· Web viewסעיף 22 לחוק זכויות החולה קובע, כי לשם הערכת הפעילות הרפואית ושיפור איכותו של הטיפול הרפואי יקים

503

משרד הבריאות

השמירה על זכויות החולה המאושפז ועלכבודותקציר

רקע כללי

החובה להגן על כבוד האדם ולהימנע מלפגוע בו מעוגנת בחוק יסוד:ביטוי לידי שבאו חברתיים שינויים בעקבות וחירותו. האדם כבוד בחקיקה ובפסיקה, גובשה מסגרת חוקית המעגנת את זכויות החולה

)להלן -1996)להלן גם - מטופל(. מטרת חוק זכויות החולה, התשנ"ו-טיפול המבקש זכויות האדם את "לקבוע היא החולה(, זכויות חוק רפואי או המקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ועל פרטיותו". החוק קובע בין השאר, כי החולה זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינתהחוק אנוש. יחסי והן מבחינת הרפואית והאיכות הרמה המקצועית קובע גם הסדרים בדבר הסכמה מדעת לטיפול הרפואי, ניהול הרשומהומינוי ואתיקה ועדות בדיקה ומידע רפואי, סודיות רפואית, הרפואית

אחראי לזכויות החולה. אחת מהנחות היסוד בשמירה על כבודו ועל זכויותיו של החולה היא, שקידום ערך כבוד האדם אינו בגדר "מותרות" אלא גורם חשוב ביותר שהוא חיוני להחשת החלמתו של החולה, משפיע לטובה על מדדים

רפואיים, ומשפר את היכולת להעניק לו רפואה מיטבית. אמנת שירות2013משרד הבריאות )להלן גם - המשרד( פרסם בשנת

שבה נקבע שהוא מתחייב "לפעול מתוך רגישות ואמפתיה לצרכיו שללציבור להקשיב נדרשת, היא בו במקום בחמלה ולנהוג הפונה,

הלקוחות ולהתחשב בעמדותיו בעת קבלת החלטות רלוונטיות לגביו".

משרד הבריאות - השמירה על זכויות החולה המאושפז ועל כבודושם הדוח:ג65דוח שנתי מסגרת הפרסום:

2015התשע"ה-שנת פרסום:

ג65דוח שנתי 504

פעולות הביקורת

ינואר-אוגוסט אופן2014בחודשים את בדק משרד מבקר המדינה בעיקר נבדקו הכלליים. החולים בבתי וכבודו החולה זכויות שמירת הבטחת בנושא הבריאות של משרד הטיפול הנושאים האלה: סדרי

)להלן1994זכויות החולה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- - החוק או חוק ביטוח בריאות( וחוק זכויות החולה; השמירה על כבודו;הפעולות הרפואי; והשירות הטיפול איכות לחולה; שניתן השירות זכויות החולה. הבדיקה בנוגע להטמעת חוק שנעשות בבתי החולים הכלליים-ממשלתיים החולים בבתי הבריאות, במשרד נערכה והממשלתיים-עירוניים ובבתי החולים של שירותי בריאות כללית )להלן -ספר ובבתי אחרים ציבוריים חולים בבתי נעשו בירורים הכללית(. )מחלקות למלר"דים בפונים בטיפול התמקדה הבדיקה לרפואה. לרפואה דחופה - דהיינו חדרי המיון( ובמאושפזים, בעיקר במחלקות

ל- נשלחו בתי החולים הכלליים הממשלתיים19הפנימיות. שאלונים ולבתי החולים של הכללית.

הליקויים העיקריים

אי-הקפדה על קבלת הסכמה מדעת לטיפול רפואי לפני כל מתן טיפול רפואי חובה על המטפל לקבל מהחולה הסכמה מדעת לטיפול בכתב, בעל פה או באמצעות התנהגות. ואולם, עקב עומס עבודה אין לחברי הצוות הרפואי פנאי למסור מידע רפואי מלא ומפורט והם מוסרים מידע חלקי ב"חפזה", ולעתים חולים מתבקשים

לחתום על טופס ההסכמה מדעת סמוך לביצוע הניתוח.

אי-התכנסות של ועדות אתיקה בבתי החולים בתי חולים מונו ועדות אתיקה שתפקידן לדון18הביקורת העלתה כי ב-

בסוגיות רגישות שיש להן השפעה ישירה על זכויות החולה, כמו למשל אי-מסירת מידע רפואי מסוים למטופל; אישור לטיפול רפואי במטופל ללא הסכמתו בנסיבות שבהן נשקפת לו סכנה חמורה; אישור מסירת מידע רפואי לגורם אחר. למרות זאת התכנסו ועדות האתיקה פעמים

. משרד הבריאות ובתי החולים לא ניתחו את2013ספורות בלבד בשנת לוועדות האתיקה. מכך עולה לכאורה מסר הסיבות למיעוט הפניות

שהנושא אינו חשוב דיו.



505משרד הבריאות

קושי בפעילות של ועדות בדיקה, ועדות בקרה ואיכותויחידות

לניהול סיכונים התברר כי רוב בתי החולים נמנעים מהקמת ועדות בדיקה שתפקידן לבדוק תלונה של מטופל או אירוע חריג הנוגע למתן טיפול רפואי, ובמקום זה מקיימים בירורים פנימיים לצורך הפקת לקחים סמוך למועד האירוע. הגורם לכך הוא היעדר חיסיון על המידע שעשוי לעלות בדוחות של ועדות בדיקה אלה וחשש מתביעות רשלנות. משום כך אי-אפשר לקיים תחקירים מעמיקים ומפורטים כדי לרדת לשורש האירוע החריג או לברר את תלונות המטופלים. הדבר פוגע בזכויות המטופלים ואינו מאפשר הפקת לקחים ושיפור תהליכים. משרד מבקר המדינה העיר

.20121על כך כבר בשנת

טעויות ברשומות הרפואיות של החולים המאושפזים לעתים נעשות טעויות בסיכומי המחלה ובסימולי הקודים של האבחנות הרפואיות שכתבו הרופאים בבתי החולים. עקב כך חולה שהשתחרר מאשפוז ומגיע למרפאה בקהילה להמשך טיפול עם המסמכים השגוייםלצרכיו מתאים שאינו טיפול לקבל עלול החולים, מבית שקיבל הרפואיים. עוד עולה כי תיקי האשפוז נבדקים זמן רב לאחר שהחולהמבתי חלק השחרור, בטופסי תיקון נעשה ואם מאשפוז, השתחרר החולים אינם מביאים זאת לידיעת קופות החולים או החולים. נוסף עלהרפואית הרשומה את רק בודקים החולים מבתי שחלק עלה כך הנוגעת למחלקות הכירורגיות לצורך קבלת תשלום מקופות החולים

בגין ניתוחים ופעולות כירורגיות אחרות.

ראו גם מבקר המדינה, 1 )62דוח שנתי (, בפרק "תביעות רשלנות2012 .195רפואית, ביטוח, ניהול סיכונים והדין המשמעתי במערכת הבריאות", עמ'




תנאי אשפוז לא מספקים בבתי החולים הכלליים בתי החולים שנבדקו כבוד החולה וזכויותיו אינם נשמרים18עלה כי ב-

כראוי עקב תנאי אשפוז גרועים שפוגעים גם ביכולת לתת לחולה טיפולרפואי נאות.

שיעור התפוסה בבתי החולים בישראל גדול יחסית לשאר מדינות ה-OECD2( חולים אושפזו140%. בגלל שיעור התפוסה הגדול ,)ואף יותר

וילון או פרגוד, חשופים ללא ובחדרי האוכל, במסדרונות, במעברים לציבור החולים האחרים והמבקרים במחלקה. אשפוז בתנאים אלו אינוופוגע גם בכבודו. אשפוז בתנאי מאפשר לשמור על פרטיות החולה ולהגברת הרפואי הצוות על המוטל העומס להגדלת גורם צפיפות סכנת ההידבקות של חולים בזיהומים, ובהם זיהומים שמקורם בחיידקים עמידים לתרופות אנטיביוטיות. נוסף על כך - מספר המיטות לאשפוז

.OECDכללי בישראל קטן במידה ניכרת ממספרם הממוצע במדינות ה- זהו אחד הגורמים לכך שמשך האשפוז הממוצע בישראל קצר יחסית למדינות אלה, שכן החולים משתחררים מבית החולים זמן קצר לאחר אשפוזם לפני שמוצה הטיפול הרפואי, והדבר פוגע ביכולת לתת לחולה

טיפול רפואי נאות ולשמור על זכויותיו. לעתים אשפוז החולים מתארך בשל ניתוחים שנדחו ברגע האחרון, ויש שחולים ממתינים כמה ימים במחלקות האשפוז לקראת ביצוע בדיקות שונות )דימות למשל(. האשפוז הממושך חושף את החולים לסיכונים מיותרים, והדחייה גם עלולה להגביר את החרדה לקראת הניתוח או

הבדיקה. הועלה הצורך בשיפור אופני העברת המידע בין הצוות המטפל לבין

החולה ובני משפחתו.פוגעים לעתים "תיירות רפואית" הניתנים במסגרת שירותים רפואיים

בשירות הרפואי הניתן לתושבי המדינה.אלה למיטות והזקוקים נמרץ, לטיפול מיטות במאות מחסור קיים פחות הרבה להם המתאימות אחרות במחלקות לאשפוז מועברים זקוקים להם. לפי נתוני ואינם מקבלים את הטיפול וההשגחה שהם

חולים מוגדרים500ההסתדרות הרפואית )להלן גם - הר"י( יותר מ- ב"סיכון מוגבר למות" בשל מחסור במיטות אלה.

החולים בסביבת לכלוך נצפה ומלר"דים פנימיות מחלקות בכמה בשעות שונות ביממה.

ב-2 נתונים השוואתיים על מערכות הבריאות המדינות החברות בארגון34 פעולה לשיתוף ה-המדינות ארגון - כלכלי OECDופיתוח (Organization for

Economic Co-operation and Development), 2012מינהל תכנון . משרד הבריאות, אסטרטגי וכלכלי.




עומס עבודה בבתי החולים כדי לאפשר טיפול רפואי נאות בחולה יש צורך בכוח אדם רפואי וסיעודי בהיקף סביר. תקן כוח האדם הרפואי והסיעודי חושב לפני שנים רבות ויש לבחון אותו מחדש. בביקורת עלה שיש מחסור ברופאים פנימאים וברופאים גריאטריים והדבר מטיל עומס עבודה על הרופאים המטפלים במחלקה, וברוב המחלקות הפנימיות שיעור המשרות המאוישות בפועל של אחיות קטן מהנדרש בתקן. העומס על האחיות במחלקות הפנימיות גורם לעיכוב בתגובתן לקריאות החולה ובטיפול בו דבר הפוגע לעתים

בכבודו של החולה ואף עלול לפגוע בבריאותו. המשרד לא קבע לבתי החולים תקנים של עובדים סוציאליים וכן תקניםבעיסוק, מרפאים פיזיותרפיסטים, כגון השונים, הבריאות למקצועות דיאטניות וקלינאיות תקשורת. עקב מחסור בעובדים אלה לא ניתן לתת טיפול ראוי למרבית החולים הזקוקים לו, ולכן האחיות נאלצות למלא חלק מהמשימות של אותם עובדים והדבר מגדיל את העומס המוטל

עליהן.

אי-קביעה של משך ההמתנה המרבי בחדרי המיון)מלר"דים(

של בתי החולים הכלליים בביקורת עלה כי חולים שפנו לחדר המיון שהו בו מרגע הגעתו ועד

מ- יותר אף ולעתים שעות, כמה לביתם והשחרור הטיפול 15סיום שעות. משרד הבריאות לא קבע את משך ההמתנה המרבי של הפונים לקבלת שירותים במלר"ד, על אף שמשרד מבקר המדינה כבר המליץ

. רק בית חולים אחד קבע פרקי זמן כאלה.20103על כך בשנת קשישים הפונים למיון בבית חולים במרכז הארץ עקב חבלת ראש בגין

שעות בממוצע לעומת כ-6.1נפילה, משוחררים לביתם לאחר כ- 3.6 שעות בבתי החולים בפריפריה.

נוכחות רופא מומחה במחלקה לרפואה דחופה מאפשרת לתת אבחון מידי ולקצר את זמני השהייה. בפועל - רופאים מומחים לרפואה דחופהובהיעדרם במלר"ד, הבוקר משמרת את רק כלל בדרך מאיישים ממלאים את מקומם רופאים מומחים ומתמחים ממחלקות שונות בביתאו שנפטרים חולים יש לדעתם כי מסרו מלר"דים מנהלי החולים. נהפכים לנכים בגלל אי-זיהוי מידי של הבעיה שממנה סבלו, וזאת בשל

היעדר רופאים מומחים לרפואה דחופה במלר"דים.

המדינה, 3 מבקר גם ראו שנתי )ב60דוח מיון2010 "חדרי בפרק ,) , בו441)מלר"דים( של בתי החולים הכלליים - היעדר תקינה סדורה", עמ'

צוין כי עקב חוסר מקום במחלקות האשפוז בבתי חולים מסוימים שהו פוניםבמלר"ד אף כמה יממות.




אי-שמירה על רצף טיפולי - העברת מידע ממוחשב מבתיהחולים למרפאות הקופות בקהילה

משולבת מקוונת מידע מערכת הביקורת בעת פעלה בכללית רק שבאמצעותה מועבר מידע בזמן אמת באופן מידי על כל מבוטחיה,ומבתי חולים מבתי החולים של הכללית, מבתי החולים הממשלתיים ציבוריים אחרים למרפאות הקהילה של הכללית. אשר לשלוש הקופות

( מתושבי ישראל - עלה כי47%האחרות שבהן מבוטחים כמחצית )כ- במכבי פעלה מערכת כזו באופן חלקי, ואילו במאוחדת ולאומית, לא הועבר מידע מקוון באופן מידי ומלא מכל בתי החולים אל מרפאות הקהילה שלהן או לרופא המטפל. בכך עלול להיפגע הרצף הטיפולי

התלוי בהעברת המידע הרפואי בין מטפלים.

ההמלצות העיקריות

על משרד הבריאות לשים לו למטרה לקדם ביתר שאת את הטמעתתרגומו ידי על מכונן, כערך הבריאות במוסדות האדם כבוד ערך לנורמות בסיסיות של התנהגות בין אדם לאדם בבתי החולים, שיביאו שינוי התנהגותי במציאות היומיומית בבתי החולים. להטמעת ערך זההיא תביא להגברת תהיה השפעה על החשת החלמת החולה, שכן רפואה להעניק והיכולת החולה בטיחות ולשיפור הרפואית היעילות

מיטבית. על משרד הבריאות לבחון אם יש צורך לשנות את החוזר שהפיץ בנוגעהסכמה קבלת לשם למטופלים מידע מסירת של ולהליכים לאופן מדעת. מן הראוי לשקול הכנה של מאגר ממוחשב ומבוקר של טפסיבו. על להשתמש יוכלו החולים שונות שבתי בשפות הסכמה מדעת

המשרד לבדוק נושא זה במסגרת הבקרות שהוא מבצע. על משרד הבריאות לבצע עבודת מטה שבה ייבחנו המשימות של בעלי)העובדים מתוקננים שאינם החולים בבתי השונים התפקידים המזכירות וכן הבריאות במקצועות השונים העובדים הסוציאליים, הרפואיות ואחרים( כדי לקבוע מהו היקף המשרות הדרוש בכל תחוםתכנית להכין עליו לכך לחולים. בהתאם נאות טיפול לתת שיאפשר הנדרשים. השירותים מלוא את לחולים לתת שתאפשר רב-שנתית לאחר מכן עליו להנחות את בתי החולים להעסיק את בעלי התפקידים בהיקף שיאפשר לעמוד בכל המשימות. גם בתי החולים עצמם צריכיםיותר, ולמצוא יעיל ניתן לספק את צורכי החולים באופן לבחון כיצד דרכים שיאפשרו להעביר לחולים באופן שגרתי מידע על כל האמצעים

העומדים לרשותם למיצוי זכויותיהם. על משרד הבריאות לקיים מהלך הסברתי לציבור שבו יבהיר לו את התנאים בחוק זכויות החולה המאפשרים לחולה לקבל מהצוות הרפואי מידע על מצבו הבריאותי. גם בתי החולים נדרשים להקפיד על האמור




משרד על לקבלו. שרשאי למי רק רפואי מידע ולמסור זה בחוק של הרפואית הסודיות על להגן כדי לפעול החולים ובתי הבריאות החולה המאושפז, הן באמצעים פיזיים והן באמצעות הגברת ההסברה

לצוותים הרפואיים.

השהייה זמני את לצמצם ניתן כיצד לבחון הבריאות משרד על במלר"דים. מן הראוי לבדוק למשל, בתיאום עם הגופים המקצועיים, את האפשרות לאצול לאחיות את הסמכות לבצע מטלות כמו הפניה לבדיקות והדמיות מסוימות המוטלות כיום על רופאים. כך ייחסך זמן רבנתונים בידו יהיו כבר החולה את לבדוק יגיע שכשהרופא משום

רלוונטיים על מצבו הרפואי. על משרד הבריאות, הכללית וכל בתי החולים לוודא שהמידע ברשומה רפואית של כל חולה יהיה נכון ומלא. יש לתקן את הטעויות שנמצאו ברשומה הרפואית סמוך ככל האפשר למועד שחרור החולה, כדי שניתן יהיה לעדכן את הרופא המטפל בקהילה במועד. כמו כן, חשוב במיוחד שמכתבי השחרור בכל המלרד"ים המטפלים בכשלושה מיליון חוליםאינם יד בכתב כתובים מכתבים לעתים שכן מודפסים, יהיו בשנה

קריאים. נוכח החשיבות של הטיפול המידי בחולים מסוימים לאחר האשפוז - על מאוחדת ולאומית לפעול בהקדם האפשרי להפעלת מערכת מקוונתהחולים מבית המשוחררים מבוטחיהן כל על המידע את שתעביר למרפאות הקהילה ולרופא המטפל, כדי שניתן יהיה לעקוב מיד אחר

החולים המורכבים.




סיכום

נחקק בישראל חוק זכויות החולה. מטרתו לקבוע1996בשנת את זכויותיו של אדם שמבקש או מקבל טיפול רפואי ולהגן עליהן ועל כבודו. לשם כך יש לתת לו טיפול רפואי נאות ותנאי אשפוז ראויים ולספק לו מידע מלא על מחלתו, על אפשרויות הטיפולזכויותיו. כבוד החולה - ככבודו של כל אדם, הוא השונות ועל ערך חברתי ומוסרי שמתבטא, בין היתר, ביחס שמעניקים בעלי

תפקידים לכל פרט בציבור. שנה לאחר חקיקת חוק זכויות החולה20בביקורת עלה כי כמעט

יישומו של החוק לוקה בחסר. דוח זה מעלה ליקויים המעידים שזכויותיו, כבודו ופרטיותו של החולה נפגעים, על אף הפעילותתנאי אשפוז לא בעיקר עקב שמקיים המשרד לשיפור המצב, ראויים. שיעור תפוסת מיטות האשפוז בישראל גדול מאוד, עומסיש מחסור חמור באחיות, ואף עבודה רב מוטל על הרופאים, והאחרים, הבריאות במקצועות ובעובדים סוציאליים בעובדים שאינו מאפשר מתן טיפול נאות ושמירה על כבודם וזכויותיהם של

המאושפזים. על משרד הבריאות והנהלות בתי החולים לקדם מהלך שיגביר את המודעות של הצוות המטפל ושל הציבור לחשיבות השמירה עלשיפעלו כדי המאושפז החולה של ורווחתו כבודו זכויותיו,

ליישומם. דוח ביקורת זה עוסק בבתי חולים כלליים. ראוי שמשרד הבריאותמערכת כל על בו המובאות ההמלצות את להחיל ישקול נאותה ברמה יינתן והתומך הרפואי שהטיפול כך הבריאות,

ומספקת.

♦




מבוא החובה להגן על כבוד האדם ולהימנע מלפגוע בו מעוגנת בחוק יסוד: כבוד

לחוק היסוד קובע, כי "אין פוגעים בחייו, בגופו, או2האדם וחירותו. סעיף לחוק היסוד קובע, כי "כל אדם4בכבודו של אדם באשר הוא אדם". סעיף

לחוק היסוד מטיל על כל11זכאי להגנה על חייו, על גופו ועל כבודו". סעיף רשות מרשויות השלטון חובה מפורשת "לכבד את הזכויות שלפי חוק-יסוד זה". לא ניתן לפגוע בזכות לכבוד ובזכויות האחרות המוגנות בחוק היסודישראל, שנועד לתכלית ראויה אלא בחוק ההולם את ערכיה של מדינת

לחוק היסוד. התפיסה8ובמידה שאינה עולה על הנדרש, כקבוע בסעיף בדבר חשיבותן של זכויות האדם במדינת ישראל באה לידי ביטוי גם בתחוםהמגמה של "מקורה ואכן לחולה. ליחס הקשור בכל ובייחוד הרפואה, המציבה את החולה במרכז ההוויה הרפואית, במודעות הולכת וגדלה לזכויות

. 4היסוד של האדם ולצורך בהגנה עליהן בכל תחומי החיים" בית המשפט העליון קבע: "לזכותו של אדם לכבוד ולאוטונומיה יש חשיבות רבה בסיטואציה של טיפול רפואי. אכן, הטיפול הרפואי מצוי בגרעין הקשה של זכותו של כל אדם לשלוט בחייו. עשויה להיות לו השפעה ישירה, ולא פעם בלתי הפיכה, הן על אורך חייו והן על איכות חייו. בהתאם לכך, נגזרה מזכותו של אדם לאוטונומיה זכותו לקבל מידע על טיפול רפואי אותו קיבל בבית חולים... באותה הרוח, נקבע כי אין ללחוץ על אדם להחליט על ביצוע ניתוח בגופו אשר אין הוא חפץ בביצועו, בין בדרך ישירה ובין בדרךהתפישה נוכח זאת, זכאי... הוא לו פיצויים סכום הפחתת של עקיפה שלפיה... 'ניתוח רפואי מהווה פגיעה בגופו של אדם, ויש להשאיר לאדםזו'... אכן, זכותו של אוטונומיה על גופו להחליט אם הוא חפץ בפגיעה החולה לסרב לטיפול, גם אם יתרונותיו עולים על חסרונותיו, וסיכוייו גובריםטיפול רפואי טמון בכיבוד ביצוע סיכוניו. מרכז הכובד בהחלטה על על זכויותיו של החולה כאדם - ובמיוחד הזכות לכבוד ולאוטונומיה, שעמדתי

.5עליה - ופחות בתוצאה הרפואית של החלטתו"החוק רוח על ללמוד ניתן החולה זכויות חוק להצעת ההסבר בדברי וכוונתו: "מזה זמן רב הוכר הצורך בהסדרת זכויותיהם של חולים ומטופלים למיניהם והתגבשה הדעה כי הגיעה העת לעגן בחוק זכויות אלה. שהרי מדובר באנשים שמפאת מצבם המיוחד הם חשופים לפגיעה בזכויותיהם הבסיסיות הן מבחינה חוקית והן מבחינה אנושית. אנשים אלו נתונים במצב של תהיה ואי ודאות, בהרגשה של תלות במטפלים ובמוסדות המטפלים ובתנאים של לחץ נפשי. גמלה, אפוא, ההכרה כי יש להבטיח למטופלים

גישה אנושית נאותה ומתחשבת". מטרת חוק זכויות החולה היא "לקבוע את זכויות האדם המבקש טיפול רפואי או המקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ועל פרטיותו". החוק קובע בין השאר, כי החולה זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש. עוד קובע החוק הסדרים בנושאים אלה: איסור הפליה במסגרת טיפול רפואי, הזכות לקבל מידע על זהות המטפל, הזכות לקבלת חוות דעת רפואית נוספת, הבטחת

)611, 526( 4 נג)דעקה נ' בית החולים כרמל, בחיפה 2781/93 ע"א 4( )להלן - פס"ד דעקה(.1999

.572 שם, עמ' 5




של ופרטיותו כבודו על שמירה מבקרים, קבלת נאות, טיפול המשך המטופל, טיפול רפואי במצב חירום רפואי או במצב של סכנה חמורה לחייבדבר הסדרים גם קובע החוק מיון. בחדר רפואית בדיקה המטופל, רפואי, ומידע הרפואית הרשומה ניהול רפואי, לטיפול מדעת הסכמה סודיות רפואית, ועדות בדיקה, ועדות אתיקה וועדות בקרה ואיכות ומינוי

אחראי לזכויות החולים והמטופלים. חוק ביטוח בריאות קובע, כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות, וכי שירותי הבריאות הכלולים ב"סל שירותי הבריאות" יינתנו בישראל לפי שיקול דעתמגורי ממקום סביר ובמרחק סביר זמן בתוך סבירה, באיכות רפואי, המבוטח, והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים. עוד קובע החוק, כי שירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית. בחוק הוקנתה לתושבי ישראל הזכות לקבל שירותים רפואיים ובהם: ביקורים במרפאות; אשפוז בבתי חולים להתייעצות, אבחון וטיפול; פעולות ניתוחיות; בדיקות מעבדה,

טיפול במקצועות פרה-רפואיים, גריאטריה, שיקום ותרופות.אילוץ, מתוקף האזרח, פונה אליו ציבוריים מוסדות הינם חולים "בתי כשהוא שרוי במצב פגיעות, חולשה ומכאוב וזקוק לסיוע. בהיקלטו בביתומרבים לו מהקרובים הטבעית, מסביבתו החולה מתנתק החולים, ובכל ישע ממש, מתפקידי החיים שלו. הוא נתון במצוקה, לעתים חסר

וסיוע לתמיכה זקוק שכרוכות6מקרה פעולות כולל האשפוז תהליך . היחס זרים. אנשים בפני נפשית, אף עצמית, וחשיפה פיזית בהפשטה של ונחיתות א-סימטריה תלות, של כמצב מאופיין מטפל חולה-צוות החולה. מצב זה יוצר מבחינת החולה תחושה של חוסר ישע ואובדן שליטה ויכולת לפעול על בסיס רצון אוטונומי. מבחינת הצוות המטפל, הוא מעמידובמלוא ומיוחד, יחיד כאדם האנושי, כבודו שבו במצב המטופל את המשמעות של הביטוי, אינו מובן מאליו. תנאים אלו מחייבים הגנה ביתר שאת על כבוד האדם בשל פוטנציאל הפגיעה הגבוה בו, גם אם לא באופן מכוון, ודווקא משום שחלק ניכר מן הפגיעות האפשריות בו אינן מכוונות,

.7ואף אינן מודעות" אחת מהנחות היסוד בשמירה על כבוד החולה וזכויותיו היא כי קידום הערך של כבוד האדם אינו בגדר מותרות, אלא גורם חיוני רב-חשיבות להחשת החלמתו של החולה; יחסי אנוש טובים בין הצוות הרפואי לחולים - הבאים לידי ביטוי באמצעות טון דיבור, שפת גוף, בחירת מילים רגישה, פתיחות והקשבה, מתן תשומת לב ומידע והימנעות מיחס אדנותי - משפיעים לטובה על רווחת החולה. טיפול רפואי ראוי הוא אפוא טיפול רחב, מקיף ועמוק

. 8יותר מעצם הביצוע של פרוצדורות רפואיות במובנן הצר

"תהליכי הקליטה והאשפוז כוללים, למשל, לבישת פיג'מה אחידה, ענידת6 להיות ובפעולות שעלולות בביורוקרטיה מרובה והם מאופיינים זיהוי צמיד כרוכות בפגיעה בכבוד החולה, כגון: היעדר הזדהות של הגורמים המטפלים,פרטיות על שמירה היעדר אישית, לב ותשומת רגישות הקשבה, היעדר

המטופל ואדישות )ובמקרים חמורים אף לעג( לסבלו". "כבוד האדם - ערך מכונן התנהגות בבתי המכון הישראלי לדמוקרטיה, 7

,"2014החולים בישראל: הצעה לנושא דגל של משרד הבריאות לשנת .2014פברואר




פישוט על מרכזי דגש שמה ציבורי מינהל של מודרנית תפיסה גם בשנת כבר לאזרח. ראוי שירות ומתן משרד2010הבירוקרטיה קבע

, את חיזוק בתי החולים הציבוריים9הבריאות כיעד בתכנית העבודה שלו ובמסגרתו - שיפור השירות לחולה בבתי החולים הציבוריים בדגש על הטבת תנאי האשפוז; קיצור התורים במערכת הרפואית; הפחתת הביורוקרטיה

אמנת2013והסרבול בתהליך מתן השירות הרפואי. המשרד פרסם בשנת שירות ולפיה משרד הבריאות אחראי לבריאות העם, וכל פעולותיו נועדו לקידום הבריאות ולהבטחת רפואה איכותית, שוויונית, יעילה ובטוחה. עוד קובעת האמנה, כי המשרד מתחייב "לפעול מתוך רגישות ואמפתיה לצרכיולציבור להקשיב נדרשת, היא בו במקום בחמלה ולנהוג הפונה, של

הלקוחות ולהתחשב בעמדותיו בעת קבלת החלטות רלוונטיות לגביו". בדק משרד מבקר המדינה את אופן שמירת2014בחודשים ינואר-אוגוסט

זכויות המטופל וכבודו בבתי החולים הכלליים )הממשלתיים ושל הכללית(. נבדקו בעיקר הנושאים האלה: סדרי הטיפול של משרד הבריאות בנושאהחולה; זכויות וחוק בריאות ביטוח חוק פי על החולה זכויות הבטחת שמירה על כבודו; השירות שניתן לחולה; איכות הטיפול והשירות הרפואי;הבדיקה החולה. זכויות חוק להטמעת הנוגעות החולים בתי ופעולות הכלליים-ממשלתיים החולים בבתי הבריאות, במשרד נעשתה בבתי נעשו בירורים הכללית. של החולים ובבתי והממשלתיים-עירוניים ובבתי ספר לרפואה. הבדיקה התמקדה בטיפול חולים ציבוריים אחרים בפונים למלר"דים )חדרי המיון( ובמאושפזים, בעיקר במחלקות הפנימיות.

בתי החולים הכלליים הממשלתיים ולבתי החולים של19שאלונים נשלחו ל-הכללית.

שיפור חוויית המטופל במערכת הבריאות נוהל בנושא "שיפור חווית המטופל2013משרד הבריאות פרסם בפברואר .1

. בנוהל נאמר, כי "חווית המטופל משקפת את10במערכת הבריאות"מערכת עם שלו ההתנסויות מכלול את תופס המטופל בו האופן הבריאות לאורך רצף הטיפול. חוויה זו מושפעת ממכלול המפגשים ביןומהתרבות הבריאות מציפיות המטופל ממערכת למטפליו, המטופל

הארגונית בכל אחת מהמסגרות איתן בא המטופל במגע".חוויית ומדידה קבועה של יש למסד מנגנון לבקרה כי הנוהל קבע, המטופל, והנושא ישולב במערך מדדים שמשרד הבריאות יבחן באופן

קבוע באמצעות סקרים עתיים.

8( אליעזר ריבלין גרועים",2013 אשפוז' 'נימוסי של הנזיקית "הנפקות ,) ספר שלמה לויןבתוך: אשר גרוניס, אליעזר ריבלין, מיכאל קרייני )עורכים(,

(2013.).2014-2011 עיקרי תכנית מדיניות הבריאות, מטרות-העל 9

(.10.2.13 )6/13חוזר המנהל הכללי מס' משרד הבריאות, 10




יוני-אוגוסט ערך משרד הבריאות סקר שביעות רצון2014בחודשים סוכמו2014לאומי במערכת האשפוז. לאחר סיום הביקורת בנובמבר

תוצאות הסקר ופורסמו באתר האינטרנט של המשרד.

לדעת משרד מבקר המדינה יש לראות בחיוב את העובדה שמשרד הבריאות ערך סקר לבדיקת שביעות הרצון ממערכת האשפוז, שכן הדבר עשוי לסייע למקבלי ההחלטות להביןמקבל שהוא והטיפול השירות מרמת המטופל חוויית את על אלו. בפרמטרים כשלים ולשקף האשפוז במחלקות לנתח את ממצאיו לסיים את התהליך שבו החל, המשרד ולקבוע כיצד יש לטפל בליקויים שעלו בבדיקותיו. תוצאות

הסקר יכולות לשמש בסיס יחוס לסקרים הבאים.

לנוכח הצורך להבטיח שחוויית המטופל תהיה חיובית, יש לכלול תחום זה.2אחיות, רופאים, - החולים בבית הצוות להכשרת הלימודים בתכנית עובדים סוציאליים ועובדים במקצועות הבריאות, כגון פיזיותרפיסטים, דיאטנים וכוח עזר. הנוהל נתן לכך ביטוי וקבע, כי יש לשלב את הנושא

לרפואה הספר בתי של הלימודים משרד11בתכנית עם בתיאום הבריאות.

ואולם, בבירור שקיימו נציגי משרד מבקר המדינה עם כמה משרד2014דיקנים של בתי ספר לרפואה עלה, כי באוגוסט

הבריאות עדיין לא פנה אליהם במטרה לוודא שהם כולליםלמשרד כי עלה, עוד הלימודים שלהם. בתכנית זה תחום הבריאות אין תכנית הכשרה מיוחדת בנושא למי שלא סיים

את לימודיו בארץ.שביעות סקר של התוצאות המדינה, מבקר משרד לדעת משרד של והמדיניות לפיהן, שיוסקו והמסקנות הרצון הבריאות בנוגע לצורך בשמירה על זכויות החולה - מחייבותבתי עם בתיאום לפעול המשרד על בעניין. לפעול אותו הלימודים בתכנית לשלב אפשרות לבחון לרפואה, הספר שלהם את הנושא של מערכת היחסים שבין הצוות הרפואי למטופלים והבטחת זכויות החולה במערכת הבריאות. כמו כןהכשרה תכנית בגיבוש לצורך דעתו ייתן שהמשרד ראוי לצורך וגם בארץ לימודיו את סיים שלא למי מיוחדת

בהכשרת הצוות כולו ולא רק הכשרת הרופאים.

במועד סיום הביקורת פועלים בישראל חמישה בתי ספר לרפואה.11




מדדים לבחינת איכות הטיפול הרפואישירותי בסל הכלולים הבריאות שירותי כי קובע, בריאות ביטוח חוק הבריאות יינתנו באיכות סבירה. גם בחוק זכויות החולה ששם את הדגש על

(, כי מטופל זכאי לקבל טיפול5טובתו של הפרט - החולה - נקבע )בסעיף נאות משרד12רפואי הרפואית. והאיכות המקצועית הרמה מבחינת

איכות הטיפול הרפואי באמצעות כי היכולת למדוד את הבריאות קבע, מערך מדדים מוסכם היא חיונית לשיפור האיכות במישור הלאומי, ואחד

מיעדי המשרד הוא פיתוח המדדים. מדד איכות ברפואה מבטא באופן כמותי היבטים בתחום הבריאות הנוגעים לאוכלוסייה מוגדרת בנקודת זמן מסוימת כגון - תחלואה, דרכים למניעתה וטיב הטיפול ותוצאותיו. המשרד קבע כמה סוגי מדדים כמו: מדדי תהליךהיעד מידת תרומתן של פעולות רפואיות שננקטו להשגת שבוחנים את מדדי ביצוען(; טיב היה ומה המתאימות הפעולות ננקטו )האם הרצוי שיעורי כגון לחולה, הניתן הטיפול תוצאות את לשקף שנועדו תוצאה בזיהומים ההידבקות ושיעורי מסוימת פרוצדורה ביצוע לאחר התמותה

; מדדי תשתית ומבנה למשאבים הפיזיים. 13נרכשים השיק משרד הבריאות תכנית לאומית להטמעת מדדי איכות2013בינואר

בבתי חולים. את התכנית מוביל מינהל איכות ושירות במשרד, והיא נועדהמתוקף מונתה, לתכנית החולים. בתי בכל האיכות ניטור את לקדם התקנות, ועדה מייעצת למדדי איכות )להלן - הוועדה המייעצת( שתפקידה לייעץ למנכ"ל בנושא הגדרת מדדי האיכות והמידע הנדרש לצורך המדידה; לקבוע יעדים לעמידה בכל אחד מהמדדים ולהמליץ בנוגע לניתוח המידע

שהתקבל; לסייע לו בניתוח ממצאי הניטור. מדדי האיכות בבתי החולים הכלליים נמדדים מתוקף תקנות ביטוח בריאות

התשע"ב- מידע(, ומסירת איכות )מדדי הוועדה2012ממלכתי בעזרת , בקרב הציבור יפורסמו כי ממצאי המדידה קובעות, המייעצת. התקנות

הרחב. , קבע המשרד עשרה מדדי2014לאחר מועד סיום הביקורת, באוקטובר

. כל המדדים שנקבעו הם מדדי תוצאה, לדוגמה:14איכות לבתי החולים שיעור המטופלים המגיעים לבית החולים עם שבר בצוואר הירך ומנותחים

הדחופים48בתוך הטיפוליים הצנתורים שיעור ההגעה; מרגע שעות שבוצעו במטופלים שהגיעו לבית החולים עם אוטם לבבי מסוג מסוים בתוך

דקות מרגע הכניסה לבית החולים; שיעור החולים שלקו באירוע חד90 דקות מרגע הכניסה לבית25 ראש בתוך CT/MRIבמוח שנבדקו בבדיקת

החולים. המשרד מסר למשרד מבקר המדינה במהלך הביקורת, כי בכוונתולקבוע עוד עשרות מדדים, ועדיין לא גובשה תכנית כוללת.

, המענה לשאלה אם טיפול שניתן היה2001 לפי נייר עמדה של הר"י משנת 12 נאות ניתן על פי מבחני הסבירות, כלומר - יש לבחון כיצד היה נוהג הרופא

הסביר בנסיבות אלה. זיהום שחולה נדבק בו בעת אשפוזו בבית החולים.13 התכנית הלאומית למדדי איכות בבתי החולים בישראל, תוספת מדדים 14

, מינהל איכות ושירות, האגף2013, עדכון מדדים לשנת 2014לשנת להבטחת איכות.




מהטיפולים חלק של האיכות מדדי רק שנמדדים מאחר יוקצו המשאבים שרוב לכך לגרום הדבר עלול הרפואיים, הטיפולים, על חשבון שאר שנבדקו הטיפולים איכות לשיפור ובכללם טיפולים חיוניים שלגביהם עדיין אין מדדים, ולפגוע בכךכדי המדינה, מבקר משרד לדעת הללו. הטיפולים באיכות להבטיח את איכות הטיפול הרפואי, על המשרד לגבש בהקדם תכנית שלמה לשימוש במדדי האיכות, למפות את כל התחומים שאותם יש לנטר ולהעריך, לקבוע לוח זמנים ליישום המדדים ולהפעיל בקרה הולמת על מדידת האיכות. הדבר נועד להבטיח שחולים יקבלו טיפול רפואי נאות, לאתר את נקודות התורפה באיכות הטיפול ולפעול לשיפורו. במסגרת קביעת מדדי האיכות יש להביא בחשבון את הצורך לשמור על זכויות החולה, כבודו ופרטיותו בהתאם להוראות הדין והנחיות המשרד. על המשרד לכלול גם תחום זה בין המדדים ולפרסם לציבור גם את ממצאי מדדי האיכות בעניינו. יהיה בכך גם כדי לעודד את בתי החולים

לשפר את הישגיהם בתחום זה.

מידע בדבר זהות המטפלים חוק זכויות החולה קובע, כי מטופל זכאי למידע על זהותו ותפקידו של כל

בו. הוראות המשרד משנת 15אדם שמטפל כי כל עובד2001 קובעות, במערכת הבריאות יישא על בגדיו תג זיהוי ובו פרטיו במקום בולט, וכן עליו

להזדהות בשמו ובתפקידו לפני כל מטופל לפני תחילת הטיפול.

המדינה מבקר למשרד החולים בתי שמסרו מנתונים ואולם, מאנשי הצוות הרפואי )רופאים ואחרים( אינם20%עלה, כי כ-

הבריאות משרד ובתפקידם. על החולים בשמם לפני מזדהים את הרפואיים הצוותים בקרב להטמיע החולים מבתי לדרוש הצורך לקיים את הוראות החוק והוראות המשרד בעניין זה, ועל

בתי החולים לנקוט פעולות סדירות ליישום ההנחיה לאלתר.

קבלת הסכמה מדעת לטיפול רפואי קובעים, כי16חוק זכויות החולה וכן חוזר המשרד שנקבע על בסיס חוק זה

לפני כל מתן טיפול רפואי חובה על המטפל לקבל מהחולה הסכמה מדעת )12.2001 מס' "דרכי זיהוי מטפל ועובד בריאות", חוזר המנהל הכללי 15

9.5.01.)




לטיפולים ההסכמה התנהגות. באמצעות או פה בעל בכתב, לטיפול מסוימים חייבת להינתן בכתב. לשם קבלת הסכמה מדעת לטיפול, חייב

באורח סביר, כדי17המטפל למסור למטופל את המידע הרפואי הדרוש לוויוכל להחליט על פי שיקול דעתו אם שיבין את מהות הטיפול המומלץ להסכים לטיפול המוצע. חובה למסור את המידע הרפואי בשלב מוקדם ככל האפשר, ובדרך שתהיה מובנת למטופל, כדי שבחירתו והחלטתו יהיו

מתוך הבנה, מרצון ולא מתוך תלות. בחוק זכויות החולה ובחוזר נקבע, כי מטפל חייב לקבל מהמטופל בכתב הסכמה מדעת לטיפול המוצע - אם מדובר בטיפול הנכלל בתוספת לחוק

. בהקשר זה נקבע בחוזר, כי מטפל אינו רשאי להסתפק18זכויות החולה בכך שימסור למטופל את המידע באמצעות טופס סטנדרטי שהוכן מראש, כגון דף מידע או טופס הסכמה. יש למסור למטופל אישית ובעל פה אתימסור למטופל את ובהיקף המפורט לעיל, בין שהמטפל המידע באופן המידע בעצמו ובין שיוודא כי מטפל אחר מסר לו אותו. יש לתעד באופן תמציתי את ההסבר שניתן למטופל. המטפל יחתום על טופס ההסכמהעל המטופל יחתים את גם והוא נתן את ההסבר, שהוא לכך כאישור

הטופס לאחר שווידא כי המטופל הבין אותו.אנושית גישה מקדמת לטיפול מדעת הסכמה מהחולה לקבל הדרישה נאותה ומתחשבת מצד המטפל. מילוי דרישה זו מאפשר להשיג גם מטרות נוספות כמו: שמירה על יחסי אמון בין המטפלים למטופלים; מניעת יחס מתנשא מצד המטפלים; מנגנון בקרה המונע חדירה לחיי הפרט; הקנייתהרפואי הטיפול לגבי ההחלטה קבלת בתהליך למטופל שיסייע כלי והפחתת אי-הוודאות על ידי הקניית ידע רב יותר על הטיפול המוצע. על

מדעת הסכמה להיות והבנה,19ההסכמה ידיעה מתוך הסכמה דהיינו , הסכמה מפורשת ומושכלת.

"מגילת זכויות המטופל בראיה של חובות המטפל", חוזר המנהל הכללי 16(.3.4.06 )9/06מס'

)ב( בחוק זכויות החולה קובע, כי לשם קבלת הסכמה מדעת ימסור13 סעיף 17 המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט

( האבחנה1אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, "מידע רפואי", לרבות - )המטופל; של הרפואי מצבו של )הפרוגנוזה( והָסכוּת )הדיאגנוזה(

( תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול2) ( הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב3המוצע; )

( סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של היעדר4ואי-נוחות; )( עובדת היותו של הטיפול בעל אופי חדשני.5טיפול רפואי; )

ניתוחים )פרט לכירורגיה זעירה, שלגביה אין חובה לקבל הסכמה בכתב(,18 צנתור כלי דם; דיאליזה; רדיותרפיה; כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים; טיפולי הפריה חוץ-גופית. בחוזר צוינו גם בדיקת מי שפיר, הפסקת הריון,

ניסויים רפואיים וטיפול בנזעי חשמל., ובו נקבע:548 בעניין זה ראו פס"ד דעקא, עמ' 19

תהא שעתיד להיעשות בגופו על-מנת שהסכמתו של חולה לטיפול רפואי"הטיפול'הסכמה מדעת', מהות על מצבו, על הולם מידע לו לספק יש

אלטרנטיבות ועל בו הטמונים והסיכויים הסיכונים על ומטרתו, המומלץ לטיפול האמור. סבירות טופס ההסכמהטיפוליות על החתמת המטופל

".אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של 'הסכמה מדעת'




1.

רופאים בבתי החולים מסרו לצוות הביקורת, כי עקב עומסלמסור למטופלים פנאי להם אין הרפואי, בעבודת הצוות חלקי מידע מוסרים להם והם ומפורט, מידע רפואי מלא "בחפזה". גם חולים מסרו לצוות הביקורת, כי הם התבקשו לחתום על טופס ההסכמה מדעת סמוך למועד ביצועו של הניתוח לאחר שניתנו להם הסברים במהירות, בלי שהייתהאפוא יוצא החלטתם. את לשקול מספקת שהות להם

שההסכמה שנתן המטופל אינה בהכרח הסכמה מדעת.

ייעודיים של הסכמה מדעת לחלק.2 בתי החולים נוהגים להכין טפסים מהטיפולים הרפואיים, על בסיס הטפסים שהכינה הר"י שמתפרסמיםטפסים להם שאין רפואיים לטיפולים אשר שלה. האינטרנט באתר ייעודיים של הסכמה מדעת - אם מטפל נזקק לטפסים בעניינם הוא משתמש בטופס כללי ובו הוא משלים את הפרטים הרלוונטיים לפעולה

המבוצעת. למרבית הטפסים יש תרגום לאנגלית, לערבית ולרוסית.

בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה, כי בבית חולים אחד לא הייתה התאמה בין הטופס בעברית ובין תרגומו לשפה אחרת.

הבריאות בבקרות שערך משרד כן, בתי20כמו בשני כי עלה, השפות שלוש בכל מדעת הסכמה טופסי נמצאו לא חולים הנדרשות. בבדיקה עלה גם, כי ברוב המקרים לא נרשמת השעה שבה חתם המטופל על הטופס, על אף שהם נדרשים למלא זאת

בטופס ההסכמה.רפואי לטיפול החולה של מדעת הסכמה לקבל הדרישה מאפשרת להבטיח שהחולה הבין היטב את מהות הטיפול שהוא עומד לקבל, והיא מבטיחה גם שמירה על האוטונומיה והכבודלגופו הנוגעות להחלטות אדון מרגיש בכך שהוא החולה של ולחייו. על בתי החולים להקפיד בקיום הוראות החוק והנוהלראוי לחולה. מתאים הסבר למתן הנחוץ הזמן את ולייחד שהמשרד יבחן את הצורך לשנות את הנוהל באופן שיוגדר מהו פרק הזמן הראוי להחתים את החולה על טופס הסכמה מדעתיבחן את לפני ביצוע הטיפול הרפואי. כמו כן ראוי שהמשרד הצורך בהכנת מאגר טפסים מתאימים בשפות שונות לשימושםזה בבקרות שהוא נושא של בתי החולים. על המשרד לכלול

עורך.

משרד הבריאות נוהג לבצע בקרות רב-מערכתיות בתחומי פעולה רבים בכל20 בתי החולים מדי כמה שנים - בעיקר לקראת חידוש הרישיון של בית החולים.

)להלן2013 ו-2012משרד מבקר המדינה בדק בקרות כאלה שנעשו בשנים גם - בקרות שעשה משרד הבריאות(.




קבלת חוות דעת נוספת על מצב רפואי שפורסם בעקבות חקיקתו של חוק21חוק זכויות החולה, וכן חוזר המשרד

זה קובעים, כי כאשר מטופל מבקש לקבל חוות דעת מקצועית נוספת על מצבו הרפואי ועל הדרכים לטפל בו, חובה על המטפל ועל בית החוליםזו. בחוזר זכות שבו הוא מאושפז, לסייע בכל הדרכים הדרושות לממש המשרד נקבע, כי סיוע זה יינתן, בין היתר, על ידי מסירת מידע על מומחיםולבדוק ליועץ לבקר מתן אפשרות מועד ההתייעצות, תיאום מתאימים, מטופל הנמצא באשפוז, העמדת הרשומה הרפואית לרשות היועץ ומסירת

מידע נוסף הנוגע אליו.לידיעת מביאים שהם המדינה, מבקר למשרד מסרו החולים בתי כל החולים כי זכותם לקבל חוות דעת מקצועית נוספת, וכי האחריות למימונה מוטלת על החולים. ברוב בתי החולים המטופל צריך לבקש לאפשר לו

לקבל חוות דעת נוספת ולתאם בעצמו את קבלתה. אי-נעימות כלפי נוספת חוות דעת חולים המזמינים פעמים רבות חשים שהפיץ מסוים חולים בית מנהל לחיוב לציין ראוי ולכן המטפל, הצוות הנחיה ולפיה חוות דעת שנייה היא זכות בסיסית של החולה ובני משפחתו. ההנחיה האמורה קובעת, כי אין צורך באישור לקבלת חוות הדעת השנייה,ליועץ את יציג הייעוץ, נוכח בעת יהיה וכי רופא בכיר מצוות המחלקה ברשומה וחופשי מלא עיון ויאפשר מקבל, שהוא הטיפול ואת החולה הרפואית של החולה. מנהל בית החולים הדגיש בהנחיה את החובה לכבד

את רצון המשפחות ולסייע בידן.

לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות ינחה את כל בתי החולים כי עליהם להעביר לחולים את המסר שזו זכותםואין צורך לקבל לשם כך נוספת, לקבל חוות דעת מקצועית אישור מהמחלקה, אלא רק לתאם מועד לבדיקה. זאת - בדומה

להנחיה שנתן מנהל בית החולים האמור.

אחראי לזכויות המטופל - טיפול בתלונות החולים ובני משפחותיהם

לזכויות אחראי ימונה רפואי מוסד בכל כי קובע, החולה זכויות חוק קובע, כי מנהל מוסד רפואי חייב2006המטופל. חוזר המשרד משנת

. תפקידיו22למנות אחד מעובדי המוסד לאחראי לזכויות המטופלים במוסד ( לתת למטופלים במוסד ייעוץ1של האחראי לזכויות המטופלים הם: )

"מגילת זכויות המטופל בראיה של חובות המטפל", חוזר המנהל הכללי 21(.3.4.06 )9/06מספר

ראו שם.22




( לקבל תלונות2וסיוע בקשר למימוש זכויותיהם לפי חוק זכויות החולה; )איכות שעניינן תלונות ולהעביר בהן, ולטפל אותן לבדוק ממטופלים, הרפואי; המוסד מנהל של לטיפולו הרפואי הטיפול

( להדריך ולהנחות את חברי הסגל הרפואי והמינהלי במוסד הרפואי3) בנוגע להוראות חוק זכויות החולה. עוד קובע החוזר, כי על המוסד הרפואיוכיצד אפשר לפנות לזכויות המטופלים לפרסם בהבלטה מיהו האחראי

אליו.1.: ם י ל פ ו ט מ ה ת ו י ו כ ז ל י א ר ח הא ת ו ה ברחבי כל שמונת בתיז

החולים הכלליים שבהם ביקרו נציגי משרד מבקר המדינה, נצפו תיבותיש גם חולים אלה שמיועדות לפניות החולים או לתלונותיהם. בבתי הדואר כתובת גם ולעתים הטלפון מספר נכתב שעליהם שלטים

האלקטרוני לפניות הציבור.

ואולם נמצא, כי שבעה משמונת בתי החולים האמורים לאלזכויות המטופלים. על בתי פרסמו את שמו של האחראי לפנות למטופלים לאפשר כדי זו להשלים פעולה החולים לגורם מזוהה בר-סמכא בעניין זה. על המשרד לבדוק את

אופן יישומה של הוראה זו.

ם.2 י י ו ק י ל ן ו ק י ת ל ם י ל פ ו ט מ ה ת ו י נ פ ב ש ו מ י הש: ם י י ת כ ר בכל בית חולים מתקבלות בין עשרות למאות פניותמע

מהן( מוצדקות. פניות ותלונות של70%ותלונות בשנה. רוב הפניות )כ-הדורשים מצב או תופעה של הקרחון" "קצה לעתים הן מטופלים את להגדיל כדי תהליכים, ושיפור ליקויים תיקון לצורך התערבות שביעות הרצון של החולה מהטיפול שקיבל בעת אשפוזו בבית החולים.

24 שבו השתתפו 2007כך למשל, במסקנות של מחקר שנעשה בשנת אחראים לזכויות המטופלים בבתי חולים שונים נאמר, כי שיעור גבוה

.23של תלונות התקבל בנושאים של יחס, איכות השירות וזמני ההמתנה

שמתקבלות ובתלונות בפניות מטפלים אכן החולים בתי אצלם, ואולם המשרד אינו דורש מהם לנתח אותן על פיאת מחמיץ הוא כך משום עליהן. לו ולדווח מאפייניהן נקודות ולזהות משותפים כשלים על לעמוד ההזדמנות תורפה וצווארי בקבוק במערכת כולה. כמו כן הוא אינו יכול

לתקן את אותם ליקויים ספציפיים. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי שיוכל לפעול לפי אמנתלאיסוף מנגנון לקבוע עליו לה, מחויב השירות שהמשרד שיאפשר החולים בבתי המתקבלות ותלונות מפניות מידע לנתחן ולהשתמש בהן לקידום מטרותיו ולהגברת מחויבותו

כלפי ציבור החולים.

צבי שטרן, אלי מרזל, נחום גדליה, 23 מרכז רפואיהאם מישהו מטפל בך? .2007אוניברסיטאי הדסה ירושלים -




ועדות אתיקה בבתי החולים במדינות רבות בעולם ועדות האתיקה הן הכתובת שאליה פונים כל אימת

אתית דילמה ועדת24שמתעוררת על להטיל מקובל אלה במדינות . וקביעת מדיניות; בנושאים אתיים עקרוניים דיון האתיקה תפקידים כמו: ייעוץ במקרים פרטניים; והקניית ערכים לצוות המטפל. יש הרואים בוועדת האתיקה גורם התורם ליצירת אקלים אתי במוסד הרפואי המסייע לשמירהיכולה זכויותיהם. הפעילות של ועדות האתיקה ועל על כבוד המטופלים ולקדם אתיות, לסוגיות הרפואיים הצוותים של הרגישות את להגביר

הידברות בין הצוותים ובין החולים ומשפחותיהם. חוק זכויות החולה קובע שעל מנכ"ל המשרד למנות ועדות אתיקה. חוזר

קובע, כי ועדת אתיקה של מוסד רפואי מוסמכת לדון בנושאים25המשרד אתיים שנקבעו בחוק שנוגעים למוסד הרפואי. את ועדת האתיקה ממנה מנכ"ל המשרד לפי המלצת מנהל בית החולים. על מנהל בית חולים שלא מונתה בו ועדת אתיקה לפנות למנכ"ל המשרד לשם מינוי ועדת אתיקה במוסדו. על פי חוק זכויות החולה על ועדת האתיקה לכלול שישה חברים: יושב הראש של הוועדה יהיה אדם הכשיר להתמנות לשופט בית משפטשני יהיו הוועדה חברי רשימה שהכין שר המשפטים, שאר מתוך מחוזי עובד או פסיכולוג אחר; התמחות מתחום אחד כל מומחים, רופאים

סוציאלי; אחות מוסמכת; נציג ציבור או איש דת. על פי חוק זכויות החולה, תפקיד הוועדה לקבל החלטות בסוגיות רגישות הנוגעות במישרין לזכויות החולה, לרבות זכותו לכבוד ולפרטיות. בין השאר נקבע בחוק, כי הוועדה מוסמכת לאשר בנסיבות מסוימות אי-מסירת מידעהסכמה ללא רפואי טיפול מתן הרפואי; למצבו בנוגע למטופל רפואי בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה; מסירת מידע רפואי לגורם אחר. כמו כן היא מוסמכת לדון בהשגות של מטופל או נציגו בדבר שלמותשל למצבו הנוגעים הרפואית ברשומה עובדתיים ממצאים של התיעוד

המטופל, לטיפול בו ולתוצאותיו.

נעמה ויצ'נר, "דילמות אתיות וועדות אתיקה סטטוטוריות במבחן המציאות"24(.2013 )ינואר רפואה ומשפט, חוברת מיוחדת

,מגילת זכויות המטופל בראיה של חובות המטפל" חוזר המנהל הכללי "25(.3.4.06 )9/06מס'




בתי חולים מונו ועדות אתיקה. עם18הביקורת העלתה, כי ב-בשנת בלבד מעטות פעמים התכנסו האתיקה ועדות זאת,

: בתשעה בתי חולים ועדות האתיקה לא התכנסו כלל;2013 בשני בתי חולים התכנסה ועדת האתיקה רק פעם אחת; בשישה בתי חולים הוועדה התכנסה בין פעם אחת לשש פעמים; ובבית

פעמים. בבתי החולים שבהם התכנסה הוועדה12חולים אחר למטרות12שש עד יועדו היו כמה התכנסויות שלא פעמים

שנקבעו בחוק, כלומר לדיונים במקרים פרטניים, אלא לדיונים בנושאים אתיים מערכתיים. ממצאי הביקורת מצביעים על כךממשי שימוש בהן נעשה לא האתיקה, ועדות מינוי שלמרות

בפועל. עלה שעל אף מיעוט הפניות לוועדות האתיקה, המשרד ובתי החולים לא ניתחו את הסיבות לכך. יתר על כן - הנושא לא זכההמסר לכאורה עולה מכך יומם. סדר על בקביעות לעלות

שהנושא אינו חשוב דיו.

מנהלי מחלקות פנימיות בבתי החולים ורופאים בכירים אחרים מסרו לנציגיבגלל לוועדות האתיקה נמנעים מלפנות כי הם משרד מבקר המדינה, עומס העבודה המוטל עליהם ואי-יכולתה של ועדת האתיקה לענות על הצורך במתן פתרונות מידיים בשל זמינותה הנמוכה. לטענתם יש לחברי הוועדה ידע מועט בסוגיות אתיות. עוד מסרו מנהלי המחלקות והרופאים הבכירים כי לעתים הם אינם תופסים סוגיות שונות כדילמות אתיות אלאהבלעדית המקצועית הסמכות בעלי עצמם שהם רפואיים כעניינים

להסדירם.

יוצא שרופאים שעוסקים תדיר בדילמות אתיות-רפואיות רבות אינם משתמשים כמעט בכלי שמקנה להם חוק זכויות החולה.לכללית הבריאות, למשרד ממליץ המדינה מבקר משרד ולהנהלות בתי החולים הכלליים לנתח את הגורמים שמפחיתיםאת הרופאים בקרב ולהטמיע האתיקה לוועדות הפניות את הצורך בשיתופן של ועדות האתיקה בבעיות אתיות, להעצים בכך את מעמדן ולהרחיב את פעילותן כפי שמקובל בעולם. כמו כןועדות האתיקה לטפל גם להכשרתם של חברי עליהם לדאוג בסוגיות שהן מופקדות עליהן ולדרוש מהן דיווח על עבודתן. כמוהאתיקה ועדות של ונגישותן זמינותן להרחבת לפעול יש כן

לצוותים הרפואיים.

מסר משרד הבריאות, כי יפעל לחיזוק מעמדן2014בתשובתו מדצמבר ולהגברת פעילותן של ועדות האתיקה בבתי חולים.




ועדות בדיקה, ועדות בקרה ואיכות ויחידות בבתי החוליםלניהול סיכונים

האשפוז במהלך שאירעו ותקלות תלונות של מבירורים לקחים הפקת עשויה לסייע בשיפור הטיפול הרפואי ובשמירה על זכויות החולה המאושפז,וועדות בדיקה ועדות מחייב הקמת החולה זכויות חוק וכבודו. פרטיותו בקרת איכות במקרים מסוימים. בבתי החולים פועלות גם יחידות לניהול

סיכונים. להלן ממצאים שעלו בבדיקה:

ועדות בדיקה לחוק זכויות החולה קובע, כי מנכ"ל המשרד או מי שהוא הסמיך21סעיף

לכך, או מנהל בית החולים או מנהל קופת חולים, לפי העניין, יקים ועדת בדיקה לשם בדיקת תלונה של מטופל או לשם בדיקת אירוע חריג הנוגע למתן טיפול רפואי. הסעיף קובע שממצאיה ומסקנותיה של ועדת הבדיקה יימסרו למי שמינה את הוועדה ולמטופל הנוגע בדבר וכן למטפל העלוליחסי, חיסיון יש הוועדה בפרוטוקול לכתוב הוועדה. ממסקנות להיפגע ואולם, בית המשפט יכול להורות על מסירתו לחולה "אם מצא כי הצורך

בגילויו לשם עשיית צדק עדיף מן הענין שיש לא לגלותו".

בדיקה ועדות מהקמת החולים בתי נמנעים לרוב כי התברר ומקיימים במקום זה בירורים פנימיים לצורך הפקת לקחים סמוךהממצאים על חיסיון היעדר בשל זאת האירוע. למועד והמסקנות של ועדות בדיקה אלה וחשש משימוש בהם במסגרתלאי-ביצוע מובילה בדיקה ועדות אי-הקמת רשלנות. תביעת לשורש לרדת יכולת ולחוסר ומפורטים מעמיקים תחקירים נפגעים התהליכים של זה באופן האירוע החריג. או התלונה החשובים המסקנות והסקת הלקחים הפקת הלמידה, להתפתחות הרפואה בישראל. יש לציין שממצאים אלה כבר עלו

, והם פורסמו בשנת2011בבדיקת משרד מבקר המדינה בשנת . משרד מבקר המדינה מעיר שיש לראות בחומרה את201226

אוקטובר שעד פרסום2014העובדה לאחר כשנתיים , הממצאים האמורים, עדיין לא הסדיר משרד הבריאות נושא זה. הימנעות מבדיקת תלונות של מטופלים באמצעות ועדות בדיקה פוגעת בזכויותיהם של המטופלים ואינה מאפשרת הפקת לקחים

ושיפור תהליכים באופן מיטבי.

יש חסיון , כי2014משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר מלא על תחקירי בקרה ואיכות, אך אין חסיון מלא על בדיקה של תלונות

ראו גם מבקר המדינה, 26 )62דוח שנתי (, בפרק "תביעות רשלנות2012 .195רפואית, ביטוח, ניהול סיכונים והדין המשמעתי במערכת הבריאות", עמ'




לקדם ניסה כי הבריאות, משרד מסר עוד נקודתיים. חריגים ואירועים אפשרות אין אך ברפואה, על תחקירים חיסיון מלא חקיקה שתאפשר משפטית ומעשית להעביר תיקון חקיקה כזה עקב התנגדותו של משרד המשפטים לכך. משרד המשפטים השיב למשרד מבקר המדינה בדצמבר

, כי לדעתו יש בחוק זכויות החולה הסדר מלא, רחב ומאוזן לחיסיון2014 החל על דיוני ועדות הבדיקה וממצאיהן. הוא הוסיף, כי "לא הובא בפני משרד המשפטים צורך, עובדתי או משפטי, לסטות מהקביעה הנ"ל של

המחוקק בנוגע לחיסיון החל על ועדת הבדיקה לפי החוק".

לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח התוצאות הבעייתיות הנובעות מאי-הקמת ועדות בדיקה - על משרד הבריאות בהתייעצות עם משרד המשפטים לגבש דרכים לשינוי המצב שבו בתי החולים ממעטים להשתמש בסמכותם להקמת ועדות בדיקה בשל חששם

מחשיפת ממצאיהן.

ועדות בקרה ואיכותלחוק זכויות החולה קובע, כי לשם הערכת הפעילות הרפואית22סעיף

ושיפור איכותו של הטיפול הרפואי יקים מנהל של מוסד רפואי ועדה פנימית - ועדת בקרה ואיכות. בחוק נקבע, כי תוכן הדיונים שקיימה ועדת הבקרהוכל חומר שהוכן לשם הדיון שנמסר לה, סיכומיה והאיכות, הפרוטוקול ומסקנותיה - יהיו חסויים בפני כל אדם, לרבות המטופל הנוגע בדבר, ולא ישמשו ראיה בכל הליך משפטי. עם זאת, אם ועדת בקרה ואיכות דנה גם- היא עלולה באירוע פרטני של חולה במסגרת הבדיקה הכוללת שלה

לחוק זכויות החולה, והיא לא21להיחשב כוועדת בדיקה על פי סעיף .27תיהנה מחיסיון

על17ב- מסרו החולים בתי ואיכות. בקרה ועדת פועלת חולים בתי דיונים ביצוע תחקירים; ואיכות: לבקרה הוועדות הפעולות שבהן עסקו בנושאי שיפור איכותם של תהליכי העבודה; פגישות על בסיס עתי לשיפורן ולקידומן של איכות ובטיחות בתחומי הפעילות השונים של בית החולים; ביצוע בקרה על תהליכי העבודה כמו: "תהליכי זיהוי המטופלים בקבלתם

לבית החולים"; "תהליכי העבודה במכון הפתולוגי"; "צמצום זיהומים".

בדיונים והאיכות הבקרה ועדות עסקו החולים בתי במרבית בנושאים מערכתיים ולא התעמקו כלל במקרים פרטניים אפילו אם יש להם השפעות מערכתיות, מתוך חשש מהצורך לחשוףמבקר למשרד מסר החולים מבתי אחד הוועדה. דוחות את כיוון והאיכות הבקרה ועדת את מפעיל אינו כי המדינה, שהצוותים הרפואיים "מפחדים מחשיפה ומהצורך למסור מידע

ואחרים, 27 פייגין משה ברפואה סיכונים )ניהול אביב תל אוניברסיטת ,.202(, עמ' 2004




עלו כבר אלו ממצאים גם משפטית[". תביעה של ]במקרה בשנת האמורה המדינה מבקר משרד וטרם2011בבדיקת

תוקנו.

יחידות לניהול סיכונים בכל בתי החולים פועלות יחידות לניהול סיכונים העוסקות באיסוף דיווחים על אירועים חריגים, ניתוחם והפקת לקחים מהם. המטרות של היחידותמספר את לצמצם המטופל, בטיחות את לשפר הן סיכונים לניהול והתביעות בתחום האחריות המקצועית הרפואית ולצמצם את האירועים הסיכון הכלכלי הכרוך בהם. היחידות לניהול סיכונים בבתי החולים פועלות לפי דרישת חברות הביטוח שהציבו זאת כתנאי בסיסי בתכנית הביטוחית של

בתי החולים. שעסק ברשלנות רפואית נאמר,201228כבר בדוח מבקר המדינה משנת

כי יש חסמים למדיניות החשיפה של טעויות ברפואה. בדוח נאמר, שאחת הבעיות העיקריות של ניהול הסיכונים במוסדות הרפואיים היא היעדר חיסיון

העליון המשפט בית פסיקת פי על הביקורת29משפטי. על דו"חות , משמעתיים הליכים של במסגרת לשמש עלולים הפנימית הרפואית ומשפטיים שייפתחו נגד הצוות הרפואי. בעקבות פסיקה זו הודיעה הר"י, כי היא ממליצה לרופאים שזומנו להתייצב לפני ועדות בדיקה להיעזר ביועציםאירועים של תחקירים בפתיחות לנהל ביכולת פוגע הדבר משפטיים. חריגים. בהיעדר האפשרות לקיים דיון ובדיקה ללא מורא נפגעת היכולתוללמד רופאים אחרים את לחקור תקלות שאירעו, להפיק מהן לקחים

לקחי התקלות שאירעו.

כגון, סיכונים לניהול ביחידות שמתבצעות השונות הפעולות כראיות לשמש עלולות ודיונים מסמכים איסוף תחקירים, בהליכים משמעתיים ומשפטיים נגד הצוות הרפואי והנהלת ביתלשתף החולים בבתי העובדים בנכונות פוגע הדבר החולים. סיכונים לניהול היחידה בפעילות אירוע, בחקירת פעולה לפעילות התערבות תכניות ולפתח לקחים להפיק וביכולת בטיחות ואת הרפואי הטיפול רמת את לשפר כדי מניעתית,

החולה.

.26 ראו הערת שוליים 28רע"א 29 (2, מט )הסתדרות מדיצינית הדסה עין כרם נ' גלעד 1412/94

516( 1995.)




בשנת המליץ המדינה מבקר משרד2012משרד על כי , לקיים שיאפשרו דרכים לגבש המשפטים ומשרד הבריאות בכך ולאפשר הבריאות במערכת בדיקה ועדות של תחקירים לימוד של תקלות רפואיות והפקת לקחים מהן. זאת - למרותויוכלו הנפגע האדם לפני ייחשפו התחקיר מסמכי כי החשש לשמש אותו בתביעת רשלנות נגד בית החולים והרופא המטפל.

לא גובשה דרך לקיום תחקירים מעמיקים2014עד אוקטובר בתקלות רפואיות והפקת לקחים מהן, ולמעשה הפעילות בנושא

משותקת.ולהפקת לקחים שיוטמעו יש חשיבות עליונה לקיום תחקירים במערכת הבריאות. בכך תשופר איכות הטיפול הרפואי ובטיחותהבריאות משרד על לכן זכויותיו. גם יישמרו וכך המטופל בהתייעצות עם משרד המשפטים לקדם בהקדם פתרון שיאפשרוהאיכות הבקרה ועדות הבדיקה, ועדות של נאותה פעילות

והיחידות לניהול סיכונים.

טעויות ברשומה הרפואית של החולה המאושפזנתונים של שיטתי אוסף היא רפואי( תיק - גם )להלן רפואית רשומה ומסמכים המתעדים היסטוריה רפואית של המטופל ושל הטיפול בו. המידעהבריאות מקצועות אנשי ולשאר לרופאים מאפשר הרפואית ברשומה לתכנן את הטיפול הרפואי ולאפשר שיתוף פעולה בין המטפלים השונים, כדי לספק למטופל טיפול רפואי עקבי ואיכותי. המידע שברשומה הרפואיתותוצאותיו הרפואי הטיפול לטיב בנוגע משפטית בהתדיינות גם מסייע

ובבקרה על הטיפול הרפואי. בכל בית חולים פועלת מחלקה לרישום ומידע רפואי. במשרד הבריאותרפואית ברשומה לצורך בנוגע כללים ארצית. רפואית רשמת מכהנת

ובכלל זה בחוק זכויות החולה30ולדרכי ניהולה נקבעו בכמה חוקים ותקנותלחולה שניתן הטיפול תהליך כל של מדויק רישום המשרד. ובהוראות זכויות על בשמירה יסוד תנאי לכך הם הנוגעים כל המסמכים ושמירת

החולה המאושפז.

; פקודת בריאות העם -1994 בהם: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-30.1976; ותקנות בריאות העם )שמירת רשומות( התשל"ז-1940




המחלקות לרישום ומידע רפואי בבתי חולים כלליים רישום המידע הרפואי )אבחנה רפואית וסימול הקוד שלה( בסיכום האשפוזרפואי לשמש ומידע לרישום הוא באחריות הרופאים. תפקיד המחלקה מנגנון של בקרה ואימות של כל הנתונים והמידע הרפואי של המאושפז,

עובדילרבות בקרת איכות הקידוד והסימול של המידע הרפואי שלו. כאשר המחלקה לרישום ומידע רפואי מאתרים בתיק הרפואי רישום שנראה להם

אותו. שיתקנו כדי לבדיקה לרופאים להחזירו עליהם - כלשגוי אימות הנתונים משמש מנגנון המבטיח שהטיפול המתוכנן אכן ניתן ובכך הוא גם

מגן על זכויות החולה המאושפז.

בביקורת עלה, שלעתים כותבים הרופאים בבתי החולים מידע , וכן סימולים שגויים31שגוי במסמכים רפואיים ובסיכומי המחלה

. הרישום השגוי נותר בתיקו הרפואי של החולה32של האבחנותטיפול להמשך מגיע שהוא לאחר גם מהאשפוז המשתחרר שאינו טיפול לקבל עלול זה חולה ולכן בקהילה, במרפאה הרשומה נכתבת לעתים הרפואיים. לצרכיו במדויק מתאים לגרום עלול והדבר ממוחשבת, ואינה יד בכתב הרפואית

. עוד עלה שתיקי אשפוז נבדקים זמן רב לאחר שהחולה33טעויות השתחרר מהאשפוז )אף שמונה חודשים(, ויש בתי חולים שאינם מיידעים את קופות החולים או את החולים בנוגע לתיקון שנעשה

נוסף על כך עלה, שחלק מבתי החוליםבטופסי השחרור שלהם. בודקים רק את הרשומה הרפואית הנוגעת למחלקות הכירורגיותתשלום קבלת לצורך כירורגיות ופעולות ניתוחים המבצעות

מקופות החולים. הביקורת העלתה שהמשרד לא קבע כללים מפורטים לביצועהמרבי הזמן פרק מהו כגון הרפואית, הרשומה על הבקרה מדגם הרפואיות, כל הרשומות יש לבחון את לביצועה; האם שלהן או רשומות השייכות רק למחלקות מסוימות; האם נחוץהחולים. וקופת החולים שקיבלו המחלה סיכומי את לעדכן בהיעדר הסדרה כל בית חולים מבצע בקרה על פי שיקול דעתו, ולכן אף לא ניתן לגבש תמונה כוללנית לגבי אמינות הרשומות

הרפואיות.

כגון: רישום שגוי של הצד של האיבר שנותח )ימין או שמאל(; אף שבוצעה31 הוצאת סטנט נכתב באבחנה שהבעיה היא טראומת כליה; במסמך סיכוםרוח חיים, אך באותו מסמך הפטירה נכתב שהחולה נמצאה בבוקר ללא

בסעיף ההמלצות נרשם "תוכל לחזור הביתה".הקוד32 של הסימול אך בלב, בכלי הדם בעיה הייתה הרפואית האבחנה

שנרשם היה של מחלת הסיפיליס; במקום דלקת בדרכי העיכול נרשם קוד שלמחלת מעיים אחרת )דיזנטריה(; יש גם סיכומי מחלה עם כמה קודים שגויים.

כתב היד של רופאים רבים בתיקים הרפואיים ובמכתבי השחרור שנכתבים33 גם מבקר המדינה, ניתן לפענוח. ראו אינו )ב60דוח שנתי במלר"דים

- היעדר2010 בתי החולים הכלליים )מלר"דים( של מיון "חדרי (, בפרק .441תקינה סדורה", עמ'




מדצמבר של2014בתשובתו להסדרתן פועל הוא כי המשרד, השיב הצפי האשפוז. או המחלה סיכום לנושא מעודכנות מערכתיות הנחיות

.2015לסיום הוא יוני

משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, לכללית ולכל בתי החולים שעליהם לפעול לכך שהמידע ברשומה הרפואית של כלהרשומות על הבקרות את לבצע יש ושלם. נכון יהיה חולה הרפואיות סמוך ככל האפשר למועד שחרור החולה, כדי שניתן יהיה לעדכן את הרופא המטפל בקהילה במועד על מידע רפואיבכל השחרור שמכתבי כך על להקפיד יש שאותר. שגוי יהיו בשנה, חולים מיליון בכשלושה המטפלים המלר"דים מודפסים ולא ייכתבו בכתב יד כדי להבטיח שיהיו קריאים. זהוהמאפשר המאושפז, החולה זכויות על לשמירה בסיסי תנאי

המשך טיפול מיטבי בקהילה.

השפעת תנאי האשפוז בבתי החולים הכלליים על מימושן של זכויות החולה

אשפוז החולה בבית החולים תוך שמירה על כבודו וזכויותיו מצריך טיפול רפואי נאות ותנאי אשפוז ראויים. אלה מחייבים, בין היתר, העסקת מספר סביר של מטפלים )רופאים, אחיות, כוח אדם פרה-רפואי ואחר( שיוכלו לתת לחולה גם יחס ראוי, מרחב אשפוז שיאפשר פרטיות ונוחות, ביצוע פעולות )כמו מדידת חום( בשעות סבירות תוך התחשבות בחולה והגשת

ארוחות בשעות מקובלות. גם לזמינות הרופאים יש השפעה על איכות הטיפול שמקבל החולה. יו"ר

, כי34האגודה לזכויות החולה לשעבר, גב' עדינה מרקס ז"ל, ציינה בעניין זה "למחסור ]ברופאים[ יש השלכות על איכות הטיפול בחולים. לרופאים ישיש לספר על זמן... הם קצרי סבלנות להאזין לכל מה שלחולים פחות מצוקתם הבריאותית - ובמקרים רבים אין לחולים אפשרות לספק לרופאיםולטיפול בה... כתוצאה את המידע השלם הדרוש להם לאבחון בעייתם משימתם את לסיים הרופאים מבקשים הזמן, ומקוצר העבודה מלחץ במהירות האפשרית ולעבור לטפל בחולה אחר, מה שמאוד פוגם באיכותו של הטיפול הרפואי". עוד ציינה יו"ר האגודה לזכויות החולה, כי באגודהכך ועל אשפוזם, במהלך לחולים נאות לא יחס על תלונות התקבלו

שהרופאים עסוקים מכדי להאזין לדברי המטופלים.

וזכויותיו אינם נשמרים כראוי, כי כבוד החולה בביקורת עלה את לתת תנאי האשפוז שאינם מאפשרים רבות בשל פעמים

הטיפול הראוי וההולם לחולה.

-10(, עמ' 2011ינואר-פברואר ) זמן רפואה, מנחם פרידמן, "ארץ מצוקה"346.




השמירה על כבוד החולה הצפיפות במחלקות האשפוז, האשפוז בפרוזדורים, מספר המטפלים הקטן

על פי תקן כוח)רופאים, אחיות, כוח אדם פרה-רפואי ואחר(מהנדרש האדם הקיים או היעדר תקן לחלוטין, היעדר סל אשפוז הקובע את זכויותאינם אלה כל - אדם( וכוח )טיפולים, מכשור רפואי החולה המאושפז

מאפשרים טיפול נאות בחולה ופוגעים בכבודו ובזכויותיו. עומד אינו החולה כבוד לעתים כי המעידים ליקויים העלתה הביקורת במקום הראוי לו בסדר העדיפות של הצוות המטפל: הפעולות הכרוכות בבדיקות של החולה כגון - בדיקת מדדים )בדיקות דם, בדיקת שתן, מדידת חום, מדידת לחץ דם וכו'( נעשות לעתים השכם בבוקר ומחייבות להעיר את החולה משנתו; מתן ארוחות שלעתים אינן חמות ובשעות לא מתאימות

בשעות ערב ארוחת הגשת אין18:00-17:00)כגון שלאחריה בערב, בבוקר(; היעדר ניקיון ראוי בסביבת החולה )במיון9:30מגישים אוכל עד

חולה מציידים )לעתים מתאימים ביגוד בפריטי מחסור ובמחלקות(; בפיג'מה הגדולה ממידתו שעלולה לגרום לנפילה או בחלוק אשפוז שלא

תמיד ניתן לרכיסה ראויה מאחורי הגב(. בבתי המתבצעות הפעולות מכלול את ימפה שהמשרד ראוי תוך נעשות הן אם ויבחן בחולים, הטיפול במהלך החולים התחשבות בכבודו של החולה ושמירה על פרטיותו ונוחותו, בלי לפגוע בשיקולים הרפואיים המתבקשים. לאחר שהדבר ייבחן יש להגדיר כללים מפורטים מתאימים שיביאו בסופו של דבר לגיבושמחויב יהיה הרפואי שהצוות המאושפז לחולה שירות אמנת

לפעול לפיה.

פגיעה בזכויות החולה עקב תנאים פיזיים לא נאותים במתן טיפול רפואי

כבר בדוח קודם של משרד מבקר המדינה הוצגו עיקרי הסוגיות הקשורותהכלליים החולים בבתי הפנימיות במחלקות האשפוז במשך35למצוקת .

החולים בבתי הפנימיות במחלקות אשפוז מצוקת יש רבות שנים ,2012הממשלתיים ובבתי החולים של הכללית. לפי פרסומי המשרד לשנת

, ומשום150% גדול מ-36לעתים היה שיעור התפוסה במחלקות אלו בפועללפני שמוצה הטיפול זמן קצר לאחר החולים משוחררים מהאשפוז כך

ראו מבקר המדינה, 35 )ב61דוח שנתי "מצוקת האשפוז2011 (, בפרק .169במחלקות הפנימיות בבתי חולים כללים", עמ'

ימי36 ימי האשפוז בפועל בתקופה מסוימת לעומת - שיעור תפוסה בפועל שבתעודת המיטות מספר פי על תקופה באותה הפוטנציאליים האשפוז

הרישום של בית החולים.




על האמור, העומס בשל חדשים. לחולים מקום לפנות כדי הרפואי, הרופאים, האחיות, כוח העזר, עובדי המקצועות הפרה-רפואיים, העובדים

. 37הסוציאליים והמזכירות מוטל עומס עבודה רב

בביקורת הנוכחית התברר שלא חל שיפור במצב, והדבר פוגעזכויותיו על ולשמור נאות רפואי טיפול לחולה לתת ביכולת

וכבודו. להלן הפרטים:

פגיעה בזכויות החולה עקב מחסור במיטות אשפוז.1כי שיעור המיטות לאשפוז כללי בישראל הוא מנתוני המשרד עולה,

ה- מדינות בקרב ביותר שיעורOECDהקטן וקנדה. מקסיקו מלבד , מיטות לאלף נפש לעומת1.9המיטות לאשפוז כללי בישראל הוא כ-

מיטות לאלף נפש במדינות החברות ב-3.3ממוצע של OECDשיעור . , בין היתר בשל שיעור המיטות38התפוסה של מיטות האשפוז הוא גבוה

לעומת 96.6%לנפש הקטן בישראל, בממוצע במדינות ה-75.1% OECDוהוא אחד הגורמים לכך שמשך האשפוז הממוצע בישראל קצר ,

ימים לעומת 4.3יחסית - ימים בממוצע במדינות ה-6.5 OECDחלק . לדעת חוזרים. אשפוזים שיידרשו לכך גורמים הקצרים מהאשפוזים

, שכן מצב זה מאפשר85%אנשי מקצוע, שיעור התפוסה הרצוי הוא קליטת חולים רבים בעת הצורך ומתן שירות טוב למאושפזים בתקופות

של רגיעה. מדצמבר המדינה מבקר למשרד בתשובתו הסביר האוצר משרד

השוואות 2014 כי ,שהמדינות כיוון מדויקות אינן אשפוז מיטות מספר של בין-לאומיות השונות

מגדירות מיטות אשפוז באופן לא אחיד. לפי תחשיבי משרדOECDב- 2.3האוצר מספר המיטות המתוקנן לאלף נפש בישראל עומד על

מיטות.

בשנת חודשים בכמה כי עלה, אושפזו2013בביקורת חולים במחלקה פנימית הכוללת 44.1בממוצע מיטות32

של )תפוסה התקן אושפזו138%לפי חולים לפיכך .) במסדרונות, במעברים ובחדרי האוכל, וגברים ונשים אושפזונצפו כן כמו סמוכים. במסדרונות או חדר באותו לעתים חולים מאושפזים במחלקות הפנימיות במסדרונות ובמעברים ללא וילון או פרגוד, כשהם חשופים לחולים האחרים ולציבור

בכל מקום שכתוב "מועסק" בלשון זכר הכוונה גם למועסקת, ולהפך.37ב-38 נתונים השוואתיים על מערכות הבריאות המדינות החברות בארגון34

פעולה לשיתוף ה-המדינות ארגון - כלכלי OECDופיתוח (Organization for Economic Co-operation and Development), . משרד הבריאות, מינהל תכנון2012

למאי הבריאות משרד נתוני לפי וכלכלי. מיטות2012אסטרטגי מספר , ל-1.87האשפוז לנפש ממשיך לרדת, ובחודש האמור היה שיעורן 1,000

נפש.




מאפשר אינו כאלו בתנאים אשפוז במחלקה. המבקרים לשמור על פרטיות, פוגע בכבוד החולה ומגביר את חשיפת החולה לסיכונים מיותרים ביניהם הידבקות בזיהומים ובהם

. 39חיידקים עמידים

על פי תחזית שהכין המינהל לתכנון השיב המשרד, כי2014בדצמבר בכל אחת מהשנים להוסיף צורך יש וכלכלי של המשרד, אסטרטגי

מיטות בממוצע, אך הדבר מותנה בתקציב ייעודי.240 כ-2020-2015

לפעול הבריאות משרד על המדינה, מבקר משרד לדעת להבטחת תשתיות ראויות שיאפשרו תנאי אשפוז הולמים, כדי לתת לחולה טיפול נאות ולספק לו תנאים שיאפשרו שמירה על צנעת הפרט שלו ועל כבודו, וימנעו ככל הניתן הידבקותחולים באשפוז מדובר כאשר גם עת, בכל בזיהומים הרב-שנתית התכנית את ליישם עליו כך לשם בצפיפות.

שהכין, כך שתיתן מענה לצרכים הצפויים.

פגיעה בזכויות החולה עקב מחסור במיטות לטיפול נמרץ.2- טיפול במחלקות וביחידות לטיפול נמרץ שבבתי החולים )להלן גם ומורכבים שזקוקים להשגחה מתמדת נמרץ( מטפלים בחולים קשים ולטיפול אינטנסיבי בידי רופאים, אחיות, טכנאי הנשמה ופיזיותרפיסטים.

ואולם, בישראל יש מחסור במאות מיטות לטיפול נמרץ, כך שחולים הזקוקים לטיפול במיטות אלה שאין עבורם מיטותנמרץ, מועברים לאשפוז במחלקות אחרות פנויות בטיפול

פנימיות למחלקות מתאימים40בעיקר אלו אשפוז תנאי . הרבה פחות למי שנזקק לטיפול נמרץ. מספר המשרות שלבהרבה קטן הפנימיות המחלקות בתקן שנקבע האחיות

3.5ממספר משרות האחיות שנקבע בתקן של טיפול נמרץ - משרות לכל שבע מיטות בטיפול נמרץ כללי ונשימתי, לעומת

משרות במחלקות פנימיות. 0.85 חולים מוגדרים ב"סיכון מוגבר500לפי הערכת הר"י יותר מ-

. 41למוות" בשל המחסור במיטות אלה

זיהומים אלו נגרמים מחיידקים העמידים לתרופות האנטיביוטיות המקובלות39 גבוהה מאוד למערכת הרפואית יתר, לעלות ולתחלואת וגורמים לתמותה

)ג63דוח שנתי ולפגיעה בכלכלת המדינה. ראו מבקר המדינה, 2013,) .671בפרק "ריבוי זיהומים במוסדות האשפוז ובקהילה", עמ'

ראו מבקר המדינה, 40 )ב61דוח שנתי "מצוקת האשפוז2011 (, בפרק .169במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים" עמ'

, לדעת הר"י הנתונים רלוונטיים גם2011 על אף שהערכה זו ניתנה בשנת 41 . המקור - אתר הר"י באינטרנט "המצוקה בבתי החולים - מידע2014לשנת

ונתונים עדכניים".




יוצא שחולים שהיה צריך לאשפזם במחלקות לטיפול נמרץ אך מאושפזים במחלקות פנימיות אינם מקבלים את הטיפול וההשגחה המיטביים שהם זקוקים להם. הדבר פוגע בזכותםלקבל טיפול רפואי נאות ולעתים אף עלול לסכן את חייהם.

פגיעה בזכויות החולה עקב מחסור במיטות לשיקום כללי.3 וגריאטרי

חולים רבים שמאושפזים בבתי חולים כלליים צריכים לעבור תהליך של שיקום )שיקום כללי או שיקום גריאטרי( כהמשך לטיפול שקיבלו בבית החולים הכללי. אי-ביצוע שיקום לחולה הזקוק לכך פוגע בזכותו לקבל טיפול רפואי נאות. ביצוע תהליך השיקום גם מגן על כבודו של החולה,להיות עלולים זה תהליך עברו ולא לשיקום הזקוקים חולים שכן

סיעודיים ותלויים בזולת לביצוע פעולות היום-יום. תהליך השיקום מתקיים בבית חולים ייעודי או במחלקה ייעודית לשיקוםלשיקום במיטות מחסור יש בארץ החולים בבתי כללי. חולים בבית

ובמיטות לשיקום כללי42גריאטרי . משרד מבקר המדינה כבר העיר43 . לדוגמה, במחוז44 שבפריפריה המחסור הוא גדול בהרבה2011בשנת

קשישים מיטה אחת לשיקום או לגריאטריה3,200הצפון הייתה לכל קשישים. 486שיקומית, והממוצע הארצי היה מיטה אחת לכ-

אם אין די מיטות אשפוז במחלקות השיקום, חולים הזקוקים לשיקום נשלחים למקומות שהם רחוקים ממקומות מגוריהם,לעתים המאושפז. בחולה לתמוך מתקשות והמשפחות קשישים הופכים לחולים סיעודיים משום שלא עברו תהליך שיקום, בין היתר עקב רצונן של קופות החולים להפנותם

למקומות מרוחקים לצורך שיקומם. יוצא שהמחסור במיטות לשיקום פוגע בזכות החולה הזקוק לשיקום לקבל את הטיפול הרפואי הנאות שהוא זקוק לו,במצבו הידרדרות לידי להביא עלול אף הוא ולעתים

הבריאותי.

בשנת העיר המדינה מבקר שעליו2011משרד הבריאות למשרד לפעול להוספת מיטות אשפוז במחלקות השיקום בפריפריה. בתשובתו

בשנים 2012מנובמבר כי המשרד, הודיע 2013 מיטות200 יתווספו לבתי החולים בפריפריה, בצפון ובדרום, כ-2014ו-

שיקום. המדינה, 42 מבקר ראו שנתי )62דוח רפואי2012 "שיקום בפרק ,)

.283לקשישים", עמ' ראו משרד הבריאות, 43 תחום מידע ומחשוב. מוסדות האשפוז והיחידות

.30(, חלק ב, עמ' 2010 )לאשפוז יום בישראל (, בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות2011 )ב61דוח שנתי מבקר המדינה, 44

.169הפנימיות בבתי חולים כלליים", עמ'




נוספו2014ואולם הביקורת הנוכחית העלתה שעד דצמבר מיטות לשיקום.140בפריפריה רק

פגיעה בזכויות החולה עקב מצוקת כוח האדם הרפואיבמחלקות הפנימיות

כדי לאפשר טיפול רפואי נאות בחולה יש צורך בכוח אדם רפואי וסיעודי בהיקף סביר. תקן כוח האדם הרפואי והסיעודי שחושב לפני שנים רבות ויש לבחנו מחדש, מבוסס על מספר המיטות שבתעודת הרישום של המחלקה)כגון האחרים הרפואיים למקצועות החולים. בית ברישיון שנקבע כפי לא ומזכירות( סוציאליים עובדים פרה-רפואיים, עובדים הנשמה, טכנאי

נקבע תקן )ראו בהמשך(.

מצוקת הרופאים במחלקות הפנימיותהמדינה מבקר של קודם בדוח ברופאים45כבר מחסור יש כי נאמר,

פנימאים, וכי שיטת התקינה הקיימת אינה מתאימה עוד לצורכי מערכתהבריאות. בבדיקה הנוכחית עלה כי המחסור בתחום זה נמשך.

ה נ ו כ נ א ל ה נ י ק ת

בביקורת הנוכחית עלה כי התפוסה במחלקות הפנימיות גבוהה . כלומר - במחלקה שבה140%בהרבה ושיעורה המרבי הוא כ-

, אותו צוות46 חולים38 רופאים אמורים לטפל ב-11לפי התקן חולים. 53מטפל בכ-

ם י ר ט א י ר ג ו ם י א מ י נ פ ם י א פ ו ר ב ר ו ס ח מ: ם י א מ י נ פ ם י א פ ו עקב המחסור ברופאים פנימאים הוגדר תחום זה ר

ניתנו לרופאים הפנימאים תוספות שכר2011כמקצוע במצוקה, ומאוגוסט ולמתמחים חדשים ניתנו מענקים כספיים. עם זאת עלה בבדיקה הנוכחית

כי המצוקה בתחום נמשכת.

ראו שם.45בתקן של בתי החולים הכלליים שנקבע בשנת 46 נכללת משרת רופא1976

30אחד על כל חמש מיטות, וזאת נוסף על המשרה של מנהל מחלקה ל-יועסק רופא נוסף. המיטות הראשונות. לטיפול בכל שמונה מיטות נוספות לגבי תקן המחלקות הפנימיות: בית חולים ציבורי כללי יעסיק שלושה רופאים

מיטות תקניות ומעלה, ושיעור התפוסה30בכל מחלקה פנימית שיש בה מ-בשנת שבה על 1996הממוצע עלה השנים80% במשך עודכן התקן .

בהסכמים עם הר"י.




: ם י ר ט א י ר ג ם י א פ ו הן מהביקורת שערך משרד מבקר המדינה והן ר שיש מחסור עלה2013 ו-2012בשנים מהבקרות שערך משרד הבריאות

.נוכח עומס העבודהברופאים גריאטרים מומחים

הטיפול המשך של טיבו על משפיע אלה ברופאים המחסור וגם שוהים, הם שבו במוסד או בקהילה לקשישים שניתן וכבודם נפגעים. נוכח הזדקנות האוכלוסייה והצורך זכויותיהם נוספים, על משרד הבריאות לפעול כדי לתת מענה ברופאים

למחסור זה. מהנתונים של בתי החולים הכלליים הממשלתיים ובתי החולים

עולה, כי שמונה מחלקות פנימיות אינן2013של הכללית לשנת רופאים במחלקה בה 11עומדות בתקן שנקבע - מיטות.38

כמו כן, המחלקות נבדלות זו מזו במידה ניכרת מבחינת היחס שבין מספר הרופאים והמתמחים ובין מספר החולים המאושפזים בהן, על אף שלחולים במחלקות האמורות יש אותם מאפיינים.

מועסקים אחת במחלקה ומתמחים,8.75לדוגמה: רופאים רופאים ומתמחים )היחס שבין26ובמחלקה אחרת מועסקים

מספר הרופאים והמתמחים למספר מיטות האשפוז לפי התקן,לעומת 0.24הוא משום כך יש מחלקות שבהן מטפל(. 0.68

מטיל והדבר בתקן, מכפי שנקבע יותר רבים בחולים הרופא לחולה ביחס לפגוע עלול ואף הרופאים על עבודה עומס

ובאיכות הטיפול בו.המדינה שירות נציבות האוצר, משרד הבריאות, משרד על )נש"מ( והכללית להסדיר את נושא תקינת הרופאים ולהתאימה להתפתחות הטכנולוגית ולהתפתחות של תחומי התמחות שונים בתחום הרפואה. לצורך זה יש להתחשב בתקן מיטות האשפוזשל ובמורכבות בתמהיל שלהן; התפוסה ובשיעורי במחלקה החולים המאושפזים; ובסדרי העדיפות שיקבע משרד הבריאות. לדעת משרד מבקר המדינה, גם בתנאים הקיימים במועד סיום- ראוי ובכלל זה מצוקת כוח האדם בבתי החולים הביקורת, למתן מחייבים כללים יקבעו החולים ובתי הבריאות שמשרד

שירות רפואי לחולה.

, כי ישקול יחד עם משרד האוצר2014משרד הבריאות השיב בדצמבר לדרישות להתאימה כדי הקיימת התקינה את המדינה שירות ונציבות

הנוכחיות.

ם י א פ ו ר ל ב ו ש מ ו ה כ ר ע ה ן ו י ל י גהכינה נציבות שירות המדינה גיליון הערכה ומשוב לרופאים2014בשנת

רופא לכל כזה גיליון למלא החולים הממשלתיים בתי וביקשה ממנהלי ניתן ביטוי מסוים להגנה על זכויות החולה שעובד בבית החולים. בגיליון

בסעיף "יחסו של הרופא למטופל ובני משפחתו".




הנציבות לחיוב את פעולתה של מציין מבקר המדינה משרד להוסיף לשקול לפניה ממליץ אך רופאים, הערכת בתחום שיש בזכויות הרופא של ההכרה מידת את ההערכה לגיליון לחולה המאושפז ובכבודו, כדי לחזק את המודעות של הצוותגם ניתן החולה. זכויות מחוק שעולה כפי החולים לזכויות לאישור ההסמכה במבחני שנכללים נוספים היבטים להוסיף

כמו, יחס, התחשבות במגבלות שפה47אקרדיטציה בבתי החוליםועל המטופל פרטיות על שמירה תרבותית, רגישות ותרבות, החלטות בקבלת ומשפחתו החולה שיתוף המידע, סודיות לטיפולים משפחתו בני של או החולה של מדעת והסכמה

רפואיים.

פגיעה בזכויות החולה עקב מצוקת כוח האדם הסיעודיבמחלקות הפנימיות

היה שיעורן2012שיעור האחיות המועסקות בישראל קטן מאוד - בשנת אחיות לאלף נפש לעומת ממוצע של 4.8 אחיות לאלף נפש בקרב9.1

. למשל, אחד מבתי החולים ציין, כי במחלקותיו יש48OECDשאר מדינות ה- אחיות. משרד הבריאות מעריך שהמחסור באחיות בישראל300מחסור בכ-

יימשך גם בשנים הקרובות. צוות אחיות שמתאים בהיקפו לצורכי המחלקה מאפשר להעניק לחולים טיפול רפואי נאות, לשמור על כבודו ולהתייחס אליו באורך רוח. כאשר הצוות הוא מצומצם וחסר, ועומס העבודה המוטל על האחיות במחלקה

הוא רב - נפגעים הטיפול בחולה והיחס אליו.

ז ו פ ש א ה ת ו ק ל ח מ ב ת ו י ח א בתקן נקבע מספר המשרות של האחיות לפי מספר המיטות במחלקה.

אחיות.33.3 מיטות יועסקו 38למשל, לפי התקן במחלקה שבה

אקרדיטציה - מבדקי הסמכה שמקיים הארגון האמריקאי 47 Joint Commission International - JCIתהליך ההסמכה וקבלת תו האיכות והבטיחות הבין-לאומי .

ה- תוךJCIמטעם ומסודר בטיחותי באופן לעבוד החולים בתי את מחייב הקפדה על סטנדרטים בין-לאומיים ומקומיים כדי לשפר את איכותו ובטיחותו של הטיפול. משרד הבריאות מתנה את חידוש רישיונו של בית חולים בקבלת

תו האיכות והבטיחות.ב-48 נתונים השוואתיים על מערכות הבריאות המדינות החברות בארגון34

פעולה לשיתוף ה-המדינות ארגון - כלכלי OECDופיתוח (Organization for Economic Co-operation and Development), מינהל תכנון2012 . משרד הבריאות,

(,2010(, הוועדה לכוח אדם )2007אסטרטגי וכלכלי; ראו גם: ועדת בן נון ))ב59דוח שנתי מבקר המדינה, (, "כוח אדם רפואי וסיעודי תמונת2009

.366, תת-פרק "אחיות", עמ' 355מצב", עמ'




הפנימיות כי ברוב המחלקות מספר האחיות49בביקורת עלה, מחלקות ויש התקן, פי על ממספרן קטן בפועל המועסקות

ב- קטן המועסקות האחיות מספר שבהן אחיות8-4פנימיות - במיוחד חמור מחסור של למקרה דוגמה בתקן. מהנדרש

אוישו הפנימיות המחלקות אחיות22.39באחת של משרות 12.61, כלומר מספר האחיות בפועל קטן ב-35כשהתקן הוא

(. 36%מהתקן )

, כי עקב עומס2011יש לציין שמשרד מבקר המדינה כבר העיר בשנת העבודה במחלקות הפנימיות יש אחיות שמעדיפות שלא לעבוד במחלקות אלו. לעתים עובדות אחיות מעטות מדי במחלקה, והדבר עלול לסכן אתלילה במשמרת אחיות שתי רק יש קרובות לעתים למשל, החולים.

חולים ויותר שחלקם חולים במחלות קשות ומורכבות,50-40במחלקה של . 50ולדעת אנשי מקצוע אין די בכך לטיפול בכל החולים במחלקה

מסר המשרד, כי "המחסור בתקנים ]של אחיות[2014בתשובתו מדצמבר בולט בכל מוסדות הבריאות ונובע מחוסר של תקנון יחידות אשר הוקמו

.1996... ומחוסר עדכון של מפתחות טיפול אשר נקבעו ב-1996לאחר העדכון מחויב בשל שינוי בתמהיל החולים ובמורכבותם".

1.

: ת ו י ח א ה ת ו ש ו ע ש ת ו ספ ו נ ת ו ל ו ע הבדיקהפ העלתה שאחיות מבצעות גם מטלות הנכללות בתפקידיהםבגלל ודיאטניות, פיזיותרפיסטים סוציאליים, עובדים של קיבלו שהן אף על האמורים, המקצוע באנשי המחסור הכשרה חלקית בלבד בנושאים אלה )ראו בהמשך(. ביצוע

מטלות אלה מגדיל את העומס המוטל עליהן.

עקב העומס המוטל על האחיות במחלקות הפנימיות הן אינן יכולות להיענות במהירות הראויה לקריאות החולים והטיפול שהן נותנות להם מתעכב, והדבר פוגע לעתים בכבודם של

החולים ולעתים אף בבריאותם.

ה לק ח מ ה ת ו י ח א י ד י ב לא ש ם י ז פ ש ו מא ל ע ו י :ס

א.

המאושפזים מהחולים חלק כי העלתה הביקורת נעזרים הכירורגיות ובמחלקות הפנימיות במחלקות בקביעות במלווים )כמו בן משפחה או עובד זר( לצורך רחצה, האכלה, שינוי תנוחה, הורדה מהמיטה )בהנחיית האחות המרכזת את הטיפול בחולה ובאחריותה(. לדבריאינם שחולים יש הכירורגיות, המחלקות אחת מנהל

בתי חולים כלליים.18 מחלקות פנימיות שב-88 מ-47 ב-49ראו מבקר המדינה, 50 )ב61דוח שנתי "מצוקת האשפוז2011 (, בפרק

.169במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים" עמ'




יכולים "לשרוד" בלי עזרה של מלווים או בני משפחההשוהים ליד מיטתו.

. חב ו ת י נ ר ח א ל ה ח ג הן: הש לסיוע, זקוקים שנותחו חולים צורכיהם למילוי והן בכאביהם לטיפול לאחיות קריאה לצורך הפיזיים, כגון הגשת שתיה, רחצה, ליווי לשירותים והשגחה בלילה.

מהחולים לאחר ניתוח30%להערכת מנהלי מחלקות כירורגיות, כ-עומס עקב החלמתם. במהלך ולסיוע צמודה להשגחה זקוקים הלילה, בשעות בעיקר - העבודה המוטל על האחיות במחלקה כשמשמרת מאוישת בשתי אחיות בלבד, וכן בגלל חוסר היכולת שלישנם חולים - יקיריהם בכל שעות היממה משפחות לשהות לצד אותו מקבלים או להם הדרוש הסיוע את לקבל יכולים שאינם באמצעות החולים מבתי חלק התקשרו הביקורת בעת באיחור. חולים על השגחה שירות שמספקות חיצוניות חברות עם מכרז בתשלום של החולים, כשבתי החולים מפקחים על איכות השירות.

,51שירות זה ממומן בחלקו בידי תכניות השב"ן שבקופות החולים ש"ח ליום.500 עד 400 יום ועלותו כ-20-5והוא ניתן למשך

והמחסור המצוקה נוכח המדינה, מבקר משרד לדעת ברופאים, אחיות ואנשי צוות אחרים, ובהתחשב בצרכיםלהשגחה הזקוקים ניתוח לאחר חולים של המיוחדים צמודה ואינם יכולים לקבל את הסיוע הנדרש להם - עלשל ראויה תקינה להבטיח והאוצר הבריאות משרדי ושוויוני הולם מענה שתיתן אחר אדם כוח או אחיות הזקוקים החולים לכל שיתאפשר כדי אלה, למצבים הבסיסים צורכיהם את לממש ולסיוע צמודה להשגחה

ביותר.

2.: ת ו י ח א ה דת ו ב ע מ ן ו צ ר ת ו ע י ב בשנת ש פרסם2012 המשרד סקר בנוגע לשביעות הרצון של מאושפזים מהצוות הסיעודי

11. הסקר נערך ב-52במחלקות לכירורגיה כללית ובמחלקות הפנימיותמהירות היתר, בין בו, ונבדקו הממשלתיים, הכלליים החולים בתי ההיענות של האחות לקריאת החולה המאושפז במחלקות הפנימיות;

מידת ההקשבה של האחות לדבריו; מידת הפרטיות שהוא מקבל.

מהאחיות של החולים של הרצון שביעות כי עלה, בסקר של הרצון משביעות פחותה הייתה הפנימיות המחלקות החולים מהאחיות במחלקות הכירורגיות. הסקר העלה גם, כי

שב"ן - שירותי בריאות נוספים )לרוב שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות(.51סקר שנערך בשיתוף פעולה בין מינהל הסיעוד ובין האגף לרפואה כללית52

המציג את יעדי2012במשרד הבריאות, ופורסם בדוח מינהל הסיעוד לשנת לשנת ספטמבר-אוקטובר 2013המשרד בחודשים נערך הסקר .2010.

במועד סיום הביקורת עדיין לא בוצע סקר נוסף בעניין זה.




אשפוז במסדרון מפחית במידה ניכרת את שביעות הרצון שלהחולים מהאשפוז בבית החולים.

נציגי משרד לפני אחיות ראשיות במחלקות פנימיות קבלו במחלקות הרב העבודה עומס על המדינה מבקר האמור העומס המדינה, מבקר משרד לדעת שבאחריותן. מסכן אף ולעתים לחולים ראוי טיפול מתן מאפשר אינו

אותם.

למשרד מבקר המדינה, כי הוא פועל2014המשרד השיב בדצמבר להגדלת מספר הסטודנטים לסיעוד.

ת י ל ל כ ב ז ו פ ש א ב ל ו פ י ט ת ז כ מר ת ו ח הכללית גיבשה :א תכנית לשיפור השירות לחולים המאושפזים. לפי התכנית2013בשנת

כדי לקדם את תרכז אחות מוסמכת את הטיפול בחולה המאושפז, למטופל ביטחון תחושת לתת השירות, את ולשפר הטיפול איכות בין מסגרת האשפוז לקראת ולשמור על הרצף הטיפולי ולמשפחתו

. אחיות53השחרור לקהילה. אחות זו הוגדרה כ"אחות מרכזת טיפול"וערב. בכל משמרת מטפלות האחיות אלה עובדות במשמרות בוקר

יש לראות בחיוב חולים. 11במספר שונה של חולים שנע בין חמישה ל-את פעילות הכללית בנושא.

הבריאות גם משרד כי ראוי לדעת משרד מבקר המדינה, יבחן את תוצאות התכנית של הכללית ואת השפעותיה, כדי

לשקול אם לאמצה ולהטמיעה בכל בבתי החולים.

מינוי "מנהל מקרה" רפואי למטופל המאושפז בבית(case managerהחולים )

האחריות לניהולאי-מינוי "מנהל מקרה" לניהול הטיפול הרפואי - .1 הטיפול הרפואי במרבית המטופלים המאושפזים בבית חולים מוטלתכלל המחלקה בדרך החולים, בבית מוגדרת רופאים ממחלקה על להגדרת בנוגע עמימות שוררת לעתים ואולם הרפואית המאשפזת. המחלקה הרפואית האחראית לניהול הטיפול הרפואי במטופל. מדובר, בין היתר, במטופלים שבעיותיהם הרפואיות הן מורכבות ורב-תחומיות שהטיפול בהם דורש מעורבות של כמה בעלי תפקידים בעת ובעונה

"לוויין" במחלקות המאושפזים במטופלים או שהאחריות54אחת; , הרפואית לטיפול בהם מוטלת דווקא על המחלקה המקורית שבה היו

ערכה למנהלות, אחות מרכזת מסמך של הכללית, חטיבת בתי החולים, 53(.2013 )טיפול

בשל מצוקת האשפוז ומחסור במיטות לעתים מאשפזים חולים במחלקות54 במחלקה מאושפז להיות צריך מחלתו אופי שלפי חולה למשל, "לוויין". פנימית מתאשפז במחלקה אחרת שבה התפוסה נמוכה יותר )כגון מחלקת

עור או אף אוזן גרון(.




מדצמבר 55צריכים להתאשפז לפי אופי מחלתם. נוהל המשרד 2011 מנחה את בתי החולים להכין נוהל פנימי למינוי "מנהל מקרה" רפואי

למצבים אלה. הנוהל קובע, כי בכל מקרה שמנהל המחלקה המאשפזת, או כל אחדצורך לנכון שיש ימצא מהמטפלים הרפואיים במקרה רפואי מסוים, למנות "מנהל מקרה" לניהול הטיפול הרפואי, "]הוא[ יביא את המידע האמור להחלטת מנהל בית החולים או מי שמונה מטעמו אשר ימנה,ביותר". על "מנהל 'מנהל מקרה' רפואי המתאים לפי שיקול דעתו המקרה" הרפואי למסור מידע רפואי רלוונטי למטופל; לרכז את כלולוודא כי הן ההמלצות וההוראות הטיפוליות שנתנו היועצים השונים מתואמות, אינן מסכנות את בטיחות המטופל, ומיושמות בפועל; לוודא שמתבצע פענוח של בדיקות מעבדה, הדמיה ובדיקות אחרות; לנהל את הרשומה הרפואית כנדרש; להבטיח רצף של מידע רפואי שנחוץ לטיפול הרפואי במטופל באשפוז )לרבות העברתו למסגרת אשפוזית

אחרת( או לטיפול בקהילה. בנוהל המשרד נאמר, כי אי-מינוי מנהל מקרה כנדרש בנוהל מגדיל את הסיכון לכך שהמטופל לא יקבל את הטיפול המיטבי הנדרש, ואף עלול

לגרום פגיעה בבטיחות המטופל.

מ-14בבדיקה נמצא, כי רוב בתי החולים ) לא מינו56(18 וגם לא הכינו נוהל פנימי57"מנהל מקרה" רפואי בעת הצורך

למינויו. אי-מינוי מנהל מקרה עלול לפגוע בטיפול הרפואיהניתן לחולה.

כי לפי שיטת בתי החולים שלא מינו "מנהל מקרה" רפואי הסבירו, העבודה שלהם כל רופא מתמחה אחראי לחולה מסוים, ורופא בכירמחלקים ומתמחים בכירים רופאים ששני או חולים, לכמה אחראי ביניהם את האחראיות למחצית חולי המחלקה. עוד הסבירו, כי חולים עם בעיות מורכבות או רב-תחומיות או חולים המאושפזים במחלקות "לוויין" מטופלים כשאר החולים באותן המחלקות. עוד עלה, כי בבתי

חולים אלה עדיין לא הוכן נוהל פנימי למינוי "מנהל מקרה" רפואי.ז.2 פ ש ו מא ה ה ל ו ח ל ש ל ו פ י ט ה ת ו כ י א ב ה ע י ג הפ

: ן י י ו ו ל ת ו ק ל ח מ כאמור, בשל מצוקת האשפוז ומחסור במיטותב לעתים מאשפזים חולים במחלקת "לוויין", שאינה המחלקה שבה הוא צריך להיות מאושפז לפי אופי מחלתו. ניתוקו של החולה מהמחלקה המקורית עלול לגרום לפגיעה באיכות הטיפול בו, שכן זמינותם של רופאי המחלקה המקורית לטפל בו נמוכה מזמינותם לטפל בחולים אחרים במחלקה. מצד שני הצוות הרפואי במחלקות הלוויין אינו מיומןיותר נמוכה עדיפות בו לטיפול לתת עלול ואף במחלתו בטיפול

מהטיפול ביתר החולים במחלקת הלוויין.

.28.12.11, מ-50/2011 חוזר מינהל רפואה מס' 55 בתי חולים.18 התקבלו תשובות של 56 בית חולים נוסף מסר למשרד מבקר המדינה, כי הנושא נמצא אצלו בשלבי57

הטמעה.




הזכויות של חולה במחלקת הלוויין עלולות להיפגע מאחררפואי צוות יש שבה המקורית במחלקה מאושפז שאינו

וסיעודי שצבר ניסיון בטיפול המתאים לו. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח אי-יישומו של נוהל משרד הבריאות בנוגע למינוי "מנהל מקרה" רפואי, על המשרדהרפואי הטיפול שיובטח באופן הנוהל להטמעת לפעול או רב-תחומיות, או מורכבות בעיות עם בחולים הנאות

בחולים המאושפזים במחלקות "לוויין".

דחיות של ניתוחים מבדיקת תלונות שהופנו למשרד מבקר המדינה עלה, כי קורה שניתוחיםהוכן כבר לעתים לאחר שהחולה "ברגע האחרון", נדחים או מבוטלים לניתוח והיה בצום. יש אף מטופלים שהניתוח שלהם נדחה כמה פעמים. גם

במשרד הבריאות התקבלו תלונות בעניין זה.

דחיית ניתוח ברגע האחרון פוגעת בחולה ובבני משפחתו - היאלו להרגיש גורמת ואי-הוודאות שלו, מעלה את רמת החרדה שלא מתחשבים בו ואף מזלזלים ברגשותיו, מגדילה את העומס המוטל על בני המשפחה המלווים את החולה ולעתים אף עלולה

לסכן מבחינה רפואית את החולה שניתוחו נדחה. בתי החולים שנבדקו אין נתונים18בבדיקה עלה, כי לשבעה מ-

נדחו בשנת ניתוחים ומה היו2013שניתן ללמוד מהם כמה הסיבות לכך. מנתוני שאר בתי החולים עולה כי היקף הניתוחים

. בסך הכול6% ל-2%שנדחו או בוטלו ברגע האחרון הוא בין החולים. מבתי אחד בכל בשנה מקרים מאות בכמה מדובר בתי דיווחו שעליהן ניתוחים של ולביטולים לדחיות הסיבות החולים הם: התארכות ניתוחים מתוכננים; הצורך לבצע ניתוחיםכנדרש; לניתוח ההכנות אי-ביצוע רפואית; החלטה דחופים;

טעות בהזמנת הניתוח ועוד. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי למנוע פגיעה בכבוד החולה, ביחסי האמון שבינו ובין הרופא, ברגשותיו וברגשות בני משפחתו - על המשרד ובתי החולים למפות את הנתונים על היקף הדחיות והביטולים של ניתוחים ברגע האחרון ולנתח את הסיבות לכך. בהתאם לכך עליהם להנהיג פתרונות מעשיים שיצמצמו דחיות וביטולים של ניתוחים, למשל בגלל אי-הכנת החולה או הצוות כנדרש. במקרים שבהם אין בררה אלא לדחות או לבטל אתיישנו. על המשרד - יש להפיק לקחים על מנת שלא הניתוח לשקול לכלול בין מדדי האיכות של כל בית חולים את היקףלו ולשים האחרון, ברגע הניתוחים של והדחיות הביטולים

למטרה לצמצם אותם.




מסר המשרד, כי הוא יגדיר מדד ייעודי למדידת2014בתשובתו מדצמבר על2015אחוז הביטולים והדחיות של ניתוחים. לאחר שיקיים מחקר בשנת

יפעל האחרון, ברגע החולים בבתי נדחו או שבוטלו הניתוחים היקף בהתאם לממצאי המחקר להעלאת המודעות לנושא.

המתנת חולים לבדיקות במהלך האשפוזכמו: בדיקות עוברים במהלך האשפוז בבית החולים חולים המאושפזים

בדיקת MRIהדמיות ,PETCTבדיקות שונות, אולטרה-סאונד בדיקות , אחרות כמו אקו לב, מיפוי לב, ביופסיות, אנדוסקופיה וקולונוסקופיה. כמהכי לעתים לנציגי משרד מבקר המדינה, פנימיות מסרו מנהלי מחלקות האשפוז של חולים מתארך בשל הצורך להמתין לבדיקות, שכן לפני ביצוען

.58לא ניתן להתחיל בטיפול

נוסף על האמור לעיל, אשפוז שמתמשך בגלל המתנה לבדיקותנרכשים( זיהומים )כגון מיותרים לסיכונים החולים את חושף

וגורם נזק כלכלי למערכת.

בתי החולים מרכזים נתונים על זמני18בבדיקה עלה, כי רק מחצית מ- המתנה של החולים לבדיקות במהלך האשפוז. כמה בתי חולים מסרו על התועלת שהפיקו מריכוז זמני ההמתנה ומניתוח הסיבות לכך. לדוגמה, ביתבעת לבדיקות ההמתנה לקיצור פעולה דרכי על החליט מסוים חולים

האשפוז בעקבות הממצאים שהעלה.

לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שכל בתי החולים ירכזו את הנתונים, ינתחו ויאפיינו אותם, יאתרו "צווארי בקבוק", ויקבעו כללים שיאפשרו להקדים את מתן הטיפול הרפואי ולקצר אתהחולים בתי כל את ינחה הבריאות שמשרד ראוי האשפוז.

בהתאם לכך.

אי-מימוש זכות החולה לצמצם בדיקות דימות מקרינות (,CTבדיקות דימות כגון צילום רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת )להלן גם -

- גם )להלן מגנטית תהודה על המבוסס דימות ובדיקתMRIמכשיר ) - . לרוב59( משמשות בעיקר לאבחון קליניUSאולטרה סאונד )להלן גם

הבדיקה אינה פולשנית, והיא מאפשרת להפיק צילומים של חלקים פנימייםחולים58 של ממוצעים המתנה זמני כי לדוגמה, מסר החולים מבתי אחד

ימים,4.8מאושפזים לבדיקות מסוימות הוא: לאנדוסקופיה וקולונוסקופיה ימים.2.5לאקו לב




בגוף החולה. השימוש בציוד ובמכשור מתקדמים תורמים לאיכות, ליעילותולבטיחות של הטיפול.

ברשימתCTבבדיקת כלולה זו קרינה מייננת. לקרינה החולה נחשף שעלולים לגרום נזק למי שנבדק בה. היות שקרינה60הגורמים המסרטנים

יותר לילדים מאשר לאוכלוסייה מבוגרת, נוהל המשרד 61מייננת מסוכנת קובע כי יש להמעיט ככל האפשר בחשיפת ילדים לקרינת רנטגן ולהעדיף

בדיקות כמו פחותה, הקרינה שבה או MRIחלופה USכרוכות שאינן בשימוש בקרינה )ולעתים תוצאותיהן אף מדויקות יותר(.

לכל מיליון תושביםMRIואולם, בישראל יש רק כשלושה מכשירי מכשירי 14לעומת MRI-ה במדינות בממוצע OECDמספר .

בישראל הוא רק CTמכשירי ה- למיליון איש לעומת 9.2 24 . יצוין כי יש62OECD למיליון איש בממוצע במדינות ה-CTמכשירי בדיקתCTמכשירי אך מופחתת, קרינה הפולטים מתקדמים

כ- כי העלתה, המדינה מבקר ה-20%משרד ממכשירי CT הפעילים בארץ אינם פולטים קרינה מופחתת.

חוק זכויות החולה קובע את המידע שיש למסור למטופל, ובכלל זה מידעוכן על חלופות אפשריות בו ועל הסיכונים הכרוכים על הטיפול המוצע לטיפול המוצע. בהתאם לכך, נוהל המשרד קובע, כי "על הרופא המטפל להסביר להורי הילד הנבדק את מהות הבדיקה לרבות משמעות החשיפה

לקרינה וחלופות אם קיימות".

כי העלתה, מ-17הביקורת אינם18 שנבדקו החולים בתי את לבצע האפשרות את החולים רוב של לידיעתם מביאים כאשר גם מייננת, קרינה ללא להם הדרושה הדימות בדיקת הדבר אפשרי מבחינה רפואית. אשר לבדיקות הדימות לילודים ולילדים - אחד מבתי החולים אף מסר למשרד מבקר המדינה כיודחיפות זמינות שבה מורכבת בסוגיה מדובר ילדים "בנושא

נוטלים חלק רב".דימות מתקדמים לבדיקות במכשירי חולים זמני ההמתנה של שאינם פולטים קרינה מסוכנת הם ארוכים. משום כך לעתים מתקבלת ההחלטה בנוגע למהות הבדיקה על בסיס השיקול שלולא על בסיס השיקול הקליני של התאמת זמינות המכשירים

הבדיקה לחולה.

ראו גם בקובץ דוחות זה בפרק בנושא "בדיקות דימות מתקדמות", עמ'59 666-609.

גורמים מסרטנים - גורמים שמעודדים התפתחות של סרטן באדם או בבעלי60וכן חומרים כימיים רבים, חיים. קרצינוגנים מסוימים כוללים קרינה מייננת, לרבות אלה שבעשן סיגריות ובחומרים תעשייתיים מסוימים. הם גורמים נזק

( של התא.DNAלחומר הגנטי )הדנ"א - משרד הבריאות, חוזר המנהל הכללי, "ביצוע בדיקות דימות החושפות ילדים61

(.19.4.09 )18/09ויילודים לקרינה מייננת" מס' .2 ראו ה"ש 62




לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לבחון דרכיםוהנוהל. החוק הוראות את החולים בבתי להטמיע שיסייעו הסיכונים את החולים לידיעת להביא שיש קובעות ההוראות הכרוכים בבדיקה שיש בה חשיפה לקרינה מייננת ולמסור להםמבחינת בעיקר המתאימות החלופיות הבדיקות על מידע הקרינה המופחתת שהנבדקים נחשפים אליה. יש להבהיר להם שבדיקות אלה זמינות פחות, וכן את הסיכונים הכרוכים בהמתנה

לבדיקות מופחתות קרינה.

שמירה על הסודיות הרפואית של החולה המאושפז קובעים, כי63חוק זכויות החולה וכן חוזר המשרד שנקבע על בסיס חוק זה.1

חובה על כל מטפל ועובד במוסד רפואי לשמור בסוד כל מידע הנוגע למטופל שנודע להם תוך כדי מילוי תפקידם או במהלך עבודתם. מטפל או מוסד רפואי רשאים למסור מידע רפואי רק לאחר שהמטופל נתן

.64את הסכמתו לכך, או באחד המקרים הספציפיים המנויים בחוק הועלה כי כאשר חולה מתקבל לאשפוז הוא נשאל למי הוא מתיר למסור מידע ועדכון על מצבו הרפואי. תשובת החולה מתועדת בתיקו הרפואי. בכל מחלקות האשפוז בבתי החולים יש הסדרים למסירת מידע ועדכון

על מצב החולה לבני משפחתו ולמי שהחולה הורה למסור לו מידע.

עלה שכל בתי החולים שנבדקו לא מוודאים שהם מוסרים את המידע רק למי שמורשה מטעם החולה לקבלו, ואין הם דורשים

ממבקש המידע להזדהות.

בידנו "אין כי המדינה, מבקר למשרד כתב אף מסוים חולים בית אפשרות לוודא כי רופאים או אחיות אכן בודקים את תיק המטופל בכל סיטואציה של מסירת מידע לקרוב או מלווה"; כמו כן, רופאים אחדים בבתי החולים טענו לפני נציגי משרד מבקר המדינה, כי לעתים הם נדרשים להסביר לבני המשפחה כי אינם יכולים למסור מידע על החולה

מגילת זכויות המטופל בראיה של חובות המטפל", חוזר המנהל הכללי "63(.3.4.06 )9/06מס'

המקרים64 באחד רק רפואי מידע למסור רשאים רפואי מוסד או מטפל הרפואי המידע למסירת הסכמתו נתן המטופל )א( בחוק: המנויים )באמצעות כתב ויתור סודיות(; )ב( חלה חובה על פי דין )חוק, תקנות או צו)ג( המידע נמסר מנומק של בית משפט( למסור את המידע הרפואי; למטפל אחר לצורך טיפול באותו מטופל; )ד( ועדת האתיקה אישרה את מסירת המידע אחרי שקבעה כי הדבר חיוני להגנה על בריאות הזולת או הציבור, או כי עלול להיגרם נזק חמור לבריאותו או לשלומו של המטופל אם יקבל בעצמו את המידע; )ה( המידע נמסר למוסד הרפואי המטפל או לעובד המוסד לצורך עיבוד המידע או דיווח על פי דין; )ו( המידע נמסראו למטרות בביטאון מדעי לשם פרסום פרטים מזהים של המטופל ללא

מחקר או הוראה.




מטעמי סודיות רפואית, והדבר מעורר כעסים ועימותים עם אותם בנימשפחה.

לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון את הצורך בגיבוש תכנית הסברה לציבור על זכויות החולה המאושפזמהצוות מידע לקבלת בנוגע החולה זכויות ועל בכלל, הרפואי על מצבו בפרט. כמו כן, על בתי החולים להקפיד על האמור בחוק ובחוזר המשרד ולמסור מידע רפואי רק למי

שרשאי לקבלו.

בביקורת עלה גם, כי לא תמיד נשמרת דיסקרטיות בעת טיפול בענייני.2 החולה. בדרך כלל הסיבה לכך היא היעדר משאבים פיזיים שיכוליםטיפול בעת למשל: המאושפז. החולה פרטיות על שמירה לאפשר המזכירות בעבודת המחלקות; במסדרונות המאושפזים בחולים כול; בעת לעין הרפואיות במחלקות המתבצעת באופן שהוא חשוף בני ועובדים סוציאליים עם וצוות פרה-רפואי שיחות של צוות רפואי משפחה של חולים; בחדרי המיון בעת שחולים רבים ובני משפחותיהם שוהים באולם הטיפולים אף בעת שהם נבדקים. במקרים רבים רק וילון בד דק מפריד בין החולים, והסודיות הרפואית ופרטיות החולה אינן

נשמרות.

במגבלת בהתחשב גם המדינה, מבקר משרד לדעת ערים יהיו המטפלים שהצוותים ראוי הקיימים המשאבים לצורך בהקפדה על הסודיות הרפואית ועל פרטיות החולה ויעשו מאמצים מרביים לצמצם ככל האפשר פגיעה זו, הן מבחינת התנהגותם האישית והן מבחינת השימוש באמצעיםהחולים לשוב ובתי לצמצום הפגיעה. על משרד הבריאות ולחדד צורך זה לפני הצוותים; לגבש תכנית להשלמת חסריםשיש התקציב את לבחון הנדרשים; הפיזיים במשאבים להקצות לכך ולקבוע לפיו את לוח הזמנים ליישום התכנית.

מסירה יזומה של מידע רפואי לבני המשפחה הוראות המשרד קובעות שעל בתי החולים לקבוע מועדים שבהם יתאפשרועם האחות לצורך מסירת לבני המשפחה להיפגש עם הרופא המטפל

. כל בתי החולים מסרו כי קבעו מועדים65מידע על בן המשפחה המאושפזכאלה, ובדרך כלל יש הקפדה על כך.

מנהלי מחלקות מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה, כי לעתים המידע עלבנפרד. לעתים לכל אחד מהם בני משפחה שלו, נמסר לכמה החולה

רפואה: 65 מינהל מאושפזים" אצל משפחות ביקור מס'"שעות חוזר , ו.3, סעיף 13.6.07, מ-11/2007




הדבר נעשה בשעות הקבלה למסירת מידע, אך לעתים ב"שיחת מסדרון" של בן המשפחה עם הרופא, ולא פעם בעת שבה הדבר מפריע לפעילות

השגרתית של הרופאים במחלקה. מצד שני יש שבני משפחה שאינם פונים לרופאים בבקשה לקבלת מידע כלל - אם משום ששעות הקבלה אינן נוחות להם, ואם בשל חשש מפנייה לרופאים שנתפסים בעיניהם כדמויות סמכותיות המטילות מרות. בשל כךבני המשפחה בקבלת מידע ועדכון בנוגע לבן משפחתם לא מסתפקים

ממקור בר-סמכא - רופאי המחלקה, אלא מאחיות או מכוח עזר. לדעת מנהלי המחלקות, דווקא מגמת המעורבות המוגברת של בן משפחה משפרת את הטיפול ומגבירה את האפקטיביות שלו. למשל, כשמוטל על הצוות הרפואי והצוות הסיעודי עומס רב - הוא עשוי לקבל בברכה סיוע

מצד בני המשפחה.

לדעת משרד מבקר המדינה, תקשורת הולמת בין הצוות הרפואילזכות החולה ביטוי ובני משפחתו מאפשרת מתן ובין החולה לכבוד ולפרטיות. ראוי שמשרד הבריאות יבחן כיצד לשפר נושא זה. בבחינת הנושא רצוי להתייחס למועדים שנקבעו למסירת המידע, לשפה שבה נמסרים הפרטים ולמהותם, לסוגי המצבים

הרפואיים המחייבים עדכון ולתדירות מסירת המידע.

קביעת "סל אשפוז" בבית חולים כלליתושב הבריאות שכל שירותי את סל ומפרט מגדיר בריאות ביטוח חוק במדינה זכאי לו. אחד מהם הוא אשפוז בבית חולים כללי. לפיכך ניתן היה לצפות שייקבעו תקני השירות לחולים - הן מבחינת בעלי המקצוע ועובדי המינהל שעליהם לספק את השירות לתושב והן מבחינת הציוד והמכשור

הרפואי הנדרשים.

החולים לבתי קבע לא הבריאות משרד כי עלה, בבדיקה למקצועות תקן וכן סוציאליים עובדים של תקן הממשלתיים בעיסוק, מרפאים פיזיותרפיסטים, כגון השונים הבריאות דיאטניות וקלינאיות תקשורת; המשרד גם לא קבע תקן לעובדי הִמינהל ובהם מזכירות רפואיות, פקידי קבלה וטכנאי הנשמה; כמו כן עלה, שהמשרד לא קבע תקן בנוגע לסוגי המכשיריםבחולים נאות טיפול למתן הנדרשים הרפואיים והמתקנים ומספרם, ואף לא קבע תקן לגבי איכות הציוד הרפואי האמור. תוספות תקנים )למעט אחיות שלגביהן יש הסכם קיבוצי( ניתנות

רק כאשר משרד האוצר מאשר תקציב להוספת מיטות אשפוז.




לדעת משרד מבקר המדינה, קביעת התקן למשאבים שמקצה המשרד לטיפול בחולה המאושפז הכרחית לעמידה בכללי מינהל תקין. על מספר התקנים לתת מענה להיקף הפעילות בפועל. מדובר בכלי ניהולי מהמעלה הראשונה המאפשר למנהל לקבועזאת ועם הארגון, שיקולי פי על משאביו הקצאת סדרי את יפחתו לא בחולה לטיפול המוקצים שהמשאבים להבטיח מאפשרת גם הנדרשים התקנים קביעת הנדרש. מהמינימום תכנון נכון של גיוס כוח אדם ושל תקציב המשרד ותקציב בתי החולים. לכן ראוי שהמשרד יקיים עבודת מטה יסודית ומקיפההמערכתית ראייתו החולים. בית של התקנים מכלול לבחינת למתן בנוגע מדיניותו את לשקף תוכל המשרד והכוללת של השירות לתושב, ותשמש תשתית למחויבות המבוססת על אמנתזכויות להיפגע עלולות מחייב בלא תקן השירות שהוא קבע.

החולה.

השירות הסוציאלי בבתי חולים כלליים החוק קובע כי בתחום העבודה הסוציאלית יש להתמקד בטיפולים אלה:

למטרות רפואיות במצבים חריפים; )ב( טיפול)א( טיפול פסיכו-סוציאלי פסיכו-סוציאלי למטרות רפואיות במחלות ממושכות; )ג( טיפול בחולהקהילתיים, משאבים ולגיוס אישיים משאבים למיצוי בסיוע ובמשפחתו

חברתיים ומוסדיים שיטפלו בחולה כחלופה לאשפוז או למניעתו. פעילותו של השירות הסוציאלי בבתי החולים בארץ מתבטאת, בין היתר, באיתור חולים בסיכון )כגון חולים הסובלים מאלימות במשפחה, מתקיפה מינית ומתת-תזונה(; במתן תמיכה נפשית לחולים ולבני המשפחה; בסיוע לחולה בהתמודדות עם מצבו; באיתור מוסד שיקומי עבורו; באיתור גורמיםזכויותיו במיצוי בסיוע החולים; אחרי שחרורו מבית בו בקהילה שיתמכו ובהסדרת התיאום עם בני המשפחה ועם מוסדות אחרים להמשך הטיפול

. את השירות הסוציאלי מספקים בעיקר עובדים סוציאליים. 66בו

היעדר תקן מחייב לעובדים סוציאליים והיעדר נתונים בנושא במשרדהבריאות

על אף שהעובד הסוציאלי הוא אחת החוליות החיוניות בשרשרת הטיפול בחולה ובבני משפחתו שתפקידו להשלים את התמיכהקבע לא - היום-יום לשגרת ובחזרתו החולה של בהחלמתו וכל המשרד תקן לעובדים סוציאליים בבתי החולים הכלליים,

. 67בית חולים כללי קובע בעצמו את היקף משרתם

רפואה 66 מינהל חוזר פי על מ-35/99 סעיף 22.8.99 סיום2, במועד . שנים לאחר שפורסם החוזר, הוא עדיין לא עודכן.15הביקורת, כ-




מפתחות בנושא מטה עבודת הכללית קיימה הבריאות, למשרד בניגוד וקהילה( )אשפוז הטיפול בכל תחומי סוציאליים עובדים לשיבוץ תקינה בשלושה שלבים. ההמלצות שהתקבלו בעבודה זו היו אמורות להתממש

. למשל,2010בהדרגה במשך כמה שנים, והן סוכמו בדוח סופי בינואר בשלב הראשון של יישום התכנית יושלם התקן של עובד סוציאלי במחלקות

. לדברי מנהלת השירות הסוציאלי של75%הפנימיות להיקף משרה של הכללית, יישום ההחלטות שהתקבלו בעבודת המטה אמור לאפשר בסופו של תהליך האיוש מתן שירות סוציאלי הולם לכלל המטופלים בקופה. היא

75%הוסיפה, שעובד סוציאלי שעובד במחלקה פנימית בהיקף משרה של באוגוסט צורכי החולים. בכל כנדרש לטפל מסוגל אינו אישר2010-

סמנכ"ל בתי החולים של הכללית דאז, ד"ר אהוד דוידסון, את יישום השלב הראשון של איוש משרות העובדים שנקבעו בעבודת המטה. בעת סיום

כבר הוספו עשרות משרות ומרביתן אוישו.2014הביקורת באוגוסט בבדיקה עלה שקיימים הבדלים בין היקף המשרות של עובדים סוציאליים במחלקות הפנימיות בבתי החולים הממשלתיים ובין אלו של הכללית )שבהן

משרה למשרה30% חולים(. היקף המשרה נע בין 40מאושפזים בפועל כ-נתונים הסוציאליים העובדים של המשרות שהיקף משום זאת מלאה. לשיקול דעתו של בית החולים. במחלקה כירורגית מורחבת במרכז רפואי

חולים ויותר - היקף משרתה של70גדול שבה מאושפזים באופן קבוע כ- בלבד, ואף מנהל המחלקה ציין, כי עובדת30%העובדת הסוציאלית הוא

צורכי בכל כנדרש לטפל מסוגלת אינה עבודתה היקף שזהו סוציאלית ( יש מקום2014יצוין שגם לדעת המשרד )בתשובתו מדצמבר החולים.

להערכת הצורך ולהגדלת התקינה במחלקות.

עוד עלה בביקורת, כי למשרד הבריאות אין נתונים על מצבתהחולים בתי לרבות הבריאות, הסוציאליים במערכת העובדים השירות של מצב תמונת לו אין לפיכך שבניהולו. הכלליים הסוציאלי שמוענק בפועל לחולים, ואין הוא יכול לקבוע מהו התקן הראוי לשירות זה בבתי החולים. דוח ביקורת זה עוסקמערכת בכל ליישם לשקול ראוי ואולם כלליים, חולים בבתי הבריאות את ההמלצה לקבוע תקן של עובדים סוציאליים, כדי

שהטיפול הרפואי והתומך יינתן ברמה נאותה ומספקת.

ההשפעות של מצוקת השירותים הסוציאליים על זכויות החולה

ת ו ע מצ א ב לא ש ן ת י נ ש ע ו י ס ו ם י ל ו ח ל י לק ח ע ו י ס: ם י י ל א י צ ו ס ם י ד ב ו העובדיםע כי עלה, בביקורת

בתיקים כלל בדרך בודקים אינם החולים בבתי הסוציאליים בפועל וכי לשירותיהם, זקוק מי מהם החולים הרפואיים של אחיות המחלקה הן אלו שמודיעות לעובדים הסוציאליים אילו

לשירותיהם זקוקים העובדים68חולים בתקני המחסור נוכח .

יצוין כי מנהלת השירות הארצי לעבודה סוציאלית במשרד המליצה לבתי67 החולים להעסיק במחלקה פנימית עובדת סוציאלית בהיקף של חצי משרה.




הסוציאליים בבתי החולים נדרשות אחיות המחלקה, שממילאתפקידים לעתים לבצע רב, עבודה עומס עליהן מוטל יצירת קשר עם בתי שבאחריותם של עובדים סוציאליים, כגון ובני משפחה. מנהלים של כמה מחלקות אבות, קופות חולים של הנמוך משרתן היקף על הביקורת לפני קבלו פנימיות מהם, אחד במחלקותיהם. המועסקות הסוציאליות העובדות שהעובדת הסוציאלית שבמחלקתו מועסקת בחצי משרה, מסר לנציגי משרד מבקר המדינה, כי פעמים רבות אחרי שנפתרה הבעיה הרפואית של החולה "אין לו עו"ס לצורך שחרור החולההוא סוציאליים בעובדים המחסור כי ציין, הוא מהמחלקה".

"הכי זועק, ואפילו יותר מ]המחסור ב[רופאים". העובדים הסוציאליים בבתי החולים מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה, כי אין ביכולתם לתת טיפול יסודי דיו גם לחולים שהם מטפלים בהם. למשל - לספק להם מידע על זכויותיהם בעקבות האשפוז, או לקבל תוספת של שעות עזרה ביתית או סיוע של עובד זר - דברים שעשויים גם למנוע אשפוזים חוזרים. הבדיקה העלתה שעיקר הטיפול של העובד הסוציאלי מתמקד ב"תכנון השחרור" של החולה כדי לפנות את המיטה שבה הוא מאושפז, אך נבצר ממנו לסייע לחולה ולבני משפחתו באופן יסודי יותר

כמו - שיפור תפקודם הפסיכו-סוציאלי האישי והבין-אישי.

ה א ו ש י ל ו צ י נ ל ש ם י י ד ו ח י י ה ם י כ ר צ ב ת ו ד מק ת ה - י א: ם י י ג ו ל ו ק נ ו א ם י ל ו ח זקוקים ו משפחותיהם ובני שואה ניצולי

מקצוע, אנשי לדעת זכויותיהם. על ולמידע מיוחדת רגשית לתמיכה לטראומת השואה יש השפעות רגשיות, נפשיות ופיזיות על הניצולים, והןשל חריגות התנהגויות לגרום עלול הדבר האשפוז. במהלך מתעצמות מטופלים ולאי-שיתוף פעולה ביניהם ובין הצוות המטפל. גם חולים אונקולוגיים ובניוהצורך המחלה גילוי בעקבות רגשית לתמיכה זקוקים משפחותיהם להתמודד עמה ועם הטיפולים הקשים שעל החולים לעבור, וגם הם זקוקיםהעובדים של למעורבותם אלה במקרים לזכויותיהם. בנוגע למידע הסוציאליים עשויה להיות השפעה מכרעת, הן על איכות הטיפול במטופל

והן על שגרת חייו כחולה אונקולוגי.

שואה ניצולי מאושפזים חולים שיש עלה, בביקורת ואולם למשל, סוציאלי. עובד בידי טופלו שלא אונקולוגיים וחולים

היו מאושפזים חולים ממשלתי בית 32באחת המחלקות של , ארבעה מהם ניצולי שואה. נמצא כי שלושה28.7.14חולים ב-

מעובד טיפול קיבלו לא האמורים השואה ניצולי מארבעת סוציאלי כלל.

האחיות מקיימות קבלה סיעודית לכל חולה שמתאשפז במחלקה, ומציגות68 למטופל שאלות בנושאים סוציאליים. האחיות מתרשמות גם במהלך האשפוזתומכות וממערכות אצלו ואורחים משפחה בני מביקורי מתפקוד החולה,

אחרות שיש למטופל.




י ר ס ח " ם י ז פ ש ו א מ ב ם י ע ק ש ו מ ה ם י י ד ו ח י י ם י ב א מש" ד מ ואיכילוב(מע וולפסון )כגון מסוימים חולים בבתי :

שהם לידה לצורך או רגיל באשפוז רבים חולים מאושפזים "חסרי מעמד". לדברי העובדות הסוציאליות בבתי חולים אלה, הטיפול בחולים אלה הוא ממושך, נוכח המורכבות שבמציאת דרך הולמת לטפל בצורכיהם בשל היותם חסרי זכויות. משום שלא נקבע גורם אחר שיטפל בצורכיהם הנטל נופל על כתפי העובדות הסוציאליות - שממילא מוטל עליהן עומס עבודה כבד. הדבר פוגע באיכות הטיפול שהן נותנות ליתר החולים הנזקקים

. 69לשירותיהם

, שבמצב של עומס עבודה "אדיר"2014המשרד מסר בתשובתו מדצמבר לכל להגיע ניתן לא סוציאליים עובדים של מתאימה תקינה ובהיעדר

.70החולים שחובה להגיע אליהם

לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות למפות אתהתקן מהו ולבחון החולים בבתי סוציאליים בשירותים הצורך המומלץ שיאפשר מתן טיפול ההולם את צורכי החולים. בהתאם לכך עליו להכין תכנית רב-שנתית להשלמת השירותים הנדרשים. כמו כן על בתי החולים עצמם לבחון אם ניתן לנקוט אמצעיםבית משאבי איגום - למשל החולים, צורכי לסיפוק נוספים החולים כדי למצותם באופן יעיל יותר; פרסום קבוע של מידעהחולה וקישור החולים בית לרשות העומדים האמצעים בכל הרווחה( )מחלקות חברתיים לשירותים למחלקות ומשפחתו אינם משפחותיהם ובני חולים אם המקומיות. שברשויות הולם, לסיוע זוכים ואינם הנדרש המידע מלוא מקבלים את

זכויותיהם ואף כבודם עשויים להיפגע.

טיפולי פיזיותרפיה לחולים מאושפזים טיפולי פיזיותרפיה הם חלק בלתי נפרד מעבודת הצוות הרב-מקצועי בבית

פיזיותרפיה בבתי חולים כלליים לטיפולי גם מאושפזיםהחולים. נזקקים בכל מחלקות האשפוז, לרבות המחלקות האורתופדיות, הכירורגיות ובכלל

ו פנימיות נוירולוגיות, וריאות, מחלקות לב כירורגית ויחידותזה מחלקות

ראו מבקר המדינה, 69 )ג64דוח שנתי בני2014 שאינם "זרים (, בפרק , שבו נאמר בין היתר, כי בהיעדר תכנית פעולה59הרחקה מישראל", עמ'

סדורה של משרד הבריאות, נאלצת מערכת הבריאות להתמודד עם צורכיהזרים, ללא גיבוי תקציבי מתאים.

בעניין הצורך בהנגשת מידע על זכויות החולים המאושפזים ראו גם בקובץ70 .46-3דוחות זה בפרק "אי-מיצוי של זכויות חברתיות", עמ'




ופגים רגיל נמרץ טיפול כמו ומחלקותמיוחדות ויולדות נשים , מחלקות .71אונקולוגיות

הטיפול הפיזיותרפי מתמקד במניעת סיבוכים ובשיפור הניידות והתפקוד של המאושפז במטרה להחזירו לרמת התפקוד והעצמאות הקודמת. הטיפולולימוד ניידות כולל, בין היתר: בדיקה גופנית והערכה תפקודית, הגברת הליכה עם אביזרי עזר, טיפול נשימתי וטיפול מונע למזעור הסיכון להופעת

סיבוכים בעקבות ניתוח או שכיבה ממושכת. הטיפול הפיזיותרפי יכול לסייע לקצר את משך האשפוז ולמנוע סיבוכים כמוכגון יקרות, בתרופות בשימוש הצורך את בכך ולחסוך ריאות, דלקת בחולה לטיפול תרומתו על שנוסף מכאן כאבים. ומשככי אנטיביוטיקה

ושיקום הביטחון העצמי שלו, יש לו גם יתרונות כלכליים.

משרד הבריאות לא קבע לבתי החולים הכלליים תקנים בתחוםחולים בית וכל שיקום, למחלקות תקנים למעט זה, כללי-ממשלתי הקצה לכך משרות על פי שיקול דעתו. יצוין כי הכללית קבעה תקן של פיזיותרפיסטים לבתי החולים הכללייםמזה זה נבדלים הכלליים החולים בביקורת עלה שבתי שלה. שהם פיזיותרפיסטים של המשרות במספר ניכרת במידה

הוא 72מעסיקים המזערי המספר מיטות,0.7. למאה משרות - מיטות2.2והמרבי הארצית73 המחלקה מנהלת לדברי .

לפיזיותרפיה במשרד הבריאות, כשהיקף המשרות כה קטן לאניתן לתת טיפול פיזיותרפי ראוי למרבית החולים הזקוקים לו.

טיפולי פיזיותרפיה פוגע בטיפול הנאות שמגיע לחולה היעדר ובמניעת הידרדרות מצבו. בכך נפגעות זכויותיו של החולה.

תזונה לחולה המאושפז לתזונה מתאימה יש השפעה מכרעת על מצב הבריאות בכל גיל, ובייחוד

טיפול תזונתי לא ראוי עלול לגרום להארכת משך בקרב חולים מאושפזים.הכספיות העלויות ולהגדלת בהחלמה לפגיעה חוזר, לאשפוז האשפוז, הכרוכות בטיפול בחולה. הדיאטנים בבתי החולים אחראים לאבחון המצב התזונתי של החולים, לקביעת הטיפול התזונתי בהם וליישומו ולמעקב אחר

התזונתי המבטיחים74מצבם התנאים ממכלול חלק הן אלה פעולות . שמירה על זכות החולה לקבלת טיפול רפואי נאות ושמירה על כבודו.

המחלקה הארצית לפיזיותרפיה, 71 הנחיות מקצועיות לטיפול פיזיותרפיה . נספח לנוהל שירותי פיזיותרפיה בבתי חולים, חוזר1.9.14 באשפוז החריף,

.14/2011מנכ"ל שאין בהם מחלקות שיקום. מדובר בבתי החולים הממשלתיים, בתי החולים72

של הכללית ואחרים. המקור - מנהלת המחלקה הארצית לפיזיותרפיה שבמשרד הבריאות.73 ,סל המזון לבתי חולים כלליים 5/013 ראו גם - חוזר מינהל רפואה מס' 74

27.1.13.




לקבוע1999הביקורת העלתה שלמעט המלצה שניתנה בשנת תקן של מישרה אחת לכל מאה מיטות, לא קבע משרד הבריאות לבתי החולים תקנים בתחום זה, וכל בית חולים כללי מקצה לכך

מיטות בבית50משרות לפי שיקול דעתו - בין משרה אחת לכ-מיטות בבית חולים אחר. בפועל, יש120חולים מסוים ועד כ-

מעט מאוד דיאטנים בבתי החולים, והאחיות הראשיות במחלקותנאלצות לא פעם לעסוק בנושא התזונה, אף שלא הוכשרו לכך. ליקויים נמצאו בבקרות שערך משרד הבריאות בבתי החולים בתחום התזונה, למשל: היו חולים שכלל לא קיבלו טיפול תזונתי על אף שהיו זקוקים לו; במזון שהוגש לחולים מאושפזים היה שיעור הסידן או הברזל קטן מהנדרש; לא חולקה ארוחת לילה המתאימה לכל החולים ובמיוחד לסוכרתיים; דיאטנים לא עודכנו על חולים הזקוקים לטיפול תזונתי; במכתבי השחרור של חולים

לא נרשמו פרטי הטיפול התזונתי שניתן להם.

לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לקיים עבודת מטה שבה ייבחנו המשימות של בעלי התפקידים השונים בבתיוהעובדים הסוציאליים )העובדים מתוקננים שאינם החולים מרפאים פיזיותרפיסטים, כגון השונים הבריאות במקצועות וכן, מזכירות רפואיות, וקלינאיות תקשורת בעיסוק, דיאטניות טכנאי הנשמה ואחרים( כדי לבחון מהו היקף המשרות שיאפשר לתת טיפול נאות לחולים הדרוש בכל תחום. בהתאם לכך עליוכל את לחולים לספק שתאפשר רב-שנתית תכנית להכין השירותים הנדרשים. לאחר מכן עליו להנחות את בתי החולים להעסיק את בעלי התפקידים בהיקף שיאפשר להם לעמוד בכל

משימותיהם.

הפגיעה בחולים תושבי ישראל בשל אי-הסדרתהפעילות של תיירות רפואית

בתי החולים הכלליים הממשלתיים וכן בתי החולים של הכללית והפרטיים,- כירורגיה, אונקולוגיה בעיקר במרכז הארץ, מספקים שירותים רפואיים - לעשרות אלפי אנשים, לרבות תושבי הרשות הפלסטינית, וקרדיולוגיה הבאים לישראל במיוחד לצורך זה )להלן גם - תיירות רפואית(. שירותים רפואיים אלה ניתנים בבתי החולים הממשלתיים במסגרת תאגידי הבריאות




החולים בתי הרגילות75של העבודה שעות שלאחר בשעות הפועלים 76. במרוצת השנים התרחב מאוד היקף הפעילות הזאת בבתי החולים. לפי האומדן שהציג משרד הבריאות בדוח "הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת

הסתכם שיעור2011, בשנת 77הבריאות הציבורית" )להלן גם - ועדת גרמן( מיליון500 תיירים בכ-30,000ההכנסות של כל בתי החולים מהטיפול בכ-

. 78ש"ח בתיירות רפואית קיים פוטנציאל לרווח כלכלי שעשוי לסייע לבתי החולים ולשמש להם מקור מימון להשבחה ולשדרוג של התשתיות הרפואיות, וכן מקור הכנסה נוסף לרופאים ולאחיות וניצול של ציוד רפואי שאינו מנוצל דיו

ועוד.

ואולם בביקורת עלה שהשירות שניתן לכלל תושבי המדינה נפגעהכלליים. החולים בבתי הרפואית התיירות שירותי מתן עקב הדבר חמור במיוחד בשל העובדה שלצורך מתן שירות במסגרת של התיירות הרפואית משתמשים במשאבים ובתשתיות של בתי החולים שיש בהם מחסור, ונועדו לשמש בראש ובראשונה את

.79כלל תושבי ישראל

, קבע, כי "תאגיד בריאות1985 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-21 סעיף 75 הוא, עמותה, אגודה שיתופית, חברה או כל גוף משפטי אחר הכשר לחיובים, לזכויות ולפעולות משפטיות, המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי

דוח שנתיאו תוך שימוש במתקני בית חולים כאמור". ראו מבקר המדינה, )ב59 הכלליים2009 החולים בתי ליד בריאות "תאגידי בפרק ,)

.399הממשלתיים", עמ' ,2002 בתקנות יסודות התקציב )כללים לפעולת תאגיד בריאות(, התשס"ב-76

()ג(, כי תאגידי הבריאות לא יבצעו בבית החולים כל1)ג()4נקבע בסעיף רפואה ראשונית, רפואה שירותי )מכירת בריאות שירותי למכירת פעילות

.15.00שניונית, שירותי אשפוז ושירותים פרה-רפואיים( לפני השעה ביום 77 יעל גרמן, ועדה מייעצת14.6.13 מינתה שרת הבריאות דאז, ח"כ

לחיזוק מערכת הרפואה הציבורית.בדוח ועדת גרמן, עמוד 78 , הוערך מספר התיירים בידי משרד התיירות228

והיקף ההכנסות הוערך בידי משרד הבריאות.ראו גם בקובץ דוחות זה בפרק בנושא "בדיקות דימות מתקדמות", עמ'79

666-609.




הפרת זכויות החולה המאושפז באופן מתמשךבשנת .1 הבריאות למשרד העיר כבר המדינה מבקר 201180משרד

: "שירותי81, בין היתר, גם על סוגיית התיירות הרפואית2013ובשנת התיירות הרפואית מבוססים במהותם על העדפה של חולים מסוימים ובכך נפגע עקרון השוויון... לנוכח מצוקת תשתיות האשפוז וכוח האדם,המטופל המדינה תושב לחולה הרפואית התיירות של הנזק מידת במערכת הרפואה הציבורית, גדולה מהתועלת הכלכלית לבית החולים והמדינה". עוד נאמר, כי "תיירי מרפא אינם נדרשים להמתין לניתוח, ניתנת להם האפשרות לבחור את המנתח, הם נבדקים במכשירי דימותחולים שאמורים כך[ ]עקב פרטי... בחדר ומאושפזים ללא המתנה במחלקות לעתים מאושפזים כירורגיות במחלקות להתאשפז

. 82פנימיות"במסגרת2013בשנת פרטי "שירות בנושא הנחיות המשרד הוציא

תיירות מרפא". בין היתר נאמר בו, כי הסוגיה נדונה בוועדה ציבורית. 83שעתידה להגדיר את המדיניות וההנחיות בנושא

סיפקו בתי החולים שירותים2013-2011הבדיקה העלתה שגם בשנים .2 שהכינה החשבת הכללית במשרד2014אלה. בדוח ביקורת מנובמבר

על פעילות חמישה בתי חולים ממשלתיים בתחום זה עלה, בין84האוצר היתר, כי רופאים סיפקו שירותים רפואיים לתיירי מרפא בשעות הבוקרלפני זו פעילות לבצע אסור אף שכאמור ובדיקות( ייעוץ )ניתוחים,

ישראל15.00השעה תושבי לעומת קדימות קיבלו מרפא תיירי , מבחינת התורים שנקבעו להם ובתי החולים לא קיבלו מהתאגידים את

כל הכספים שהיו צריכים להעביר אליהם. מינואר )איכילוב(2015בתשובתו אביב הרפואי תל הסביר המרכז

למשרד מבקר המדינה שהכנסותיו מתיירות רפואית "מנוצלות לתוספת ולתפעול מיטות ביחידות קריטיות )אונקולוגיה וטיפול נמרץ(" ולביצוע ניתוחים רבים של תושבי ישראל בשעות אחר הצהריים - דהיינו לקיצור תורים. המרכז ציין כי לפי נתוני משרד הבריאות התורים במרכז הרפואיתל אביב לניתוחים של תושבי ישראל הם מהקצרים במערכת הבריאות.

משרד מבקר המדינה, 80 (, בפרק "מצוקת האשפוז2011)ב 61דוח שנתי עמ' כלליים", חולים בבתי הפנימיות "קביעת169במחלקות בתת-פרק ,

. ראו211כללים והנחיות לגבי טיפול רפואי לתיירים )'תיירות רפואית'(", עמ')ג63דוח שנתי גם (, בפרק "היבטים במערכת הרפואה הפרטית -2013

, ובתת-פרק "תיירות רפואית", עמ'601מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח", עמ' 646.

דוח שנתי משרד מבקר המדינה,81 )ג63 (, בפרק "היבטים במערכת2013 עמ' פיקוח", וכלי אסדרה מדיניות, - הפרטית בתת-פרק601הרפואה ,

.646"תיירות רפואית" עמ' משרד מבקר המדינה, 82 (, בפרק "מצוקת האשפוז2011)ב 61דוח שנתי

עמ' כלליים", חולים בבתי "קביעת169במחלקות הפנימיות ובתת-פרק , .211כללים והנחיות לגבי טיפול רפואי לתיירים )'תיירות רפואית'(", עמ'

.31.12.14, מיום 51/2013 חוזר מינהל רפואה מס' 83 בחמישה בתי2013-2011 הבדיקה נעשתה על פעילות שהתבצעה בשנים 84

חולים ממשלתיים: איכילוב, שיבא, רמב"ם, וולפסון ואסף הרופא.




מערכת2014ביוני .3 לחיזוק המלצותיה את גרמן ועדת פרסמה הבריאות הציבורית. ההמלצות כללו כמה וכמה כללים גם לגבי הסדר התיירות הרפואית. למשל, הוועדה המליצה כי הזמנת תייר רפואי לארץ תתאפשר רק אם התפוסה של בית החולים תאפשר מתן טיפול ראוי לישראלים; תיירים רפואיים יטופלו רק אחרי שעות הפעילות הרגילות של בית החולים; הנהלת בית החולים תהיה אחראית להבטיח לחוליםבית החולים, ישראלים קדימות מבחינת הזכות לנצל את כל שירותי הרפואית התיירות הרווחים מפעילות כל מיטות האשפוז; זה ובכלל

יוקצו לבית החולים לטיפול במטופלים הישראלים.

מתן את שיסדיר נוהל בהקדם לפרסם הבריאות משרד על שירותי התיירות הרפואית בכל בתי החולים, כדי לוודא שזכויות

החולה וכבודו לא ייפגעו עקב מתן שירותי התיירות הרפואית.

סביבה נקייה במרחב האשפוז והטיפול בבתיהחולים

בבתי היא בבחינת הכרח ולפיכך זיהומים, למניעת חיונית נקייה סביבה בזכויות לפגיעה גורמים מזוהמת וסביבה בניקיון בצורך זלזול החולים.

החולה המאושפז ואף בכבודו.

הניקיון במחלקותמלר"דים.1 ובכמה פנימיות מחלקות בכמה נצפה הביקורת במהלך

במיוחד הלכלוך יצוין ביממה. שונות לכלוך בסביבת החולים בשעות שנצבר בשעות הערב והלילה, שבהן לא פועלים צוותי ניקיון במרבית המחלקות. אחד מבתי החולים מסר למשרד מבקר המדינה, כי בשעותבכמה רק הניקיון עובדי מנקים הלילה ובשעות המאוחרות הערב מחלקות )חדרי לידה, ניתוח ומיון( ועל אף שמלבדם עובדים גם תורני ניקיון, הניקוי אינו נעשה מיד, ולעתים נדרשת מעורבות של ההנהלהשערך הבקרה בדוחות גם לנקות. תגיע ניקיון שעובדת לוודא כדי האשפוז, במחלקות הניקיון בתחום ליקויים עלו הבריאות משרד בבעיה מדובר אף אחד חולים בבית ובמטבח. שיקום במחלקת

מתמשכת שהחמירה. ה.2 ל ו ח ל ש ו פ ו ג ל ע ת ו מ י התגלה מקרה חריג2014בשנת : ר

של רימות על צוואר חולה באחד מבתי החולים.




הנהלת בית החולים הסבירה לעורכי הביקורת כי "לא מדובר פה בכל הזנחה" ואולם היא לא המציאה כל מסמך שמתעד בדיקה שעשתה בנושא כדי לעמוד על הסיבה למקרה, או החלטות שקיבלה, הן לגבי הנושאים באחריות לכך והן לגבי האמצעים שבכוונתה לנקוט למניעת

הישנות המקרה.

חשש לזיהומיםואכן, ניקיון מגבירה גם את הסיכון להידבקות בזיהומים. אי-הקפדה על להתפשטות חשש עלה החולים בבתי הבריאות משרד בבקרות שעשה זיהומים בכמה חדרי ניתוח משום שהוצבו בהם ארונות עץ שאינם רחיציםמכשירים לניקוי במכונה שימוש עקב סטרילי; ציוד לאחסון המשמשים

נמוכה מהנדרש )פחות מ- ניתוח שהטמפרטורה שלה מעלות93לאחר צלסיוס(; עקב היעדר הפרדה מוחלטת בין האזור הנקי לאזור המלוכלך; עקב מכשור שלא היה נקי באחת ממחלקות הגסטרו. באחד מבתי החוליםחיידק הליגיונלה משום שהטמפרטורה של המים היה חשש להתפרצות

החמים הייתה נמוכה מהנדרש. גם תשתיות רעועות עלולות להגביר את הסיכון לזיהומים. משרד מבקר

חולים201385המדינה העיר בשנת בתי פגמים בתשתיות של כמה על שאינם מאפשרים לשמור כראוי על רמת הניקיון שבהם ופוגעים ביכולת

גם רפואי. לציוד ובמחסן ניתוח בחדרי זיהומים שעשהבבקרות למנוע עלה חשש להעברת זיהומים באחד מחדרי הניתוח עקבמשרד הבריאות

חיפויי רצפה פגומים. ג של מבקר המדינה והן בבקרות שעשה המשרד עלו63הן בדוח שנתי

ליקויים נוספים בכמה בתי חולים. כך למשל, לא הייתה הפרדה בין מקום האיסוף של כביסה מלוכלכת לנקייה; היו חרקים בחדרי ניתוח; לא ניתן היה

לשמור כראוי על ההיגיינה בחדרים במחלקות שבהם אוחסנו סירי לילה.

משרד מבקר המדינה מעיר לבתי החולים ולמשרד הבריאות, כי ראוי שיציבו בראש סדר העדיפויות את ההכרח לשמור על רמתחיוני להבטחת נאותה. לא רק משום שמדובר במרכיב ניקיון איכות הטיפול הרפואי ולמניעת התפשטות של זיהומים, אלא גם בשל כבודו של החולה המאושפז. אשפוז בסביבה מזוהמת מסכן

את חייו ומעורר בו תחושה של זלזול בכבודו.

; ראו717, בפרק "בינוי ותשתיות במערכת הבריאות", עמ' ג63דוח שנתי 85.671גם באותו דוח בפרק "ריבוי זיהומים במוסדות האשפוז ובקהילה", עמ'




שמירת זכויות החולה הפונה לחדרי המיון)מלר"דים(

של בתי החולים הכלליים חוק זכויות החולה קובע, כי חדר מיון הוא מקום המיועד למתן טיפול רפואיבו דחוף שמאייש רופא אחד לפחות, והמנהל הכללי של המשרד מכיר

כחדר מיון לעניין חוק זה. העבודה במלר"ד מתאפיינת בעומס גדול ובלחץ של זמן המחייבים חלוקת קשב בו-זמנית בין כמה מטופלים שמקורם בדחיפות ובדינמיות של המצביםמאפשר שאינו המטופלים של הגבוה התחלופה בקצב וכן הרפואיים, להכירם. בתנאים אלו חשוב מאוד שרופא אחראי אחד ירכז את הטיפולואת המטופל שעובר והטיפוליים האבחנתיים התהליכים בכל והשליטה

. 86התיאום בעניינםהיו בתקן של כל בתי החולים הכלליים 2012בסוף שנת עמדות1,160

יולדות(,1,141לרפואה דחופה, מהן בבתי החולים הכלליים )ללא מיון מיליון ללא מיון יולדות(.2.5 )כ-87 מיליון ביקורים בחדרי המיון2.9ונרשמו כ-

וגדל במשך השנים. בשנת הולך כי מספר הפונים למלר"ד 2012יצוין ללא מיון יולדות( וכל27%( מהפונים לחדרי מיון )30%אושפזו כשליש )

היתר שוחררו לביתם.

רופא אחראי לריכוז הטיפול בחולה במלר"ד המשרד מחייב את בתי החולים למנות רופא שיהיה אחראי לריכוז הטיפול

. רופא זה88בחולה שפונה למלר"ד ולמסור לחולה את שמו של הרופא אחראי, בין היתר, לאבחון מצבו הרפואי הנוכחי של המטופל באמצעותהרפואי; הטיפול הוראות קביעת גופנית; ובדיקה החולה תולדות בירור וידוא ביצוען של כל ההתייעצויות הרפואיות הנדרשות; ריכוז כל ההמלצות וההוראות הטיפוליות מהיועצים השונים והתייחסות אליהן; ריכוז ממצאי כל בדיקות המעבדה והתייחסות אליהן; וידוא פענוחן של כל בדיקות ההדמיה ובדיקות העזר; התייעצות עם רופא בכיר במקרה שיש בכך צורך; תיעוד ההתייעצות ברשומה הרפואית וניהול הרשומה הרפואית; ווידוא כי בוצעו כל ההליכים הרפואיים המתבקשים לצורך שחרור המטופל לביתו או לאשפוזו

במחלקה.

חובת קביעת רופא אחראי לריכוז הטיפולראו גם חוזר המנהל הכללי "86פרטיו רישום וחובת דחופה לרפואה במחלקה במטופל והמעקב

(.30.8.09 )38/09 מס' ברשומה הרפואית",המידע,87 אגף הבריאות, משרד - דחופה לרפואה במחלקה ביקורים

.2012מאפייני פעילות .86ראו הערת שוליים 88




ואולם, בביקורת שעשה משרד מבקר המדינה עלה, כי בארבעהשל18מ- החולים ובתי הממשלתיים הכלליים החולים בתי

- לא נהוג למנות רופא אחראי. בחמישה בתי חולים הכללית אחרים נהוג למנות רופא אחראי, אך בתי החולים לא הביאו לידיעת המטופל את שמו כדי שיוכל לפנות אליו בעת הצורך.

( מ-9יוצא שבמחצית בתי החולים ( המטופל בחדר המיון18 אינו יודע מי הרופא שאליו הוא יכול לפנות בעת הצורך )בענייןראו - אחראי לרופא דחופה ברפואה מומחה רופא מינוי

בהמשך(.- מינוי איש לדעת משרד מבקר המדינה, הנוהל של המשרד קשר קבוע שמתווך בין בית החולים ובין המטופל, עשוי להבטיח שירות טוב יותר לפונה למלר"ד, בייחוד נוכח האנונימיות הרבה ועומס העבודה המאפיין את המלר"ד. לפיכך חשוב שהמשרד יבטיח שבתי החולים אכן מטמיעים את הנוהל ופועלים על פי

הנחיותיו.

פגיעה בזכויות החולה עקב זמני שהייה ממושכים במלר"ד כדי לשמור על זכויותיו של החולה, כבודו וזמנו חשוב מאוד לתת טיפול מהיר ככל האפשר לפונה למלר"ד, כך שניתן יהיה לשחררו לביתו בהקדם,

או לקבוע את הצורך לאשפזו בבית החולים להמשך טיפול.

ב- כי עלה, הנוכחית החולים18בביקורת בתי של מלר"דים הכלליים-ממשלתיים ובתי החולים של הכללית נפגעות זכויותיהםהשהייה במלר"דים. הממושכת שהייתם עקב החולים של סיום ועד הגעתם ממועד במלר"דים, החולים של הממוצעת

שעות;5.9 ל-2.19הטיפול בהם והשחרור לביתם, נמשכת בין ל-1.57חציון השהייה במלר"דים בארץ הוא בין שעות; זמן4

הוא הארצי קיצוניים3.1השהייה במקרים בממוצע; שעות שוהים חולים במלר"ד פרקי זמן ממושכים הרבה יותר, לעתים

. 89 שעות15אף יותר מ-

, בין היתר, לבדוק את איכות השירות2014גם ועדת גרמן המליצה ביוני במלר"דים באמצעות מדידת זמני השהייה בהם. משרד מבקר המדינה כבר

, כי ראוי שבתי החולים יפעלו למדידת זמני השהייה2010המליץ בשנת במלר"ד ולהסדרת פרקי זמן מרביים למתן שירות לפונים למלר"ד, הן עלידי הצוות במלר"ד והן על ידי נציגי מחלקות אחרות ומכונים בבתי החולים.

המדינה, 89 מבקר גם ראו שנתי )ב60דוח מיון2010 "חדרי בפרק ,) , בו441)מלר"דים( של בתי החולים הכלליים - היעדר תקינה סדורה", עמ'

צוין כי עקב חוסר מקום במחלקות האשפוז בבתי חולים מסוימים שהו פוניםבמלר"ד אף כמה יממות.




למתן מרביים זמן לא קבע פרקי הבדיקה העלתה שהמשרד זמן גם בתי החולים לא קבעו פרקי לפונים למלר"ד. שירות כאלו, פרט לבית חולים אחד שקבע זמן שהייה מרבי של שעתיים

. בפועל יש הבדלים90לאלו שמגיעים לאתר ה"פונים המהלכים"הניתן בטיפול השהייה משך מבחינת החולים בתי בין רבים

לפונים למיון. כדי לשמור על זכויות החולה וכבודו חוזר משרד מבקר המדינה על המלצתו: על המשרד ועל כל בתי החולים לקבוע את משך השהייה הממוצעת המרבית של מטופל במלר"ד ולהקפיד שלא לחרוג מפרק הזמן שנקבע. לצורך זה על המשרד לבחון את משך השהייה במלר"ד לפי קבוצות החולים הפונים: המהלכים, השוכבים, המשוחררים לביתם והמאושפזים. ראוי גם לבחון אתמאפייני שקלול תוך במלר"ד קבוצה כל של השהייה משך בית ומאפייני וכו'( הרפואי המצב מורכבות )גיל, המטופל

החולים.

המתנה במלר"ד ליועצים מהמחלקות ולבדיקות רפואיותה.1 נ ת מ ה י נ מ ז ר ו צ י ק ו ע ד מי ח ו ת י משרד מבקר המדינה :נ

שבתי החולים יבצעו בתדירות קבועה תהליך2010המליץ כבר בשנת רופא להגעת במלר"ד ההמתנה זמני על מידע וניתוח איסוף של מומחה ויועצים ממחלקות האשפוז; על זמני ההמתנה לתור במכונים

לביצוע הדמיות; על זמני המתנה לבדיקות אחרות וכו'. בתי החולים אינם מרכזים מידע18 מ-12בבדיקה הנוכחית נמצא, כי

על זמני ההמתנה להגעת רופא מומחה או יועץ ממחלקות האשפוז, ועל זמני ההמתנה לביצוע הדמיות ובדיקות אחרות. אחד מבתי החולים שבדק וניתח את הגורמים לזמני ההמתנה הממושכים העלה לדוגמה,

14.8כי זמן ההמתנה הממוצע בבית החולים לטיפול של אחות היה דקות. בעקבות ניתוח הנתונים פעל בית החולים לקיצור זמן ההמתנה

דקות. 9ל-

כדי לשפר את תהליכי העבודה של המלר"דים ולצמצם את זמני השהייה בהם, ממליץ משרד מבקר המדינה לכל בתילתור ליועצים, ההמתנה זמני על נתונים לאסוף החולים לסייע עשוי הדבר ולנתחם. אחרות ולבדיקות במכונים

בין שני אתרים: באתר "מהלכים"90 כמה בתי חולים פיצלו את המטופלים כירורגיות, יותר לחולים הסובלים מבעיות אורתופדיות, טיפול מהיר נותנים פנימיות ופסיכיאטריות שיכולים להתהלך ובאתר "שוכבים" מטפלים בחולים שמצבם הרפואי או הסיעודי מורכב יותר ולכן הבירור בעניינם והשהייה שלהם

במלר"דים ממושכים יותר.




החולים שהיית זמני ולצמצום העבודה תהליכי לשיפור במלר"ד.

ד.2 " לר מ ב ם י ש י ש ק ל ש ת כ ש ו מ מ ה נ ת מ משרד מבקר:ה המדינה בדק בביקורת הנוכחית את משך השהייה של פונים למיון בני

ומעלה במחצית השנייה של שנת 70 , שפנו למיון עקב חבלת2013 . הועלה כי בבתי החולים בפריפריה הפונים91ראש שנגרמה בגין נפילה

כ- לביתם שהו במלר"ד בממוצע וגם3.6למלר"ד ששוחררו שעות, שעות; לעומת זאת שהו הפונים למלר"ד בבית חולים3.6החציון היה כ-

שעות, והחציון היה 6.1במרכז הארץ בממוצע שעות. השהייה5.4 כ- הייתה עד לאשפוז חולים בפריפריה בית שעות3.6במלר"ד של

כ- היה והחציון לאשפוז3.25בממוצע עד השהייה ואילו שעות, 7.7 שעות והחציון היה 9.1במלר"ד בבית חולים במרכז הארץ ארכה

ארוכים הארץ במרכז השהייה זמני מלר"דים, מנהלי לדברי שעות. בהרבה מאשר בפריפריה עקב העומס הכולל של הפונים למלר"דים

שבבתי החולים במרכז הארץ. לדברי מומחים, הסבילות של קשישים לזמני שהייה ארוכים במלר"דויש מהם שעוזבים את המלר"ד עוד לפני תום הטיפול. היא נמוכה,

כ- בבית חולים מסוים במרכז הארץ מהפונים למלר"ד4%לדוגמה: שעות, עזבו6.3עקב חבלת ראש שזמן השהייה הממוצע שלהם היה כ-

את המלר"ד על דעת עצמם.

לדעת משרד מבקר המדינה, כדי לשמור על זכויות החולהשל לקיצור השהייה יפעל הבריאות ראוי שמשרד וכבודו, קשישים במלר"דים בבתי החולים במרכז הארץ בשל חבלה

שמקורה בנפילה. ראוי לבחון גם את אופן הטיפול שיינתן לקבוצות אוכלוסייהבהן לטיפול העדיפות סדרי את ולקבוע אחרות אופייניות ממושכת לשהייה קבוצות אותן של סבילותן לפי במלר"ד במלר"ד. כדי לקצר את שהייתם של חולים במלר"ד יש מקום לבדוק, בתיאום עם הר"י, את האפשרות לאצול לאחיות את הסמכות לבצע חלק מהמשימות המוטלות כיום על רופאים כמו הפניה לבדיקות והדמיות מסוימות, כך שכשהרופא יגיעעל רלוונטיים נתונים בידיו יהיו כבר החולה את לבדוק

החולה.

השיב משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי הקצה2014בדצמבר תקנים של רופאים גריאטרים, שישה מתוכם כבר אוישו;16למלר"דים

בקבלת מובנה עדיפות סדר )ביצוע טריאז' שיחייב חוזר מכין הוא החלטה ראשונית בחולה דחוף( במלר"ד; הוא השלים את האסדרה

חבלת ראש היא אחת הפגיעות המסוכנות ביותר מבחינה הרפואית, והיא91 עלולה לגרום לנזק מוחי בלתי הפיך ולנכות קשה. משום כך יש לבצע בירור רפואי מלא לגבי כל אירוע של חבלת ראש. התופעה שכיחה בקרב קשישים,

ולפי הנחיית קופות החולים קשיש שנפל ונחבט יופנה מיד למלר"ד.




המשפטית של עוזרי רופא במלר"דים )עוזרי הרופא יוציאו לפועל את תכנית הבירור והטיפול שעליה החליט הרופא, ובכך יקטינו את העומס של הרופאים והאחיות(. לדברי המשרד - מכלול הפעולות הללו יקצרו

את זמני השהייה וישפרו את איכות הטיפול. במקוםהיחס לחולה ולמלווים במלר"ד וסוגיית האלימות

ולמלווים, לחולים הצוות של יחסו על רבות תלונות התקבלו במשרד ובעיקר על התעלמות הצוות המטפל מפניות, שאלות ובקשות של החולים והמלווים. אין לקבל בשום פנים ואופן התנהגות אלימה של הציבור כלפי בעלי תפקידים בכלל וכלפי הצוות הרפואי בפרט. ואולם, לא ניתן להתעלם מכך שהדבר יכול גם לשקף חוסר שביעות רצון מהטיפול ומהשירות שניתןהרפואי, הצוות של הרוח קוצר הארוכים, ההמתנה זמני במלר"דים. שמקורו בין היתר בעומס העבודה הרב המוטל עליו, חוסר הוודאות לגבי המשך הטיפול וכמובן גם הסבל הפיזי של המטופלים והלחץ הנפשי שהם ובני המשפחה שרויים בו - כל אלו עלולים לגרום למעשי אלימות. מבקר

ממקרי האלימות כלפי עובדי30%, כי כ-2010המדינה כבר העיר בשנת מקרי מספר בין ישר יחס ויש במלרד"ים, מתרחשים הבריאות מערכת

. 92האלימות ובין העומס במלר"ד

משרד מבקר המדינה שב וחוזר על המלצתו שמשרד הבריאותואת ולמלווים לחולים נאות יחס הגורמים לאי-מתן ינתח את להיות ער הרקע לאירועים האלימים במלר"דים. על המשרד של ולשיפורו לייעולו ולפעול למלר"דים הפונים למצוקת לפונים הסבר למתן חשיבות יש כן כמו בהם. הניתן הטיפול הטיפולים - במקום שהותם בזמן להם שצפוי למה בנוגע הרפואיים ולוחות הזמנים המשוערים עד סיום הטיפול בהם. ככליפחתו גם החרדה והחשש של הפונה כן שתפחת אי-הוודאות משרד מבקר עוד ממליץ יותר. סבלני ייעשה והוא למלר"ד, המערכת מגבלות לידיעת המטופל יובאו בהסבר כי המדינה, ואף תינתן לו האפשרות להחליט על המשך צעדיו תוך התייעצות עם הצוות הרפואי, אם נחוץ להמתין לטיפול במלר"ד או שניתןביותר בסיסיים בצעדים מדובר בקהילה. בטיפול להחליפו - שיתופו במידע ובהחלטה בנוגע הנוגעים לכבודו של החולה מעשי את להפחית עשויה אף כזאת תפיסה שיקבל. לטיפול

האלימות במלר"דים.

המדינה, 92 מבקר גם ראו שנתי )ב60דוח מיון2010 "חדרי בפרק ,) .441)מלר"דים( של בתי החולים הכלליים - היעדר תקינה סדורה", עמ'




פגיעה בזכות החולה עקב מחסור במומחים לרפואה דחופה במלר"ד

מומחה לרפואה דחופה מקבל הכשרה בתחומים רבים כגון כירורגיה,.1 רפואה פנימית והרדמה, הדבר מאפשר לו לאבחן במהירות את בעייתוהידרדרות ולמנוע חיים להציל ואף למלר"ד, הפונה של הרפואית

200.5 בתי החולים הכללים עולה כי במלרד"ים יש 18במצבו. מנתוני ( מהן הן משרות של מומחים30% )כ-61משרות של רופאים - אך רק

ברפואה דחופה. שיעור המומחים לרפואה דחופה במלר"דים השונים מרופאי המלר"ד, והם מאיישים בדרך כלל רק60% ל-12%הוא בין

את משמרת הבוקר.

ממלאים במלר"דים, דחופה לרפואה רופאים בהיעדר את החולים שבבית השונות מהמחלקות מומחים רופאים מבקר משרד לנציגי מסרו מלר"דים מנהלי תפקידיהם. נכים הופכים או שנפטרים חולים יש לדעתם כי המדינה, היעדר סבלו בשל מידי של הבעיה שממנה אי-זיהוי בגלל

רופאים מומחים במלר"דים. יוצא שהמלר"דים אינם מנצלים את מלוא היתרונות הגלומים

בהכשרתו ובניסיונו של רופא מומחה ברפואה דחופה.

לדברי מנהלי בתי חולים ומלרד"ים, נוכחות קבועה של רופא מומחה ברפואה דחופה בכל מלר"ד, לאורך כל שעות היממה ומדי יום ביומו,מומחים של הזמנתם את מייתרת הייתה וחגים, שבוע סופי לרבות מהמחלקות השונות לחדרי המיון, האבחון היה מידי, וכך גם היו צפויים להתקצר זמני השהייה של הפונים למלר"דים. לדברי מנהלי בתי חוליםמומחים קבע דרך בהם מועסקים מערביות בארצות ומלר"דים, בארה"ב לדוגמה, הפונים. למרבית מענה שנותנים דחופה ברפואה

לכ- מענה נותנים דחופה ברפואה מומחים מהפונים90%רופאים למלר"דים ללא צורך להיעזר במומחים אחרים. רופא מומחה לרפואהבפונים לריכוז הטיפול כרופא האחראי רבות פעמים דחופה משמש

למלרד"ים. ב"דוח הוועדה לקידום הרפואה2014דברים דומים נכתבו גם בינואר .2

, שהמליצה על מינוי רופאים מומחים למלר"דים.93הדחופה בישראל"להוסיף יש צורך לכל המערכת הרפואית חישובי הוועדה, 280לפי

כ- על נוסף דחופה, לרפואה מומחים שהם הרופאים200רופאים שכבר עובדים בה. יש לציין כי ועדת גרמן הודיעה שהיא מאמצת את

מסקנות הוועדה לקידום הרפואה הדחופה.

את הוועדה לקידום חדרי המיון בישראל מינה ביולי 93 מנכ"ל המשרד2013 דאז, פרופ' רוני גמזו. הדוח הוגש לשרת הבריאות דאז, הגב' יעל גרמן בינואר

2014.




את2014באוקטובר אימצה לא עדיין המשרד הנהלת ההמלצות הכלולות בדוח הוועדה לקידום הרפואה הדחופה בישראל בנוגע להתמודדות עם היעדרם של מומחים לרפואה דחופה במלר"דים, מה שעלול לפגוע בטיפול הרפואי הניתן

לחולים ובזכויותיהם.

כי מנכ"ל המשרד2014בתשובתו מדצמבר מסר משרד הבריאות, מומחה רופא של להימצאות לדאוג שיש החולים בתי את הנחה בית לאופי בהתאם במלר"ד פנימית ברפואה או דחופה ברפואה

שעות ביממה, ובשאר בתי החולים עד24החולים: במרכזי העל במשך לפחות.23.00השעה

עם להתמודדות מקיף מערכתי פתרון לגבש המשרד על היעדרם של מומחים לרפואה דחופה במלר"דים.

רצף טיפולי - העברת מידע ממוחשב מבתיהחולים למרפאות בקהילה

חוזר המשרד קובע, כי על המוסד הרפואי ועל המטפל, בהסכמת המטופל, להעביר את המידע הרפואי הנמצא ברשותם למטפל או למוסד רפואי אחר שימשיך בטיפול לשם הבטחת הרצף של הטיפול הרפואי במטופל. המידע יכלול את כל המידע הרפואי הרלוונטי להמשך הטיפול )להלן גם - רצף

.94טיפולי( רצף טיפולי חשוב למטפלים ולמטופלים כאחד. הוא מאפשר מילוי מהירומצמצם וההמלצות הטיפוליות בגמר האשפוז של החולים של ההנחיות מונע הוא בכך מתאימות. לא בדיקות ובביצוע תרופות במתן טעויות את ומגביר הטיפול עלויות להפחתת תורם חוזרות, ובדיקות אשפוזים שביעות הרצון של החולים. שמירת הרצף הטיפולי חשובה במיוחד לקבוצת המטופלים הנזקקת בתכיפות לשירותי בריאות כמו: קשישים וחולים כרונייםולצורך הפעלה נאותה של היחידות הסובלים מבעיות בריאות מורכבות, לטיפולי בית שבקופות החולים. לפיכך מוטל על היחידות להסדיר בהקדם את הרצף הטיפולי בחולה המשתחרר מאשפוז. העברת המידע על החולהשחרורו, לפני עוד ביניים מידע העברת ואף מהאשפוז, השחרור ביום תאפשר ליחידות לטיפולי בית להתארגן באופן שהטיפול בחולה המשתחרר

.95יתחיל ללא עיכוב

מגילת זכויות המטופל בראיה של חובות המטפל", חוזר המנהל הכללי "94.8(. ראו גם חוק זכויות החולה, סעיף 3.4.06 )2.8 סעיף 9/06מס'

ראו מבקר המדינה, 95 )ב61דוח שנתי (, בפרק "הקשיש בקהילה -2011 .105טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים", עמ'




בנושא רצף הטיפול הסיעודי בעת שחרור ממוסד רפואי96בחוזר המשרד נקבע, כי מנהלת הסיעוד במוסד הרפואי תקבע את דרכי ההעברה של מכתב השחרור הסיעודי של מטופלים המשתייכים לאוכלוסיות בסיכון כאשר

יש חשש סביר כי מכתב השחרור עלול שלא להגיע ליעדו.

מערכת הביקורת בעת פעלה בכללית רק כי עלה, בביקורת בזמן אמת מידע מידע מקוונת משולבת שבאמצעותה מועבר באופן מידי על כל מבוטחיה, מבתי החולים של הכללית, מבתי החולים הממשלתיים ומבתי חולים ציבוריים אחרים )כמו הדסה,לשלוש אשר שלה. הקהילה למרפאות לניאדו( צדק, שערי

( מתושבי47%הקופות האחרות, שבהן מבוטחים כמחצית )כ-בין כזו באופן חלקי, כי במכבי פעלה מערכת - עלה ישראל מחלה סיכומי העבירו לא החולים מבתי שחלק משום היתר מקוון מידע הועבר לא ובלאומית במאוחדת ואילו מקוונים, באופן מידי ומלא מכל בתי החולים אל מרפאות הקהילה שלהןלרופא המטפל. אמנם, בתי החולים מעבירים את מכתבי או

שעות מעת שחרור24השחרור להנהלות של קופות אלו בתוך החולה, ואולם הנהלות הקופות אינן מעבירות אותם למרפאותעלול בכך ומידי. מלא באופן המטפל לרופא או הקהילה

להיפגע הרצף הטיפולי. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות וקופות החוליםשל במקרים בפרט המשרד, בחוזר האמור ליישום לפעול מבית ששוחררו בסיכון לאוכלוסיות המשתייכים מטופלים החולים. זאת, כדי שמרפאות הקהילה יצרו עמן קשר בדחיפותבמערכת כי לשקול ראוי כך בשל והמעקב. הטיפול להמשך על המתריע באופן בהבלטה, אלה מקרים יצוינו המקוונת הדחיפות שבעניינם, כדי שעם הגיע המידע למרפאות הקופות -

המרפאה או היחידה לטיפולי בית ייצרו קשר מידי עם החולים.

למשרד מבקר המדינה כי מהלך השיוך של כלל2015מכבי כתבה בינואר מבוטחיה הושלם, וכי מבוצעת העברה מקוונת של מכתבי השחרור של כלל מבוטחיה ישירות למרפאות ולרופאים המטפלים, וזאת בד בבד עם המשךכי לפני השלמת פעולתם של מוקדי התמך המחוזיים. עוד כתבה מכבי השיוך היא הפעילה מערך תמך מחוזי שקיבל דיווח במישרין מאחיות הקשר

שלה בבתי החולים ופעל לשמירת הרצף הטיפולי.

משרד מבקר המדינה ממליץ למאוחדת ולאומית לפעול בהקדם האפשרי להפעלת מערכת מקוונת שתעביר את המידע על כל מבוטחיהן המשתחררים מבית החולים למרפאות הקהילה ביוםמיד להתחיל יהיה כדי שניתן החולה מהאשפוז, השחרור של

לעקוב אחר החולים המורכבים.

"הבטחת רצף הטיפול הסיעודי בעת שחרור ממוסד חוזר מינהל הסיעוד 96מס' רפואי", 103/14

.20.5.14מ-




סיכום

כבוד החולה, ככבוד האדם, הוא ערך חברתי ומוסרי שניתן לו נחקק1996ביטוי גם באמצעות התנהגותם של אנשים. בשנת

גם הוראות משרד זה, כמו חוק זכויות החולה. בישראל חוק הבריאות בנושא, נועדו לקבוע מה הן זכויותיו של האדם הזקוק לטיפול רפואי ולהגן על זכויותיו וכבודו. כדי לשמור על כבודו, פרטיותו וזכויותיו של החולה המאושפז יש לספק לו מידע עלראויים, אשפוז ותנאי נאות רפואי טיפול לו לתת זכויותיו, ובכללם מידע מלא על מחלתו ועל אפשרויות הטיפול השונות במחלתו, ולאפשר לו להתייעץ בנושא גם עם גורמים שמחוץ

לבית החולים. שנה לאחר החקיקה, יישומו של חוק20בבדיקה עלה, כי כמעט

זכויות החולה לוקה בחסר. דוח זה מלמד על ליקויים המעידיםזכויותיו, שעל אף הפעולות שמקיים המשרד לשיפור המצב - כבודו ופרטיותו של החולה נפגעים, בעיקר עקב תנאי אשפוז לאבהרבה קטן בישראל כללי לאשפוז המיטות מספר ראויים:

ב- החברות במדינות תפוסתOECDמהממוצע שיעור ולפיכך , גדול מאוד, בעיקר במחלקות הפנימיות שבהן חולים המיטות מאושפזים בפרוזדורים ובמעברים; עומס עבודה רב מוטל עלסוציאליים, בעובדים באחיות, חמור מחסור ויש הרופאים; המשרה שהיקפי אחרים, ובעובדים פרה-רפואיים בעובדים שלהם חלקיים, ולפיכך נבצר מהם למלא את כל צורכי החולים. כל אלו אינם מאפשרים מתן טיפול נאות תוך הקפדה על שמירת

כבודם וזכויותיהם של החולים. על משרד הבריאות לשים לו למטרה לקדם את הטמעת ערךתרגומו ידי על מכונן, כערך הבריאות במוסדות האדם כבוד לנורמות בסיסיות של התנהגות בין אדם לאדם בבתי החולים,החולים. בבתי היומיומית במציאות התנהגותי שינוי שיביאו להטמעת ערך זה תהיה השפעה על החשת החלמת החולה, שכן היא תביא להגברת היעילות הרפואית ולשיפור בטיחות החולה

והיכולת להעניק רפואה מיטבית.




על משרד הבריאות והנהלות בתי החולים לפעול להבטחת תנאי אשפוז הולמים שיאפשרו מתן טיפול נאות לחולה, ושמירה על צנעת הפרט שלו ועל כבודו. על המשרד לבחון את האפשרותמודע שיהיה כדי המאושפז, לחולה אשפוז סל קביעת של לזכויותיו במהלך האשפוז. על המשרד לפעול בתיאום עם בתי הספר לרפואה ולשלב בתכנית הלימודים שלהם את המודעותובכבוד בסבלנות להתייחס הרפואי הצוות של לחובתו למטופלים. לשם הבטחת זכויות החולה במערכת הבריאות על המשרד והנהלות בתי החולים לקדם מהלך שיגביר את המודעות של הצוות המטפל ושל הציבור לחשיבות השמירה על זכויותיו,ורווחתו של החולה המאושפז. ראוי שהמשרד יבחן את כבודו הטיפול במסגרת החולים בבתי המתבצעות הפעולות מכלול בזמנים מתאימים ויוודא שהן מתבצעות בחולים המאושפזים, להטמעת ובבטיחותו. בנוחותו מזערית פגיעה תוך או לחולה לפעול ראוי המטופל חוויית שיפור בנושא המשרד הוראות להבין ביכולת הפוגעים האשפוז במערכת הגורמים לאיתור ולממש את ערך כבוד האדם וכבוד החולה, להכיר בו ולתת לו ביטוי בפועל. על המשרד לפעול לפרסום מידע לציבור בנוגע למדדי איכות בבתי החולים השונים, כדי לאפשר לחולים לבחור

באופן מושכל את מקום האשפוז והניתוח המועדף עליהם.שמשרד ראוי כלליים. חולים בבתי עוסק זה ביקורת דוח כל על בו המובאות ההמלצות את להחיל ישקול הבריאות יינתן ברמה והתומך הרפואי כדי שהטיפול הבריאות, מערכת

נאותה ומספקת במערכת כולה.



Documents

· Web viewסעיף 22 לחוק זכויות החולה קובע, כי לשם הערכת הפעילות הרפואית ושיפור איכותו של הטיפול הרפואי יקים