes de nuestros defectos: un concepto clave de la terapia ericksoniana (J. Zeig), 147. Ensayo de integración de modelos pos-estructuralistas de terapia familiar breve (S. Geyenhofer y J. Komori), 177. Historias de psicoterapia (C. Madanes), 201. De los modelos generales a los protocolos específicos de tratamiento: la terapia breve estratégica evolucionada (G. Nardone), 225.

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http://www.herder-sa.com

índice

3, La investigación en terapia breve 241 La investigación-intervención en la clínica (G. Nardone y A. Sal-vini),243.

Epílogo 257

Bibliografía 259

PRÓLOGO

Hace 40 años, en el año 1959 en la localidad de Palo Alto, se fundaba el Mental Research Institute. En aquellos momentos, el grupo pionero estaba compuesto por Donald Jackson, Jules Riskin y Virginia Satir. Para que al año siguiente, después de su estancia en El Salvador, se incorporase Paul Watzlawick.

Este equipo colaboraba en investigación con otro grupo pionero, conformado por el eminente antropólogo Gregory Bateson, John Weakland, Jay Haley y Willam Fry.

En el inicio de sus investigaciones, comenzaron estudiando las paradojas de la comunicación, cuyos resultados se vieron plasmados en el primer artículo del grupo, llamado Hacia una teoría de la esquizofrenia (1962), en donde se planteaba la dinámica del doble vínculo.

A partir del cese del contrato de la fundación Rockefeller, que subvencionaba tales investigaciones, Bateson viajó al exterior para continuar sus estudios, Willan Fry entró en la marina de los Estados Unidos, mientras que Haley y Weakland se incorporaron al M.R.I.

En estos comienzos de los años '60, se gestaba una revolución a nivel del conocimiento: la cibernética fue trasladada a los circuitos humanos, describiendo el terreno de una pragmática de la comunicación.

Se abandonaba una concepción del conocer inspirada en la linea-lidad, para entrar en los procesos circulares que entendían que un efecto también tenía su influencia sobre las causas que lo provocaban. El contexto, como matriz de significados, otorgaba sentido a las acciones.

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Prólogo

La cibernética de segundo orden, involucraba al perceptor en el campo de la observación, haciendo de la subjetividad el bastión del conocimiento. De esta manera, todo la complejidad de un nuevo y posible paradigma, se elaboraba en las construcciones teóricas y pragmáticas de sus mentores.

El trabajo con familias, explorando las dinámicas comunicativas, concluía que las conductas humanas no podían pensarse como individuales sino como recursivas: se imponía la noción de feedback. Fue el pasaje de las acciones simples a las interacciones.

La teoría de la comunicación humana (1967), fue la primera obra que sintetizó años de invención de un nuevo modelo de conocimiento.

Nació así, la llamada Terapia familiar, en honor a la ruptura del trabajo individual con el paciente que proponían el Psicoanálisis y la Psiquiatría. Aunque tal vez, sea más apropiado llamarle Terapia sis-témica, ya que es posible aplicarla tanto en forma individual, de grupo, pareja y organizaciones.

La muerte de Jackson en 1968, el abandono por parte de Virginia Satir y la posterior inclusión de Dick Fisch, terminaron conformando una estructura del equipo que perduró y que se dio en conocer inter-nacionalmente como el grupo de Palo Alto.

Fue este grupo, el que comenzó a delinear un modelo de trabajo terapéutico, centrado en la resolución de problemas. Un modelo que en tiempo breve, pudiese amenguar el sufrimiento humano. Una línea de psicoterapia poblada de técnicas y llaves estratégicas, que lograse extinguir el síntoma o generar una rápida modificación del problema, cambiando la realidad del consultante.

Esta descripción sintética, explica el porqué de su nombre: Terapia estratégica breve.

Sus principales avales epistemológicos, se basan en la Teoría General de los Sistemas y la Cibernética de las interacciones humanas. Estos fundamentos encuentran que la solución del trastorno, se halla en desestructurar un circuito de acciones y retroacciones fallidas -los intentos de solución fracasados- que sostienen al problema-queja inicial.

Por otra parte, el Constructivismo moderno da cuerpo a la comprensión de las atribuciones de significado sobre las cosas. Es el modelo de conocimiento, que lleva a entender el sistema de creencias

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Prólogo

del consultante y cómo desde allí, es posible realizar cambios de sentido, desarrollando la refinada técnica del reencuadre -técnica madre de la terapia sistémica en general.

El tercer aval, consiste en las técnicas de la Hipnosis ericksonia-na, sistematizadas como tales por el grupo de Palo Alto. El hablar el lenguaje del cliente, uso de metáforas, relatos, analogías, las prescripciones de comportamiento, entre otras, son las que conforman los recursos estratégicos del modelo.

La combinación entonces, de un cambio de acciones y retroacciones, paralelamente a la modificación de la percepción de la realidad, mediante un repertorio apropiado de estrategias, parece la formula eficaz para resolver en tiempo breve los problemas humanos.

El título de la presente obra -Terapia breve: filosofía y arte-, entonces, parece más que apropiado para definir dos componentes del modelo.

Filosofía, porque más que una herramienta terapéutica, la terapia breve describe un modelo de conocimiento.

Arte, porque la gama de técnicas y estrategias que desarrolla, estructura la labor del terapeuta como una danza de marchas y contramarchas, de restricciones y avances, de sutilezas y alevosías, de antagonismos y complementariedades, que se condensan en la sesión con el objetivo del cambio.

Como todo libro que reúne una multiplicidad de autores, corre el riesgo de perder su articulación por las diferentes temáticas que describe. Sin embargo, este no es el ejemplo, a pesar que son numerosos y prestigiosos los autores que se encuentran en esta selección.

Autores de gran trayectoria y otros más jóvenes, pero no por eso de menor valía, exponen diversas áreas del desarrollo del modelo de terapia breve en sus diferentes aplicaciones.

Nardone y Watzlawick, han articulado las diferentes propuestas en tres secciones, que dan coherencia en su lectura.

Una primera parte, en donde se elaboran los fundamentos epistemológicos y teóricos del modelo, en donde la complejidad del conocimiento moderno, Cibernética, Constructivismo y la ruptura de la lógica racional, componen su estructura.

Una segunda, que encuentra su aplicación clínica, como señalan sus editores: [...] expone los diferentes modelos estratégicos de tera-

II

Prólogo

pia breve y su evolución sufrida desde un enfoque puramente artístico a un enfoque tecnológico. Aquí, el uso refinado del lenguaje, la redefinición, hipnosis, la estructura y aplicación del modelo, terapia individual (redactado in memoriam del genio creador de John Wea-kland), entre otros artículos, se compaginan aunando teoría y práctica en un todo complementario.

Mientras la tercera parte expone, desde la investigación, los desarrollos y evolución del modelo.

Por último y para no extenderme demasiado, mencionar la figura de los compiladores: Giorgio Nardone, un joven psicoterapeuta, pero experimentado en el uso y evolución de la Brief therapy, no sólo ha investigado el modelo en los trastornos de pánico, fobias y obsesiones, sino que también lo ha difundido a través de otras obras que se encuentran en nuestra casa editorial.

Watzlawick, qué se puede explicar acerca de él, si su figura constituye la de uno de los pensadores más relevantes de este siglo. Maestro, terapeuta, formador, escritor, conformó el grupo pionero de Palo Alto y a través de sus prolíficas obras -que han sido traducidas a múltiples idiomas- difundió el modelo de conocimiento sistémico por todo el mundo.

Obra que despertará avidez en el profesional en formación, y que acrecentará los conocimientos en el terapeuta experimentado, Terapia breve: filosofía y arte, reúne las condiciones de un texto que está a la altura del modelo que difunde, 40 años después de la fundación del M.R.I., la cuna que lo vio nacer.

MARCELO R. CEBERIO

Barcelona, 1999

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INTRODUCCIÓN GENERAL

Cede y quedarás entero. Sométete y vencerás. Vacíate y quedarás lleno. Al duro y al inflexible los rompe el cambio; el que cede y el flexible se doblan y prevalecen.

RAY GRIGG, El Tao de las relaciones

El enfoque estratégico no es una simple teoría y una práctica en el terreno de la psicoterapia, sino una verdadera y auténtica escuela del pensamiento que remite a «cómo» los seres humanos se relacionan con la realidad o, mejor, a cómo cada uno de nosotros se relaciona consigo mismo, con los demás y con el mundo.

El supuesto fundamental es que la realidad que percibimos y a la que nos atenemos, incluidos también los problemas y la patologías, es fruto de la interacción entre el punto de observación asumido, los instrumentos utilizados y también el lenguaje que usamos para comprender esa misma realidad. Por tanto, no existe una «verdadera» realidad, sino que existen tantas realidades posibles cuantas son las posibles y diversas interacciones que se dan entre el sujeto o los sujetos y la realidad.

De este supuesto se deriva que cualquier situación que debamos vivir, sea ésta sana o insana, es resultado de una relación activa entre nosotros mismos y aquello que vivimos. Dicho de otra manera: cada cual construye la realidad que, luego, padece.

Podemos considerar las trastornos mentales, vistos desde esta perspectiva, como resultado de una modalidad disfuncional de percepción y reacción ante la realidad, literalmente construida por el suje-lo o los sujetos mediante sus disposiciones y acciones. Proceso éste de «construcción», en cuyo interior, si cambian las modalidades perceptivas del sujeto o los sujetos, cambian también sus mismas reacciones.

La concepción del problem-solving estratégico, que se encuentra en la base misma de la terapia breve tiene presente esta lógica apa-

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Introducción

rentemente tan simple, que en la práctica clínica se expresa llevando al paciente, a menudo mediante estratagemas y formas refinadas de sugestión que eludan sus resistencias, a experimentar percepciones alternativas de su realidad. Estas nuevas experiencias perceptivas correctivas lo llevarán a cambiar sus anteriores disposiciones disfun-CÍonales emotivas, cognitivas y comportamentales.

No obstante, los planteamientos estratégicos de la psicoterapia, aun cuando hayan demostrado ser concretamente los modelos más eficaces y eficientes para solucionar en poco tiempo la mayoría de las patologías psíquicas y comportamentales (Nardone 1991; de Sha-zer 1991; Bloom 1995), han tenido que hacer frente, desde su más temprana formulación (Weakland y col. 1974), a notables dificultades antes de ser aceptados por la comunidad psicoterapéutica. Ésta, educada en su mayor parte con los modelos psicodinámicos de terapia a largo plazo, se ha mostrado -paradójicamente, si nos atenemos a su rol social- hostil a la idea de la posibilidad de resolver los problemas humanos en plazos de tiempo cortos, incluso cuando esto se haya demostrado ya de forma concreta (Bloom 1995).

Por lo demás, la historia de la ciencia muestra tantos ejemplos de resistencia al cambio de las teorías consideradas «verdaderas», que no hay siquiera necesidad de comparar la mencionada hostilidad con la nueva y distinta actitud que la Inquisición mantuvo con relación a los descubrimientos de Galileo. Es decir, si los hechos no concuerdan con la teoría (o la fe), peor para los hechos. Sea suficiente recordar las dificultades que la teoría de la relatividad de Einstein y la mecánica cuántica de Heisenberg -por más que hayan sido comprobadas de manera experimental- han tenido que superar para llegar a sustituir las anteriores formulaciones positivistas en al campo de la física. Cuando las formulaciones teórico-aplicativas se convierten en teorías autoinmunizantes (Popper), de hecho, es propio de su naturaleza que se resistan denodadamente a cambiar, porque funcionan como sistemas «autorreferentes» (von Foerster 1973) basados en el mecanismo de la «autopoiesis» (Maturana, Várela 1980) y, sobre todo, porque re-pqesentan para las personas que «creen» en ellas el fundamento de su identidad personal (Salvini 1995), cuya estabilidad hay que proteger puesto que, si cae la teoría en que creen, se derrumba igualmente su identidad personal. No hay que olvidar tampoco, a este respecto, que

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Introducción

a Milton Erickson, en los comienzos de su brillante carrera, se le expulsó de la American Psychiatry Association por recurrir a enfoques terapéuticos «no ortodoxos».

Pero, para evitar todo esto, en el transcurso de más de veinte años los investigadores y autores de la terapia breve estratégica han producido tan buena cosecha de trabajos científicos, que el planteamiento en sus diversas formulaciones ha conseguido una expansión casi epidémica.

La terapia estratégica es una intervención terapéutica normalmente breve, orientada a la extinción de los síntomas y a la solución del problema, o de los problemas, que presenta el paciente. Este planteamiento no es en modo alguno una terapia conductual o una terapia sintomática superficial, sino una reestructuración y modificación del modo de percibir la realidad y las reacciones comportamen-tales derivadas del paciente.

La concepción fundamental es que la resolución del trastorno requiere la ruptura del sistema circular de retroacciones, entre sujeto y realidad, que es lo que mantiene la situación problemática, la redefinición de la situación y la consiguiente modificación de las percepciones y de las concepciones del mundo que constriñen a la persona a respuestas disfuncionales.

Desde esta perspectiva, el recurrir a noticias o informaciones sobre el pasado o sobre la denominada «historia clínica» del sujeto representa sólo un medio de disponer de mejores estrategias de resolución de los problemas actuales, y no un procedimiento terapéutico como suele ser en las formas tradicionales de psicoterapia.

El terapeuta, desde su primer encuentro con el paciente, en vez de estudiar su pasado, centra su atención y su valoración en:

a) qué sucede en el interior de los tres tipos de relaciones inter-dependientes que el sujeto mantiene consigo mismo, con los demás y con el mundo;

b) cómo funciona el problema que se presenta en el seno de este sistema relacional;

c) cómo ha intentado el sujeto, hasta este momento, combatir o solucionar el problema (soluciones intentadas):

d) cómo es posible cambiar esa situación problemática de la manera más rápida y eficaz (Nardone, Watzlawick 1990, p. 48)

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Introducción

Después de haberse puesto de acuerdo con el paciente acerca de los objetivos de la terapia a partir de las primeras interacciones tera-péuticas (diagnosis-intervención), se construyen una o más hipótesis sobre los puntos citados, se diseñan y se aplican las estrategias para la resolución del problema presentado. Si la intervención funciona, se observa por lo común en el paciente una clara reducción sintomática, desde los primeros compases de la cura, y un cambio progresivo en las maneras de percibirse a sí mismo y de percibir a los demás y al mundo. Con esto se entiende que la perspectiva con que percibe la realidad se desplaza poco a poco de la rigidez, típica del sistema per-ceptivo-reactivo, que alimentaba la situación problemática, a una percepción elástica de la realidad y de buena disposición ante ella, con un reforzamiento progresivo de la autonomía personal y de la autoestima, debido al hecho de comprobar que la resolución del problema es posible.

La primera formulación de terapia estratégica se debe al grupo de investigadores del MRI de Palo Alto (Watzlawick y col. 1974). Estos autores sintetizaron su perspectiva sistémica con las aportaciones técnicas de la hipnoterapia de Milton Erickson, de modo que, hecho esto dentro de la óptica de la formulación de modelos sistemáticos, convirtieron el enfoque estratégico de la terapia de Erickson de puro arte o simple magia que era en un procedimiento clínico repetible.

Sin embargo, la tradición pragmática y la filosofía de la estratagema en cuanto clave de solución de problemas posee una historia mucho más antigua. Hallamos, en realidad, aportaciones estratégicas, que todavía nos parecen modernas, por ejemplo en el arte de la persuasión de los sofistas, en la antigua práctica Zen o en el libro de las 36 estratagemas de la antigua China (sobre esto, véase el ensayo 5 de la Sección 1).

Paralelamente a la evolución del modelo MRI, Jay Haley, también él miembro del conocido grupo de Bateson para la investigación sobre la comunicación y que, junto con John Weakland, había estudiado durante años las características del estilo terapéutico de Erickson, desarrolló una formulación personal suya de terapia estratégica, que también obtuvo resultados semejantes a los del MRI.

Más tarde, en los primeros años de la década de los ochenta, apa-reció un tercer modelo de terapia breve con base sistémico-estratégi-

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Introducción

cu, a saber, el formulado por Steve de Shazer y su grupo de Milwau-kee (de Shazer 1982a, 1982b, 1984, 1985, 1988a, 1988b). Los resultados presentados por este grupo, en lo que se refiere a eficacia y efi-ciencia, parecen ser todavía más significativos.

Sucesivamente, otros autores pertenecientes a alguno de estos tres grupos han desarrollado ulteriormente los modelos básicos (Maes 1990; Insoo Kim Berg 1993; O'Hanlon 1987; O'Hanlon y Weiner-Davis 1989; O'Hanlon y Wilk 1987; Nardone 1991, 1993).

En el último decenio, debido al impulso de la enorme demanda social y al éxito en la aplicación de las terapias breves y estratégicas, el enfoque de la terapia breve ha alcanzado una gran expansión en lo que se refiere a la investigación aplicada y a la producción de bibliografía específica. Son ya muchos los autores que, refiriéndose específicamente a uno de los tres modelos básicos, o bien asumiendo una posición de síntesis, o presentando formulaciones específicas para contextos aplicativos particulares (Madanes 1990, 1995; Nardone 1991, 1993, 1995; Nardone, Watzlawick 1990) o, también, tipologías específicas de tratamiento para formas concretas de patología (Nardone 1993; Berg 1994), presentan interesantes desarrollos técnicos y un incremento aún mayor de la eficacia y la eficiencia terapéuticas.

En los últimos años, además, por todo el ancho territorio de las psicoterapias, la postura que va adquiriendo mejor fisonomía es la perspectiva pluralista, desde un punto de vista teórico y sintético en lo tocante a técnicas de intervención (Cade, O'Hanlon 1994; Omer 1992, 1994; Bloom 1995). En otros términos, los años noventa se configuran como el decenio durante el cual se tiende a la superación de fuertes posiciones teóricas aplicativas en dirección a un mayor pragmatismo operativo en las intervenciones clínicas. En realidad, no ha de parecer casual que también la plaza fuerte del psicoanálisis haya abierto, en los últimos años, la puerta a las terapias breves planificadas (Bloom 1995), aunque sea siempre como terapia de segundo orden con relación al carácter profundo e indiscutible de la vía psicoanalítica a largo plazo. Con todo, esta apertura no parece ser propiamente una revisión crítica de las inquebrantables creencias psicoanalíticas, sino más bien una adaptación a la ley del mercado, cada vez más orientado a la demanda de intervenciones terapéuticas

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Introducción

concretamente capaces de responder a corto plazo a las necesidades específicas de los clientes.

Todo esto deja entrever, por tanto, una realidad en la que el enfo-que estratégico de la terapia breve, por su demostrada mayor eficacia y eficiencia respecto de los restantes modelos terapéuticos, tendrá una cada vez mayor expansión debida no tanto a una evolución interna del campo de la psicoterapia, donde persisten verdaderamente tremendas rigideces y resistencias al cambio, sino al empuje de la ley del mercado que obliga al profesional a adaptarse al tipo de demanda, si no quiere, como ya ha sucedido a muchos terapeutas en Italia, verse en la situación de quedar fuera de la demanda de terapia.

De todo ello nace la exigencia de presentar al público en general, no sólo los trabajos ya publicados por los editores, sino también una completa reseña de todo cuanto, en el momento actual, pueden ofrecer los enfoques estratégicos de terapia breve tanto a los clientes como a los terapeutas. Con este objetivo en mente, hemos decidido articular la exposición mediante ensayos redactados por los autores más representativos en el ámbito internacional de este enfoque del estudio de los problemas humanos y su solución, con introducciones y comentarios.

El conjunto de estos trabajos ha de ofrecer al lector una panorámica de 360 grados de ese universo teórico, de clínica aplicativa y de investigación empírica y experimental, representada en la producción científica referente a «cómo» deben solucionarse de una manera rápida y efectiva las patologías psicológicas.

A este fin, la exposición se articula en tres secciones: teoría, arte e investigación.

La primera sección, netamente teórica, afronta el tema de los fundamentos filosófico-epistemológicos y de los modelos de lógica avanzada que subtienden el problem solving estratégico aplicado en terapia breve.

La segunda sección, estrictamente clínica aplicativa, expone los diferentes modelos estratégicos de terapia breve y su evolución sufrida desde un enfoque puramente artístico a un enfoque tecnológico, durante el último decenio en que se han aplicado a problemas es-pecíficos técnicas de intervención cada vez más eficaces, rápidas y

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Introducción

verificables, de acuerdo con los criterios metodológicos propios de las disciplinas científicas.

La tercera sección, dedicada a la investigación, presenta las contribuciones más significativas, tanto desde un punto de vista metodológico como de conocimiento en general, fruto de la aplicación a lo largo de veinticinco años del enfoque estratégico en terapia breve, así como una reseña de las investigaciones que demuestran de manera inequívoca la eficacia real y la eficiencia concreta de la terapia breve estratégica.

Pensamos que todo este conjunto de ensayos puede ayudar al lector a orientarse por los entresijos de ese arte fascinante que es la resolución de problemas humanos complicados mediante soluciones aparentemente simples, así como a descubrir que, por debajo de esas aparentemente «simples soluciones», subyace en realidad una teoría compleja avanzada.

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Primera parte

LA FILOSOFÍA DE LA TERAPIA BREVE

INTRODUCCIÓN

...En este mundo imaginario, que nosotros hemos creado, nos inventamos a nosotros mismos como unidades, como algo que permanece siempre constante en el cambio.

F. NlETZSCHE, Fragmentos póstumos

Antes de seguir avanzando en nuestra exposición, es de todo punto necesario proponer una especie de nota introductoria a los en-Ityos que siguen, dado que pertenecen a distintos autores, algunos de los cuales provienen de contextos aparentemente alejados del de l.a psicoterapia. Y esto con la intención de permitir que el lector vea, por un lado, la total congruencia de cada ensayo particular con el conjunto de la obra entera y, por el otro lado, pueda apreciar plenamente en su originalidad y fecundidad cada una de las contribu-ciones.

El primero de los ensayos de esta sección, muestra un panorama introductorio que coteja las principales conceptualizaciones de las ciencias clásicas con las ciencias modernas. Realidad, verdad, objeti-vidad, certeza, linealidad, son términos cuestionados. Entendiendo que en este último decenio del siglo, estas formulaciones pierden cada vez más su relevancia. El autor, delinea el pasaje de una epistemología lineal a las nuevas concepciones cibernéticas y constructi-

vistas, en la cual se encuentra involucrada la psicoterapia sistémica como portavoz de un modelo de conocimiento.

El segundo ensayo, redactado por uno de los maestros del cons-tructivismo, introduce al lector en los aspectos más generales y funda-mentales del constructivismo y de la cibernética. Heinz von Foerster, planteando el tema de la ética, propone los fundamentos epistemoló-gicos a la vez que las características originales del enfoque cibernéti-co-constructivista de la realidad. Esta contribución ofrece al lector una lúcida y esclarecedora exposición de esta nueva perspectiva teóri-

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La filosofía de la terapia breve

ca, que, en los restantes ensayos, se expresa en sus aspectos más apli-cativos para ámbitos específicos de la psicoterapia.

La tercera contribución trata de la traducción a la práctica clínica de las enseñanzas que se derivan del constructivismo, resaltando sus aspectos concretos de operatividad en el seno de la interacción terapéutica, basada en la perspectiva focal de la resolución de los problemas presentados por el paciente.

El último ensayo de esta sección se dedica a la exposición de los desarrollos de la lógica estratégica y de la lógica matemática en cuanto metodología fundamental para el diseño de intervenciones terapéuticas. Pone de relieve la posibilidad, ofrecida por estas disciplinas, de construir no sólo técnicas terapéuticas específicas, sino también modelos terapéuticos globales para formas específicas de patología, que se remiten a una estrategia que contiene tácticas y maniobras de propiedades autocorrectivas. Todo este permite un notable salto hacia delante, porque propone el paso de modelos generales de terapia a modelos específicos, incrementando así enormemente la eficacia y la eficiencia de estos últimos, al igual que su rigor y su carácter sistemático, sin por ello reducir su elasticidad y adaptabilidad.

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CIENCIAS MODERNAS, COMPLEJIDAD Y PSICOTERAPIA

MARCELO R. CEBERIO

¿Cuál es la epistemología que rige nuestra observación?, tal vez es la pregunta que se pasa por alto cuando interpretamos algún he, emitimos un juicio determinado acerca de algo o construimos una hipótesis sobre una situación.

Es una pregunta autorreferente, que provoca la reflexión sobre nuestro modelo de conocer, que va más allá del conocimiento racional o de los saberes adquiridos. Toma relevancia, en tanto y en cuanto la cognición es portadora de diferentes estructuras que se ponen en juego en la experiencia cotidiana.

Los patrones familiares, socioculturales, normas, creencias, escala de valores, crean un almacén de significaciones que impregna la observación, recortando un mapa de la realidad y poblando de subjetivismo, las hipótesis que de ella se construyen.

Pero este pequeño prólogo, no es precisamente patrimonio de un pensamiento de las ciencias modernas. Todo lo contrario.

Las ciencias clásicas, llamaron a las puertas de la linealidad. Un pensamiento regido por la primera ley de la termodinámica, que implicaba a una relación de causa y efecto en sentido unidireccional.

De esta manera, se denomina lineal, cuando una serie de proposi-ciones no regresan, cerrando un círculo, a su punto de inicio. Esto implica que nunca el resultado va a ejercer sus efectos sobre su propio origen. Por lo tanto, no intervienen procesos de retroalimenta-cion y la secuencia de las causas y efectos no retornan al punto de partida.

Pero este modelo de conocer no sólo se remitió al perímetro cien-

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tífico, sino que se desarrolló en otros ámbitos del conocimiento cotidiano, del hombre común.

Es el pensamiento que busca denodadamente las cimientes de un determinado acontecimiento, como si dicha búsqueda fuese el pasaporte a la primera verdad.

Comprender lo que sucede, no necesariamente implica un trampolín al cambio en lo pragmático. Sin embargo, la mayoría de las personas se amparan en este recurso, continuando el proceso de intentar más de lo mismo, a pesar que en la mayoría de las ocasiones es inefectivo.

Pero esta epistemología se ubica en un supra nivel, puesto que los diferentes momentos de la historia estuvieron regidos por diferentes modelos de conocimiento, cuya base era sustentada por la linealidad.

El hombre en la Grecia Antigua, desde una visión antropocéntri-ca y organicista, explicaba por ejemplo, los fenómenos de las enfermedades mentales, a través de los humores del cuerpo y de distintas localizaciones en lo que él llamaba soma.

El Misticismo, fue un período en donde el despotismo del clero postergó los conocimientos científicos alcanzados hasta el momento, para explicar los fenómenos humanos y de la naturaleza atribuyéndoles un significado divino.

Discriminó la polaridad de lo bueno y lo malo, tomando como basamento la moral eclesiástica. Un Dios todopoderoso era el creador y todo lo fijado como anormal era una desviación de su obra, por lo tanto debía castigarse.

Durante todo el período del medioevo, la Iglesia fue el eje del poder y las figuras del clero ocupaban puestos claves en la política, la economía y la cultura en general, certificando así una ideología religiosa que explicaba el hecho observable desde una perspectiva mística.

El Racionalismo se preguntó, acerca de la posibilidad de conocer el mundo exterior por especulación, raciocinio, o intuición, tal como comúnmente se le atribuye a un artista o a un místico.

Los filósofos racionalistas aseveraban que, desde un comienzo, la mente humana dispone de un número de facultades o de principios idénticos en todos los hombres. Para poder llegar al conocimiento, solamente es preciso razonar con estos principios, usando dichas facultades.

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Ciencias modernas, complejidad y psicoterapia

Si a un matemático por medio del razonamiento, le es factible de-ducir la matemática a partir de uno o dos axiomas fundamentales - con tal que dicho proceso fuese realizado en forma correcta-, me-diante los mismos métodos, el filósofo podría descubrir la verdad acerca del universo.

Contrapuesta con esta teoría, la posición de los empiristas fue más rigurosa. Si el hombre quisiese conocer el universo, el único procedimiento aceptable es observarlo, adoptando el método cientí-fico.

listos breves ejemplos, muestran cómo los modelos del conocer humano pautan la epistemología del observador, que a la hora de captar el fenómeno cree estar plenamente convencido de que eso que observa es, en un sentido objetivo.

Pero resultaría un reduccionismo, definir a las ciencias clásicas a través de la linealidad, sin tener en cuenta las otras características que también se han formalizado en el conocer cotidiano.

\i\ método analítico fue el sostén de las investigaciones. Se actua-ba con la certeza que la descomposición de las partes llevarían a explicar el todo. Dicho en otras palabras, apoyaba el principio matemá-tico que señala que el todo es igual a la suma de las partes, con lo cual convocaba a un imperativo de sumatividad en el proceso de conocimiento.

De esta manera, si bien se hablaba de sistema, este método tiene poco que ver con la Teoría General de los Sistemas y menos con la Cibernética.

Todo este proceso, marca una fuerte tendencia a poner énfasis en los componentes individuales en contraposición con el todo. Tendencia, que se traduce en individualismo en el sistema social.

Y no hace falta ser demasiado agudo para darse cuenta, cómo las estructuras sociales llevan a que cada ser humano tome partido por sí mismo, sin tener en consideración que es parte componente de un todo esencial: el universo.

Esta forma de entender y entenderse, inevitablemente crea compartimentos estancos que arrojan como único resultado, el sostén de una homeóstasis que bloquea la dinámica de crecimiento.

A toda esta construcción se anexa la creencia de la objetividad léase no involucrarse como sujeto partícipe en la observación ,

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reafirmando que el juicio o la hipótesis que se obtiene de tal proceso es la verdad. Aseveración, que unida a la certeza de que lo que se observa es la realidad, en una mirada sin ningún tipo de atribución de significado, se obtiene una combinación utópica e ingenua en estos tiempos postmodernos.

Por otra parte, es este mismo modelo de pensamiento, el que señala que las cosas suceden, tal cual fuese el destino que las provoca. Marca el territorio de un observador aséptico, el de un espectador de los sucesos de la vida en donde la realidad es externa a los ojos.

Desde esta perspectiva, monopolio de las ciencias clásicas y del conocer del hombre común, el lenguaje se concibe como representa-cional, o sea, que reproduce una imagen del mundo del cual me apropio y lo expreso por medio de la palabra. Mientras que los nuevos modelos de conocimiento indican, que es el lenguaje el que construye realidades en la pragmática (H. Von Foerster. 1994)

También la práctica terapéutica se vio impregnada históricamente de un tipo de epistemología lineal y monádico, en donde imperaba el principio explicativo. Este era el que regía en las ciencias clásicas, que concebían un universo puramente determinista.

Este principio no tomaba a la organización como tal, reconocía a las organizaciones pero no el problema de la organización (E. Morín. 1982).

En síntesis, linealidad, sumatividad, certeza, objetividad, orden y verdad, fueron los bastiones que las ciencias clásicas y -de una manera más rudimentaria- el conocimiento cotidiano, enarbolaron como forma de construir el mundo.

La Cibernética, la Teoría General de los Sistemas y el Estructura-lismo, irrumpen para crear una nueva concepción del ser humano, avanzar sobre la teoría de la organización y construir una teoría acerca de los procesos auto-organizativos, elementales para la supervivencia.

Desde el siglo XIX, la noción de calor introduce desorden y dispersión en el corazón mismo de la física y la estadística permite asociar azar (a nivel de los individuos) y necesidad (a nivel de las po-blaciones) [E. Morín. 1982].

Fue el comienzo de cuestionar al paradigma imperante. Una nue-va epistemología, comenzó a responder los interrogantes que el para-


digma vigente indicaba como una anomalía en la forma de conoci¬ miento.

El principio de la explicación de la ciencia clásica veía en la aparición de una contradicción el signo de un error de pensamiento y suponía que el universo obedecía a la lógica aristotélica [E. Mo-rín, 1982].

La circularidad, propone la alternativa a la unidireccionalidad de la causa y el efecto, para confrontarla: el efecto tiene su efecto sobre la causa. Y este postulado no solamente tiene su originalidad en la esfera investigativa científica, sino que se traslada a los circuitos humanos, creando una pragmática de la comunicación.

El concepto de feed back, se erige como unidad de interacción que implica a una serie de integrantes involucrados en un sistema.

lis imposible desentenderse y ver solamente al otro en sus acciones: la interacción da la señal, que estamos inmersos en un circuito como alternativos receptores y emisores de conductas.

El conocimiento desde esta dimensión, adquiere una posición de mayor compromiso en la enunciación de los juicios, en las descripciones y en las construcciones de hipótesis.

Es con la Cibernética de 2o orden, con la que se alcanza el punto cúlmine en este postulado. Un observador que pauta, por una parte, con su sola presencia al objeto de estudio y por otra, desde su mapa, recorta y atribuye de significados su percepción.

Entonces, la comunicación transita entre interacciones y cogniciones de las interacciones, que se influencian recursivamente.

En este sentido, es imposible, como señala Ronald Laing (1961), hablar de datos.

Aquello que la ciencia empírica denomina datos, para ser más honestos deberíamos llamarlos captos, ya que en un sentido muy real son seleccionados arbitrariamente por la índole de las hipótesis ya formadas, (citado por G. Spencer Brown. 1973).

Dato, significa lo que es dado y esta definición resulta congruente con una concepción representacional del conocer: el mundo externo ofrece un sinnúmero de datos observables.

Capto, refiere a lo que es captado por el ojo del observador. Se aplicaría al concepto del conocimiento adaptativo, razón por la cual podríamos captar de ese sinnúmero de elementos, solamente algunos.

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Pensar en términos de datos, implica creer que nuestro aparato cognitivo tiene la posibilidad de percibir objetivamente y en forma pura, los elementos a describir que ofrece el mundo externo.

Las estructuras conceptuales solamente le permiten al percibiente captar algunas de esas características del fenómeno, de acuerdo al modelo epistemológico con que se construya. Mientras que el resto, aparece como puntos ciegos ante los ojos.

El Constructivismo moderno, reafirma esta epistemología. Desde Giambattista Vico e Immanuel Kant, hasta Heinz Von Foerster o Er-nest Von Glasersfeld, transita un modelo de conocimiento que da cuenta de la autorreferencialidad en la observación.

Hablar sobre el objeto que se investiga, revela el modelo de conocer del descriptor. De lo que se infiere que no existe una realidad externa, sino que somos los constructores de ella. Es necesario entonces, conocer el modelo del perceptor, aunque su propia construcción da cuenta de su epistemología.

Estas nuevas reflexiones, son la puerta de entrada al planteo de las ciencias modernas.

Solamente es posible emitir un juicio, en términos de primera persona. La subjetividad, recupera un lugar de valorización, cuando ha sufrido la denigración en el mundo científico clásico, donde la objetividad era asociada con seriedad y coherencia investigativa.

Lejos está esta utopía, como lejos también creer que la suma de las partes nos lleva a la comprensión del todo. Partir de la totalidad, es el principio que las ciencias modernas sostiene, para comprender de una manera holística los fenómenos del mundo.

Un todo articulado de partes que interaccionan de manera com-pementaria, que colaboran para la creación del todo articulado.

El subjetivismo por lo tanto, implica afrontar las contradicciones, entendiéndolas como diferentes puntos de vista acerca del mismo objeto de estudio (una partícula se manifiesta algunas veces en forma de onda v olías como corpúsculo, por ejemplo).

Tanto la antropología como la sociología, deben tomar conciencia de su determinación etnosociocéntrica que impregna tanto a la concepción de una cultura, a la sociedad y al hombre en sí mismo.

¿Cómo puede un antropólogo como portavoz de su cultura, juz-gar una cultura como primitiva o arcaica?.

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Esta relativización epistemológica, imprime un dejo de humildad frente a la soberbia de la adquisición de conocimientos. Se abandona el absolutismo de la certeza y las preguntas autorreferenciales acerca de ¿quién soy? y ¿dónde estoy?, introducen al contexto como matriz de significados y posibilitan situar al hombre en el sistema de creen¬ cias al cual pertenece.

Incluyendo al observador en la observación y al concepto en su concepción, se redefine y transforma la perspectiva de la construc-ción de la realidad. La observación sobre el fenómeno, contempla la autocrítica y la autorreflexión del observador.

Podríamos decir que la aparición de esta nueva epistemología, aporta un touché de incertidumbre e inseguridad a las operaciones científicas, pero a la vez proporciona una dosis de mayor compromiso para asumir la propia construcción.

Pensar en términos sistémicos, también sugiere abandonar la casualidad de aparición de ciertos acontecimientos, para entenderlos mediante una causalidad de orden superior.

Cada uno de los hechos del universo, contribuye al equilibrio del ecosistema. Un hecho casual obedece a la esfera de lo fortuito e imprevisible.

Desde un nivel lógico inferior, es factible hablar en estos términos: existen hechos que se constituyen en eventos para la persona, fuera del cálculo de posibilidades de aparición, tildados como casuales. Pero en un orden lógico superior, en donde operan mecanismos correctores (negentrópicos), estos hechos adquieren una reinterpretación, encontrando un por qué circular que construye o colabora con la homeodinamia del sistema.

Parece ser, entonces, más apropiado hablar de causalidad. Este planteo desarrollado en las ciencias humanas, toma cuerpo

en el campo de la psicoterapia sistémica. La terapia familiar, de pareja, individual, de grupos e instituciones, constituyen el campo de su desarrollo, poniendo en juego el análisis del todo en cambio de la fragmentación reduccionista de las partes.

De esta manera, uno de los primeros resultados de investigaciones del grupo pionero de Palo Alto, fue concebir al síntoma desde una perspectiva que abuele la teoría que lo define como la expresión de traumas del pasado.

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El síntoma cobra sentido, en función del contexto donde se desenvuelve. El contexto como cuna de significación, es el que otorga sentido a una conducta anómala que puede entenderse como coherente de acuerdo a las interacciones que en su seno se desarrollen.

Esto permite realizar un pasaje de niveles lógicos, que a su vez están interconectados. Si una conducta bizarra adquiere cierto sentido en el ámbito familiar -como microsistema-, este mismo fenómeno llevado al campo social -como macrosistema- resulta también un indicador del funcionamiento de la sociedad en relación al equilibrio.

El tránsito por esta epistemología, implica el interjuego entre los componentes individuales y los interaccionales, o sea, entre pautas cognitivas y cibernéticas.

De esta manera, el rótulo con que se señala al miembro sintomático, pierde sentido si se toma como la manifestación de un sistema patológico y patologizante.

Esquizofrenia, drogadicción, anorexia, etc., por mencionar algunos diagnósticos, tienden a encasillar a la persona en miras a despejar el interjuego de los otros miembros implicados.

Resulta más sencillo para los miembros de una familia, depositar la enfermedad del grupo en uno de sus miembros y señalarlo como enfermo. Pero no sólo esto, sino también que el denunciante recibe la segregación del grupo.

Por otra parte, un diagnóstico que no permita elaborar estrategias y quede fijado en la etiqueta, constituye en un efecto dormitivo y porque no colaborativo de la marginación .

Un modelo ecosistémico, también es un atrevimiento a denunciar a los marginantes. Es implicar a un sistema que a través de su comunicación y de sus intentos fracasados de solución, sostiene el emergente sintomático. Es también contemplar elementos bioquímicos e individuales, insertándolos en el todo.

Ni siquiera se trata de polarizar entre víctimas y victimarios, sino entender que todos se encuentran a merced del despotismo de un juego del que todos participan.

Isomórficamente, el macrosistema establece las misma normas de dicho juego. Toda sociedad posee una franja de población que pertenece al sector marginal, compuesto por los elementos que no entran en la media esperable.

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Son los que subvierten el orden y la coherencia social, por lo tan-to, es necesario acudir a mecanismos segregacionistas corredores y

negentrópicos- con la finalidad de mantener el equilibrio. De la misma manera, que la familia traza la diferencia entre el en-

fermo y los sanos, la sociedad desarrolla el mismo proceso. Pero des de la óptica sistémica -óptica de la complejidad-, los marginados y rotulados son los que posibilitan a los sanos instalarse en esta posi-ción.

O sea, esta franja es la que habilita un equilibrio social en donde el sistema crea aquello mismo que segrega.

Entender que problemas como la locura o cualquier disfunción sintomática, nos involucra a todos como integrantes de esta sociedad, es entender que somos partícipes de una homeodinamia univer-sal y que desde nuestro lugar colaboramos o entorpecemos dicho funcionamiento.

Conocer, en estos términos, es patrimonio de una minoría. Quiere decir que el posible paradigma sistémico, impregna la lente epistemológica de unos pocos y todavía la preeminencia de la linealidad es la epistemología que subyace en nuestro tiempo.

Tal vez, debemos aceptar que en los umbrales del siglo XXI, vivimos una transición del paradigma de conocimiento y que todavía las personas transitan en el individualismo, tal como si sus acciones no se hallaran interconectadas y fuesen independientes.

La dimensión del conocimiento moderno, concibe a la relación terapéutica como un espacio de aprendizaje, con todo lo que el término implica.

Un lugar donde se introduce información nueva y se reencuadran las ópticas del dolor humano. Donde se co-construyen nuevos significados sobre la percepción del problema, o síntoma o como desee llamarse. Donde la relación se entiende como dialéctica entre terapeuta y paciente.

Una psicoterapia centrada en la resolución de problemas. Activa y participativa por parte del profesional. Que aborta intentos de solución fracasados y que coloca su creatividad, al servicio de inventar acciones y significados nuevos.

Pero también, un espacio donde se enseñe a pensar y conocer desde una perspectiva circular. Que implique responsabilizarse de

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las propias construcciones y que introduzca la noción de respeto, sobre los puntos de vista de los otros.

Una psicoterapia que difunda que no existen verdades absolutas y que la realidad es una particular construcción de cada ser humano.

Parece ser, entonces, que estos ingredientes más que componer una filosofía de la psicoterapia, se acercan a la constitución de un modelo de conocimiento, que nos lleve a preguntarnos: ¿cuál es la epistemología que rige nuestra observación?.

Con lo cual, hemos llegado al punto de partida.

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ÉTICA Y CIBERNÉTICA DE SEGUNDO ORDEN*

HEINZ VON FOERSTER

Como todo el mundo sabe, la cibernética surge cuando un efec-lor, digamos, un motor, una máquina, un músculo, etc., se conecta a un órgano sensorial, el cual, a su vez, actúa enviando señales a este mismo efector. Ésta es la organización circular que distingue los sis-lemas cibernéticos de cualquier otro que no se organice de esta manera. Sobre esto, Norbert Wiener, a quien se debe la introducción del término «cibernética» en el discurso científico, observa lo siguiente: «La conducta de estos sistemas puede interpretarse como si estuviera orientada a la consecución de un fin.» Esto es, parece como si esos sistemas poseyeran intencionalidad.

Pero esto suena realmente extraño. Veamos otra paráfrasis sobre qué puede ser la cibernética invocando ante todo el espíritu de aquellos hombres y mujeres que con razón pueden considerarse padres del pensamiento y la acción cibernéticos. Citemos ante todo a Mar-garet Mead. En una alocución a la American Society of Cybernetics, dice lo siguiente:

Como antropóloga, he sentido interés por los efectos que las teorías de la cibernética ejercen sobre nuestra sociedad. No me estoy refiriendo a los ordenadores personales o a la revolución electrónica globalmente considerada, o al final de la dependencia de la escritura para el conocimiento, o a la forma en que el vestido ha tomado el relevo a la fotocopiadora como forma de comunicación

* Conferencia Internacional Systems & Family Therapy Ethics, Epistemology, New Methods. París, 1990.


entre la juventud rebelde. Lo repito otra vez, no me estoy refiriendo a la forma en que el vestido ha tomado el relevo a la fotocopia-clora como forma de comunicación entre la juventud rebelde.

Y luego prosigue:

Específicamente, quiero considerar el significado del conjunto de ideas interdisciplinarias a las que primero dimos el nombre de feed-back y luego el de «mecanismos ideológicos» para llamarlas finalmente «cibernética», una forma de pensamiento interdis-ciplinar que hizo posible que miembros de muy variadas disciplinas se comunicaran entre sí fácilmente en un lenguaje que todos podemos comprender.

Oigamos, ahora, la voz de su tercer marido, el epistemólogo, antropólogo, cibernético y, hasta cierto punto, padre de la terapia familiar, Gregory Bateson: «La cibernética es una rama de las matemáticas, que trata de problemas de control, recursividad e información.»

Y ahora la del filósofo de la organización y a la vez genio de la gerencia, Stattford Beer: «La cibernética es la ciencia de la organización eficaz.»

Y, finalmente, oigamos la reflexión poética de Mister Cyberne-tics, como cariñosamente me atrevo a llamarle, el cibernético de los cibernéticos, Gordon Pask: «La cibernética es la ciencia de las metáforas razonables.»

Parece que la cibernética es muchas cosas distintas según oigamos a distintas personas. Pero esto se debe a la riqueza de su base conceptual, y yo entiendo que esto es algo realmente bueno, de otro modo la cibernética se convertiría en una cierta práctica aburrida. Sin embargo, todas estas perspectivas surgen de un tema central: el de la circularidad. Cuando, quizás hace ya unos cincuenta años, se vio la fecundidad de este concepto surgió un entusiasmo desbordante de filosofar, construir doctrinas epistemológicas y teorizar sobre su fuerza unificadora y las consecuencias y ramificaciones que podían ex-tenderse a diversos campos. Cuando se iniciaba este proceso, algo extraño apareció entre los filósofos, los epistemólogos y los teóricos, Comenzaron a verse a sí mismos cada vez más como incluidos en

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Etica y cibernética de segundo orden

una más amplia circularidad; quizás dentro de la circularidad de su familia, o en la de su sociedad y cultura; o hasta incluidos en una cir-cularidad de proporciones cósmicas.

Lo que ahora nos parece como la más natural de las perspectivas o ideas, no sólo era difícil de ver entonces, sino que ni siquiera podía pensarse. ¿Por qué? Porque hubiera violado el principio fundamental del discurso científico, que exige separación entre el observador y la cosa observada. Se trata del principio de la objetividad. Las propiedades del observador no deben entrar en la descripción de sus obser-vaciones.

Presento este principio aquí en su forma más burda, para demostrar su falta de sentido. Si se eliminan las propiedades del observador (esto es, las de observar y describir), no queda nada; no hay observación, no hay descripción. Sin embargo, hubo una justificación para adherirse a este principio, y esta justificación fue el miedo; el miedo a que surgieran paradojas, si se permitía que el observador entrara en el universo de sus observaciones. Y todos conocemos las amenazas de las paradojas. Permitirles que invadan una teoría es como tener al diablo con la pezuña asomando por la puerta entreabierta de la ortodoxia.

Para decirlo con toda claridad. Cuando los cibernéticos pensaban en la asociación circular entre observación y comunicación, estaban entrando en un terreno prohibido. En el caso general del cierre circular, A implica B; B implica C; y (¡oh, horror!) ¡C implica A! O en el raso reflexivo, A implica B; y (¡oh, sorpresa!) ¡B implica A! Y ahora la pezuña del diablo puesta tras la puerta en su forma más pura, la forma de la autorreferencia: A implica A (¡escándalo!).

Ahora me gustaría invitar al lector a que me siguiera a un lugar en donde no sólo no está prohibido hablar de uno mismo, sino que hasta se considera conveniente. Y, en todo caso ¿qué otra cosa puede uno hacer? Este tránsito del hecho de mirar hacia las cosas «de ahí fuera» al de mirar «hacia uno mismo» surgió, a mi entender, de importantes avances en neurofisiología y neuropsiquiatría. Pareció que había llegado el momento en que podíamos atrevernos a preguntarnos cómo funcionaba el cerebro; podíamos atrevernos a redactar una teoría sobre el cerebro.

Puede replicarse que durante siglos, desde Aristóteles, físicos y filósofos han desarrollado una y otra vez teorías sobre el cerebro. De

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modo que, ¿qué hay de nuevo con los cibernéticos de hoy día? Lo nuevo es la profunda intuición de que se requiere un cerebro para escribir sobre el cerebro. De ahí se sigue que una teoría del cerebro que aspire a ser completa debe poder explicar la redacción de esta misma teoría. Y, más fascinante aún, el escritor de esta teoría debe dar cuenta de su teoría y de sí mismo. Trasladando todo esto al terreno de la cibernética: el cibernético, al entrar en su propio dominio, debe dar cuenta de su propia actividad. La cibernética se convierte entonces en cibernética de la cibernética, o cibernética de segundo orden.

El lector es consciente de que esta percepción representa un cambio fundamental, no sólo en la forma de realizar la ciencia, sino también en la manera como percibimos la enseñanza, el aprendizaje de los procesos terapéuticos, la dirección de empresas, y otras cosas por el estilo, y me atrevería a decir, en la manera como percibimos las relaciones de nuestra vida diaria. Podemos ver este cambio epistemológico fundamental si nos consideramos primeramente observadores independientes que miran cómo pasa el mundo; lo contrario precisamente a las personas que se consideras a sí mismas actores partícipes en el drama de la interacción mutua del toma y daca de la circulari-dad de las relaciones humanas.

En el primer caso, como resultado de nuestra independencia, podemos ver cómo piensan y actúan los demás : «has de...», «no has de...». Éste es el origen de los códigos morales. En el segundo caso, por causa de nuestra interdependencia, sólo podemos decirnos a nosotros mismos cómo debemos pensar y actuar: «debo...», «no debo...». Éste es el origen de la ética.

Ésta es la parte fácil de lo que quiero decir. Ahora viene la difícil. Se supone que debo hablar sobre ética. ¿Cómo lo encaro? ¿Por dónde empiezo?

Buscando una manera de comenzar me vino a la memoria el delicioso poema de Yveline Rey y Bernard Prieur, que embellece la primera página del programa de nuestro Congreso. Dicen así en sus primeras líneas:

«Vous avez dit Ethique?» Deja le murmur s 'amplifie en rumour. Soudain les roses ne montrentplus des épines.

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Etica y cibernética de segundo orden

Sans doute le sujet est-il brülant. Il est aussi d 'actualité

[¿Habláis de «ética»? Los murmullos se convierten en rumor. De repente las rosas dejan de tener espinas. Se trata sin duda de un tema candente, Que es también de actualidad.]

( comencemos con las espinas, con la esperanza de que aparezcan las rosas. Las espinas con que empiezo son las reflexiones de Ludwig Willgenstein sobre ética en su Tractatus Logico-Philosophicus. Pero no voy a defender esa misma postura, más bien me interesa contar qué me inclina a referirme a las reflexiones de Wittgenstein para poder presentar mi propia postura.

Me refiero al párrafo 6 del Tractatus, donde trata de la forma general de la proposición. Casi al final de su disquisición, vuelve sobre el problema de los valores en el mundo y su expresión por medio de proposiciones. En el famoso párrafo 6.421 llega a la conclusión que me permito citar en alemán: Es ist klar, dass sich Ethik nicht ausspre-chen lásst. Me gustaría disponer de una traducción en francés. Sólo conozco dos traducciones al inglés y ambas son incorrectas. Por consiguiente, me permito ofrecer mi propia traducción, con la convicción de que los traductores simultáneos harán una magnífica obra traduciendo al francés el punto de vista de Wittgenstein. Mi versión del párrafo 6.421 es ésta: «Está claro que la ética no se puede expresar.»

Ahora se entiende por qué dije antes que iba a empezar por las espinas. Leo esto ante un Congreso Internacional de ética, ¡y el primero que habla sostiene algo así como que es imposible hablar acerca de la ética! Pero tengamos un poco de paciencia. He citado la tesis de Wittgenstein aislada. Por tanto, no está claro aún qué es lo que quiere decir.

Afortunadamente, el párrafo 6.422, que voy a leer dentro de poco, suministra un contexto más amplio para el 6.421. Para preparar el camino a lo que quiero decir, debemos recordar que Wittgenstein era vienés. Yo también. Luego hay una especie de comprensión subterránea que percibo que mis oyentes parisinos van a compartir con

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nosotros los vieneses. Me explico. He aquí la traducción del párrafo 6.422 en la traducción inglesa de Pears y McGuinness: «Cuando se propone una ley ética de la forma «tú debes», el primer pensamiento que surge es: ¿y qué si no lo hago?» Cuando leí esto por primera vez, mi idea fue que no todo el mundo compartiría el punto de vista de Wittgenstein. Pienso que esta forma de hablar refleja su trasfondo cultural.

Continuemos con Wittgenstein. «Pero es claro que la ética no se refiere al castigo o al premio en el sentido habitual de estos términos. Sin embargo, [...] sí que debe haber una especie de premio y de castigo ético, pero deben encontrarse en la acción misma.»

¡Deben encontrarse en la acción misma! Debemos recordar que ya dimos antes con nociones autorreferenciales en el ejemplo «A implica A», y sus parientes recursivos de la cibernética de segundo orden. ¿Podemos hacer hincapié en estos comentarios sobre cómo reflexionar acerca de la ética y, al mismo tiempo, adherirnos al criterio de Wittgenstein? Creo que podemos. Yo mismo intento atenerme a la siguiente regla: dominar el uso de mi leguaje de modo que la ética esté implícita en cualquier discurso que pueda hacer (por ejemplo, en ciencia, filosofía, epistemología, terapia, etc.).

¿Qué intento decir con esto? Con esto quiero decir que hay que dejar que el lenguaje y la acción cabalguen sobre una corriente subterránea de ética y asegurarse de que no hemos librado de ella. Esto garantiza que la ética no se haga explícita y que el lenguaje no degenere en moralismo. ¿Cómo podemos llevar a cabo esto? ¿Cómo podemos ocultar la ética a ojos de todos y, con todo, hacer que ella determine el lenguaje y la acción? Por fortuna, la ética tiene dos hermanas que le permiten quedarse oculta. Ellas nos construyen un marco visible, una trama visible dentro de la cual y con la cual podemos entretejer el gobelino de nuestra vida. ¿Y quiénes son esas dos hermanas? Una es la metafísica, la otra la dialógica.

Se trata ahora de hablar de estos dos hermanas y de cómo se las arreglan para permitir a la ética estar presente sin hacerlo de forma explícita.

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Ética y cibernética de segundo orden

LA METAFÍSICA

Hablemos primero de metafísica. Para que podamos ver inmedia-tamente la deliciosa ambigüedad que la rodea, me remito a un sober-bio artículo, La naturaleza de la metafísica, escrito por el erudito bri-tánico, W.H. Walsh. Comienza este autor su artículo con la siguiente frase: «Casi todo es discutible en metafísica, y por lo mismo no ha de sorprendernos que exista tan escaso acuerdo entre quienes se denominan a sí mismos metafísicos acerca de qué trata eso a que se dedican.»

Ahora, al referirme a la metafísica, no busco estar acuerdo con al-guien más sobre la naturaleza de la misma. Esto se debe a que intento decir precisamente qué pasa cuando nos convertimos en metafísicos, llamémonos o no metafísicos. Sostengo que nos convertimos en metafísicos cada vez que decidimos acerca de problemas en principio indecidibles. Por ejemplo, ésta es una cuestión decidible: «¿Es el número 3.396.714 divisible por 2?» Apenas necesitamos más de dos segundos para decidir que verdaderamente este número par es divisible. Lo interesante aquí es que necesitamos exactamente el mismo escaso tiempo para decidir cuando el número tiene no siete, sino 7.000 o siete millones de dígitos. Puedo evidentemente inventar preguntas algo más difíciles. Por ejemplo: «¿Es 3.396.714 divisible por 3?», u otras bastante más complejas. Pero hay también problemas cuya solución resulta extraordinariamente difícil; los hay que se plantearon hace doscientos años y todavía permanecen sin respuesta.

Recordemos el «último teorema» de Fermat, cuya demostración han intentado mentes brillantes sin conseguir todavía una solución satisfactoria. O pensemos en la «conjetura de Goldbach», tan simple como parece hace suponer que la prueba no puede andar muy lejos: «Todo número par puede considerarse compuesto por la suma de dos números primos.» Por ejemplo, 12 es la suma de dos números primos, 5 y 7; o 20 = 17+3; o 24 = 13+11, y así sucesivamente. Hasta ahora no se ha hallado contraejemplo alguno a la conjetura de Goldbach. Y aun cuando ninguna prueba ulterior refute a Goldbach, su conjetura continuará siendo conjetura a menos que se dé con una secuencia de pasos matemáticos que decida a favor de su buena intuición matemática. Hay razones para no abandonar y continuar bus-

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cando la secuencia de pasos que prueban la conjetura de Goldbach. Como el problema se plantea en un marco de relaciones lógico-matemáticas, es posible pasar de un nodo cualquiera a otro de este complejo cristal de conexiones.

Uno de los más notables ejemplos de esta red cristalina de pensamientos lo constituyen los monumentales Principia Mathematica, que Bertrand Russell y Alfred North Whitehead escribieron a lo largo de 10 años, entre 1900 y 1910. Esta obra magna en tres volúmenes de más de 1500 páginas quiso establecer de una vez por todas la maquinaria conceptual de las deducciones correctas. Una maquinaria conceptual que no debía contener ambigüedades, contradicciones o indecidibles.

Sin embargo, en 1931, Kurt Gódel, que entonces tenía 25 años de edad, publicó un artículo cuya importancia alcanzó bastante más allá del restringido círculo de lógicos y matemáticos. El título de este artículo es «Sobre proposiciones formalmente indecidibles en los Principia Mathematica y sistemas relacionados». Lo que Gódel hace en estas páginas es demostrar que los sistemas lógicos, incluidos los tan cuidadosamente construidos por Russell y Wittgenstein, no son inmunes a cierta indecidibilidad que se les cuela dentro.

Sin embargo, no es necesario llegarnos hasta Russell, Whitehead, Gódel, o a cualquier otro gigante para saber de cuestiones en principio indecidibles. Podemos hallarlas fácilmente por doquier. Por ejemplo, la cuestión sobre el origen del universo es una de las cuestiones en principio indecidibles. Nadie estuvo allí para verlo. Además, que lo sea salta a la vista por las innumerables distintas respuestas que se han dado a la cuestión. Algunos sostienen que se trató de un solo acto de creación hace 4.000 o 5.000 años; otros dicen que nunca hubo un comienzo y que tampoco puede haber un fin, porque el universo es un sistema en perpetuo equilibrio. Luego están los que afirman que hace aproximadamente 10 o 20 mil millones de años el universo comenzó a existir después de un Big Bang, cuyas huellas es posible captar mediante grandes antenas de radio. Pero personalmente tiendo a fiarme del relato de Chuang-tsé, portille es el más antiguo y por lo mismo el más cercano al aconteci¬ miento:

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Los cielos no hacen nada; dignidad es este no hacer nada. La Tierra no hace nada; descanso es este no hacer nada. De la unión de estas dos maneras de no hacer nada Surge toda acción y brotan todas las cosas.

Podría seguir con otros ejemplos, porque no hemos hecho refe-rencia alguna a qué podrían decirnos los birmanos, los australianos, los esquimales, los bosquimanos, los ibos, etc., sobre los orígenes. En otras palabras, dime cómo entiendes que empezó el universo y te diré quién eres.

Espero que la distinción ente cuestiones decidibles e indecidibles esté suficientemente aclarada, de modo que podemos plantearnos la siguiente proposición, a la que doy el nombre de «postulado metafí-físico».

Sólo podemos decidir aquellas cuestiones que son en principio indecidibles.

¿Por qué? Simplemente, porque las cuestiones decidibles se deciden ya con la elección del marco en que se plantean, y con la elección de las reglas que se usan para conectar lo que denominamos «la cues¬

tión» con lo que consideramos una «respuesta». En unos casos se va rápido, en otros puede requerirse bastante más tiempo. Pero en última instancia llegamos, tras una larga secuencia de pasos que se nos imponen por lógica, a una respuesta irrefutable; a un «sí» claro, o a un «no» claro.

Pero no nos hallamos bajo compulsión alguna, ni que sea la de la lógica, cuando decidimos acerca de cuestiones en principio indecidibles. No hay necesidad externa alguna que nos fuerce a responder de una manera u otra a estas cuestiones. ¡Somos libres! ¡Lo opuesto a la necesidad no es la casualidad, sino la elección! Podemos elegir quiénes deseamos ser cuando hemos decidido acerca de una cuestión en principio indecidible.

Éstas son las buenas noticias, como diría un periodista americano; ahora van las malas. Con esta libertad de elección, ahora somos responsables de la decisión que tomamos. Para algunos, esta libertad de elección es un don de los cielos; para otros, esa responsabilidad es un peso insoportable, ¿Podemos zafarnos de tener que soportarlo? ¿Podemos evitarlo? ¿Podemos descargarlo sobre alguna otra espalda?

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Con gran ingenuidad e imaginación, se han inventado mecanismos con los que soslayar tan terrible peso. Se han instituido jerarquías e instituciones enteras en las que es imposible localizar la responsabilidad. Cualquiera que pertenezca a este sistema puede decir: «Se me ordenó que hiciera "X".» En el ámbito político, oímos cada vez más pronunciar la frase de Poncio Pilato: «No tengo otra elección que "X".» En otras palabras, «no me hagáis responsable de "X"; echad la culpa a otro.» Esta frase sustituye manifiestamente a la de «entre las diversas opciones que tenía, me decidí por "X"».

He mencionado antes la objetividad, y la traigo de nuevo a colación como un invento popular para evitar la responsabilidad. Como podemos recordar, la objetividad requiere que las propiedades del observador queden fuera de sus descripciones y observaciones. Removida la esencia de la observación (esto es, los procesos de conocimiento), el observador queda reducido a una fotocopiadora de la que se ha escamoteado con éxito la noción de responsabilidad.

Objetividad, Poncio Pilato, jerarquías y otros ingenios son todo ello en conjunto derivaciones de una elección hecha entre un par de cuestiones en principio indecidibles, que son: «¿Soy algo distinto del universo?», que significa que siempre que miro, lo hago como si mirara por el ojo de la cerradura un universo que transcurre ante mí; o bien ¿Formo parte del universo?, que significa que siempre que actúo, estoy cambiándome a mí y al universo.

Siempre que reflexiono sobre estas dos alternativas, me sorprende la profundidad abismal que separa los dos mundos fundamentalmente distintos que pueden crearse mediante una decisión similar. Se trata de verse uno mismo como ciudadano en un universo independiente, cuyas reglas, normas y costumbres es posible en definitiva descubrir, o de verse uno mismo como partícipe de una conspiración, cuyas costumbres, normas y reglas estamos ahora inventando.

Siempre que hablo con aquellos que han tomado ya su decisión de ser descubridores o bien inventores, me impresiona el hecho de que nadie caiga en la cuenta de que alguna vez haya tomado dicha decisión. Aún más, si se les incita a justificar su posición, construyen un marco conceptual que no es más que el resultado de una decisión sobre una cuestión en principio indecidible.

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Parece como si estuviera contando una historia de detectives y me estuviera callando quién es el bueno y quién el malo; quién el cuerdo y quién el loco; o quién tiene razón y quién no la tiene. Como se trata de cuestiones en principio indecidibles, a cada uno nos toca

decidir y luego aceptar la responsabilidad. Hay un asesino. Añado que no puede saberse si está o estuvo cuerdo. Lo único que sabemos es lo que yo digo, lo que decimos nosotros, o lo que dice el experto sobre quién es él. Y lo que yo digo, lo que decimos todos nosotros y lo que dice el experto acerca de la cordura o locura es responsabilidad mía, nuestra, del experto. De nuevo, de lo que se trata aquí no es "¿quién tiene razón y quién no la tiene». Ésta es una cuestión en prin-cipio indecidible. Aquí no se trata más que de la libertad; libertad de elección. En palabras de Ortega y Gasset:

El hombre no tiene naturaleza, sino que tiene historia. El hombre no es sino drama. Su vida es algo que debe ser decidido y hecho a medida que vive. Y un ser humano consiste en esa elección e invención. Cada ser humano es el novelista de sí mismo, y aunque puede elegir entre ser un escritor original o un plagiario, no puede por menos que elegir. Está condenado a ser libre.

Quizás el lector sospecha que procuro que todas las cuestiones sean en principio cuestiones indecidibles. En modo alguno es ésta la realidad. Alguna vez se me ha preguntado si es posible que los habitantes de los distintos mundos que he mencionado (los habitantes del mundo que ellos descubren y los habitantes de un mundo que ellos inventan) puedan vivir juntos. Contestar esto no es ningún problema. Los descubridores muy probablemente serán astrónomos físicos o ingenieros; los inventores, terapeutas de familia, poetas y biólogos. Vivir juntos tampoco ha de ser un problema, en la medida en que los descubridores descubren inventores y los inventores inventan descubridores. Si acaso surgieran dificultades, por fortuna tenemos esta casa llena de terapeutas de familia que pueden contribuir a poner cordura en la familia humana.

Tengo un amigo que creció en Marrakech. La casa de su familia se hallaba en la calle que divide los barrios judío y árabe. Cuando era niño, jugaba con todos los demás, atendía a lo que opinaban y decían

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y aprendía de sus maneras fundamentalmente distintas de ver las co-sas. Cuando una vez le pregunté quiénes -árabes o judíos- tenían razón, dijo: «Todos teníamos razón».

«Pero esto no puede ser», argumenté yo desde una plataforma aristotélica. «¡Sólo unos u otros pueden tener razón»!

«El problema no está en la verdad (truth)», respondió, «el problema está en la confianza (trust)».

Y yo entendí. El problema está en la comprensión. ¡El problema está en la comprensión! El problema está en tomar decisiones en cuestiones en principio indecidibles.

En este momento hizo acto de presencia la metafísica y preguntó a su hermana más joven, la ética: «Qué me recomendarías que les dijera a mis protegidos, los metafísicos, tanto si se creen que lo son como si no se lo creen? La ética respondió: «Diles que actúen siempre de manera que aumenten el número de decisiones. Sí, ¡que aumenten el número de decisiones!»

DIALÓGICA

Ahora quisiera referirme a la otra hermana de la ética, la dialógi-ca. ¿De qué medios dispone para conseguir que la ética pueda manifestarse sin hacerse explícita? Es posible que alguien haya adivinado ya que, evidentemente, el medio es el lenguaje. No me refiero a él como conjunto de sonidos producidos por el paso del aire a través de las cuerdas vocales; o en el sentido de gramática, sintaxis, semántica o semiótica; ni tampoco como mecanismo de frases, locuciones verbales, locuciones nominales, estructura profunda, etc.

Cuando me refiero ahora al lenguaje, me refiero al lenguaje entendido como «danza». Así como cuando uno dice «se necesitan dos para bailar un tango», así también «se necesitan dos para que haya lenguaje». Cuando se trata del lenguaje como danza, los terapeutas son evidentemente los maestros, mientras que yo no puedo conside-rarme más que un amateur. Como «aficionado», amateur, viene de amour, está claro que, en mi caso, amo, me gusta danzar esta danza. De hecho, lo poco que yo conozco de esta danza lo he aprendido de los terapeutas. Mi primera lección fue cuando se me invitó a estar en

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el cuarto de observación de un consultorio y pude observar a través del cristal espejado una sesión terapéutica en curso con una familia de cuatro miembros. Durante un rato mis colegas tuvieron que au-sentarse y yo me quedé solo. Tuve la curiosidad de querer saber qué vería en caso de que no pudiera oír lo que se decía; de modo que apagué el sonido.

Recomiendo hacer este experimento. Quien lo haga sentirá segu-ramente la misma fascinación que yo sentí. Lo que entonces vi, una pantomima silenciosa, el abrirse y cerrarse de los labios, los movimientos del cuerpo, el niño que sólo paró una vez de comerse las uñas..., lo que vi entonces eran los pasos de baile del lenguaje, los pasos de la danza solos, sin los efectos perturbadores de la música. Más larde supe por el terapeuta que aquella sesión había tenido realmente mucho éxito. Pensé: cuánta magia debe encerrarse en los sonidos que aquella gente producía impulsando el aire a través de sus cuerdas vocales, y abriendo y cerrando los labios. ¡Terapia! ¡Qué magia, en verdad! Y pensar que la única medicina de que disponemos son los pasos de baile del lenguaje y la música que acompaña. ¡Lenguaje! ¡Realmente, qué magia!

Sólo el ingenuo cree que la magia puede explicarse. La magia no se explica. Sólo se practica, como todos sabemos. Reflexionar sobre la magia del lenguaje es parecido a reflexionar sobre una teoría del cerebro. De la misma manera que necesitamos de un cerebro para reflexionar sobre una teoría del cerebro, necesitamos también de la magia del lenguaje para reflexionar sobe la magia del lenguaje. Para poder ser, estas nociones necesitan de su propia magia. Son también de segundo orden. Es así también como el lenguaje se protege contra toda explicación: hablando siempre de sí mismo.

Hay una palabra para lenguaje, esto es, «lenguaje» Hay una palabra para palabra, es decir, «palabra». Si no sabemos qué significa palabra, podemos consultar un diccionario. Yo lo he hecho. Hallé que era una «dicción». Me pregunté: «¿Qué es una dicción?» Y consulté de nuevo el diccionario. El diccionario dice que significa « palabra, sonido o conjunto de sonidos articulados que expresan una idea». De modo que volvemos a estar donde empezamos. Circularidad. A implica A.

Pero éste no es el único modo que tiene el lenguaje de protegería contra la explicación. Para confundir a quien quiere investigarlo, el

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lenguaje marcha siempre por dos senderos distintos. Si perseguimos el lenguaje por uno de los dos senderos, el lenguaje salta al otro. Si lo perseguimos por éste, vuelve al primero. ¿Cuáles son estos dos senderos? Uno es el camino de la apariencia. Transcurre por un terreno que parece extenderse ante nuestros ojos; aquella tierra que miramos como si la viéramos a través del ojo de una cerradura. El otro es el camino de la función. Transcurre por un terreno que es parte de nosotros mismos en la misma medida en que nosotros somos parte de él; la tierra que funciona como una extensión de nuestro cuerpo.

Cuando el lenguaje va por el camino de la apariencia es un monólogo. Hay sonidos producidos por el paso del aire por entre las cuerdas vocales. Hay así palabras, gramática, sintaxis, proposiciones bien formadas. Junto con estos sonidos va la indicación denotativa. Se señala a una mesa, se emite el sonido «mesa»; se señala a una silla, se emite el sonido «silla».

A veces las cosas no son así. Margared Mead aprendió rápidamente el lenguaje coloquial de muchas tribus señalando cosas y esperando los sonidos adecuados. Me dijo que una vez llegó a una tribu determinada, señaló a diferentes cosas y siempre oía el mismo sonido, «chu-mulu». Un lenguaje primitivo, pensó ella, con sólo una palabra. Luego se enteró de que «chumulu» significaba «señalar con el dedo».

Cuando el lenguaje cambia al sendero de la función es dialógico. Existen también, claro está, esos sonidos; algunos suenan como «mesa», otros como «silla». Pero no es preciso que existan sillas o mesas, porque nadie está apuntando a mesas o a sillas. Estos sonidos son como invitaciones dirigidas a otro para que inicie junto con nosotros ciertos pasos de baile. Los sonidos «mesa» y «silla» hacen sonar estas emisiones de voz en la mente del otro, las cuales, convertidas en vibraciones producirán a su vez sonidos como «mesa» y «silla». El lenguaje en su función connotativa.

En su apariencia, el lenguaje es descriptivo. Cuando contamos una historia que nos ha sucedido, la contamos tal como sucedió; el magnífico barco, el océano, el cielo enorme y la historia amorosa que hizo que el viaje fuera una delicia. Pero, ¿a quién la contamos? He aqui la pregunta mal hecha. La pregunta correcta es: ¿con quién que-remos que baile nuestra historia, de modo que el socio flote con no-sotros sobre la cubierta de nuestro barco, huela la sal del océano y

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deje que su ánimo se expanda ascendiendo a los cielos? Y ha de ha-ber un destello de celos cuando lleguemos al punto central de nuestra historia de amor.

En su función, el lenguaje es constructivo porque nadie conoce el origen de la historia que contamos. Nadie sabe ni va nunca a saber cómo fue, porque «tal y como fue» se ha ido ya para siempre.

Recordemos a René Descartes, sentado en su estudio, no sólo du-dando de si estaba sentado en su estudio sino también dudando de su propia existencia. Se preguntaba a sí mismo: «¿Existo o no existo? ¿Existo o no existo?» Y dio respuesta a su pregunta retórica con el monólogo solipsista Je pense, done je suis o, en la famosa versión al latín, Cogito ergo sum. Como Descartes sabía bien, el suyo era lenguaje en su apariencia, de otro modo no hubiera rápidamente publi-cado su intuición para aprovechamiento de los demás en su Discurso del método. Como comprendía también la función del lenguaje, con toda justicia podría haber dicho: Je pense, dones nous sommes, cogito ergo sumus, o «Pienso, por tanto existimos».

En su apariencia, el lenguaje que yo hablo es mi lenguaje. Me hace consciente de mí mismo. Ésta es la raíz de la conciencia. Y ahí es donde la ética invisible se manifiesta a través del diálogo. Permítaseme citar unas pocas líneas finales del libro ¿Qué es el hombre?, de Martin Buber:

Si consideramos al hombre con el hombre, veremos siempre la dualidad dinámica que lo constituye. Aquí está el dar y el recibir, aquí está la fuerza agresiva y la defensiva, aquí la cualidad de búsqueda y respuesta, siempre dos en uno, complementándose mutuamente en acción alternativa, mostrando juntos todo lo que es humano. Ahora podemos girarnos hacia el individuo y reconocerlo como humano por su capacidad de relación. Podemos aproximarnos a la respuesta a la pregunta «¿Qué es el hombre?», si acertamos a comprenderlo como un ser en cuya dialógica, en cuyo estar «dos en recíproca presencia», se realiza y reconoce siempre el encuentro del «uno» con el «otro».

Como no puedo añadir nada a las palabras de Buber, esto es todo cuanto puedo decir sobre ética y cibernética de segundo orden.

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LA INFLUENCIA DEL CONSTRUCTIVISMO EN LA

PSICOTERAPIA INTERACCIONISTA

MARTIN WAINSTHIN

Desde los años ochenta, bajo el nombre de «constructivismo» han ido recogiéndose un conjunto de ideas filosóficas, cuyo influjo en psicoterapia ha sido realmente notable. No han afectado única-mente a las escuelas más tradicionales de terapia individual, como el conductismo o el psicoanálisis, sino que han influido de manera es-pecial en algunos de los modelos de terapia interaccionista, como por ejemplo el modelo del Mental Research Institute (Weakland, Fisch, Walzlawick y Bodin 1974), el modelo estratégico de Jay Haley (1973, 1976), el modelo centrado en soluciones de de Shazer (1982, 1988) o el modelo estratégico-constructivista (Nardone y Watzla-wick 1990, Nardone 1991, 1993).

Cuando los conceptos constructivistas se aplicaron al trabajo clínico, determinados planteamientos teóricos se acercaron a la práctica clínica, sobre todo aquellas cuestiones filosóficas que se centraban en lo que denominamos «ahí». Dicho de otro modo, los terapeutas se preocuparon por la noción de «realidad». Primero, a través de cues-tiones epistemológicas, luego mediante la reflexión sobre las implicaciones clínicas de aquellos planteamientos.

¿Cómo es en realidad esto de que los objetos aparecen «ahí», frente a mis ojos? ¿De qué manera se relaciona con ellos mi subjetividad? ¿De qué se compone el proceso mental que los relaciona?

La respuesta constructivista a estos interrogantes es una tesis que desafía tanto el conocimiento de sentido común como el científico. Argumenta que la realidad en que vivimos y en que se desarrolla la ciencia es el resultado de la construcción de un organismo que se au-

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torregula y no supone relación alguna particular con ningún tipo de realidad «ahí fuera» (Maturana, Varela 1980).

Aunque a lo largo de más dos mil años ha habido muchísima reflexión filosófica sobre el tema, éste presenta ahora -por lo menos para los terapeutas- algunas características nuevas. Por un lado, la introducción de las ideas constructivistas y la conexión entre constructivismo y psicoterapia se desarrollan en un contexto histórico en el que se sabe mucho acerca de cómo funciona nuestro cerebro, acerca de la psicología de la percepción y acerca de la comunicación y sus efectos.

Por otro lado, puesto que somos organismos autorregulados, a la psicología, esto es, a nuestra psicología personal se le ha asignado un papel de mayor importancia en este asunto.

La caja negra, desde los inicios objeto de la máxima preocupación de los terapeutas interaccionistas, fue reemplazada por la necesidad de destacar la importancia de los procesos cognitivos individuales desde una perspectiva que tomara en consideración la naturaleza de nuestro modo transaccional de experimentar el mundo. Esta nueva perspectiva surgió de las contribuciones y primeros intercambios entre las ideas de Heinz von Foerster y el trabajo clínico del MRI (von Foerster 1991; von Glasersfeld 1986; Watzlawick 1984). A finales de los setenta, este enfoque dio origen a una nueva concepción del conocimiento (o de la epistemología), según la cual nuestra experiencia es vista como causa y el mundo como consecuencia. Por

• consiguiente, implica que antes de definir un problema o antes de buscar una solución, necesitamos explorar las premisas subyacentes tanto en el problema y como en la solución. Además, lo que ahora cobra importancia es el sistema que procesa la información, más que la información misma.

El énfasis se pone también en los contextos biológico, lingüístico y cultural, que dan sentido al sistema. No puede negarse que los terapeutas sistémicos estaban ya interesados en estos planteamientos mucho antes de los años ochenta, como quiera que se hallaban presentes en los orígenes de la terapia familiar, desarrollada de acuerdo con las ideas de Gregory Bateson.

Bateson comenzó a interesarse por la psicología clínica y la psiquiatría en 1948. En su primer trabajo importante de investigación,

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La influencia del constructivismo en la psicoterapia interaccionista

en colaboración con Jurgen Ruesch (Ruesch y Bateson 1951), esta-blecía claramente que su intención era:

1) explicitar los principios epistemológicos subyacentes en el trabajo clínico del psicoterapeuta;

2) crear las condiciones descriptivas y operativas de un enfoque interaccional en psicoterapia, como parte de una comprensión más global de los fenómenos humanos entendidos como fenómenos de la comunicación;

3) evaluar la validez práctica de la teoría de tipos lógicos para comprender algunas de las maneras como construimos la realidad en las relaciones interpersonales.

En las ideas iniciales de Bateson referentes a los tres puntos ahora mencionados, se percibía la influencia del contacto con el pensamiento cibernético. De hecho, uno de los sobresalientes ensayos escritos en esa época -Behavior, purpose end teleology [Conducta, propósito y teleología] (Weiner 1943)- ejerció un significativo impacto sobre el trasfondo socioantropológico de Bateson, en cuanto toda conducta interactiva se definía en términos áefeedback. Había, además, un segundo paso que anticipaba la noción de feed-forward (Watzlawick 1984): el contenido informativo de un mensaje depende del grupo de donde proviene o del grupo al que se adscribe. Este grupo de referencia constituye el punto de vista del emisor, esto es, la manera en que el individuo pronostica lo que espera que suceda. Se trata de una concepción subjetiva y relativista, cuyas implicaciones pragmáticas son sumamente dignas de ser tenidas en cuenta. Significa que todo mensaje es idiosincrásico, y que simultáneamente define y anticipa qué es la realidad desde el punto de vista del emisor (Witt-zaele 1992).

La definición que Bateson da de epistemología, como grupo de operaciones a través de las cuales un organismo percibe, piensa, decide y se comporta en su mundo, revela este traslapo conceptual que nos obliga a situar la psicología y la conducta en el corazón mismo de los problemas filosóficos del conocimiento.

Sin embargo, debemos admitir que el desarrollo posterior de la terapia familiar, las investigaciones subsiguientes de Bateson (1972)

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asi como el MRI en Palo Alto (Watzlawick 1964) evolucionaron haría una modelo terapéutico interaccionista que ponía el interés descriptivo en los circuitos interactivos que mantenían la conducta problemática. Se interesaron, además, por el diseño de intervenciones tendentes a bloquear o interrumpir los circuitos considerados externos al terapeuta observador.

Sólo pasados ya los setenta -cuando Bateson abandonó sus investigaciones empíricas en psiquiatría y se dedicó a la formulación de una teoría sobre la mente, coextensiva con su sistema global, aunque inaccesible por causa de su complejidad-, se comenzó a dar importancia al rol del observador para poco después reconocerlo ya de manera definitiva.

De acuerdo con esta nueva inflexión en el campo sistémico, el observador era responsable de trazar distinciones y de definir los límites de la realidad observada.

Obviamente, los límites del sistema se relacionaban estrechamente con el grupo de referencia del observador, el cual en definitiva «trazaba las distinciones» y se convertía en copartícipe de la construcción conjunta del sistema en el que él se hallaba también incluido.

Cuando estas ideas se aplicaron al trabajo clínico, los terapeutas sistémicos se dieron cuenta, en primer lugar, de que la «situación clí-nica» depende del punto de vista crítico del observador, por lo que toca al aspecto descriptivo, y luego de que las intervenciones debían tender a crear aquellas condiciones en las que se puede desencadenar una conducta alternativa y desconocida, más que a provocar una determinada conducta ya anticipada por las creencias del terapeuta.

De acuerdo con esos hallazgos, los terapeutas tenían que adoptar una posición más neutral, esto es, una actitud que fuera menos didác-tica pero más abierta a un desconocido, aunque ciertamente asequible, desarrollo de posibilidades (Hoffman 1988).

Pero los terapeutas sistémicos tropezaron con otra distinción, la diferencia entre escoger e introducir una sugestión y la capacidad de acercarse más deforma gradual, mediante pasos, cuyas característi-cas tenían que depender de una conversación en la que debíamos tener en cuenta que la idiosincrasia de los demás es una «estructura determinante», que lleva al terapeuta a escoger, de una manera auto-rregulada, determinadas sugestiones con preferencia a otras.

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Podemos concluir que el constructivismo hizo sentir a los tera-peutas familiares sistémicos que lo que ellos estaban buscando en las familias no era algo existente «ahí fuera», sino algo que se relaciona-ba intimamente con sus supuestos personales o con sus premisas so la gente, la familia, los problemas, y hasta sobre los resultados de las interacciones con esta o aquella familia. Además, por el lado de los clientes, ocurría un proceso similar en cuanto éstos tenían también sus propios supuestos, que podían ser vistos no sólo como una resistencia, sino también como una fuente de posibilidades durante el t r a t a m i e n t o .

En suma, se comenzó a reflexionar sobre la realidad de nuestras descripciones como terapeutas y a examinar muy cuidadosamente el ajuste entre éstas y las realidades de nuestros clientes.

La introducción de ideas constructivistas en nuestro trabajo clínico afectó a algunas de las creencias en las que solíamos basarnos. Muy al comienzo de la terapia, debido a la influencia conductista, los terapeutas creíamos que necesitábamos cambiar una conducta determinada para cambiar el sistema interactivo y sus reglas. El construc-livismo nos ha impedido convertirnos en «conductistas» en exceso al ocuparnos de nuestros conceptos sobre el cambio, lo cual nos ha llevado a confiar mucho más en el reencuadre, a centrarnos en «crear una realidad funcional» y a comprender la importancia que ciertos supuestos sobre el problema tienen sobre las personas que lo sufren.

La cuestión del significado se convirtió en un objetivo importante en terapia. Y la mayoría de lo que comenzamos a llamar «sis-temas» se refiere al sistema de creencias del sistema que se forma en la consulta: el terapeuta más el cliente (Sluzky 1983).

Los terapeutas se volvieron menos ambiciosos respecto de su capacidad de comprender. Aparte de ser estratégica, la posición jerárquica y prominente tuvo que cambiarse en una actitud más creíble y realista incluso desde nuestro propio punto de vista. La imagen del terapeuta como experto no era aplicable a los contenidos temáticos de las soluciones alcanzadas por la terapia; reducía su aplicabilidad al proceso, a la manera de pasar del problema a la solución.

Por consiguiente, el papel del terapeuta es algo más que el de un organizador de la conversación que ocurre en una atmósfera en la que pueden analizarse distintos puntos de vista sin estar a la defensiva.

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En el contexto terapéutico, lo verdadero cedió el paso a lo verosímil, creíble, correcto o factible. Además, los objetivos de la terapia se convirtieron en algo más gradualmente «co-construido», apoyándose mucho más en la capacidad de hacer converger los recursos terapéuticos con los del cliente.

La idea de trasladar el centro de interés del problema en sí a las excepciones al mismo para centrarse en las soluciones pone de relieve la capacidad del cliente para desarrollar sus propios recursos, las más de las veces desconocida para él mismo. Esto es particularmente verdadero en el caso del pobre y del descastado, quienes por lo común se consideran incapacitados, debido a la imagen que la sociedad les obliga a tener de sí mismos (de Schazer 1985, 1988, correspondencia personal 1993; O'Hanlon, Weiner-Davis 1989; White 1989).

La relación entre constructivismo y psicoterapia debería pensarse en el contexto de la gran revolución del pensamiento que llegó tras la Segunda Guerra Mundial, impulsada por las ideas que procedían de diversos campos: cibernética, sistemas, lingüística moderna, física cuántica, cognitivismo en psicología y relativismo ético y cultural. Esta influencia, que fue positiva en la mayoría de casos, no consiguió, como destaca Hirsch (1992), acercar la teoría a la clínica práctica, Más bien al contrario, la discusión sobre ontología y epistemología, que se apoyaba en premisas excesivamente teóricas, antagónicas, complejas y demasiado alejadas de nuestro trabajo clínico, continuó existiendo.

En mi opinión, la única manera de mitigar este efecto es desarrollando el trabajo clínico constructivista pragmáticamente orientado. Si la realidad clínica es construida, el mismo concepto de construc-ción debería trasladarse a un nivel más operacional.

¿Quién construye la realidad clínica? ¿De qué instrumentos y qué procedimientos disponemos cuando construimos la realidad clínica? ¿Qué quiere decir exactamente construir? ¿Se construye en un espacio virtual o en un espacio empírico? ¿Para qué se construye? ¿Cuáles son las implicaciones éticas de esta construcción?

Desde un punto de vista constructivista, debemos admitir que es-las preguntas pueden tener muy diversas respuestas en la medida en que su consistencia interna y su eficacia práctica las hace aceptables y factibles.

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Pensar y hallar la repuesta adecuada a esas preguntas debería ser una tarea colectiva y de un alcance mayor que el que pueda establecerse con este artículo. Con todo, intentaré presentar algunas de las respuestas prácticas que los terapeutas interaccionistas han ido dan-do a estas cuestiones.

¿Quién construye la realidad clínica? Pienso que los terapeutas breves interaccionistas intentan com

prender los problemas del cliente desde una perspectiva que privile-gia la interacción humana.

La terapia podría ser vista metafóricamente como un viaje en ascensor. Como pasa con el ascensor, la entrevista es corta y al comienzo, hay poca familiaridad entre los participantes y el contexto «profesional» de intimidad nos recuerda el del confesionario. Inme-diatamente procuramos romper el hielo con un encuentro del todo artificial de hecho, pero en el que los actores juegan a un juego muy poco frecuentado en otras relaciones sociales: el juego de la confianza y la intimidad. Aunque alguien está al mando de los controles, el papel no parece tan difícil como para que otros no puedan, a su vez, desempeñarlo.

También tememos que el viaje pueda convertirse en un encierro que resulte demasiado largo o que dé lugar a un tipo de familiaridad que nos depare sus propias trampas o altere los objetivos.

Sea cual fuere el modelo de terapia que se practica, los creadores de la realidad clínica son siempre dos: el terapeuta y el cliente.

Para responder a la pregunta acerca «¿de qué instrumentos y de qué procedimientos disponemos cuando construimos la realidad clínica?», debemos decir que, desde una observación convencional, no hay más que el juego conversacional. Es en este juego donde se hace presente toda la riqueza de la terapia. Hace más de treinta años que Jay Haley ya solía decir que todo el material visible de las relaciones entre personas eran sus palabras y sus gestos.

Hay muy pocas situaciones en nuestra vida social en las que la gente se preocupe tanto como hacemos nosotros en terapia por este espacio de comunicación oral.

Vivimos ciertamente en un océano de comunicación. El lenguaje está presente por doquier y organiza la vida en la familia, en la calle, en el trabajo o en la investigación. Lo hace recurriendo a diferentes

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sonidos y acentos, con marcadores de pausas, rituales de acercamiento y salutación, pautas de entonación y demás rasgos paralin-güísticos y extralingüísticos, esenciales para captar el mensaje más allá del nivel verbal. Por consiguiente, es también verdad que en el contexto terapéutico prestamos mucha atención a todos esos rasgos paralingüísticos y extralingüísticos del lenguaje.

A la identidad del hablante, a las circunstancias y al contexto se les da en terapia un tiempo y un espacio privilegiados; y lo mismo sucede con la sonoridad de las palabras, la capacidad de crear juegos lingüísticos, los derivados semánticos, los quid pro quo, los términos inventados, la interpretación de situaciones mediante técnicas especiales, etc.

Pese al hecho de que la comunicación está estrechamente vinculada al fracaso de la comunicación, poca gente es consciente de todos los elementos comunicativos en otros contextos comunicacionales distintos de los de la terapia. Más aún, muchas personas todavía creen erróneamente que siempre quieren decir lo que en realidad dicen (Certeau, Giard, Mayorl 1994).

La terapia se concentra en ese uso de la comunicación oral que desempeña un papel fundamental en la relación con el otro, y que lo distingue de cualquier otro uso cotidiano instrumental y de su función de transmisor de conocimiento en la educación.

¿Qué se construye? La terapia construye significados. Puede pensarse que esto es demasiado poco o demasiado abstracto, pero, ¿qué otra cosa podemos pretender construir en una pequeña habitación, donde el único recurso de que disponemos es la conversación y donde no vamos a estar más de una hora?

De acuerdo con el conocimiento científico tradicional y de acuerdo con el sentido común, los significados se descubren mediante una observación sistemática de los mapas de las redes explicativas. El significado proviene de un juego del lenguaje con una sola regla: la denotación. Ésta es la regla que hace que las personas crean en la transparencia, la objetividad y la verdad del lenguaje (Harland 1987).

Pero, para un terapeuta, el significado es el resultado de la relación entre unas palabras o expresiones y otras. El referente raras veces es claro y concreto, está siempre sometido a las asociaciones sig-

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nificativas potenciales y al límite borroso de las diversas maneras en que las expresiones pueden relacionarse entre sí. Ésta es la razón por la que hay expresiones o palabras ambiguas o indeterminadas.

Sin embargo, desde un punto de vista tradicional, algunos terapeutas creen que solucionar los problemas de los clientes o solucionar sus dificultades y preguntas supone la búsqueda de un verdadero significado subyacente. Esto implica que el trabajo terapéutico debería consistir en un ir «hasta el fondo» y subir a la «superficie» hasta que sea posible captar el «verdadero» sentido, o por lo mismo el sig-nificado «correcto», mediante reglas de transformación en las supuestamente descansa la teoría terapéutica.

A diferencia de la perspectiva tradicional, el enfoque interaccio-nal abandona la perspectiva de la causalidad lineal e ignora la cuestión de la «verdad». En vez de ello, se centra en el significado que el cliente atribuye a una persona, situación u objeto. Al mismo tiempo, entiende que el significado es una construcción relacionada con una manera particular de usar el lenguaje «aquí y ahora». El significado de las palabras tiene mucho que ver con la manera en que los hablantes las usan en un contexto particular. En nuestra opinión, el contexto relevante es el contexto terapéutico del momento.

El discurso de nuestros clientes es parte de una conversación particular, y es esencialmente un recuerdo que describe un «mundo» configurado como la biografía particular de uno mismo, pero relatado en una interacción social definida como terapéutica. Volviendo a la metáfora anterior, en el ascensor se nos cuenta una historia. El trabajo terapéutico consiste en contar de nuevo esta historia cambiando el significado de su contenido.

La psicología que estudia la memoria a modo de función mediante la cual la mente-cerebro descodifica, almacena y recobra información no nos resulta útil, a menos que tenga en cuenta que la memoria del cliente en una sesión no consiste precisamente en la información recobrada, sino en una afirmación acerca de determinadas cosas en una situación activamente compartida con el terapeuta.

Lo que Barlett (1932) describió como algo constructivo «dentro de la mente social del individuo» no sólo ocurre allí sino también en la actividad social de hablar sobre el pasado. En este sentido, podemos decir que «abandonamos una psicología de facultades y nos vol-

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vemos más receptivos a la pragmática de la comunicación, al uso de la representación de la experiencia aquí y ahora».

Podría decirse que nos interesa más la versión del acontecimiento que el acontecimiento en sí mismo. Estamos más interesados en que nuestros clientes sepan descodificar de otra manera su percepción de la realidad que en cambiar el valor semántico de lo que se percibe.

¿Cómo y dónde se construye? Desde la perspectiva de una terapia empírica, con v en una conversación. Pero se trata de un tipo de conversación orientada por determinados objetivos o planes, diseñados por el terapeuta. El terapeuta pretende crear significados que puedan cambiar las creencias del paciente, que puedan desencadenar conductas alternativas, distintas de las que descorazonan al paciente y le hacen sufrir. Como consecuencia, el terapeuta directivo debe orientar la sesión, plantear preguntas y sugerir determinadas tareas, con el fin de que el paciente pueda aprender nuevos significados y conductas alternativas.

La tarea del terapeuta consiste en organizar transacciones que puedan ayudar al paciente a pasar de ese estado en el que los problemas que le obligaron a consultar al terapeuta no pueden ser entendidos ni solucionados de forma independiente a un estado más cómodo, por lo menos potencialmente, más sano, más deseado y en el que no se presenten los síntomas.

La labor terapéutica no consiste ni en buscar la verdad ni en dirigir la terapia hacia lo que se considera «correcto». Consiste únicamente en crear aquellas condiciones de aprendizaje en las que algo distinto, factible y adecuado a la idiosincrasia del cliente pueda ocupar el lugar de esos síntomas y de ese sufrimiento.

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LÓGICA MATEMÁTICA Y LÓGICAS NO ORDINARIAS COMO GUÍA PARA DEL PROBLEM SOLVING

ESTRATÉGICO

GIORGIO NARDONE

En la estupidez hay algo serio que, mejor orientado, podría multiplicar el número de obras maestras.

E.M. ClORAN, Silogismos de la amargura.

DE LA EPISTEMOLOGÍA A LA LÓGICA: PARA UNAS MEJORES LÍNEAS DIRECTRICES EN TERAPIA BREVE

El campo aplicativo de la psicoterapia muestra, a menudo, realidades extrañas, y una de éstas es seguramente el exceso de complicadas teorías y la escasez de aportaciones operativas eficaces. Desde mi punto de vista, todo esto deriva del hecho de que psicólogos, psiquiatras y psicoterapeutas, ignorando los criterios lógico-epistemológicos en que se basan los conocimientos científicos, son por lo común o demasiado teóricos o demasiado reduccionistas, y dividen su materia, por una parte, en grandes sistemas teóricos y, por otra, en práctica clínica, olvidando con excesiva frecuencia el instrumento que desde la antigüedad ha guiado a los pensadores en la conjugación de la teoría con la práctica: la lógica. Por esta razón, podemos ver una amplísima divergencia que separa las formulaciones cada vez más complejas y a menudo complicadas del debate actual epistemológico sobre la mente, el comportamiento y el cambio humano de las indicaciones prácticas para los terapeutas, las más de las veces ingenuas.

La lógica ha guiado siempre la proyección humana de estrategias y comportamientos, y desde tiempos antiguos hasta nuestros días se ha desarrollado como un área de investigación muy especial, normalmente reservada sólo a matemáticos y filósofos, pero también como un inevitable instrumento para todo aquel que quiera construir pro yectos sistemáticos orientados a la solución de problemas especifí-

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cos. Además, hay que dejar bien claro que las personas, a sabiendas o no, usamos siempre la lógica, tanto en las acciones simples como en las interacciones complicadas; porque la lógica, pese a todo, es un elemento fundamental con el que hay que contar siempre que proyectamos secuencias de acciones dirigidas a un objetivo.

Parece realmente extraño que los psicoterapeutas, que la gente imagina a manera de técnicos marcadamente pragmáticos, hayamos olvidado, o peor, ignorado este ámbito específico de la ciencia teórica y aplicada. Como consecuencia de ello hay que destacar que, en el ámbito de las diversas teorías de psicoterapia, con una presencia de más de 500 modelos distintos, se encuentren sólo dos tipologías fundamentales de lógica: el «reduccionismo-determinismo» y el «com-plicacionismo».

La primera de estas dos tipologías se refiere a los modelos teóri-co-aplicativos basados en teorías rígidamente deterministas, como el psicoanálisis y el conductismo, escuelas del pensamiento opuestas, pero con igual epistemología de fondo, que utilizan un modelo de lógica mecanicista-positivista. Estos enfoques y todos sus derivados aplican una lógica tradicional de carácter racionalista-aristotélico, basada en los conceptos de «objetividad científica» y «coherencia», así como en el «principio de no contradicción», y reducen, de esta manera, el conocimiento de la mente y de la conducta humana mediante una aplicación rígida de una lógica «hipotético-deductiva», que funda sus hipótesis y sus procesos deductivos en la teoría determinista asumida a priori.

De este modo se construye un sistema autorreferente, en cuyo seno la práctica clínica se orienta mediante una lógica rígidamente determinada por el sistema teórico que ella misma debería comprobar. El conjunto se presenta como un círculo virtual en el que las hipótesis se confirman desde una teoría no confirmada, y la teoría se confirma mediante deducciones lógicas que ella misma ha construido. En resumen, una especie de circularidad causal en el seno de la cual se verifican, unas a otras, «verdades no comprobadas».

Mientras que aquellos que defino como «complicacionistas», una categoría de teóricos muy de moda en la actualidad, mediante sus interpretaciones de la reciente teoría de la complejidad (Morin) y del constructivismo, complican el estudio de la mente y de la conducta

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Lógica matemática y lógicas no ordinarias como guía ...

humana mediante la construcción de teorías cada vez más rigurosas y articuladas en apariencia, pero casualmente todas por demostrar, con la consecuencia de que acaban perdiéndose en el seno de esta complejidad, desaprovechando así la capacidad de proyectar estrategias de intervención eficaces y pragmáticas. En este caso se observa una preponderancia de la pura epistemología con menoscabo de la lógica de la intervención, que se expresa en la incapacidad de pasar del puro nivel teórico al de la estructuración de la operatividad clínica. Ésta es la consecuencia directa, a mi entender, del excesivo énfasis puesto, por parte de muchos autores, en los últimos decenios, en los aspectos epistemológicos de la psicoterapia, olvidando prestar la debida atención a la evolución de aquellas disciplinas que se ocupan de la interacción entre teoría y práctica para la construcción y verificación de modelos de intervención.

En el ámbito de la lógica moderna, hay en realidad formulaciones muy interesantes que permiten a los psicoterapeutas salvar tanto la complejidad de la mente y del comportamiento humano como la necesidad de construir estrategias eficientes y eficaces orientadas a un objetivo. No es casualidad que, dentro de esta disciplina, que siempre se ha ocupado de un modo específico del problem solving, exista una lógica particular denominada «lógica estratégica», que ofrece la posibilidad

a) de construir modelos rigurosos partiendo más bien de los objetivos que se quieren alcanzar que de las indicaciones de la teoría a priori que marca los criterios de salud y patología;

b) de superar la lógica de tipo hipotético-deductivo, optando por una lógica constitutivo-deductiva en el proceso de constitución de las estrategias, garantizando de esta manera más bien la adaptación de la solución al problema que la adaptación del problema a las soluciones, coherentes por lo general con las hipótesis que se derivan de una teoría normativa y prescriptiva;

c) de mantener, durante el proceso interactivo entre solución y problema, una autocorrección constante del modelo de intervención, a partir de los efectos detectados, antes que la persistencia de soluciones que no producen resultados positivos y que, a menudo, aumentan la gravedad del problema que deberían resolver, sólo por el

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hecho de ser coherentes y congruentes con el modelo teórico-aplica-tivo adoptado.

Además, durante los últimos decenios, se han puesto a punto nuevos modelos de lógica «paraconsistente» (da Costa 1989a, 1989b; Grana 1990) y «no alética», que van más allá de la tradición lógica aristotélica del «verdadero o falso» y del principio de «no contradicción», y que dan rigor al recurso a intervenciones basadas en la contradicción, la paradoja y el autoengaño.

Por desgracia, como queda dicho antes, la lógica tradicional constituye todavía el trasfondo común de la mayor parte de las formulaciones psicoterapéuticas, también de aquellas que recurren, como en el caso de los «complicacionistas», a una epistemología moderna. En otros términos, creo que los teóricos de esas formulaciones, descuidando considerar que el uso de la lógica es inevitable cuando se pasa de la teoría a la práctica, no ponen al día sus modelos de lógica. En consecuencia, de manera inconsciente introducen la lógica tradicional en su epistemología moderna.

Por ejemplo, desde mi punto de vista, la psicoterapia cognitiva, que es una de las formulaciones más innovadoras en nuestro campo, presenta la situación anteriormente descrita. La teoría y la epistemología cognitiva son, en efecto, realmente modernas en línea con los recientes desarrollos en investigación cognitiva, pero si se analizan los modelos aplicativos, se descubre que los principios aristotélicos de «coherencia» y «no contradicción» se aplican todavía mucho.

Por ejemplo, la lógica que orienta la intervención terapéutica en la psicoterapia cognitiva va dirigida a la resolución de las contradicciones en el interior de los constructos cognitivo-emotivos del individuo para llevarlo a una propia coherencia interna; como si la ausencia de contradicciones internas en la estructura cognitiva del individuo fuera equivalente a una ausencia de problemas psicológicos reales. Hay aquí un procedimiento lógico, netamente racionalista, basado en un proceso hipotético-deductivo, que utiliza los principios de coherencia y de no contradicción a guisa de fundamento inequívoco de los objetivos terapéuticos. Todo esto, sin entrar en la consideración de que estos principios han quedado superados hace por lo menos 30 años por las disciplinas que estudian la interacción

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humana y los procesos lógicos vinculados a ella. Parece muy extraño ver cómo un modelo basado en la teoría constructivista puede llegar a ser tan reduccionista cuando se trata de la lógica de la práctica.

Por lo demás, los teóricos de la psicoterapia confunden con mucha frecuencia los diversos niveles lógicos (Russell) de análisis de un fenómeno y de constitución de un modelo de intervención, hasta tal punto que confunden la epistemología con la lógica de la construcción de modelos clínicos. Este es el caso de aquellos enfoques que asumen la perspectiva teórica constructivista no sólo en lo tocante a la epistemología, sino como si fuera una lógica de la intervención, confundiendo los niveles lógicos, con la consecuencia de convertirse en náufragos de su misma relatividad conceptual.

Como afirma claramente von Glasersfeld, el máximo teórico constructivista, «no debe sorprender que un problem-solver tome por real la situación experiencial problemática a la que se está enfrentando. Su tarea es de tipo técnico, y se funda en áreas específicas y determinadas de la experiencia, y su capacidad de resolver el problema no se incrementa con consideraciones epistemológicas. Sólo cuando ha resuelto el problema, podrá asumir una actitud filosófica llegando definir su estrategia de solución como un instrumento pera la organización y la comprensión de la experiencia más que como una representación de la realidad» (von Glasersfeld 1995, p. 21).

Todo esto quiere decir que el paso del nivel lógico de la epistemología al de la práctica ha de prever un nivel intermedio representado por la lógica, esto es, un método para la constitución de modelos específicos de intervención, como pasa por lo demás en cualquier ciencia aplicada. En la física, por ejemplo, la «teoría de la relatividad» o el «principio de indeterminación» no hacen que los físicos sean incapaces de proyectar protocolos experimentales para determinados proyectos, porque, como ha puesto en evidencia von Glasersfeld, consideran aquella específica porción de realidad objeto de su intervención «como si» fuera verdadera. Sólo después de haber obtenido los resultados, pueden asumir su experimento como instrumento de conocimiento. En otros términos, se conoce un problema a través de su solución (Nardone 1993], y este conocimiento operativo puede luego ser utilizado tanto en el plano lógico de la epistemología como en plano lógico de la estructuración de estrategias de intervención.

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Para no caer en las formas de error lógico y metodológico, anteriormente citadas, quien se ocupe de la proyección de modelos de intervención clínica debe diferenciar bien los niveles lógicos:

a) de la teoría epistemológica, b) de la estrategia o modelo, y c) de la maniobra o técnica terapéutica particular.

Teniendo, sin embargo, en cuenta que, según sea el nivel lógico que se tome en consideración, cambia la perspectiva que debe asumirse, puesto que:

en el nivel (a), la perspectiva que debe asumirse es de tipo cog-noscitivo-teórico; en el nivel (b), es de tipo cognoscitivo-operativo, y en el nivel (c), de tipo operativo-cognoscitivo.

Todo esto permite operar de una manera a la vez creativa y sistemática, utilizando provechosamente las aportaciones de la experiencia empírica como fundamento de una estructura predictiva de intervención, guiada en su constitución por criterios lógico-epistemológicos avanzados, en una constante circularidad de retroacciones entre óptica operativa y óptica cognoscitiva (Salvini 1995), que protege de rigideces «autoinmunizantes» (Popper) y mantiene el modelo en constante evolución autocorrectiva.

LÓGICA NO ORDINARIA Y TERAPIA BREVE

Mediante el uso de la lógica estratégica y paraconsistente, al que ya hemos aludido, se puede lograr que sea rigurosa la utilización en el seno del contexto terapéutico de procedimientos lógicos no ordinarios, que permiten construir verdaderas estratagemas capaces de romper los equilibrios perceptivo-reactivos patógenos, los cuales normalmente se resisten al cambio inducido mediante una lógica ordinaria. Dicho de otra manera, en los casos en que un procedimiento lógico ordinario, basado en la detección y conocimiento de las características

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de formación y persistencia del problema, con las consiguientes indicaciones relativas a cómo proceder para cambiar, fracasa, entra en juego la consideración de procedimientos lógicos alternativos que vengan bien a aquellos fenómenos que fundan su persistencia en lógicas no ordinarias. Desde nuestra perspectiva, éste es el caso de la mayoría de fenómenos no lineales relacionados con la interacción entre sujeto y realidad, y en particular en aquellos casos en los que esta interacción lleva a expresiones psíquicas y comportamentales patológicas.

Para dejar más claro todo esto parece conveniente presentar algún ejemplo concreto:

a) Si, usando la racionalidad, se intenta convencer a un paciente obsesivo-compulsivo de que ha de interrumpir sus rituales patológicos, no se consigue ningún efecto. Sí, en cambio, si se recurre a una estratagema basada en la lógica de la «paradoja» y «de la creencia» que se expresa en la siguiente prescripción: «cada vez que llegue a realizar un acto de su ritual, deberá repetirlo cinco veces, ni una más ni una menos; puede no hacerlo..., pero si lo hace una vez, deberá hacerlos cinco veces más, ni una más ni una menos» *.

La prescripción utiliza la misma lógica de la persistencia de la patología, pero invierte su sentido, de modo que la misma fuerza del síntoma se dirige contra el trastorno, con la consecuencia de que rompe su perverso equilibrio. La imposición de una repetición «ri-tualizada» de los rituales lleva, de hecho, a la persona a la construcción de una realidad distinta de aquella a que remiten las compulsiones irrefrenables, en el interior de la cual se abre la nueva posibilidad de no llevar a cabo ningún ritual, puesto que en la nueva realidad el ritual no es ya irrefrenablemente espontáneo, sino impuesto y voluntario. Controlamos el síntoma construyendo otro síntoma nuevo, es-tructuralmente isomorfo, que anula el primero, pero, puesto que se trata de una construcción deliberada, puede ser rechazado de forma voluntaria. Igual como reza la antigua estratagema china: «obligar al enemigo a subir al tejado y luego quitarle la escalera».

Esta prescripción, como las siguientes, es una técnica formalizada en el protocolo de tratamiento de los trastornos fóbico-obsesivos (Nardone-Watzlawick 1991; Nardone 1993); por lo general se consigue que el paciente interrumpa rápidamente los rituales.

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b) En el caso del paciente que sufre de agorafobia, se puede estar argumentando racionalmente durante años sin ser capaces de conseguir que salga solo de su casa. En cambio, recurriendo a una lógica del autoengaño y de la creencia, se puede imponer la siguiente prescripción: «Ahora usted debe hacer una cosa muy importante. Vaya a a puerta y haga una pirueta, abra la puerta, salga y haga otra pirueta luego baje la escalera hasta la puerta de la calle, haga otra pirueta an es de salir y, una vez fuera, gire a la izquierda y camine haciendo

una pirueta cada cincuenta pasos hasta que hallará una tienda de fruta; entre haciendo antes una pirueta, compre luego la manzana más grande y mas madura que encuentre. Hecho esto, con la manzana en la mano vuelva haciendo siempre una pirueta cada cincuenta pasos y otra antes y después de entrar. Yo estaré aquí esperándole» (Nardone 1993). Por lo común, se consigue la manzana y la primera importante «experiencia emocional correctiva» del paciente

En este caso, la lógica de la intervención está en construir una secuencia sugerente y ritualizada de acciones aparentemente ilógicas que desplazan la atención de la persona de su miedo a la ejecución de la tarea, prescrita como si fuera una especie de magia. Por tanto se obtiene el efecto sumatorio del autoengaño, «surcando el mar sin que el cielo lo sepa», y de la creencia sugestiva, como si hacer piruetas fuera un autentico «espantamiedos». Todo este conjunto se manifiesta como una realidad inventada que produce efectos concretos.

Una técnica menos compleja en su articulación lógica y lingüística y, por consiguiente, más fácilmente utilizable, incluso por quien no posea notables capacidades retóricas -competencia ésta que resulta por el contrario indispensable para recurrir a las maniobras anteriormente descritas-, es la prescripción del «como si» (Watzla-wick). Esta técnica, por su simple adaptabilidad es, además, aplica-ble a una lista amplia de problemas. Por ejemplo, a una persona que sufre de manía persecutoria y cree que todo el mundo va contra ella o por lo menos la rechaza, se le puede prescribir lo siguiente: «Me gus-taría que usted pensara: ¿de qué otra manera podría comportarme si estuviera convencido de ser siempre simpático y de que todos me

por la cabeza, elija la mas fácil y póngala en práctica, y haga cada día

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Lógica matemática y lógicas no ordinarias como guía

una de estas cosas pequeñas pero concretas, como si realmente fuera otro. Se trata de un experimento; pruébelo » Como bien puede imagi-nar el lector, estas pequeñas cosas concretas destruyen la interacción habitual entre esta persona y su realidad, de modo que actuando de manera diferente de lo que suele hacer, también los demás la toman a ella de una manera diferente, consiguiendo tener realmente la expe-

riencia de sentirse persona simpática e interesante. Como bien saben, además de los lógicos, los estudiosos de las ciencias sociales, las pro-fecias creídas se autodeterminan. Para ser más claros en la expli-cación de esta técnica, imaginémosnos que entramos en un local convencidos de ser antipáticos y poco interesantes; evidentemente, entraremos con un aire desconfiado y circunspecto. Procuremos cambiar la perspectiva y pongámonos en la piel de las personas que llenan el local y que ven un tipo que entra y que mira de manera rece-losa. ¿Qué van a p e n s a r esas personas?. Obviamente lo van a mirar con el mismo aire de suspicacia y recelo. El efecto final será que ha-bremos logrado la confirmación de nuestra suposición de ser antipá-ticos y poco interesantes. Sin darnos cuenta de que todo esto es una construcción nuestra de la realidad.

Si conseguimos hacer cambiar una vez al día, en una situación en apariencia poco importante, la actitud que lleva a esa construcción disfuncional de la realidad, se provoca una experiencia emocional concreta correctiva que puede aumentarse fácilmente incrementando las acciones y las actitudes del tipo "como si" del paciente hasta lo-grar la construcción de una nueva realidad funcional que acabará sustituyendo a la anterior El resultado final es fruto de un autoenga-ño inducido que cambia el sentido de la profecía creída, provocando un vuelco total de su efecto en la experiencia de la persona que lleva-rá gradualmente a un cambio también en sus creencias y la manera de percibir la realidad.

Ejemplos de este tipo, creativos pero lógicamente rigurosos, po-driamos citar muchos, porque el diseño de intervenciones específicas para problemas concretos ha sido, como expondremos con detalle en las próximas secciones, el objeto de la investigación que se ha lleva-do a cabo en nuestro Centro de Arezzo en el último decenio. La ca-racterística común de estas maniobras es el recurso a mecanismos ló-

gicos no ordinarios como por ejemplo la lógica del autoengaño de 69

La filosofia de la terapia breve

la paradoja, de la creencia y de la contradicción, seleccionando su tipología más idónea de acuerdo con las características del problema y del objetivo que se pretende conseguir. Por tanto, la construcción incluso de una sola prescripción o reestructuración se planifica partiendo del supuesto de una lógica estratégica; o, dicho de otra manera, lo que guía la regulación de la intervención es el objetivo por conseguir que tenemos delante y no la teoría por confirmar que tenemos detrás.

Hay que dejar bien claro, además, que ciertas maniobras, si han de ser llevadas a la práctica por los pacientes y han de ser eficaces, exigen de parte del terapeuta el uso de una comunicación decididamente sugestiva y persuasiva, pero, dado que éste es un tema fundamental, remitimos al lector al ensayo primero de la Sección segunda, enteramente dedicado a esta cuestión.

Volviendo al tema específico de este ensayo, es importante poner de relieve que el recurso a la lógica moderna estratégico-paraconsis-tente permite, no sólo usar tácticas y estratagemas lógicas a modo de maniobras singulares aptas para desbloquear determinadas rigideces patológicas (nivel lógico operativo-cognoscitivo), sino también la puesta a punto de secuencias específicas que organizan el proceso de resolución del problema desde el inicio hasta el final de la intervención (nivel lógico cognoscitivo-operativo). El paso de un nivel a otro ofrece la posibilidad de construir modelos de intervención específicamente adecuados a determinadas tipologías de problemas, por esta razón no sólo más eficaces y eficientes, sino también más predictivas, esto es, capaces de anticipar las posibles evoluciones de la interacción terapéutica. Esto convierte a la terapia en un proceso de problem-sol-ving estratégico, en cuyo transcurso, igual como pasa en el juego del ajedrez, frente a una determinada apertura del contrario, el jugador experto mueve cada una de las piezas con la mente puesta en la estrategia que lo ha de llevar al jaque mate. En otros términos, se procura prever toda posible reacción a cada una de las maniobras, planificando posibles variantes tácticas o técnicas de la estrategia inicial a partir de los efectos detectados, con el objetivo de lograr cuanto antes el jaque mate, que en el caso de la terapia no es otro que la victoria conjunta de terapeuta y paciente sobre el problema tratado.

El salto de nivel lógico, sin embargo, no debe considerarse nunca definitivo, porque igual como sucede en el ajedrez las posibles com-

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binaciones del juego son infinitas y, además, es por la interacción entre el nivel lógico operativo-cognoscitivo y el cognoscitivo-operativo por lo que se producen importantes innovaciones clínicas que permiten el desarrollo, a la vez riguroso y creativo, de un modelo para la solución de los problemas humanos.

Para concluir esta breve y no ciertamente exhaustiva contribución, considero importante subrayar que la terapia breve-estratégica muy a menudo definida, por sus detractores, de una manera demasiado simple, no lo es en modo alguno en realidad, porque, más allá de las técnicas que pueden parecer sorprendentes por su aparente simplicidad, está presente una compleja y articulada epistemología y lógica de la intervención. Por otro lado, es justamente tras enfoques aparentemente complejos donde se observan modelizaciones lógico-epistemológicas realmente reductivas. Por lo demás, debemos estar atentos a no confundir lo que es sólo complicado con lo que es complejo, no olvidando que desarrollar de manera complicada tareas complejas es más bien fácil; lo realmente difícil es hacer sencillas las cosas complicadas o, más aún, encontrar soluciones sencillas para problemas complejos, porque esta labor a menudo requiere genialidad.

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Segunda parte

EL ARTE DE LA TERAPIA BREVE

INTRODUCCIÓN

Tras haber introducido y tratado los presupuestos teórico-episte-mológicos y los modelos de lógica que constituyen la base de la construcción de la intervención estratégica en psicoterapia, podemos pasar a exponer los constructos operativos y las técnicas propias de este enfoque. Igual que en la sección anterior, presentamos aportaciones de diferentes autores que proponen una manera suya original de practicar y enseñar la terapia breve; la exposición conjunta de estas aportaciones pretende que el lector haga suyas las distintas, pero coherente entre sí, modalidades de llevar a la práctica el arte de resolver problemas complicados mediante soluciones simples.

El primer ensayo aborda el tema de las características distintivas de la comunicación utilizada en terapia breve, poniendo de relieve que ésta, en coherencia con la lógica de la intervención estratégica, es de tipo «imperativo». En otras palabras, una forma de lenguaje que permite dar la vuelta a la inevitable resistencia al cambio, que es la peculiaridad propia de todo equilibrio establecido en el interior de un sistema, incluidas las patologías psíquicas o comportamentales de los seres humanos.

La colaboración siguiente trata, en idéntica línea, de una de las principales técnicas de terapia breve, basada en la utilización retórica e hipnótica de la comunicación: la «reestructuración», o bien la capacidad de construir mediante artificios comunicativos una realidad que lleva al paciente a la adquisición de una perspectiva distinta de su problema, introduciendo así el cambio en sus emociones y reac ciones como efecto de una forma sutil de persuasión.

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El arte de la terapia breve

El tercer ensayo, escrito por John Weakland, uno de los grandes maestros de la terapia sistémica y de la terapia breve, fallecido hace poco, partiendo precisamente de la concepción de un modelo de terapia basada en constructos sistémicos, aunque aplicada a individuos en concreto, expone las líneas directrices fundamentales del enfoque de la terapia breve del MRI. Este autor, tras exponer el modelo, aclara cómo el concepto de interacción subyacente al enfoque sistémico no puede ser reducido a las interacciones entre los miembros de la familia, como sucede con los enfoques de la terapia rígidamente familiar, y propone ejemplos de situaciones en las que la intervención, aunque siempre sistémica, se centra selectivamente en el sujeto individual.

Steve de Shazer y sus colaboradores, en el ensayo siguiente, presentan la evolución de su modelo de terapia breve, definido por ellos como solution-oriented, y ponen de relieve su originalidad teórico-aplicativa, así como las matrices eriksonianas y las influencias del modelo de terapia breve del MRI.

En el siguiente ensayo, Jeffrey Zeig, el principal discípulo de Milton Erickson, tomando como punto de partida el constructo hip-nótico-ericksoniano de «utilización», traza las líneas directrices del enfoque estratégico de terapia breve, sintetizando, con el estilo pluralista y elástico de Erickson unido a una sistematicidad personal, las aportaciones que se derivan de más de treinta años de desarrollo de la terapia breve estratégica.

La aportación de Gehynofer y Komori desarrolla el intento de síntesis entre la tradición de Palo Alto y la de Milwaukee, esto es, entre los modelos definidos como problem-oriented y los solution-oriented, mostrando no sólo que es posible la integración sino sobre todo que ésta aumenta la eficacia y la adaptabilidad de la terapia.

Cloé Madanes, en su escrito, presenta la última evolución del enfoque estratégico, fruto de su colaboración con Jay Haley. Con la creatividad y la originalidad que siempre la caracteriza, la autora presenta toda una serie de técnicas terapéuticas innovadoras para el tratamiento de situaciones clínicas particulares. Esta contribución, junto con la que sigue, redactada por Giorgio Nardone, representan la evolución de la terapia breve estratégica del modelo general a formas específicas de intervención para patologías particulares. Esta evolución en la construcción de las estrategias terapéuticas lleva, como

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Introducción

prueban las evidencias, a un notable incremento de la eficacia y eficiencia de la terapia. Además, esta metodología evolucionada refuerza el carácter sistemático y el rigor metodológico del enfoque estratégico de la terapia, sin reducir por ello sus características de inventiva y elasticidad. Estas elaboraciones de técnicas y protocolos específicos de tratamiento, basados en la tradición de la terapia estra-légico-familiar, para Madanes, o en la evolución estratégico-cons-tructivista del modelo MRI, para Nardone, expresan de hecho una manera de avanzar en dirección a una síntesis evolucionada de crea-tividad y rigor metodológico.

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1

EL LENGUAJE QUE CURA: LA COMUNICACIÓN COMO VEHÍCULO DE CAMBIO TERAPÉUTICO

GlORGIO NARDONE

Un discurso que haya persuadido a una mente obliga a la mente persuadida a creer en lo dicho y a consentir en lo hecho.

GORGIAS, Elogio de Elena, 12.

En 1930, los periódicos austríacos lanzaban la noticia de un acontecimiento particular sucedido en una pequeña ciudad situada en la orilla del Danubio: «Un joven que intentaba suicidarse se arrojó al río desde un puente. Un gendarme, que había llegado al sitio del suceso atraído por los gritos de las personas presentes, en lugar de quitarse la ropa y lanzarse al agua para ayudar al joven, cogió el fusil, lo apuntó contra el aspirante a suicida y gritó: «¡Sal fuera, o te mato!». El joven salió del agua renunciado a suicidarse.» (Nardone, Watzlawick 1990, p. 65).

Esta sorprendente anécdota nos parece una buena manera de introducir el tema de las relaciones que se producen entre los procesos de persuasión y los procesos de cambio en psicoterapia. De acuerdo con Jerome Frank (1973), opinamos que la psicoterapia en todas sus formas se basa fundamentalmente en procesos de persuasión implícita o explícita, que recurren a formas específicas de retórica que dependen del enfoque teórico-aplicativo de referencia.

El gendarme de la anécdota, sin saber nada de Gorgias, Pascal, Erickson u otros grandes persuasores de la historia, ha llevado a cabo espontáneamente algo -en el caso en cuestión, una prescripción paradójica- que ha persuadido al aspirante a suicida a cambiar sus intenciones y acciones. En el lenguaje clínico, ha efectuado una verdadera y auténtica intervención terapéutica no muy alejada de las que se practican en algunas formas concretas de psicoterapia, con las que algunos profesionales, mediante técnicas específicas, intentan cambiar las disposiciones emocionales, cognitivas y comportamentaleí que sustentan las patologías de sus pacientes.

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Por lo demás, desde la antigüedad, la retórica y el arte de persuadir se han considerado instrumentos adecuados para producir cambios en los individuos y en las masas. La evolución de la psiquiatría y la psicoterapia modernas, por el contrario, ha excluido durante casi un siglo todo aquello que pudiera ser entendido como persuasión o «manipulación» del ámbito de las intervenciones sobre el psiquismo humano y la conducta. Esta censura, desde nuestro punto de vista, era inevitable supuesta la afirmación de aquella teoría psicodinámica particular, que sostiene que la relación terapeuta-paciente debe tener obligadamente connotaciones propias de una retórica platónico-aristotélica basada en postulados de «verdad, sinceridad, lealtad, honestidad y compasión emotiva» (Grünbaum 1984; Gellner 1985). Como si fuera posible ayudar a alguien sin influir en él, o como si la influencia personal deliberada fuera un pecado original del que debieran liberarse los terapeutas.

Las investigaciones de los últimos veinte años sobre procesos terapéuticos y sobre su eficacia y eficiencia, en cambio, muestran que la realidad es decididamente muy distinta (Sirigatti 1994; Paguni 1994;Bloom 1995; de Shazer y otros 1986;Nardone 1991) de la que se contemplaba desde posiciones psicodinámicas tradicionales. El estudio de los procesos comunicativos que llevan a «curaciones», de hecho, muestra que el terapeuta, sea cual fuere el estilo retórico y conceptual que utilice, no puede evitar en modo alguno ser un «persuasor», consciente o inconscientemente (Frank 1973; Haley 1973; Canestrari-Cipolli 1991; Nardone, Watzlawick 1990).

En los últimos años, la mayoría de autores concuerda en sostener que el objetivo de una psicoterapia es lograr que el «paciente» cambie su modo de percibir, elaborar, interpretar y comunicar la realidad (Simón, Stierling, Wynne 1985) de modo que se le traspase de una relación disfuncional con la realidad a una relación funcional. Comprobado esto, parece evidente que las disciplinas que se han interesado durante siglos de una manera específica por el modo de inducir tales cambios han de asumir un papel determinante en el interior del ámbito específico de la psicoterapia. En los últimos decenios, en verdad, hemos observado una cada vez mayor atención dirigida a los estudios aplicativos y a las investigaciones clínicas orientadas a la institución de modelos de intervención terapéutica, capaces de utilizar los aspec-

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líl lenguaje que cura: la comunicación como vehículo de cambio terapéutico

los persuasivos de la comunicación como elemento fundamental de la terapia (Erickson 1980; Haley 1973,1976, 1985; Watzlawick 1971, 1974, 1977; de Shazer 1985, 1991, 1994; Madanes 1981, 1990; Nardone, Watzlawick 1990; Nardone 1991, 1993, 1994).

También desde un punto de vista ético, la posición de los terapeutas está cambiando respecto de aquella tradición de rechazo dogmático de las intervenciones terapéuticas «manipuladoras». Esto viene a decir que se siente cada vez más la necesidad de responder de la manera más eficiente a las demandas de los pacientes. Por consiguiente, el recurso a técnicas de comunicación persuasoria y de influencia personal no es visto ya como un comportamiento «no ético», sino más bien como una competencia terapéutica útil y profesional.

RETÓRICA Y PROCESOS DE PERSUASIÓN EN PSICOTERAPIA

Siguiendo a Elster (1983), dos son las grandes escuelas modernas de retórica y persuasión: la que se remonta a Descartes, de matriz aristotélica racionalista, y la que se remonta a Pascal, de naturaleza sofística y sugestiva. Como veremos, podemos detectar estas dos escuelas de retórica de la persuasión también en el seno de los modelos de comunicación terapéutica, puesto que cualquier tipología del lenguaje tendente a producir cambios recurre a una determinada retórica, por lo común coherente con sus presupuestos teóricos relativos a las modalidades con que se producen los efectos deseados. Por tanto, parece evidente que la tipología retórica que se utiliza en el proceso terapéutico es, junto con la teoría y la lógica de la intervención, de las que hemos tratado anteriormente, un rasgo distintivo del enfoque que se utiliza en cuanto vehículo de la influencia personal, directa o indirecta, que induce el cambio en el paciente. Para aclarar mejor este punto, es conveniente hacer una breve digresión relativa a los dos modelos fundamentales de retórica mencionados.

Descartes sostiene una posición retórica racionalista que basa el proceso persuasorio en una demostración intelectual racional. En otras palabras, la argumentación y la demostración racional, basada en la lógica aristotélica del «verdadero o falso», del «tercio excluso»

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y el principio de «no contradicción», se convierte en el gozne en tor no al cual gira la persuasión. Se considera que, cuando la persona está en condiciones de conocer lo «verdadero», evitar las contradicciones y ser coherente con estos presupuestos, ya ha llegado a su término el proceso persuasorio. Descartes añade, sin embargo, que al cambio del entendimiento debe seguir el cambio de la conducta y de las costumbres. Pero advierte también que, a veces, las costumbres están tan enraizadas, que son como un autómata que llevamos dentro de nosotros mismos: para corregir y educar de nuevo al «autómata que llevamos dentro», debe insistirse en la vigilancia del entendimiento sobre la conducta hasta que, mediante la práctica de nuevos hábitos, se abandonan las viejas costumbres. Lo que antes era espontáneo se sustituye por lo que se convierte en espontáneo mediante la repetición de comportamientos nuevos guiados por el entendimiento. En otras palabras, Descartes afirma que, por lo que se refiere a los hábitos mentales y comportamentales enraizados, la forma eficaz de corregirlos pasa sólo por una modificación reiterada de la conducta, llevada a cabo bajo una estrecha vigilancia de la racionalidad. Por consiguiente, también en este caso el aparente dominio de la conducta sobre la racionalidad subtiende el papel del entendimiento como guía del cambio.

Pascal, en cambio, adoptando una posición sugestiva no racionalista, y decididamente más pragmático que Descartes, dice:

«Cuando se quiere corregir con provecho a otro y mostrarle que yerra, conviene ante todo observar de qué lado considera él la cosa, porque suele ser verdadera por ese lado, y reconocerle esa verdad, pero, al mismo tiempo, mostrarle el lado por el que puede ser falsa. De ello quedará contento, porque verá que no se engañaba y que su error estaba sólo en no ver todos los lados de la cosa. Ahora bien, uno no se enfada por no ver todo, pero no queremos que se nos engañe; y esto procede, quizás, de que naturalmente el hombre no puede verlo todo, y de que naturalmente no se engaña por el lado en que él considera una cosa. De este modo, por ejemplo, las percepciones de los sentidos son siempre verdaderas» (B. Pascal, Pensamientos, 6 [9]).

Citando de nuevo a Pascal, podemos percibir mejor su retórica basada en sutiles estratagemas comunicativas, que orientan las percepciones del interlocutor en la dirección deseada por el «persua-

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El lenguaje que cura: la comunicación como vehículo de cambio terapéutico

sor»: «Con los ejemplos a que se recurre para probar otras cosas pasa que, si a su vez tuvieran que ser probados, convendría tomar aquellas cosas para que les sirvieran de ejemplo; porque, siendo opinión común que la dificultad está en aquello que se quiere probar, se descubre que los ejemplos son más claros y que sirven para demostrar.

Así, cuando se quiere demostrar una tesis general, convendrá dar la regla particular de un caso; y viceversa, si tenemos que demostrar un caso particular, convendrá empezar por la regla general. De hecho, la cosa que se debe demostrar parece siempre oscura, y clara aquella a que se recurre como prueba; porque, cuando se propone una cosa a demostrar, uno parte siempre del presupuesto de que es oscura y que, en cambio, es clara aquella destinada a probarla, y así se la entiende fácilmente» (Pascal, Pensamientos, 14 [40]).

Volviendo al terreno de la psicoterapia, si utilizamos modelos de persuasión preferentemente basados en posiciones retóricas cartesianas, tendremos psicoterapias racionalistas y demostrativas. Si, por el contrario, el modelo teórico usado es preferentemente sofista y pas-caliano, tendremos psicoterapias imperativas y sugestivas.

La diferencia entre ambos modelos está en considerar, en el primer caso, que el cambio es efecto de un proceso persuasivo gradual basado en el aumento directo e indirecto de conciencia durante el tratamiento, definido como insight: «donde está el ello estará el yo» (Freud). Éste es el caso de la gran mayoría de las formas actuales de psicoterapia, como luego veremos.

En el segundo caso, por el contrario, la conciencia es el efecto del cambio, por lo que el efecto sugestivo de las estratagemas retóricas está en inducir al sujeto a ponerlas en práctica, o bien a adherirse a ellas en el momento en que es obligado hacerlas operativas. Esto acaba por inducirlo, mediante emociones o experiencias concretas, a verse a sí mismo y a ver el mundo con otros ojos, o bien a nuevas maneras de pensar. Este es el caso de las terapias estratégicas.

En otras palabras, la retórica de las psicoterapias de tipo cartesiano tiene por indispensable que sea la conciencia modificada y ampliada la que dé vida al cambio; mientras que, en las psicoterapias de tipo pascaliano, la transformación de las convicciones y de la con-ducta es efecto de estrategias que, eludiendo los sistemas de repre-sentación del paciente, consiguen que éste construya sin darse cuenta

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El artc de la terapia breve

de la contradicción, acciones, percepciones y conocimientos que desencadenan el cambio. Artificios y estratagemas comunicativos constituyen la esencia retórica de este segundo tipo de terapia.

Como veremos en detalle, este tipo de diferencias constituye la línea de demarcación entre la retórica de las psicoterapias tradicionales a largo plazo y la de las psicoterapias modernas centradas en la solución de problemas a corto plazo. Como hemos dicho anteriormente, cada modelo posee su propia retórica coherente con la posición lógica y epistemológica presupuesta, por lo que, si el lector vuelve a leer la disertación sobre los modelos lógicos de las psicoterapias tratados en la sección precedente, comprenderá mejor de qué manera la elección de la retórica se halla estrechamente vinculada al modelo teórico de referencia.

Sin embargo, como elemento de fondo de un análisis de los procesos de persuasión en psicoterapia, no debe olvidarse que ante todo el terapeuta, en el ejercicio de su función profesional, siempre es visto por el paciente que llega a la terapia como el experto, el «doctor», aquel que tiene el poder de curar. Esto le confiere, desde el primer contacto con el paciente, un poder de sugestión que él puede decidir conscientemente utilizar o no para conseguir los objetivos propios de la terapia, pero que, en todo caso, se halla siempre presente. De hecho, tanto si le da importancia como si no, siempre es él quien lleva la terapia, y así es también en aquellos enfoques, como el psicoanalí-tico o rogersiano, que se definen como no directivos. Ser el guía del tratamiento supone siempre una responsabilidad ética del terapeuta, pero, más allá de la ética, el hecho mismo que se le etiquete como «el que cura» crea un aura sugestivo-persuasoria. De hecho, quien se llegue al terapeuta con la petición de ayuda, vivirá cualquier comunicación suya como algo mucho más importante que lo que le pueda venir de otras personas «comunes».

Pero también cuando su enfoque se basa en presupuestos racionalmente construidos unívocamente de tipo intelectualista, como sucede con el psicoanálisis y el cognitivismo, el terapeuta, conscientemente o no, asume, con la intención de obtener la compliance del paciente, formas de comunicación persuasiva, en las que su papel viene a ser como un marco importante que resalta el efecto de todo cuanto él dice.

XI


PROCESOS DE PERSUASIÓN Y MODELOS PSICOTERAPÉUTICOS

Para una más clara comprensión del carácter ineluctable de los procesos persuasorios en el interior de los procesos psicoterapéuti-cos, parece conveniente hacer ahora una breve digresión sobre los modelos específicos de psicoterapia y sus características retóricas y persuasorias peculiares.

La terapia psicoanalítica, con la idea de fondo de que el psiquis-mo y el comportamiento del hombre están determinados por sus pulsiones internas, se centra en los procesos intrapsíquicos, poniendo el acento sobre lo que está detrás o debajo del síntoma manifiesto, según un modelo de causalidad lineal, por el que el presente puede entenderse sólo a partir del pasado, cuya consecuencia es. Objetivo de la terapia es la reconstrucción histórica, el logro del insight que, clarificando al paciente el origen de la neurosis, permite su superación y abre la vía a la madurez entendida como adaptación a las situaciones de la vida.

Para conseguir esta comprensión, la psicología dinámica utiliza diversas técnicas, cuyos frutos sintetiza el trabajo de interpretación que lleva a cabo el analista, participado también por el paciente de manera progresiva, así como el lenguaje del análisis. Esto implica un pro-gresivo adoctrinamiento del paciente, cuya «curación» se va logrando a medida que éste aprende el léxico psicoanalítico y la manera como los principios de la hermenéutica psicoanalítica se aplican al material que él presenta para ser analizado. Las objeciones al resultado del trabajo del terapeuta se definen como resistencias y se interpretan del mismo modo que el resto del material inconsciente. Todo el trabajo del análisis se desarrolla en una atmósfera adecuada que permite que se llegue al transferí. Pero, ¿qué es el transferí sino una intensa relación de sugestión? En realidad, la intensa relación emotivo-afectiva que se establece entre el analista y el analizado otorga a las interpretaciones que el «doctor» ofrece la presunción de verdades absolutas y cristalinas. No es casualidad que Gellner (1985) defina el psicoanálisis como «la más eficaz de las formas modernas de encantamiento», aludiendo a la presunción propia de esa disciplina de entender y controlar todo lo que hace referencia a la vida psíquica de los individuos

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En síntesis, se presenta como un enfoque cartesiano en cuyo interior todo está racionalizado a la luz de un modelo intelectual que guía rígidamente no sólo la conducta humana, sino también su dinámica inconsciente. La terapia, por otro lado, se desarrolla en la práctica de manera muy similar a un proceso iniciático religioso, en el que los procesos de persuasión son la base sobre la que se asienta la «fe».

Según el enfoque estrictamente conductista, el hombre es un animal que aprende reaccionando a los estímulos del ambiente. Como la condición humana actual es resultado de una compleja serie de aprendizajes, puede alterarse con sólo que se modifiquen los inputs ambientales, llevando a cabo una oportuna y preordenada secuencia de aprendizajes contrarios. Se regulan éstos mediante el mecanismo de las contingencias de refuerzo, con las que en el plano práctico los procedimientos usados pueden configurarse como formas diversas de training, adiestramientos en los que el vínculo asociativo no deseado se va sustituyendo progresivamente con el tiempo por otro más funcional que ha sido reforzado. Esto último no es más que la segunda variante del proceso persuasorio indicado por Descartes: el cambio del «autómata que llevamos dentro» mediante su reeducación conductista. En los procedimientos conductistas, el proceso de persuasión, de hecho, va en dirección inversa al psicoanalítico, porque va de la conducta al entendimiento y no a la inversa. Los cambios comportamentales, orientados por el entendimiento del terapeuta, llevan a cambios en el entendimiento del paciente. Sin embargo, tanto en el caso del conductismo como en el del psicoanálisis, al igual que en el del cognitivismo, como veremos, el proceso persuasorio progresa mediante una adquisición gradual de conciencia de parte del sujeto que está cambiando (insight).

En la misma línea racionalista cartesiana se mueve el enfoque cognitivista, el cual amplía el campo de la investigación de la conducta manifiesta al análisis de las propiedades estructurales de las organizaciones cognitivas. Aun no tratándose de una orientación unívoca, sus variantes presentan como factor común la imagen de alguien que no percibe pasivamente los estímulos ambientales, sino que, a la manera de un científico, actúa de acuerdo con planes que él mismo se ha propuesto. Objetivo de la terapia es, por tanto, obtener a través de un proceso de reestructuración gradual una especie de «re-

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volución científica» que lleve al paciente de la vieja teoría a la nueva, recurriendo tanto a un trabajo de análisis y de «experimentos» guiados por el terapeuta, como a «conjeturas y refutaciones». En realidad, los procedimientos aplicados se deducen en parte del repertorio conductista, y en parte hacen referencia a técnicas específicamente cognitivas {stress inoculation training, stop del pensamiento, técnicas semánticas, crítica de las evidencias). El proceso persuasorio se basa fundamentalmente en categorías lógico-racionales y el cambio de las estructuras cognitivas y comportamentales del paciente se considera efecto de un proceso de refutación tendente a la solución de las propias contradicciones internas. Una vez más, Cartesius do-cet. Sin embargo, algunos autores cognitivistas (Mahoney 1991; Reda 1986; Guidano 1988) creen que la cualidad de la relación terapéutica es decisiva para iniciar el proceso que consigue que el paciente modifique la descripción de sí mismo (en todo caso, siempre en relación con las técnicas usadas). Esto lleva a estos autores a tomar en serio, a modo de instrumentos para el aumento de la eficacia terapéutica, elementos de comunicación sugestiva decididamente más cercanos al modelo retórico sofista y pascaliano. Según Rogers {terapia centrada en el cliente), el individuo tiene la capacidad de comprenderse en la medida en que lo necesita para solucionar sus problemas: al terapeuta incumbe suministrar las condiciones para que esto suceda. El procedimiento consiste, por consiguiente, en centrar la terapia en el cliente, mediante una técnica fundamental, la del mirroring. El terapeuta sirve de espejo al paciente, reflejando, sin la más mínima carga de interpretaciones y valoraciones, todo cuanto el paciente expresa tanto en términos cinéticos como verbales. La investigación sobre la comunicación no verbal de los últimos años (Patterson 1982) muestra que el mirroring es verdaderamente uno de los actos persuasorios de mayor eficacia. Por consiguiente, y aunque esto en el enfoque rogersiano no se declare explícitamente, la técnica de fondo de esta terapia no directiva resulta ser un proceso concreto de persuasión, basado en un modelo retórico del tipo Pascal. «El counselor debe también estar atento a ciertos indicios sutiles, como la expresión facial, el tono de voz, la postura y el gesto, que amplifian o quizás contradicen los significados verbales o que apuntan a sentimientos y a significados subyacentes» (Hammond 1990, p. 4).

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En la práctica, esto se traduce para el paciente en la intensa experiencia emotiva de que se acepten de manera incondicional no sólo sus sentimientos de superficie, sino también el significado «dinámico» de los mismos (Rogers 1975), y ese vínculo empático facilita la activación de las potencialidades positivas presentes en la persona del paciente. De hecho, se le reconoce a la empatia, como constructo comunicativo, la cualidad de ser el acto de persuasión más fundamental. Por tanto, parece que incluso el modelo de terapia ciertamente menos directivo se basa igualmente en técnicas de persuasión.

Por la misma época en que Rogers formulaba su método de terapia no directiva, un extraño personaje ponía en prácticas psicoterapias no ortodoxas basadas en estrategias de sugestión y en un tipo «dulce» de directividad. Se trata de quien luego se ha convertido en un auténtico y verdadero gurú para generaciones de hipnoterapeutas y terapeutas sistémicos y estratégicos; de los métodos empíricos de Milton Erickson ha surgido multitud de técnicas terapéuticas idóneas para el tratamiento tanto de individuos en particular como de familias (Haley 1967, 1973, 1985). Erickson, experto hipnotizador de fama notable, ha sido seguramente el primer terapeuta que ha utilizado de forma deliberada la sugestión y la comunicación imperativa como instrumentos terapéuticos sistemáticos. En otros términos, ha introducido procesos deliberados de persuasión en el ámbito del instrumental psicoterapéutico, demostrando su eficacia y eficiencia clínicas. Definiendo la hipnosis como un fenómeno de carácter comunicativo y psicosocial, Erickson ha experimentado toda una serie de técnicas de comunicación hipnótica, susceptibles de ser utilizadas en psicoterapia para inducir a los pacientes a expresar nuevas experiencias emotivas y comportamentales, capaces de eliminar las patologías. En la perspectiva ericksoniana, los cambios terapéuticos, si han de burlar las resistencias, deben producirse inicialmente sin que el paciente sea consciente de ellos, haciéndoselos luego explícitos sólo tras haber tenido lugar, convirtiéndose de esta manera en vehículo de ulteriores cambios. Erickson sostenía, además, que la resistencia del paciente no debe interpretarse, sino que debe utilizarse en clave estratégica. Esto quiere decir que Erickson, partiendo del estudio de los fenómenos hipnóticos, llegó a asumir una posición que se halla en to acuerdo con la retórica sugestiva de Pascal.

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Erickson no ha formulado un modelo propio de psicoterapia; probablemente era una persona mucho más orientada a la práctica clínica que a la teoría de la práctica, pero afortunadamente este autor ha sido objeto del atento estudio de muchos investigadores, tanto en el aspecto psicodinámico como en el sistémico. Sin embargo, por lo que se refiere al tema que estamos tratando, hay que destacar la parte de la obra de Erickson que se refiere al estudio y al diseño de técnicas terapéuticas «imperativas». Estas técnicas se basan en el uso de un lenguaje hipnótico que produce procesos persuasivos estratégicos capaces de inducir en los pacientes un cambio en sus disposiciones emotivas y comportamentales. En esta misma línea trabajaron Jay Haley y John Weakland, miembros del equipo de investigación sobre la comunicación, dirigido por Gregory Bateson, que estudiaron durante 18 años el trabajo de Erickson, llegando con esta base a la formulación del modelo estratégico de psicoterapia breve.

Pero, antes de explicar este modelo, será conveniente, por continuidad histórica y por la relevancia teórica -en lo que se refiere a los enfoques terapéuticos que han asumido voluntariamente la retórica pascaliana y la persuasión como instrumentos-, detenerse en ponderar la contribución aportada en esta dirección por el grupo de estudio de Bateson y el grupo del MRI, de Palo Alto. Ha sido en realidad Bateson quien ha sistematizado a un nivel teórico y aplicativo las propiedades de la comunicación relativas al mensaje y a la relación, esto es, las características digitales y analógicas del lenguaje en todas sus formas. De modo que a él y a su grupo de investigadores se debe el empuje tan fecundo dado a la cibernética (Ashby 1954,1956; Wiener 1967,1975) y a la teoría del «doble vínculo» (Bateson y otros 1956; Bateson, Jack-son 1964; Bateson 1967), que llevó a la formulación de la terapia de la comunicación y de la familia en clave sistémica. La síntesis magistral de todo este enfoque se debe a Paul Watzlawick, que en su Pragmatics of Human Communication (Watzlawick y otros 1967) expone en detalle los aspectos teóricos aplicativos de las investigaciones del grupo de Palo Alto sobre la comunicación y sus aspectos estrictamente pragmáticos, y que luego, con otra terminología, remite al poder imperativo y persuasorio de la comunicación y de su posible uso terapéutico.

La evolución de este enfoque terapéutico (la terapia sistémica), basado en los aspectos pragmáticos de la comunicación, se ha orien-

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tado luego a la institución de un modelo terapéutico que integrara las aportaciones más exquisitamente sistémicas con las más estratégicas (Haley 1973, 1976; Weakland y otros 1974; Watzlawick y otros 1974; Rabkin 1977; Madanes 1981, 1990). En esta innovadora formulación de terapia breve, los procesos sugestivos de persuasión se llevan la parte del león, puesto que el constructo de engaño a la resistencia al cambio se formula mediante estratagemas estratégicas y comunicativas, capaces de romper el círculo vicioso de soluciones intentadas disfuncionales llevadas a cabo por el paciente. En efecto, el constructo fundamental es el que se refiere al hecho de que los problemas clínicos se mantienen y alimentan con todo aquello que el paciente hace para resolverlos. Por consiguiente, el objetivo terapéutico es ahora el cambio de esas «soluciones intentadas» disfuncionales por otras que sean funcionales. Pero para que esto se produzca, es preciso llevar al paciente, mediante «el arte de las estratagemas», como dirían los antiguos chinos, a «surcar el mar sin que el cielo lo sepa»; esto es, a cambiar sin darse cuenta de que se cambia. El terapeuta asume, con la perspectiva de producir cambios rápidos y efectivos, la responsabilidad de influir de manera concreta en el comportamiento y en las disposiciones del paciente. Cosa que ya Pascal describía en buena parte de sus Pensamientos y que incluso los sofistas practicaban mucho antes en sus «discursos retóricos». La síntesis de este modelo y de las técnicas que le son propias se debe una vez más a Watzlawick (1974, 1980), el cual, en dos obras distintas, expone tanto el modelo como las técnicas específicas de comunicación imperativa (persuasoria) propias de la terapia breve estratégica. A finales de los años ochenta, esta perspectiva terapéutica, basada en el uso deliberado del lenguaje imperativo y de la persuasión, evolucionó hacia modelos avanzados de terapia breve, basados en procedimientos sistemáticos y hacia la puesta a punto de formas específicas de comunicación para tipologías específicas de trastornos de la personalidad (de Shazer 1985, 1991, 1994; Nardone, Watzlawick 1990; Nardone 1991, 1993; Cade, O'Hanlon 1994; Omer 1994).

Esto indica que, finalmente, los procesos de persuasión y las técnicas adecuadas para provocarlos, tras decenios de censura, han asumido una función del todo digna en el seno de la psicoterapia, y su utilización sistemática en el seno de rigurosos modelos terapéuticos

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ha llevado a un gran incremento de su eficacia y su eficiencia (Gar-field y otros 1971; Garfield 1981; Nardone-Watzlawick 1990; Nardone 1991, 1993; Talmond 1990; de Shazer 1991; Siringati 1988, 1994).

PARA UNA LÓGICA DE LA PERSUASIÓN EN TERAPIA

Palabras son hechos. L. WlTTGENSTEIN

Aforismos, cultura y valor, circa 1945

El estudio de las interacciones entre terapeuta y paciente en la óptica de una evolución de la psicoterapia hacia modelos de intervención cada vez más rigurosos, eficaces y eficientes lleva a destacar la importancia fundamental de las técnicas y de las tácticas persuaso-rias como instrumento terapéutico de importancia. Se sigue de ello la exigencia de estudios aplicativos, tanto empíricos como teóricos, que sistematicen su uso. Como hemos visto ya, existen algunos modelos emergentes de terapia breve estratégica, de acuerdo con los cuales, dentro de la línea de las aportaciones de los estudios sobre la comunicación y el problem solving, se han sistematizado formas de intervención basadas de manera explícita en el recurso a técnicas de comunicación persuasoria o a formas de «manipulación» directa o indirecta. Estos modelos, han conseguido -y no por casualidad- las mayores aportaciones investigativas sobre los procesos de persuasión y de influencia interpersonal, no de la tradición clínica y psico-terapéutica, sino más bien de la psicología social y de sus diversas ramas aplicativas (Moscovici 1967, 1972, 1976; Cialdini 1984; Zim-bardo 1993), así como de los modelos de la moderna lógica matemática, de la que hemos también hablado anteriormente.

En el momento actual, se puede destacar que la investigación aplicativa sobre los procesos de influencia y persuasión en psicoterapia comienza a disponer de fundamentos propios y de precisas indicaciones que ofrecer a los psicoterapeutas, y de ellos queremos ofrecer aquí una síntesis de forma sistemática. Comenzamos a hacerlo poniendo de relieve las diversas tipologías de proceso persuasorio

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que surgen del estudio de los diversos enfoques terapéuticos, y que pueden resumirse esquemáticamente en determinadas categorías de ación terapéutica, que se refieren a los dos modelos retóricos tradicionales y que, en la práctica clínica, muestran expresiones decididamente antitéticas.

1) La orientación retórico-persuasoria de las terapias racionalis-tas y psicodinámicas basada en: - El etiquetado diagnóstico propio del modelo asumido; - el adoctrinamiento teórico-conductual; - la estructura del proceso terapéutico, rígidamente constituida por fases y ritos de paso e iniciación.

2) La orientación retórico-persuasoria de las terapias breves estratégicas basada en: - la asunción del lenguaje, de la «posición» del paciente o de su «visión» del mundo; - el uso de múltiples técnicas de comunicación persuasiva en las sesiones (sugestión directa o indirecta, uso de lenguajes metafóricos, actitudes y comportamientos no verbales, comparaciones cognitivas, «dobles vínculos» y paradojas comunicativas, uso de la metáfora, técnicas sugestivas de comunicación no verbal); - los imperativos que imponen conductas que realizar fuera de la sesión (prescripciones comportamentales directas, indirectas y paradójicas).

Es evidente que la primera orientación prevé que el cambio ha de ser lento y gradual, de acuerdo con una forma de persuasión basada en el convencimiento racional, y que, por tanto, ésta es una retórica idónea para terapias de larga duración. Mientras que la segunda orientación, marcadamente pragmática y dirigida a la obtención de efectos rápidos de persuasión e influencia interpersonal, resulta idónea para terapias breves y focalizadas.

Puestas de manifiesto estas diferencias fundamentales entre la retórica de la persuasión, propia de la terapia breve estratégica, y la de las otras formas de terapia racionalista, modernas o tradicionales, queremos concluir ofreciendo al lector una especie de clasificación

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de los procesos de influencia y de técnicas persuasorias que deben utilizarse según sea el tipo de resistencia al cambio observada en el paciente.

- Frente a pacientes colaboradores, esto es, no renuentes, no descalificadores, con acentuada motivación al cambio asociada con recursos cognitivos reales, la tipología retórica persuasoria considerada idónea para guiarlos hacia el cambio y la solución de sus problemas es la de tipo racional-demostrativo. Es decir, el procedimiento cartesiano de redefinir de manera lógico-racional las disposiciones emotivas, cognitivas y comportamentales del paciente hasta llevarlo a un cambio consciente (Domenella 1991; Guidano 1988; Reda 1986). Por desgracia, esta categoría de pacientes, a la que pueda aplicarse con efectos pragmáticos la retórica racionalista, es decididamente muy poco numerosa.

- Frente a pacientes que quieren ser colaboradores, pero que no logran serlo, poseedores de gran motivación y urgente necesidad de cambiar, cosa que no consiguen ni siquiera en su mínima expresión (éste es el caso de las sintomatologías fóbicas y obsesivas agudas, en las que los pacientes quieren cambiar, pero no consiguen hacerlo, enredados o bloqueados en su propia sintomatología), la estrategia más idónea se basa en maniobras veladas, indirectas y muy cargadas de sugestión, las cuales consiguen que el sujeto cambie sin enterarse de que cambia (Nardone-Watzlawick 1990; Nardone 1991, 1993). No puede pedirse a quien tiene miedo que venza racionalmente el miedo, pero se puede conseguir, recurriendo a estratagemas terapéuticas (prescripciones sugestivas indirectas y trampas comportamentales), que experimente situaciones concretas libres de miedo, en condiciones hasta entonces vividas como terroríficas. En otros términos, se recurre a la estratagema de «surcar el mar sin que el cielo lo sepa» para producir la primera experiencia emocional correctiva (Alexander 1946; Erick-son 1979; Watzlawick 1990). Después de esta maniobra pascaliana, el proceso terapéutico puede asumir criterios más cartesianos y racionalistas para guiar al sujeto hacia la recuperación consciente de sus recursos emotivo-cognitivos y de sus competencias comportamentales

- Frente a pacientes no colaboradores o declaradamente re-nuentes, que incapacitan al terapeuta y a sabiendas no observan sus

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indicaciones, la modalidad retórico-persuasoria que más eficaz se demuestra es la que se basa en el uso de la resistencia y el recurso a maniobras y prescripciones paradójicas. Prescribir la resistencia y su cambio pone al sujeto renuente en la tesitura paradójica de cumplir de todas maneras las indicaciones del terapeuta. Porque, si continúa oponiéndose a la terapia cumple con las prescripciones, y si se opone a las prescripciones cumple con la terapia. La resistencia prescrita se convierte en cumplimiento (Watzlawick 1971, 1974, 1980). También en este caso, tras los primeros resultados terapéuticos, obtenidos mediante un proceso de influencia y persuasión basada en la paradoja (retórica sofística), se procederá a una redefinición cartesianamente cognitiva del proceso terapéutico.

- Frente a pacientes incapaces tanto de colaborar como de oponerse de manera deliberada, que presentan una «narración» de sí mismos y de sus problemas fuera de la realidad razonable (delirios, manías persecutorias, etc.), siguiendo a Pascal y a Erickson, el terapeuta deberá entrar en la lógica de la representación delirante y asumir sus códigos lingüísticos y atributivos, evitando toda negación y descalificación de estas construcciones disfuncionales de la realidad. Al contrario, deberá seguir las huellas de esta narración y añadir otros elementos a lo narrado por el paciente, elementos que, no negando la representación del paciente, la orientan en otra dirección. Esta nueva orientación introducida por el terapeuta en la dinámica mental del paciente ha de conducir, si está bien calibrada, a la subversión de esta última. Igual como la entropía lleva un sistema físico a la autodestruc-ción para evolucionar, así también la introducción, en el interior de la lógica disfuncional del sujeto, de elementos que no contradicen ni descalifican sus representaciones, pero que pueden orientarlas hacia nuevas direcciones, acaba por llevarlas a una completa reestructuración (Nardone-Watzlawick 1990; Weakland 1974, 1994). Es como cuando ante una narración, en lugar de escribirla de nuevo a capo, decisión que supone su cancelación, se opta por añadirle nuevos desarrollos, que yendo en una dirección distinta a la anterior cancelan sin cancelar, porque mantienen la narración anterior, aunque la relegan a un pasado, siempre importante en la medida en que ha producido el presente, pero ya sin poder en cuanto el presente es ahora dominio de la nueva narración que el terapeuta ha introducido.

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Para concluir este ensayo sobre la importancia de la comunicación como vehículo del cambio terapéutico, consideramos provechoso destacar que, si la realidad es una «construcción» nuestra, también la comunicación lo es; aún más, debe decirse que es mediante ella, más que con otros instrumentos, como sabiéndolo o no procedemos a construir, padecer o gestionar nuestra relación con nosotros mismos, con los demás y con el mundo. En la psicoterapia, entendida como problem-solving estratégico, la comunicación viene a ser el vehículo operativo fundamental para la aplicación de las lógicas alternativas a la lógica de la persistencia de las patologías que deben resolverse; en otros términos, sin una retórica persuasiva idónea, es decididamente improbable que seamos capaces de desencadenar un cambio observable en las experiencias y en las perspectiva del paciente. Porque lo que hace posible la aplicación terapéutica de procedimientos de solución de problemas, desde nuestro punto de vista, no es otra cosa que la construcción, mediante la comunicación, de realidades inventadas que producen efectos concretos.

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LA TÉCNICA PSICOTERAPÉUTICA DEL «REENCUADRE»*

PAUL WATZLAWICK

Según un antiguo dicho, un optimista es aquel que, ante una botella, dice que está medio llena, mientras que un pesimista es aquel que se queja de que la botella esté medio vacía. Con todo, ambos se refieren a la misma botella y a la misma cantidad de vino. La diferencia que está aquí en juego se basa en la distinta perspectiva que ambos tienen de la misma realidad, pero debe decirse inmediatamente que ninguna de las dos perspectivas es «más correcta», «más sana» o «más adaptada a la realidad» que la otra. De modo similar, cuando Alejandro Magno cortó sin más el mudo con el que Gordias, rey de Frigia, había atado el yugo a la vara de su carro, obviamente actuó desde una perspectiva peculiar ante el problema «cómo separar el carro del yugo», y no «cómo deshacer el nudo gordiano» (tal como mucha gente antes que él había intentado hacer). Y cinco siglos más tarde, el filósofo griego estoico, Epicteto, pronunció su famosa frase: «No son propiamente las cosas lo que nos fastidia, sino las opiniones que nosotros tenemos de ellas.» Aunque muchos de los que trabajan en nuestro campo estarán de acuerdo en que la «adaptación a la realidad» de una persona es el criterio más importante de su sensatez o su locura, pocos tienen presente que cuando hablamos de lo que es real tendemos a confundir dos órdenes distintos de realidad: un primer orden de realidad que se refiere a las propiedades físicas de los objetos que percibimos, y un segundo orden de realidad basado en la atribución de sentido o de valor a esos objetos (Watzlawick 1976). Esto es, obviamente, a lo que se refería Epicteto.

Successful Psychotherapy (J. L. Claghom, ed.), Brunner-Mazel. New York, 1976

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Pese a que es indudablemente verdadero que, en el caso de una disfunción grave particular, el trastorno puede eventualmente invadir la realidad de primer orden de una persona en forma de ilusiones, alucinaciones, etc., vemos que la gran mayoría de problemas humanos se refieren sólo a la realidad de segundo orden. Pero en este ámbito, no hay criterios objetivos para decidir qué es verdaderamente real; más bien el sentido y/o el valor que atribuimos a un objeto, situación, acontecimiento o especialmente a la naturaleza de una relación humana no tiene nada que ver con las supuestamente objetivas verdades platónicas, más percibidas por la gente cuerda que por la gente loca. Si, por ejemplo, un marido define su manera de entender la naturaleza de su relación matrimonial afirmando «ya sé que me desprecias profundamente» y la mujer llorosa replica «¿cómo voy a poder nunca convencerte de mi amor?», no hay manera de establecer objetivamente quién tiene razón y quién es la persona equivocada, y cuál es «realmente» la naturaleza de esa relación. De modo semejante, una sonrisa es un acontecimiento objetivamente verificable dentro del ámbito de nuestra realidad de primer orden. Pero es una realidad de segundo orden, esto es, la cuestión de si significa simpatía o deprecio cae más allá de una verificación objetiva. O para volver al punto por donde empezamos: que la botella sea vista como medio llena o como medio vacía nada tiene que ver con la botella en sí misma, sino con todo el marco de referencia de una persona.

En mi opinión, toda psicoterapia efectiva consiste en un cambio exitoso de este marco de referencia o, en otras palabras, del sentido y valor que una persona atribuye a un aspecto particular de la realidad, que, en función de la naturaleza de esta atribución, da razón de su pena y de su sufrimiento. Puede parecer una muy arbitraria definición de terapia, y hasta una definición superficial y que «poco tiene que ver con la psicología». Pero debe recordarse que esta definición es ella misma un reencuadre [reframing] que da origen a una nueva «realidad», que a su vez hace posible intervenciones terapéuticas «imposibles» en el marco de otras teorías de terapia. «Es la teoría la que decide qué podemos observar», dijo Einstein a Heisenberg ya en 1926; y en el campo de la psicoterapia, esta frase podría parafrasearse de la siguiente manera: «Es la teoría la que decide qué podemos hacer». Pongamos un ejemplo:

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La técnica psicoterapéutica del reframing

Un joven e inteligente estudiante tiene la sensación de que cada vez le resulta más difícil concentrarse en sus estudios. Esta circunstancia le altera profundamente, no sólo porque corre peligro de suspender, sino también porque básicamente siente gran interés por el campo que ha escogido y cree que hay algo que realmente funciona mal si no consigue estar satisfecho estudiando. Además, se siente culpable de ser una carga financiera para sus padres y no tener nada que poder darles a cambio por su ayuda. Enfrentado a este problema, el terapeuta puede ahora proceder decidiendo entre dos alternativas bien diferenciadas. Puede analizar la resistencia a estudiar del joven, intentando descubrir las causas en el pasado y llevar al estudiante a una comprensión de la situación. El otro planteamiento del problema sería abordar la premisa básica del estudiante, esto es, que el estudio debería ser gratificante y que él debería mostrarse verdaderamente agradecido a sus padres. Puede conseguir esto indicándole que, incluso en la mejor de las circunstancias, estudiar no es una tarea agradable y que su idea de que a él debería agradarle de todos modos es simplemente poco realista. Lo mismo puede decirse con relación a su sentimiento de deuda para con sus padres: la gratitud es una cosa, y que a uno le guste ser agradecido es una cosa totalmente distinta. El terapeuta puede luego dejar que él decida continuar en su actitud inmadura y poco realista hacia el estudio o tener el coraje maduro de sentir un disgusto cordial por el estudio. Puede incluso instruirle sobre la necesidad de dedicar un breve y definido período de tiempo al día durante el cual debería ponderar todos los aspectos desagradables del estudio, del tener que competir con los otros estudiantes, de la ansiedad que le producen los exámenes, de la irrelevancia de muchos aspectos de sus estudios y de su interferencia habitual con aspectos más agradables de la vida de un estudiante. Todo esto se va describiendo repetidamente como una actitud madura y realista hacia la vida, definida como una mezcla de cosas agradables y desagradables. El resultado habitual de este tipo de intervenciones es que el rendimiento del estudiante mejora, porque su dificultad no era un problema con los estudios en primer término, sino un supuesto contraproducente sobre el estudio, a la que ahora se ha dado una nuevo y exitoso encuadre.

Otro ejemplo tomado del mismo contexto puede ser el de un estudiante que afirma que no puede estudiar porque siente que se dedica

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demasiado a actividades extraescolares. Se da cuenta de que debería dedicar más tiempo a sus libros e intenta obligarse a realizar una parte mínima de sus deberes, pero, por muchas e intensas que sean las horas que dedica al estudio, simplemente no puede concentrar en los libros su mente errabunda. En este caso, normalmente puede verse una mejora bastante rápida mediante la prescripción de una conducta basada en el acuerdo de que debería dedicar sólo un tiempo razonable, pero limitado, a sus estudios y que, al final de este período, sin que importara lo mucho o lo poco que haya podido conseguir hasta aquel momento, quedaba libre para hacer cualquier cosa que deseara, excepto estudiar. Esta intervención equivale a un reencuadre de su realidad de segundo orden: el ocio ya no es una alternativa más tentadora que el estudio, sino que ahora se ha convertido casi en un castigo (comparable con la situación de muchas personas que se quedarían a gusto en la cama los días laborables, pero que por las mañanas de sábados y domingos están totalmente despiertas, cuando podrían disfrutar de la ocasión de continuar durmiendo todo el tiempo que quisieran). La imagen especular de esto es la conocida escena en que Tom Sawyer, obligado a encalar una inmensa cerca, se las apaña para reencuadrar el castigo a sus amigos como un privilegio del que éstos pueden participar a cambio de una gratificación.

Al clínico que se enfrenta con manifestaciones psicopatológicas agudas estos ejemplos le pueden parecer triviales. Pero los mencionamos aquí porque en su simplicidad muestran la esencia de este tipo de intervención terapéutica. Reencuadrar [reframing], para usar una definición dada en alguna parte, «significa cambiar el marco o la perspectiva conceptual y/o emocional en relación con los cuales se experimenta una situación, y ponerla dentro de otro marco que encaja, igualmente bien o hasta mejor, con los «hechos» de la misma situación concreta, cambiando por lo mismo todo su sentido» (Watzla-wick, Weakland y Fisch 1974).

Esto, claro está, ya no es psicología sino ontología, una disciplina que el lógico Quine define como la teoría de «lo que hay». Pero lo que hay, lo que «realmente» hay, lo determina una teoría, con lo que hay tantas realidades (de segundo orden) como teorías. Hemos visto ya que la atribución de sentido y valor a un objeto crea, para el autor de osla atribución, una realidad de segundo orden de este objeto, que

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a su vez puede luego hacerle gozar o sufrir. El reencuadre se vincula así íntimamente a este interminable proceso ontológico de creación de realidades de segundo orden. Si tiene éxito, crea realmente para el paciente una realidad (de segundo orden) nueva, mientras que la realidad de primer orden de su mundo, los «puros hechos», permanece inalterada (y por lo común inalterable).

Este procedimiento levanta perplejidades y objeciones teóricas notables. Ante todo, ¿cómo es posible que una intervención superficial manipuladora, que deja el problema subyacente intacto y que desdeña la comprensión, tenga un efecto duradero? Pero esta objeción se basa en el supuesto no cuestionado según el cual hay «evidentemente» un problema subyacente, cuya mera apariencia superficial es el síntoma (o la manifestación patológica equivalente). Lo que esta objeción pasa por alto es que es en sí misma una atribución de significado (una «opinión», en el sentido de Epicteto) y en modo alguno un reflejo correcto de una realidad objetiva. La «existencia» de un problema subyacente es, así, no un aspecto de la naturaleza (objetiva) de la mente humana, sino una conclusión necesaria que hay que inferir de la naturaleza de una teoría psiquiátrica (en este caso, de la psicodinámica), y es la teoría la que determina qué se puede hacer y qué no puede hacerse. Inútil es decir que el reencuadre no es en sí nada más que esa conclusión, inferida de y hecha posible por una determinada teoría, a saber, la pragmática de la comunicación humana (Watzlawick, Beavin y Jackson 1967). Enfrentados como estamos, sin embargo, a una multitud de teorías a menudo incompatibles y a veces contradictorias, la única cuestión significativa que debemos plantearnos es no qué teoría es más «correcta» o refleja mejor la realidad que otra, sino simplemente qué teoría hace posibles resultados más efectivos y rápidos.

Aquí es donde surge la segunda más frecuente objeción al reencuadre. ¿Cómo -suele preguntarse- puede una persona sentirse motivada a aceptar una interpretación de la «realidad» tan diferente de la suya propia? Hay dos posibles repuestas a esa pregunta. La primera es que un reencuadre exitoso debe comunicarse en un «lenguaje» agradable y, por lo mismo, aceptable por la manera como el paciente conceptualiza su mundo, esto es, compatible con su realidad de segundo orden. En relación con esto, debe hacerse mención del trabajo

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Kl arte de la terapia breve

pionero de Milton H. Erickson (Haley 1973) y su idea de «toma lo que el paciente te ofrece». Viene esto a referirse a la necesidad que tiene el terapeuta de aprender a comunicar con el paciente en el «lenguaje» propio de este último, más que -como suele hacerse en las técnicas más convencionales de terapia- enseñarle primero una nueva forma de pensar y conceptualizar, intentando el cambio sólo después de que haya tenido lugar este proceso de aprendizaje. La habilidad de adoptar el punto de vista del paciente sobre la realidad es más acuciante en hipnosis, pero es igualmente útil en psicoterapia general. Dentro de este enfoque, la resistencia no sólo deja de ser un obstáculo, sino que se convierte además en la vía regia del cambio terapéutico. Esto lleva a una segunda consideración: el uso de la paradoja (dilemas terapéuticos) para que el reencuadre sea aceptable o hasta obligatorio para el paciente. Tomemos otro ejemplo:

Un hombre que pasa de la treintena sufre de una gran tensión durante los períodos de mayor actividad de las manchas solares. Consulta cuidadosamente los datos disponibles sobre estos períodos y tiene suficientes pruebas claras de sus efectos no sólo sobre las comunicaciones de radio mundiales, sino también sobre su sistema nervioso. Virtualmente es capaz de predecir estos períodos partiendo de la tensión nerviosa súbitamente creciente que en última instancia le imposibilita ir al trabajo y le obliga a quedarse en cama. Amigos y parientes la han indicado lo absurdo de su idea, e intelectualmente se siente inclinado a darles la razón, pero, por otro lado, no puede ignorar la manera como se siente. Menciona también que ha hecho algunos intentos abortados de psicoterapia que, si algo lograron, fue que se sintiera peor. En estas circunstancias, un terapeuta puede de nuevo escoger entre dos posibles enfoques, ciertamente muy distintos. Hay, por un lado, una larga serie de intervenciones posibles, cuyo común denominador es que todas ellas, de un modo u otro, implican que el problema debe y puede ser cambiado. Para este supuesto, el paciente está bien preparado: ha aprendido cómo rechazarlo. Esto no quiere decir que lo rechace de manera «consciente» o «a sabiendas» y de mala fe. Simplemente quiere decir que su manera típica de reaccionar a la ayuda es destacar que ésta no es pese a todo el tipo adecuado de ayuda, y que su problema es mucho más profundo y requiere más y mejor ayuda. Se establece y mantiene, por consiguiente, un círculo vicioso.

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El otro enfoque consiste en el reencuadre de su problema aludiendo a que presenta efectos muy deseables: seguramente que ha comprobado cuánta simpatía y disposición a la ayuda despierta su situación en otras personas, cuánto desean éstas complacerle y librarle del problema, cuántas obligaciones y responsabilidades desagradables puede con ello evitarse, etc. La idea central del reencuadre es la siguiente: Su problema es algo bueno, ¿por qué ha de querer usted cambiarlo? Para esta definición de la realidad de su situación el paciente no está preparado. Está acostumbrado a que se le ofrezca ayuda (que luego él rechaza por ineficaz o inadecuada), pero no a que se le diga que debería continuar haciendo lo que precisamente quiere dejar de hacer. Ante todo, es probable que rechace el reencuadre en cuanto insinúa un propósito feo y calculado más allá de la fachada de su trastorno, pero no puede pasar enteramente por alto que esta explicación encaja con los hechos por lo menos tan bien como su teoría de las manchas solares. Si el terapeuta le da entonces instrucciones para que haga más de lo mismo, esto es, que haga uso pleno de estas ventajas (que el paciente no entiende como ventajas), se crea una paradójica situación en la que el paciente cambia si lleva a la práctica las instrucciones y cambia también si no las lleva. Porque si mantiene su conducta sintomática, el terapeuta puede elogiarle por haber aceptado el reencuadre y animarle luego a que haga más de lo mismo, lo cual significa que el paciente ejerce el control sobre su síntoma por lo menos en el sentido de que puede aumentarlo (y, como consecuencia, también puede disminuirlo); pero, si se decide por la postura opuesta, y quiere probar al terapeuta que lo del reencuadre es erróneo, lo conseguirá sólo si disminuye su control sobre su entorno valiéndose de su desamparo, y esto de nuevo equivale a una disminución de su conducta sintomática.

El rechazo, por eso, de un reencuadre no sólo no es un obstáculo, sino que frecuentemente es una deseable condición previa del cambio terapéutico. Don D. Jackson, el fundador y primer director de nuestro instituto, trató una vez a una pareja cuyo principal problema eran amargas y regulares disputas interrumpidas sólo por cortos períodos de agotamientos físico y emocional. Les reencuadró la situa-ción como resultado de una inusual y profunda entrega, pues sólo dos personas que se amaran intensamente podían pelearse tan a concien-

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cia como ellos hacían. La deliberada futilidad de esta redefinición de su problema hizo que los esposos se decidieran a demostrarle cuán ridiculamente equivocado estaba. Pero esto lo podían hacer sólo si discutían menos, precisamente para poder demostrar que no se amaban tanto como el terapeuta había supuesto. Pero en cuanto comenzaron a pelearse menos, inmediatamente empezaron a sentirse mejor.

Una madre que se describe a sí misma como superprotectora en grado sumo exagera la importancia de los problemas que su único hijo experimenta durante las primeras semanas de colegio. El chico nunca se había alejado antes de casa y le resulta difícil adaptarse a estar con otros en el dormitorio, a ciertos aspectos de disciplina, al ruido que le rodeaba, etc., pero desea ardientemente poder salir del paso. La madre, por otro lado, cree que a su hijo no se le debería exigir que soportara tal cúmulo de cosas desagradables y que no debería dudar en volver a casa tan pronto como aquella situación se le hiciera insoportable. No es difícil ver que hasta era posible que la madre indujera a su hijo a arrojar la toalla y a abandonar la escuela si las cosas se ponían difíciles, y es igualmente obvio que por el mero hecho de indicarle a la madre lo que estaba haciendo no era probable que desistiera de hacerlo. Sin embargo, si en presencia del hijo se le apunta a la madre que alejarse de casa es el mayor logro de la vida de un joven, que este logro es mayor cuanto mayores son la dificultades y que, en consecuencia, ella debería hacer todo lo posible para que su hijo volviera a casa, la situación cambia de encuadre para ambos a la vez. El que la madre procure que la vida le sea fácil al hijo se etiqueta ahora como hacerla difícil, y hacer la vida difícil al hijo se define ahora como una función materna importante, necesaria para conseguir que el hijo se adapte a la vida. Como la madre no puede estar de acuerdo con esto, no le queda más alternativa que «ayudar» menos al hijo.

En este ensayo tratamos de psicoterapia efectiva. El término es engañosamente simple, porque lo que se considera cambio efectivo en el marco de una teoría puede definirse como manipulación superficial (o algo peor) en otra. No sólo la conducta, sino también el objetivo de la terapia está determinado por la propia realidad de segundo orden del terapeuta. Alan Watts dijo una vez que la vida es un juego, cuya regla número uno es la siguiente: «Esto no es un juego; es algo

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fatalmente serio.» Y hablando de reglas, Wittgenstein observó hace muchos años que, si alguien llama nuestra atención hacia un aspecto particular de un juego, deja de ser ese juego. «Nos enseñó un juego distinto en lugar del nuestro. Pero, ¿cómo puede el juego nuevo hacer obsoleto el viejo? Ahora vemos algo distinto y ya no podemos continuar ingenuamente con nuestro juego» (Wittgenstein 1956). El reencuadre es una técnica terapéutica que utiliza el hecho de que todas las «reglas», todas las realidades de segundo orden, son relativas, que la vida es lo que uno dice que es. Para muchos, esto es un trago difícil de pasar. Prefieren, tal como dice Laing, jugar el juego de no ver que están jugando (Laing 1970), y hablan de su ceguera como de su honestidad. Para éstos no fueron sido escritas estas observaciones, y es necesario que las olviden tan pronto como les sea posible.

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3 «TERAPIA SISTÉMICA» INDIVIDUAL

JOHN H. WEAKLAND

El título de mi artículo, Terapia sistémica individual, (J. of Stra-tegic and Systemic Therapies, 1983, 2, 4, 1-9) puede parecer a algunos oscuro o contradictorio, mientras que a muchos otros les puede sugerir significados aparentemente claros, aunque entendidos de muchas maneras. Por esto intentaré definir con más claridad y de la manera más explícita posible todo cuanto tengo intención de tratar aquí, así como -cosa de no menor importancia- los supuestos fundamentales sobre los que se apoya este ensayo.

Ante todo, quiero abordar el tratamiento de casos que implican de manera manifiesta problemas familiares -como conflictos de pareja o dificultades entre padre e hijos, para citar sólo un par de ejemplos banales y muy comunes-, tratamiento que implica un encuentro con uno o más miembros de la familia por separado, durante una fase o por todo el transcurso del tratamiento, más que un encuentro con la familia al completo, en alguna ocasión considerado el principio inmutable de la terapia o quizás rutina que no admite discusión.

En segundo lugar, me propongo abordar el tratamiento de problemas que se presentan claramente centrados en el individuo, como la sensación de soledad o aislamiento, la ansiedad, el miedo, la dificultad para actuar, el insomnio, etc., partiendo de la base de una concepción interaccional de los problemas, que, como explicaré brevemente luego, considero característica fundamental de toda la terapia sistémica. Este segundo tema puede considerarse el complemento o la contrapartida del primero.

Hay dos supuestos fundamentales en el tratamiento de situado nes en apariencia dispares, en los que se basa la concepción interac-

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cional y en los que deseo detenerme. Pero antes de exponer estos supuestos, quiero subrayar explícitamente que no pretendo exponer verdades o realidades respecto de los problemas y su tratamiento, sino simplemente puntos de vista que mis colegas y yo mismo, partiendo de nuestras experiencias, consideramos útiles para conceptua-lizar la naturaleza de los problemas en sí mismos y su solución (We-akland y otros 1974; Watzlawick, Weakland, Fisch 1974; Herr, Weakland 1979; Fische, Weakland, Segal 1982). Estos supuestos, esencialmente, pueden ser considerados parte de un mapa construido para guiar al terapeuta en el transcurso de la terapia; por consiguiente, deben juzgarse teniendo en cuenta su utilidad para ayudar al terapeuta y a sus clientes a alcanzar la meta de la solución del problema.

El primer supuesto, a mi entender, es lo que característicamente diferencia la terapia sistémica de la mayor parte de los demás enfoques psicoterapéuticos (y, ciertamente, de gran parte del tratamiento bioquímico). Consiste en aceptar los problemas tal como se presentan, esto es, en cuanto compuestos por conductas (generalmente descritas por el paciente al presentar el trastorno) tan perturbadas y perturbadoras, o bien tan manifiestamente intratables, que inducen a la persona a buscar ayuda profesional para cambiarlas, más que en considerar estas conductas simplemente como la manifestación de algún desorden más profundo de la persona o de la familia. Ahora bien, dado que la interacción que transcurre entre el «paciente designado» y los demás sujetos implicados es el factor principal de la formación y del mantenimiento de este problema, ha de serlo también para el cambio y para la solución del problema. No tienen importancia decisiva los fundamentos y las razones que nos llevan a sostener esta concepción, puesto que, como ya se ha dicho, se apoya en el criterio pragmático de la utilidad; sin embargo, parece que merecen hacerse explícitas algunas consideraciones que aclaren la importancia y el significado de la asunción de este perspectiva. En primer lugar, por presente se entiende todo aquello sobre lo que podemos trabajar. Aunque la importancia de la experiencia pasada y de la historia de la vida ha sido puesta de relieve en la mayor parte de los enfoques psicoterapéuticos, el pasado es fundamentalmente un dato. No está sujeto a cambio, sino sólo, a lo sumo, a reinterpretación, que es una acción del presente. De forma muy parecida, la configuración genético-fisiológica es también ella un dato, cuya in-

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«Terapia sistémica» individual

fluencia a lo sumo pude modificarse con el consumo controlado de fármacos; procedimiento bastante común, y que en algún caso representa un cambio que impone un agente externo al paciente pasivo. En claro contraste con esto, la concepción interaccional propone que las situaciones presentes, por difíciles y estresantes que puedan ser, siempre se mantienen por comportamientos actuales de los miembros individuales de un sistema global. Desde esta perspectiva, el punto crucial de una terapia es más la persistencia de un problema que el origen del mismo. Por tanto, existe siempre la posibilidad de cambiar el presente -y, a través suyo, el futuro-, consistente en alterar la conducta de las partes más estrechamente implicadas en el problema, lo cual naturalmente comprende también el cambio de las interpretaciones que ellas hacen de los acontecimientos del pasado o del presente. Por consiguiente, la perspectiva interaccional más bien focaliza, que no limita, los elementos potenciales para el cambio, y considera a los que se hallan implicados en el mismo problema autores responsables y no víctimas pasivas de las circunstancias; concepción ésta de los problemas fundamentalmente más optimista y humanista.

El segundo supuesto es decididamente un corolario del primero. Dicho en términos muy simples: si se considera que la interacción entre los miembros de un sistema social es determinante para la formación de un comportamiento actual, se sigue que una alteración de este comportamiento en cualquier miembro de este sistema -en este aspecto, creemos que una familia es el más ubicuo, inclusivo y duradero de estos sistemas- conduce a una alteración correlacionada del comportamiento de los demás miembros del mismo sistema. Por consiguiente, conociendo la interacción de los sistemas, debería ser posible influir indirectamente en el comportamiento de un miembro cualquiera de un sistema dado influyendo de un modo adecuado en el comportamiento de otro miembro.

Aun cuando el punto de vista interaccional y sistémico implica que puede influirse en la conducta de cualquier miembro del sistema alterando el comportamiento de otro, con todo es una buena norma favorecer un encuentro conjunto de todos los miembros, cuando se da una u otra de las circunstancias siguientes. Si cada miembro tiene igual importancia para la existencia y el mantenimiento del problema y se halla implicado de igual manera, entonces puede tener sentido

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un régimen preestablecido de encuentros conjuntos; o, por lo menos, no habría una razón obvia para dejar de tenerlos. Pero, por más que parezca ser la opinión común -aunque implícita en buena medida-entre los terapeutas familiares que siempre haya de ser así, hay buenas razones para que nos mostremos escépticos al respecto. El hecho de creer en la existencia y en la importancia comportamental de la interacción entre todos los miembros de un sistema familiar (o de otro sistema) no implica necesariamente que toda interacción particular en el seno de este sistema tenga la misma importancia para determinar cualquier comportamiento particular de cada miembro, incluido aquel que pueda etiquetarse como problema. En realidad, si fuera así, un terapeuta que se dedica al problema particular de la familia quedaría superado desde el comienzo, porque debería considerar cualquier comportamiento observado y anotado como si tuviera igual peso (¡qué fatiga!) y, correspondientemente, debería hacer frente al problema de tener que cambiarlos todos. En cambio, de acuerdo con las observaciones y el saber común, tiene mucho más sentido suponer que algunas interacciones (e, igualmente, algunas relaciones, puesto que una relación es principalmente una suma o modelo de interacciones particulares) pueden ser sumamente significativas en relación con determinados comportamientos de determinadas personas, pero escasamente relevantes respecto de otros comportamientos u otras personas. De manera más específica, algunos comportamientos, o hasta incluso todos los comportamientos de algunos miembros de una familia, pueden tener una importancia del todo marginal respecto de un comportamiento problemático específico de un miembro. De hecho, esto se reconoce comúnmente, si bien explícitamente, cuando por ejemplo una escuela determinada de terapia sistémica atribuye una importancia primaria a cierto aspecto seleccionado del funcionamiento de la familia, como puede ser la «estructura» o la «comunicación», y es lo reconocido también en la practica habitual del tratamiento de problemas de pareja cuando no se involucra a los hijos en la sesión terapéutica.

De ahí se sigue también que, aún cuando se considere que un comportamiento problemático es fundamentalmente una respuesta a otro comportamiento en el contexto de una familia -concepción ésta que no sólo compartimos, sino que también patrocinamos-, ello no

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implica que toda la familia deba necesariamente ser vista en terapia y que deba investigarse todo el contexto de la interacción de la familia e influir en él. Quedan más bien, al respecto, preguntas por responder: ¿Cuál es el comportamiento de mayor importancia para la persistencia del problema? ¿A quién es preciso ver y en quién hay que influir para alterar esta persistencia y resolver, de este modo, el problema?

Pero también, admitiendo esto, podría haber todavía un fundamento razonable para ver a todos los miembros de la familia conjuntamente. Diciéndolo brevemente, si tenemos poca información o tenemos dudas acerca de qué comportamiento específico de la familia es importante en relación con el problema en cuestión, entonces, por más que esa falta de conocimientos sea deplorable, hay un cierto sentido en convocar conjuntamente a todos los miembros de la familia. El terapeuta puede observar a los miembros e interrogarles con la esperanza de conseguir algún indicio relativo a cuáles son los aspectos de la interacción recíproca que pueden ser relevantes para la existencia del problema; es decir, en qué punto en concreto se exige una ulterior y más profunda investigación y, si es posible, también un cambio.

Quiero sugerir que esta ignorancia e incertidumbre han sido, muy probablemente, las responsables del énfasis puesto, en los orígenes de la terapia sistémica y familar, en ver a toda la familia, como cuestión de principio; un principio que yo mismo he urgido alguna vez (Jackson, Weakland 1961). Era natural, y probablemente inevitable, tomar este camino cuando nuestros conocimientos y posición podían honestamente resumirse de la siguiente manera: «Estamos convencidos de que algo hay en el contexto de la familia que es siempre importante para la existencia de un problema, pero dudamos acerca de qué pueda ser esto en realidad, por lo que vamos a permitirnos observar a la familia y ver si podemos hallar eso que, en este caso, consideramos importante.»

Opino sin embargo que hemos hecho andado ya mucho trecho desde aquellos primeros días sin duda importantes, pero inciertos. Desde hace unos cuantos años, mis colegas y yo hemos ido estructurado el tratamiento justamente en relación con una respuesta a la si-guíente pregunta: ¿cuál es el aspecto de la interacción de la famil ia más relevante para la existencia y la persistencia de los problema!?

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En resumen, nuestra idea es que los problemas persisten, porque los intentos del paciente y de los demás interesados en ocuparse del problema -y sus soluciones intentadas- son causa involuntaria de que se mantenga o exacerbe el comportamiento problemático mismo. En esta perspectiva, la solución del problema depende del abandono de estas soluciones intentadas, y el primer deber del terapeuta consiste en promover este cambio específico de comportamientos. Como es difícil, si ya no imposible, eliminar un comportamiento, quiere decirse generalmente que el terapeuta debe promover la sustitución del comportamiento original e ineficaz como «solución» del problema por un comportamiento distinto e incompatible con el anterior. Además, puesto que la «solución» original parece siempre razonable y apropiada a quienes la intentan -se trata a menudo de una cuestión de perspectiva habitual o fundada en el sentido común, que pueda producirse un cambio de este género exigirá normalmente tanto una intervención activa como una planificación estratégica orientada a ma¬ ximizar la influencia del terapeuta. En la parte restante de este artículo trataré de cómo esta concepción de los problemas y del tratamiento conduce a ver los miembros de la familia de forma separada, y luego cómo esto condiciona la manera de hacer frente a problemas aparentemente «individuales».

Dada la concepción general ahora expuesta, el problema referente a dónde y cómo intervenir (como cualquier otra decisión en el transcurso de una terapia) se convierte en una cuestión de importancia estratégica: ¿A quién debería verse y en quién habría que influir con el objetivo de impedir la solución intentada de la manera más eficaz? ¿Qué criterios ayudan a tomar esta decisión? ¿Cómo puede inducirse mejor a la persona, o a las personas elegidas, a llevar a cabo este cambio?

Ante todo, el terapeuta debería concentrar sus propios esfuerzos en la persona a la que más atañe el problema y que por ello siente mayor motivación para emprender alguna acción orientada a un cambio. Esta persona, que puede ser definida como el principal demandante, puede ser o no la que se ha identificado como paciente. Además, aunque de manera secundaria, puede ser útil individualizar quién posee mayor capacidad de promover el cambio. Concebir la familia como un sistema de relaciones que envuelven a todos los miembros no implica necesariamente que todos los miembros estén igualmente invo-

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lucrados en un problema o situación específicos. De manera análoga, eso no implica que tengan la misma capacidad de mantener o cambiar las cosas.

Estas consideraciones pueden llevar a centrar atención y esfuerzos en un determinado individuo, entre los varios envueltos por una situación problemática, puesto que no todos éstos son siempre importantes. A veces resulta conveniente ver a todos los miembros, e influir en cada uno de ellos para cambiar, por lo menos hasta que el terapeuta no descubra, mediante sucesivos intentos, que una persona en concreto es más sensible que las demás al cambio. Sin embargo, en muchas situaciones típicas es posible reconocer desde el comienzo que una determinada persona involucrada en el problema no será probablemente receptiva a la intervención que busca el cambio, mientras que otra lo será probablemente más.

Por ejemplo, algunos pacientes llegan a la terapia, no por propia iniciativa y voluntad, sino obligados por otros. En todo estos casos, las perspectivas que tiene el terapeuta de obtener un cambio útil son mucho mejores si puede apañárselas para trabajar primero con el demandante que solicita una terapia más que con el «paciente designado», que es pasivo o renuente. Sucede con bastante frecuencia que, en tales situaciones, el paciente designado es un niño. Muy a menudo, el niño no percibe la existencia de problema alguno, a excepción quizás del hecho de que sus padres lo oprimen injustamente. Los demandantes son los padres, y por ello se muestran receptivos a realizar los cambios si se les implica en la terapia. Además, ellos tienen también más posibilidades de realizar cambios en la familia, aunque a veces al comienzo es posible que no lo comprendan. Por esto, en estos casos trabajamos principalmente con ambos progenitores a la vez o por separado. La situación básica es del todo similar a la de otros casos de pacientes por obligación, como puede ser un cónyuge empujado a la terapia por el otro, o individuo constreñidos a la terapia por agentes sociales (docentes, empresarios, encargados de vigilancia, jueces), si bien en esta última categoría puede ser difícil establecer un contacto eficaz con el auténtico demandante.

Otra categoría, que a veces se solapa con la precedente, comprende los casos en que una persona (a menudo, pero no siempre, el paciente designado) se presenta esencialmente bloqueada, deseosa pero

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incapaz de poner en práctica ninguna de las acciones útiles sugeridas por el terapeuta. En estos casos, aunque hay maneras de movilizar a la persona bloqueada en su impotencia a reaccionar, que pueden ser usadas cuando se hace necesario, a menudo es más útil trabajar con la otra parte «colaboradora», presente por lo general en ese tipo de situaciones. Por ejemplo, un cónyuge puede estar preocupado por la aparente incapacidad de su pareja y, si embargo, alimentar involuntariamente este comportamiento asumiendo demasiada responsabilidad. Si puede inducirse al miembro interesado y excesivamente responsable de la pareja a que abandone su posición de salvador competente -por ejemplo, obligándolo a hacer afirmaciones o acciones aparentemente irresponsables-, es probable que hayamos dado con la más simple y eficaz de las soluciones al problema.

Trabajar desde el comienzo con un individuo -o con individuos, por separado- se lleva a cabo cuando las personas envueltas en un problema se hallan en abierto conflicto. Aunque esto acontece típicamente con los problemas entre padres e hijos, el mejor ejemplo de esta situación lo ofrece el conflicto conyugal. Una sesión conjunta es a menudo más que suficiente para que el terapeuta vea el conflicto típico. Ulteriores sesiones conjuntas probablemente no van a conseguir otra cosa que poner al terapeuta en la posición de juez del conflicto. Aun cuando ambas partes pueden desear sinceramente el cambio, cada una piensa que es la otra la que ha de cambiar, o por lo menos la que cambie primero, y cada cual presiona para que el terapeuta se alinee de su parte. En esta situación, es más simple y provechoso ver a una o a ambas partes contendientes por separado. Cuando se las ve por separado, el terapeuta puede asumir fácilmente una actitud compasiva mostrando estar de acuerdo en que el cónyuge de la persona que tiene delante es verdaderamente alguien con quien resulta difícil convivir; y esto puede ser verdad en ambos casos. Una actitud de complicidad de este tipo allana la posición defensiva y dispone los supuestos para la aceptación de los imperativos dirigidos a conseguir cambios en el comportamiento con el cónyuge, definidos como necesarios precisamente porque una persona tan difícil exige ese tratamiento especial.

Se añade a esto, que ver a los clientes por separado puede de por sí poner de manifiesto aspectos terapéuticamente útiles, como el de

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que no todos los miembros de una familia tienen igual status, o que la falta de cooperación de un miembro no hace a los demás impotentes para el cambio.

En fin, hay casos en que no es posible acceder directamente al sujeto: un paciente designado que rechaza ver al terapeuta o un parien-te importante que vive lejos. En estos casos, no es necesario concluir con el abandono del caso o poner en práctica intentos inútiles de llevar a la terapia a la persona que falta; se puede trabajar eficazmente con cualquier persona interesada que esté a disposición.

Estas consideraciones generales y estos ejemplos de situaciones típicas suministran algunos criterios útiles para decidir cuándo hay que ver a los clientes de manera individual y no conjuntamente. Pero, cuando se ha decidido ver a alguien individualmente, ¿qué hay que hacer entonces? Es decir, dentro de nuestra estructura conceptual, ¿cómo debe intervenir el terapeuta para conseguir que el cliente sustituya su solución intentada por un comportamiento muy distinto? ¿O incluso, si es posible, por un comportamiento opuesto? No podemos ciertamente explicar todo esto de manera adecuada por razones de espacio. Nuestra teoría es simple, pero su aplicación no: la práctica efectiva se basa en tomar nota de las circunstancias particulares, que son diferentes en cada caso. Disponemos aquí de espacio sólo para establecer algunos principios fundamentales de una intervención de este género y dar un par de ejemplos a modo de perfil.

En primer lugar, para intervenir de forma rápida y eficaz es preciso que el terapeuta preste atención al lenguaje y a la actitud del cliente: ¿Cómo ve el cliente el problema y la terapia? ¿Cuáles son las creencias y los valores del cliente? Trabajando a corto plazo, no hay tiempo de enseñar a un cliente el lenguaje y el sistema de creencias del terapeuta, ni siquiera cuando pensemos que esto sea necesario. Nuestro objetivo es más bien utilizar los puntos de vista y los valores que el cliente trae a terapia, de modo que realicemos un cambio que puede parecer pequeño, pero significativo en la manera como el cliente afronta el problema. Y esto a fin de interrumpir el círculo vicioso que se constituye por la interacción entre el «problema» y la «solución». Para hacer esto son por lo general necesarias cuatro fases:

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1. Captar el punto de vista y la actitud del cliente. 2. Reconocer y aceptar la legitimidad de esta perspectiva, habi¬

tualmente de manera más bien explícita. 3. «Reestructurar» esta perspectiva, por lo común poniendo de

relieve la presencia en la situación de factores particulares que no habían sido tomados anteriormente en consideración, de modo que se dé a la perspectiva del paciente una nueva dirección o implicación.

4. Utilizar esta nueva dirección para proponer y promover acciones nuevas y distintas por parte del cliente al hacer frente al problema.

Por ejemplo, un padre está preocupado por el comportamiento de un hijo -pongamos por caso, por su fracaso en no saber hacer los deberes de la escuela-, pero atribuye este fracaso a un problema psicológico subyacente, la falta de confianza del muchacho. En concordancia con esta convicción, el padre, por una parte, anima verbalmen¬ te al hijo («Tú puedes hacerlo»), mientras que, por otra parte, siempre está dispuesto a ayudar a su hijo cuando se lamenta de alguna dificultad con los deberes que debe hacer en casa, aunque luego éste de hecho no utiliza esa ayuda. Es poco probable que, en este caso, se pueda decir directamente a un padre que está ayudando, con su indulgencia y excesiva disponibilidad, a que su hijo sea un gandul. De manera más provechosa, el terapeuta podría estar de acuerdo con el «diagnóstico» del padre, paro luego mostrarle que está aumentando sin querer la falta de confianza del hijo en sí mismo poniendo a la vista demasiado manifiestamente su propia competencia -que intimida al hijo- ya sea con palabras («Tampoco es tan difícil esto») o con acciones (demostrándole competencia al pretender ayudarlo a hacer los deberes). En cambio, para ayudar mejor al hijo (y ésta es la motivación más importante del padre), deberá reconocer que el trabajo es más bien difícil y, mientras continúa mostrándole ganas de ayudarle, cometer errores tan banales en su ayuda que el hijo los tendrá que percibir consiguiendo corregir incluso a su padre. El objetivo, desde el punto de vista del comportamiento, es lograr que el padre deje de ayudar demasiado al hijo y de cargar sobre él una excesiva responsabilidad; la reestructuración descrita funciona bien en esa dirección.

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En otro caso, una esposa se lamenta de que el marido no piensa demasiado en ella, como testimonia el hecho de que no la obsequia ni con regalos ni con las atenciones que ella personalmente desea. Mediante una prudente investigación con la esposa, e incluso tras una sesión con el marido por separado, el terapeuta determina que la mujer no dice al marido lo que ella quiere, o en el mejor de los casos se lo dice sólo de manera vaga, no con toda claridad, y que el marido estaría encantado de satisfacer sus deseos con tal que los llegara a conocer. En esta situación, el terapeuta evita que la mujer se entere de esto directamente. Ella se siente ya en posición de inferioridad en la relación con el marido, y este intento sería probablemente percibido como una culpa más, y desencadenaría más resistencia que colaboración. En cambio, el terapeuta puede coincidir con ella sosteniendo que el marido no la trata como debería, pero luego ha de reestructurar la situación ofreciendo una explicación distinta de su comportamiento, una razón que la pone en condiciones de superioridad ante el marido: no es que éste no sienta interés por ella o no se moleste en darle gusto; más bien la verdad es que el marido padece un déficit específico, le falta sensibilidad perceptiva de los aspectos emocionales. Es, por esto, una especie de retrasado, de manera leve y por lo que se refiere a este único aspecto, y tiene necesidad de que se le haga explícita y se le diga abiertamente cualquier cosa que ella desee. Partiendo de esta reestructuración, es muy posible que la esposa esté bien dispuesta a cambiar su comportamiento en esta dirección, y el problema quedará resuelto.

Desde nuestro punto de vista, cualquier limitación a este enfoque en el trabajo con las familias o las parejas mediante una persona (o más de una, pero por separado) es más cuestión de técnica que de principio. Esto es, aunque es posible no elegir siempre este enfoque, hay muchas situaciones en las que resulta realmente deseable o necesario, y no vemos, por parte nuestra, ninguna contraindicación de tipo general para que sea usado en cualquier tipo de problema.

Sin embargo, son necesarias algunas advertencias llamando a la prudencia. Este modo de trabajar, aunque parezca simple en principio, en la práctica es complicado. Como en toda terapia, cada caso es único en sus detalles específicos, que deben ser considerados con atención. Esto significa, sobre todo, que en la base de toda interven-

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ción debe haber siempre una recogida de información adecuada y pertinente al caso en cuestión. Esto es esencial en cualquier forma de terapia, pero llega a ser particularmente crucial cuando se trabaja a corto plazo, y puede parecer que se corre el riesgo de no disponer de formación adecuada o suficiente si no se ven todas las personas implicadas en un problema o si no se las ve a todas conjuntamente. Se trata de un riesgo real y no imaginario, pero, de acuerdo con nuestra experiencia, es posible suplir la falta de observación directa aprendiendo de la experiencia de casos semejantes en los que se veía a las personas conjuntamente. Es mejor, por tanto, ver a más de una persona separadamente y confrontar los diversos relatos, y sobre todo concentrar la investigación en lo que las personas dicen y hacen específicamente en relación con el problema, que decidir a través de datos indeterminados. No es, en cambio, del todo fiable que el terapeuta haga libre uso de la inferencia y de la «sensibilidad perceptiva» en sustitución de una cuidadosa recogida de información.

¿Qué puede decirse de los «problemas individuales»? Centrándome ahora en esta cuestión, no tengo intención de resucitar el problema de si «se pueden combinar, en la teoría o en la práctica, la concepción sistémica y la concepción psicodinámica individual». Más bien, pretendo exponer simplemente de qué manera mis colegas y yo abordamos los diversos problemas que comúnmente pueden considerarse individuales, por lo menos por como se presentan, o porque así lo hacen terapeutas que no suponen, por principio, que todo problema sea necesariamente un problema de la familia.

Para definir brevemente la cuestión, vemos y tratamos todos estos casos esencialmente con las mismas modalidades anteriormente delineadas. Por consiguiente, aunque en estos casos tenemos tendencia a ver sólo a un individuo (por más que haya excepciones, como veremos inmediatamente), nuestro supuesto fundamental es una vez más la interacción y nuestra atención principal se centra siempre en la relación entre el comportamiento problemático y la solución intentada.

Hay una especie de clase transaccional de casos en los que la aplicalibidad potencial de este enfoque es relativamente fácil de imaginar. En esta clase se incluyen aquellos casos en los que un paciente ve una persistente dificultad en su problema individual, pero -siempre para quien crea que la interacción es importante para poder deter-

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minar el comportamiento- la información que se dispone sobre el caso sugiere enseguida que es probable que existe el comportamiento de alguien más que es también relevante para el mantenimiento del problema. Es fácil que surja una idea de esta índole; por ejemplo, en conexión con la mayor parte de los problemas sexuales, la interacción está implicada de una manera más bien obvia en el comportamiento sexual. La situación es la misma en aquellos problemas, tan frecuentes, en los que un «salvador» se involucra por querer hacer frente a la dificultad del paciente, como sucede a menudo en los casos de alcoholismo, por ejemplo. El rol de la interacción puede ser menos evidente en casos de angustia, o fobia, pero también ahí una breve investigación revelará casi siempre la existencia y la importancia de alguien que ayuda a mantener el problema, ya sea dando ánimos («Puedes conseguirlo, si quieres»), ya sea haciendo, en lugar del paciente, precisamente aquellas cosas que éste necesita hacer solo o, como acontece con frecuencia, ambas cosas a la vez.

De hecho, cuanto más se considera este tipo de casos tanto más parecen semejantes al resto de casos tratados en terapia sistémica, exceptuando el mayor énfasis que el paciente pone sobre el hecho de que se trata de un problema sólo suyo, individual (hay muestras también de esto en muchos problemas que los terapeutas sistémicos considerarían claramente problemas de la familia, pero que, por lo menos al comienzo, son vistos de forma distinta por los diversos miembros de la familia). Desde nuestro punto de vista, este énfasis supone una amenaza potencial al trabajo interaccional, pero a esta amenaza de limitación puede hacerse frente de dos maneras. En un primer caso el terapeuta debe evitar la investigación explícita o la discusión a partir de la definición que da el paciente; luego puede ver al paciente a solas, pero las intervenciones se basan en la concepción interaccional del problema que tiene el terapeuta. En un segundo caso, puede llamarse a terapia a otra persona relevante (vista a solas o, si es posible, conjuntamente), definida no como una parte del problema, sino simplemente como alguien interesado en el problema y como una posible fuente de más información o ayuda o cualquier otra cosa de esta índole. Por lo demás, el tratamiento es en gran parte el mismo de siempre, esto es, centrado en impedir las soluciones ina-decuadas intentadas por el paciente, por otro implicado, o por ambos.

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Pero, ¿qué podemos decir de los problemas que realmente parecen involucrar, en gran parte o por entero, sólo al paciente? Por ejemplo, ¿qué decir del paciente que afirma que su problema es un problema de máximo aislamiento social, del paciente que tiene un problema, pero que lo esconde, y aparentemente con éxito, a todos menos al terapeuta, o del paciente con insomnio que vive solo y simplemente no habla de ello con nadie más?

También en estos casos, nosotros trabajaremos según el mismo modelo básico, interesándonos por la manera como las soluciones intentadas mantienen el problema. La sola diferencia significativa es que, en estos casos, las soluciones intentadas del paciente son más decisivas que las de cualquier otro. Mantenemos también ahora una perspectiva esencialmente pragmática: ¿qué es lo que lleva a cabo la persona aislada -una vez más, involuntariamente- que sirve para mantener su aislamiento? ¡Menudo trabajo! ¿Esconder algún elemento particular del problema, de cualquier tipo, es un factor importante para que se mantenga? Puede que sea ciertamente así; la evitación es una solución intentada muy común. Y a la inversa, si el terapeuta puede persuadir a un paciente a declarar públicamente un problema, un ansia o un nerviosismo cuando habla, o cuando le sale al paso una persona del otro sexo, por ejemplo, esto a menudo basta para resolver el problema.

Sin forzar demasiado el concepto, también estos problemas aparentemente más «individuales» se pueden concebir interaccional¬ mente. Así, una persona comunica, a veces de un modo muy claro, incluso sin hablar, apartándose de los demás, y este comportamiento es tan interaccional como ir en busca de otros. Y, finalmente, también el individuo que combate solo con un problema, por ejemplo, el insomne que examina y prueba diversas maneras de «conciliar el sueño», puede ser visto razonablemente como interactivo consigo mismo, porque se dice a sí mismo qué debe hacer, cuáles deberían ser sus soluciones.

Como consecuencia de cuanto hemos expuesto aquí, asumiendo rigurosamente el concepto de interacción, cuestiones como el tipo particular de los problemas o el número de personas vistas a la vez se convierten en menos decisivas para los objetivos que persigue el tra¬ tamiento.

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TERAPIA BREVE: DESARROLLO CENTRADO EN

SOLUCIONES*

STEVE DE SHAZER, INSOO KIM BERG, EVE LIPCHIK, ELAM NUNNALLY, ALEX MOLNAR, WALLACE GINGERICH,

MLCHELE WEINER-DAVIS

La teoría y la práctica de la terapia breve se han desarrollado de manera significativa en la década que sigue a la publicación de los ensayos de Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin, Brief Therapy: Focused Problem Resolution [Terapia Breve: solución centrada en el problema], y de Brief Therapy: Two 's Company [Terapia breve: dos son compañía], de Shazer. Los trabajos en el Brief Therapy Center, del Mental Research Institute (MRI) se llevaron a cabo dentro del límite expresamente establecido de diez sesiones, y Watzlawick y otros afirmaron que el 72% de sus casos o alcanzó el objetivo del tratamiento o bien mejoró de manera significativa con siete sesiones por término medio. Nuestros estudios de seguimiento en el Brief Therapy Center (BFTC), en Milwaukee, en los que usamos el mismo cuestionario del MRI, señalan un tasa semejante de éxitos. En el BFTC trabajamos sin un límite establecido de sesiones, pero, cuando se nos pregunta, decimos «las menos posibles». Nuestro número promedio de sesiones por cliente ha descendido de 6 sesiones para 1600 casos (de 1978 a 1983) a menos de 5 sesiones para 500 casos en 1984.

Es importante definir la terapia breve en términos que no sean los límites del tiempo, porque los clientes habituales tienden a permanecer en terapia únicamente de 6 a 10 sesiones, prescindiendo de los planes o la orientación del terapeuta. Por consiguiente, distinguimos entre (a) terapia breve, definida según límites de tiempo y (b) terapia breve definida como una manera de solucionar problemas humanos.

* Family Process, 25: 207-222, 1986.


EVOLUCIÓN

La historia de la terapia breve, tal como la definimos aquí, puede trazarse siguiendo el trabajo de Milton Erickson (1954), Special Techniques of Brief Hypnoterapy [Técnicas especiales de hipnotera¬ pia breve]. En este artículo, detalla con siete ejemplos de casos un enfoque que se centra en

la tarea terapéutica, (que) se convierte en un problema de utilización intencional de la sintomatología neurótica, para ver de solucionar las necesidades singulares del paciente. Esta utilización debe dar respuesta al deseo compulsivo por los handicaps neuróticos, las limitaciones impuestas en la terapia por fuerzas externas y, sobre todo, proporcionar adecuadamente reajustes constructivos, ayudados más que obstaculizados por el mantenimiento de los neuroticismos. Esta utilización se ejemplifica... con las técnicas hipnoterapéuticas especiales de sustitución, transformación y mejora de los síntomas y la inducción de respuestas emotivas correctivas.

Como podemos ver, ésta es la clave de la terapia breve: la utilización de lo que los clientes traen consigo para ayudarles a hacer frente a sus necesidades de forma tal que puedan vivir satisfactoriamente su propia vida. Aunque Erickson habla de «síntomas neuróticos», dice sin embargo que -por lo menos cuando se hace terapia breve-no se hace intento alguno de corregir ningún «desajuste subyacente causal». En nuestra perspectiva, no se requiere corregir ninguno.

A finales de los sesenta y a comienzos de los setenta, tuvo lugar una serie de desarrollos en terapia breve en conexión con el aumento de terapia familiar. En 1968, se fundó el Brief Therapy Center en el Mental Research Institute de Palo Alto, en California; Brief Therapy: Focused Problem Resolution se publicó en 1974; el mismo año apareció The Treatment of Children Through Brief Therapy of Their Parents [Tratamiento de niños con terapia breve para los padres], del Centro para el Estudio de la Familia, en Milán (inaugurado en 1971) y, en 1969, de Shazer comenzó a desarrollar su propio modelo de te-rapia breve (sin tener conocimiento del grupo de Palo Alto hasta

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Terapia breve: desarrollo centrado en soluciones

1972), mientras que su Brief Therapy: Two 's Company se publicaba en 1975.

Estos tres ensayos, junto con dos libros publicados durante este período -Change [Cambio] y Uncommon Therapy [Terapias inusuales] (Watzlawick, Weakland, Fisch 1974; Haley 1973)- tienen mucho en común: todos ellos tratan de problemas, de cómo se mantienen y cómo pueden solucionarse. El foco se centraba en distintas técnicas efectivas, con una gran variedad de casos ilustrativos. Recientemente, sin embargo, en el BFTC nos hemos interesado cada vez más por las soluciones y por cómo funcionan.

LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE NUESTRO TRABAJO

1. La mayoría de quejas se desarrollan y mantienen en el contexto de la interacción humana. Los individuos llevan sobre sí atributos, recursos, límites, creencias, valores, experiencias y a veces dificultades singulares e intransferibles, y continuamente aprenden y desarrollan maneras de interaccionar unos con otros. Las soluciones residen en el cambio de interacciones en el contexto de las limitaciones propias de la situación.

2. Tarea de la terapia breve es ayudar a los clientes a hacer algo distinto, cambiando su conducta interactiva y/o su interpretación de la conducta y de las situaciones, de modo que pueda llegarse a una conclusión (a la solución de su queja). Para poder construir soluciones, puede ser provechoso averiguar todo cuanto sea posible acerca de las limitaciones que impone la queja, así como la interacción implicada, porque la solución (esto es, el cambio de interacción) requiere «encajar» dentro de las limitaciones de esa misma situación de modo que sea posible el desarrollo de la solución.

La distinción de von Glasersfeld entre «corresponderse» (to match) y «encajar» (to fit) es relevante en este contexto:

El metafísico realista busca un conocimiento que se corresponda con la realidad (según)... cierto tipo de «homomorfismo», que es lo mismo que decir una equivalencia de relaciones, una secuen-

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cia, o una estructura característica; algo, en otros términos, que pueda considerar como igual, porque sólo entonces puede decir él que es conocimiento acerca del mundo.

«Encajar», en cambio, supone otra idea totalmente distinta:

Si... decimos que algo encaja pensamos en una relación distinta. Una llave encaja si abre la cerradura. El hecho de encajar describe una propiedad de la llave, no de la cerradura.

Igual que una llave maestra, una intervención sólo requiere abrir el camino a una solución, y esto puede conseguirse sin conocer todos los detalles de la queja.

3. Durante años nos hemos sentido perplejos ante la noción de «resistencia» en terapia. A medida que mirábamos el trabajo de unos y otros, nos convencimos cada vez más de que los clientes realmente desean cambiar. Ciertamente, algunos pensaban que nuestras ideas acerca de cómo cambiar no encajaban demasiado bien. Sin embargo, más que ver esto como una «resistencia», lo vimos más bien como la manera que el cliente tenía de hacernos saber cómo podíamos ayudarle. Una y otra vez vimos que las personas que nos remitían otros terapeutas (con la etiqueta puesta de «cliente resistente») se mostraban ansiosas de cambiar y a la vez sumamente cooperadoras. De hecho, la clave que inventamos para promover la cooperación es muy simple:

Primero, conectamos el presente con el futuro (ignorando el pasado, excepto para sucesos pasados), luego señalamos al cliente lo que a nuestro entender creemos que él ya está haciendo y es útil y/o bueno para él, y luego -una vez que sabe que estamos de su parte-podemos inducir la sugestión de que puede llegar a ser algo distinto, cosa que es, o por lo menos puede ser, bueno para él.

Está claro que la gente viene a terapia deseosa de cambiar la situación en que se encuentra, pero consciente de que todo cuanto ha intentado hacer para cambiar no ha funcionado. Al dejarla a su suer-

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te, quizás han empeorado su situación y han desarrollado pautas de conducta desafortunadas. Siendo esto así, la idea de que las personas van a ofrecer resistencias al cambio es, cuando menos, errónea. De hecho, con este tipo de ideas en la cabeza, el terapeuta puede efectivamente generar «resistencias» o falta de cooperación, si no conflicos. Esto es, las ideas del terapeuta pueden generar una profecía que se cumple a sí misma de un resultado fallido.

4. Es posible dar algún nuevo y benéfico sentido cuando menos para algún aspecto de la queja del cliente. No se trata de que una persona tenga o no tenga un «síntoma». Es arbitrario etiquetar una determinada conducta como un síntoma; en un marco distinto, o en un marco con otras referencias, la misma conducta sería adecuada y normal. Esto es, toda conducta puede ser contemplada desde muchos puntos de vista, y el significado que se da a la conducta (o a una secuencia de comportamientos) depende de la construcción mental o interpretación del observador.

5. Sólo se requiere un pequeño cambio. Por consiguiente, sólo es necesario un objetivo mínimo y razonable. Una diferencia considerable que distingue la terapia breve de los otros modelos está en la idea de la terapia breve según la cual, por horrorosa y compleja que sea la situación, un pequeño cambio en la conducta de una persona puede llevar a profundas diferencias de largo alcance en la conducta de todas las personas involucradas. Tanto la experiencia clínica como la investigación teórica parecen confirman la noción de que un pequeño cambio puede llevar a otros cambios y, por consiguiente, a un provecho mayor. Y a la inversa, parece que cuanto mayor sea el objetivo o el deseo de cambio, tanto más difícil es establecer una relación cooperadora, y tanto más probable es que terapeuta y cliente fracasen.

6. El cambio en una parte del sistema lleva a cambios del sistema en su conjunto. Por consiguiente, no importa necesariamente el número de personas que construyen con éxito el problema y su solución. Durante mucho tiempo nos ha extrañado la idea que tiene algunos terapeutas de que «terapia familiar» significa que el terapeuta debe verse con la familia entera, o que «terapia de la pareja» exige que estén presentes ambos esposos. Parece que su idea es que la teoría de sistemas, que parte del supuesto de que el todo es mayor que la suma de sus partes, dicta la necesidad de tener sometida a terapia a

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toda la unidad familiar. Pero, claro está, un cambio en un individuo necesita encajar con las limitaciones del sistema, de modo que pueda ser compatible.

7. Puede conseguirse una terapia efectiva incluso cuando el terapeuta no puede describir de qué se queja propiamente el cliente. Básicamente, todo cuanto el terapeuta y el cliente necesitan saber es: «¿Cómo sabremos cuándo se habrá solucionado el problema?» En primer lugar, esto parece contrario a toda intuición, pero hemos comprobado que cualquier conducta realmente distinta en una situación problemática puede bastar para desencadenar la solución y dar al cliente la satisfacción que exige de la terapia. Todo cuanto se necesita es que la persona envuelta en una situación penosa haga algo distinto, aun cuando esta conducta sea aparentemente irracional, ciertamente irrelevante, obviamente extraña o hasta ridicula. Detalles de la queja del cliente y alguna explicación de la manera como se mantiene el trastorno pueden ser útiles al terapeuta y al cliente para constituir un informe y construir las intervenciones. Pero, para que encaje satisfactoriamente el mensaje de una intervención, no es necesario disponer de descripciones detalladas de la queja. Ni siquiera es necesario construir una explicación rigurosa de la manera como se mantiene el trastorno.

QUEJAS Y SOLUCIONES

Cuando se describe la manera de abordar un tratamiento, el hecho de delinear los supuestos básicos puede hacer que su naturaleza y sus implicaciones sean más evidentes. Por ejemplo, la definición de varios términos idiosincrásicos es necesaria para que pueda comprenderse bien la diferencia que hay entre nuestro modelo y otros modelos:

Las dificultades son esas condenadas cosas de la vida cotidiana, que los clientes frecuentemente llaman «problemas». Incluyen, pero no se limitan a ellas, cosas como que el coche no quiera arrancar, que una lata de conservas no se abra, que una pareja discuta una y otra vez o que un niño moje la cama.

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Las quejas consisten en una dificultad y un intento recurrente e ineficaz de superar esa dificultad, y/o una dificultad más la percepción por parte del cliente de que la situación es estática y que nada cambia; esto es, una de esas condenadas cosas de la vida cotidiana que se eternizan.

Las soluciones son los cambios conductuales y/o perceptuales que el terapeuta y el cliente construyen para modificar la dificultad, la manera ineficaz de superarla, y/o son la construcción de una perspectiva alternativa aceptable que capacite al cliente a experimentar la situación de queja de manera diferente. Algunas soluciones se desarrollan a través de la resolución de un problema construido (esto es, la queja del cliente más el punto de vista del terapeuta sobre la queja, lo cual incluye soluciones potenciales); otras soluciones se desarrollan a través de la construcción de futuros alternativos que no incluyen ya la queja.

La construcción de soluciones

Los terapeutas necesitan partir de determinados supuestos sobre cómo se construyen las quejas y sobre la naturaleza de las soluciones para llevar a cabo su tarea. (Aunque nuestros supuestos son hasta cierto punto idiosincrásicos, se relacionan con los de Watzlawick y Haley).

Supongamos que el terapeuta asume que los «síntomas» ejercen una función sistémica: mantienen junta a la familia. En este caso, trazará un mapa que sugiera de qué manera puede mantenerse esa misma función sin que esté presente el síntoma. Sin embargo, si el terapeuta supone que un síntoma no es más que un caso de «mala suerte» y no sirve para función alguna, entonces trazará un mapa distinto que sugerirá la eliminación del síntoma sustituyéndolo por lo que podría haber sucedido si hubiera habido cierta «buena suerte».

Las quejas implican una conducta ocasionada por la «visión del mundo» del cliente. Para poder desarrollar soluciones, puede ser provechoso pensar COMO SI las quejas se desarrollaran de la siguiente excesivamente simplificada manera. Nuestro primer paso imaginario para construir una hipotética queja parece relativamente pequeño, pero sus consecuencias pueden ser bastante considerables. Imaginémonos que la gente se dice a sí misma: «O me comporto de la mane

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I;I A o me comporto de la manera no-A. Por la razón que sea (o por un conjunto de razones), A parece ser la decisión (lógica, mejor o única) correcta.» En consecuencia, cualquier otra cosa (todo no-A) se elimina indiscriminadamente y se excluye. Esto es, la conducta de la primera parte de la alternativa, «A», parece como si formara una clase por sí misma, mientras que el conjunto de conductas de la segunda parte de la alternativa, «no-A», parece como si lo formaran todas las clases restantes (todas las otras clases menos «A») de conducta que podrían haberse elegido.

Es como si las quejas se mantuvieran por la idea del cliente de que lo decidido por él respecto de la dificultad original fuera la única cosa lógica y correcta que pudiera hacerse. En consecuencia, el cliente se comporta como si estuviera atrapado y obligado a hacer siempre más de lo mismo, porque queda naturalmente excluido elegir cualquier otra conducta, rechazada y prohibida, de las posibles en la segunda parte de la alternativa supuesta.

Hemos considerado útil centrarnos en ayudar a los clientes a describir sus factores «favoritos», aquellos precisamente que eligen para subrayar su descripción, y que reflejan la elección hipotética. Nota importante: en todos los casos, los aspectos de la situación que quedan excluidos en la descripción que el cliente hace de la queja son potencialmente útiles para diseñar intervenciones y desencadenar soluciones. Por ejemplo, los clientes a menudo se quejan de sentirse (normalmente dicen «estar») deprimidos:

1. Algunos serán inmediatamente capaces de describir los aspectos comportamentales de esta sensación, mientras que otros lo consideran difícil o imposible;

2. algunos se centrarán en los aspectos involuntarios; 3. algunos describirán fácilmente a otras personas significativas,

que intentan darles ánimos (en ocasiones empeorando las cosas);

4. mientras que otros consideran difícil describir esto y, en cambio, se lamentan del hecho de que personalmente tienen buenas razones para estar deprimidos, y

5. todavía otros se deprimen por algo que están seguros que ha de suceder (o no suceder) en el futuro.

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Ilustremos esto. Un cliente dijo que «siempre estaba deprimido». El terapeuta le preguntó: «¿Qué te hace pensar que estás deprimido?» El cliente repuso: «Sé que estoy deprimido porque a veces tengo «días en que estoy animado»». El terapeuta entonces pidió al cliente que describiera qué diferencia hay con los días «animosos» y, particularmente, qué otras cosas solía hacer estos días.

La mención del cliente de las excepciones a la regla del «siempre deprimido» llevó a otras descripciones de conducta y de percepciones, y a ideas que, según el cliente, no habrían acontecido en «días bajos». Se pidió luego al cliente que predijera, antes de ir a la cama, qué tipo de día iba a venir y, si predecía una «día bajo», entonces, tan pronto como le fuera posible, al día siguiente, debía hacer algo que normalmente habría hecho en «días animosos». A la tercera sesión el cliente relataba menos predicciones de «días bajos» y bastante menos «días bajos», que pronto pudo convertir en más o menos días normales.

Aunque no hay una relación uno-a-uno entre los componentes excluidos de la construcción de las quejas y la construcción de soluciones, sin embargo, todo aquello que los clientes enfatizan intensamente sugiere posibilidades. Por ejemplo, si está claro que la queja sólo se presenta en un lugar concreto, entonces las asignaciones de tareas -en particular todo lo que tenga que ver directamente con las conductas relativas a la queja- pueden programarse para que tengan lugar en otra parte, lo cual garantiza cierta mínima diferencia. Por ejemplo, si una pareja refiere que sus peleas ocurren únicamente en la cocina, el terapeuta puede sugerirles que la próxima pelea sea en el cuarto de estar. Hay muchas probabilidades de que un «escenario» distinto desencadene una conducta distinta. Así, cada cliente construye la realidad de la queja combinando una serie de factores, y el terapeuta construye soluciones a partir tanto de los factores conocidos como de lo que puede excluirse.

Dada la complejidad de la construcción de la queja, parecería razonable que las soluciones se correspondieran con esa complejidad. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, las intervenciones y soluciones sólo requieren encajar dentro de las limitaciones que impone la queja, de una manera muy semejante a como una llave maestra encaja en los límites de distintas cerraduras.

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EJEMPLO DE UN CASO

Unos padres trajeron a sus tres hijos para una terapia familiar, porque les preocupaba la «hostilidad y violencia» del hijo menor. Los tres niños tenían éxito en la escuela y entre sus iguales. Las quejas se centraban totalmente en la manera en que los miembros de la familia se trataban unos a otros. Cualquier intento de ayudarles a centrarse en las pautas interaccionales de su situación, esto es, quién hace qué y dónde en la pauta de «hostilidad y violencia», llevaba a un miembro de la familia a quejarse de los otros cuatro. Ulteriores intentos de centrarse en cualquiera de las quejas específicas llevaba únicamente a más quejas. En general, la familia daba la impresión dé que la vida era un montón de insatisfacciones.

Recurriendo a las excepciones en las quejas de la familia, el equipo desarrolló el siguiente mensaje:

Tenemos la impresión de que, pese a tantas dificultades como nos habéis contado, hay cosa que marchan bien. Los niños van bien en la escuela y no pasan penas de ninguna clase; el matrimonio ha sobrevivido a 15 difíciles años; tanto la carrera del padre como la de la madre van bien. Esto nos da a entender que todos estáis haciendo algo enormemente acertado, y nos gustaría saber más cosas sobre ello. Por tanto, entre ésta y la siguiente sesión, nos gustaría que cada uno de vosotros, por separado, observara qué sucede en la familia que os gustaría que continuara sucediendo.

Dos semanas después, la familia reportó un informe sobre sus observaciones, que duró treinta minutos. Cada uno había observado a los otros cuatro haciendo cosas que deseaba que continuaran haciéndose. Algunas cosas que describían eran nuevas y otras eran justamente acontecimientos poco frecuentes y conductas que habían dejado de hacerse en el año anterior. Aunque las cosas no eran ciertamente del todo «perfectas», las quejas eran mínimas, y el equipo les aseguró que las cosas nunca serían perfectas. Les hicimos saber una de nuestra reglas: «Si funciona, haz más de lo mismo. Si no funciona, no lo hagas; haz otra cosa.»


Nuestro objetivo es desencadenar el proceso de solución más que detener la pauta de la queja y, de este modo, las quejas dejan de ser algo de lo que vale la pena quejarse. La intervención en la primera sesión se diseñó para que encajara con la naturaleza general de las quejas de la familia y la abriera a la posibilidad de desarrollar una perspectiva más funcional de su situación, esto es, una perspectiva que llevara a una solución de sus quejas. Intentos de diseñar una intervención basada en detener la queja de «hostilidad y violencia» habría sido imposible, porque la pauta permanecía desconocida. Intentos de basar una intervención en la pauta de las quejas que la familia mostró durante la sesión, esto es, intentos que se correspondieran con el «montón de insatisfacciones», aunque quizás fueran efectivos, no habrían llevado tan rápidamente hacia una solución final, que la familia misma inventó entre la primera y la segunda sesión. Las dos sesiones restantes se dedicaron a ayudar a los miembros de la familia a buscar la manera de darse ánimos ellos mismos para hacer más cosas de aquellas que querían ver que se iban haciendo, y a ayudarles a inventar maneras de responder a aquellas cosas animosas que querían continuaran sucediendo.

Creando expectativas de cambio

Cualquier queja puede reestructurarse en muchas soluciones distintas, y toda intervención que desencadena con éxito cualquier otra conducta distinta y/o una manera diferente de ver las cosas puede llevar a cualquiera de las soluciones hipotéticamente planteadas. Esto es, lo que uno espera que suceda influye en lo que uno hace. Si uno espera que suceda de nuevo la misma condenada cosa, tiene sentido continuar haciendo las mismas cosas y pensar de la misma manera. Sin embargo, si uno espera que suceda algo distinto, entonces tiene sentido hacer también algo distinto (o quizás hacer que suceda). Evidentemente, lo que específicamente deseamos que haya sucedido puede que no haya sucedido, pero, puesto que hemos hecho algo distinto, por lo menos ha sucedido algo diferente. En consecuencia, podemos sentirnos más satisfechos. Hemos visto que es útil ayudar a los clientes a describir qué cosas desean ellos que sean diferentes cuando ya se ha resuelto su queja. Parece de sentido común que, si

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sabemos a dónde queremos ir, llegar hasta allí ha de ser más fácil. Mientras que no parece ser tan de sentido común la idea de que sólo con esperar conseguir algo distinto, algo más satisfactorio, tenga que ser más fácil lograrlo. De hecho, con sólo ser algo diferente puede uno ya estar satisfecho consigo mismo. Las descripciones de las soluciones potenciales se usan para definir hacia dónde van las cosas y cómo han de ir para ser más satisfactorias.

EJEMPLO DE UN CASO

Vino una mujer a terapia quejándose de estar deprimida y no saber la razón. Pensaba ella que quizás estaba deprimida por su matrimonio, pero esto no le parecía razonable; pensó también que podía estar deprimida por su profesión, pero tampoco esto le pareció razonable. Cualquiera que fuere la «causa», hacía dos años que estaba deprimida. En una escala de 0 a 10, siendo 10 lo peor de su estado de depresión, se daba una nota media de 7. Muy al comienzo de la primera sesión se le preguntó: «Si una noche, mientras usted duerme, sucediera un milagro y la depresión le hubiera desaparecido al levantarse, ¿cómo lo sabría usted? ¿Cómo lo sabría su marido? ¿Cómo lo sabrían en el trabajo?» Ella describió todo un abanico de posibles actividades que podría hacer o no hacer, en las que estaban incluidos su marido y su empleo habitual.

El equipo elogió a la mujer por su habilidad en describir cosas en sus más nimios detalles (enumerando diversos ejemplos) y por su prudencia en no querer actuar precipitadamente; cosa que mucha gente habría hecho con la esperanza de que un cambio radical pudiera solucionar el problema. Como nos contó cuán satisfecha estaba con sus hijos, la felicitamos también por sus habilidades como madre. Como estaba convencida de que ni su marido ni su patrón conocían el alcance de su depresión, le pedimos que observara lo que hacía ella cuando superaba la necesidad de mostrar su depresión en casa o en el trabajo.

Una semana después, contó que se hallaba en el grado 3 de la escala de 10. Había comenzado haciendo algunas cosas que había descrito ella como las que haría «después del milagro» y su marido res-

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pondió con flores. El marido, evidentemente, sabía más sobre su es-tado depresivo de lo que ella imaginaba que él supiera. En este momento, no podía imaginar nada que le impidiera continuar con sus nuevas maneras de comportarse y sus nuevas actividades, aun cuando se sentía todavía deprimida.

Se le pidió que predijera, antes de ir a la cama, en qué grado de la escala de medición iba a estar por la mañana siguiente y observar en cuál creía hallarse de hecho por la mañana. Se le pidió también que se fijara más en las cosas distintas que hacía los días en que la estimación era más baja (se sentía «menos deprimida») que en las de los días en que era más alta. Al mes siguiente, su estimación varió de 6 a 1 y su tasa de actividad continuó aumentando. Cuando acabó la terapia, se convenció de que su depresión había terminado.

Una vez creada la expectativa de cambio, el terapeuta provoca descripciones de cualquier cambio en cualquier área de la vida del cliente. Todo lo que lleve a que el cliente diga que «las cosas van mejor» precisa ser identificado como verificación del cambio, y es preciso alentar y amplificar todo lo nuevo y diferente o más efectivo que refiera el cliente. Esto es, cualquier noticia de alguna conducta o percepción diferente o toda noticia de aumento de satisfacción, la acepta el terapeuta como un paso hacia la solución.

FUNCIONAMIENTO DEL

BRIEF FAMILY THERAPY CENTER

El BFTV fue fundado en 1978 como centro orientado a la investigación y a la enseñanza de la terapia. El alcance de quejas que los clientes han presentado extiende un abanico que abarca desde «dificultades normales de la vida» hasta «fracasos reiterados en psicoterapia», incluido cualquier elemento de la gama entera de «problemas psiquiátricos».

Actualmente, en nuestro edifico central, disponemos de cuatro suites de terapia, dotada cada una de ellas con dos consultorios con cristal espejado de una sola dirección y sistemas de intercomunica-

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ción. Dos de las suites están dotadas de equipo de videocinta. (Una de nuestras sucursales está equipada con el sistema espejo-vídeo, mientras que la otra no). Los equipos se componen de un terapeuta en el consultorio con el cliente y otro, o más terapeutas, detrás del espejo. Aunque el terapeuta con el cliente tiende a ser el mismo, los miembros de una determinada terapia que permanecen detrás del espejo pueden no ser los mismos, dependiendo de su disponibilidad, a menos que se trate de un equipo de aprendizaje, en el que docentes y alumnos permanecen juntos mientras dura el caso en cuestión.

La primera sesión (que, igual que todas las sesiones, dura menos de una hora) se adecúa al siguiente formato:

1. Introducción a nuestra organización y a los procedimientos. 2. Determinación de la queja. 3. Exploración de excepciones a las reglas de la queja. 4. Determinación de los objetivos de la terapia. 5. Definición de posibles soluciones. 6. Interrupción y pausa. 7. Entrega del mensaje por parte del equipo.

Vamos a considerar cada uno de estos pasos por separado.

Introducción

Cuando llega el cliente, se le da información descriptiva acerca del BFTC, el equipo y el uso que hacemos del cristal espejado. Se pide también al cliente que lea y firme los formularios necesarios que nos permiten el uso de la videocinta, etc.

Antes de iniciar la primera sesión, para minimizar las ideas preestablecidas, el terapeuta dispone sólo de una cantidad limitada de información acerca del cliente, excepto en aquellas situaciones en que puede ser mejor ver la causa por la que se nos ha remitido el cliente. El terapeuta comienza explicando las disposiciones de tipo material y organizativo, incluyendo el hecho de que el tratamiento implica a un equipo de terapeutas, y pide el permiso del cliente para usar la videocinta. Muy pocas veces un cliente exige conocer al equipo de detrás

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del espejo, en cuyo caso le serán presentados un representante o dos, preferentemente al acabar la sesión, aunque nada impide interrumpir la sesión con este propósito, al comienzo, si el cliente lo desea.

Determinación de la queja

Como primer punto del asunto, después de un breve coloquio sobre si trabaja y dónde, o si y a qué escuela va, etc., el terapeuta comienza preguntando sobre la queja: «¿En qué podemos ayudarle?», o «¿Qué le trae por aquí?» Una respuesta parecida a «A veces, cuando nos peleamos llegamos a las manos», o «Juan moja la cama», o «Susana tiene a menudo rabietas» constituye una determinación suficiente.

El terapeuta intenta entonces dirigir la conversación hacia detalles cuanto más concretos mejor:

- Con todo detalle, ¿qué sucede exactamente? - ¿Quién está involucrado en esta queja? - ¿En qué difiere la queja según quien esté involucrado o no en

algún punto particular? - ¿Con que frecuencia ocurre la queja?

Cuantos más detalles de la pauta de la queja describa el cliente, más intervenciones y objetivos potenciales puede haber, esto es, más son las posibles maneras que tiene el cliente de saber que el problema está resuelto. Incluso determinaciones de la queja tan vagas como «No sé en realidad quién soy», o «Apenas nos comunicamos» pueden ser suficientes. En este caso, el centro de la cuestión es establecer objetivos: «¿Cómo va a saber si usted sabe realmente quién es?», o «¿Qué estará usted haciendo, cuando usted sepa quién es en realidad, que usted no esté haciendo ahora?», o «¿Cómo sabrá su mejor amigo que usted realmente sabe quién es en verdad?»

Este estadio a menudo se solapa y mezcla con el siguiente.

Excepciones

Esta fase de la entrevista se diseña para descubrir qué sucede cuando la queja no acontece y cómo consigue la familia que ocurra esta excepción. ¿Qué sucede cuando las peleas de la pareja no resul-

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tan) violentas? ¿Qué ocurre cuando Juan no moja la cama? ¿Qué ocurre cuando Susana hace lo que le dicen? ¿Qué pasa cuando la madre está y el padre no? ¿Qué ocurre cuando se comunican?

Nuestro punto de vista es que tanto el terapeuta como los clientes necesitan saber qué hacen los clientes que de hecho funciona o es efectivo. No sólo hablar de esto puede llevar a ciertos modelos de diseño de intervención y de solución, sino que implícitamente hace saber al cliente que el terapeuta cree no sólo que ellos pueden hacer cosas que resultan buenas, sino que de hecho ya las están haciendo. En términos batesonianos, las excepciones por lo menos implícitamente proporcionan al cliente «noticias de la diferencia» entre lo que funciona y lo que no funciona.

Nuestra punto de vista es que, aunque el cambio sea continuo, sólo ciertas diferencias se dejan percibir como tales. Weiner-Davis comenzó a estudiar de forma más sistemática las excepciones a la regla de la queja comenzando la sesión con una variante de nuestra «tarea formalizada de la primera sesión», pidiendo a los clientes que observaran qué sucede en sus vidas entre la primera y la segunda sesión que quisieran ver que continuara sucediendo (véase luego):

Muchas veces la gente observa, entre el momento en que piden una cita para terapia y la primera sesión, que las cosas ya se ven de forma diferente. ¿Qué ha notado usted acerca de su situación? ¿Se refieren estos cambios al motivo por el que usted vino? ¿Son de este tipo los cambios que a usted le gustaría que hubieran sucedido?

Es interesante observar que dos tercios de los cliente han notado cambios y han respondido «sí» a las preguntas segunda y tercera.

Esta fase lleva naturalmente a la constitución de objetivos, porcino el cliente puede precisamente querer que le vaya pasando lo que sucede cuando no se presenta la queja. El simple hecho de que a veces se presenta la queja y a veces no fomenta la expectativa de que es posible un futuro en que no incluya aquella queja.

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Objetivos

El hecho de establecer un objetivo concreto proporciona al cliente una manera de medir la utilidad de la terapia, y es importante decir que el objetivo ayuda a constituir la expectativa de que va a tener lugar un cambio. Para todo aquel que esté involucrado, es importante saber de qué manera va a enterarse de que el problema está resuelto y de que la terapia puede cesar. Sin un objetivo, toda terapia se convierte en una empresa para toda la vida. Los objetivos concretos forman una parte importante de nuestro programa de evaluación y son una parte necesaria de nuestros estudios de seguimiento o de las investigaciones sobre resultados.

Soluciones

Los clientes a menudo hablan en términos vagos o globales cuando se les pregunta directamente acerca de objetivos concretos. Hemos observado que normalmente es mucho más útil tener una conversación sobre cómo sabrán los clientes que su problema ya está resuelto y qué ha de ser diferente cuando el problema sea parte del pasado. Evidentemente, cuando el terapeuta habla con más de una persona, las ideas acerca de cómo será la vida una vez se logre el objetivo, o cómo será la vida cuando la queja sea parte del pasado, pueden ser muchas y variadas. Cuantos más futuros alternativos y cuantas más soluciones alternativas se tengan en consideración, mayores serán las expectativas de cambio en el cliente.

Pretendemos mantener el cuerpo principal de la conversación durante toda la sesión centrada en la ausencia de la queja. Parece que las quejas se mantienen porque la gente espera que aquella condenada cosa continúe sucediendo una y otra vez. Hablar sobre posibles futuros alternativos, cuando la queja ya no sea una queja, ayuda a crear la expectativa de que el cambio no sólo es posible, sino inevitable.

Interrupción y pausa

Pasados 30 o 40 minutos, el terapeuta se excusa y aprovecha para consultar con su equipo o, si trabaja solo, para pensar las cosas que se han dicho. La finalidad de esta interrupción de 10 minutos es decidir

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qué hay que hacer y cómo. Puesto que estamos interesados en soluciones, se habla poco o nada acerca de las quejas, de cómo se mantienen y de lo que los clientes han intentado y ha fallado al respecto, o acerca de hipotéticas etiologías. En lugar de todo esto, la conversación se centra en

- lo que el cliente está haciendo y resulta bueno para él, - cualquier excepción de la pauta del trastorno, - cómo imagina el equipo a qué se parecerá al cliente, cuando la

queja forme parte del pasado.

Diseño de la intervención. La hoja de trabajo del «diseño de la intervención», que usamos con finalidades docentes, nos ofrece una idea y un resumen del proceso que se realiza detrás del espejo.

1. Observar qué tipo de cosas hace el cliente que sean buenas, útiles y efectivas.

2. Observar las diferencias entre lo que sucede cuando está presente la queja y lo que sucede cuando no está presente. Tener más en cuenta las últimas.

3. Cuando sea posible, resumir los hechos paso a paso de la pauta problemática o de la secuencia de la queja.

4. Observar la diferencia entre la pauta y cualquier excepción a ella. 5. Imaginar una versión solucionada de la pauta:

a) considerando la excepción como si fuera la regla b) cambiando el lugar de la pauta c) cambiando el personaje involucrado d) cambiando el orden de los pasos que implica e) añadiendo un nuevo elemento o paso a la pauta f) aumentando la duración de la secuencia g) introduciendo un inicio y un final al azar h) aumentando la frecuencia de la pauta.

6. Decidir qué se adapta a este cliente en particular, es decir, qué tarea, basada en qué variable (a-h), es más probable que sea aceptada y realizada por el cliente. ¿Qué ha de tener sentido para este cliente en particular?

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Ordinariamente, el mensaje desarrollado durante la interrupción tiene dos partes: (a) cumplidos y (b) indicaciones.

Los cumplidos no se vinculan necesariamente a las quejas, pero se basan en lo que el cliente ya está haciendo y es útil o bueno o correcto de algún modo, prescindiendo de su contenido y de su contexto específicos. Los cumplidos se diseñan para ayudar al cliente a «ver a través» del marco que configuran la situación, de manera que sea posible una perspectiva más flexible; de este modo, se da inicio al despliegue de una solución. El objetivo es ayudar a los clientes a verse como personas normales con dificultades normales.

El propósito de los cumplidos es ayudar a orientarse hacia la solución mientras prosigue el desarrollo de lo que Erickson denomina el «conjunto afirmativo» (yes set), que ha empezado ya en la entrevista, pero que ahora se prosigue de una manera más intensa y focal. Quiere esto decir simplemente que el comienzo del mensaje terapéutico se diseña de forma que el cliente sepa que el terapeuta ve las cosas como él y que está de acuerdo con él. Esto, claro está, hace que el cliente esté más fácilmente de acuerdo con el terapeuta. Una vez establecido ya este acuerdo, el cliente posee el marco mental adecuado para aceptar indicaciones sobre soluciones, es decir, algo nuevo y diferente.

Las indicaciones son sugestiones terapéuticas focales, tareas o directrices acerca de otro tipo de cosas que el cliente puede hacer y que probablemente le han de beneficiar y llevar en dirección a la solución.

Cuando la conversación se ha centrado en una pauta de la queja de la conducta claramente descrita, las indicaciones tenderán a reflejar esta claridad. Pueden sugerirse diversas clases de comportamientos a modo de trabajo en casa, que se han diseñado para pasar de la pauta de la queja a la solución. Por ejemplo, si los padres se quejan del fracaso de su vivaracho hijo en hacer los deberes escolares a pesar de sus lamentaciones y de sus ayudas, entonces la tarea que los padres habrían de hacer en casa podría consistir en lanzar una moneda al aire para que, al azar, uno de los dos se tomara el día libre; o, si prefieren que el hijo sea el único responsable de su trabajo, se les podría pedir que lanzaran la moneda para decidir al azar qué días nadie habría de decir nada al niño sobre el trabajo que le

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toca hacer en casa. En ambos ejemplos, se pediría a los padres que observaran las diferencias entre ambas situaciones. Si los padres desearan continuar supervisando los deberes hechos en casa, entonces podría buscarse una manera de estar en contacto directo con la escuela para poder controlarlos. Si los padres describieran una excepción interesante, se les debería alentar a que hicieran de la excepción la regla. Cualquiera de estas tareas tiene potencial para desencadenar alguna diferencia en la pauta que pudiera convertirse en una diferencia apreciable: una mejor realización de los deberes en casa.

Pero lo que sucede con más frecuencia es que las quejas de los clientes no se definan bien o no se describan suficientemente bien en la primera sesión para que estos planteamientos mencionados resulten provechosos. Es en estas últimas situaciones cuando conversar sobre cómo serán las cosas cuando la queja forme parte del pasado se muestra sumamente útil.

Erickson tuvo una idea que consideramos benéfica para estas situaciones. Según Erickson, los clientes van al terapeuta

porque no saben exactamente por qué van. Tienen problemas, y si supieran cuáles son no irían. Y puesto que no saben en qué consisten en realidad sus problemas, no pueden decirlo... Y uno escucha con su propio trasfondo y no sabe qué están diciendo, pero ahora sabemos mejor que no lo sabemos. Y entonces se hace preciso intentar hacer algo que lleve a un cambio en el paciente... cualquier pequeño cambio, porque ese paciente quiere cambiar, aunque sea poco, y va a aceptar esto como un cambio... y entonces el cambio va a tener lugar de acuerdo con las necesidades del paciente.

Siguiendo precisamente esta manera de pensar, y debido a una necesidad práctica de procurar que nuestros alumnos aprendieran lo que hay que hacer con las demandas vagas e indefinidas, nos vimos impulsados a desarrollar la tarea formalizada que usamos en las primeras sesiones.

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A partir de este momento y hasta la próxima sesión, nos gustaría que usted observara -de forma que pueda describírnoslo la próxima vez- qué cosas suceden en su vida que usted desearía que continuaran sucediendo.

Con una frecuencia sorprendente (50 de 56 estudios de seguimiento), la mayoría de clientes observan cosas cuya continuación desean y muchos (46 de 50) describen por lo menos una de ellas como «nueva y diferente». Las cosas van camino de solucionarse; han ocurrido cambios concretos observables.

Entrega del mensaje

Tras una interrupción de 10 minutos o menos, el terapeuta vuelve y ofrece la intervención formal. Normalmente, este mensaje lo lleva escrito el terapeuta para leerlo de una manera libre. Quizás porque el cliente ha estado esperando un rato, su receptividad parece mayor. Los mensajes en sí son más bien breves, y a menudo y no se tarda más de 5 minutos en darlos. (Los asuntos comerciales, como por ejemplo la determinación de una nueva visita, se tratan en otra sede). Y de este modo el terapeuta rápidamente, pero sin brusquedad alguna, da por acabada la sesión de terapia.

SEGUNDA SESIÓN Y SUBSIGUIENTES

La diferencia más notable entre la primera sesión y las subsiguientes es que de la queja ya se ha hablado en la primera sesión y, por consiguiente, hay poca necesidad, si alguna hay, de hablar de ella en la segunda sesión. Ahora, el asunto de primer orden por parte del terapeuta está en centrar la conversación en «¿Qué cosas han sucedido que usted pueda desear que sigan sucediendo?» Esa pregunta puede parafrasearse de otras maneras: «¿Qué días han sido mejores?» (en las situaciones de lanzar la moneda), o «¿Qué está haciendo ahora que crea que es bueno para usted?» (en situaciones menos definidas) Esto es, el terapeuta necesita detectar cualquier cosa que el cliente pueda enumerar como algo que vale la pena que continúe; ha

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de identificarlo y comentarlo con el cliente. A medida que se menciona cada ítem o cada secuencia, el terapeuta se pregunta si es «nuevo» o «diferente». Si algo no es nuevo, sino simplemente una excepción poco frecuente, se pregunta si es algo que le gustaría al cliente que sucediera más a menudo. Acabada la lista, o intercalando mientras se enumera, el terapeuta pasa de la idea de que estas cosas simplemente «han sucedido» a la de «¿cómo hizo usted para que sucedieran?», o «¿qué decidió usted hacer cuando sucedió esto (que cree que vale la pena)?».

Si el cliente cuenta que las cosas van mejor (la intervención anterior encajó y orientó hacia una solución), el terapeuta cambia la conversación hacia preguntas como «¿qué necesita usted para conseguir que estas cosas continúen sucediendo?» Somos de la opinión de que cuando algo funciona hay que hacer más de lo mismo o hacer cosas parecidas. El objetivo de la terapia se convierte entonces en el intento de ayudar al cliente a que continúe con los cambios que han sucedido entre la primera sesión y la segunda. Si los padres descubrieron que el hijo hacía los deberes escolares en los días en que ninguno de ellos le recordaba nada, entonces necesitan continuar callando sobre el asunto de los deberes. Sólo si este planteamiento falla deben hacer algo distinto. Como es perfectamente natural olvidar algo en algún momento, los padres podrían intentar olvidarse de hacer algo con el niño cuando el hijo se olvida de hacer sus deberes escolares.

Si el cliente refiere que las cosas no van mejor (la intervención anterior no «encajó» y no llevó a ninguna solución), o que no han cambiado para nada, el terapeuta comenzará, de todos modos, planteando preguntas sobre cosas que esté haciendo el cliente y que vayan dando resultado. La pregunta podría parafrasearse de esta manera: «Sabemos por experiencia que, si las personas hacen alguna cosa que no es correcta, las cosas más bien tienden a empeorar con el tiempo que a quedarse como están. ¿Qué está usted haciendo?». Y la búsqueda de excepciones y de pequeñas diferencias por aumentar continúa. Si el cliente reporta que las cosas van peor, el terapeuta busca centrar la situación: «¿Han tocado fondo las cosas y espera usted razonablemente que pronto van a cambiar? ¿O quizás no han tocado fondo todavía y no van mejorar tan rápidamente?». Las tareas que hay que hacer en casa en esta situación deberían centrarse en los

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indicios de cosas que van yendo mejor en ese momento o incluso que están yendo peor antes de empezar a ir mejor.

El terapeuta se toma de nuevo un respiro e interrumpe tras 40 minutos, más o menos, de sesión y diseña un menaje que incluye cumplidos basados en algún cambio, o en algo que el cliente hizo y que funcionó, y en indicaciones tendentes a ayudar al cliente a que continúe o incluso amplifique el ritmo y la intensidad del cambio.

Siempre y cuando pueda decirse que las cosas van «mejor» en la vida del cliente, el intervalo entre las sesiones puede alargarse; la segunda sesión tiene lugar normalmente una semana después de la primera, la tercera dos semanas después de la segunda y la cuarta de tres semanas a un mes después de la tercera. Decidimos usar estos intervalos para emitir un mensaje implícito: «Como todo va mejor, no es necesario que venga usted tan a menudo a terapia.» En el momento en que el terapeuta y su equipo crean que las cosas van posiblemente «bastante mejor», se le pide al cliente opinión sobre la necesidad de otra sesión, y sobre el posible intervalo. Normalmente se tiene en cuenta esta opinión, aunque el terapeuta puede pedirle una sesión de seguimiento pasadas una seis semanas. Hasta que no reportarse que las cosas van «mejor», el intervalo entre sesiones es por lo común de una semana.

EVALUACIÓN Y RESULTADOS

Aunque los investigadores suelen preferir evaluar los resultados terapéuticos de un modo global, los terapeutas normalmente no pueden ofrecer más que sus impresiones clínicas. Como la terapia requiere ser evaluada, adoptamos una postura de algún modo intermedia entre «datos de investigación» e «impresiones clínicas». Sugerimos que una evaluación puede basarse en una comparación entre lo que la terapia se propone hacer y los resultados observables que se obtienen.

Desde el comienzo, decidimos seguir a Weakland y colaboradores (1974) en este asunto, porque por lo menos esto daría al BFTC una pauta con la que poder comparar. Como nuestros estudios de seguimiento se basan en las referencias que dan los mismos clientes, se

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suscita la cuestión de la validez de informes hechos por los mismos clientes. Reconocemos esta dificultad, y sólo queremos destacar que la terapia comienza con un relato de este tipo hecho por el cliente que refiere una «queja» suficientemente perturbadora para iniciar la terapia. Por consiguiente, un informe sobre uno mismo hecho de seis meses a un año después de acabada la terapia acerca de que ya no tiene quejas dignas de llevar a terapia probablemente puede ser aceptado como un indicador de éxito.

1. El tipo de terapia breve practicado en el BFTC parece ser efectivo en un corto período de tiempo y tras un numero limitado de sesiones. Entre 1978 y 1983, vimos 1600 casos con un promedio de 6 sesiones por caso. Nuestro seguimiento por teléfono a una muestra representativa del 25% (realizado por alguien que no tenía ninguna conexión con el caso) indicó que el 72% o bien consiguió sus objetivos con la terapia o creyó haber hecho una importante mejora que hacía suponer que no necesitaba más terapia. Weakland y colaboradores refirieron una tasa de éxito similar con un promedio de siete sesiones por caso.

2. El tipo de terapia practicado en el BFTC parece ser efectivo incluso cuando las quejas y/o los objetivos son vagos y mal definidos. Llevamos a cabo un estudio específicamente orientado a nuestra tarea formalizada de la primera sesión. Pudimos contactar sólo con 28 de los 56 clientes del proyecto original, tras un período de seguimiento de seis meses a un año acabada la terapia. Cuando se les preguntó: «Cuando usted vino a la terapia, su principal trastorno era

¿Va esto mejor, igual, peor?», 23 de los 28 refirieron que aquello de que se quejaban iba ahora «mejor». El promedio de sesiones por caso (para los 56 casos) era de 5, lo cual representa una disminución de nuestro promedio general de sesiones por caso en los dos últimos años. Los resultados de nuestros contactos de seguimiento dieron fundamento a nuestra impresión clínica, esto es, que nosotros y nuestros alumnos en prácticas han tenido mayor éxito con las quejas vagamente definidas desde que comenzamos a usar la tarea formalizada a mediados de 1982.

3. Los cambios rápidos pueden ser duraderos. En este mismo proyecto, se preguntó a los clientes sobre los cambios referidos en la se-gunda sesión. Cuando se les preguntó: «Durante la terapia, usted notó

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un cambio (algo que nuestros registros indicaban que lo refirieron durante la segunda sesión); ¿Se mantiene aún?», 23 de 28 respondieron afirmativamente. Aunque el número de los que respondieron es muy pequeño, nos sentimos animados por la tendencia de las respuestas.

4. Un pequeño cambio puede llevar a otros. En el mismo proyecto, se les preguntó a los 28 clientes sobre otras mejorías. Se utilizaron tres preguntas:

(A) «A usted le preocupaba también ... ¿Ha mejorado esto? ¿Está igual? ¿Peor? (21 habían mencionado una segunda queja, no necesariamente tratada de forma explícita en terapia, y 11 refirieron que también habían mejorado de ella).

(B) «¿Ha mejorado usted de algún problema antiguo no tratado directamente en la terapia desde que dejó de visitarse en el BTFC?» (15 reportaron mejorías en áreas para nada tratadas en la terapia).

(C) «¿Ha desarrollado usted algún problema nuevo desde que acabó la terapia en el BFTC?» (16 refirieron que no habían desarrollado ningún nuevo problema; 8 refirieron que habían desarrollado un nuevo problema, pero que no les parecía tan grave como para visitarse en terapia; 5 refirieron que alguno de los miembros directos de su familia se visitaba en terapia por alguna que otra queja distinta de la que presentaron a consulta).

Nada de esto resultaba sorprendente, puesto que las distribuciones eran casi las mismas de otros estudios previos nuestros sobre seguimientos. Tal como indican los datos de Fisher (1984), las cosas, después de seguida una terapia breve, tienden más bien a continuar mejorando que a deteriorarse.

CONCLUSIÓN

En este ensayo hemos propuesto una concepción particular sobre el tipo de soluciones que el terapeuta aplica a las diversas clases de quejas de los clientes. Hemos descrito nuestro enfoque de terapia

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breve centrado en soluciones y hemos presentado algunos de nuestros resultados. Evidentemente, no se trata de un informe definitivo. Son todavía necesarias más investigación clínica y más investigación formal, por cuanto quedan todavía importantes preguntas por responder:

1. ¿Hay tan poca correspondencia, como sugieren nuestros resultados, entre una queja particular y la nueva conducta específica y los encuadres que llevan a la solución? Por mucho que parezca ir esta idea en contra de toda intuición, nuestros trabajos apuntan tenazmente en esta dirección.

2. ¿Continuará siendo útil la distinción que se hace entre (a) quejas descritas de manera concreta y objetivos igualmente concretos, y entre (b) quejas descritas de manera vaga y objetivos igualmente vagos?

3. ¿Cuál es la mejor manera de describir y estudiar lo que el terapeuta hace durante la entrevista? ¿Cómo se relaciona lo que el terapeuta hace durante la entrevista con un cambio satisfactorio? ¿Qué tipo de cosas hace un terapeuta durante la sesión que debería dejar de hacer?

4. ¿Qué construcción de la situación de la terapia breve tendrá que desarrollarse por ser más útil que la que hemos propuesto aquí?

Para cada paso de este recorrido hemos ido construyendo modelos alternativos y, uno tras otro, hemos ido abandonando su complejidad a favor de lo que creemos, en ese momento, que es un modelo más simple. Los intentos de ayudar a los demás a conocer nuestros modelos han llevado siempre a una mayor simplificación. En resumen, nuestro punto de vista es que los clientes ya saben qué han de hacer para solucionar las quejas que traen a terapia; lo que precisamente no saben es que ya lo saben. Nuestra labor, como terapeutas breves, es ayudarlos a construir por sí mismos un nuevo uso de los conocimientos que ya tienen.

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LAS VIRTUDES DE NUESTROS DEFECTOS: UN CONCEPTO CLAVE DE LA TERAPIA

ERICKSONIANA*

J. K. ZEIG

Cuando aprendemos a ser terapeutas, aprendemos tanto maneras peculiares de pensar como un contenido específico. Estas maneras de pensar se transforman en lentes perceptuales que nos permiten enfocar aspectos importantes del paciente. Tienen también inconvenientes porque limitan la perspectiva. Adicionalmente, las lentes actúan como filtros en la medida en que nuestra percepciones circunscriben las acciones que se siguen de ellas. «Quirúrgicamente implantadas» estas lentes por nuestros maestros, en nuestro primer aprendizaje, quizás en nuestros años de doctorado, se convierten luego en la joya de la familia que debe transmitirse cuidadosamente a los pacientes y a la siguiente generación de estudiantes.

Habiendo estudiado la psicoterapia hipnótica de Milton Erickson durante más de 17 años, he desarrollado una manera particular de pensar sobre la terapia. Quiero investigar un «pequeño» concepto que tiene sus raíces en la hipnosis tradicional, pero que ocupó un lugar central en la obra de Erickson. En realidad, puede decirse que es el gran angular de los métodos ericksonianos. Pero, aunque el concepto es fácil de entender, es difícil de dominar. Parafraseando en sentido amplio a J. Haley (1982), si comprendiera experimentalmen-te esta sola idea, se abrirían ante mí nuevos mundos en lo que concierne a la práctica de la psicoterapia.

A la manera de Erickson, voy a presentar este concepto a través de una serie de viñetas y escenas. Esto concuerda con la norma que siempre sigo de que las experiencias dinámicas han de preceder a la

* The Evolution of Psychotherapy. Segunda conferencia Brunner-Mazcl. New York 1992.

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comprensión dinámica. Por consiguiente, me gustaría que el lector reaccionara ante las situaciones siguientes y descubriera qué tienen entre sí de común. Si así lo hace, podrá describir el tema central con una sola palabra.

ILUSTRACIÓN DEL CONCEPTO

Situación 1

Está usted sentado en una silla y no tiene que prestar atención a la pared que está en frente, al color oscuro del suelo, al color del vestido, o al parpadeo de sus ojos. Pero no puede por menos que estar atento a los ruidos de fuera de la habitación, a los ruidos que le envuelven, a los de su propia respiración, o a cualquier otro sonido que cambia de forma gradual. Puede también prestar atención a la sensación del pie que descansa sobre el suelo, a la presión que su cuerpo ejerce sobre la silla, a la presencia o a la ausencia de un descanso para la cabeza, para la espalda, el brazo, el trasero, los pies.

En hipnosis, usted simplemente limita sus centros de atención, y sólo se permite atender a lo que es inmediatamente relevante.

Situación 2

Recientemente, una pareja recurrió a la hipnoterapia para dejar de fumar. Él se encontraba en la cuarentena; ella, en la treintena. Ambos estaban haciendo psicoterapia y los habían dirigido a mí para controlar el hábito. Como es mi costumbre, dispuse verlos a ambos a un mismo tiempo. Sugerí que la noche anterior a la sesión se deshicieran del material de fumar y arrojaran los ceniceros. Suponía que fumarían el último cigarrillo antes de irse a la cama e iban a encontrarse «desasosegados», de modo que podría enterarme bien de sus dificultades concretas para poder individualizar la terapia.

Cuando llegaron a mi despacho, refirieron que habían seguido mi sugerencia, cosa que contemplé como una señal de pronóstico favorable. En la entrevista, pregunté si habían adquirido otras adicciones y pude saber que ambos se habían sometido a un intenso tratamiento

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Las virtudes de nuestros defectos

contra la droga. Estaban poniendo en práctica un «programa» de Alcohólicos Anónimos y Drogadictos Anónimos. Inquirí por la pauta del marido en el uso del alcohol o las drogas antes del tratamiento. Solía decirle a su mujer: «Me he parado a beber una cerveza», cuando en realidad había tomado alcohol y drogas. Su pauta de negación incluía burdas mentiras.

Intenté enterarme del modo de ser de la pareja. Ambos eran obreros. El marido era algo sociable, pero mantenía la distancia evitando la intimidad. De hecho, había asistido a otras terapias de pareja a petición de la esposa, con la intención de mejorar la intimidad. La mujer parecía ruda, independiente, rebelde y afectada. Padecía de artritis. «¿Cómo van las molestias?», le pregunté. Replicó: «Si siento dolores, mi cuerpo me dice: "tómalo con calma", y me tomo un baño o descabezo un sueño.» Los dolores nunca le impidieron trabajar. El marido toleraba también muy bien los dolores.

Desconecté súbitamente del tema de los dolores, pensando que luego volveríamos a ellos. Pregunté: «Sé que es difícil describir en detalle las ganas de fumar, pero ¿podrían intentarlo?» Tras esforzarse en enumerar los componentes de las ganas de fumar, añadí: «Me gustaría que se dieran cuenta de que pueden describir la necesidad de fumar de muchas maneras, pero siempre como una «molestia».» Estuvieron de acuerdo en aceptar que las ganas de fumar eran como una molestia en muchos sentidos.

Entonces sugerí que tuvieran un sistema privado de señales que sólo deberían usar entre ellos dos. Les recordé que todas las parejas disponen de un lenguaje privado que los de fuera posiblemente no entienden del todo. Si uno de ellos dijera la frase «esa molestia», como por ejemplo en «siento esa molestia, se entendería como señal de estar experimentando unas ganas molestas, «que no son en realidad unas ganas, sino una molestia». Establecida la señal, uno podría ayudar al otro.

Le apunté al marido: «Podría hacer lo siguiente. Siempre que usted diga a su mujer «estoy sintiendo esa molestia», ella podría tocarle. Le podría dar un abrazo, o ponerle la mano sobre las rodillas, o simplemente tomarle la mano con delicadeza. Cuando usted dijera «estoy sintiendo esa molestia», ella sabría inmediatamente que tiene que acercarse.» Esta idea agradó a la mujer, que deseaba abiertamen-

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te intimar más con el marido. El marido palideció; su repuesta fue educada pero muda.

Me volví a la mujer: «Si usted dice su marido "estoy sintiendo esa molestia", él tendrá que dejarla a solas, y usted va a dedicarse cinco minutos, y echará una cabezada o hará lo que parezca. Pero ha de tomarse tiempo para usted.» La mujer palideció; su repuesta fue educada pero muda.

Expliqué al marido que había una segunda parte de la terapia: iba a mentir y engañar a su mujer de una manera regular. En realidad, debía mentir y engañarla tres veces al día. Estaba obligado a mentirla y a engañarla. Sería bueno que lo hiciera al desayuno, al almuerzo y a la cena, porque así no se le olvidaría. Nos pusimos de acuerdo sobre qué suponía mentir y engañar de manera adecuada. Las mentiras debían ser relativamente de poca importancia y no tenían que referirse a adicciones. Por ejemplo, podría decir que él ya había sacado la basura, cuando en realidad no lo habría hecho. Podría decir que había hecho un recado, cuando en realidad no habría sido así.

Trabajo de la mujer sería pescarlo. Al final del día, deberían tener una conversación más seria. Ella diría que había creído que las mentiras y los engaños eran verdaderos. Él diría qué suponían en realidad aquellas mentiras y aquellos engaños.

Una tercera parte de la terapia del marido consistía en una sencilla técnica de bloqueo mental, que podía ser usada siempre que él experimentase esa molestia. La necesidad urgente podía ser considerada como «un invasor», y esa técnica era parte de la «artillería» que él podía usar para reforzar sus líneas de defensa.

La técnica se llama «Visual-auditiva-táctil 4,3,2,1». Él debía recitar para sus adentros el enunciado parcial «ahora me doy cuenta de», y decir en silencio cuatro cosas que viera: «Ahora me doy cuenta de la pared. Ahora me doy cuenta de lo oscuro que es el suelo. Ahora me doy cuenta del color de mi traje. Ahora me doy cuenta del parpadeo de mis ojos.» Luego diría cuatro cosas auditivas: «Ahora me doy cuenta de los ruidos de fuera de la habitación. Ahora me doy cuenta del ruido que hay a mi alrededor. Ahora me doy cuenta del ruido que hago al respirar. Ahora me doy cuenta del ruido que hacen las cosas que cambian.» Por último, describiría cuatro cosas táctiles: «Ahora me doy cuenta de la sensación de mis pies tocando el suelo.

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Ahora me doy cuenta de la presión que mi cuerpo hace sobre la silla.» Y así sucesivamente.

Acabados esos ramilletes de cuatro enunciados, con palabras visuales, auditivas y táctiles respectivamente, el marido debía completar tres ramilletes de enunciados más visuales, auditivos y táctiles; luego, dos y luego un enunciado más de cada uno. Se le dijo que no era tanto una técnica de distracción como un método para «dejar suelta la mente y acercarse a los sentidos». Al acabar el ejercicio, habría alcanzado una conciencia sensorial aguda. Incluso podría ser que se sintiera algo «eufórico».

Acabé la sesión diciendo que ya habíamos hecho bastante. Nos veríamos al día siguiente para otra sesión de terapia, que incluiría hipnosis formal. Me vería a solas con cada uno de ellos durante media hora. La insinuación que hice fue que no habían de tener problema alguno para mantener un ambiente libre de humo hasta que nos viéramos al día siguiente para el tratamiento «auténtico».

Al día siguiente, visité primero a la mujer. Dijo tranquilamente: «He decidido dejar de fumar. No he tenido problema alguno para no tocar los cigarrillos desde que nos vimos ayer. Lo mismo con el alcohol. He decidido también dejarlo.» Repliqué: «Me gustaría que fuera usted cuidadosa en no mostrarse demasiado animosa con eso de dejar de fumar. Si su marido ve que usted no lucha, puede tener problemas. De modo que, aunque no sea verdad -especialmente si no es verdad-dígale con frecuencia que usted continúa teniendo problemas para dejar de fumar, porque pienso que le resulta más fácil a usted dejar de fumar que a su marido. Ambos sabemos que es como si fuera un niño. Y no quiero que él le haga a usted sabotaje de forma inadvertida.»

La mujer estuvo de acuerdo en que su marido solía comportarse como un «niño pequeño» ante las dificultades, y discutimos de qué manera podía él sabotear a su mujer inadvertidamente si él seguía fumando y ella no. Llevé a cabo con ella un trance «ceremonial» de forma que pudiera tener algo que contar a su marido y creyera que había recibido tratamiento. En el trance, le conté historias de adolescentes que habían aprendido a hacer cosas por su propio bien aun cuando esas cosas estuvieran mandadas por la autoridad. La terapia había acabado para ella.

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Llegó el marido y me vi con él a solas. Me dijo: «Me reí ayer todo el día pensando en las ideas de usted. ¿Por qué me dijo que debía mentir?» Y añadió: «No he dicho "siento esa molestia" a mi mujer. Me he sentido la mar de bien.» Le advertí: «Usted realmente está a punto de echar por tierra la terapia. Debe decir a su mujer "siento esa molestia".» Y continué diciendo: «Sepa que su mujer realmente quiere colaborar. Sólo es dura en apariencia. Es posible que sufra más de lo que el barniz de dura permite ver. Por dentro, es mucho más sensible de lo que aparenta. De hecho, puede costarle más a ella que a usted dejar de fumar.» Estuvo de acuerdo con mis afirmaciones y, dado que ella tenía también un lado servicial, añadí que debía decirle: «siento esa molestia» tan a menudo como fuera posible, de modo que ella pudiera acercarse a él, tocarlo, abrazarle y sentirse útil en el proceso de ayudarle a dejar de fumar. Con sólo que sintiera un leve malestar, podía exagerarlo y decir «siento esa molestia». Incluso si se sentía bien podía torcer un poco la verdad y decir «siento esa molestia».

El trance a que le sometí consistió en aprender autohipnosis para «reforzar sus líneas de defensa». De manera semejante a la técnica «visual-auditiva-táctil 4, 3, 2, 1», debía usar la autohipnosis para abortar cualquier impulso a fumar. Le presenté el método a modo de un programa de hipnosis que él mismo podía poner en práctica.

Cinco meses después de las sesiones, recibí una nota del marido, en la que decía que los dos habían dejado de fumar. Ambos se mostraban agradecidos por mi ayuda, aunque no entendían demasiado bien por qué mis métodos habían funcionado.

Situación 3

He ahí otro caso con un tema similar. Consideremos la interacción entre Jef Zeig, un aspirante a psicoterapeuta, y Milton Erickson (Zeig 1985). Por aquella época, era yo un ávido fumador de pipa. Era mi verdadero hobby. Tenía un buen número de pipas caras, las labores usuales de tabaco y el equipo correspondiente. Encajaba perfectamente con mi imagen de «joven psicólogo».

Erickson me vio fumando en pipa en el jardín de su casa antes de comenzar nuestra sesión. Cuando nos reunimos, comenzó una larga y desenfadada historia sobre un amigo suyo fumador de pipa. El fi-

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Las virtudes de nuestros de defectos

nal, dijo, fue embarazoso. Fue embarazoso porque al final no sabía en qué sitio poner la pipa. ¿Debía ponerla en el centro de la boca, un centímetro más a la derecha, un centímetro más a la izquierda? Se sentía incómodo.

Se sentía incómodo porque no sabía cómo poner el tabaco en la cazoleta. ¿Debía usar el hierro para la pipa? ¿Debía usar el pulgar? ¿Debía usar el dedo índice? Se sentía torpe.

El amigo se sentía torpe porque no sabía cómo encender la pipa. ¿Debía encenderla poniendo la llama sobre la cazoleta? ¿Detrás de la cazoleta? ¿A la derecha? ¿A la izquierda? Estaba perplejo.

Me pasé el rato pensando: «¿Por qué me cuenta esta historia? Yo no me siento incómodo fumando una pipa.» Erickson continuó. El amigo se sentía perplejo cuando asía la pipa. ¿Debía tomar la pipa con su mano izquierda o con la derecha? ¿Debía sostener la cazoleta o la boquilla de la pipa? Se sentía aturdido.

El amigo se sentía aturdido porque no sabía cómo sacar el humo de su boca. ¿Debía echar el humo hacia arriba? ¿Debía hacerlo hacia abajo? ¿A un lado? Se sentía incómodo.

Se sentía incómodo porque no sabía dónde dejar la pipa. ¿Debía sostenerla con la mano? ¿Debía dejarla sobre la mesa? No sabía qué hacer.

Creo que la historia continuó durante una hora. Nunca imaginé que hubiera tantas maneras de sentirse mal fumando en pipa.

Al día siguiente después de esta sesión, dejé Phoenix y volví en coche al área de San Francisco donde vivía por aquel entonces. Cuando llegué a California, me dije: «Dejo de fumar». Y dejé mi pipa para siempre. Ya nunca deseé fumarme una pipa. Nunca lo he hecho ya. Nunca.

Parte de la técnica de Erickson era la interrupción de la pauta de conducta. Tomé clara conciencia del proceso de fumar, cosa que en efecto hizo sentirme incómodo. Además, si había alguien a quien yo no quería molestar éste era Milton Erickson. A partir de entonces, fumar en pipa dejó de ser algo atractivo. Pero el mérito de decidir dejar de fumar fue todo mío. La fuerza impulsora salió de mí. Erickson hizo poco. No me dijo que dejara de fumar. No me advirtió de los peligros de la salud. Sólo me contó una historia. Yo fui el único en hacer algo constructivo.

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Situación 4

Consideremos el caso de un paciente que describió su baja autoestima de la manera siguiente: 1) Se preguntaba si tenía la capacidad de llevar a cabo la tarea exigida. 2) Decidía: «No, no la tengo». 3) Sentía un peso en su estómago como si tuviera «una piedra».

Mi inducción hipnótica con este hombre consistió en la siguiente secuencia (Zeig 1988):

Póngase usted cómodo y luego mire hacia algún punto y úselo como centro de su atención... esperando mientras tanto que surja cierta señal, cierta impresión, un cierto signo en su cuerpo que usted que está allí. Una sensación, diré luego. 1) Pero primero, en el aspecto mental, el proceso puede que le interese a usted. Porque puede estar pensando interiormente sobre los cambios del ojo, y preguntarse: «¿Cambiará la conducta de mi ojo? ¿Está realmente ahí esta sensación de parpadeo? ¿Hay un cambio en mi reflejo palpebral?» 2) Y entonces usted puede decidir: «Sí, puedo mantener fijos los ojos», y «sí, puedo tener esa sensación agradable de parpadeo», y «sí, puede haber este cambio de reflejo». 3) Luego hay esta sensación física; por ejemplo, hay una sensación que puede ser descrita como un tipo de entumecimiento que puede ocurrir en el centro de... sus manos. Y luego puede haber un movimiento de reactivación (p. 372)

REVISIÓN DE LA UTILIZACIÓN

Reflexionemos sobre las cuatro experiencias que acabo de presentar. He preguntado antes al lector que averiguara qué hay de común en esas cuatro situaciones. ¿Qué tema puede halarse en cada una de ellas? El tema en cuestión puede describirse con una sola palabra: utilización.

La utilización es un principio central de la terapia ericksoniana. Es el sello que distingue el enfoque de Erickson (Zeig 1988). Además, es una fuente importante de la que emana a menudo una terapia

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que consigue éxitos. Erickson describió la utilización de la manera siguiente (Erickson 1965):

Los terapeutas que deseen ayudar a sus pacientes no deberían nunca despreciar, condenar o rechazar ningún aspecto de la conducta del paciente simplemente porque sea obstructivo, poco razonable o incluso irracional. La conducta del paciente forma parte del problema presentado en el consultorio. Constituye el entorno personal en el que debe tener lugar la terapia. Puede convertirse en la fuerza dominante de la relación total entre doctor y paciente. De modo que todo cuanto el paciente trae al consultorio es de alguna manera parte suya y parte de su problema. Al paciente hay que mirarlo con ojos de simpatía, apreciando esa totalidad está frente al terapeuta. Al hacerlo, los terapeutas no deberían limitarse a tener en cuenta sólo lo que es bueno y razonable en cuanto ofrece un posible punto en que apoyar los procedimientos terapéuticos, A veces, de hecho, muchas más veces de lo que se supone, la terapia sólo puede establecerse de una manera firme utilizando manifestaciones tontas, absurdas, irracionales y contradictorias. No es que esté en juego la dignidad profesional de uno, sino la misma competencia profesional (Collected Papers, vol.IV,p.213)

En otro artículo, Erickson (1952) abundaba en estas mismas ideas. Aunque trataba específicamente de la inducción de hipnosis profunda, los conceptos son también aplicables a la psicoterapia.

Este reconocimiento y esta concesión a las necesidades de los sujetos y a la utilización de su conducta no constituye, como ciertos autores han declarado, un recurso a «técnicas no ortodoxas», basadas en una «intuición clínica»; más bien constituyen un simple reconocimiento de las condiciones existentes, basado en el respeto total a los sujetos en cuanto personalidades en acción (Collected Papers, vol. I, p. 155).

¿Qué es, pues, la «utilización»? Es la disponibilidad del terapeu-ta a responder estratégicamente a todos y a cada uno de los aspectos

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del paciente o del entorno. La utilización es el trance del terapeuta. Stephen Gilligan describió (en una comunicación personal) el estado del hipnoterapeuta como un trance centrado en el exterior en comparación con el trance del paciente dirigido a su interior. Este trance centrado en el exterior es un estado de disponibilidad a la respuesta; disponibilidad a asir el momento capturando y utilizando todo cuanto sucede.

La hipnosis puede definirse objetivamente como un estado de disponibilidad de respuesta, porque el paciente asume la postura de responder a las sutiles indicaciones que le presenta el terapeuta. En términos interactivos, la hipnosis puede definirse como la disponibilidad de respuesta del paciente en función de la disponibilidad de respuesta del terapeuta.

Si el terapeuta desea promover un estado de disponibilidad de respuesta en el paciente, debería estar dispuesto a mostrar igual tipo de capacidad de respuesta. El terapeuta conforma una disponibilidad a discernir y utilizar incluso la más mínima conducta del paciente y cualquier aspecto del entorno que previamente pudiera haber pasado desapercibido. Las cuatro situaciones con que he comenzado este ensayo muestran el uso de estas facetas desconocidas de la experiencia.

Se ha suministrado en estas situaciones una serie de ejemplos de utilización: la utilización de algo propio del entorno, como la presión del cuerpo que descansa; la utilización de algo del paciente, como el lenguaje idiosincrásico, la valoración del humor, la evitación de la intimidad, la secuencia del problema o la conducta sintomática misma (como hizo Erickson en persona en mi caso como fumador de pipa). Incluso puede utilizarse la familia del terapeuta (véase Zeig [1985] para los casos en que Erickson usó a miembros de su familia para facilitar el tratamiento). Todo cuanto existe en el entorno, en el paciente, en la historia del paciente, en el problema del paciente, en el consultorio del terapeuta puede ser utilizado. En los métodos ericksonianos, tomamos cosas de la situación inmediata y las aprovechamos orientándolas constructivamente.

Como Erickson solía advertir a sus alumnos, una de las cosas más importantes que deben ser utilizadas es el inconsciente del terapeuta. El terapeuta confía en el acervo de experiencias que son, en esencia, moneda convertible que puede utilizarse para llegar al paciente. Has-

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ta pueden utilizarse los handicaps del terapeuta. Por ejemplo, Erickson explicaba que la polio fue uno de los mejores maestros que pudo tener en lo tocante a la conducta humana. Utilizó esa enfermedad constructivamente. Recuerdo una vez, después de una sesión, que intenté ayudarle a desplazar su silla de ruedas hacia una pendiente. Se giró para mirarme fijamente y dijo: «No, hay cosas que una persona necesita hacer por sí misma.» Y me quedé contemplando cómo se esforzaba para acabar lo empezado. Fue una manera de subrayar aquel día el mensaje de confianza en sí mismo a un joven estudiante para que lo recordara. En el proceso, Erickson demostró que pueden ser utilizadas también las limitaciones del terapeuta.

La utilización indica que el terapeuta es un participante activo en el proceso de «co-creación» del cambio basado en el cliente. El terapeuta es un viajero acompañante, no un guía de viajes que efectúa me-tacomentarios sobre las incapacidades del paciente que una y otra vez transita por caminos de ineficacia en el proceso de atravesar los rocosos senderos de la vida. El terapeuta en realidad acompaña al paciente por algunos tramos de esos caminos, no sólo pidiendo al paciente que analice y comprenda los defectos. En esencia, el terapeuta ayuda al paciente a percibir las virtudes de sus defectos. Un examen atento de los casos de Erickson indica que se trata de verdaderos estudios sobre la aplicación de los principios de la utilización.

HISTORIA DE LA UTILIZACIÓN

El concepto de utilización aparece en la temprana obra experimental de Erickson. Erickson (1958) puso fecha a este método relacionándolo con una investigación de 1943, en la que usaba la regresión hipnótica en la edad para hacer terapia. Una mujer había desarrollado una fobia traumática al zumo de naranja de forma que ni siquiera toleraba ver u oler naranjas. Extendió su problema a los demás prohibiendo todo uso del jugo de naranja en torno suyo. Aunque la mujer quería hacer terapia, por algún motivo tenía sentimientos de

, ambivalencia para aceptarla. Erickson utilizó la situación social natural de una fiesta de amigos para llevar a cabo una invocación hipnótica a los espíritus, usando a la mujer fóbica como sujeto. Durante

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la demostración, el terapeuta hizo retroceder a la mujer a una época de su vida en la que no se había producido todavía el trauma del zumo de naranja, e hizo que se le diera un vaso de zumo de naranja, que ella bebió cómodamente. Luego le hizo olvidar el experimento. Erickson relató que la mujer curó por completo a consecuencia del procedimiento.

Ernest Rossi (Erickson y Rossi 1977) pone fecha al concepto de utilización relacionándolo con la recuperación de Erickson de la polio a la edad de 17 años, durante el tiempo en que se encontraba paralizado y confinado en la cama. Mientras se recuperaba, hizo uso de un concepto que nosotros describimos en hipnosis como conducta ideomo-triz. Contemplaba cómo aprendían a andar sus hermanas pequeñas con la finalidad de poder aprenderlo él de nuevo. Observándolas fijamente, su cuerpo iba recordando cómo debían moverse los músculos.

El concepto de utilización fue tan importante que apareció, en 1954, en una definición de hipnosis que Erickson escribió para la Enciclopedia Británica:

Otra consideración esencial en las técnicas del trabajo de investigación o en el de la terapia es la utilización de la manera de responder del sujeto y de sus capacidades, que poco tiene que ver

¡ con el intento de imponerle, mediante sugestión, la idea limitada del hipnotizador acerca de lo que el sujeto debe hacer y de qué manera debe hacerlo. Los fracasos en la terapia hipnótica y en el trabajo experimental derivan a menudo del hecho de que tratamos al sujeto como un autómata, esperando que ejecute las órdenes de acuerdo con las ideas del hipnotizador, excluyendo reconocer al sujeto con su propia personalidad, con sus pautas individuales en sus repuestas y su conducta (Erickson, Collected Papers, 1980, vol. III, p. 22 [cursiva añadida])

El principio de utilización ha sido desarrollado y ampliado por muchos pensadores importantes, que han seguido la tradición iniciada por Erickson. Las citas serían tantas, que sólo parece conveniente mencionar a unos cuantos autores contemporáneos.

Erickson y Rossi (1975) bosquejaron la teoriza de la utilización de la sugestión hipnótica; Haley (1973) describió la importancia de acep-

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tar la resistencia; los Lankton (1983) analizaron las ideas de Erickson sobre la utilización de la resistencia; Yapko (1984) ahondó en la utilización terapéutica del estado de trance; y Gilligan (1987) estudió de qué manera la pauta expresiva individual del cliente constituía la base del establecimiento del trance. Asimismo, Dolan (1985) exploró la naturaleza de la utilización ericksoniana en pacientes resistentes y crónicos; de Shazer (1988) describió cómo utilizar la historia de las excepciones del paciente; O'Hanlon y Wilk (1987) esbozaron de qué manera podía usarse la utilización para diseñar y formular intervenciones terapéuticas; y O'Hanlon (1987) consideró que el enfoque de la utilización era la contribución de mayor peso de Erickson en terapia.

Baste decir que todos los seguidores de Erickson se han referido al principio de utilización y lo han incorporado a sus teorías y a sus métodos. De hecho, puede decirse que la utilización es a la terapia ericksoniana lo que el análisis es a los enfoques dinámicos y lo que el condicionamiento a la terapia conductista. La utilización es una faceta central del modelo ericksoniano y es útil tanto en hipnosis como en psicoterapia.

La utilización en hipnosis

En la práctica de la hipnosis terapéutica, incluso usando métodos tradicionales, los terapeutas recurren a la utilización de forma consciente o no. Por ejemplo, el hipnotizador tradicional puede sugerir: «A cada inspiración que haga, a cada sonido que oiga, usted irán entrando más y más en trance.» En este técnica de utilización, se asocia algo del entorno con el objetivo de ir entrando cada vez más profundamente en trance.

En el enfoque de Erickson, el terapeuta actúa más despertando los recursos del paciente que programando autoritariamente sugestiones a una persona supuestamente pasiva. Se van dejando de lado técnicas hipnóticas rutinarias a favor de métodos de utilización que individualizan de manera automática el tratamiento. Siguen ahora seis técnicas de utilización (ver también Zeig 1988).

RATIFICACIÓN. El proceso de inducción de trance exige normalmente dos pasos progresivos: absorción y ratificación. Primero, se ab-

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sorbe la atención del paciente en una sensación, una percepción, una fantasía, un recuerdo, etc. Luego esta absorción se ratifica: los cambios que tienen lugar a medida que se absorbe la atención del paciente se reconocen mediante enunciados declarativos simples. Por ejemplo, el terapeuta podría replicar: «Mientras usted me ha estado escuchando, sus pulsaciones se han alterado; su respiración ha ido cambiando; su cabeza no ha mantenido su postura previa.» La ratificación que se emplea en el método de la utilización tiene el siguiente implícito significado: «Usted responde; usted muestra cambios deseados.»

(ATRIBUCIÓN. La atribución es una forma indirecta de utilización relacionada con la ratificación. La ratificación implica específicamente sensibilidad hipnótica; la atribución asigna significados adicionales que pueden usarse para objetivos más globales. Consideremos cuidadosamente la siguiente oferta al paciente hipnotizado que asiente lentamente con la cabeza: «Usted mueve ahora la cabeza de una manera diferente debido a su manera inconsciente de mostrar acuerdo.» Aquí, se da a la conducta emitida por el paciente un sentido ampliado; en este caso, el de «Su mente inconsciente está cooperando conmigo.»

PRESCRIPCIÓN DEL SÍNTOMA. Usando la prescripción del síntoma, el terapeuta anima a una conducta sintomática y luego sutilmente la configura en la dirección deseada.

He aquí un ejemplo de una de mis experiencias. Como estudiante matriculado en un master (antes de mi primera visita a Erickson), tuve a un supervisor psiquiatra para las prácticas. Le pregunté si podía enseñarme hipnotismo. Me invitó a ir a su despacho y me indicó que me sentara. Yo estaba nervioso. Tras sentarme en el sillón de su despacho, inconscientemente comencé a mover los dedos sobre el brazo de una silla. El lo observó y me dijo rápidamente: «Puedes tamborilear con los dedos más deprisa. A medida que tamborileas, notas el ritmo del movimiento. A medida que notas el ritmo del movimiento, notas también cómo cambia. Cuando el ritmo baje, inspirarás más profundamente, cerrarás los ojos y ya estarás en trance.»

Ésta fue la primera vez que experimenté personalmente la utilización. Me pareció tan interesante, tal como las experiencias de la utili-

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zación tienden a ser, que recuerdo este incidente de una manera tan vivida como cuando sucedió hace ahora 18 años.

INCORPORACIÓN. La incorporación es una variante de la técnica de la utilización, semejante a la ratificación y a la atribución. Es posible incorporar cosas dispares propias de la situación de realidad en que se está a la pauta de la inducción. Por ejemplo, si súbitamente se abre una puerta durante una inducción, el terapeuta puede decir: «Usted puede abrir constructivamente nuevas puertas a la capacidad que tiene su mente para guiarle.» El terapeuta modela un estilo de respuesta que le gustaría que el paciente emulase. El terapeuta a menudo se propone como objetivo terapéutico ayudar al paciente a que dé una respuesta constructiva a los sucesos externos. Si el terapeuta quiere que el paciente desarrolle esta capacidad, puede modelarla utilizando, por ejemplo, la incorporación.

REDEFINICIÓN HIPNÓTICA. Otra técnica de la utilización es la re-definición hipnótica. Si una persona describe un aspecto del problema como una experiencia que le «presiona», en la inducción de hipnosis, el terapeuta puede comenzar llamando la atención del paciente sobre la presión que hace la silla al apoyar en ella la espalda, el brazo, la pierna, etc. Con ello, el concepto de presión se redefine sutilmente en términos más positivos, de modo que una palabra del síntoma se utiliza como una palabra de la solución.

LA JMPOSICIÓN SIMBÓLICA. En la psicoterapia tradicional, el profesional a menudo interpreta la conducta simbólica y las locuciones propias del paciente. Si el paciente afirma «Me hace daño el cuello», el terapeuta podría interpretar el simbolismo de la afirmación preguntando al paciente: «¿Qué es lo que te causa dolor en el cuello?» Las interpretaciones de este tipo provienen del objetivo de la psicoterapia tradicional, que ensalza la importancia de la comprensión consciente.

Siguiendo a Erickson, el terapeuta podría aplicar el método de utilización pensando de la siguiente manera: «Si un paciente puede comunicar simbólicamente, también yo puedo ser igualmente inteli-

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gente y comunicarme simbólicamente con el paciente. En vez de interpretar el simbolismo, puedo usar los procesos simbólicos constructivamente y crear símbolos terapéuticos.»

Por ejemplo, durante una inducción, Erickson colocó la mano izquierda de una mujer hipnotizada sobre el bíceps derecho de ella (Zeig 1980). En esa postura, a la mujer le pareció que se estaba abrazando a sí misma. El mensaje simbólico era: «Usted puede protegerse a sí misma. Usted puede aliviarse.» A partir de entonces, Erickson usó esta experiencia como referencia.

He ahí otro ejemplo. Al efectuar una inducción con vistas a un fortalecimiento del yo, sugerí: «Mientras va entrando en trance, su cabeza se mantiene recta y la nota bien puesta sobre los hombros. Su cabeza parece estar muy por encima de sus pies. Su hombro izquierdo parece distar mucho del derecho.» Simbólica e idiomáticamente, tener la «cabeza recta», tenerla «bien puesta sobre los hombros», sentirse «alto» y ser de «anchas espaldas» son aspectos somáticos de autoestima positiva.

Las formas de comunicación hipnótica pueden parecer procesos primarios, y en trance, los pacientes pueden ser más directos en su pauta de respuesta. Las formas indirectas aumentan la dramatización y, por lo mismo, pueden acrecentar la efectividad de la sugestión. Pero es oportuno aquí hacer una salvedad importante: en los métodos de utilización hipnótica, como en todas las técnicas, valoramos la comunicación por la respuesta del paciente, no por la ingeniosidad de su estructura. Si no sigue una respuesta positiva a la insinuación, el terapeuta actuará con otra técnica.

Después de examinar algunos métodos de utilización en hipnosis, podemos pasar al uso de la utilización en terapia individual y familiar.

UTILIZACIÓN EN TERAPIA INDIVIDUAL Y FAMILIAR

Las técnicas de utilización pueden extenderse de la inducción hipnótica a la psicoterapia hecha sin inducción formal. He aquí un ejemplo clínico.

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No dejar piedra por mover


Tuve una paciente que, a mi entender, padecía una depresión. Pero la mujer me explicó que tenía problemas psicosomáticos. No interpreté sus problemas psicosomáticos como una depresión enmascarada, de modo que le pedí que llevara encima una piedra. Debía buscar una piedra del tamaño de un puño, pintarla de negro y llevarla encima durante unos diez días. Cuando volviera yo de un viaje, pasadas dos semanas, nos podríamos ver de nuevo. Esta paciente ya sabía que podía esperar de mí sugerencias manifiestamente inusuales y aceptó bien la tarea.

En la segunda entrevista, me indicó que había realizado la tarea impuesta y que había llevado encima la piedra. Le pregunté qué había hecho con la piedra pasados los diez días. Replicó: «Realmente no sabía qué hacer con la piedra, de modo que la dejé en la estantería de mi marido.» Dije: «Mire, creo que sería una buena idea que hiciéramos alguna terapia de pareja y consiguiéramos que su marido viniera a la siguiente sesión.»

Simplemente intercambié símbolos. Ella me dio un símbolo (su problema psicosomático) y, como una gentileza, incluso como una cuestión de buena educación, le devolví un símbolo: le sugerí el color negro, que yo pensé simbolizaría su depresión. En realidad, el problema no era tanto una depresión como un problema de pareja. Ella simbólicamente corrigió mi mala interpretación cuando eligió un lugar para dejar la piedra.

En esencia, mi intervención consistió en utilizar un proceso simbólico. Luego pude controlar la respuesta a mi tarea simbólica y ajus-tar convenientemente mi método.

El siguiente caso constituye un ejemplo de utilización en terapia familiar.

Con las mismas armas

Fred, un desagradable muchacho de diez años, era obstinado, negativo y le gustaba llamar la atención. Solía sentarse incorrectamente en la silla; prefería reclinarse adoptando posturas extrañas o se sentaba en el suelo. Por lo general era indisciplinado, pero argumentaba

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de forma consistente cuando se discutía con él. Era impredecible; no preveía las consecuencias de sus actos ni aceptaba responsabilidad alguna personal por su conducta. Sus rabietas eran de «primera división».

Mientras le observaba cómo interaccionaba con sus padres en una sesión de terapia familiar, percibí tres pautas de conducta dignas de mención: 1) su recurso de la distracción para llamar la atención; 2) su conducta de oposición; y 3) su habilidad para hallar el fallo en la argumentación de los demás.

La madrastra de Fred le dijo que, si conseguía sentarse bien en la silla y mantenía una conversación por espacio de diez minutos, le devolvería uno de sus muchos juguetes que le había escondido en casa por su mala conducta. Fred hizo un leve intento de complacerla. Yo aproveché la exhortación de la madre y pregunté a Fred si podía distraerse, decir lo contrario de lo que yo decía y/o hallar un fallo en mi postura. Arguyó que podía. Yo tenía mis dudas. Le expliqué que si podía hacer estas tres cosas, ganaría un punto. Su padre añadió que, si conseguía ganar cinco puntos, le devolvería un juguete.

Hice una prueba para cerciorarme de que Fred había entendido claramente las reglas: yo diría una frase estímulo, y él respondería distrayéndose, replicando o hallando el punto flaco. Tras unas cuantas frases estímulo, quedó claro que Fred era muy hábil en encontrar fallos. De hecho, era mejor hallando fallos que distrayéndose o replicando. Sin embargo, insistí en que practicara los tres métodos y, puesto que era tan persistente en buscar fallos, apunté que debería haber una cuarta técnica, que consistiría en repetir la última técnica empleada, demostrando así que él podía empecinarse en mantener una rutina.

Después de unas cuantas pruebas, cambiamos las reglas del juego de forma que él hiciera cada una de las cuatro operaciones por orden. Primero, se distraería, luego diría lo contrario, luego buscaría un punto flaco, y finalmente mantendría una rutina. Mis frases estímulo eran primariamente empáticas en su contenido, porque Fred había mostrado poca habilidad en identificar sentimientos. A medida que avanzaba la sesión, cambié las frases estímulo. En un momento dado, cuando se le exigía a Fred que mostrara oposición, le dije: «No puedes controlar tu propia conducta.» Y él replicó: «Ahora estoy tranquilamente sentado.»

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El juego parecía una diversión, de manera que la madre quiso a su vez formar frases estímulo; luego llegó el turno del padre. Durante el tiempo que estuvo Fred en el consultorio recuperó once juguetes. Al final de la sesión, Fred me miró y me dedicó un cariñoso «muchas gracias». Era la primera comunicación no cáustica que me había dirigido.

Antes, las pautas de conducta de Fred habían servido para alejarlo de los demás. Yo recurrí a estas mismas pautas para fomentar el acercamiento. Se convirtieron en un juego. En el proceso, Fred demostró que podía controlar su conducta; que, en realidad, la controlaba de manera exquisita. Además, estas pautas se hicieron más claras a sus padres, quienes comenzaron a tener la sensación de que tenían en sus manos algún instrumento con que avanzar.

Este «juego» era simplemente un elemento de una terapia comprensiva con la familia. En este caso, se requería de una manera directa al sujeto identificado como paciente, usando una técnica modificada de prescripción del síntoma. El intento terapéutico consistió en establecer cierto control y buena voluntad en una situación caótica. Posteriormente, estos cambios pudieron seguir desarrollándose en el seno de la familia.

Habiendo examinado la utilización como concepto, y habiendo descrito su historia y señalado algunos ejemplos de su uso en hipnosis y en terapia, queda por examinar lo que yo denomino los «principios de la utilización».

Los principios de la utilización.

Principio 1. Primero es la inducción del terapeuta.

E 1 primer paso del tratamiento en un enfoque ericksoniano no es inducir el paciente a hipnosis; más bien se trata de «inducir» al terapeuta a utilizar. El terapeuta inicia la terapia adoptando una mentalidad de utilización, consiguiendo dentro de sí la disponibilidad a responder de manera constructiva a las respuestas del paciente. Este estado orientado a lo exterior constituía una faceta central de la actuación de Erickson. Se mostraba muy atento a las complejidades del momento y muy interesado en aprovecharlas

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Principio 2. Todo lo que el paciente trae consigo en la consulta puede ser utilizado. Todo lo que existe en la situación de terapia puede ser utilizado.

De todo cuanto trae el paciente en la consulta puede sacarse provecho. Es combustible para avanzar hacia un terreno nuevo. Los valores del paciente pueden utilizarse; la situación del paciente puede utilizarse; las resistencias del paciente pueden utilizarse; los síntomas del paciente pueden utilizarse. Antes hemos presentado ya ejemplos de utilización para cada uno de estos casos.

Es también verdad que puede utilizarse el mismo mecanismo que mantiene el síntoma. Es axiomático que, aunque los síntomas parecen ocurrir de manera automática, en realidad el paciente hace algo para mantener el síntoma. Por ejemplo, las personas deprimidas hacen algo para mantener su depresión. Es mejor concebir la depresión como algo que uno hace, no como algo que simplemente ocurre a alguien. El terapeuta puede pensar: «Qué está haciendo el paciente para deprimirse?» Una vez descubierto el mecanismo que utiliza el paciente para constituir su problema, puede ser también utilizado. Un ejemplo de utilización de un mecanismo de este tipo es la inducción secuencial presentada en la situación 4.

Principio 3. El terapeuta puede aprovechar cualquier técnica que el paciente use para ser paciente.

Las técnicas no proceden simplemente de un libro; pueden deducirse también del estudio de pacientes. Por ejemplo, si un paciente cuenta historias para ser paciente, el terapeuta puede contar historias para ser terapeuta. Si un paciente es confuso como paciente, el terapeuta pude ser constructivamente confuso (Zeig 1987).

Tomemos el ejemplo del tartamudeo. Un paciente puede tartamudear porque éste es su problema. El terapeuta puede tartamudear ante cualquier paciente como maniobra terapéutica. Yo he usado la técnica del tartamudeo de manera constructiva al realizar inducciones hipnóticas con pacientes no tartamudos. He su-

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Las virtudes de nuestros deferios

gerido: «Podemos imaginar la hipnosis cocoomo... una experiencia fofoormidable ... aagradable. Y a medida que uno... se ceen-traa... eentraa... conceentraa en... eella ... la va... entendiendo de varias maneras.» En este caso, el paciente puede responder a cada una de las palabras en que he tartamudeado. La experiencia puede ser «formidable» o «agradable»; y la sensación puede ser de «centrar», «concentrar» o «entrar». Mi tartamudeo enfatiza la sugestión dando relieve a las palabras clave.

Principio 4. Hay que desarrollar cualquier respuesta que se reciba.

El siguiente caso ilustra varias técnicas y principios de la utilización. Ilustra también cómo desarrollar una respuesta. Luego que el paciente responde, incumbe al terapeuta desarrollar constructivamente la respuesta y sacar provecho de ella. Es como si el terapeuta tomara un pedacito de «oro» que el paciente le da para luego intentar darle la forma de algo útil.

Erickson (Erickson y Rosssi 1979) recibió una llamada de casa de una paciente que se moría de cáncer. Su internista había invitado a Erickson a que visitara a Kathy porque sufría intensos dolores y no respondía a los tratamientos convencionales. Cuando Erickson llegó, Kathy yacía sobre su costado izquierdo en posición fetal, canturreando: «No me hagáis daño, no me asustéis. No me hagáis daño, no me asustéis. No me hagáis daño, no me asustéis.» ¿Cómo podía uno acercarse al paciente? ¿Debía el terapeuta interrumpir al paciente diciendo «Perdone. Vengo a visitarla. Quisiera hablar con usted. Podría usted dejar de cantar?» Pongámonos en el lugar de Erickson: si practicáramos la hipnosis, diríamos: «Perdone. Ya sé que está usted cantando, pero, ¿podría mirar usted hacia un punto de la pared para que pueda entrar en trance?» De modo que ¿qué es lo que podría hacer un terapeuta comprometido con la idea de utilización?

Erickson miró a Kathy y dijo: «Voy a hacerle daño. Voy a asustarla. Voy a hacerle daño. Voy a asustarla. Voy a hacerle daño. Voy a asustarla. ¡Voy a hacerle daño! ¡Voy a asustarla!» Kathy replicó: «Pero yo no quiero que me haga daño.» Y Erick-

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son prosiguió: «Pero tengo que hacerle daño para ayudarla. Tengo que hacerle daño para ayudarla. Tengo que hacerle daño para ayudarla.»

Erickson indujo luego un trance usando una elegante técnica de utilización de la memoria de Kathy. Le dijo a la mujer: «Kathy, no puedo explicarle todo lo que voy a hacerle, pero me gustaría que recordara qué sintió cuando se volvió del costado izquierdo al costado derecho. Cierre los ojos, y recuerde realmente qué se siente al girarse de costado.» Erickson utilizó la memoria del dolor de Kathy como medio de absorción para facilitar la inducción hipnótica.

Kathy dijo a Erickson: «Estoy sobre mi costado izquierdo; creo que estoy sobre el costado izquierdo». Erickson continuó: «Kathy, me gustaría que se concentrara y que imaginara la picazón más horrible, intolerable y dolorosa que usted pueda sentir en la planta del pie.» Kathy lo intentó y fracasó: «Lo siento, doctor Erickson, no puedo imaginar una picazón horrible en la planta del pie. Lo más que puedo conseguir es una especie de horrible sensación de entumecimiento.»

Éste fue el momento en que Erickson desarrolló su repuesta: «Bien, muy bien, Kathy. Lo que me gustaría que hiciera es que desarrollara este entumecimiento y que dejara que se expandiera por sus piernas, su cadera, arriba por todo el cuerpo, hacia el brazo, pero no en esa área en que estaba su pecho izquierdo.» Kathy desarrolló un entumecimiento general.

Erickson se mantenía expectante y dispuesto a responder. Habría utilizado todo cuanto Kathy desarrollara como reacción a su ofrecimiento. Si Kathy hubiera desarrollado hormigueo en lugar de entumecimiento, también lo hubiera utilizado. Si no hubiera desarrollado «nada», habría utilizado también la nada; hubiera dicho, por ejemplo, «Kathy, deje que la nada se expanda por todo su cuerpo.» Erickson usó también la psicología de Kathy. Pasó por alto un área de malestar (un pecho), sabiendo que un paciente debe a menudo eliminar sentimientos por sí mismo, y dejó esa posibilidad intacta.

La utilización es un proceso continuo. No es algo que el terapeuta inicie y detenga. La actitud del terapeuta ante la utilización se

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desarrolla a través del tratamiento y es parte integrante del proceso de terapia.

Objetivo

Sastrería <- -> Envoltura para regalo

Utilización Procedimiento

Figura 1. El diamante ericksoniano

La utilización en el proceso de terapia

El siguiente metamodelo se basa en un enfoque de comunicaciones estructurales. Este enfoque recurre a la influencia social para aprovechar las estructuras existentes en el presente, incluidas las estructuras intrapsíquicas, interpersonales y medioambientales, con el fin de conseguir objetivos futuros. Es un modelo que se dirige más a cómo provocar el cambio que a analizar por qué la gente es de la manera que es.

La figura 1 muestra un diagrama de este modelo. Sólo podemos presentar y examinar brevemente, en este ámbito,

los aspectos más importantes de este modelo. Además del principio de utilización, hay otros cuatro componentes. 1) determinación del objetivo; 2) envoltura para regalo; 3) «sastrería» y 4) establecimiento de un proceso dinámico.

Determinación del objetivo

El terapeuta comienza la terapia estableciendo los objetivos y preguntándose a sí mismo: «¿Qué quiero comunicar al paciente?»

La manera concreta de determinar los objetivos para cada tipo específico de psicoterapia son varios. Dos son los métodos que normalmente uso: conversión del problema en un proceso y división de la solución en elementos manejables.

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1. Conversión del problema en proceso. Si contemplamos el problema como un proceso secuencial, pronto veremos vías regias que permiten intervenir. Fin de la terapia debería ser ayudar al paciente a modificar la conducta secuencial habitual que lleva al problema. Quizás el terapeuta debería llevar a cabo esto añadiendo un paso a la secuencia. Por ejemplo, con un problema con el tabaco, puede pedirse al paciente que acaricie su brazo antes de una inhalación, añadiendo de esta forma un paso a la secuencia habitual. Si la intervención es suficiente, puede seguir ya un cambio sistémico. Un presupuesto subyacente es que los pacientes gravitarán hacia pautas de conducta más saludables y eficaces una vez se haya modificado la secuencia habitual.

2. División de la solución en elementos manejables. Este método de establecer objetivos requiere que el terapeuta determine la manera como el paciente consuma en la práctica su problema. Por ejemplo, si el paciente ha ido rebajando su autoestima, el terapeuta puede preguntarse cómo se ha llevado a cabo este proceso. Quizás sea, entre otras cosas, que el paciente no confía en sí mismo ni en los demás, que se examina constantemente y encuentra fallos, cuya importancia exagera. Pueden concebirse estas maniobras como cosas «sensatas» que pueden hacerse para conseguir un fin; esto es, si el resultado pretendido fuera disminuir la autoestima, lo adecuado sería desconfiar de uno mismo, desconfiar de los demás, estar internamente preocupado y hallarse puntos flacos en abundancia. La solución sería la recíproca (lo opuesto) de la estrategia del problema; es decir, confiar en uno mismo, confiar en los demás, ser consciente de lo que sucede y no ser retraído; y procurarse, además, fuerzas interiores. Cada uno de los componente de la solución debería tratarse como un objetivo distinto que debería expresarse y elicitarse. Si un paciente confía en sí mismo, confía en los demás, disfruta con sus sensaciones y se ve con fuerza interiormente, por lo general también mejora su autoestima.

Luego que el terapeuta concibe un objetivo, el siguiente paso es encontrar la manera de presentar el objetivo al paciente. Llamo a este proceso «envoltura para regalo».

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Envoltura para regalo

Si el terapeuta tiene una solución compleja que presentar, se precisa un método para ofrecer la estrategia necesaria al paciente para que puede éste recuperar la capacidad anteriormente perdida. Por ejemplo, tomemos la percepción externa como objetivo. El terapeuta puede envolver la idea «abrirse al exterior» de muchas maneras. Puede dar órdenes al paciente: «Abre los ojos, mira el mundo y percibe las cosas que suceden a tu alrededor y obsérvalas.» En mi experiencia, no obstante, los pacientes toman a mal pagar los honorarios de una hora por este tipo de consejos. Mejor es envolver parte de la solución presentando la cuestión de una manera no directa. Una forma de empaquetar bien una idea es presentarla bajo hipnosis.

Una periodista me hizo una entrevista en diciembre pasado para una artículo sobre hipnosis. Me preguntó: «Doctor Zeig, ¿qué es hipnosis?» Y yo le repliqué a tono con la época: «Estructuralmente, hipnosis no es más que una manera de envolver bien ideas.»

Los componentes de la solución pueden envolverse con el papel de la hipnosis, los símbolos, las metáforas, la prescripción de síntomas, las anécdotas, el reencuadre, etc. Todas estas técnicas son poderosos formatos sumamente adecuados para ofrecer ideas simples. El terapeuta se pregunta: «¿De qué manera puedo presentar los objetivos?», y luego decide la técnica a seguir. Como se ha insinuado, las técnicas se seleccionan usando métodos con los que el paciente normalmente u ocasionalmente está de acuerdo.

El proceso de vincular soluciones a envolturas adecuadas puede considerarse psicoterapia por asociación recíproca. La técnica del psicoterapeuta asocia el paciente a un componente de la solución, que se suscita mediante efecto ideodinámico. Envolver para regalo consiste en seleccionar técnicas que nos permitan ofrecer ideas.

No basta con envolver como regalos los componentes de la solución. Es mejor individualizar la terapia. El proceso o actividad de tener en cuenta el estilo singular del paciente recibe el nombre de «sastrería».

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diagnostico terapéutico Motivación

Intervención Acompa-

principal ñamiento

Figura 2. Secuencia temporal de la psicoterapia

«Sastrería»

El terapeuta con artes suficientes para envolver adecuadamente una idea para el paciente puede también mejorar la presentación mediante la sastrería. Hacer obsequios está muy bien, pero si además los obsequios se individualizan mucho mejor. Y sobre todo es más efectivo. Erickson ponía énfasis en esta cuestión diciendo: «La psicoterapia para el paciente A no es la psicoterapia para el paciente B.»

De cara a la «sastrería», el terapeuta piensa: «¿A qué da valor el paciente? ¿Qué postura toma? ¿De qué está satisfecho?» A partir de ahí, el terapeuta individualiza el enfoque. Por ejemplo, si el paciente valora la aventura, pueden emprenderse tareas terapéuticas como si fueran aventuras; si el paciente valora una comprensión lenta, el terapeuta hará bien en seguir una terapia lenta.

Volvamos al objetivo de la conciencia exterior. Si el paciente es intropunitivo (duro consigo mismo), el terapeuta podría sugerir lo siguiente: «Me gustaría que usted fuera más consciente, porque esto va a ser duro para usted.» Si el paciente es extrapunitivo (duro con los demás), el terapeuta puede sugerir al paciente esto otro: «Me gustaría que usted fuera más consciente, porque esto va a ser duro para los que le rodean.» Por eso la terapia hay que cortarla con los patrones de los valores del paciente y de su visión del mundo (Fisch, Weakland y Segal 1982). La terapia hay que filtrarla con las lentes internas del propio paciente. A veces carece de sentido lógico ofrecer una terapia de «sastre». Sin embargo, puede tener sentido emocional para el paciente, porque se «adapta» al modelo de mundo del paciente.

Después de determinar una estrategia para el «corte» a medida de la técnica, el terapeuta necesita crear un método para presentar la oferta en el tiempo. Este método se denomina «procedimiento».

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Procedimiento

No es suficiente identificar el objetivo y crear una manera de «envolverlo» o de individualizarlo. Además, el terapeuta se esfuerza por crear un procedimiento, una dramatización, con que ofrecer el objetivo. Este proceso (Figura 2) supone un período de tiempo, una secuencia temporal de la psicoterapia, que pretende evocar y utilizar de manera óptima la dinámica interna y social del paciente.

El terapeuta comienza evocando la motivación del paciente, que luego se «configura» en forma de receptividad, en especial para las indicaciones más sutiles. Ésta es una forma «de trabajar el suelo» para que llegue a ser fértil. El paso de la construcción de la receptividad puede entenderse también como el hecho de llevar a término una inducción.

A lo largo del proceso, el terapeuta tiene en mente la intervención principal cortada a medida. Ésta puede consistir en una prescripción de síntomas, una prueba o una anécdota. Pero, más que avanzar directamente de cara al «plato fuerte», el terapeuta «siembra» primero la intervención principal creando una ilusión indirecta con relación a la técnica que ha de seguir. Básicamente, se trata de un método de prefiguración. (Para mayor información sobre esta siembra, véase Zeig 1990).

Luego el terapeuta avanza a pequeños pasos hacia la intervención principal, a la que sigue un período de acompañamiento. Este procedimiento se ha denominado SIFT (Zeig 1987). El terapeuta avanza a pequeños paso (Small steps), interviene (Intervenes) y luego acompaña (Follows Through). El procedimiento convierte la terapia en una experiencia emocional importante, SEE, Significant Emotional Experience (Massey 1979), en torno a la cual pivota el cambio.

¿POR QUÉ «UTILIZACIÓN»?

La utilización es un puente tendido entra la determinación de objetivos, la envoltura para regalo, la «sastrería» y el procedimiento. Para establecer objetivos, el terapeuta puede utilizar la habilidad del paciente en dividir el problema en elementos componentes, de modo que el recíproco de cada uno de ellos se convierta en un «mini-objeti-

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vo». Para «envolver para regalo», el terapeuta puede utilizar la técnica que el mismo paciente utiliza par ser paciente. Para la «sastrería», el terapeuta utiliza todo cuanto el paciente valora como elemento motivador («...porque esto va a ser duro para usted»). Para crear el procedimiento, el terapeuta utiliza la secuencia que el paciente usa para crear o experimentar un problema.

Todo buen comunicador, en cualquier campo, recurre a la utilización. En el ámbito de la psicoterapia, la utilización refuerza la terapia y le impone compromiso. La utilización es respetuosa con el paciente; sabe reconocer el carácter individual del paciente. La utilización anima, además, al paciente a estar alerta y mantiene al terapeuta atento al momento en curso.

Recuerdo la primera vez que visité a Milton Erickson, en 1973. En este momento de su vida, él permanecía confinado en una silla de ruedas y sufría dolores crónicos constantes. Tenía su particular manera de personalizar la filosofía de la utilización. Decía con orgullo: «No me importa el dolor. No me gusta la alternativa.»

Erickson solía empezar el día hablando pausadamente en medio de dolores. Yo me sentía excitado y contento por poder visitarle. Me esforzaba por captar cada palabra suya, cada matiz de cada palabra. Intentaba clasificar en mi mente las diferentes técnicas que él usaba. Me preguntaba a mí mismo: «¿De qué manera practica ahora la utilización?»

A medida que pasaban las horas, me desesperaba. No era capaz de captar conceptualmente lo que él hacía. Con el paso de las horas, Erickson percibía menos el dolor. Quizás utilizaba su interés en hablar conmigo como una técnica de distracción. En todo caso, se volvía más animado y despierto. Al final del día, yo me encontraba agolado mientras que Erickson se mostraba sumamente activo.

Esto me lleva a la necesidad de precisar algunos criterios para saber cuándo una terapia tiene éxito. Si el terapeuta se siente mejor al final de la sesión, probablemente la terapia ha ido bien. Y para que el terapeuta pueda sentirse mejor, el concepto de utilización es con frecuencia el de más importancia.

Hemos presentado el metamodelo en su forma más general. El tratamiento parte del presente y se orienta al futuro. La filosofía fundamental del modelo es que hay muy pocas cosas nuevas (y profun-

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das) que decir a los pacientes; pero hay, en cambio, nuevas (y profundas) maneras de decir lo que los pacientes necesitan oír. Aceptar este enfoque puede exigir al terapeuta una modificación de la definición de terapia.

REDEFINICIÓN DE TERAPIA

La utilización requiere una nueva definición de terapia, en la que ésta no ha de verse ya como una educación o un análisis de lo que sucede en la infraestructura del inconsciente del paciente o del sistema familiar.

Para quien recurre profesionalmente a la utilización, la terapia se convierte en un llamamiento. La terapia es un llamamiento a una historia constructiva. Hay que estar convencidos de que los pacientes están dotados de lo que necesitan para solucionar el problema en su trasfondo experiencial. Todo fumador sabe cómo puede estar bien sin fumar un cigarrillo. Todo esquizofrénico sabe cómo puede comunicar de manera convincente. Los talentos ya existen en la historia del paciente. El terapeuta parte del supuesto de que el paciente tiene una historia personal de funcionamiento adecuado y efectivo. Por consiguiente, el terapeuta no tiene que enseñar al paciente cómo vivir correctamente. Más bien, la tarea del terapeuta consiste en ayudar al paciente a desbloquear la historia constructiva que yace dormida. La terapia se convierte así en un proceso de puesta en marcha de recursos; recursos demasiado tiempo encerrados bajo llave.

En palabras de Erickson: «La psicoterapia es la reorganización de la vida interior.»

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ENSAYO DE INTEGRACIÓN DE MODELOS POST-ESTRUCTURALISTAS

DE TERAPIA FAMILIAR BREVE

STEFAN GEYERHOFER Y YASUNAGA KOMORI

Presentamos en este capítulo unas directrices para la terapia familiar breve {Brief Family Therapy) que se centra tanto en el problema como en su solución, dentro del contexto de los recursos de que dispone la familia para la solución de problemas. Basado en diversos modelos de terapia breve sistémica (Modelo de Terapia Breve del MRI, Modelos centrados en soluciones, enfoque narrativo de White y Epston, etc.), nuestro trabajo no pone demasiado énfasis en las estructuras patológicas subyacentes del problema (por ejemplo, conflictos del inconsciente, estructura familiar patológica, etc.), sino más bien en la interacción actual entre los miembros de la familia y sus historias en torno al problema.

Con un método de tratamiento verdaderamente simple y breve, hemos conseguido notables éxitos en el trabajo con problemas de niños y de la familia, incluidos trastornos de la alimentación, enuresis, rechazo escolar, tics, trastornos del sueño, agresividad, adicción a las drogas y diversas formas de enfermedades psicosomáticas.

Presentamos aquí algunas pautas para el trabajo clínico con niños y adolescentes y sus familias. La evaluación de nuestro trabajo se hará dentro del contexto de psicoterapia infantil en una clínica pediátrica y un instituto de terapia familiar.

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INTEGRACIÓN DE MODELOS POSTESTRUCTURALISTAS DE TERAPIA

En nuestro trabajo hemos intentado integrar las tres orientaciones más importantes en terapia familiar breve, a saber, el enfoque de terapia breve centrada en problemas del Mental Research Institu-te (MRI) de Palo Alto (Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin 1974; Watzlawick, Weakland y Fisch 1974; Fisch, Weakland y Segal 1982); el enfoque de terapia breve centrada en soluciones, desarrollado por de Shazer y sus colaboradores en Milwaukee (de Shazer 1982, 1985, 1988, 1991, 1994; de Shazer y otros 1986; Gingerich y de Shazer 1991; Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich 1987; Gingerich y otros 1988), con los ulteriores desarrollos de este mismo enfoque llevados a cabo por O'Hanlon y Weiner-Davis (O'Hanlon 1993; O'Hanlon y Weiner-Davis 1989; Weiner-Davis 1993), y el enfoque narrativo de White (White 1984, 1985, 1986, 1987, 1988, 1993) y Epston (White y Epston 1990; Epston 1993; Durrant y Coles 1991).

Al margen de las diferencias, hay también entre los tres planteamientos ciertas semejanzas que los hacen comparables entre sí a la vez que complementarios de dos maneras. Los tres modelos no ponen excesivo énfasis en las estructuras patológicas subyacentes de los síntomas o del problema, tal como hacen otros modelos tradicionales de terapia. Los conflictos inconscientes o las estructuras familiares patológicas ofrecen escaso o nulo interés a los terapeutas que trabajan siguiendo estos modelos. Su foco de interés más bien se centra en la interacción existente entre los miembros de la familia y las historias que construyen en torno al problema.

De Shazer (1991, 1994) y Berg (Berg y de Shazer 1993) fueron los primeros en usar el término «post-estructuralistas» para describir aquellos modelos de terapia que se ocupan sobre todo de lo que los clientes cuentan al terapeuta o se cuentan entre sí, esto es, de las interacciones entre el «texto», el «lector» y el «redactor» de esas historias que se construyen en terapia.

«Mientras que el estructuralismo contempla la verdad que puede verse «más allá» o «en» el texto, el post-estructuralismo pone el

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Ensayo de integración de modelos post-estructuralistas

acento en la interacción entre el lector y el texto mismo en cuanto producción suya» (Sarup 1989).

Es interesante tener en cuenta, para esta posición teórica, la obra de Jacques Derrida (1978), Paul de Man (1979), Richard Harland (1987) y Ludwig Wittgenstein (1980). Un resumen de las ideas de estos autores puede verse en los dos últimos libros de de Shazer (1991, 1994).

Influidos por el trabajo clínico del gran hipnotizador Milton H. Erickson (Erickson 1954, 1964; Erickson y Rossi 1983) y las ideas teóricas de Gregory Bateson (1972, 1980), los representantes de los modelos ahora mencionados comparten un considerable interés por el lenguaje como medio fundamental de terapia. Sobre todo la más reciente bibliografía de estos temas trata de una manera explícita del lenguaje y la terapia (de Shazer 1993, 1994; Weakland 1993; White y Epston 1990), aunque la terminología varíe ligeramente según las distintas aportaciones. Pero no hay duda alguna de que la «analogía del texto» ha de ejercer ulteriores impactos en el desarrollo de la terapia familiar breve (Geyerhofer y Komori 1995).

Desde nuestra perspectiva, los tres modelos mencionados no son únicamente semejantes en cuanto manifiestan un pensamiento post-es-tructuralista y en su elevado énfasis puesto en el lenguaje, sino que son también complementarios en dos otras dimensiones: la dimensión «problema» versus «solución» y la dimensión «conducta» ver-sus «conocimiento». Mientras que el enfoque del MRI y los trabajos de de Shazer se centran, no exclusivamente pero sí principalmente, en la conducta de las personas involucradas en la interacción del problema, White y Epston muestran mayor interés en el conocimiento que estas personas tienen y en las descripciones de este mismo conocimiento en términos de «historias». Sus «preguntas de deconstrucción y reconstrucción» (White 1988; White y Epston 1990; White 1993) pueden situarse aproximadamente en el lado cognitivo de una descripción orientada al problema, mientras que las preguntas que utilizan para «reescribir» el relato del cliente (White 1988; White y Eps-ton 1990; Epston 1993) pueden considerarse la forma cognitiva de un procedimiento orientado a la solución. Por su parte, el enfoque del MRI puede situarse claramente dentro de la línea conductualmente

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orientada y centrada en el problema, mientras que el enfoque orientado a soluciones del equipo que dirige de Shazer (el grupo de Milwau-kee) puede situarse, casi con igual claridad, en la parte del diagrama conductualmente orientada y centrada en la solución. La Figura 1 pretende mostrar las diferencias complementarias descritas en este párrafo.

conducta

problema solución

conocimiento

Figura 1. Integración en dos dimensiones de los modelos posestructuralistas de terapia familiar breve.

Desde nuestro punto de vista, la integración de los tres modelos en estas dos dimensiones ha sido útil y provechosa para nuestro trabajo clínico. No sólo dio vía libre a nuevas posibilidades de tratamiento, sino que dispusimos de mejores ocasiones de responder a las necesidades y a las expectativas de nuestros clientes. Podemos utilizar la influencia mutua entre conducta y conocimiento de un modo más amplio y podemos pasar libremente de la «conversación sobre el problema» a la «conversación sobre la solución», y a la inversa, siempre y cuando una u otra cosa parezca encajar mejor con la perspectiva del cliente. Las directrices que ahora siguen explicarán cier-tos detalles de esta cuestión.

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Aunque la discusión en torno a una integración teórica de los tres modelos de terapia breve empezó ya hace tiempo, en la práctica los terapeutas de todo el mundo la han integrado ya en su trabajo clínico (Chang y Phillips 1993; Todd y Selekman 1991; Eron y Lund 1993). Uno de los libros más interesantes acerca de la utilidad práctica de una integración post-estructuralista de los modelos de terapia es la obra de Selekman, Pathways to Change. Brief Therapy Solutions with Difficult Adolescents [Senderos de cambio. Soluciones de terapia breve con adolescentes difíciles] (Selekman 1993). En los apartados siguientes presentamos nuestra integración práctica de los tres enfoques y un primer estudio de su eficiencia en el contexto de la psicoterapia infantil.

DIRECTRICES PARA UNA TERAPIA FAMILIAR BREVE

Los adolescentes difíciles y sus problemas suelen ser un desafío para todo terapeuta. Pero en realidad su tratamiento no ha de ser difícil si se hace un esfuerzo consciente y responsable en cada nuevo caso con miras a:

1) no recurrir a un etiquetado; 2) esperar que el cliente tenga la fuerza y los recursos necesarios para cambiar: 3) ver la terapia como una empresa de colaboración en la que el cliente determina los objetivos del tratamiento; 4) descubrir qué agradó y qué desagradó al cliente en anteriores experiencias de terapia; 5) dar al adolescente tiempo en la sesión individual para que pueda exponer sus necesidades, objetivos y expectativas; 6) involucrar activamente colaboradores provenientes de sistemas más amplios, y 7) ser terapéuticamente flexibles y saber improvisar cuando sea necesario (Selekman 1993).

Los pasos siguientes sirven a modo de pautas para la primera sesión y para las subsiguientes con las familias que vienen a visitarnos. Incluso el primer contacto (muy a menudo por teléfono) y las decisiones que deben tomarse durante este contacto inicial se guían por estos pasos. Evidentemente, raras veces podrán seguirse exactamente uno tras otro. A las personas en general, y aún más a las familias.

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no hay que presionarlas con ningún tipo de esquema de tratamiento. Y, ciertamente, no ha de ser éste nunca el propósito de ningún tratamiento. Los pasos que ahora mencionamos son sólo directrices en el proceso durante el cual el terapeuta formula preguntas y toma decisiones. Cada paso que se realiza retroactiva la información necesaria para este proceso, por lo que sucede muy a menudo que el terapeuta ha de volver a uno o más pasos anteriores, si fuere necesario.

Definir al demandante «el comprador»

Decidir las personas con las que hay que trabajar (motivación, recursos que ayuden

a solucionar el problema...)

Definir el problema (o los problemas)

Definir los objetivos terapéuticos

Proceso centrado en problemas

- Soluciones intentadas - Intervenciones de 180 grados - Reencuadre - Externalización de problemas - «Conversación sobre el problema»

Proceso centrado en soluciones

- Excepciones - La «pregunta milagro» - Internalización de soluciones - Preguntas de escala - Reescritura de relatos - «Conversación sobre la solución»

Feed Back

Ya desde el primer contacto procuramos recabar información sobre quién puede definirse como demandante. Demandante para nosotros es toda persona que describa un problema y nos pida algún tipo de ayuda. El resto de personas que pueden acompañar al deman-dante en sus reuniones con nosotros se denominan «visitantes». Esto no quiere decir que rechacemos trabajar con «visitantes». Al contra-

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rio, incluso cuando se nos ha preguntado quién debe acudir a la primera sesión, hemos conseguido muy buenas experiencias al responder: «Cualquier miembro de la familia (o incluso de fuera de la familia) que quiera colaborar en solucionar el problema.»

Sin embargo, hemos visto que algunas preguntas son muy útiles para definir al demandante. He aquí algunos ejemplos:

«¿Quién tiene el problema?» «¿Quién más piensa que se trata de un problema?» «¿Quién sufre más en su familia?» «¿Alguien más de su familia está buscando ayuda?» «¿Quién quiere ver a un terapeuta, y quién no?»

De acuerdo con estas preguntas y con las respuestas que conseguimos, vemos una amplia variedad de combinaciones de personas en nuestros consultorios. Si los niños no creen tener problema de ningún tipo y no quieren que les ayudemos, no dudamos en trabajar con sus padres solos. Si todos ven un problema en la familia y todos quieren que se les ayude, los hacemos venir a todos juntos. En nuestra experiencia, nunca ha ocurrido que llamara un chico o una chica en busca de ayuda. Por debajo de los 16 años de edad, siempre que en una familia hay un problema con un niño o un adolescente, son los padres quienes se presentan como demandantes. En muchos casos vemos que son los padres (ambos o sólo uno de ellos) los únicos demandantes.

Muy a menudo se nos plantea la pregunta: «¿Con quién debo venir a la primera sesión?» Podemos hacer algunas preguntas relacionadas con la motivación de los miembros de la familia por la terapia, pero en general dejamos la decisión a la familia. Para ayudar a la familia a tomar esta decisión, podemos efectuar las siguientes preguntas:

«¿Quién tiene ganas de venir para ayudar a solucionar el problema?»

«Si les pido que venga toda la familia, ¿quién sería, con mayor probabilidad, el que rechazaría venir?»

«¿Quién quiere venir con usted, y quién no?»

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Desde hace mucho tiempo, en terapia familiar breve evitamos ver únicamente a todos los miembros de la familia a la vez; nunca hemos creído necesario hacer venir a la familia entera. A menudo los objetivos terapéuticos pueden conseguirse con mucha más facilidad y celeridad si no están presentes algunos miembros de la familia (en especial aquellos que no quieren venir a terapia). Hemos podido ver que esto también se aplica incluso cuando el niño o el adolescente definido como problema rechaza venir a terapia. Nuestra manera in-teraccional de contemplar un problema de familia y las intervenciones con él relacionadas hace posible el cambio sin que importe cuántos miembros de una familia están presentes en nuestro consultorio (Komori y Geyerhofer 1993). La combinación que consideramos como la más idónea para trabajar es aquella en que acuda todo aquel que quiera y pueda ayudar a solucionar el problema. Es interesante observar que no hemos visto que esto guardara relación con el número de problemas definidos luego a lo largo de la terapia.

Las familias con problemas de niños o de adolescentes han tenido frecuentemente encuentros previos con diversos representantes de otros sistemas de ayuda (psicólogos escolares, médicos, programas de rehabilitación de drogas, clínicas de salud mental, departamentos de policía local, etc.). En el Instituto para la Terapia Sistémica de Viena, Austria, el 67,6 % de todas las familias refirió contactos previos (para el mismo problema) con otros profesionales expertos, incluidos psicólogos, médicos y psicoterapeutas. A menudo algunos de estos expertos (en especial maestros, médicos, etc.) continúan estando interesados en ayudar a los clientes, pero hasta el momento presente, en terapia familiar, raras veces se les ha pedido que se reunieran con la familia y el terapeuta en un nuevo intento de solucionar el problema. No sólo pueden ser un provechoso medio de información sobre qué ha funcionado y qué no ha funcionado en el pasado, sino que también pueden proporcionar una sólida base para establecer nuevas historias, nuevas excepciones y resultados, luego que las cosas empiezan a cambiar. En su libro, Pathways to Change. Brief Therapy Solutions with Difficult Adolescents, Selekman (1993) describe varias posibles maneras de colaborar con personas de sistemas más amplios que pueden ayudar.

Mientras que, a veces, los dos primeros pasos se toman ya durante la primera llamada telefónica, el tercer paso de nuestras directrices

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mantiene normalmente ocupados a terapeuta y familia durante buena parte de la primera sesión.

«¿Cuál es el problema exacto que les trae hoy aquí?» «¿Qué les hizo coger el teléfono y llamarnos?» «¿Quién decidió acudir a terapia?» «¿Qué les gustaría que fuera de otra manera?»

Estas preguntas son las típicas dirigidas a obtener una primera visión de lo que podría definirse como problema. La más de las veces, tras reunirse por separado con cada miembro de la familia, el terapeuta plantea preguntas relacionadas con el problema, o mejor, con los puntos de vista de los miembros de la familia sobre el problema que los hace acudir a terapia. Conseguir una idea concreta y específica del problema no es siempre una tarea fácil para el terapeuta. En algunos casos, esto nos ha exigido más de una sesión.

A menudo, a la definición del problema sigue la definición de un objetivo del tratamiento, aunque con frecuencia ambas definiciones se determinan mutuamente. Por un lado, los clientes en muchos casos no pueden dar una descripción concreta del problema, tal como nos gustaría conseguir. Por otro lado, dibujar una situación vital en la que ya no aparece el problema a menudo ayuda a comprender mejor el sufrimiento de los clientes, los síntomas y sus relatos sobre el problema a que se enfrentan. Preguntas que ayuden a dibujar y describir una situación vital en la que no exista el problema pueden ser, por ejemplo, las siguientes:

«¿Qué va a ser diferente?» «¿Cómo quiere usted que cambien las cosas?» «¿Sería muy distinta su vida si se solucionara el problema?» «¿Qué haría usted de una manera distinta, si ya no le preocupara

el problema?» «¿Cómo notaría su familia que usted empieza a dominar los sín

tomas?» «¿Qué harían ellos de otra manera?» «Si usted no tuviera que luchar con el problema, ¿qué estaría ha

ciendo?»

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«Si yo estuviera en su casa, ¿cómo podría notar yo que usted va por buen camino?»

«¿De qué manera lo notarían sus padres o sus maestros?»

O la clásica pregunta frecuentemente planteada por los terapeutas breves del MRI como deber para hacer en casa de la primera sesión:

«¿En qué podría consistir una primera señal, por pequeña que fuere, que le indicara que está usted yendo por buen camino?»

La mayoría de estas preguntas, sus respuestas y toda la conversación terapéutica en torno a ellas no sólo ayudan a establecer un objetivo concreto para el tratamiento (Komori y Geyerhofer 1993), sino que a menudo van algo más allá. Cambian la conversación de una situación saturada de problemas a otra en la que puede hablarse de un cambio no sólo posible sino también visible, explicable, esperable y en consecuencia, en muchos casos, inevitable. Toda la conversación mantenida en el consultorio pasa, de «conversación sobre problemas», a ser una «conversación sobre soluciones». Esto prepara el escenario del cambio. Y, a veces, éste es el único cambio requerido.

La integración de los modelos centrados en problemas con los centrados en soluciones de terapia breve nos permite encontrar el momento adecuado para este paso crucial en terapia. Con los enfoques puramente centrados en problemas, la terapia corre el peligro de estancarse en la demanda y en las historias en torno a los problemas y a los síntomas. Poner sin más el foco de atención en las excepciones, los recursos y las soluciones con frecuencia no encaja con las necesidades que el cliente expresa en su demanda, con sus expectativas de ser finalmente capaz de contar toda la historia de su sufrimiento a un experto, de quien espera que pueda comprenderla por entero. Con demasiada frecuencia tampoco la solución del problema es lo que más esperan los clientes, cuando acuden al consultorio de un terapeuta. Especialmente en la terapia de adolescentes difíciles, padres e hijos aprecian hallarse con un contexto neutral para sus quejas, su sufrimiento y sus relatos individuales sobre cómo luchan contra un problema que ha ido interfiriendo en sus vidas durante algún tiempo. Y un problema que ha perseguido a una familia por espacio de más de

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Ensayo de integración de modelos post-estrueturalistas

un año, que ha sobrevivido a todos sus intentos de solucionarlo y que luego se resuelve en unas pocas sesiones con un terapeuta, no sólo puede considerarse un milagro y un alivio; puede también ser visto como un insulto personal por los intentos inacabables de luchar contra él durante años en el pasado.

Tanto los modelos de terapia breve centrados en problemas como los centrados en soluciones puede considerarse partes complementarias, entre sí, de la difícil empresa de solución de problemas. La metáfora de la narración de White y Epston (1990) ha sido un instrumento útil para describir estas dos partes en el nivel del lenguaje y del conocimiento.

En el transcurso de la terapia, ambas direcciones de distinto foco no deben verse como excluyentes entre sí, sino más bien como aspectos que se apoyan mutuamente. Constantemente el terapeuta evalúa la utilidad de la orientación tomada por el feed back del cliente a las preguntas y sugerencias. Por consiguiente, en el proceso de «co-crear» el mejor escenario para ulteriores cambios, el cliente y el terapeuta se influyen mutuamente. Y la «fuerza» de esta influencia complementaria e inevitable puede las más de las veces doblarse, como bien escribe Weakland (1993):

El cliente necesita de la pericia y de la ayuda del terapeuta, pero el terapeuta necesita de sus honorarios y al cliente la «jerarquía» de ser el comprador le ofrece ventajas y desventajas. Lo mismo pasa con la «pericia». En nuestro enfoque (Terapia Breve del MRI), el cliente define el problema, aun cuando al terapeuta le incumbe un papel importante en clarificar justamente cuál es el tipo de conducta implicado y en centrarse sobre lo que es más interesante para el cliente, aunque inicialmente expresado de un modo vago o confuso. Esto es, el cliente es el experto o el que básicamente define los fines del tratamiento. El terapeuta es el experto en los medios para conseguir estos mismos fines. Considerando la base pragmática de su experiencia, el terapeuta puede tener cierta pericia también respecto de la incompatibilidad entre fines deseados, o entre medios y fines (Cede 1994; Fisch, Weakland y Segal 1982).

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Durante la terapia, la conversación entre clientes y terapeuta puede pasar de la «conversación sobre el problema» a la «conversación sobre la solución», y a la inversa. Aunque en algunos casos el proceso elegido después de definir los objetivos del tratamiento ha proseguido hasta el final de la terapia. «Si algo funciona, hagamos más de lo mismo» es la sencilla regla que se aplica en este caso.

Aunque en gran parte de nuestro trabajo terapéutico puede ser difícil distinguir entre el proceso centrado en problemas y el proceso centrado en soluciones, hay intervenciones específicas que son características de uno u otro proceso. Como indicamos anteriormente, en un proceso clásico de tratamiento centrado en problemas podríamos dedicar mucho tiempo a intentar averiguar «qué es lo que no ha funcionado hasta el momento presente», esto es, las soluciones intentadas por todos los miembros de la familia y por el resto de colaboradores involucrados. En consecuencia, procuraremos evitar estos intentos, bien sustituyéndolos con conductas nuevas y diferentes (Watzlawick, Weakland y Fisch 1974; Fisch, Weakland y Segal 1982) -las denominadas «intervenciones de 180 grados»- bien reca-lificando las conductas originales afectadas como «problemas carentes de sentido» (Weakland 1993). Esta segunda posibilidad describe el aspecto más cognitivo del enfoque del MRI, QUE se consigue por lo común cambiando el conocimiento que el cliente tiene de la conducta problemática mediante «técnicas de reencuadre» (Watzlawick y otros 1974).

Intervenciones típicas empleadas en un proceso de tratamiento centrado en soluciones consisten, por ejemplo, en la búsqueda de excepciones (de Shazer 1988; Gingerich y de Shazer 1991; de Shazer 1991), en las que el terapeuta y el cliente investigan momentos de la vida de éste en los que el problema no ha estado presente. Estas excepciones pueden luego usarse para nuevas y ulteriores descripciones de las relaciones del cliente con el problema (White 1988; White 1989). La externalización del problema (White 1989; White y Eps-ton 1990; Epston 1993) se ha convertido en una de las técnicas más poderosas de trabajo con adolescentes difíciles y sus familias. Casi igual atención se ha dado a la posibilidad de internalizar soluciones, cuando los miembros de la familia han dado pasos positivos y se ha conseguido ya parte de los objetivos del tratamiento. Las «preguntas

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de redescripción» y las «preguntas de posibilidad» de White (White 1988; White y Epston 1990; Epston 1993) son instrumentos útiles para reescribir las historias que las familias llevan a la consulta.

«Las preguntas de escala» (Berg y de Shazer 1993) y la famosa «pregunta milagro» (de Shazer 1988) ayudan al terapeuta y a los clientes a visualizar los pasos que llevan a cabo, los recursos de que disponen y las posibles soluciones en el futuro. En la «pregunta milagro» se pide a los clientes lo siguiente:

«Supongamos que usted se va a casa esta noche y, mientras duerme, ocurre un milagro y este problema se soluciona. ¿Cómo sabría usted que ha ocurrido el milagro? ¿Qué va a ser diferente?» (de Shazer 1988, p. 5).

En ésta y otras preguntas se suele usar el futuro para «co-cons-truir» soluciones hipotéticas con los clientes.

Durante todo el curso de la terapia, las respuesta o las reacciones no verbales de los clientes sirven de feed-back al terapeuta. Esta realimentación proporciona la información necesaria sobre la dirección y el progreso del tratamiento No sólo realimentan el foco de las intervenciones, sino que también fuerzan al terapeuta a reevaluar la definición de objetivos o los mismos problemas, la definición de los demandantes y de las personas invitadas a colaborar en la solución del problema.

Estas directrices han sido muy útiles en el trabajo con todo tipo de problemas. Han sido comprobadas tanto en el ámbito de la terapia individual como en el de la pareja y la familia. En todas las situaciones han ayudado a conseguir un tratamiento breve con un promedio de sesiones inferior a 10. El siguiente apartado ofrece un estudio va-lorativo de nuestro trabajo con niños adolescentes y sus familias, incluidos problemas (o síntomas) como trastornos del comer, agresión, enuresis, rechazo escolar, drogadicción y diversas formas de enfermedades psicosomáticas.

189


INVESTIGACIÓN SOBRE RESULTADOS EN DOS ENTORNOS CLÍNICOS DISTINTOS

Siguiendo las directrices para la terapia familiar breve ahora mencionadas, hemos llevado a cabo dos investigaciones clínicas durante un período prefijado de tiempo. Tanto en un instituto privado de terapia familiar (Institut fur Systemische Therapie, en Viena Austria) como en una clínica pediátrica (Clínica Psicosomática de la universidad de Gifu, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría, Japón), hemos recurrido a las preguntas siguientes para realizar un seguimiento de la valoración de los mismos clientes sobre el resultado del tratamiento, 6 meses después de la última sesión.

CUESTIONARIO PARA EL SEGUIMIENTO

1. La primera vez que vino al hospital (Instituto), estaba usted preocupado. ¿Está usted más preocupado ahora, igual, menos?

2. Desde que finalizó el tratamiento, ¿le han ocurrido problemas nuevos (a usted, el paciente, o a otro miembro de la familia)?

3. Desde que finalizó el tratamiento, ¿ha habido alguna mejora o solución en otros problemas?

4. Desde que finalizó el tratamiento, ¿ha recibido usted o algún otro miembro de su familia más tratamiento? Si es así, ¿para qué problema? ¿Y qué tipo de tratamiento?

La preguntas escogidas para nuestro seguimiento de seis meses son del todo semejantes a las que se usaron en anteriores estudios (Weakland, Fisch, Watzlawick, Bodin 1974; de Shazer 1991; Nardo-ne y Watzlawick 1993; Macdonald 1994). Los resultados pudieron, por tanto, compararse y discutirse en un contexto más amplio.

Durante el período del estudio, 34 madres o padres con demandas sobre por lo menos uno de sus hijos llamaron al Instituto de Terapia Sistémica (IST)para programar una primera cita. Se dispuso un primer encuentro con los demandantes y con todo aquel que deseara colaborar en la solución del problema. Fueron visitados en tres marcos dis-

190


tintos. 17 clientes o familias (50%) fueron visitados por un terapeuta individual, 6 de ellos (17,6%) tuvieron dos terapeutas colaboradores en el consultorio, y 11 (32,4%) fueron visitados en el denominado «Centro de Terapia Breve» (un terapeuta en el consultorio, otro detrás del cristal espejado en una sola cara, para inspecciones o consultas). La duración media del tratamiento fue de dos meses (9 meses máximo) con un promedio de 3 sesiones (mínimo una sesión, máximo 11 sesiones). 23 familias (67,6%) refirieron anteriores contactos con otros profesionales de la salud, incluidos médicos, psicólogos y otros terapeutas. La mitad de las familias (50%) dijo que el problema había estado interfiriendo en sus vidas y en su relación desde hacía más de un año. Los problemas presentados mostraban una enorme variedad de problemas de niños y adolescentes, incluidos la anorexia, trastornos del sueño, depresión infantil, rechazo escolar, tics, drogadicción, crisis de adolescencia, miedos y obsesiones, agresión, problemas con la comida y enfermedades psicosomáticas. Con 20 clientes (58,8%) la terapia acabó conjuntamente y de común acuerdo. Tras dedicar la última sesión a internalizar las soluciones establecidas por todos los miembros de la familia, formar la lista de todos los recursos de que disponía la familia para erradicar el problema, o enumerar todas las posibilidades de hacer de nuevo peor las cosas, se decía a los clientes que podían pedir hora para otra sesión, siempre que tuvieran necesidad de más terapia. Los otros 14 clientes acabaron la terapia por propia iniciativa. O bien llamaron y dijeron que no tenían ya necesidad de más terapia o bien no aparecieron el día de la cita estipulada. Dos familias no pudieron ser localizadas para el seguimiento de seis meses (habían cambiado de dirección), dos más había sido remitidas a otro Instituto después de la sesión inicial y no pudo contactarse con ellas. Con el resto de las otras 30 familias se contactó durante 6 meses, después de la última sesión, y de ellas se obtuvieron las repuestas que constituyen nuestro estudio de seguimiento.

Durante el mismo período de tiempo, 34 niños denominados psi-cosomáticos fueron transferidos a la Clínica Psicosomática de la universidad de Gifu, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría. 26 familias recibieron terapia familiar breve, los demás niños recibieron tratamiento médico o bien tuvieron que ser transferidos al Departamento de psiquiatría. El promedio de sesiones en la clínica fue

191


de 4, con un mínimo de una sesión y un máximo de diez. Los diagnósticos incluían polaquiuria, trastornos en la comida, enuresis, rechazo de la escuela, tics y varias formas de síntomas psicosomáticos. Cuatro familias abandonaron y no pudieron ser seguidas. Con el resto de 22 familias se contactó por teléfono durante 6 meses, después de la última sesión.

El seguimiento se realizó con los demandantes. Se usó el siguiente esquema para clasificar las respuestas a nuestras preguntas y la utilidad general de nuestro enfoque:

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN

ÉXITO: Tanto el síntoma (problema) como la preocupación han desaparecido. No se necesitó más tratamiento.

MEJORÍA: Persisten tanto el síntoma como la preocupación.

NINGÚN CAMBIO: Pregunta 1: se necesitó «igual» o más tratamiento para el mismo problema.

DETERIORO: Pregunta 1: «más» tratamiento, u hospitalización del paciente.

La siguiente lista compara variables significativas y resultados de ambos centros:

Instituto de Terapia Familiar

Variables: Promedio de sesiones 3 Mínimo de sesiones 1 Máximo de sesiones 11 Número de casos 34

Resultados: Éxito 18 Mejoría 8 Ningún cambio 4 Deterioro -Abandono 4

Hospital pediátrico

4 1

10 26

16 3 3

4

192


El 52,9% en el IST (60% válido, abandonos incluidos) y el 61 % de los demandantes (la mayoría progenitores) en el Hospital Pediátrico reportaron cambios significativos. El problema con el que habían estado luchando se había resuelto y ya no se necesitó más terapia. Ya no preocupaba el problema que les llevó a terapia.

Instituto de Terapia Familiar (IST)

Ningún cambio Deterioro 13% 0%

Gráfico 1. Resultados del Instituto de Terapia Familiar (Institut für Systemische Therapie, Viena, Austria).

Clínica Pediátrica Ningún cambio

Gráfico 2. Resultados de la Clínica Pediátrica (Clínica Psicosomá-tica de la universidad de Gifu, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría, Japón).

193


Estudios anteriores, semejantes a los nuestros (Weakland y otros 1974; de Shazer 1991; Macdonald 1994), han demostrado también que, en algunos casos, se ha reportado cierta ocurrencia de problemas en otras áreas durante las entrevistas del seguimiento (pregunta 2 del cuestionario). En el IST,17 personas (56,7%) informaron de estos problemas. Es interesante observar que 16 de ellas (55,2%) dijeron también que habían sido capaces de tratarlos de manera que los solucionaron o bien se sintieron con el control del problema. Este efecto de generalización tras el tratamiento (pregunta 3 del cuestionario) es bien conocido en la bibliografía pertinente. Cuando se produce una mejoría en un área del problema, hay también informes de cambios positivos producidos en otras áreas.

El 23,5% (26,7% válido) de casos del Instituto de Terapia Familiar y el 12% de todos los casos de la Clínica Pediátrica se codificaron como mejoría significativa (véanse los gráficos anteriores). En estos casos, tanto el problema (síntoma) como la preocupación por el mismo había desaparecido, y no se requirió ya más tratamiento. Sobre todo, las cifras de resultado positivo (éxito o mejoría) en ambos centros (86,7% válido en el Instituto de Terapia Familiar, 73% en la Clínica Pediátrica) mantienen los resultados de estudios anteriores en el campo de la terapia breve sistémica (Weakland y otros 1974; de Shazer 1991; Nardone y Watzlawick 1993; Macdonald 1994). Las tablas que siguen muestran los resultados en detalle.

Las tablas muestran algunas diferencias interesantes en ambos centros. En el instituto austríaco, el número de pacientes masculinos era mayor que el de los femeninos (24 varones, 10 mujeres), mientras que en la clínica pediátrica del Japón se daba la circunstancia opuesta (10 varones, 16 mujeres). El promedio de edad de los niños en Austria era de 12,7 años, mientras que en Japón los niños tenían 9,6 años de promedio. Se visitó a 4 madres de preescolares en la clínica. Mirando nuestra muestra, los problemas en Austria parecen empezar cuando los niños ingresan en la escuela.

Las tablas proporcionan también información sobre la situación de las familias en el momento de la primera sesión (S = la familia completa, N = la familia no completa; la tabla 1 muestra la situación de las familias con mayor detalle). Diferencias interesantes pueden asimismo hallarse en las frecuencias del diagnóstico. Parece que hay

194


síntomas y problemas característicos de varones y de mujeres, así como de los diferentes grupos de edad. Todos estos resultados se basan únicamente en un pequeño número de casos en cada grupo, por lo que han de ser tomados sólo como observaciones sin ningún tras-fondo de valor estadístico significativo.

Algunas diferencias pueden explicarse por los diferentes contextos de los casos en ambas localidades, mientras que otras pueden deberse a las diferencias culturales (por ejemplo, la frecuencia del divorcio en Japón y en Austria). Otras diferencias mostradas por ambas tablas se deben a variaciones en las actuaciones de los terapeutas. En el Instituto de Viena, a los demandantes se les añadía frecuentemente otro familiar o bien alguien que quisiera colaborar en el problema (véanse las directrices anteriormente citadas), o bien adolescentes a los que se les «pedía» que vinieran con sus padres, puesto que eran «los causantes del problema». Los terapeutas en Viena (estiman Ge-yerhofer y Johannes Ebmer) raramente insistían en ver únicamente a los demandantes. Las más de las veces, el tiempo de la sesiones se dividía, para poder dedicar tiempo por separado a los padres y al adolescente (compárese con Selekman 1993). En Gifu, el terapeuta (Yasu-naga Komori) las mayoría de veces trabajaba sólo con el demandante, usando el marco normal de terapia (un terapeuta). En Viena, se usaron tres marcos distintos (un terapeuta sólo = 1 Ter, co-terapia = Co-terap, Centro de Terapia Breve = BTC) en el trabajo con familias.

Estas tablas muestran también la duración de la terapia, el número de sesiones, el resultado de los seguimientos y la dirección del enfoque tomado en el proceso del tratamiento. Una última diferencia se presentó en el tratamiento de los casos de abandono. En la clínica de Gifu, no se llevó a cabo ningún seguimiento con los clientes que habían abandonado la terapia. En Viena, se contactó también con estos clientes y sus datos se tuvieron en cuenta en el estudio. Cuatro familias abandonaron el estudio por otras razones (dos se trasladaron de domicilio, dos fueron remitidas a otros sitios después de la sesión inicial). Comparando los resultados de ambos centros, tuvimos que tomar en consideración los porcentajes válidos (véanse los gráficos anteriores) de los datos de Viena. Dentro de nuestra concordancia regular entre Asia y Europa, nos dispusimos a crear por los menos ese único «desacuerdo creativo» (como de Shazer podría llamarlo).

195


Tabla 1. La tabla 1 es la lista de casos del IST (Instituí für Systemische Therapie)

Nº

1 2

3 4

5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

20 21

2 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Sexo del pac.

Masc. Masc.

Masc. Mase.

Mase. Mase. Mase. Mase. Mase. Fem. Fem. Mase. Mase. Mase. Fem. Fem. Mase. Fem. Mase.

Mase. Mase.

Mase. Mase. Fem. Fem. Fem. Mase. Mase. Mase. Fem. Fem. Mase. Mase. Mase.

Masc.:24 Fem.: 10

Edad

18 19

17 10

8 8

14 13 10 7

13 8

10 11 16 10

Hijo solo

S N

S S

N S N N N N N N S N S N

15 18 12

13 13

9 10 13 14 16 17 6

11 16 14 14 18 13

Promedio: 12,76

N S

N S

N N N N S N N S N S N N S

Hijo mayor

S S

s s

N S N N S N S S S N S S S S S

S S

S S N S S S S S S S N N S

Familia

S P.fallecido

S S

S Divorc. Divorc. S S S S S Divorc. S Adopción S Divorc. S Divorc.

Divorc. S

S Divorc. S S Divorc. S S Divorc. S S Divorc. Divorc. S

Cliente

P M y E

M, P, E M y P

Familia M y P M M y P M M, E, He Familia M, E, He M y E Familia M y P M,P,E P y E M M

M, E, He Familia

M M M,P,E M,P,E M y E M y P M y P M y E M M y P Familia Familia Familia

(S = sí, N = no, P = padre, M = madre, E = paciente, He = hermana, OP = orientado al problema

196


Marco

1 Ter 1 Ter

1 Ter Coterap.

1 Ter Coterap. BTC BTC 1 Ter BTC BTC 1 Ter BTC BTC BTC BTC BTC Coterap. 1 Ter

1 Ter BTC

1 Ter 1 Ter Coterap. 1 Ter 1 Ter Coterap. 1 Ter 1 Ter 1 Ter 1 Ter BTC 1 Ter 1 Ter

Sesiones

1 10

3 2

3 6 4 1 2 1 8

11 2 3 3 3

10 3 5

2 5

7 1 3 2 5 1 3 1 7 1 3 3 1

Duración

9 meses

4 meses 1 mes

2 meses 3 meses 4 meses

1 mes

3 meses 6 meses 1 mes 1 mes 2 meses 2 meses 5 meses 4 meses 3 meses

1 mes 3 meses

7 meses

1 mes 2 meses 4 meses

2 meses

5 meses

3 meses 2 meses

Problem./Síntom/ Diagnóst. Psicosis paranoide Epilepsia. Trast. de personalidad Robo Cond. Agresiva. Probl. de sueño Mutismo electivo Probl. de conducta Trast. del comer. Depresión Conducta escolar Depresión. Intent. de suicidio Fuga Anorexia nerviosa Asma

Conducta escolar Rechazo escolar Anorexia nerviosa. Tic Rechazo escolar. Depresión Diabetes Rechazo escolar. Cond.. social Conducta agresiva Limpieza obses. Conducta social Conducta agresiva Conducta escolar Anorexia nerviosa Anorexia nerviosa Depresión. Intento de suicidio Agresión al padre Jaqueca Rechazo escolar Drogas Drogas Rechazo escolar / Fuga Drogas

Enfoque

OP OP

OP Ambos

OP OS OP Ambos Ambos OP Ambos Ambos OP Ambos OP Ambos Ambos Ambos OP

OP OP

Ambos OS Ambos OS Ambos OP Ambos OS Ambos OP Ambos Ambos OS

Resultado

Mej Ex

Ex Ex

NC Ex Ex Ex Ex Mej Ex Ex NC Ex Mej Ex Ex Mej Ex

NC NC

Ex Mej Ex Ex Mej Remitido Mej Ex Ex Traslado Traslado Mej Remitido

SO = orientado a la solución, NC: ningún cambio, Mej = mejoría, Éx = éxito).

197


Tabla 2. La tabla 2 es la lista de casos en la Clínica Pediátrica

Nº

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Sexo del pac.

Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Masc. Fem. Masc. Masc. Fem. Mase. Mase. Fem. Fem. Fem. Mase. Fem. Mase. Mase. Mase. Mase. Fem. Fem. Fem.

Masc.: 10 Fem.: 16

Edad

3 3 3 5 8 7 8 9 9 9 9

10 10 11 12 12 13 12 14 14 14 14 3 9 12 16

Promedio: 9,577

Hijo solo

N S N N N N N N N N N S N N

N S N N N S S S S N N

Hijo mayor

N / N S S S

N / N N / S N / S N / N N / N N / S N / S S S S

N / S S

N / N N / N

S S S S S

N / N N / N

Núcleo familiar

N S S S S S N S S S S S S

s

s s N

s N N N S N N

Cliente

M M M M M P M P M M E M E E M M + E M M E M M M M Abuela

M M

!

(S = sí, N = no, P = padre, M = madre, E = paciente, He = hermana, OP = orientado al problema

N/N = No el hijo mayor y no el mayor de su sexo, N/S = no el hijo mayor, pero sí el mayor de su

Un análisis más detallado de los datos tenía como objetivo identificar posibles predictores del éxito en terapia. Ni el marco, ni la duración del problema, ni el número de sesiones, ni el diagnóstico o el contexto del caso pudieron considerarse buenos predictores del éxito del tratamiento. La manera de finalizar la terapia demostró ser la única variable útil para predicciones de este tipo. Aquellos clientes que acababan su tratamiento de acuerdo con el terapeuta (independientemente del número de sesiones) en la última sesión tenían una propor-

l')X


Sesiones

2

2 3 2 1 8 6 4 2 8

10 4 5 5 5

10 1 5 3 3 2 3 1 2 4

1

Duración

1 semana 1 mes 6 meses 1 mes

2 meses 6 meses 6 semanas 2 semanas 5 meses 5 meses 6 semanas 7 semanas 1 mes 2 meses 4 meses

3 meses 1 mes 2 meses 1 semana 5 semanas

1 semana 3 semanas

Problem./Síntom/Diagnóst.

Probl. de conducta. Onanismo Polaquiuria Comida Enuresis Probl. de respiración Dolor abdominal Rechazo escolar Tic Arrancarse el pelo Alopecia Dolor abdominal Tos. Vértigo Probl. de conducta Alopecia Dolor abdominal, Náuseas Rechazo escolar Vómitos Dolor abdominal. Fatiga Jaqueca. Fatiga Pérdida de fuerza muscular Dolor abdominal Rechazo escolar Dolor en manos y pies Rechazo escolar Jaqueca. Rechazo escolar Peso

Enfoque

OP OP OP OP

os Ambos OS Ambos OS OS Ambos OP Ambos Ambos Ambos OS OS OS OS OS OS OS

Resultado

Ex Éx Ex Ex Éx Ex Ex Mej Mej NC Ex Ex Ex NC Mej Ex Ex Ex Ex Ex NC Ex Ab Ab Ab Ab

OS = orientado a la solución, NC: ningún cambio, Mej = mejoría, Éx = éxito, Ab = abandono, sexo).

ción mucho mayor de «éxito» y de «mejoría» luego en los seguimientos (comparar con tabla 1). La anotación de «ningún cambio» era significativamente más frecuente (r = 0,65/ p $0,001) en los casos en que los clientes finalizaban la terapia por propia iniciativa, cancelando o no asistiendo a la siguiente cita.

199

7

HISTORIAS DE PSICOTERAPIA

CLOÉ MADANES

He creído que sería apropiado, en una conferencia sobre la evolución de la psicoterapia, tratar de los conceptos de mayor importancia -algunos nuevos, otros antiguos- y de cómo la evolución de la terapia, que yo enseño, se relaciona con estos conceptos. Puesto que entiendo que como mejor comunican entre sí los terapeutas es contando historias, explicaré algunos de esos conceptos mediante algunas de mis historias favoritas de terapia.

AYUDA INSTITUCIONAL VERSUS AUTOAYUDA

El primero de estos conceptos hace referencia al paso transformador que se ha dado en los diez últimos años de la ayuda institucional a la autoayuda. Durante décadas, hemos sido dependientes de la protección de instituciones como el gobierno, la clase médica, la corporación y el sistema escolar. Pero en los últimos veinte años, se ha puesto de manifiesto que no sólo hemos perdido la guerra del Vietnam, sino también la guerra contra la pobreza. La educación ha decaído, y hemos aprendido a desconfiar de la medicina por sus innecesarias operaciones y la prescripción de medicamentos adictivos.

La autoayuda comenzó a reemplazar a las instituciones y se ha convertido en parte de la vida americana. Grupos comunitarios actúan por toda la nación para impedir el crimen, cuidar de los ancianos, construir hogares, promover la salud y educar a los niños.

* De J.K. Zeig (ed)., The Evolution ofPsychotherapy. Segunda Conferencia Brunner-Mazel. New York, 1992.

201


La terapia familiar nació en los años cincuenta como parte de la evolución por la se que abandona lo individual como objeto de estudio para pasar al sistema como objeto de estudio. Fue difícil hacer la transición desde el interés por el individuo al interés por las relaciones entre individuos. Al mismo tiempo que luchábamos por cambiar nuestro punto de vista, se transferían de manera impropia, al enfoque sistemático, algunos conceptos propios de un enfoque individual. Hablábamos de la terapia familiar como de una «cura» para toda la familia, que se suponía «enferma» o «patológica». De hecho, no hay tal cosa; sólo los individuos pueden estar enfermos. Las familias no existen de la misma manera que existen los individuos, sino que son simples constructos que nos remiten a las relaciones entre individuos. Los miembros de una familia pueden amarse o sentirse recíprocamente hostiles, esperanzados o pesimistas, tolerantes o intolerantes, pero no existe en realidad algo que podamos denominar familia enferma o familia sana.

¿Qué es la familia? En realidad, el grupo de apoyo mutuo primordial. Acercamos la familia a la terapia para que nos ayude, a nosotros los terapeutas, a solucionar los problemas de los individuos que nos consultan. Nadie puede ayudar o interferir tanto en el bienestar de una persona como aquellos que mantienen una relación constante con esa persona, su historia, su presente y su futuro.

Desde el punto de vista interaccional, creemos que un problema existe por el contexto en que ocurre, y el contexto más importante es la relación con aquellos que nos importan. Si estas relaciones cambian, cambia también la persona. Como grupo de ayuda mutua primordial, la familia es el núcleo de la sociedad por lo que se refiere a la tolerancia, la compasión y el amor. El terapeuta necesita intervenir rápidamente, reorganizando la red natural de la familia, de la tribu, para dejar luego, desentendiéndose, que cada miembro de la familia cuide y proteja del otro. La idea de que la familia es un grupo de ayuda mutua se me hizo mucho más evidente cuando me hallaba trabajando en casos de malos tratos, negligencia e incesto, en los que resulta amenazada la misma existencia de la unidad familiar. En estos casos, el terapeuta necesita hallar un protector, una persona fuerte y responsable en la familia extensa o en la comunidad, y transferirle la responsabilidad. Por ejemplo, si una adolescente ha sufrido malos

202

Historias de psicoterapia

tratos de su padre, puede asignarse a un tío responsable o a una abuela el encargo de supervisar la familia para que haya alguna garantía de que los hechos no vuelvan a suceder. Si hay que apartar a un niño de su hogar, por lo común es preferible colocarlo con parientes antes que con extraños. La familia es un grupo de ayuda mutua donde los hijos pueden ayudar a sus padres, los tíos y las tías pueden tomar a su cargo a alguien, los abuelos son responsables y cada uno puede ayudar al otro.

Un terapeuta puede organizar una familia como un grupo de au-toayuda de un modo directo o indirecto, abiertamente o de una manera metafórica.

EJEMPLOS DE CASOS

Caso 1

Un ejemplo de enfoque directo es la historia de una mujer que vino a terapia debido a sus ataques de ansiedad y pánico que ella creía que se relacionaban con conflictos amorosos. Sin embargo, tenía tres hijos adultos que habían desaparecido de su vida y que ni la escribían ni la visitaban. La madre ni siquiera sabía si estaban vivos o muertos. Ella vivía con una hija alcohólica. El terapeuta consiguió que la madre encontrara a sus hijos a través de contactos con el marido de quien estaba separada, amigos, parientes y hasta con la policía. Hubo una reconciliación familiar, con todo el mundo acudiendo a casa de la madre para reanudar la comunicación. La mujer se recuperó de sus ataques de ansiedad y la hija encontró un novio con quien aprendió a controlar su alcoholismo.

Un terapeuta necesita reunir a los miembros de una familia no sólo cuando los hijos abandonan a los padres, sino también cuando los padres abandonan a sus hijos literalmente o bien emocionalmen-te. En estos casos, antes de que se pueda nada en terapia, es preciso intentar retener a los hijos sin llegar a la expulsión. Es importante entender que, en la mente de los padres, la expulsión puede no ser contradictoria con el deseo de querer y proteger a los hijos. Padres con poca autoestima pueden querer entregar, a sus hijos que aman y pre-

203


cisamente porque los aman, a otros, a personas que a su entender serán mejores padres.

Caso 2

A veces es necesario hallar la manera de que los padres saquen provecho de retener a sus hijos. Una madre soltera golpeó brutalmente a su hijo adolescente. El novio de la madre hizo lo mismo. El chico ya había sido hospitalizado varias veces en una casa adoptiva. Habían fracasado anteriores intervenciones de terapeutas y del Departamento de Servicios Sociales. La madre dijo que, cuando ella pegaba a su hijo, tenía la sensación de encontrase fuera de su propio cuerpo; podía imaginarse a sí misma haciéndolo desde el techo de la habitación, flotando por el aire. No era capaz de controlarse.

Después de unas cuantas sesiones, durante las cuales fracasaron todos los intentos de mejorar la relación, el terapeuta dijo a la mujer que nuestro Instituto estaba tan interesado en su caso que habíamos decidido pagarle 10 dólares al día por cada día que ella o su amigo no pegaran al niño. A ella se le pagarían 70 dólares por semana, en la sesión de terapia. Sin embargo, si pegaba al niño ni que fuera una sola vez perdería los 70 dólares de la semana. El terapeuta dijo a la mujer que creía que era una persona honesta, de modo que se conformaría con su palabra sobre si ella o su amigo habían pegado o no al niño. También se tendría en cuenta el informe del niño, así como las señales evidentes, si las hubiere, pero básicamente se trataba de una cuestión de honor.

Al hijo se le pagaría un dólar al día por cada día que no le pegara su madre. Ganaría así 7 dólares a la semana, pero él perdería esta suma si su madre le pegaba ni que fuera tan sólo una vez durante la semana. Pagar al niño por no haber sido pegado solucionaba la cuestión de la provocación. De este modo, los ingresos de la familia prácticamente se doblaban, puesto que la madre recibía el subsidio de paro. El contrato fue efectivo durante tres meses, pasados los cuales se interrumpió por los elevados costes del Instituto. Ya no se maltrató de nuevo al niño. La madre aceptó el hecho de que podía controlar su conducta, así como la de su novio. La relación con su hijo mejoró, y la madre hizo pasos para encontrar un trabajo y mejorar su vida.

204


Caso 3

Los miembros de una familia pueden ayudarse unos a otros de forma indirecta y hasta a veces sin saberlo. Los hermanos a menudo se ayudan unos a otros sin proponérselo. Una mujer joven de una familia rica vino a terapia porque tenía un grave problema con su desgana para escribir la tesis. Cursaba el doctorado en una prestigiosa universidad europea, pero buscaba excusas para escribir cosas que nada tenían que ver con sus tesis. Esto no le resultaba en ningún modo difícil, porque trabajaba como periodista.

Simpaticé con su problema y le pregunté sobre su familia, sus amigos, su vida en Europa, cómo se había portado con sus hermanos, y cosas por el estilo. La mujer dijo que tenía una hermanastra en Europa, por la que no sentía ninguna simpatía. Cambié de tema volviendo a su tesis y le pregunté cuántas páginas al día creía razonablemente que podía escribir. Dijo que podía escribir cuatro páginas. Le expliqué que su problema tenía solución, pero primero tenía que prometerme que seguiría mis consejos. La cosa no iba a gustarle, le dije, pero yo no estaba dispuesta a discutir sobre ello. Ella sabía cuán importante era obtener el doctorado y seguir su carrera, de modo que aceptó mi decisión. «Los días que no escribas cuatro páginas, quiero que envíes un cheque de 100 dólares a tu hermana y que les escribas una nota donde diga «Con todo mi amor, o «Recuerdos»».

La mujer dijo que aquello era lo último que pensaba hacer en su vida e inmediatamente comenzó a negociar excepciones. Le concedí que, si había una crisis internacional y se hallaba en la necesidad de volar hacia algún sitio para conseguir el reportaje, no se le tendría en cuenta que no escribiera durante el viaje en avión o mientras duraba el reportaje. Pero tenía que llevar un registro de sus obligaciones y de sus viajes, que yo revisaría cuidadosamente cada vez que viniera a consulta. La tesis se acabó en el plazo de unos pocos meses y la hermana nunca recibió un cheque. Sin embargo, la mujer, sorprendida por la dirección que habían tomado las cosas, visitó a su hermana en Europa y mejoró sus relaciones con ella.

CAMBIANDO RECUERDOS. Cuando alguien ha tenido en su infancia padres que se han portado con crueldad, puede que se convierta

205


en una persona aislada y alejada de todos. Un primer paso hacia la reintegración de la persona en la familia consiste en cambiar los recuerdos de la relación de un adulto con sus padres en el pasado. Esta estrategia es útil con las personas atormentadas por una baja autoestima debida al recuerdo de vejaciones recibidas de los progenitores. La estrategia consiste en decir a una persona que debe haber existido alguien amable en su infancia, alguien quizás ya olvidado, pero que debe haber existido y cuya influencia explicaría las buenas cualidades que esta persona tiene en la actualidad. Uno puede sugerir que quizás se trataba de la abuela, o de un tío, de una tía, o quizás hasta de un maestro de la escuela. Poco a poco la persona comenzará a recordar a alguien y a construir partiendo de estos recuerdos.

Nuestros recuerdos de infancia no son más que unos pocos episodios aislados, a los que atribuimos sentido y continuidad. Damos por supuesto que, como lo recordamos, un episodio, es representativo de otros muchos parecidos que tuvieron que suceder. Cuando se recupera el recuerdo de una persona amable, el terapeuta puede decir que, si se es capaz de recordar una o dos acciones agradables, han de haber existido muchas más. El terapeuta también puede sugerir que cada vez que viene a la memoria un mal recuerdo, debe ser contrarrestado por el recuerdo recuperado, por ejemplo, de la abuela amable, de modo que la persona puede interiorizar la imagen de la abuela buena para contrarrestar la imagen del progenitor de conducta cruel.

JERARQUÍA VERSUS RED DE RELACIONES. Otra idea frecuente tiene que ver con la desmitifícación de las jerarquías. Durante siglos, nos hemos organizado siguiendo una estructura piramidal. De la iglesia católica al ejército, en la General Motors y en el Ministerio de Seguridad Social, el poder ha fluido descendiendo del vértice de la pirámide hacia la base; del papa, del general, del ejecutivo hacia abajo, a los subordinados y lugartenientes, a los trabajadores y a los soldados rasos.

En los años sesenta y setenta, no obstante, la economía de los Estados Unidos, basada en estructuras jerárquicas, vino a parar en el caos. Para ocupar su lugar, se alzó la nueva economía de la información en la que era necesaria una mayor flexibilidad y para la cual las jerarquías resultaban inadecuadas. Los japoneses, por ejemplo, adop-

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taron alternativas de orientación humanista, que supusieron unas ganancias impresionantes de productividad para el Japón.

Nuestra fe en la eficacia de las jerarquías comenzó a tambalearse y se desplegó el nuevo modelo de la interconexión. La interconexión es un proceso que une a grupos de personas. Poderoso instrumento para la acción social, fue responsable de la evolución del movimiento femi-nista, así como de tantas otras organizaciones de consumidores y redes de otros tipos, incluidas las redes de distribución de alimentos, protección ambiental, educación e información. Las redes ofrecen un vínculo horizontal, la relación igualitaria que todos nosotros ansiamos si tomamos en serio el pensamiento democrático. Las jerarquías remiten al poder y al control; las redes, a la potenciación y a la educación.

Al preparar esta conferencia, reflexioné sobre mi trabajo como terapeuta y vi que era coincidente con estos cambios en la cultura; apenas había notado que yo también había pasado de las jerarquías a la redes.

Siempre me ha sorprendido ver que adultos en apariencia fuertes y poderosos pueden ser padres indefensos e incompetentes. Pero me he interesado mucho más en cómo niños pequeños, aparentemente débiles, pueden convertirse en poderosos elementos de ayuda para su familia. He comprobado que aunque la familia parece ser una organización jerárquica tradicional, en la que los padres cuidan de los hijos, raras veces se organiza en este sentido. ¿Cuántas veces no hace costado un hijo a su progenitor para ayudar al otro progenitor? ¿Cuántos hijos no ayudan a que se mantenga el matrimonio de sus padres? ¿Cuántos hijos no consiguen separar a sus padres? Éstas y otras preguntas parecidas me hicieron pensar que quizás, como terapeuta, organizar la familia según el modelo jerárquico no era necesariamente la mejor de las ideas.

Desarrollé nuevas estrategias que transgreden el modelo de la jerarquía familiar tradicional, que quizás forman parte de un nuevo modelo de la familia como red de relaciones. El estilo comunicativo de este nuevo modelo es lateral, diagonal, y va de abajo arriba. Una red es como una malla de pescar, en la que los nudos están unidos entre sí según una estructura tridimensional.

Una familia puede ser una organización complicada. Hay padres e hijos, padrastros, hijastros, abuelos, tíos, tías, primos, primos en se gundo grado, hermanos y hermanas, abuelastros, hermanos o herma-

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nas de los padrastros, amigos de la familia, vecinos y miembros de la comunidad. Un terapeuta debe pensar en términos de autoayuda dentro de esta red de relaciones. ¿Quién pude iniciar el cambio y quién puede ayudar a quién? Están las posibilidades jerárquicas obvias: los padres pueden ayudar a los hijos; los abuelos pueden ayudar a los padres y a los hijos. Hay también la posibilidad lateral de que los padres se ayuden uno al otro; que los hijos se ayuden entre sí; que los miembros de la generación mayor se ayuden mutuamente; o que los de las nuevas generaciones pongan su ayuda unos a disposición de los otros. Hay también opciones que van de abajo arriba: hijos que pueden ayudar a sus padres; padres que pueden ayudar a los abuelos, y miembros de las generaciones nuevas que pueden ayudar a los que lo son de la generación anterior.

El terapeuta busca entrar en esa red a través de lo que pueda ser el mejor recurso para iniciar un cambio positivo en la familia. En muchas situaciones, cuando ocurre que los padres son adictos a las drogas, maltratan, abandonan o simplemente están enfermos, un enfoque lateral o de dirección abajo arriba puede llevar más fácilmente al cambio que otro de tipo jerárquico.

Típicamente, la secuencia en terapia es la siguiente: si un terapeuta no hace progresos con una persona o con una familia en terapia, el terapeuta amplía esta unidad. Hermanos, abuelos, tíos y tías, primos y otros parientes y, en última instancia, miembros de la comunidad son llamados a terapia. Al final se consigue un nivel en el que se produce el cambio, porque cada vez que se aproximan nuevas personas se ofrecen también nuevos puntos de vista y recursos distintos. Poder disponer de estas nuevas influencias enriquece la vida de cualquiera.

A veces, si el problema son los padres, los niños son quienes mejor organizan la familia.

EJEMPLOS DE CASOS

Caso 4

Un padre con varios hijos ya adolescentes había sido durante varios años adicto a los analgésicos y había sufrido repetidos arrestos

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por falsificación de recetas. La esposa pensaba que era un mal marido y un mal padre y se sentía superior a él en todos los sentidos.

Tras varios intentos fallidos de mejorar el matrimonio y de provocar algunas buenas sensaciones entre ambos esposos, la terapeuta decidió centrarse en los hijos. Los invitó a una sesión, se vio primero con ellos a solas y les dijo que su padre tomaba tranquilizantes porque no se sentía bien en su matrimonio. Su madre y su padre habían olvidado la manera de ser felices -decía- y ella, la terapeuta, pedía la ayuda de los hijos para conseguir que los padres recordaran cómo se puede ser feliz. En realidad, la terapeuta les contó que quería que ellos se ocuparan de la felicidad de sus padres, haciéndoles saber qué debían hacer para pasar mejores ratos juntos.

Con la ayuda de la terapeuta, los niños hicieron varios planes. Prepararon una cena especial a la luz de las velas para sus padres solos. Arreglaron las cosas para que sus padres salieran por la noche. Los enviaron de excursión por la costa, al teatro, a fiestas con amigos. La terapia continuó por estos cauces durante seis meses, durante los cuales el padre consiguió liberarse de las drogas.

La terapia acabó cuando los padres dijeron que ahora ya se sentían bien uno con el otro. El padre se sentía capaz de servir de guía y ayuda a sus hijos, y la madre se volvió más tolerante y comprensiva. Los padres, movidos por el amor de los hijos y la preocupación por ellos que éstos les manifestaban, correspondieron a la gentileza y se volvieron más amables y maduros. Todos tenían la satisfacción de haberse ayudado mutuamente. El padre se mantuvo libre de los analgésicos aun cuando, un par de años más tarde, tuvo que vérselas con un cáncer, del que consiguió recuperarse.

Caso 5

Hay que recurrir a técnicas especiales cuando un niño pequeño presenta un problema. Como profesor de médicos residentes en el psiquiátrico, me sentí indignada cuando me enteré de que el personal de la Facultad de Psiquiatría Infantil había intentado hospitalizar a un niño de cinco años de edad, por berrinches temperamentales. Afortunadamente, el padrastro no dio permiso para la hospitalización y yo fui la encargada de supervisar la terapia.

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Cuando madre, hijo y una hermana más joven vinieron a la primera sesión, la terapeuta pidió al niño que escenificara sus berrinches temperamentales. El niño infló el pecho, flexionó los brazos, puso una cara horrible y dijo: «Soy el increíble Hulk», al tiempo que daba un golpe al mueble y chillaba. Luego demostró a la terapeuta que también podía convertirse en el monstruo de Frankenstein.

Tras comentar cuán brillante e imaginativo era, la terapeuta pidió al niño que intentara hacer de nuevo de increíble Hulk y de monstruoso Frankenstein, y luego pidió a la madre que, mientras tanto, lo abrazara y besara. Después pidió a la madre que intentara ella misma tener un berrinche mientras el niño debía abrazarla y besarla. Se pidió a ambos que cada día hicieran lo mismo en casa y que acabaran la representación tomando juntos leche con galletas.

Con una sola sesión las pataletas del niño desaparecieron. La madre y el hijo se habían ayudado mutuamente de una manera lúdica y afectuosa, sin interferencias punitivas de agentes externos. Los berrinches se habían convertido en un juego en el que madre e hijo podían expresarse mutuamente su cariño y su confianza.

Caso 6

Otro enfoque posible consiste en disponer que los niños hagan turnos de una manera desacostumbrada. Tommy, un hombre joven de 21 años, padecía depresión y era, además, delincuente y drogadic-to. Dijo que él era «la mina de la vida» de la familia y que su hermano y su hermana eran perfectos.

La terapeuta sugirió que no era justo que en la familia hubiera una sola «mina de la vida». Si el hermano y la hermana estaban dispuestos a aceptar turnos, Tommy podría ser sólo una mina de la vida una vez cada tres semanas, de modo que dispondría de dos semanas de cada tres para hacer alguna otra cosa: trabajar, divertirse, etc. Los hermanos estuvieron de acuerdo, aunque los padres protestaron aduciendo que sería mucho mejor no tener para nada ninguna ruina de la vida en casa. Cuando lo tocó el turno al hermano mayor de ser una ruina de la vida, decidió que era hora de abandonar la casa paterna. Los padres se disgustaron enormemente y salieron a superficie antiguos conflictos entre este hijo y el padre. Quedó claro que Tommy

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había estado atrayendo el enojo del padre sobre sí, distrayendo al padre de su profundo resentimiento contra el intelectual y sensible hijo mayor, que miraba de arriba abajo a su padre, un simple obrero. Cuando el padre y el hijo mayor resolvieron sus viejos conflictos, Tommy no tuvo que ser ya para nada la mina de la vida. Encontró un trabajo y una novia y se salió adelante en su vida.

Caso 7

Una de las hijas segundas de una familia de diez llamó a nuestro Instituto porque le preocupaba que su madre pudiera deprimirse cuando ella dejara la casa para casarse. La madre era viuda y además alcohólica en tratamiento, abrumada por la muerte de su marido, que la había dejado con diez hijos de edades comprendidas entre los 14 y los 30 años. En las sesiones, quedó claro que la madre era el centro de la vida de todos y que, por mucho que se entregara, nunca parecía bastante. La terapeuta organizó la familia de forma que cada hijo ayudara a otro y fuera a su vez ayudado por otro. Estas relaciones de ayudante-ayudado entre los hijos se asignaron independientemente de la edad, de modo que, por ejemplo, el más joven acabó siendo el que ayudaba al mayor. La idea era que los hijos se turnaran dándose ayuda unos a otros y que sólo pidieran ayuda a la madre como último recurso. Animada por la competencia de sus hijos y por el amor que se mostraban unos a otros, la madre fue capaz de centrarse en sus propias necesidades, y hasta tuvo el coraje de presentar sus hijos al hombre con quien estaba pensando en casarse.

Caso 8

Un enfoque muy distinto puede ser usado para conseguir que una persona nueva entre en una familia. Los padres de un muchacho estaban muy preocupados por la adicción del hijo a los esteroides. A pesar de que era un estudiante universitario, el interés del muchacho se centraba en el desarrollo de su cuerpo y durante varios años había abusado repetidas veces de los esteroides. Nada parecía motivarlo a cambiar. Le gustaba estar solo y decía que no le interesaban demasiado las mujeres y no daba importancia alguna a tener vida sexual. La

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terapeuta le dijo que estaba centrado en sí mismo porque tenía miedo al rechazo, que era su problema principal y lo que le había obligado a aislarse y a sentirse inseguro de sí mismo.

Cuando el joven admitió que tenía problemas con su escasa autoestima, la terapeuta le dijo que estaba claro que lo que necesitaba era practicar ser rechazado, de modo que pudiera inmunizarse a serlo. Si conseguía ser rechazado suficientemente, ya no temería serlo y podría construir su propia manera de ser. La terapeuta indicó al joven que, durante las dos semanas, siguientes debía conseguir ser rechazado por lo menos por cinco mujeres distintas en cinco ocasiones distintas. Añadió algún consejo para que el rechazo se produjera pronto y no le hiciera perder mucho tiempo al joven. Por ejemplo, podía quedarse al pie de las escaleras mecánicas en el departamento de moda femenina de unos almacenes y, cuando se le acercara una mujer joven, preguntarle si no tomaría una taza de café con él. Seguramente que la mujer se enojaría de inmediato, pero, dado que se encontrarían subiendo por las escaleras mecánicas, no podría alejarse y tendría que responderle con un rechazo. Podía conseguir idéntico resultado situándose a la puerta de una boutique. Debía recordar que, si se acercaba a una mujer inteligente y muy atractiva, las posibilidades de ser rechazado aumentarían.

El joven dijo que aquello le parecía demasiado difícil de hacer, pero la terapeuta insistió en que su obligación era construirse un carácter y no un cuerpo. No obstante, puesto que el joven era muy guapo y atractivo, la terapeuta sabía que era bastante improbable que alguna mujer lo rechazara.

A la siguiente sesión, el joven explicó que no había conseguido llevar a la práctica lo propuesto porque se había encariñado con una muchacha a la que abordó directamente tras la primera sesión. Hacía ya dos semanas que salían juntos y, puesto que se trataba de una relación seria, no tuvo ocasión de practicar nada con otras mujeres. Al final, este joven se mostró riguroso y exigente, y renunció por completo a los esteroides. Tuvo que estudiar y trabajar para hacer dinero y tener contenta a la chica. Había entrado una persona nueva en la vida de aquel joven, y ella cambió las cosas con más rapidez de lo que podría haber hecho ningún terapeuta.

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DIECIOCHO PASOS

Hay tantos tipos distintos de familias y son tantas las estrategias posibles, que un terapeuta puede verse perdido en el momento de decidirse por alguna de ellas. Sin embargo, si se tiene en cuenta que el objetivo es organizar la familia a modo de una red de ayuda mutua, se hace evidente que es preciso seguir determinados pasos. Pensando en la autoayuda y en la red familiar, he desarrollado un programa de 18 pasos para terapia. Estos pasos son aplicables a todo tipo de familias y el adoptarlos garantiza que las personas se relacionarán unas con otras de forma servicial y amable, innocua.

1. El primer paso es escuchar, mostrando empatia e intentando comprender la situación de cada miembro de la familia, mientras se investiga el problema. Esto puede resulta a veces difícil, porque la gente viene con puntos de vista conflictivos acerca de problemas que no sabe resolver. Es preciso que el terapeuta muestre comprensión de la postura de cada persona sin que ello suponga oponerla a otras. Si hay que animar a los miembros de la familia a ayudarse mutuamente, la empatia es esencial. Uno debe ser capaz de sentir en sí mismo un eco de lo que otro experimenta dentro de la familia. Y hay que estar convencido de que, por horrible que pueda ser lo que alguien ha hecho, uno podría haber hecho lo mismo en circunstancias similares.

2. El segundo paso supone que el terapeuta da un nuevo encuadre a cualquier problema que se le presente, suscitando esperanza de cambio. Es importante que el terapeuta sea optimista y se muestre esperanzado. Debemos creer que todo problema puede ser solucionado por la familia, dentro de la red familiar. Sólo la muerte no tiene solución, y hasta este enunciado es discutible según sea la orientación espiritual de cada uno. Comunicar satisfactoriamente que un problema puede solucionarse depende en gran medida del encuadre que se dé al problema. Es importante proponerse pequeños objetivos alcanza-bles. Por ejemplo, una persona débil mental nunca podrá llegar a ser presidente de los Estados Unidos, pero puede muy bien llevar una vida productiva y autosuficiente en armonía con los demás.

3. El tercer paso es encuadrar el problema que se presenta de forma que cada miembro de la familia tenga que ayudar y cada uno sea importante para la solución del problema. Para conseguir un grupo

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de mutua ayuda, todos tienen que implicarse desde el comienzo en colaborar con el terapeuta.

4. El cuarto paso es preguntar a cada miembro de la familia cuál es el error que cree haber cometido, qué es lo que fue mal en su relación con los demás. A veces, si una persona ha cometido un crimen, es mejor no centrarse en los errores que hayan podido cometer los demás hasta una etapa más tardía de la terapia y ocuparse, por el momento, de las equivocaciones graves de una sola persona. Pero es importante que más adelante todo miembro del grupo admita sus propios errores. Para actuar como una red de ayuda mutua, las personas necesitan ser responsables de sus propias acciones y reconocer sus errores para no volver a repetirlos

5. El quinto paso consiste en pedir a cada persona que se disculpe ante los demás por los errores cometidos. De nuevo, cabe la posibilidad de que primero deba disculparse el que ha cometido hechos muy graves, y sólo más tarde conviene pedir las disculpas de los restantes miembros de la familia. El arrepentimiento es importante como inicio de cambio. Dependiendo de las circunstancias, puede animarse a las personas a que se perdonen mutuamente o quizás sea mejor posponer el perdón para un momento posterior de la terapia. Debemos reconocer, no obstante, que si los individuos han de continuar formando una familia, es preciso que se perdonen unos a otros.

6. El sexto paso es obtener la promesa de todos los miembros de la familia respecto a que permanecerán todos juntos y nadie será expulsado de ella. Este paso es necesario cuando existe la posibilidad de institucionalización, adopción o expulsión. Llegados aquí, es también necesario reorganizar el tipo de ayuda que puede venir de otros profesionales, que pueden pretender hospitalizar a un adolescente, colocar a un niño en una familia adoptiva, o poner a un niño bajo tutela judicial. Si la separación es necesaria, es preferible dejar al niño entre parientes de la misma red familiar y en la misma comunidad a entregarlo a gente extraña. Siempre es mejor enmarcar un problema y solucionarlo dentro de la tribu natural que cortar vínculos familiares.

7. El séptimo paso supone un pacto de no agresión entre los miembros de la familia y también entre éstos y otras personas de fuera de la familia. En esto se incluye la violencia autoinfligida. Objeti-

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vo de la terapia es prevenir la violencia, y sabemos que ésta es un proceso creciente que sólo genera más violencia. Un terapeuta necesita adoptar una posición clara a este respecto, de modo que, si se infringe el pacto, se considerará que se ha traicionado no sólo a los demás miembros de la familia sino también al terapeuta.

8. El octavo paso requiere que el terapeuta haga una declaración acerca de la importancia de la tolerancia, el amor y la compasión. De estas cosas está hecha una familia. La familia es, en la sociedad, el núcleo de estas cualidades. Mucha gente olvida esto, y es necesario que el terapeuta lo repita una y otra vez como recordatorio de lo que realmente importa. Demasiada gente se pierde entre los detalles sórdidos y de poca monta de la vida diaria y se comporta como si la familia fuera un establecimiento en el que, al final de la jornada, tuvieran que lavarse los platos. La familia proporciona refugio contra las penalidades de la sociedad.

9. El noveno paso está en asignar control social dentro de la familia. En casi toda terapia, hay que tratar de las reglas y de las consecuencias que llegan cuando las reglas no se cumplen. Es necesario establecer contratos que especifiquen lo que se espera de la relación entre padre e hijos y entre marido y esposa. Si los miembros de la familia son quienes tienen que solucionar su problema, de forma que no tengan que intervenir agentes de control social, ha de haber control social dentro de la familia.

10. Este paso se refiere a algo que se espera que llegue. En la vida de todos tiene que haber cierta ilusión, cierta esperanza, ciertas expectativas, que le mantengan a uno vivo e interesado en vivir. Puede ser un viaje a California o a Europa, una mejora en el trabajo, la posibilidad de obtener una cualificación en la profesión, una visita a unos parientes lejanos. Esto es particularmente importante en los adolescentes, porque con demasiada frecuencia se llenan éstos la cabeza de pensamientos suicidas, pero es igualmente necesario en la vida de cualquiera.

11. El paso 11 consiste en proteger los derechos humanos de los niños, de los ancianos, los débiles y los enfermos. Es necesario aceptar el hecho de que a menudo sólo nosotros, los terapeutas, somos capaces de organizar la red familiar de modo que se protejan los derechos de aquellos que no pueden hablar por sí mismos y necesitan ser

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protegidos de los agentes de control social y de los abusos de determinados miembros de la familia o de otros de fuera de la familia. Tenemos el deber moral de actuar de acuerdo con el principio de que el mantenimiento de los derechos humanos de los individuos ha de ser nuestra más exigente preocupación.

12. El paso 12 es ayudar a niños y adolescentes a cuidar de sus padres y abuelos de una manera apropiada a su edad. Los seres humanos son los únicos animales que cuidan de sus padres. El paso que se da de sentirse cuidado por los padres a cuidar de los mismos es probablemente el más difícil que pueda darse en la vida de una persona. Todo niño sueña en hacer felices a sus padres. En toda terapia, es posible intervenir de modo que este sueño se haga factible dentro de las limitaciones infantiles y sin que haya peligro alguno para el niño o sus padres y abuelos. Uno de los objetivos de la terapia es animar a niños y a adolescentes a expresar amor e interés en formas no destructivas y alentar a la generación de los mayores a saber buscar con elegancia y aceptar este amor e interés. No se es verdaderamente adulto hasta que no puede uno cuidar de sus padres.

13. El paso 13 consiste en mejorar el matrimonio de los padres o en hallar pareja a uno de los progenitores. Tal como pasa en la película Regreso al futuro, en la que el muchacho ha de volver al pasado para conseguir que sus padres se enamoren y él pueda nacer, igualmente una persona joven es a menudo incapaz de madurar mientras no mejore la relación que existe entre sus padres. Si uno de los padres es soltero, la persona joven debe ayudar al padre a orientarse en la búsqueda de la felicidad. Un terapeuta ha de reconocer esta necesidad y ha de colaborar con los más jóvenes en este empresa.

14. En el paso 14, el terapeuta trata de sexo, drogas and rock'n roll. En toda terapia, ha de haber alguna discusión acerca de qué es seguro y adecuado en el sexo y/o acerca de qué es seguro y adecuado en relación con las drogas. El rock'n roll se refiere a la cuestión de las diversiones: un aspecto de la vida con demasiada frecuencia olvidado. Es necesario recordar a los padres cómo han de saber disfrutar de sus hijos y, a los miembros de la familia, cómo han de saber divertirse unos con otros y con los demás de fuera de la familia.

15. El paso 15 se refiere al sufrimiento y a la frustración. Todos experimentamos en un momento determinado penas, frustraciones y

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congojas. Tenemos que recordar que la terapia trata de lo esencial o no trata de nada. El terapeuta debe preguntar: «¿Cuál es vuestra peor pena, vuestra peor frustración? ¿Cuál es vuestra mayor vergüenza? ¿Qué es lo peor que hayáis podido hacer? ¿Qué es lo peor que os han hecho alguna vez?» La única manera de conocer realmente a alguien y de llegar al interior de una persona es sabiendo algo de sus sufrimientos.

16. El paso 16 es incrementar las relaciones. En toda terapia, hay que recordar que hay que hacer algo para aumentar las relaciones entre padres e hijo, niño y abuela, madre e hija, sobrino y tío, etc. Una breve intervención puede conseguir efectos duraderos y mejorar la vida de todos.

17. El paso 17 es promover armonía y equilibrio en la vida de las personas. Amar y ser amado, hallar satisfacción en el trabajo, divertirse y disfrutar forman parte de un equilibrio necesario. Una vida equilibrada en armonía con los demás es una meta que hay que desear.

18. El paso 18 es el «camino del héroe». Un terapeuta debe hacer que la gente tome la dirección de un camino que nunca puede ser recorrido del todo, pero en el que la búsqueda de lo que siempre está más allá da sentido a la vida. Hay por lo demás demasiadas personas que, en la actualidad, se limitan a las banalidades de la vida y que carecen de todo objetivo en su existencia. Un terapeuta puede orientar a una persona hacia una meta, y el intento de alcanzarla dará trascendencia a la vida y un sentido de orientación que ayudará a superar penalidades y tribulaciones.

CIENCIA VERSUS ARTE

Hoy día, en que la gente es capaz de hace cola durante horas para ver una exposición sobre el Renacimiento, el arte se está convirtiendo en una actividad de ocio de primer orden en todo el mundo. Con el renovado interés por las artes llega también de nuevo la obligación de repetir la pregunta: «¿Es la terapia arte o ciencia?» Como está comúnmente aceptado que el arte es accesible a cualquiera, creo que, como terapeutas, deberíamos tener el coraje de aceptar el hecho de que la terapia es un arte que puede ser enseñado como tal. Puede

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practicarse con la visión y la creatividad del artista. En ciencia, nos limitamos a conocer el mundo real; en arte, hay más complejidad y flexibilidad, la comunicación se produce por medio de metáforas y todo en él resulta posible.

De todas las artes, la terapia es la que más se parece al drama y sus estrategias son las más parecidas a las técnicas de la composición teatral. Igual como el deber de un dramaturgo es mantener a la audiencia despierta -captar, retener e intensificar su interés-, así también el terapeuta debe captar la atención del cliente o, de otro modo, la terapia no hará más que fracasar. De hecho, una composición teatral, lo mismo que la terapia, no es sino un cuerpo de conocimientos reunidos tras observar las reacciones de la audiencia (o del cliente).

¿Qué características de la terapia se parecen más al arte de escribir una obra de teatro?

Para empezar, debe haber un climax, posiblemente combinado con una inversión total, quizás un reencuadre o una paradoja en la que la acción vira hacia su opuesto. En terapia, como en teatro, no es la acción física lo que cuenta, sino las acciones emocionales y mentales. El número de participantes se limita a los que pueden acomodarse en el escenario o en el consultorio. La censura y la ética de la profesión no permiten demasiado contacto físico. La acción se centra en cuestiones emocionales.

Las personas acuden a terapia cuando se ven envueltas en una situación de fuerzas iguales y antagónicas. Hay estrés, tensión, lucha hasta que la cuestión se resuelve. Puede tratarse de un conflicto entre voluntades individuales, ideas o decisiones morales, de una meta de una persona con alguna obstrucción o fallo en su misma naturaleza. Lo mejor para el terapeuta es pensar en términos del esfuerzo que pone un individuo para alcanzar un objetivo (dominar, ser amado, amar, arrepentirse de algo), al que le sale al paso una resistencia que le opone un obstáculo o una serie de obstáculos.

En toda terapia, debe haber un personaje central que impulsa la acción hacia adelante, alguien que active, que actúe, alguien que consiga que las cosas ocurran. Éste puede ser un héroe o un villano, el trabajador competente o el que perpetra desastres de risa. Si la terapia corre peligro de perder empuje, cabe la posibilidad de ampliar el núcleo, de hacer que vengan más familiares, y hasta puede intro-

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ducirse un nuevo conductor. Al terapeuta, igual que al dramaturgo, incumbe mostrar los inicios de un cambio en concreto, localizarlo cu su natural confusión y reducir las fuerzas en litigio a un nuevo equilibrio, no necesariamente perfecto. Las cosas iban de una manera; ahora van de otra.

El arte de la terapia es el arte de la preparación. Un ingrediente vital de nuestro trabajo es preparar de manera experta a una familia a que acepte y deje llevarse por las sugerencias que se le harán a lo largo de la terapia. Atmósfera, tono y humor forman parte de la preparación que inspira motivación y hacen creíble al terapeuta. La preparación impide la desconfianza y echa los fundamentos de la posibilidad de un cambio mayor. Por ejemplo, un terapeuta pude empezar una sesión preguntando a los presentes si creen en la magia o en los milagros. Tras un comienzo así, todo es posible.

A veces el terapeuta hace creer a la familia que la terapia trata de una determinada cosa, hasta que repentinamente se revela que trata de algo totalmente distinto. Por ejemplo, el anoréxico no trata de destruirse a sí mismo, sino que está intentando ayudar a su padre alcohólico. El muchacho que roba coches sólo trata de atraer la ira de su padre sobre sí para, de este modo, proteger a la madre.

Todo terapeuta es un detective. Toda terapia con éxito es una investigación que llega a conclusiones benéficas.

La preparación va unida al énfasis. La repetición, la elaboración y la oportunidad subrayarán un punto, para que quede grabado en la memoria. La repetición es necesaria para asegurar que puntos importantes han quedado claros a la familia. Los grandes oradores no temen decir las cosas tres veces; los terapeutas deben decirlas diez. La terapia ha de ser redundante.

Ha de haber tensión dramática. Un terapeuta ha de saber desencadenar, detener, aumentar y resolver un estado de tensión. Uno ha de saber a qué material ha de recurrir para sacarle todo su potencial dramático. La tensión no puede mantenerse demasiado tiempo sin interrupciones, y el terapeuta se pondrá en ocasiones a discutir de cuestiones triviales para luego volver a la tensión dramática.

Igual que el dramaturgo está interesado en sus personajes, también nosotros tenemos que sentir simpatía por las personas con que trabajamos, de lo contrario no va a preocuparnos su sufrimiento y no

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tendremos suficiente esperanza y temblor de vernos motivados a cambiarlas.

Sobre todo, tenemos que saber cómo hacer preguntas. El proceso de la terapia va de la pregunta a la respuesta, del problema a la solución. Tal como pasa en el teatro, ¿matará Hamlet al rey antes que el rey mate a Hamlet?

Cada sesión de terapia termina con un signo de interrogación, igual como pasa en algunas series antiguas de televisión. En Dallas, ¿quién disparó a J.R.?; en A Chorus Line, ¿quién conseguirá el puesto? Muchos terapeutas astutos plantean preguntas cargadas de ambigüedad, dejando varias opciones abiertas, no siendo nunca demasiado explícitos ni descubriendo el truco, racionando la información hasta que los personajes de la terapia estén suficientemente motivados para seguir las sugestiones.

Las expectativas, luego que han surgido, normalmente han de ser satisfechas o en caso contrario la familia puede sentirse chasqueada. Si se ha inducido a la familia a esperar, por ejemplo, una confrontación a fondo, esta escena se hace virtualmente obligatoria. Si una pareja, por ejemplo, espera una oportunidad de expresar sus resentimientos mutuos en presencia del terapeuta, esta escena es de visión obligada.

Otro elemento importante es el suspense. Un terapeuta puede crear con sus palabras un tipo de intriga, cuando la gente está pensando: «¿Qué va a decir a esto?», o «¿Estará él de mi parte?» Cuanto mejor sea el terapeuta tanto más posible es el suspense. Porque el terapeuta puede sorprender a la familia eligiendo sus palabras. Un terapeuta que hable pausada y reflexivamente, pero con una enorme precisión verbal, será muy buen creador de suspense. Milton Erickson fue, sin duda alguna, un maestro en este asunto.

Idealmente, el cliente deberían llegar al insight sin apercibirse de que lo está haciendo; debería seguir las sugestiones sin saber necesariamente que se las han dado. La familia queda así tan fascinada por los conflictos del presente que el pasado puede quedar relegado a su penumbra.

El terapeuta ha de preguntar de manera que las respuestas se presenten en forma de conflicto. «Si tu padre tuviera que escoger entre su esposa y su madre, ¿por quién crees que se decidiría?» Debe pare-

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cer perfectamente natural que los hechos tengan que aparecer tal como lo hacen. El artilugio que los explica, si realmente ha de tener éxito, ha de ser invisible.

El terapeuta ha de preguntar de tal manera que cree un conflicto que pueda ser resuelto y la familia quede convencida de que el conflicto ya existía.

ÉTICA Y ESPIRITUALIDAD

Otra área de preocupación la forman, en la actualidad, la ética y la espiritualidad. Ese nuevo interés por la ética se refleja en muy diversos campos: cuando consideramos la posibilidad de manipular la vida mediante la biotecnología o cuando somos testigos de tanto abuso de información privilegiada, soborno y comisión habitual de fraudes. Se va en pos de filósofos para que ocupen cargos de consejeros en hospitales, cuerpos legislativos, fábrica de ordenadores y prisiones. La ética se enseña cada vea más en escuelas y universidades.

En el campo de la terapia, nos sentimos llamados no sólo a proteger los derechos humanos de los individuos, sino también a procurar que los miembros de las familias hagan lo que es moral y éticamente correcto. La moralidad ha vuelto a la terapia y cunde la idea de que lo éticamente correcto es también terapéuticamente correcto. En ningún otro asunto se hace tan necesario el enfoque ético como en el tratamiento de los problemas de incesto y abusos sexuales, que han alcanzado proporciones de crisis en nuestra sociedad. Ningún terapeuta puede evitar tratar con víctimas y ofensores. El incesto y los abusos sexuales remiten no sólo a cuestiones éticas, sino también a cuestiones del espíritu. La sexualidad y la espiritualidad están relacionadas en los seres humanos, de modo que un ataque sexual es también un ataque al espíritu de la persona. La ética y la espiritualidad deben ser tenidas en cuenta en estas terapias. En mis trabajos, he desarrollado un enfoque estándar que garantiza que no han de ocurrir más daños, introduciendo metáforas de espiritualidad y unidad y poniendo énfasis en símbolos de compasión y emoción intensas. Los miembros de la familia van pasando poco a poco del abuso al arrepentimiento, a la reparación y a la protección mutua.

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El campo de la terapia marcha en dirección a organizar la familia como una red de ayuda mutua, a enseñar terapia como una forma de arte y a incorporar moralidad y espiritualidad. La espiritualidad incluye un cierto sentido del humor, que ayuda a tomarnos menos en serio y a reírnos de nuestra precaria situación en este mundo. El humor contribuye a aumentar la salud a las personas y a liberarlas de las siniestras condiciones en las que habitualmente llegan a psicoterapia. Me gustaría acabar con una nota de humor tomada de una de mis historia favoritas de terapia.

Ejemplo de un caso. Caso 9

Vino una pareja a terapia con un problema grave. La esposa era diabética aguda y la bebida la llevaba a la muerte. Bebía media botella de vodka por noche y no prestaba atención alguna a su dieta y a su medicación. El marido no era del todo violento, pero era un hombre alto y enorme, que tenía violentos berrinches temperamentales. Era capaz de tomar, por ejemplo, un plato de espaguetis y arrojarlo contra la pared. La esposa era una mujer alta y gruesa, que venía a las sesiones vistiendo pantalón corto y llevando rulos en el pelo. Hablaban sin parar de cosas fútiles: del desván, del garaje, de lavar el perro, de sacar la basura, etc.

El terapeuta era un joven agradable. A medida que se esforzaba con esta pareja, parecía que se sentía cada vez más deprimido. Eran del tipo de gente que consigue que el más entregado de los terapeutas se pregunte: «¿Y para esto tuve yo que hacer el doctorado?» Como supervisora del caso, a mí me incumbía el compromiso de motivar al terapeuta a interesarse más por la pareja.

Un día, pasadas ya varias sesiones, le dije: «Hoy, me gustaría que fueras y le preguntaras a la mujer si ha visto o leído Lo que el viento se llevó. Ella te preguntará «¿Y por qué me lo pregunta?» Dile que ella y su marido te recuerdan a Rhett Butler y a Scarlett O'Hará. También ellos tuvieron una tormentosa relación, y siempre se peleaban. Igual que Rhett, el marido está siempre al borde de la violencia. Como Scarlett, la esposa está siempre intentando cambiar a su marido, aunque nunca lo consigue; nunca consigue cambiarlo.»

Cuando el terapeuta planteó la cuestión, el marido se miró inme-diatamente en el espejo. El único parecido con Clark Gable era su bi-

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gote, que enseguida empezó a atusarse. La mujer dijo «¡Lo que el viento se llevó es mi novela favorita! He leído el libro entero cinco veces. Probablemente he visto la película ocho o nueve veces. Y Scarlett sí que cambia a Rhett.»

El terapeuta dijo: «No, no lo hace. Le apuesto a usted 10 dólares a que no encuentra el pasaje en el libro que demuestre que ella le cambia. Me sorprende que, si usted conoce tan bien la novela y se parece tanto a Scarlett, continúe intentando cambiar a su marido, en lugar de disfrutar de su carácter imprevisible y de la apasionada relación que usted mantiene con él.» La mujer dijo que leería otra vez el libro, pero las preguntas ya habían alterado el contexto para un tipo distinto de interacción. Se identificaban con un estereotipo cultural de pareja romántica y apasionada. El terapeuta, por el momento, los había elevado a una categoría superior.

Luego el terapeuta prosiguió: «Me gustaría que describieran sus mejores recuerdos de su vida como pareja. Vuelvan a su pasado, en el momento en que se vieron por primera vez; ¿cuáles fueron los mejores recuerdos que han vivido juntos?» En un primer momento, no consiguieron evocar buenos recuerdos. El terapeuta insistió: «Habrá habido buenos momentos. Quizás su luna de miel, o el nacimiento del primer hijo.» Poco a poco comenzaron a recordar. El marido contó que había ido en viaje de novios a un lugar de Florida, donde había delfines. Un día, se fue solo a la laguna de los delfines y aprendió las señales que el entrenador daba a los delfines para el show. Al día siguiente, salió con su mujer para dar un paseo por la laguna, hizo las señales, y los delfines salieron del agua para ofrecerle un show para ella sola. Al escuchar esto, el terapeuta comenzó a interesarse por el hombre. La mujer se enterneció al recordar aquel episodio.

Luego la pareja recordó otros incidentes encantadores. El terapeuta les dijo que deseaba que, para las dos semanas siguientes, hicieran exactamente una cosa: tener una buena experiencia que pudieran recordar diez años después a contar de entonces. Quién lavó los platos, quién sacó la basura, o quién limpió el desván eran cosas que no iban a ser recordadas pasados diez años; pero un acontecimiento inusual, parecido al de los delfines, sería recordado siempre.

Aquel día vio la primera nevada del invierno. Cuando la pareja dejó la sesión, el marido construyó un monigote de nieve, represen-

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tando a una mujer, a la puerta del Instituto; algo que todos siempre recordamos. Aquella pareja descubrió cosas maravillosas que hacer en Washington. Durante dos meses, la única directriz fue crear buenos recuerdos. Se abandonó toda conversación sobre su relación y la diabetes, a menos que se relacionara con los buenos recuerdos que estaban intentando crear. En menos de tres meses, la salud de la esposa mejoró muchísimo. Había dejado de beber, pese a que el terapeuta nunca le había hablado de la bebida, y ya se preocupaba por su dieta. Dieron las gracias al terapeuta y se acabó la terapia.

Crear buenos recuerdos es una de mis estrategias favoritas en terapia, buena también para aplicarla a nuestras vidas. Tengo la esperanza de que esta Conferencia sobre la evolución de la terapia ha de crear muy buenos recuerdos para todos.

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8

DE LOS MODELOS GENERALES A LOS PROTOCOLOS ESPECÍFICOS DE TRATAMIENTO: LA TERAPIA BREVE

ESTRATÉGICA EVOLUCIONADA

G. NARDONE

Para volver, hay que ir; pararse requiere moverse; dejar ir exige retener; porque cada uno nace del otro, hablad para el silencio, cambiad para conocer lo inmutable, vaciaos para estar llenos. A cada paso la mente engaña a la mente y los pensamientos encierran en un círculo el pensar. El camino por donde se sale está dentro, el camino por donde se llega, fuera. Lo que está a través está en medio. Agarraos a ambas mitades y abrid o bien cerrad las puertas de la mente. La mente llena coincide con la mente vacía.

RAY GRIGG, El tao de las relaciones.

Como ya hemos argumentado anteriormente en el ensayo dedicado al uso de la lógica moderna estratégica y paraconsistente en la construcción de modelos específicos de intervención terapéutica, y como será todavía más evidente al lector en la sección tercera dedicada a la investigación, ha sido característica propia de mi trabajo personal como investigador y terapeuta el intento de conseguir que la terapia evolucione, a partir de un modelo general y habida cuenta de las variantes de las diversas Escuelas, hacia modelos específicos de intervención, construidos ad hoc para tipologías particulares de problemas. En otros términos, el paso se supone que hay que darlo de modelos de problem-solving, que construyen la intervención particular basados en los modelos lógicos dominantes teórico-epistemo-lógico y cognoscitivo-operativo, a modelos terapéuticos construidos prioritariamente según el modelo operativo-cognoscitivo, que luego, tras la debida verificación empírica, se convierten en modelos de tipo cognoscitivo operativo (para una aclaración más detallada de estos procedimientos, véase el capítulo siguiente). Se invierte el procedi-

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miento ordinario de constitución del modelo, como ya dijimos anteriormente, dando preferencia en primer lugar a la lógica constitutivo-deductiva para luego pasar a la lógica hipotético-deductiva, con la intención de hacer encajar literalmente la intervención con el problema.

Estando así las cosas, y para no someter al lector al tormento de las repeticiones, antes de pasar a la descripción de las fases típicas de un enfoque específico de terapia breve, considero necesario destacar sólo una vez más que las estrategias, que luego se exponen, son el producto de un atento estudio de las características específicas de persistencia de formas concretas de patología, de sus soluciones más efectivas, en términos de tácticas específicas y maniobras particulares, y de las formas de comunicación terapéutica más idónea a cada técnica y a cada fase de la terapia. Es, no obstante, importante aclarar de nuevo que también la estrategia, compuesta de tácticas y maniobras específicas, permanece invariable para los casos que presentan la misma tipología de trastorno con las acostumbradas «soluciones intentadas» que mantienen el problema; lo que, no obstante, cambia para cada caso singular es la comunicación y el tipo de relación terapéutica, que debe adaptarse y ajustarse a la originalidad e irrepetibili-dad de cada sistema individual humano y a su contexto situacional.

Un protocolo terapéutico de intervención específica puede subdi-vidirse en una secuencia de cuatro fases:

Primera fase: a) captura sugestiva, b) detección de la tipología de persistencia del problema, c) detección de la tipología de resistencia al cambio.

En esta fase, el terapeuta, utilizando las técnicas de la comunicación estratégica, descritas en el primer ensayo de esta sección, debe crear una atmósfera sugestiva de preparación a la intervención terapéutica. Mientras, en el intervalo, detecta las soluciones intentadas que mantienen el problema y el carácter específico de su persistencia.

Normalmente, esto se lleva a cabo en la primera sesión, al final de la cual, si la tipología presentada es una de aquellas para las que se ha puesto a punto un protocolo específico de tratamiento, se pasa a la segunda fase de la terapia: la de las maniobras y prescripciones directas.

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La terapia breve estratégica evolucionada

Segunda fase: a) individuación de la estrategia específica, b) aplicación de las primeras tácticas y maniobras, c) ruptura, mediante maniobras específicas, del círculo vicioso de las soluciones intentadas que mantienen el problema; o bien: producción de la primera experiencia emocional correctiva.

Una vez reconocida la forma específica de persistencia del trastorno y la tipología de resistencia al cambio que el paciente presenta, el terapeuta pone en acto la intervención estratégica específica adaptándola, en el aspecto de la comunicación, a las necesidades del caso. El objetivo de esta fase de la terapia es introducir el primer cambio de importancia en la situación sintomática vivida por el paciente. En otros términos, hacer por manera que el sujeto viva por primera vez una experiencia concreta distinta en lo que se refiere a su patología. Esta experiencia emocional correctiva lo llevará a percibir de una forma distinta la realidad, hasta ese momento vivida como incontrolable e inasumible, pero en este momento experimentada como controlable y asumible.

Obviamente, esto no va a ser todavía la curación completa, sino sólo la apertura de una ventana hacia una nueva realidad construida sin patología.

Tercera fase: a) redefiniciones del cambio, b) consolidación de resultados y ulteriores experiencias de cambio mediante prescripciones directas.

La tercera es la fase que, por lo que toca a la duración, exige más tiempo, porque representa el estadio en el cual el paciente, después del rápido cambio que ha tenido lugar, avanza hacia nuevos cambios orientados a la definitiva resolución del problema presentado. Todo esto hace prever que el terapeuta, mediante prescripciones progresivas y redefiniciones de los cambios, suministradas de manera cada vez menos sugestiva con el fin de facilitar una adquisición indirecta de autonomía, ha de conseguir que el sujeto construya un nuevo equilibrio, basado en percepciones alternativas de la realidad y distintas reacciones ante ella, fundado en sus recursos personales.

Cuarta fase: a) redefiniciones del nuevo equilibrio construido, b) clausura de la terapia incentivando la autonomía personal.

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La última fase de la terapia, representada por la última sesión, se dedica a la explicación de todo aquello que se ha hecho durante la terapia, incluida la explicación de las estratagemas terapéuticas utilizadas, para dejar en claro que no se ha llevado a cabo ninguna «magia», sino que sólo se han utilizado técnicas específicas para movilizar los recursos del paciente, hasta ese momento bloqueados. Un terapeuta estratégico atribuye siempre la responsabilidad del éxito al paciente, mientras que él, por su parte, asume la responsabilidad de un fracaso eventual, dejando así a la persona la posibilidad de hacer frente al problema con otra terapia.

Lo que en este caso es distinto de cualquier modelo no específico de terapia breve es la puesta a punto de maniobras concretas, cuidadas y repetibles, capaces de producir el cambio en cada una de las específicas y redundantes formas de persistencia de las más relevantes formas de patología. Este paso del nivel lógico operativo-cognosciti-vo al nivel cognoscitivo-operativo ha conducido a un notable incremento de la eficacia y de la eficiencia terapéuticas.

En el trabajo con los síndromes fóbicos y obsesivos, que ha sido el primer trabajo de diseño de protocolos específicos, por ejemplo, se han obtenido resultados verdaderamente sorprendentes: un 87% de casos resueltos con un promedio de 11 sesiones (Nardone 1993; Siri-gatti 1994). En la gran mayoría de casos (el 81%) se detecta el bloqueo sistemático entra las cinco primeras sesiones, pero hasta un 27% de ellos atestigua la desaparición de los síntomas acabada la primera sesión.

El proyecto relativo a los trastornos de la alimentación, que es el último trabajo llevado a cabo en esta dirección de construcción de protocolos terapéuticos específicos, ha llevado a resultados igualmente satisfactorios (véase sección 3, Nardone-Verbitz 1997).

No hay que minusvalorar, además, la importancia que esta evolución de la terapia breve manifiesta en lo que se refiere a la formación de los terapeutas, los cuales pueden disponer de líneas directrices precisas, que orienten, desde el comienzo hasta el final del tratamiento, su trabajo mediante formas específicas de patologías necesariamente recurrentes en la profesión clínica. A este respecto, es interesante dejar claro que la medición de los resultados obtenidos, usando los protocolos específicos de tratamiento, por más de 50 terapeutas

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distintos formados en nuestro CTS de Arezzo, muestran una eficacia y una eficiencia no muy alejadas de los resultados obtenidos por el autor con tratamientos realizados de manera directa en el Centro de Arezzo. Todo esto pone de relieve la mayor transmisibilidad didácti¬ ca de los modelos estructurados de tratamiento específico respecto de los modelos generales no específicos.

Llegados aquí, con el fin de hacer más claro lo explicado hasta este momento, creo que es necesario exponer ejemplos concretos de estrategias específicas para formas particulares de problemas clínicos. Sin embargo, en conformidad con los objetivos de esta exposición y para no repetir cosas ya publicadas en otras partes (Nardone-Watzlawick 1990; Nardone 1991,1993,1995,1996), me decido por la selección de una serie de maniobras terapéuticas específicas representativas de las que se orientan a la producción de la primera experiencia emocional correctiva, fundamental para un cambio radical, con relación a las patologías presentadas. En otros términos, expongo aquí las tácticas y las técnicas propias de la segunda fase del tratamiento, esto es, del estadio de desbloqueo de la sintomatología. Considero que esta selección expositiva pondrá en evidencia tanto el carácter sistemático como la originalidad del trabajo, así como su característica de haber sido construido ad hoc para el tipo específico de persistencia de los problemas, cuya estructura calca la intervención terapéutica, invir-tiendo eso sí su sentido, hasta tal punto que se utiliza la misma fuerza de la resistencia patológica poniéndola al servicio del cambio. Todo esto, como el lector habrá observado ya en otras partes de este volumen, tiene mucho en común con el antiguo arte chino de la estratagema y con la técnica de la retórica de la persuasión, saberes técnicos ambos basados en la idea de que, para obtener un cambio rápido y efectivo, hay que conseguir primero que la persona cambie sus disposiciones perceptivas sin darse cuenta, para luego, una vez conseguido ya el cambio, explicar los trucos utilizados. En orden a producir este saltus inconsciente, tanto estas artes antiguas como nuestro enfoque de terapia breve utilizan los recursos internos de la realidad que quiere ser modificada, mediante maniobras específicas que los movilizan de cara a un proceso que ha de llevar de manera inevitable el cambio.

El arte de la terapia consiste, de hecho según yo lo entiendo, en llevar al paciente a construir una situación, en el seno de la cual el

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cambio de sus percepciones y reacciones sea no sólo previsible sino inevitable.

Caso 1: agorafobia con ataques de pánico

Esta tipología de trastorno fóbico generalizado se apoya en las soluciones intentadas de «evitación» y «demanda de ayuda». Es decir, las personas que padecen esta patología evitan constantemente cualquier exposición a un presunto riesgo, hasta no poder hacer nada solos sin que se vean presas de un ataque de pánico. Todo esto lleva a requerir constantemente la presencia y la ayuda de alguien de su confianza. Como se ha demostrado en la investigación-intervención sobre trastornos fóbico-obsesivos (Nardone 1993), este requerimiento de ayuda realizada y hecha acción concreta se convierte en la solución intentada fundamental que confirma y alimenta el problema. Para interrumpir rápidamente este círculo vicioso se ha puesto a punto una particular y articulada reestructuración.

«...bien, bien, me gustaría pasar a una primera reflexión que le invito a hacer durante la próxima semana. Me gustaría que usted pensara que, cada vez que pide ayuda y la recibe, recibe al mismo tiempo dos mensajes: uno, evidentemente, es «te quiero, te ayudo y te protejo». El segundo, menos evidente, pero más sutil y más fuerte es « te ayudo, porque solo no sales del apuro, porque solo no eres más que un enfermo». Pero, mírelo bien, no estoy dicién-dole que no pida ayuda porque en este momento usted no puede dejar de pedir ayuda. Le estoy diciendo sólo que piense que, cada vez que pide ayuda y la recibe, contribuye a hacer persistentes sus problemas y a agravarlos. Pero, por favor, no se esfuerce en no pedir ayuda, porque usted ahora no está en disposición de poder hacerlo. Piense sólo que cada vez que la pide y la recibe contribuye a que las cosas vayan peor.»

En otros términos, se afirma que el problema del paciente necesita sin duda alguna ayuda de los demás. Pero que esto, tras un primer momento benéfico, lleva a empeorar el trastorno, poniendo así miedo al miedo mismo. Pero el miedo a un empeoramiento posterior es

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mucho peor que los miedos particulares que llevan a la persona a pedir constantemente ayuda.

El límite de todo miedo es un miedo mayor, o como decían los latinos ubi maior minor cessat.

Además, no se pide de un modo directo que se deje de pedir ayuda, sino que se subraya, utilizando una comunicación paradójica, la incapacidad del sujeto de no poder hacer otra cosa. Esto es, se induce a hacer algo sin pedir hacer algo.

Por lo general, esta prescripción se da al final de la primera sesión. Habitualmente, los pacientes vuelven a la sesión siguiente declarando no haber pedido ayuda en ningún caso; incluso las más de las veces declaran que han comenzado a hacer las cosas solos y, al darse cuenta de que no pasaba nada, han continuado hasta llevar a cabo cosas que habían evitado desde hacía tiempo, sin probar miedo alguno.

Igual coma pasa con el «efecto mariposa» de la teoría de las catástrofes (R. Thom), un pequeño cambio desata una cadena de grandes cambios que llevan a un suceso catastrófico. En este caso, el bloqueo de las solución intentada de pedir ayuda lleva a una serie de reacciones que hacen que la persona descubra que puede vivir sin miedo.

Esta maniobra se ha aplicado, desde su primera formulación, a más de 1500 casos de sujetos con agorafobia y ataques de pánico, y en más del 70% de los casos ha llevado al desbloqueo de la patología. Obviamente, después de este primer cambio importante son todavía necesarias series de ulteriores maniobras y prescripciones terapéuticas para que pueda llegarse a la definitiva solución del problema. Por tanto, el efecto casi mágico de esta reestructuración no representa la curación del trastorno, sino la primera experiencia concreta que da comienzo al proceso de recuperación de los propios recursos del paciente. Sin embargo, si tenemos en cuenta que la bibliografía relativa al tratamiento de los síndromes de agorafobia y ataques de pánico destaca la enorme dificultad de obtener resultados concretos y efectivos, valoraremos mejor la relevancia terapéutica de esta técnica específica.

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Caso 2: obsesiones compulsivas

Este tipo de patología se alimenta, en lo que se refiere a su estructura, de la solución intentada fundamental por controlar una fijación fóbica mediante la ejecución de rituales de tipo protector o propiciatorio (los rituales pueden ser los más disparatados: lavados descontaminantes, fórmulas mentales repetidas, comportamientos inusuales irrefrenables, etc.). La técnica puesta a punto específicamente para romper este círculo vicioso patógeno consiste en la siguiente prescripción:

«Cada vez que, desde este momento y hasta la próxima sesión usted, ejecute un ritual, si lo hace una vez, hágalo cinco veces, ni una más ni una menos; puede no hacerlo, pero si lo hace una vez lo hace cinco; ni una vez más ni una vez menos; puede no hacerlo, pero si lo hace una vez hágalo cinco; ni una más ni una menos.»

Como ya se ha explicado, por lo que se refiere a la estructura lógica, esta en apariencia simple prescripción permite «hacer subir al enemigo al techo y quitarle la escalera», porque nos proporciona dominio sobre el síntoma compulsivo convirtiéndolo en algo voluntario y que, en consecuencia, se anula a sí mismo.

Muy importante es en este caso la formulación de la comunicación, basada en una hipnótica asonancia lingüística que se repite de manera redundante y un mensaje poshipnótico expresado marcando el tono de voz.

La estructura de la maniobra es ésta: si lo hace una vez lo hace cinco: incremento paradójico; te doy el número de repeticiones, así me apodero de tu síntoma; luego de doy el permiso «imperativo» de no hacerlo.

La mayoría de los obsesivo-compulsivos responde a esta prescripción ejecutándola inicialmente a la letra, pero luego, uno días después, interrumpen los rituales. Normalmente, no se le explican, dicen únicamente: «me venían ganas de hacerlo cinco veces, por eso he preferido no hacerlo».

Esta prescripción en el protocolo para la terapia del síndrome obsesivo-compulsivo está precedida por otras maniobras preparatorias

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y va seguida, por lo común, por otras prescripciones específicas que hacen que la persona consiga que el efecto de esta «experiencia emocional correctiva» persista en el tiempo (Nardone 1993). Estas maniobras sucesivas no son menos importantes que la quebrantadora prescripción descrita, puesto que deben llevar al sujeto a construir un nuevo equilibrio perceptivo-reactivo que lo vuelva capaz de no centrar la atención en la tarea que impone el síntoma, y el síntoma cede.

Caso 3: depresión

De ordinario, las soluciones intentadas usuales en este caso son la tendencia del sujeto deprimido a lamentarse y hacerse la víctima, a la que la actitud alentadora, consoladora y protectora de la familia sirve de contrapeso. Por tanto, en este caso, la intervención específica diseñada es de tipo familiar-sistémico. Convocamos a toda la familia y prescribimos lo siguiente:

«de aquí a la próxima sesión, todas las tardes, antes de cenar o después de cenar, harán una cosa muy importante: tendrán que reunirse todos. Se sentarán en el cuarto de estar, menos él/ella que permanecerá de pie. Tomarán un despertador, le darán cuerda para que suene media hora más tarde. Deberán permanecer todos en religioso silencio, escuchando; usted (dirigiéndose al/la paciente) tendrá media hora para lamentarse todo lo que quiera y deberá lamentarse de todo lo que quiera, y ustedes le escucharán, usted podrá explicarles lo mal que se siente, y ustedes deberán escuchar en religioso silencio. Cuando suene el despertador, Stop, y se despiden hasta la tarde siguiente. Durante todo el día evitarán hablar del problema; lo dejarán para la tarde.»

En la mayoría de casos vuelven diciendo: «Sí, las primeras tardes se quejó mucho, luego, al cabo de poco, no supo de qué lamentarse.» Pero la cosa más interesante es que, durante toda la jornada, de ordinario, estos pacientes ya no se lamentan y comienzan a hacer otras cosas.

La depresión se puso toda en la media hora. Se trata de la vieja es-tratagema de «apagar el fuego añadiendo leña».

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También en este caso, tras esa primera y fundamental «experiencia emocional correctiva» se procede a una reestructuración gradual de la modalidad perceptivo-reactiva del sujeto llevándolo, mediante otras maniobras específicas, a la constitución de un nuevo equilibrio persona funcional.

Caso 4: paranoias y dudas obsesivas

En estos casos, la solución intentada disfuncional de fondo se expresa intentando dar respuestas razonables y tranquilizadoras a esas dudas irracionales, y cuanto más ilógica sea la duda tanto más dispuesto se está a darle una respuesta lógica. De modo que uno se enreda cada vez más con complicadas y resignadas tentativas de respuesta racional a problemas irracionales.

A estas personas se les presenta el siguiente tipo de reestructuración: «Mire, no hay respuestas inteligentes a preguntas tontas. Pero a usted le vienen estas preguntas, no puede impedirlo. Al contrario, si intenta frenarlas aun le vendrán más; si intenta no pensar en ellas, pensará en ellas todavía más, porque ya los antiguos sabían que pensar en no pensar también es pensar. Sería necesario conseguir no pensar que se piensa que no se piensa para no pensar. Sin embargo, usted no puede bloquear la pregunta porque le va a venir de todas maneras. Pero sí puede bloquear la respuesta y, si la bloquea, entonces inhibirá gradualmente la pregunta. Pero, para bloquear la respuesta, no puede hacerlo así, como quien hace un esfuerzo, por lo que le propongo que piense que, cada vez que usted intenta responder a una pregunta estúpida con una respuesta inteligente, hace inteligente a la pregunta y la alimenta. Haciendo esto, alimenta la cadena de dudas. Por consiguiente, cada vez que usted da una respuesta, en realidad está alimentando nuevas dudas y las cosas empeorarán, no sólo persistirán tal como están. Por tanto, siempre que usted responde a una duda estúpida con una respuesta inteligente alimenta la cadena. Piénselo, y de esta manera conseguirá bloquear la respuesta.»

Obsérvese, también ahora, la estructuración lingüística de la maniobra, basada en una dinámica hiperlógica, pero hipotéticamente con fundidora, con repeticiones redundantes, que construye una «realidad» en el seno de la cual se retuerce la fuerza del síntoma obsesivo

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y se la dirige contra sí misma. O la antigua estratagema de «enturbiar el agua para que los peces salgan a flote».

Durante los primeros días, estas personas se fatigan hasta cierto punto, pero luego consiguen bloquear la respuesta, pero, si bloquean las respuestas, las preguntas obsesivas se van reduciendo hasta desaparecer, puesto que nada las alimenta. Por consiguiente, en el transcurso de unos pocos días, estos sujetos dejan de tener dudas obsesivas.

Caso 5: vómitos

Este tipo de desorden alimentario emergente y epidémico, que se constituye a partir de una sintomatología anoréxica o bulímica anterior, posee características de persistencia totalmente propias y exige una intervención adecuada y distinta de la que se aplica a la anorexia o a la bulimia (Nardone-Verbitz 1997).

Las soluciones intentadas usuales que mantienen el problema consisten en pretender reducir o controlar las comilonas-vomiteras, con el consiguiente efecto de que este ritual aumenta hasta convertirse con frecuencia en la actividad diaria preferente de los sujetos que lo padecen. Este trastorno basa su indomable compulsividad en el placer que los sujetos consiguen; por tanto, cualquier tipo de intervención controladora o represora no hará sino exacerbar el deseo. Partiendo de esta observación, se ha estudiado una táctica que, en vez de basarse en el control del síntoma, altera la percepción agradable que vuelve irrefrenable la compulsión a comer y vomitar.

En más del 50% de casos, hemos observado que este efecto se consigue con la siguiente prescripción:

«entonces, ¿estás verdaderamente dispuesta a hacer todo esto para dejar de estar poseída por este demonio?

Bien, entonces a partir de hoy y hasta la próxima visita, lejos de mí pedirte que te esfuerces en no comer y no vomitar; a tanto no llegas; hazlo todas las veces que te venga en ganas. Pero lo harás tal como yo te indico. De ahora en adelante hasta la próxima sesión, cada vez que comas y vomites, comerás..., comerás..., comerás... como te gusta tanto hacer. Cuando acabes de comer, en el momento en que normalmente tienes que ir a vomitar, te paras,

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tomas un despertador, pones la alarma a una hora más tarde y, durante una hora te esperas, sin hacer nada, sin llevarte nada a la boca. Cuando suene le despertador, corres a vomitar, ni un minuto antes, ni un minuto después.»

Por lo común, vuelven afirmando:

«pero usted así lo ha arruinado todo, porque esto ya no me gusta como antes.» Rompiendo la secuencia temporal del ritual comer-vomitar, en realidad, se altera el gusto irrefrenable que daba. Es como si, recurriendo a una analogía brutal pero eficaz, una persona que está realizando un coito en el momento del orgasmo se para y dice: «espera, paro una hora y luego empiezo de nuevo.» Ya no es lo mismo.

De ordinario, se pasa de una hora a dos y a tres de interrupción. Después de tres horas ya no vomitan más.

Una vez más, se domina el síntoma mediante una maniobra terapéutica que calca su estructura, pero que, al mismo tiempo, invierte su sentido llevándolo a su autodestrucción.

Caso 6: bulimia

Cuando se trata del trastorno bulímico, la solución intentada fundamental, que alimenta la persistencia del problema, se expresa con el intento de controlar la tendencia a comer mediante una serie de constricciones. Se va de la a dieta a encerrar con llave la comida o a evitar cualquier tentación, con el consiguiente efecto de que la compulsión a comer se refuerza cada vez más y se vuelve más y más incontrolable.

La intervención estratégica diseñada para este tipo de trastorno se basa fundamentalmente en la lógica de la estratagema china del «apagar el fuego añadiendo leña». Normalmente, a la tercera sesión se suele dar la siguiente prescripción:

«escoja una de las mil dietas que ya conoce, a condición de que no sea demasiado restrictiva. Además, aparte de lo que comprende la dieta, cada vez que coma algo lo ha de comer cinco veces.

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Me explico mejor: si usted come una tableta de chocolate, debe comerse cinco; si come un pedazo de torta, debe comerse cinco pedazos. O no come o come por cinco.»

El efecto usual de esta prescripción es que los sujetos refieren o que no han comido por cinco, porque no han comido nunca nada fuera de la dieta escogida, o bien que han comido alguna vez por cinco, pero que, cosa extraña, nunca se trataba de lo mismo y, de este modo, han dejado de comer desaforadamente.

Caso 7: bloqueo de la «performance»

Éste es el caso de aquellos sujetos que presentan bloqueo respecto de una actuación (performance) concreta. Por ejemplo, el estudiante que no consigue presentarse a exámenes, o el ejecutivo que no consigue enfrentarse a una convención, o bien el atleta que no consigue salir a correr en público.

De ordinario, el problema persiste y se complica en virtud del intento de estos sujetos de prepararse cada vez más y mejor para la actuación, con el consiguiente efecto de no sentirse nunca suficientemente preparados, para acabar evitando la prueba.

La intervención en este caso se compone de dos prescripciones: una orientada a reducir el ansia anticipadora, la otra centrada en bloquear la excesiva tendencia a controlarse durante la actuación.

Primera prescripción:

«Supongo que usted tiene un despertador en casa, sabe, de aquellos que suenan con aquel ruido tan antipático. Bien, cada día, a la misma hora, la que ahora estableceremos, deberá tomar este despertador y darle cuerda para que suene media hora más tarde. Durante esta media hora, usted se encerrará en una habitación y, sentado en un sillón, hará esfuerzos para sentirse mal pensando en la prueba a que tiene que someterse y se concentrará en las peores fantasías que tengan relación con su problema. Pensará que todo ha de ir mal, que hará el ridículo. Imagínese los peores miedos hasta producirse voluntariamente una crisis de angustia, de pánico, permaneciendo en este estado durante la media hora

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entera. Hará todo lo que le pase por la cabeza, llorará, se desesperará, lanzará maldiciones... Cuando suene el despertador, lo parará e interrumpirá la tarea, abandonando los pensamientos y las sensaciones que se ha provocado; irá a lavarse la cara y reemprenderá la actividad habitual de la jornada.»

Segunda prescripción:

«Usted se presentará a la cita de su prueba (al examen o a tener que hablar delante de mucha gente, etc.) y, cuando tenga que comenzar a hablar, dirá: « pido perdón por anticipado, porque muy probablemente me veré obligado a interrumpirme, ya que, lo más probable es que emocione y pierda el hilo del discurso». Luego, una vez que ha anticipado ya sus excusas, prosiga y veamos qué sucede.»

El efecto que normalmente se obtiene es que la persona vuelve diciendo que, en la «media hora de pasión», cosa extraña, no sólo no ha logrado hallarse mal, sino que la prueba ni siquiera le parecía tan horrorosa. Por lo que se refiere a la actuación, por lo común, son varias las respuestas posibles. Una: «sabe, me sentía seguro y, por tanto, no he tenido que decir todo lo que usted me indicó que dijera». O bien: «hice lo que me había dicho, y esto me dejó tranquilo; incluso, sabe, después de la prueba me han preguntado si todo aquello era una estratagema retórica.»

En ambos casos, el bloqueo se supera gracias a que las dos prescripciones bloquean las anteriores soluciones intentadas disfuncionales puestas en práctica por estos sujetos. «Dejar fluir en vez de encauzar» y «hacer público en vez de ocultar» son las dos estratagemas que dan fundamento a esta intervención, que se lleva a cabo en una sola sesión. Con las debidas adaptaciones y variantes, este tipo de intervención casi «taumatúrgica» se ha aplicado con éxito a estudiantes, artistas, ejecutivos, atletas, etc.

Caso 10: agorafobia

La intervención terapéutica que sin duda alguna más ha dado a conocer mi trabajo personal, como clínico e investigador, es la pres-

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cripción construida ad hoc para desbloquear las formas graves, y a menudo definidas crónicas, de agorafobia. Esto se debe, creo, a la es-pectacularidad y al afecto «mágico» de esta intervención, cuando se exhibe mediante un vídeo a los colegas. La construcción lógica de la intervención ha sido ya descrita en el último ensayo de la primera sección de este volumen, pero creo que es útil citarla de nuevo desde la perspectiva de la pura praxis clínica.

Los pacientes agorafóbicos graves son aquellos sujetos que, desde hace años, no consiguen salir solos ni siquiera por espacios de tiempo brevísimos. A la tercera sesión, después de haber realizado algunas maniobras ya descritas anteriormente (reestructuración del miedo a la ayuda y media hora de las peores fantasías), se procede a la intervención sugestiva siguiente:

«ahora usted tendrá que hacer una cosa muy importante. Vaya a la puerta y haga una pirueta, abra la puerta, salga y haga otra pirueta, luego baje las escaleras y, cuando llegue a la puerta de la calle, haga una pirueta antes de salir y otra después de que haya salido, gira a la izquierda y camine haciendo una pirueta cada cincuenta pasos, hasta que encuentre una tiende de fruta; entre, haciendo primero una pirueta, y compre la manzana más grande y más madura que encuentre. Después, con la manzana en la mano, vuelva haciendo siempre una pirueta cada cincuenta pasos y otra antes y después de entrar. Yo estaré aquí esperándole.» (Nardone 1993).

Esta prescripción la he administrado personalmente a más de 1000 casos, en el transcurso de los últimos diez años, y nunca nadie ha rechazado hacerla.

Se construye una situación sugestiva dentro de la cual parece que hacer una pirueta sea algo mágico, pero sobre todo se pone en práctica la estratagema de «surcar el mar sin que el cielo lo sepa». Se desplaza la atención del sujeto, que sólo se escuchaba a sí mismo, hacia la ejecución de una tarea totalmente extraña, de tal modo que lo hace todo sin darse cuenta de que está superando su hasta entonces indomable pavor.

Después de esta primera e inequívoca experiencia concreta, bastará con guiar al paciente, a través de una serie de ulteriores prescrip-

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ciones construidas con la misma lógica, para ampliar el espacio y el tiempo de sus salidas, hasta la total recuperación de su autonomía personal. En esta tipología de trastorno, se ha conseguido una eficacia verdaderamente sorprendente: el 93% de los casos resueltos con un promedio de 7 sesiones.

Este resultado pone manifiestamente a las claras que el cambio de modelos terapéuticos generales por protocolos específicos de terapia breve permite un incremento sustancial tanto de la eficacia como de la eficiencia de la intervención.

Como quedará más claro en la sección siguiente, dedicada a la investigación, en realidad, desde cuando se dio comienzo a este nuevo filón de investigación clínica, hace ya casi diez años, los resultados han sido decididamente mejores que los anteriormente obtenidos.

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Tercera parte

LA INVESTIGACIÓN EN TERAPIA BREVE

La deshonestidad de un pensador se reconoce por el número de ideas precisas que afirma.

E.M. ClORAN, Silogismos de la amargura.

LA INVESTIGACIÓN-INTERVENCIÓN EN EL CAMPO CLÍNICO

G. NARDONE, A. SALVINI

INTRODUCCIÓN

Desde 1985, como hemos dicho en el capítulo anterior, en el Centro de terapia estratégica de Arezzo, han ido desarrollándose investigaciones particulares tendentes a diseñar modelos avanzados de terapia breve estratégica, que han llevado a la formulación de importantes protocolos específicos de tratamiento para formas concretas y relevantes de patología psicológica. Este capítulo se dedica a la descripción de la metodología de la investigación empírico-experimental, seguida por los investigadores del CTS de Arezzo, con el fin de dejar claros para el lector los procedimientos sistemáticos que han llevado a los resultados expuestos, de modo que considere el trabajo presentado, no fruto de «fantasías nocturnas» o «iluminaciones matutinas» del terapeuta de turno, sino efecto de un laborioso y metodológicamente correcto proyecto de investigación puesto en práctica.

LA INVESTIGACIÓN-INTERVENCIÓN EN PSICOTERAPIA: DEL CONOCIMIENTO DESCRIPTIVO AL CONOCIMIENTO OPERATIVO

En el papel de quien se considera investigador en el terreno clínico, o como nos gusta más definir, estudioso de técnicas para la solución de problemas humanos, está escrita, como problema inicial que

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La investigación en terapia breve

hay que resolver, la tarea dar una definición clara, concreta y comunicable de los problemas que son objeto de su estudio.

La realidad más habitual que hallamos en el análisis epistemológico de los criterios para definir las patologías psíquicas o conduc-tuales es que la descripción de un problema está profundamente embebida de la teoría de referencia del terapeuta, quien, de manera consciente o no, filtra en todo caso la realidad que observa a través de su lente interpretativa. Esta lente se basa, como bien ha destacado Salvini (1989), las más de las veces en presupuestos implícitos en los procesos de atribución causal que el profesional utiliza sin darse cuenta de cómo influyen en los fenómenos con los que interactúan (Salvini 1995; Nardone 1994). Siempre se ha creído, en cambio, en el campo de la psicoterapia, que quizás fuera posible atenerse a una pura y simple descripción fenomenológica de los problemas, prescindiendo de la muy conocida cuestión de la influencia del observador en los fenómenos observados (Heisenberg 1934; Roshental y Jacobson 1968; Foerster 1973; Arcuri 1994). Fundados en esta convicción, que haría reír a algún que otro epistemólogo, se han redactado cientos de manuales con etiquetas diagnósticas basadas una y otra vez en las teorías más de moda: se va de los reduccionismos más me-canicistas a las más fantasiosas o elucubradas representaciones de la mente y de la conducta humana en sus expresiones sanas versus las patológicas.

Para dar una cuando menos exhaustiva descripción de las etiquetas diagnósticas, con las pertinentes atribuciones de causa y las consiguientes indicaciones terapéuticas, relativas a los trastornos mentales, sería necesario todo un tratado. Por tanto, de acuerdo con los objetivos de esta exposición, que tiene por fin presentar un modelo innovador para la investigación en el campo clínico, nos limitamos a poner en claro que las actuales clasificaciones diagnósticas interna-cionalmente reconocidas y utilizadas en el ámbito psiquiátrico, como, por ejemplo, las del DSM-IV, resultan ser decididamente limitadas y limitadoras para quien se oriente a la solución de los problemas y no sólo a su descripción.

A este respecto, es conveniente subrayar que, también en el plano estrictamente observacional, los resultados de nuestra investigación-intervención (Nardone 1993, 1995, 1996; Salvini 1995) ponen en

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La investigación-intervención en el campo clínico

evidencia algunos límites no irrelevantes de la categorización diagnóstica del DSM-IV, en particular en relación con los trastornos fóbico-obsesivos y la evolución más reciente de los trastornos alimentarios.

Sin embargo, los criterios observados utilizados por nosotros, durante las investigaciones para la puesta a punto de estrategias terapéuticas, se basan en una perspectiva operativa, mientras que los del DSM se basan en una perspectiva descriptiva.

En otros términos, el objetivo de quien compone un manual diagnóstico no es otro que el de ofrecer «descripciones estáticas», mientras que el de quien se aplica a resolver un problema es la puesta a punto de «conocimientos operativos» capaces de orientar las decisiones terapéuticas hacia una eficacia y una eficiencia mayores. No es casualidad, de hecho, que estas decisiones terapéuticas estén orientándose hacia una investigación aplicada de tipo empírico-experimental, orientada a la puesta a punto de soluciones y no de simples descripciones. Desde este punto de vista, no debe tampoco minusva-lorarse el poder concreto patologizante de los procesos de etiquetado psiquiátrico (Pagliaro 1995; Watzlawick 1990; Nardone 1994), o sea, el efecto que puede tener el diagnóstico psiquiátrico en quien lo recibe y en las personas con él vinculadas. Si, por ejemplo, se define a una persona como deprimida, en realidad, comenzará a considerarse deprimida, y ella misma comenzará a comportarse como deprimida, siendo el efecto final que la profecía se realiza: se convierte en realmente deprimida. Por tanto, para no correr este peligro en la interacción con los pacientes es indispensable no utilizar términos tomados de la diagnosis clínica, aun cuando esto último pueda conferir al terapeuta una aparente imagen de seriedad profesional, porque con frecuencia el diagnóstico declarado alimenta, como por una especie de anatema, aquello mismo que la terapia pedida tendría que reducir.

Sin embargo, un mérito importante de la categorización diagnóstica del DSM-IV es que unifica el lenguaje de los terapeutas y de los investigadores, ofreciendo de este modo la posibilidad de comunicarse partiendo de bases diagnósticas comunes. Esto reduce en gran medida los equívocos posibles en el intercambio de informaciones entre expertos, que a menudo utilizan diferentes enfoques teóricos

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aplicativos. Por tanto, consideramos importante, para la definición de los problemas objeto de investigación, partir de la descripción que hace de ellos el manual internacional de los trastornos psiquiátricos, para luego poner de manifiesto sus limitaciones operativas. Esta descripción, como ya hemos dicho, hace uniforme el lenguaje de los especialista, pero no nos da más que una fotografía del problema. Dice cuál es el problema, qué características comporta mentales han de hallarse presentes para poder decir que, efectivamente, estamos ante un problema de la esfera alimentaria y ante cuál. Pero no dice nada de cómo puede resolverse el problema y de cómo funciona el problema. Esta reseña de categorías de los trastornos mentales tiene, con todo, el mérito de no caer en la tentación, tal como hacen muchas descripciones psicoanalíticas, de la búsqueda -desde nuestro punto de vista inútil- del «porqué» y de las causas arcaicas de un problema. Da la casualidad que este tipo de búsqueda acaba siempre confirmando la teoría psicoanalítica que impone la presencia de un remoto «trauma originario» (Nardone 1994). Sin embargo, igual que aquellas descripciones, no aporta indicación alguna práctica, operativa e instrumental que el terapeuta pueda usar para solucionar el problema al que debe hacer frente. Es como si un técnico que tuviera que resolver un problema específico se dedicara a hojear un álbum de fotografías de problemas en vez de buscar técnicas específicas de problem-solving.

Lo que determina la diferencia está precisamente en la hipótesis implícita del observador; esto es, si el observador quiere describir o si, más bien, quiere cambiar un problema.

No resulta indiferente que se asuma uno u otro de estos dos puntos de vista; más bien tiene una notable importancia: optar por un descripción estática no permite saber nada sobre «cómo hacer» para resolver un problema.

Optar por una observación operativa, en cambio, significa poner a punto instrumentos operativos orientados al cambio, los cuales, después de una aplicación repetida y eficaz, permiten conocer el funcionamiento del problema resuelto o, a decir mejor, permiten conocer los modelos recursivos que lo mantienen.

Lo que resulta por lo menos útil, si no acaso indispensable, a un problem solver no es la descripción de la verdad relativa al problema

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que hay que afrontar, sino simplemente la posesión y la capacidad de usar instrumentos idóneos a su tarea, que no es otra que la resolución de los problemas que presenta el cliente.

En síntesis, la perspectiva que asumimos en calidad de investigadores empírico-experimentales en el campo clínico es, en primera instancia, de tipo operativo-cognoscitivo; lo cual implica conocer un problema mediante su solución. En un segundo momento es de tipo cognoscitivo-operativo; y esto implica diseñar una intervención específica para las características específicas del problema.

PRESUPUESTOS Y MÉTODOS DE LA INVESTIGACIÓN-INTERVENCIÓN

Aclarado el dilema de la perspectiva asumida al definir el objeto de la investigación-intervención, podemos pasar ya a la descripción del método utilizado en la práctica de la indagación para el diseño de modelos avanzados de terapia breve.

Como el lector despabilado habrá entendido ya de cuanto hemos afirmado hasta aquí, el conocimiento del funcionamiento de los modelos de persistencia de los diversos tipos de desórdenes psicológicos estudiados (trastornos fóbico-obsesivos y trastornos alimentarios), derivado de este tipo de enfoque orientado a la construcción de soluciones, ha sido el efecto y no la causa de la puesta a punto de modelos estratégicos de tratamiento específico.

La metodología de base de nuestras investigaciones (Nardone-Watzlawick 1990; Nardone 1993, 1995, 1996) puede parecer simplista, pero es la misma que utilizan las ciencias avanzadas, como la física o la biología, para la puesta a punto de sistemas de gestión de la realidad.

La estructura del método en tres fases parece simple, pero su realización es laboriosa y difícil:

Primera fase: estudiar las características de un problema o de una clase de problemas.

Segunda fase: destacar las soluciones ya intentadas para resolverlo.

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Tercera fase: cambiar las soluciones disfuncionales, que en vez de resolver el problema lo alimentan, por otras experimentadas capaces de producir los efectos deseados.

Este procedimiento es el que Popper (1972) señala como el proceso de desarrollo de la ciencia. Este autor afirma, en realidad, que las innovaciones científicas se producen partiendo del estudio de las soluciones que hasta entonces no han funcionado, al ser aplicadas a un problema concreto. Esta primera fase de análisis sistemático debe ir seguida de la sustitución de las soluciones que sabemos que no funcionan por aquellas otras que funcionan, fruto éstas de una directa aplicación experimental.

Durante el mismo período en que Popper formulaba sus teorías con relación a la epistemología moderna, en Palo Alto, en el Mental Research Institute, un muy conocido grupo de investigadores clínicos (Weakland, Watzlawick, Fisch, Bodin 1974) había observado, a través de la praxis empírica directa, que, por lo que se refiere a la persistencia de trastornos psíquicos y comportamentales, el funcionamiento era el mismo. De hecho, este grupo de investigadores demostró de manera concreta cómo, frente a una numerosa casuística (97 casos) con trastornos muy diversos entre sí, la aparentemente simple intervención centrada en conseguir que el paciente cambiara las soluciones intentadas, puestas en práctica hasta aquel momento para hacer frente al problema, producía en la mayoría de casos la rápida resolución del trastorno presentado.

Éste fue el comienzo de una nueva era en el campo de la psicoterapia: la formulación del primer modelo de terapia breve estratégica. Un enfoque terapéutico basado en intervenciones focales tendentes a romper la secuencia circular interactiva entre las soluciones intentadas puestas en práctica por el paciente y la persistencia de su problema.

Todo esto, como al lector le parece ya claro, no tiene nada que ver con una cierta tradición psicoanalítica, que basa sus técnicas en la búsqueda, en el pasado remoto del paciente, de la causa profunda del problema actual; mientras que sí tiene mucho en común con la epistemología y el problem-solving de las disciplinas científicas más avanzadas.

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Desde esta perspectiva, el foco del interés no es ya cómo pueden formarse los problemas (las causas), sino cómo se mantienen éstos y de qué se alimentan (persistencia). Si se quiere producir un cambio efectivo y rápido, en realidad hay que desbloquear la persistencia de un problema y no reconstruir sus causas en el pasado que, en definitiva, no puede ser cambiado.

Desde la primera formulación del problem-solving estratégico, la experiencia empírica, la experimentación clínica y las investigaciones (Nardone 1993, 1995; Weakland-Ray 1995) durante más de veinte años han demostrado cuán fecundo ha sido, como instrumento de clínica e investigación, el constructo empírico de las «soluciones intentadas que mantienen el problema», formulado por los investigadores del MRI.

Las soluciones intentadas, disfuncionales en su actuación repetitiva, acaban por construir literalmente un círculo vicioso, en cuyo interior justamente aquello que una persona hace para combatir el problema no hace sino mantenerlo y complicarlo. El desbloqueo de este círculo vicioso y la sustitución de las soluciones intentadas disfuncionales por otras funcionales lleva a soluciones rápidas y efectivas de los problemas.

Para demostrar esto, pueden aducirse los significativos resultados, anteriormente citados, de la investigación-intervención en desórdenes fóbicos y obsesivos, en que me he ocupado durante algunos años de experimentación directa, basada en la detección de las «soluciones intentadas» específicas puestas en acto por los pacientes afectados por las formas generalizadas del trastorno fóbico-obsesivo. Este estudio ha llevado, en primer lugar, a la formulación de protocolos específicos de terapia, eficaces y eficientes (Nardone 1993) y, en segundo lugar, a avances en el conocimiento de los modelos de funcionamiento de la mente de los sujetos víctimas de fobias y obsesiones.

El estudio, dirigido en primer lugar al diseño de instrumentos clínicos eficaces y eficientes, y una vez alcanzado este primer objetivo, corroborado mediante una repetida aplicación a una amplia muestra efectuada por varios terapeutas en contextos diferentes, ha llevado también a la adquisición de ulteriores, y tal vez del todo nuevos, conocimientos relativos a la persistencia de los problemas tratados. En

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otras palabras, la solución que funciona, repetida sobre una amplia muestra de sujetos que presentan el mismo tipo de patología, desvela su funcionamiento, es decir, aquello que alimenta y mantiene el problema.

Como afirma Ernest von Glasersfeld (1996), sólo se conoce un problema solucionándolo. Pero, para un problem solver, lo que cuenta es poner a punto soluciones eficaces y, por lo mismo, lo que le sirve es un «conocimiento operativo». Hallada la solución, serán nuestras estrategias adoptadas, a las que se debe el cambio producido, las que tendrán que guiarnos en la descripción de la manera en que el problema alimentaba su persistencia. Por tanto, es principalmente el cambio estratégicamente producido lo que produce el conocimiento de los fenómenos estudiados. Este conocimiento adquirido, referente a los modelos de persistencia de los problemas afrontados, llevará luego al afinamiento de las estrategias de solución para esa misma clase específica de problemas. De esta manera, completaremos el paso del nivel lógico operativo-cognoscitivo al cognoscitivo-operativo.

En palabras de Kurt Lewin, «si quieres conocer cómo funciona una cosa, intenta cambiar la manera como funciona». Sobre esta base conceptual y metodológica, proponía, ya antes de la guerra, el método de la «indagación de la acción» (action research), entendida como experimento proyectado en el campo en dirección a producir cambios en los fenómenos en observación, que hicieran emerger sus características.

En la teoría de los sistemas (von Bertalanffy 1968) y en cibernética (von Foerster 1973), se introduce el concepto de retroacción en relación con las respuestas que un sistema ofrece relativas a un cambio suyo: las tipologías de retroacción revelan las características del sistema, las cuales conducen a estrategias de cambio más eficaces para ese mismo sistema.

Pero, para que el lector vea con mayor claridad en qué consiste el método de conocer cambiando, es útil comparar con el juego del ajedrez, en el que cada jugador descubre la estrategia del adversario a través de los movimientos que éste hace respondiendo a los suyos. Pero el conocimiento efectivo de la estrategia del juego del otro sólo lo tendrá después de jugada la partida, o mejor, de ganada, porque

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sólo al funcionamiento de la estrategia adoptada hay que atribuir la revelación del juego del adversario. Hasta este momento, nos hallamos en el nivel operativo-cognoscitivo.

Luego, cuando se enfrente a partidas parecidas, la experiencia adquirida le permitirá tener a su disposición una estrategia ya experi-mentada con éxito. Esto le posibilitará efectuar el jaque mate más fá-cilmente y en un número menor de jugadas.

En este momento se ha cumplido el tránsito al nivel cognosciti-vo-operativo.

Por lo que se refiere al estudio de una patología psicológica, el posible actuar de la misma manera: se abre el juego terapéutico con maniobras mínimas, pero capaces de introducir un primer efecto retroactivo; se avanza paso a paso ajustando la estrategia teniendo en cuenta las respuestas del paciente, intentando inducirlo a cambiar sus modalidades perceptivas, emotivas y comportamentales, que mantienen la patología presentada.

Igual estrategia, con las debidas adaptaciones a la situación particular personal y contextual del paciente, puede aplicarse a las distintas clases de patología para las que se ha construido, incrementando así la eficacia y la eficiencia de la intervención terapéutica. Una vez llegados a la formulación de un modelo específico, se llega también a tener conocimientos avanzados sobre la persistencia de aquella patología específica, lo cual ha de llevar a ulteriores mejorías de las estrategias de solución. Una especie de espiral evolutiva que se alimenta gracias a la interacción entre intervención empírica, afinamiento estratégico y reflexión epistemológica, que se manifiesta en la construcción de lógicas de acción específica.

El procedimiento de nuestras investigaciones-intervenciones es, en la práctica, decididamente laborioso. Primero se utilizan las técnicas que, a una primera observación, parecen adecuadas al problema objeto de estudio, comenzando a aplicarlas en algunos casos. Esta es la primera fase, que podemos definir como selección y «descrema-do», técnicas ya existentes. Sigue a esto la fase de detección y abolición de las técnicas que no resultan eficaces, seleccionando, en cam-bio, las que se muestran capaces de producir cambios efectivos, a las que se añaden maniobras terapéuticas del todo nuevas, construidas ad hoc para el problema en concreto.

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En el momento en que una solución se «ajusta» al problema y produce resultados efectivos y, aplicada de nuevo a problemas del mismo tipo, continúa «ajustándose» y produce los efectos deseados, nos hallamos frente a una técnica que se demuestra empíricamente eficaz. Esta técnica puede aplicarse, después de esta primera demostración de eficacia, a más y más casos, hasta que, por la acción de más afinamientos, adiciones de otras maniobras y «descremados» sucesivos, se llega a la construcción de una primera secuencia ordenada de posibles movimientos y réplicas: una estrategia.

Es decir: un modelo de intervención clínica específico para el tipo de patología en estudio. Estas estrategia, compuesta de tácticas y técnicas específicas, organizadas según una secuencia progresiva de estadios terapéuticos con objetivos peculiares por alcanzar, representa el «protocolo» de tratamiento de aquel trastorno determinado. El lector experto en lógica verá reflejado en este procedimiento de investigación empírica el método constitutivo-deductivo, al que nos hemos referido en el ensayo sexto de la primera sección, propio de aquella rama especializada de la lógica matemática que se denomina lógica estratégica (Elster 1979, Da Costa 1989a, 1889b). Esta disciplina, en realidad, basa la construcción de sus modelos no en teorías descriptivas y prescriptivas (característica ésta de la gran mayoría de modelos psiquiátricos y psicoterapéuticos), sino en las características específicas del problema que hay que resolver y en objetivos prefijados por alcanzar. En otras palabras, la estrategia debe adaptarse constantemente al problema y a los objetivos, sin que se vea influida por anteriores teorías de tipo determinista.

Una vez construido un protocolo, la fase siguiente la constituye una todavía más severa verificación de su eficacia y de su eficiencia, que ha de confirmar definitivamente lo detectado en los experimentos anteriores. Con este propósito, el protocolo se aplica por lo menos a 100 casos que presenten la patología específica objeto de la investigación-intervención. Sólo si la eficacia es superior al 70%, o sea, sólo si por lo menos 70 de los 100 casos tratados resultan curados por efecto de la intervención, se puede considerar válido el protocolo en lo que toca a eficacia terapéutica. Es evidente que este resultado, para ser considerado tal, debe también superar el examen de los controles efectuados tiempo después de cesar la terapia, que pue-

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dan mostrar que el resultado sigue manteniéndose. En nuestro cato, tres son los follow-up acabada la terapia, uno a los tres meses, otro a los seis y el tercero a un año. Si el resultado obtenido persiste, se pue-de afirmar en concreto que el modelo es eficaz, no sólo como maqui-llaje terapéutico, sino como terapia efectiva.

El segundo criterio no irrelevante utilizado por nosotros para el diseño de protocolos específicos de tratamiento es el de la eficiencia, que en nuestro caso está representada por el requerimiento de considerar eficaz un tratamiento sólo si se producen resultados efectivos dentro y no más allá de 20 sesiones en un período de tiempo no mayor a 6-8 meses.

La eficiencia representa un criterio fundamental de nuestra metodología en el diseño de un protocolo válido de tratamiento específico, puesto que califica la capacidad que posee un modelo no sólo de resolver un problema, sino de hacerlo en poco tiempo. En caso contrario, no se produciría nada realmente nuevo o clínicamente relevante, en cuanto existen ya muchos modelos de terapia a largo plazo de eficacia demostrada.

Además, desde nuestro punto de vista, el límite temporal permite la verificación efectiva de la eficacia de una intervención, porque, si se detecta un cambio efectivo en un espacio de tiempo restringido, es muy probable que sea debido a la terapia focal efectuada. Todo esto parece sumamente difícil de demostrar en las terapias a largo plazo, en las que las denominadas «variables intervinientes» parecen ser incluso hasta más relevantes, en lo que se refiere a conseguir el cambio, que la intervención terapéutica misma (Sirigatti 1988-1994). Por esta razón, el límite temporal que nos hemos impuesto para alcanzar el objetivo prefijado, es decir, la completa resolución del problema presentado por el paciente y el hecho de que no se observe en el transcurso de un año acabada la terapia, es el mismo que la bibliografía internacional (Bloom 1995) reconoce como propio de las terapias breves.

Si un modelo puesto a punto demuestra en su aplicación poseer las características hasta aquí mencionadas, como ha sido el caso de los protocolos para los trastornos fóbico-obsesivos (Nardone 1990, 1993, 1995) y para los trastornos alimentarios (Nardone 1996), cree-mos que puede considerarse, desde un punto de vista metodológico

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un procedimiento limpio y sistemático, verificable tanto en sus efectos como en sus métodos. Características éstas decididamente raras en el campo de la psicoterapia, donde lo normal, paradójicamente para una disciplina aplicativa, parece ser el desinterés por la eficacia y la eficiencia de las intervenciones clínicas, así como la imposibilidad de verificar el método. La tradición de estudios e investigaciones de la terapia breve estratégica, como el lector habrá podido comprobar, se diferencia claramente de estas posiciones alineándose con la metodología de las disciplinas científicas avanzadas, en las cuales existe una constante relación entre contexto de descubrimiento y contexto de justificación. Como dice Bateson, «el rigor solo es la muerte por parálisis, pero la creatividad sola es pura locura».

LOS RESULTADOS

En fin, si tenemos en cuenta los resultados efectivos obtenidos con las formas evolucionadas de terapia breve estratégica en su aplicación específica a problemas particulares tal como ha ocurrido en el último decenio, se detecta que la eficacia y eficiencia del enfoque se ven favorablemente incrementadas, comparadas con los resultados ya satisfactorios mostrados por modelos históricos. Este incremento puede ser cuantificado, por lo que se refiere a la eficacia, en cerca del 10%; en realidad, se pasa a una eficacia media del 70-75% calculada hasta mediados los años ochenta (Weakland y otros 1974; Koss-But-cher 1986; Gurman-Kniskern 1978), a la del 80-95%, comprobada en el último decenio (Montezuma 1996; Bloom 1992; Nardone-Watzlawick 1990), con picos de eficacia por encima del 90% para formas particulares de patología (Madanes 1990; Nardone 1993). Por lo que se refiere a eficiencia, el número de sesiones necesario para obtener la solución de los problemas presentados por el paciente desciende a 5-6 sesiones de duración media de tratamiento (de Shazer 1988-1991; Guastafson 1986) con un número creciente de situaciones de desbloqueo sintomático desde las primeras sesiones, a menudo tras la primera sesión (Talmon 1990; Bloom 1992).

Si se comparan estos resultados con los obtenidos en diversas formas de psicoterapia (Sirigatti 1988,1994), se llega a la inequívoca

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revelación de la mayor capacidad de los enfoques estratégicos para resolver efectivamente y con menores costos, tanto económicos como existenciales, la mayoría de patologías psíquicas y comporta-mentales. Por tanto, después de un primera fase histórica casi esencialmente «artística», en el sentido de que se funda sobre todo en las intuiciones geniales de algunos grandes terapeutas, la terapia breve estratégica ha pasado a ser un modelo riguroso basado en continuos avances tecnológicos, derivados tanto de la praxis clínica empírica como de la investigación aplicada y de las formulaciones teórico-epistemológicas más avanzadas.

Por lo demás, el lector no ha de olvidar que, para este fascinante y con demasiada frecuencia misterioso campo, vale la afirmación, casi obvia pero muchas veces olvidada, del filósofo del siglo XVIII, Ge-orge Lichtenberg: «La mejor prueba de una teoría está en su aplicación»; igual como debe recordar, diciéndolo con palabras de Bate-son, que «nada hay más práctico que una buena teoría».

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EPÍLOGO

De modo que, como decía T.S. Elliot,

«...llegados al fin del viaje nos volvemos a encontrar en el punto de partida»,

tras este largo y articulado viaje por el universo del enfoque estratégico de terapia breve, volvemos a vérnoslas de hecho con las mismas afirmaciones de la apertura.

Esto es, con el hecho de que la terapia breve estratégica es un enfoque para la formación y la solución de los problemas humanos original, con fundamentos teórico-espitemológicos propios, con prácticas aplicativas específicas propias y una evolución continuada fundada en la investigación empírica.

Esta perspectiva no propone «verdades», sino sólo «claves» para la solución de problemas. El «dogma» y a la «ortodoxia» se sustituyen por el «conocimiento y la conciencia operativos». Por lo demás, como afirmaba Bateson,

«... la tarea de la ciencia es hallar soluciones a problemas específicos».

Como indica el antiguo budismo zen, existen dos tipos de verdades: la «verdad de esencia» y la «verdad de error».

La primera puede alcanzarse sólo con la «iluminación» y, por tanto, llegados a ella, ya no se está en este mundo, porque la «esen-cia» es «trascendencia».

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Epílogo

El segundo tipo es una verdad «instrumental», útil para construir y llevar a cabo proyectos en el mundo de las cosas y de la apariencia. Toda «verdad de error», una vez utilizada, se destruye y debe sustituirse por otras «verdades de error», sucesivamente adecuadas a las realidades con que se enfrenta el ser viviente.

El enfoque estratégico se dedica a construir «verdades de error», que permiten a los seres humanos una gestión mejor de la realidad que ellos, inevitablemente, construyen y luego padecen.

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BIBLIOGRAFIA

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