Upload
others
View
17
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Lampiran 1
BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama: M. FITHRUL MUBAROK, S . FARM., APT
Nomor Anggota : 12345678910111
Borang ini berisi :
1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Barat
Melalui Pengurus Cabang IAI Kab/Kota Bandung
Di tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar
:
M Fithrul Mubarok, S. FARM., APT
2. Tempat / Taggal lahir
:
Chicago / 11 Januari 1987
3. No.KTA IAI
:
12345678910111
4. No.KTP
:
35141421243354
5. Alamat lengkap (sesuai
KTP)
:
JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG
6. No.Handphone
:
085643416332
7. Alamat email
:
8. Tempat praktik ,
:
Alamat
Jadwal
1)
PT. FARMASI INDUSTRI.COM
Ada, lampirkan
2)
-
3)
·
9. No. STRA
:
19870111 / STRA-UGM / 2010 / 27201
Berlaku s.d: 11 / 01 / 16
10. No. Sertifikat Kompetensi
:
16.569 / PP.IAI / XI / 2010
Berlaku s.d: 08 / 11 / 15
11. No. Rekomendasi IAI
:
...............................................
Tertanggal: .... / ..... / ..
12. PC-IAI asal
:
IAI Kota Bandung
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) KTP yang masih berlaku
2) KTA yang masih berlaku
3) STRA yang masih berlaku
4) Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
5) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA ......................................
ttd
NAMA LENGKAP,Gelar
Tanda tangan dan Stempel
...........................,........................................... Pemohon,
ttd
NAMA LENGKAP, Gelar
Tanda tangan
Lampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi
:
16.569 / PP.IAI / XI / 2010
Tgl. Terbit
:
08 / 11 / 2010
No. SIPA/SIKA
:
19870111/SIKA_3575/2011/2001
Tgl. Terbit
:
28 / 10 / 2011
Nama Apoteker: M. FITHRUL MUBAROK S.FARM., APT No. Anggota IAI: 12345678910111
Tempat Praktik: PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Bulan: JANUARI
Tahun: 2013
Tgl
Hari
Jam (.... s/d ....)
Lama Praktik (Σ jam)
Tanda Tangan
1
Selasa
8.00 s/d 17.00
8 jam
2
Rabu
8.00 s/d 17.00
8 jam
3
Kamis
8.00 s/d 17.00
8 jam
4
Jumat
8.00 s/d 17.00
8 jam
5
Sabtu
8.00 s/d 17.00
8 jam
7
Senin
8.00 s/d 17.00
8 jam
8
Selasa
8.00 s/d 17.00
8 jam
9
Rabu
8.00 s/d 17.00
8 jam
10
Kamis
8.00 s/d 17.00
8 jam
11
Jumat
8.00 s/d 17.00
8 jam
12
Sabtu
8.00 s/d 17.00
8 jam
14
Senin
8.00 s/d 17.00
8 jam
15
Selasa
8.00 s/d 17.00
8 jam
16
Rabu
8.00 s/d 17.00
8 jam
17
Kamis
8.00 s/d 17.00
8 jam
18
Jumat
8.00 s/d 17.00
8 jam
19
Sabtu
8.00 s/d 17.00
8 jam
21
Senin
8.00 s/d 17.00
8 jam
22
Selasa
8.00 s/d 17.00
8 jam
23
Rabu
8.00 s/d 17.00
8 jam
24
Kamis
8.00 s/d 17.00
8 jam
25
Jumat
8.00 s/d 17.00
8 jam
26
Sabtu
8.00 s/d 17.00
8 jam
28
Senin
8.00 s/d 17.00
8 jam
29
Selasa
8.00 s/d 17.00
8 jam
30
Rabu
8.00 s/d 17.00
8 jam
31
Kamis
8.00 s/d 17.00
8 jam
Total Jam Praktik :
248 jam
Mengetahui, ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien
Lampiran 3
BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi
:
16.569 / PP.IAI / XI / 2010
Tgl. Terbit
:
08 / 11 / 2010
No. SIPA/SIKA
:
19870111/SIKA_3575/2011/2001
Tgl. Terbit
:
28 / 10 / 2011
Nama Apoteker: M FITHRUL MUBAROK, S.FARM., APT No. Anggota IAI: 12345678910111
Tempat Praktik: PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Tahun: 2013
No
Bulan
Jumlah Jam
1
Januari
248
2
Februari
248
3
Maret
248
4
April
248
5
Mei
248
6
Juni
248
7
Juli
248
8
Agustus
248
9
September
248
10
Oktober
248
11
November
248
12
Desember
248
Total Jam Praktik
2976 jam
Mengetahui, Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.
Lampiran 4
BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi
:
16.569 / PP.IAI / XI / 2010
Tgl. Terbit
:
08 / 11 / 2010
No. SIPA/SIKA
:
19870111/SIKA_3575/2011/2001
Tgl. Terbit
:
28 / 10 / 2011
Nama Apoteker: M. FITHRUL MUBAROK, S.FARM., APT No. Anggota IAI: 12345678910111
Tempat Praktik: PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Tahun : 2011 – 2016
No
Tahun
Jumlah Jam
1
2011
2976
2
2012
2976
3
2013
2976
4
2014
2976
5
2015
2976
Total Jam Praktik
14880 jam
Mengetahui, Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.
Lampiran 5
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :
A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1.
Nomor Sertifikat
16.569 / PP.IAI / XI / 2010
2.
Nama Lengkap Pemegang Sertifikat
M. Fithrul Mubarok, S.Farm., Apt
3.
Tempat dan tanggal lahir
Chicago , 11 Januari 1987
4.
Alamat tinggal sekarang (lengkap)
JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG
5.
Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker
3731/0144/05/Ap/2010, 16 Agustus 2010
6.
Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)
UGM, Yogyakarta
B. Dokumen Pendukung
1.
Nomor STRA, tanggal berakhir
19870111 / STRA-ITB / 2010 / 27201, 5 September 2016
2.
Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal
3.
Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
19870111/SIKA_3575/2011/2001; 28 Oktober 2016
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)
1.
Tahun Ke-
Praktik
Jabatan
Nama & Alamat Kantor
I
Utama :
Apoteker Penanggung Jawab Produksi
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Jl. Farmasi Industri, Bandung
Lainnya :
II
Utama :
Apoteker Penanggung Jawab Produksi
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Jl. Farmasi Industri, Bandung
Lainnya :
III
Utama :
Apoteker Penanggung Jawab Produksi
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Jl. Farmasi Industri, Bandung Pasuruan
Lainnya :
IV
Utama :
Apoteker Penanggung Jawab Produksi
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Jl. Farmasi Industri, Bandung Pasuruan
Lainnya :
V
Utama :
Apoteker Penanggung Jawab QC
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Jl. Farmasi Industri, Bandung Pasuruan
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1.
Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1)
Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1
(2)
Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3)
Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4)
Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4
2.
Alamat Tinggal
3.
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan
No SIPA/SIKA
Perkiraan jarak rumah ke tempat praktik
i. PT. FARMASIINDUSTRI.COM, Jalan Farmasi Industri, Bandung
19870111/SIKA_3575/2011/2001; 28 Oktober 2016
10 Km
ii. ....................................................
........................
..........................
4.
Hari Kerja
Jam Buka - Jam Tutup
Operasional Fasilitas
Lama Praktik (Σ jam)
Keterangan
Senin
15 jam
8 jam
Selasa
15 jam
8 jam
Rabu
15 jam
8 jam
Kamis
15 jam
8 jam
Jum’at
15 jam
8 jam
Sabtu
10 jam
8 jam
Minggu
TOTAL :
85 jam
40 jam
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Kehadiran
Daftar Hadir
Daftar Tilik Skrining Resep
PMR
Informed Consent
2)Melakukan perencanaan perbekalan farmasi
Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi
3)yang baik dan benar
Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau
4)pelayanan resep
5)Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau Home
Pharmacy Care
Memberi edukasi ke kelompok pasien
6)(minimal 10 orang)
7)Melakukan pemantauan terapi obat
Melakukan Monitoring Efek Samping Obat
8)(MESO)
9)Terlibat dalam Pokja Kefarmasian
Membuat dan menyediakan
10)
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
11)
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Rumah Sakit
Bagian Radiofarmasi
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit
2)Monitoring dan melaporkan ESO
3)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka SPECT
4)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka PET
5)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka Terapi
6)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
Penanganan limbah Radioaktif dan B3
7)Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian
8)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
Peyimpanan dan pengadaan obat
9)Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Central Sterile Supply Department
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit
2)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada proses sterilisasi alat/bahan untuk perawatan pasien
3)Melakukan dan atau bertanggung jawab dalam pemilihan peralatan dan bahan yang aman, efektif dan bermutu
4)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pendokumentasian setiap aktivitas pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi sebagai bagian dari program upaya pengendalian mutu
5)Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Pelayanan Produksi Farmasi
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit
2)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perencanaan kegiatan dalam rangka penyiapan produksi sediaan steril dan non steril
3)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Kegiatan review permintaan resep sediaan steril dan non steril
4)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Kegiatan preparasi sediaan sediaan steril dan non steril
5)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Kegiatan memeriksa hasil produksi sediaan steril dan non steril
6)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penyusunan laporan bulanan (Jumlah pasien kemoterapi, jumlah pencampuran obat suntik kanker dan obat suntik non kanker dan
jumlah produksi sediaan non steril)
7)Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit
2)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perencanaan Perbekalan Farmasi secara lengkap dan tepat
3)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa harga, jenis dan jumlah sediaan pada usulan pembelian dalam rangka Pengadaan Perbekalan Farmasi
4)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa permintaan perbekalan farmasi dalam rangka Pendistribusian Perbekalan Farmasi
5)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring pengelompokkan perbekalan farmasi dalam rangka Penyimpanan sesuai persyaratan penyimpanan obat yang benar dengan lengkap dan tepat
6)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Rekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi dalam rangka Penghapusan
Perbekalan Farmasi setiap bulan secara lengkap dan tepat
7)
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Pelayanan farmasi klinik
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit
2)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Pemantauan terapi Obat
3)Melakukan dan atau bertanggung jawab
pada Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
4)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Pelayanan informasi obat di instalasi farmasi secara aktif dan pasif
5)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Evaluasi penggunaan obat
6)Melakukan visite / ronde
7)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada dispensing sediaan steril dan atau sitostatika
8)Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi
2)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pelatihan CDOB
3)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada prinsip dasar seleksi
4)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
Inventory Control Management
5)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pengadaan yang baik dan benar
6)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring status pesanan
7)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
Penyimpanan Yang Baik
8)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban tempat penyimpanan
9)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
penyimpanan yang baik dan benar untuk penyimpanan yang diatur peraturan (Narkotika dan atau Psikotropika serta prekursor)
10)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada penanganan obat khusus (sitostatika dan atau vaksin)
11)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perawatan peralatan penyimpanan (refrigerator dsb)
12)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pencegahan pencurian
13)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa
14)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada distribusi dan transportasi yang baik
15)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring status pelanggan
16)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada analisa dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan
17)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada informasi tentang obat yang ditarik kembali
18)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada penanganan obat kembalian dan obat yang ditarik
19)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pemusnahan obat
20)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tindakan pencegahan dan pengendalian resiko / Corrective Action Preventive Action
21)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada upaya pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat
22)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tata kelola administrasi dan pelaporan
23)
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
E4. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri
Bagian Pengawasan Mutu
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang industri
Ada
3 SKP
2)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji laboratorium dan validasi metoda analisa
3)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji stabilitas
4)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Cara Berlaboratorium Yang Baik
Ada
2 SKP
5)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Inspeksi Diri
Ada
3 SKP
6)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian
Dan Penarikan Obat Jadi
7)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
8)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
UKK dan K3 (EHS)
9)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi
10)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)
11)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA
12)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan
(continuous improvement) yang berkaitan dengan
kualitas dan/atau efisiensi proses
13)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Pengawasan Mutu
14)
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
8 SKP
Bagian Pemastian Mutu
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang industriAda
3 SKP
2)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets, prosedur pengolahan dan pengemasan ulang
3)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Rancang Bangun Fasilitas Dan Penyiapan Sertifikasi CPOB
4)Melakukan Inspeksi Diri
Ada
3 SKP
5)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
6)Melakukan Penilaian Pemasok
7)Melakukan Pengelolaan Pengendalian Dokumen
8)Bertanggung jawab pada program dan uji stabilitas
9)Bertanggung jawab pada program Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
10)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi
11)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada penyimpanan dokumen produksi dan sampel produk (retained samples)
12)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Product Quality Review (PQR) atau Annual Product Review (APR)
13)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)
14)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA
15)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan
(continuous improvement) yang berkaitan dengan
kualitas dan/atau efisiensi proses
16)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Pemastian Mutu
17)
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
6 SKP
BagianProduksi
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang industri
Ada3 SKP
2)Memahami Desain Formula
Ada
4 SKP
3)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Penanganan Bahan/Material
ada
3 SKP
4)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Proses Pembuatan Obat
5)Melakukan dan/atau bertanggung jawab padaada
2 SKP
UKK dan K3 (EHS)
6)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB
7)Melakukan Inspeksi Diri
8)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
9)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Pengendalian Perubahan
10)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)
11)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA
12)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan
(continuous improvement) yang berkaitan dengan
kualitas dan/atau efisiensi proses
13)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Produksi
14)Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang industri
Ada
4 SKP
2)Memahami Formulasi
Ada
3 SKP
3)Memahami Teknologi Farmasi
Ada
2 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Pengembangan Bahan Kemas
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan
(continuous improvement) yang berkaitan dengan
kualitas dan/atau efisiensi proses
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :9 SKP
Bagian Managemen Persediaan
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang industri
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
2)Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
3)Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan
Penyimpanan
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
4)Production Planning And Inventory Control
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
5)pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality
Risk Management)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
6)pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan
CAPA
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan
7)(continuous improvement) yang berkaitan dengan
kualitas dan/atau efisiensi proses
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
8)Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Manajemen Persediaan
Mematuhi peraturan organisasi yang
9)berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi
No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti
Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
1)Bekerja selama 5 tahun di bidang industri
Melakukan dan/atau bertanggung jawab terhadap
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Proses Penilaian/Registrasi Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun
Peraturan Dan Ketentuan
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Proses Sertifikasi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Informasi Produk Kepada Klien
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses Permohonan Izin Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Pelaporan MESO (pharmacovigilance)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
F; Laporan Kinerja Pembelajaran
No.
Penerbit Sertifikat
Nomor Sertifikat/Nomor SK
Pengurus Pusat atau
Pengurus Daerah
Jumlah SKP
Awal
Konstanta
Konversi
Akhir
1.
SK.PD.IAI.JABAR No 070/IAI-JABAR/SK-SKP/III/2015
12 SKP
IAI BANDUNG
2.
055/SK-SKP/PD IAI JABAR/V/2014
14 SKP
UNIVERSITAS PASUNDAN
3.
352/IAI-JABAR/SK-SKP/VI/2015
5 SKP
IAI KAB BANDUNG
4.
431/IAI-JABAR//SK-SKP/IX/2015
6 SKP
IAI JAKARTA
5.
451/IAI-JABAR/SK-SKP/IX/2015
14 SKP
HISFARIN JABAR
6.
424/IAI-JABAR/SK-SKP/VIII/2015
1 SKP
IAI BANDUNG
7.
Kep-009/SKP/PD IAI/Jawa Barat/III/ 2016
5 SKP
IAI BANDUNG
8.
16/SK-SKP/PP.IAI/V/2015
4 SKP
IAI PUSAT
9.
109/SK-SKP/PP.IAI/XII/2014
2 SKP
IAI PUSAT
10.
080.1/SK-SKP/PP.IAI/X/2014
2 SKP
IAI KOTA BEKASI
11.
88.3/SK-SKP/PP.IAI/III/2014
2 SKP
IAI BANTEN
12.
80.2/SK-SKP/PP.IAI/III/2014
5 SKP
IAI SURABAYA
13.
787.3/SK-SKP/PP.IAI/I/2014
2 SKP
IAI BANDUNG
14.
122.2/SK-SKP/PP.IAI/VI/2015
2 SKP
IAI SUMEDANG
15.
158.1/SK-SKP/PP.IAI/VI/2015
2 SKP
CPD IAI
16.
165.2/SK-SKP/PP.IAI/V/2015
2 SKP
CPD IAI
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
80 SKP
G; Laporan Kinerja Pengabdian
No.
Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus
Pusat atau Pengurus Daerah
Jumlah
SKP
Penerbit Sertifikat
1.
SK PP IAI NO:102/SK-SKP/PP.IAI.XI/2015
3 SKP
IAI BANDUNG
2.
PEMASANGAN SPANDUK DALAM RANGKA HUT IAI KE-61
4 SKP
IAI BANDUNG
3.
4.
5.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu
No.
Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus
Pusat atau Pengurus Daerah
Jumlah
SKP
Penerbit Sertifikat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
Lampiran 6
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama: M FITHRUL MUBAROK
No. Anggota IAI : 12345678910111
Tahun ke: 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Melakukan pembelajaran dalam bidang cara Pembuatan Obat Yang Baik
2) Melakukan inspeksi diri dan Risk Assesment sesuai CPOB
3) Mempelajari bidang kualifikasi, kalibrasi dan Verifikasi
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran
Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti seminar terkait dengan bidang industri
2) Melakukan CPD terkait dengan bidang industri farmasi
3).
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1) Melakukan bakti sosial dengan tim apoteker yang lain
2) Melakukan berbagai macam penyuluhan kepada masyarakat
3).Mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh IAI
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
No
Domain
Proporsi yang ingin dicapai (%)
1.
Kinerja Profesional
50%
2.
Kinerja Pembelajaran
45%
3.
Kinerja Pengabdian
5%
4.
Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5.
Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
Lampiran 6 :
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Nama : M FITHRUL MUBAROK, S . FARM., APT
Nomor Anggota : 1234567891011
Berkas ini berisi :
1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker
Data Pribadi
Nama:M FITHRUL MUBAROK, S. FARM., APT Nomor Anggota: 1234567891011 Tempat/tanggal lahir: Chichago, 11 Januari 1987 Status:Menikah/Belum Menikah *
Agama: Islam
Alamat tempat tinggal:JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG
Alamat surat menyurat` : JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG
Alamat email: [email protected]
No Telp/Handphone: 085643416332
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun
Strata/ Profesi
Institusi Pendidikan
2005 – 2009
Sarjana Farmasi
Institut Teknologi Bandung
2009 – 2010
Profesi Apoteker
Universitas Gadjah Mada
Pengalaman Akademis:
Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Tahun
Penghargaan
Pemberi
Penghargaan
Deskripsi Penghargaan
2013
Apoteker Industri Terbaik
Farmasiindustri.com
Pengembangan blog farmasiindustri.com
Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Tahun
Sertifikat
Pemberi Sertifikat
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
didapat
2010
PKL
PT. Farmasi Industri.com
Mengetahui cara pembuatan Risk Assesment di Industri farmasi
2010
Kompetensi Apoteker
PP IAI
Keterampilan untuk menjalankan praktik sebagai apoteker
Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan
Tahun
Lokakarya/seminar/pelatihan
Lembaga Penyedia
Keterampilan atau ilmu
pengetahuan yang didapat
2008
Seminar PIC/S
CM Plus
Mengetahui berbagai regulasi tentang CPOB
2010
Good Weighing Practice, pH meter, and Conductivity
PT Mettler Toledo Indonesia
Mengetahui bagaimana dasar dan pengoperasian timbangan, pH meter, dan Konduktivitas.
Publikasi dalam Konferensi
Tahun
Konferensi
Lembaga Penyelenggara
Judul presentasi
Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun
Nama Forum
Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja
Nama Instansi
Posisi
2010 - 2014
PT Farmasi Industri.com
Manager Produksi
2014 - 2016
PT Farmasi Industri.com
Manager QC
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Nama Apoteker: M. FITHRUL MUBAROK, S. Farm., Apt
No.Urut Portofolio
Tempat Praktik: PT. FARMASI INDUSTRI .COM
Tanggal Pembelajaran: 11 Januari 2016
Topik yang dipelajari: CPOB
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai: 4.2.3(kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Bagaimana cara melakukan produksi obat yang benar sesuai regulasi CPOB
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
Sesuai tuntutan apoteker industry harus mengetahui CPOB
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? tiga
coret yang tidak perlu
jam / hari*)
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tujuan Pembelajaran
Tidak penting
samasekali
Kurang
Penting
Cukup
Penting
Penting
Sangat
penting
SKOR :
0
1
2
3
4
Pengembangan diri
X
Kepentingan
pelanggan dalam layanan
X
Kemajuan sejawat
apoteker
X
Kemajuan institusi
tempat kerja
X
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Pilihan
Deskripsi Aktivitas
Keuntungan
Kerugian
Kegiatan terpilih
(√)
1.
Studi literatur
Sumber yang didapatkan bisa dipertanggungjawabkan
Lingkup terlalu luas
2.
Mengikuti seminar
Mengikuti tren perkembangan terbaru
Dikenakan biaya dan ke luar kota
√
3.
Baca guidelines
Sumber yang didapatkan bisa dipertanggungjawabkan
Terdapat kalimat yang kurang dimengerti
4.
Browsing
Terjangkau, lebih mudah dicari, berbagai macam sumber
Sumber kurang valid, terdapat berbagai pendapat yang berbeda
√
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)
Didalam melakukan formulasi hendaknya dilakukan terlebih dahulu studi praformulasi mengenai kompatibilitas bahan aktif dan bahan tambahan yang akan digunakan. Penggunaan metode yang tepat yang bisa disesuaikan dengan peralatan pada produksi.
Hendaknya setiap pelaksanaan formulasi dilakukan pencatatan hasil dari proses awal, proses produksi, dan hasil produksi apakah sudah sesuai dengan yang diharapkan atau tidak.
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√ YA□ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
√ Sepenuhnya Tercapai□Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Melakukan perencanaan layout produksi obat
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Meminimalkan terjadinya kesalahan dan kegagalan saat proses rancang bangun pabrik farmasi
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
Ya, saya akan mempelajari hal hal apa saja tentang CPOB semisal regulasi ISPE
6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No.
Urut
Kode Unit
Kompetensi (SKAI)
Topik yang Dipelajari
Tanggal
Mulai
Tanggal
Selesai
1.
4.2.3
CPOB
11 Januari 2016
11 Januari 2016
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan
Diterima tanggal : ....................
(diisi oleh petugas)