Identitas Nama : BadriahUmur : 30 tahunPekerjaan : pembantu rumah tanggaJenis kelamin : PerempuanAlamat : 1. Keluhan apa yang membawa ibu datang ke rumah sakit ini? 2. Sudah berapa lama menderita mengidap penyakit ini ?3. Saat datang berobat ini pertama kali atau tidak?4. Apakah selama ini berobat ke satu dokter saja atau banyak dokter?5. Sewaktu anda datang ke rumah sakit dalam keadaan darurat atau tidak?6. Apakah pasien diperlakukan berbeda dari pasien lain?7. Bagaimana pelayanan RS saat mengantri?8. Bagaimana sikap dokternya?9. Saat mau ps fisik, informed consent atau tidak?10. Apakah bapak disarankan melakukan px. Lanjutan? Bila ya, apa?11. Dikasih penjelasan ttg penyakitnya atau tidak, bagaimana menjelaskannya??12. Saat memberi tau dx, perasaannya bagaimana? Dokter empati apa ga?13. Apakah diberikan pilihan untuk pengobatan? Jika ya, apakah pasien diberikan hak utk memilih? Apakah diberikan edukasi?14. Apakah anda puas dengan pelayanan dokternya?15. Bagaimana pelayanan RS saat pengambilan obat?16. Biayanya mahal atau tidak? (mahal/tidak administrasinya)17. Apakah obat yg diberikan berkhasiat atau tidak? (murah/tidak)