ใบสมครกจกรรมการฝกอบรมการวาดภาพดวยสนำ�า (วาดภาพทวทศนทองทะเล) (สาขาทศนศลป) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนร

ทางวฒนธรรม ประจำาปงบประมาณ พ.ศ. 2561

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ.............................................................2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน3. เลขบตรประจำาตวบตรประชาชน เลขท...................................................................................................................................4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตำาบล/แขวง...................................อำาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................5. สถานทศกษา/ททำางานปจจบน ...............................................................................................................................................

ลำาดบท

.............................

ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตำาบล/แขวง................................................................ อำาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ....................................................7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจำาปงบประมาณ 2561 โดยเรมทำาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนตลาคม – 2560 ถงเดอนสงหาคม 2561 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

- 2 -สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

อา. 26 พ.ย. 60ส. 2 ธ.ค. 60ส. 9 ธ.ค. 60

1. กำาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมกอน 30 นาท หากพนเวลาทกำาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมครในลำาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจำานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซำากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกำาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลำาดบจากผทสงใบสมคร ลำาดบท 1 – 50 กอนเทานน

3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4161 - 2 , 4164 – 4166 หรอสงใบสมครทางออนไลนผาน facebook : แหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม โดยกดถกใจ facebook : แหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม รบใบสมครผานทางขอความทาง facebook จากนนกรอกใบสมครใหเรยบรอยแลวสงกลบมาทางขอความ facebook : แหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เพอใหเจาหนาทดำาเนน การรบสมครตอไป

4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนาหมายเหต : (*) กำาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

คำารบรองของผสมคร

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน

ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................)

ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

สำาหรบเจาหนาท

เจาหนาทรบสมครไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............