Capitolo Primo Antonio Ercole Rossi - Rosario Lanzetta –Mattia Izzo L’importanza del soccorso avanzato nell’arresto

cardiocircolatorio e sua organizzazione

La cardiopatia ischemica rappresenta la prima causa di morte tanto in Europa quanto nel mondo.

All'insorgenza dell'arresto è facile riscontrare la fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare.

Sia in ambito extra ospedaliero che in ambito intra ospedaliero, la velocità di intervento del medico di emergenza, rappresenta, l'unica via di scampo per un soggetto colpito da infarto del miocardio.

Oltre alla rianimazione cardiopolmonare l'unico trattamento efficace per queste aritmie, ovvero la fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare, è la defibrillazione; è chiaro che più tempo passa dal momento dell'arresto più diminuiscono le possibilità di salvare il soggetto.

La Catena Della Sopravvivenza rappresenta il contributo ad una prognosi favorevole. Essa è formata da quattro anelli che sono:

1. riconoscimento precoce e chiamata di aiuto 2. rianimazione cardiopolmonare precoce 3. defibrillazione precoce 4. trattamento rapido post rianimatorio

Ognuno di questi anelli ha la stessa valenza per la buona riuscita del soccorso. Infatti la sua efficacia risulterebbe compromessa dalla debolezza di uno di essi.

In ambito territoriale, il riconoscimento precoce del dolore toracico, permetterà alla vittima o ad altre persone presenti all'evento di chiamare rapidamente il 118 prima che subentri l'arresto cardiaco. Comunque anche in caso di arresto cardiaco la tempestiva chiamata al 118 è fondamentale.

Anche in ambito ospedaliero, il riconoscimento precoce del paziente a rischio ed una chiamata rapida ai medici di guardia sono fondamentali per la prevenzione dell'arresto cardiaco. La rianimazione cardiopolmonare precoce rallenta sicuramente il danno anossico del cervello e del cuore.

Sul territorio in caso di arresto è fondamentale l'inizio della rianimazione cardio polmonare da parte di soccorritori laici seguita dai professionisti del soccorso. Anche le sole compressioni toraciche eseguite precocemente e in modo corretto rappresentano un intervento salvavita.

Il prosieguo del soccorso è rappresentato dalla defibrillazione precoce che può essere praticata da personale laico formato per l’utilizzo del defibrillatore o dall'Equipe del 118 giunto sul posto,si spera, in tempi rapidi.

Il trattamento post rianimatorio è di fondamentale importanza, infatti l'esecutore ALS (advanced life support) deve essere capace di fornire un

trattamento post rianimatorio di buona qualità fino al trasferimento del paziente in area ospedaliera intensiva.

Esistono delle linee guida che permettono di effettuare un buon supporto vitale avanzato attraverso un algoritmo. L'ultimo aggiornamento di queste linee guida risale all'anno 2010 , ed entro il 2015 ne saranno pronte di nuove.

Il corso ALS è utile per sviluppare un corretto approccio alla rianimazione cardio- polmonare negli adulti. Esso è destinato a personale medico ed infermieristico che praticano soccorso all'interno e all'esterno degli ospedali. Si prevedono durante il corso, lezioni frontali, sessioni di lavoro a piccoli gruppi con stazioni di addestramento su scenari di arresto cardiaco simulati. Alla fine del corso è prevista una valutazione pratica, dove il candidato dovrà dimostrare di aver compreso in modo ottimale il soccorso avanzato ed una valutazione teorica attraverso la somministrazione di quiz a risposta multipla. I candidati che raggiungeranno il superamento della valutazione teorico pratica richiesta, riceveranno un certificato di esecutore ALS della durata di anni quattro.

Capitolo Secondo Mattia Izzo – Emilio Cavuoto - Salvatore AnatrellaLe competenze ed i compiti del TEAM

In genere il fattore più importante per la gestione dell'arresto cardiaco è rappresentato dalla capacità di effettuare compressioni toraciche, ventilazione, defibrillazione, incannulazione venosa e riconoscimento dei ritmi.

Queste competenze si apprendono grazie ai manuali, ai corsi e all’esperienza maturata sul campo; tuttavia, per il successo del soccorso intervengono altri tipi di competenze definite umane o non-tecniche, altrettanto importanti. Queste ultime si possono definire come la metodologia di lavoro che contribuisce a far sì che un compito sia eseguito in modo efficiente e sicuro; sono tutti quegli elementi che influenzano le nostre prestazioni personali. Molti incidenti derivano dalla carenza di queste competenze. Ad esempio al miglioramento della sicurezza durante i voli ha contribuito l’addestramento alle competenze non tecniche da parte dei piloti. I pionieri di quest'aspetto della formazione sono stati medici anestesisti. La valutazione della cause degli incidenti in ambito anestesiologico ha dimostrato che fino all'80% di essi derivano da carenze di competenze non-tecniche, come il controllo dei farmaci, la comunicazione e l'organizzazione del team. Perciò in America viene sviluppato un corso chiamato Anasthetic Crisis Resource Management, seguito dal sistema Anaesthetists Non-Technical Skills (ANTS), sperimentato da un team di anestesisti psicologi in Scozia.

I principi per formare le abilità non-tecniche in ALS sono incentrati sugli stessi principi del sistema ANTS:

processo decisionale;

gestione dei compiti del team; consapevolezza della situazione; lavoro in un team e team leadership.

Si definisce consapevolezza della situazione la capacità di comprendere e di analizzare la situazione quando si verifica un evento, per comprendere come le azioni individuali possono avere un impatto su eventi futuri. Ciò diventa particolarmente importante quando si verificano contemporaneamente più eventi, ad esempio in un arresto cardiaco. Un gran numero di informazioni con scarsa consapevolezza della situazione può portare decisioni inappropriate ed a gravi conseguenze. Durante l'arresto cardiaco i partecipanti hanno diversi gradi di consapevolezza della situazione; in un team tutti i suoi componenti avranno una comprensione comune degli eventi in corso, vale a dire una consapevolezza condivisa.

Per evitare una distrazione è importante che solo informazioni rilevanti vengano condivise; in un arresto cardiaco, i fattori più importanti per capire la situazione sono:

informazioni dal personale di reparto sugli eventi precedenti l'arresto;

conferma della diagnosi; rilevare quali azioni sono già avviate, ad esempio le compressioni

toraciche; conoscere i presenti (nomi, ruoli), e chi è il leader; sede dell'arresto, che può fornire indicazioni utili per comprendere

la causa; verificare se sia già stato collegato un monitor e interpretare le

informazioni; valutare il probabile effetto di interventi; mettere in atto tutte le misure immediate necessarie; individuare i bisogni immediati.

Si definisce processo decisionale quel processo cognitivo consistente nello scegliere uno specifico corso di azione tra diverse alternative. Nel corso di un arresto cardiaco le decisioni da prendere generalmente spettano al team leader, che

riceverà le informazioni necessarie sia dei membri del team che dalla sua osservazione personale degli eventi, e userà queste informazioni a suo vantaggio per scegliere gli interventi più adeguati.

Le decisioni tipiche da prendere in un arresto cardiaco sono:

diagnosi del ritmo di arresto; scelta dell'energia da utilizzare per la defibrillazione; probabili cause reversibili all'arresto; per quanto tempo continuare la rianimazione.

Una volta che la decisione è stata presa, è fondamentale una comunicazione chiara e senza ambiguità con i membri del team per garantire che essa venga attuata.

Il lavoro in team e team leadership è una delle più importanti competenze non-tecniche e contribuiscono ad una gestione efficace nelle situazioni critiche.

Un team è un gruppo di individui che lavorano insieme avendo un comune obiettivo-scopo. In un team, i membri in genere lavorano in sinergia grazie ad un coordinamento ed hanno competenze complementari. I team lavorano meglio se tutti i componenti si conoscono e sanno dare un apporto significativo ed efficace durante l’intervento, e se il loro ruolo è idoneo per esperienza e competenza. Un team leader è necessario per un funzionamento efficace del team. Le caratteristiche di un buon componente del team di rianimazione sono:

competenza: sa effettuare le manovre necessarie in arresto cardiaco e sa farle al meglio;

comunicazione: comunica apertamente le azioni che ha effettuato e le sue valutazioni ed è pronto a segnalare problemi clinici o di sicurezza; ma è anche capace di ascoltare il briefing e le istruzioni del team leader;

impegno: si sforza di ottenere il miglior risultato per il paziente; è collaborativo: consente ad altri di fare del loro meglio; è responsabile: per le azioni proprie e del team; è pronto a riconoscere quando ha bisogno

di aiuto; è creativo: suggerisce modi differenti di

interpretare la situazione; contribuisce ai feedback.

Un team leader guida e fornisce indicazioni, distribuisce i ruoli ai membri del team per il raggiungimento dell'obiettivo. La sua guida si basa sulla coerenza e sull’ esempio.

I team leader necessitano di esperienza. La team leadership può essere acquisita da chiunque grazie ad un training adeguato, inoltre non è limitata solo a coloro che presentano personalità da leader. Ci sono diverse caratteristiche riconducibili ad un buon team leader:

conoscere per nome tutti i componenti del team è conoscere le loro capacità;

essere in grado di delegare compiti in modo appropriato; accettare il ruolo; avere conoscenze e credibilità sufficienti per influenzare il team

grazie al suo ruolo e alla sua professionalità; essere un buon comunicatore; non essere solo capace di dare

istruzioni, ma è anche un buon ascoltatore dei componenti del suo team ;

mantenere la calma e assicurarsi che tutti gli altri siano concentrati sull’intervento evitando possibili distrazioni;

essere tollerante nei confronti di chi mostra esitazioni anche in condizioni di emergenza;

essere assertivo ed autorevole al momento opportuno; avere una buona comprensione della situazione, la capacità di

monitorarla continuamente ed avere una visione costantemente aggiornata, perché ascolta e decide mentre l'azione in corso;

avere conoscenze e credibilità sufficienti per influenzare il team grazie al suo ruolo e alla sua professionalità.

Il ruolo di un team leader non si identifica immediatamente durante l'arresto cardiaco. Il team leader deve far presente che esiste questo ruolo. In particolare, durante un arresto cardiaco il leader dovrebbe:

consultarsi con il team o chiedere il consulto o l'assistenza di una figura più esperta se indicato o se non è sicuro;

seguire le linee guida di rianimazione correnti o spiegare le ragioni di eventuali scostamenti significativi dai protocolli standard;

lavorare sui punti di forza dei componenti del team e consentire loro una certa autonomia se le loro capacità lo consentono;

assegnare ruoli e compiti precisi per tutta la durata della rianimazione. In tal modo si evita che diverse persone eseguano contemporaneamente uno stesso compito (o che nessuno lo faccia);

utilizzare i due minuti di compressioni toraciche per pianificare le azioni future o curare la sicurezza dell'evento, insieme al team;

alla fine della tentata rianimazione, il team leader deve ringraziare il gruppo ed assicurarsi che i parenti abbiano avuto l'eventuale supporto informativo e psicologico. Deve inoltre completare tutta la documentazione e garantire un corretto passaggio delle consegne.Vi sono numerose azioni che devono essere svolte dai membri del team, sia in arresto cardiaco, sia in peri-arresto, sia in sequenza che

contemporaneamente. Il coordinamento ed il controllo di questi compiti è un dovere del team leader.Ciò comprende:

Coinvolgere equamente tutti i membri del team. Identificare le risorse necessarie – verificare lo stato di

efficienza della strumentazione e assegnare opportunamente i compiti.

pianificare e- se indicato- fare un briefing al team prima dell'arrivo del paziente.

Essere preparati sia per gli eventi attesi e per quelli non attesi. Prestare attenzione ai segni di affaticamento, stress e

malessere tra i componenti del team. Gestire i conflitti. Comunicare con i parenti. Assegnare le priorità. Comunicare con i consulenti sia al telefono che di persona per

evitare errori di consegne. Riportare gli incidenti, in particolare quelli che riguardano le

apparecchiature. Fare il de-briefing con il team. Partecipare alla revisione (audit).

I problemi di comunicazione sono un fattore frequente che si verifica maggiormente nei rapporti di incidenti o mancati incidenti(“near miss”) negli ospedali. Questi problemi sono spesso evidenti quando si verifica un’ emergenza in un reparto ed un medico o un infermiere chiamano in aiuto un collega più esperto. Nel caso in cui la comunicazione non sia effettuata in maniera precisa si può verificare una situazione di incomprensione e di stress di chi risponderà alla chiamata, che si

ripercuoterà sulla buona riuscita del soccorso. Per evitare una tale situazione è stato appunto sviluppato l'approccio ABCDE al fine di gestire un arresto cardiaco. L'utilizzo di sistemi come SBAR (Situation, Background, Assessment, Reccomendation) o RSVP (Reason, Story, Vital signs, Plan) permette una comunicazione tempestiva ed efficace tra persone con differenti conoscenze cliniche e differente grado gerarchico. La gestione degli arresti cardiaci è affidata al “team di rianimazione”, e altresì negli ospedali al riconoscimento tempestivo di pazienti in situazioni di peri-arresto, vengono allertati questi team. Dato che i componenti della squadra a causa dell'alternanza dei turni di lavoro potrebbero non conoscersi, sarebbe utile incontrarsi ad inizio turno al fine di :

identificare le capacità pratiche e l'esperienza di ognuno. Individuare il team leader. Le capacità e l'esperienza hanno la

precedenza sull'anzianità. Presentarsi; la comunicazione è molto più efficace se le persone

possono chiamarsi per nome. Rivedere i pazienti che sono stati identificati come “ a rischio”

durante il turno di servizio precedente. Assegnare i compiti; se mancano delle competenze capire come

gestire questo deficit.

Alla fine dell'incontro è necessario fare il de-briefing.

Si stima che i tassi di sopravvivenza all'arresto cardiaco extra-ospedaliero vadano dal 13-59% a 24 ore , al 3-27% alla dimissione, pertanto la sopravvivenza media alla dimissione è del 15%. Le ragioni che portano a tale variazione sono in primo luogo le possibili complicanze che influenzano la prognosi dopo l'arresto cardiaco, quali:

Le differenze nella gestione iniziale della rianimazione da parte dei primi testimoni;

la disponibilità di team per l'arresto cardiaco e di team di emergenza medica;

La definizione di arresto cardiaco; il ritmo primario di arresto; Le differenze nel tipo di sistema di emergenza territoriale; Le differenti popolazioni di pazienti; la prevalenza delle prescrizioni di non rianimare (DNAR); la prevalenza delle condizioni di comorbidità.

In secondo luogo c'è mancanza di uniformità nel riportare gli esiti e l'evoluzione dei tentativi di rianimazione; tale mancanza rende difficile valutare l'impatto sulla sopravvivenza. Recentemente sono stati adottati nuovi sistemi che migliorano il tasso di sopravvivenza anche se di poco. Per risolvere questo problema è necessario raccogliere dati sull'evoluzione e gli esiti della rianimazione su molti pazienti ed utilizzare definizioni uniformi.

Infatti molti paesi europei dispongono di sistemi per la revisione e il monitoraggio degli arresti verificatisi all'interno o all'esterno dell'ospedale. Tali strumenti monitorizzano la prognosi e l'incidenza dell'arresto cardiaco per informare chi opera, con lo scopo di identificare e promuovere i fattori che possono portare ad un miglioramento della prevenzione, terapia e prognosi dell'arresto cardiaco. I dati raccolti vengono immessi in database e sono dotati di sistemi di sicurezza. Una volta che tali dati sono stati validati, si rende possibile un confronto non solo all'interno dell’ ospedale, ma anche in altri ospedali a livello locale, nazionale ed internazionale.

Capitolo Terzo Mattia Izzo - Valentina Angelini – Carmelina Aprea Il riconoscimento precoce del paziente a rischio

Il primo anello della catena della sopravvivenza consiste nel riconoscimento precoce del paziente a rischio di deterioramento e nella prevenzione dell'arresto cardiaco. Una volta che si è verificato l'arresto cardiaco intra-ospedaliero, si stima che meno del 20% dei pazienti sopravvive alla dimissione. Per prevenire un arresto cardiaco in ospedale è necessario addestrare il personale, monitorare i pazienti, riconoscere il deterioramento del paziente, un sistema per chiamare aiuto ed una risposta efficace. Generalmente nei pazienti sopravvissuti all'arresto cardiaco in ospedale si è riscontrata una fibrillazione ventricolare (FV) come ritmo primario su base ischemica a cui è stata praticata una defibrillazione immediata ed efficace. La maggior parte degli arresti cardiorespiratori che si verificano in ospedale non sono eventi imprevedibili o improvvisi: in circa l’80% dei casi si osserva un deterioramento clinico nelle ore immediatamente precedenti l'arresto. Spesso in questi pazienti si riscontra una progressiva alterazione dei parametri vitali, per lo più sotto forma di ipossia e ipotensione (problemi ABC, cioè di vie aeree [A: Airway], respiro [B:breathing], o circolo[C: circolation]), che può sfuggire all'attenzione del personale curante o che non viene trattata in maniera adeguata, pur essendo riconosciuta. In casi in cui il ritmo di arresto è non defibrillabile (attività elettrica senza polso o asistolia) la sopravvivenza alla dimissione è molto bassa. Per prevenire un certo numero di arresti cardiaci, decessi e ricoveri imprevisti in terapia intensiva, è necessario un riconoscimento precoce ed un adeguato trattamento di pazienti critici. Si potrebbe ulteriormente migliorare la sopravvivenza facendo maggior attenzione ai “falsi” arresti cardiaci (pazienti che hanno un deterioramento scambiato per arresto). Inoltre

grazie alla rapida identificazione dei pazienti a rischio si possono individuare i soggetti per i quali non è appropriata la rianimazione cardiorespiratoria o che non desiderano essere rianimati.

La catena della prevenzione ha assunto un importante valore poiché grazie ad essa gli ospedali riescono ad organizzarsi per prevenire l'arresto cardiaco. Questa catena è formata da quattro anelli: monitoraggio dei docenti, formazione del personale, un sistema per chiedere aiuto ed una risposta efficace, riconoscimento del deterioramento del paziente:

Il monitoraggio consiste nella valutazione del paziente, misurazione e registrazione dei parametri vitali utilizzando anche dispositivi elettronici.

La formazione consiste nell'osservazione di pazienti, nell'interpretazione dei sintomi osservati, nel riconoscimento dei segni di deterioramento, nell'utilizzo dell'approccio ABCDE al fine di stabilizzare il paziente aspettando l'arrivo di colleghi più esperti.

I protocolli di chiamata di aiuto alla vista di un paziente in deterioramento devono essere ben noti e compresi. Spesso per i medici e gli infermieri risulta difficile chiedere aiuto o intensificare il trattamento, poiché temono che la loro valutazione clinica possa essere criticata. La risposta ad un paziente in deterioramento necessita di essere effettuata in modo rapido da un personale con competenze adeguate ed esperienza di medicina d'urgenza di terapia intensiva.

Il riconoscimento comprende tutti gli strumenti che consentono di individuare i pazienti che hanno bisogno di altri interventi o monitoraggi.

I segni clinici che generalmente si verificano e le condizioni critiche sono simili indipendentemente dalla noxa patogena sottostante, dato che manifestano un'insufficienza

funzionale dell'apparato respiratorio o cardiovascolare e del sistema nervoso, vale a dire tutti problemi che riguardano l'ABCDE. Per prevenire un arresto cardiorespiratorio è necessario controllare i parametri vitali. Per facilitare il riconoscimento delle condizioni a rischio si utilizzano i criteri di chiamata o i punteggi di allarme precoce. I sistemi di emergenza basati sui criteri di chiamata si basano su periodiche rivalutazioni del paziente, pertanto se uno o più variabili raggiungono un valore soglia verrà effettuata una chiamata. I punteggi di allarme precoce si basano sulla misura di alcuni comuni segni vitali ai quali viene assegnato un punteggio in base all'alterazione rispetto ad un range normale. Il punteggio mostra il livello di intervento richiesto. Se si nota un deterioramento del paziente è necessario chiamare subito aiuto invece di aspettare che il paziente raggiunga un determinato punteggio. Infatti un punteggio maggiore implica un aumento di rischio di morte. Generalmente si considera “reattiva” la risposta all'arresto cardiaco poiché il “team di rianimazione” interviene sulla base dei criteri di chiamata o del punteggio MEWS (i punti attribuiti alla rilevazione di ognuno dei segni vitali).

Il MET(medical emergency team) viene attivato sia per i pazienti con deterioramento acuto delle funzioni vitali sia per i pazienti in arresto cardiaco. La riduzione del numero dei ricoveri imprevisti in terapia intensiva, morti intra-ospedaliere e arresti cardiaci, dipende dal coinvolgimento precoce del MET. In genere, tutti i pazienti instabili, dovrebbero essere ricoverati in un'area in cui è garantito un continuo monitoraggio, un supporto delle funzioni vitali ed un alto livello di assistenza infermieristica. In tali aree dovrebbero prestare servizio infermieri e medici esperti in assistenza e tecniche di rianimazione avanzata al paziente critico. Negli ospedali il personale in servizio risulta essere numericamente ridotto durante i fine settimana e la notte. Questo problema influisce sul trattamento e la prognosi dei pazienti. Recenti studi hanno dimostrato che il maggior numero degli arresti cardiaci intra-ospedalieri si verifica nel tardo pomeriggio e durante la notte.

L'arresto cardiorespiratorio è causato generalmente da un problema strettamente legato alle vie aeree, alla funzione cardiocircolatoria o respiratoria.

Problemi di A (airway):

L’ostruzione delle vie aeree può essere parziale o completa: l'ostruzione parziale spesso precede la completa e può provocare un edema cerebrale o polmonare, apnea secondaria, esaurimento muscolare fino all’ arresto cardiaco; l'ostruzione completa causa rapidamente un arresto cardiaco. I riflessi protettivi e la pervietà delle vie aeree possono essere compromesse dalla depressione del sistema nervoso centrale. Essa può essere causata da ipercapnia, patologie intracraniche, un trauma cranico, effetto depressivo di disordini metabolici e farmaci. Altre cause che provocano l’ostruzione delle vie aeree sono: il trauma diretto al volto o al collo, il laringospasmo, la presenza di corpi estranei, l’ostruzione di cannula tracheostomica, la presenza di sangue o vomito, le secrezioni bronchiali, il broncospasmo, l’epiglottidite e l’edema dei tessuti faringei. In un paziente semicosciente con riflessi conservati per effetto di una stimolazione delle vie aeree superiori si può verificare il laringospasmo. Invece in altri pazienti si possono ostruire, durante il sonno, le vie aeree superiori; tale fenomeno è più comune negli obesi. Inoltre altri fattori ,come per esempio l'assunzione di farmaci sedativi, possono peggiorare l'ostruzione. E’ opportuno valutare in ogni soggetto a rischio di ostruzione la pervietà delle vie aeree. Gli atti respiratori diventano rumorosi se l'ostruzione risulta parziale. Invece se l'ostruzione è completa la respirazione risulta silenziosa e non è rilevabile alcun passaggio d'aria. In genere uno sforzo intenso è indicato dall’utilizzo di muscoli toraco-addominali accessori: si osserva in espirazione la retrazione dell'addome e l'espansione

del torace, il contrario in inspirazione. In tali casi è assolutamente necessario assicurare la pervietà delle vie aeree e risolvere ogni problema che può causare ostruzione. È fondamentale, inoltre, somministrare ossigeno al più presto per ottenere una saturazione alla pulsiossimmetria del 94-98%. Per prevenire complicazioni e per salvaguardare la sicurezza delle vie aeree è opportuno essere cauti: una delle complicazioni più frequenti è l'aspirazione di contenuto gastrico; tale azione si previene mediante il posizionamento del paziente su un fianco e con la testa sollevata, l'intubazione endotracheale elettiva, la tracheostomia, il posizionamento di un sondino nasogastrico per svuotare lo stomaco.

Problemi di B (breathing) :

L'insufficienza respiratoria può essere continua o intermittente, acuta o cronica, in alcuni casi anche sufficientemente grave da determinare apnea che conduce rapidamente ad arresto cardiaco. Molto spesso alcune combinazioni di fattori provocano un arresto respiratorio. Il drive respiratorio può essere abolito o ridotto dalla depressione del SNC. Le cause che provocano tale problema sono le stesse che sono già state esaminate per l'ostruzione delle vie aeree da depressione del SNC.

Il diaframma e i muscoli intercostali sono i principali muscoli respiratori. I muscoli intercostali ricevono l'innervazione a livello delle rispettive coste e possono essere paralizzati da una lesione del midollo spinale sopra questo livello. Invece al livello del terzo, quarto e quinto segmento cervicale del midollo spinale è presente l'innervazione del diaframma. Se è presente una grave lesione del midollo cervicale sopra questo livello, è impossibile avere un respiro spontaneo.

Possono contribuire alla debolezza muscolare generalizzata dei muscoli respiratori : lesioni nervose, malnutrizione cronica e altre gravi patologie. Ulteriori cause di insufficienza respiratoria sono rappresentate da patologie restrittive della gabbia toracica, come la cifoscoliosi. Emotorace o pneumotorace possono compromettere la funzionalità polmonare. Lo pneumotorace iperteso causa rapidamente un deterioramento degli scambi gassosi, caduta della gittata cardiaca, e riduzione del ritorno venoso. Gli scambi gassosi sono compromessi dalle gravi patologie polmonari; le cause di tali patologie comprendono inalazione, infezioni, riacutizzazione di bronco-pneumopatia cronica ostruttiva, embolia polmonare, asma, edema polmonare, contusione polmonare, sindrome del distress respiratorio acuto. Il paziente cosciente può lamentare difficoltà respiratorie e presentarsi affaticato ed agitato; spesso gli elementi che consentono di identificare la causa sottostante sono l'anamnesi e l'esame obiettivo. L'ipossia e l'ipercapnia provocano irritabilità, letargia, confusione e diminuzione del livello di coscienza. Può comparire cianosi ma in genere essa è un segno tardivo. Un'elevata frequenza respiratoria (>30/min) è un indice di difficoltà respiratoria utile e di semplice rilevazione. La pulsossimetria non è un indicatore affidabile della ventilazione, ma permette di valutare la giusta ossigenazione in modo semplice. Perciò un’ emogasanalisi arteriosa è fondamentale per misurare la pressione parziale dell'anidride carbonica ed il pH. L'aumento della PaCO2 e la diminuzione del pH sono elementi tardivi propri di un paziente che presenta gravi problemi respiratori. A tutti i pazienti ipossici si deve somministrare ossigeno a 15 l/min usando una maschera ad alta FIO2 con reservoir. Stabilizzato il paziente, ridurre la FIO2 allo scopo di mantenere una saturazione pari a 94-98%. Si sospetta un

pneumotorace iperteso in caso di trauma toracico, confermato da sintomi e segnali clinici. Fatta la diagnosi, esso deve essere immediatamente decompresso con l'inserzione di un ago cannula di grosso calibro (14G) nel secondo spazio intercostale, sulla linea emiclaveare lungo il margine superiore dell’arcata costale sottostante. I pazienti che respirano con difficoltà necessitano invece di un supporto ventilatorio. La ventilazione non invasiva con maschera facciale o con un casco può essere utile ed evita l'utilizzo di un’ intubazione tracheale e una ventilazione invasiva. Invece necessitano di sedazione, ventilazione e intubazione controllata tutti i pazienti che non sono in grado di respirare in modo autonomo.

Problemi di C (circulation)

Le patologie cardiache primitive, le anomalie secondarie a problemi extra cardiaci, possono causare problemi circolatori. Tali problemi nei pazienti critici si manifestano con shock e in questi casi il cuore può arrestarsi improvvisamente.

L'aritmia causata da ischemia o infarto miocardico costituisce la causa di arresto cardiaco improvviso più frequente. L'arresto può essere causato anche da un’ aritmia oppure da un blocco atrio-ventricolare, uno scompenso cardiaco, un tamponamento cardiaco, miocardite, rottura di cuore, cardiomiopatia, elettrocuzione, e da alcuni farmaci. Altre cause della fibrillazione ventricolare sono: cardiopatia ipertensiva, ipotermia, acidosi, anomalie elettrolitiche (come potassio, magnesio, calcio), valvulopatia, cardiopatie ereditarie. L’ arresto cardiaco può verificarsi in modo molto rapido anche a seguito di patologie cardiache secondarie come: asfissia causata da ostruzione delle

vie aeree, gravi perdite di sangue, pneumotorace iperteso. Compromettono invece la funzione cardiaca e possono portare all'arresto cardiaco, l'ipossia grave, l'ipotermia, l’ ipovolemia e lo shock settico. I sintomi delle malattie

cardiache comprendono il dolore toracico, la difficoltà respiratoria, la bradicardia, la tachicardia, la tachipnea, l'ipotensione e la scarsa perfusione periferica. Ci sono dei casi in cui i sintomi sono silenti come nella cardiopatia ipertensiva, valvulopatia aortica, cardiomiopatia, miocardite e coronaropatie. Tali sintomi possono causare una morte improvvisa. La causa più frequente di morte cardiaca improvvisa è la malattia coronarica. Alcuni casi di SCA (sindrome coronarica acuta) sono causati da cardiomiopatia non ischemica, malattie valvolari, anomalie ereditarie e da malattie cardiache congenite. La sincope aumenta il rischio di morte nei pazienti affetti da malattie cardiache. Sono sintomi di SCA nei bambini apparentemente sani e nei giovani adulti la sincope, pre-sincope, soffio cardiaco, palpitazioni e dolore toracico. Questi, se individuati devono essere esaminati da un cardiologo per prevenire un arresto. Si può verificare anche la sincope in posizione supina, una sincope con o senza brevi sintomi prodromici, sincope che si verifica dopo l'esercizio fisico o durante, sincope in soggetti con patologia cardiaca ereditaria o morte improvvisa. Ricordiamo per quanto riguarda il trattamento in caso di insufficienza cardiocircolatoria, che per trattare una ipovolemia si somministrano fluidi per via endovenosa, mentre per individuare un eventuale sindrome coronarica acuta (SCA) si valutano i pazienti con dolore toracico. I pazienti con dolore toracico anginoso stanno meglio in posizione seduta, in alcuni

casi la posizione supina può peggiorare il dolore. I pazienti che sopravvivono ad un FV hanno un rischio aumentato di ulteriori episodi a meno che non si somministri un trattamento preventivo. Questi pazienti necessitano di interventi di rivascolarizzazione coronarica, defibrillatori impiantabili o bypass aorto-coronarici. In tali casi sono indicati il monitoraggio cardiovascolare avanzato e l’ ecocardiografia. Inoltre per sostenere la pressione arteriosa e la gittata cardiaca, possono essere indicati farmaci vasocostrittori e inotropi. In alcune situazioni il supporto meccanico del circolo risulta essere necessario o si può prendere in considerazione il trapianto di cuore. Per tutti i pazienti critici è necessario utilizzare lo stesso approccio. I suoi principi fondamentali sono:

effettuare una valutazione iniziale completa e rivalutarla regolarmente.

Valutare gli effetti del trattamento. Lo scopo del trattamento iniziale è mantenere in vita il

paziente ed ottenere un certo grado di miglioramento clinico. Ciò consente di guadagnare tempo in attesa di un ulteriore trattamento.

Usare l'approccio ABCDE per valutare trattare il paziente. Trattare i problemi pericolosi per la vita prima di passare

alla parte successiva della valutazione. Ricordare che possono essere necessari alcuni minuti per

ottenere l'effetto clinico delle terapie. Comunicare in maniera efficace. Usare gli schemi SBAR e

RSVP. Utilizzare tutti i membri della squadra: ciò fa sì che vari

interventi, quali valutazione iniziale, collegamento dei sistemi di monitoraggio, accesso venoso siano attuati simultaneamente.

Riconoscere la necessità di aiuto e richiederlo precocemente.

Inoltre è necessario:

Osservare il paziente e riconoscere eventuali alterazioni vitali.

Indossare i DPI( dispositivi di protezione individuale).

Se il paziente è sveglio chiedere:” come stai?”. Se invece è incosciente scuoterlo e chiedergli: “tutto bene?”. Se risponde normalmente le vie aeree sono pervie. Se pronuncia solamente brevi frasi può avere problemi respiratori. Se non risponde, ciò è un chiaro indicatore di condizioni critiche.

Questa valutazione “guarda, ascolta, senti” del paziente deve avvenire in circa 10 secondi. Chiedere a un collega di far arrivare un aiuto appropriato.

Monitorizzare i segni vitali precocemente: collegare un pulsossimetro, un monitor ECG e uno sfigmomanometro per la misurazione non invasiva della pressione arteriosa a tutti i pazienti critici, appena possibile.

Assicurare un accesso venoso periferico ed effettuare un prelievo di sangue per eventuali esami di laboratorio.

Se il paziente è incosciente , non risponde e non respira normalmente, iniziale la RCP. Se si è addestrati a farlo, ricercare il polso carotideo e se no reperibile o nei casi dubbi iniziare la RCP.

L'ostruzione delle vie aeree è un'emergenza. Se non trattata può causare danni al cervello ai reni e al cuore, può causare l'ipossia, provocare l'arresto cardiaco e la morte.

1. Cercare dei segni clinici che testimoniano l'ostruzione delle vie aeree:

nel paziente critico, la perdita di coscienza spesso conduce ad ostruzione delle vie aeree.

L'ostruzione causa movimento paradosso toraco-addominale e l'utilizzo dei muscoli respiratori accessori. Nelle ostruzioni complete non ci sono rumori respiratori a livello della bocca e del naso, nelle ostruzioni parziali il flusso aereo è ridotto e spesso rumoroso.

2. Trattare l'ostruzione delle vie aeree come un'emergenza medica:

nella maggior parte dei casi , alcuni semplici interventi sono sufficienti a garantire la pervietà delle vie aeree. In caso d'insuccesso può essere necessaria un'intubazione

endotracheale o l’utilizzo di maschere laringee.

Richiedere immediatamente l'aiuto di un esperto.

3. Somministrare ossigeno ad alta concentrazione:

in caso di insufficienza respiratoria acuta mantenere la SpO2 nel range di 94-98%. Nei pazienti a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica mantenere una saturazione di 88-92% alla pulsossimetria.

Garantire alte concentrazioni di ossigeno utilizzando una maschera facciale con “reservoir”. Assicurarsi che il flusso di ossigeno sia sufficiente onde evitare che il reservoir collabisca durante l'inspirazione. Se il paziente è intubato somministrare un'alta concentrazione di ossigeno attraverso un pallone auto espansibile.

Durante la valutazione rapida della respirazione è importantissimo diagnosticare trattare le condizioni a rischio di vita come per esempio l'edema polmonare, l'asma acuto, lo pneumotorace iperteso, rigidità del torace da ustione, emotorace massimo e versamento pleurico massivo.

1. Valutare la profondità del respiro, i movimenti respiratori e l’asimmetria nell'espansione degli emitoraci.

2. Guardare, ascoltare e sentire i segni generali di difficoltà respiratoria: sudorazione, uso dei muscoli respiratori accessori, cianosi centrale, respiro addominale.

3. Prendere nota della concentrazione inspiratoria di ossigeno somministrato al paziente e del valore di SpO2 misurato dal pulsossimetro. Il pulsossimetro non è in grado di rilevare l'ipercapnia: se si somministra ossigeno supplementare, la SpO2 può essere normale anche in presenza di una PaCO2 molto elevata.

4. Percuotere il torace: l’iperfonesi può indicare uno pneumotorace; l’ ipofonesi di norma rivela un consolidamento parenchimale o un versamento pleurico.

5. Misurare la frequenza respiratoria: se elevata o in aumento è un segno d'allarme e segnala che la salute del paziente può degenerare all'improvviso.

6. Ascoltare i rumori respiratori a breve distanza dal viso del paziente. Rantoli provenienti dalle vie aeree indicano la presenza di secrezioni, causate di norma dall'incapacità del paziente di tossire in modo adeguato o di respirare profondamente. Stridore o sibili suggeriscono la presenza di ostruzione parziale o significativa.

7. Controllare la trachea a livello del collo: la deviazione da un lato rivela uno spostamento del mediastino.

8. Osservare eventuali deformità del torace che possano incrementare il rischio di deterioramento respiratorio; ricercare la presenza di

giugulari turgide; ricordare che la distensione addominale può limitare l'escursione del diaframma, aggravando la difficoltà respiratoria.

9. Palpare la parete toracica per individuare enfisema o crepiti.10. Se la profondità del respiro appare inadeguata o la

ventilazione è totalmente assente, utilizzare maschera e pallone ambu. Nei pazienti con riacutizzazione di BPCO l'uso della ventilazione non invasiva e spesso utile ed evita il ricorso all'intubazione e alla ventilazione invasiva.

11. Ascoltare il torace: la riduzione o assenza del murmure vescicolare suggerisce la presenza di un pneumotorace, un versamento pleurico o un consolidamento polmonare causato dall'ostruzione completa di un bronco.

12. Il trattamento specifico di problemi respiratori dipende dalla causa, ma a tutti i pazienti critici va somministrato ossigeno. Nei pazienti con bronco-pneumopatia cronica ostruttiva, alte concentrazioni di ossigeno possono deprimere la respirazione. D'altronde anche in questi pazienti può verificarsi un danno degli organi vitali e l'arresto cardiaco, se si consente che la pressione parziale di ossigeno nel sangue cali eccessivamente. In questi pazienti occorre prefissarsi come obiettivo una PaO2 e una saturazione di ossigeno leggermente inferiore al normale. Somministrare inizialmente ossigeno con una maschera Venturi al 28% a 4 l/min o al 24% e poi rivalutare. La maggior parte dei BPCO va mantenuta con una SpO2 di 88-92% ma questo target va valutato individualmente sulla base di emogasanalisi seriati. Alcuni pazienti con malattie polmonari croniche portano con sé una carta che indica la loro saturazione target e la FiO2 appropriata per l'ossigenoterapia in maschera.

In quasi tutte le emergenze mediche chirurgiche la causa primitiva di una shock è l'ipovolemia. Pertanto è opportuno che si somministrino

fluidi per via endovenosa a tutti i pazienti che presentino estremità fredde e tachicardia. Inoltre va ricordato che alcuni problemi inspiratori possono compromettere l'emodinamica. Tali problemi dovrebbero essere stati già trattati nelle precedenti fasi di valutazione.

Dunque:

1. Valutare lo stato delle vene: in caso di ipovolemia esse possono essere piccole o collabite.

2. Osservare il colorito delle mani o delle dita: sono rosee, pallide, bluastre?

3. Misurare la frequenza del polso.4. Misurare la pressione arteriosa, che può anche essere

normale in caso di shock , poiché i meccanismi compensatori fisiologici aumentano le resistenze periferiche in risposta alla riduzione della gittata cardiaca. Una pressione diastolica bassa suggerisce vasodilatazione arteriosa. Una bassa pressione differenziale suggerisce una vasocostrizione arteriosa e si può accompagnare anche alle tachiaritmie.

5. Ascoltare il cuore. Ci sono soffi o sfregamenti pericardiaci? I toni cardiaci sono difficilmente udibili? C'è corrispondenza tra la frequenza cardiaca misurata con l'auscultazione e la frequenza misurata al polso?

6. Valutare la temperatura dell'estremità, sentendo le mani del paziente: sono calde o fredde?

7. Se il paziente accusa dolore toracico e si sospetta una sindrome coronarica acuta, registrare precocemente un ECG a 12 derivazioni ed iniziare il trattamento di prima linea con ossigeno, nitroglicerina, aspirina e morfina.

8. Palpare polsi periferici e centrali, verificandone presenza, frequenza, ampiezza, regolarità e simmetria.

9. Misurare il tempo di riempimento capillare (CRT): comprimere per cinque secondi la punta del dito mantenuto all'altezza del cuore con pressione sufficiente a determinarne il pallore. Misurare il tempo necessario al ripristino del colorito dopo il rilascio della pressione. Il valore normale del tempo di riempimento capillare è normalmente inferiore a due secondi. Un CRT prolungato è segno di scarsa perfusione periferica, tuttavia anche altri fattori possono prolungare un CRT.

10. Se non ci sono sospette lesioni degli arti inferiori, sollevarli o porre il paziente in Trendelemburg. Se la frequenza cardiaca diminuisce la pressione arteriosa aumenta, somministrare rapidamente una dose di carico di fluidi pari a 500ml di cristalloidi se paziente è normoteso , o 1000ml se è ipoteso. In caso di insufficienza cardiaca nota o trauma sono indicati volumi minori ed un monitoraggio più attento.

11. Ricercare altri segni di bassa gittata, quali riduzione del livello di coscienza e, se è stato posizionato un catetere vescicale, la diminuzione della diuresi.

12. Inserire uno o più cannule venose corte e di ampio diametro, poiché consentono un flusso maggiore.

13. Ricercare in modo sistematico eventuali sedi di emorragia da ferite e drenaggi o segni di emorragia occulta. Le perdite di sangue in sede intratoracica, intraddominale o

pelvica possono essere significative, anche se drenaggi appaiono vuoti.

14. Attraverso un ago cannula, prima di infondere fluidi, prelevare sangue per i normali esami chimici, emocromocitometrici, di coagulazione, microbiologici e per le prove crociate di compatibilità. Effettuare un emogasanalisi.

15. Il trattamento specifico del collasso cardiocircolatorio dipende dalla causa, ma in genere andrebbe rivolto al reintegro dei fluidi, al controllo delle emorragie e ripristino della perfusione tissutale. È opportuno ricercare segni indicativi di condizioni immediatamente pericolose per la vita, quali tamponamento cardiaco emorragia massiva in corso shock settico e trattarle con urgenza.

16. Rivalutare regolarmente la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, puntando a raggiungere la pressione normale del paziente o, se questa ignota, una sistolica > 100mmHg.

17. Se non si osserva un miglioramento, ripetere il bolo di fluidi.

L'ipossia grave, l'ipercapnia, l’ipoperfusione cerebrale o la recente somministrazione di sedativi o analgesici causano l'incoscienza.

Pertanto è necessario:

1. Ricercare i deficit neurologici, ad esempio l'afasia o altri segni di ictus.

2. Considerare altre cause di riduzione del livello di coscienza come disturbi elettrolitici o metabolici.

3. Esaminare le pupille.4. Rivalutare e trattare A B e C: escludere o correggere ipossia

e ipotensione.

5. Posizionare pazienti incoscienti in posizione laterale se le vie aeree non sono protette.

6. Effettuare una sommaria valutazione iniziale del livello di coscienza utilizzando il metodo AVPU: paziente vigile e cosciente (Alert), responsivo e stimoli verbali (Vocal), responsivo a stimoli dolorosi (Painful) o totalmente aresponsivo (Unresponsive). In alternativa è possibile utilizzare la

scala di Glasgow (GCS).7. Misurare la glicemia con riflettometro e uno stick per

escludere una ipoglicemia. Se la glicemia è inferiore a 60 mg/dl, dare una dose iniziale di 10 ml di soluzione glucosata al 33% per via endovenosa. Se necessario somministrare ulteriori dosi di glucosio per via endovenosa al 33% ogni minuto fino a quando il paziente ha completamente ripreso conoscenza, o è stato somministrato un totale di 250 ml di glucosio al 10%. Ripetere la glicemia per monitorare gli effetti del trattamento. Può essere necessario scoprire integralmente il paziente per effettuare un esame obiettivo completo. Nel farlo occorre rispettare le dignità della persona e aver cura di ridurre al minimo le perdite di calore.

Per concludere è importante:

1. esaminare i risultati dei test di laboratorio e delle indagini radiologiche.

2. Annotare in cartella in maniera esauriente risultati della propria valutazione e di trattamenti effettuati. Annotare la risposta del paziente alla terapia somministrata.

3. Per raccogliere un dato anamnestico del paziente, rivolgersi ai suoi parenti o amici.

4. Consultare la cartella clinica e la documentazione del paziente: esaminare i valori assoluti e l'andamento temporale dei

parametri vitali. Verificare che i farmaci prescritti siano appropriati, e che

siano regolarmente somministrati.5. Giudicare quale sia il livello di assistenza necessario.6. Considerare un trattamento definitivo delle patologie coesistenti.

Capitolo Quarto Massimo Lagnese – Natale De Falco – Dora LottiLa sindrome coronarica acuta SCA

La sindrome coronarica acuta può portare ad arresto cardiaco ed a morte.

E importante che l'esecutore ALS sappia riconoscere una sindrome coronarica acuta ed intraprendere i trattamenti adeguati per ridurre gli eventi mortali.

Le sindromi coronariche acute possono essere identificate in angina instabile, infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST e infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST.

Nella maggior parte dei casi la sindrome coronarica acuta comincia con la fissurazione di una placca ateromasica coronarica e ciò determina emorragia di placca con rigonfiamento della stessa e restringimento del lume coronarico, contrazione del muscolo liscio all'interno della parete dell'arteria che causa un ulteriore riduzione del lume, formazione di un trombo sulla superficie della placca che ostruisce in toto il lume dell'arteria; in base alla quantità di flusso sanguigno che irrora il miocardio si può comprendere la tipologia clinica della sindrome coronarica acuta.

L'angina è rappresentata da un dolore solitamente localizzato al centro del torace e causato da ischemia del miocardio.

Essa può essere stabile ed instabile; è detta stabile quando provoca dolore dopo uno sforzo, ma cessato lo sforzo il dolore regredisce. Questo tipo di angina non costituisce una sindrome coronarica acuta.

L’angina instabile può comparire con uno sforzo o con sforzi sempre meno intensi, infatti è detta angina in crescendo.

Gli episodi anginosi possono essere di breve o di lunga durata, possono regredire spontaneamente o con l'utilizzo di nitroglicerina sublinguale, ed all’ECG l’angina instabile può essere normale o mostrare grossi segni di ischemia miocardica, quando in genere si sottoslivella il tratto ST, oppure mostrare anomalie aspecifiche come l'inversione dell'onda T.

Dal punto di vista del laboratorio la angina instabile presenta normalità degli enzimi cardiaci ed un un ECG normale; in questo caso i tests da sforzo e la clinica possono portare il medico a formulare la giusta diagnosi.

L'infarto miocardico acuto può presentarsi senza sopraslivellamento del tratto ST oppure con sopraslivellamento del tratto ST. Esso si presenta con un dolore toracico di tipo oppressivo/costrittivo o con dolore

all'epigastrio della durata di circa 20 o 30 minuti; il dolore si può irradiare alla gola, ad un braccio, in genere il sinistro, oppure ad entrambe le braccia, al dorso o all'epigastrio.

L’ECG è fondamentale poiché fornisce informazioni sulla sede e sull'entità del danno miocardico; infatti l'infarto anteriore o antero-settale è visibile nelle derivazioni V1-V4 ed è quasi sempre causato da una lesione dell'arteria discendente anteriore.

Un infarto antero-laterale è visibile nell’ECG nelle derivazioni V5-V6, D I ed aVL.

L'infarto anteriore ha una prognosi più favorevole poiché è compromessa la funzione ventricolare sinistra. L'infarto inferiore è visibile nelle derivazioni D II-D III ed aVF, ed è causato in genere da una lesione dell'arteria coronarica di destra o, meno spesso, dell'arteria circonflessa.

Gli esami di laboratorio utili per la diagnosi di infarto del miocardio sono le troponine I e T, la creatinchinasi (frazione miocardica-CK MB), la AST e la latticodeidrogenasi (LDH).

Molto utile per stabilire la gravità del danno subito dal ventricolo sinistro e ventricolo destro dopo l’IMA, è l'ecocardiografia; essa infatti è una metodica diagnostica fondamentale per confermare la gravità di disfunzione subita dai ventricoli nel post evento.

La terapia dell'infarto del miocardio si basa sull'assunzione di 300 mg di aspirina o per via orale masticabili o per via endovenosa, al più presto possibile, l'utilizzo della nitroglicerina sublinguali, l'ossigeno terapia, avendo come target una SPO2 di 94 o 98%; se è presente una bronco-pneumopatia cronica ostruttiva il target deve essere di 88 o 92%.

Con l'utilizzo della morfina si può trattare il dolore titolando il dosaggio per evitare di sedare o provocare una depressione respiratoria al paziente.

Il clopidrogrel va utilizzato con un dosaggio da 300 o 600 mg.

Nel trattamento dell'infarto del miocardio è previsto anche una terapia antitrombotica con eparina a basso peso molecolare.

Capitolo Quinto Alessandra Maria Tedesco – Antonio Maddalena - Dora Lotti

La rianimazione intraospedaliera

L’ospedale è considerato un luogo più a rischio di arresto cardiaco rispetto al territorio in quanto ospita persone malate e vede transitare attraverso la sua struttura un considerevole flusso di persone malate e non.

I dati della letteratura riportano percentuali di sopravvivenza in caso di ACC avvenuto in ambito intraospedaliero estremamente variabili.

Mentre nei reparti di terapia intensiva la percentuale di sopravvivenza è circa il 90%, nei reparti di degenza questa è notevolmente più bassa.

In assenza di progetti specifici la sopravvivenza è del 15% mentre dove vengono attuati protocolli di interventi adeguati si arriva al 34%.

Nell’arresto cardiaco verificatosi in ospedale la distinzione tra supporto di base delle funzioni vitali e supporto avanzato è arbitraria; in pratica il processo di rianimazione è un continuum ed è basato sul buon senso. Gli utenti si aspettano che il personale ospedaliero possa intraprendere la RCP.

Per tutti gli arresti cardiaci intraospedalieri dovrebbe essere assicurato che:

l’arresto cardiorespiratorio venga riconosciuto immediatamente;venga chiesto aiuto usando un numero di telefono unico;la RCP sia iniziata immediatamente usando presidi per le vie aeree se indicato e la defibrillazione venga tentata il piu rapidamente possibile ed entro 3 minuti.

Tutte le aree cliniche dell’ospedale devono avere un accesso immediato al materiale di rianimazione e ai farmaci per facilitare la rapida rianimazione del paziente in arresto cardiorespiratorio.

L’esatta sequenza di azioni che vengono messe in atto dipende da fattori quali:

-la sede dell’arresto , se è in area clinica o no , se è monitorizzata o no

- quali sono le capacità del responder/tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere addestrati alla rianimazione cardiopolmonare

-quanti sono i responder/personale ridotto nelle ore notturne

-qual è la strumentazione disponibile/carrello di emergenza in tutte le aree critiche

Se c’è infine un sistema di risposta intraospedaliero all’ACC ad esempio il MET “medical emergency team”

Recenti studi hanno rilevato problemi di strumentazione ( mancante o non funzionante) durante la rianimazione cardiopolmonare in ospedale .

Tutte le attrezzature devono essere controllate ad intervalli regolari per assicurarsi che siano pronte all’uso. Ecco quindi l’importanza ad adottare una carrello di emergenza e una check-list di area clinica.

CARRELLI D’EMERGENZA PRESIDI E STRUMENTAZIONI

I carrelli d’emergenza sono ubicati nella sale emergenza, il locale deve essere segnalato con apposita segnaletica verticale riportante la scritta “Carrello d’emergenza”.

STRUTTURA

1. ripiano superiore 2. vassoio porta defibrillatore 3. quattro cassetti anteriori 4. tavola per RCP allocata anteriormente ai cassetti anteriori – se non in uso funge da sigillo 5. tre cassetti laterali 6. asta di sostegno flebo 7. un vano porta bombola di O2 ubicato sulla parte posteriore

DOTAZIONI n. 1 defibrillatore n. 1 saturimetron. 1 aspiratore medico chirurgico n. 1 pallone autoespansibile completo di reservoirn. 1 bombola di O2 da l. 3 con riduttore di pressione ed flussometro di erogazione con raccordo standard per O2

DEFIBRILLATORE 1. Ildefibrillatore collocato su specifico vano del carrello, deve restare costantemente in carica e in area nota e accessibile e facilmente identificabile sia che si tratti di defibrillatore convenzionale sia di un defibrillatore semi automatico esterno (DAE); 2. L’allestimento del carrello di emergenza deve essere uguale per tutte le UU.OO. sia per assicurare una tempestiva identificazione dei farmaci e presidi sia per sopperire alle difficoltà legate al turn over del personale. 3. La verifica della funzionalità degli apparecchi è prevista ogni giorno;

PRECAUZIONI D'USO DEL DEFIBRILLATORE

- Allontanare le fonti di ossigeno per il rischio di esplosione; - Allontanarsi per le comunicazioni radio e telefoniche: sebbene non ci siano evidenze disponibili sull’interferenza tra i defibrillatori e gli

apparecchi radio o i telefoni mobili non si esclude che essi possano interferire con il funzionamento del defibrillatore; - Togliere dall’area di defibrillazione, in caso di presenza, i cerotti alla nitroglicerina per pericolo di esplosioni.

FARMACI E PRESIDI

- conservare i farmaci nella loro confezione originale. In questo modo è segnalata la data di scadenza del prodotto.- conservare i farmaci in luogo lontano da fonti di calore e non esposto direttamente alla luce. Molti principi attivi sono delicati e possono perdere la loro efficacia se riscaldati, altri sono invece “fotosensibili” : la luce li decompone. - conservare in luogo asciutto e a temperatura ambiente, in ogni caso inferiore a 30°, a meno che non sia esplicitamente raccomandato sulla confezione altra forma di conservazione.

CONTROLLI DI OPERATIVITA’ DEI CARRELLI D’EMERGENZA

La responsabilità dei controlli e, conseguentemente, della funzionalità dei carrelli d’emergenza e del loro contenuto in farmaci, presidi e dotazioni elettromedicali è da attribuirsi all’infermiere preposto secondo l’organizzazione interna dell’U.O predisposto dal Coordinatore infermieristico ove il carrello è ubicato. I controlli devono essere eseguiti utilizzando : - Check list relativa alla presenza/assenza e scadenza dei presidi e farmaci previsti - Verifica di operatività delle apparecchiature elettromedicali presenti

Periodicità: Dopo ogni utilizzo Giornaliero/ presidi- defibrillatore e bombola di O2 Mensile/ le scadenze delle singole voci delle check list; Annuale/ le scadenze delle verifiche di manutenzione

delle apparecchiature elettromedicali.

PRINCIPALI INDICAZIONI PER LA GESTIONE DEL CARRELLO PER L’EMERGENZA

Ogni U.O./Divisione/Servizio deve essere fornito di tutto l’occorrente per la rianimazione cardiopolmonare: • carrello • defibrillatore (DAE o convenzionale) • presidi e farmaci contenuti nella seguente lista1

Monitor defibrillatore bifasico o monofasico con regolazione della scarica, dotato di funzione di sincronizzazione, piastreadulti e piastre pediatriche con modulo per pressione arteriosa non invasiva e saturimetria, dotato di cavo per registrazione deltracciato a 3 derivazioni, stampante, funzione di autotest eregistrazione della intensità di scarica erogata e output sustampa della stessa. Materiale prontamente disponibile: gel, elettrodi monouso, duerotoli di carta per stampante, un accumulatore di riserva, duecoppie di piastre monouso (in busta chiusa).

FARMACI DELL'EMERGENZA

Acqua per preparazioni iniettabili

10 fiale

Adrenalina (in frigo) 20 fiale

Anexate 1 fiala

Atropina 10 fiale

Calcio cloruro 2 fiale

Diprivan 2% 1 flac.

Ipnovel 15 mg 2 fiale

Isoprenalina (in frigo) 5 fiale

Magnesio solfato 2 fiale

Midarine 1 flac.

Narcan 2 fiale

Nimbex 1 scatola

Revivan 2 fiale

Sodio bicarbonato 1 flac.

Trinitrina spray 1

Xilocaina 2% 1 flac.

FARMACI DELL'URGENZA

Aminomal 1 fiala

Catapresan 2 fiale

Effortil 2 fiale

Eparina 1 flac.

Glucosio 33% 2 fiale

Krenosin 2 fiale

Isoptin 2 fiale

Lanitop 2 fiale

Lasix 5 fiale

Morfina (in cassaforte) 1 scatola

Noradrenalina (in frigo) 10 fiale

Perganit 5 mg 2 fiale

SoluMedrol 500 e 1000 mg 1 + 1

Trandate 2 fiale

Urbason 20 e 40 mg 2 + 2

Valium 5 fiale

Ventolin spray 1

VENTILAZIONE

Guanti monouso AmbuReservoir Maschere O2 Maschere 1-3-4-6 Mounth

Cannule orofaringee da 0 a 4 Tubo di raccordo tra fonte di O2 e Ambu lungo 2 m.

Filtro Erogatore-umidificatore Aspiratore con raccordi Sondini di aspirazione

INTUBAZIONE

Laringoscopio Lame da 1 a 4 Batterie di scorta Tubi dal 4 all' 8 Mandrini ad. e ped. Cerotto x fissare Gel Siringa da 20 cc Garze Pinza di MagillXilocaina spray Tracheoquick

INCANNULAMENTO VENOSO

2 Set x vena centrale Laccio Aghi cannula dal 22 al 14 3 deflussori 2 Fisiologiche da 500 ml 1 Haes-SterilSiringhe da 5-10-20 cc Guanti sterili Filo sutura seta 00 Garze sterili Telini sterili Pinza anatomica Portaghi Forbici Bisturi n° 11 Siringhe x emogasTelini sterili Pinza anatomica Portaghi Forbici Bisturi n° 11 Siringhe x emogas

Medical Emercency Team MET

Il concetto, forse troppo scontato, di ospedale quale luogo sicuro per

eccellenza, è stato messo a dura prova nel momento in cui la ricerca

scientifica ha concentrato la propria attenzione e avviato una raccolta

dati strutturata sulla mortalità intraospedaliera che risultava essere an-

cora elevata e con una bassa sopravvivenza rispetto agli episodi di ar-

resto cardiaco.

All’interno della necessaria evoluzione del “sistema ospedale” ha un

ruolo determinante il personale sanitario dei reparti di degenza chia-

mato a riconoscere il più precocemente possibile il deterioramento cli-

nico dei pazienti ricoverati e a mettere in atto le misure necessarie si-

no all’attivazione del sistema di risposta.

Garantire un’assistenza tempestiva e di

altissimo livello nei casi in cui un

paziente ricoverato si trovi in improvviso

pericolo di vita.

E’ questo lo scopo del Medical Emergency Team (MET), un’équipe di professionisti che fa capo all’unità operativa di Anestesia Terapia Intensiva (ATI)che debbono riconoscere, sulla base di criteri definiti, una situazione critica e attivare un sistema di risposta.

Il MET integra le competenze BLSD con:

la capacità di valutazione del paziente secondo lo schema A-B-C-D-E la conoscenza dei criteri di allertamento dell’equipe di Risposta

Rapida il primo trattamento in attesa dell’intervento avanzato le modalità di interazione e collaborazione con l’equipe di risposta

alle emergenze intraospedaliere.

Efficienza ed efficacia di un sistema organizzativo complesso sono an-

cora una volta affidati a una formazione specifica, teorico-pratica secondo linee guida/algoritmi e orientata al modello organizzativo disegnato.

"Le linee guida per pratica clinica sono documenti che includono raccomandazioni finalizzate a ottimizzare l'assistenza al paziente fondate

su una revisione sistematica delle prove di efficacia e su una valutazione di benefici e danni di opzioni assistenziali alternative". Stati Uniti 1990 Institute of Medicine (IOM),

Un algoritmo non è altro che una successione di istruzioni o passi che definiscono le operazioni da seguire per ottenere i risultati

ALGORITMO PER IL PAZIENTE RIANIMATO IN OSPEDALE

…………..MA ANCORA PRIMA , SICUREZZA DEL PERSONALE

Sono stati riportati pochissimi casi di lesioni a soccorritori durante l’esecuzione della RCP.

La vostra sicurezza e quelle dei membri del team sono la priorità durante ogni tentativo di rianimazione

Controllare che l’ambiente intorno alla vittima sia sicuro Indossare i guanti il prima possibile. Possibile anche l’utilizzo di

altri DPI, quali gli occhiali o il grembiule

Il rischio di trasmissioni di infezioni e molto basso. Sono stati riportati casi isolati di personale infettato da TBC o SARS , ma di HIV nessuno

Se si è a conoscenza di paziente con TBC o SARS , seguire il protocollo per la riduzione del rischio trasmissivo.

1) VALUTA LA COSCIENZA

Scuotere delicatamente e chiedere ad alta voce TUTTO BENE ?

1a.) Se risponde

Tutto okE’ necessaria una valutazione medicaIniziare il monitoraggio (O2 ; FR ; FC ; PA ; ECG ) e misurare i parametri vitali.

1b.) Se NON risponde

La sequenza esatta dipenderà dal vostro addestramento e dalla vostra esperienza nella valutazione della respirazione e del circolo. La respirazione agonica ( gasp occasionali, respirazione lenta, faticosa o rumorosa) è comune nelle fasi iniziali dell’ACC, è un segno di arresto cardiaco e non và scambiata per un segno vitale.

Gridare per chiamare aiuto (se questo non è già presente) Mettere le vittima in posizione supina e accertarsi di essere su un

piano rigido. Aprire le vie aeree con l’iperestensione del capo e il sollevamento

del mento. Valutare la presenza di corpi estranei

NB.:Se c’è rischio di trauma cervicale aprire le vie aeree con la manovra di sublussazione della mandibola oppure sollevare il mento.(Jaw Thrust)

2 VALUTA LA PRESENZA DI RESPIRO E POLSO

Mantenendo le vie aeree aperte , guardare ,ascoltare e sentire (Gas) per 10 sec.

-Guardare i movimenti del torace

-Ascoltare i rumori respiratori

-Sentire l’aria sulla propria guancia

Manovra del GAS

Contemporaneamente valutare il polso carotideo e segni di circolo per 10 sec.

2a.) Se c’è polso e respiro

E’ necessaria una valutazione medica urgente. Ciò può avvenire in modo diverso in base all’organizzazione dell’ospedale. Di solito interviene un team. Nell’attesa valutare con il metodo ABCDE, somministrare ossigeno, connettere il paziente ad un monitor ed ottenere un accesso venoso.

Il paziente è da considerare ad alto rischio e pertanto va continuamente osservato.

2b.) Se c’è polso e NON c’è respiro ( arresto respiratorio)

Dare 10/12 insuflazioni 1 ogni 5/6 sec Dopo 1 minuto ricontrollare Polso e Respiro

Se ci sono dubbi iniziare le CT fino all’arrivo del MET.

Tutti i pazienti in arresto respiratorio svilupperanno un ACC se non trattati velocemente ed efficacemente.

2c .) Se NON c’è polso o segni di vita e NON respira

Iniziare la RCP e chiedere ad un collega di chiamare il team e di portare il carrello di emergenza

Se è presente un solo soccorritore , lasciare il paziente per cercare aiuto e materiale.

Eseguire 30 CT seguite da 2 ventilazioni. La posizione corretta della mano per la CT è al centro della metà

inferiore dello sterno.

Questa posizione si trova facilmente se si è stati addestrati a posizionare l’eminenza tenaria e ipotenaria di una mano al centro del torace e l’altra mano al di sopra di essa.

Assicurarsi che le compressioni toraciche siano di buona qualità:

Profondità 5-6 cm Frequenza 100-120min Permettere il completo

rilasciamento del torace dopo la compressione

La durata della compressione e quella del rilasciamento devono avere la stessa durata

Ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni Se disponibile bisogna utilizzare un sistema feedback per

controllare la qualità delle CT. Non affidatevi alla presenza di un polso carotideo o femorale palpabile per valutare l’efficacia del flusso arterioso.

Alla ripesa delle CT porre subito le mani al centro del torace senza il minimo ritardo.

Chi effettua le CT si stanca subito , pertanto è indispensabile per mantenere la qualità delle CT alternarsi almeno ogni 2 min riducendo al minimo le interruzioni.

Utilizzare qualsiasi dispositivo per le vie aeree che sia immediatamente disponibile. Possiamo usare prontamente una maschera facciale con una cannula orofaringea oppure un dispositivo sopraglottico con un pallone autoespandibile, secondo i protocolli.

Maschera di Venturi Maschera Laringea (LM) Tubo Laringeo (LT)

Tentare l’intubazione orotracheale(IOT) soltanto se si è addestrati, capaci ed esperti. E’ raccomandato l’uso di routine della capnografiaper confermare il corretto posizionamento del tubo e per assicurare la qualità dell’RCP.

Usare un tempo inspiratorio di circa un secondo ed erogare un volume sufficiente a produrre un normale sollevamento del torace. Aggiungere appena possibile ossigeno supplementare.

Evitare atti respiratori troppo energetici e veloci Una volta che il paziente è stato intubato, continuare le CT senza

interruzioni .ad una frequenza di 100-120 /min e ventilare a 10 atti al min senza interrompere le CT per le ventilazioni. Evitare le iperventilazioni . Anche le LMA possono permettere una CT continua senza interrompere per ventilare.

Se non disponibile il materiale per gestire le vie aeree prepararsi ad un bocca bocca. Se ci sono motivi che controindicano tale manovra , allora comprimere il torace con CT continue

Quando arriva il DAE applicare le placche , senza interropere le CT, ed analizzare il ritmo dopo averlo acceso.

Se si usa un defibrillatore manuale le pause possono essere ridotte a meno di 5 secondi.

Il mantenimento della sicurezza durante la defibrillazione va pianificata durante le CT.

Fermarsi brevemente per valutare il ritmo. Se si usa un manuale , in presenza di una FV/TV caricare il defibrillatore e ricominciare le CT . Una volta che il defibrillatore è carico eseguire il VIA io ,VIA tu, VIA tutti e scaricare . Subito dopo lo shock ricominciare le CT riducendo al minimo le interruzioni.

La lunghezza della pausa pre-shock è fondamentale per una corretta riuscita di una RCP. Infatti studi dimostrano che per ogni aumento di 5sec di questa pausa le probabilità di successo di una defibrillazione quasi si dimezzano.

I soccorritori non devono compromettere la sicurezza. Se qualcosa non funziona , ricordarsi di non interrompere mai le CT. La pianificazione delle azioni per uno shock in sicurezza possono essere riprese nella discussione per il coordinamento, durante le CT . Ricordare che indossare i guanti, riduce il rischio di shock involontari, anche se studi al riguardo sono ancora da verificare.

Continuare la RCP fino all’arrivo del team o fino alla ripresa del paziente. Seguire le istruzioni del DAE.

Una volta che la rianimazione è in corso se c’è personale , pensare ad un accesso venoso e alla somministrazione di farmaci.

Utilizzare un orologio per cronometrare gli intervalli fra i tentativi di defibrillazione.

Si sottolinea l’importanza di CT ininterrotte quando il pz è stato intubato.

Identificare una persona per il passaggio delle consegne al leader del MET. Usare sempre il sistema SBAR o RSVP.

2d.) Se il pz ha un arresto cardiaco testimoniato e monitorizzato

Se il pz ha un ACC testimoniato e monitorizzato si trova in sala emodinamica o subito dopo un intervento cardiochirurgico.

Confermare l’arresto e chiamare aiuto Se in FV/TV dare fino a 3 shock consecutivi. Iniziare le CT

subito dopo il terzo shock e continuare la RCP per 2 min. Nell’ambito dell’ALS questi 3 shock contano come il primo shock.

Si può prendere in considerazione questa strategia a tre shock consecutivi per tutti gli ACC testimoniati con le placche del DAE adese. Questa evenienza è però rara.

In questi casi il pugno precordiale può avere successo raramente , ma se usato non deve ritardare l’aiuto e l’arrivo del DAE . In pratica lo si usa solo se si è in terapia intensiva o in DEA

RITMI DEFIBRILLABILI

Per ARRESTO CARDIACO si intende una cessazione dell’attività meccanica del cuore, che smette di battere e non fornisce più al cervello e a tutti gli altri organi sangue ed ossigeno. I ritmi associati ad arresto cardiaco si dividono in 2 gruppi:

Ritmi defibrillabili

Fibrillazione ventricolare (FV): è un ritmo ventricolare irregolare in cui non è più possibile distinguere complesso QRS, segmento ST e onda T

Tachicardia ventricolare senza polso (TV): è una tachicardia ventricolare, in genere a 180 - 250 bpm, associata ad assenza di polso

La principale gestione di queste aritmie è il riconoscimento tempestivo di un ritmo defibrillabile e la conseguente scarica. Gli interventi che contribuiscono indiscutibilmente ad aumentare la sopravvivenza dopo un arresto cardiaco sono:

- La defibrillazione precoce di FV/TV - Un efficace BLS

La gestione avanzata delle vie aeree ed il supporto farmacologico non hanno dimostrato un incremento della sopravvivenza dopo un arresto cardiaco, ma fanno comunque parte degli algoritmi ACLS. L’attenzione va quindi focalizzata sulla defibrillazione precoce ed un BLS continuo ed efficace, che si traduce in un massaggio cardiaco di qualità!

Nuovo algoritmo universale per il trattamento dell’arresto cardiaco:

Al termine della valutazione del ritmo i provvedimenti possono essere: -Ritmo Defibrillaribile -> Scarica

• Defibrillatore Bifasico o Prima Scarica 200J o Seconda e Successive massima energia disponibile

• Defibrillatore Monofasico o Sempre 360J

Conosci il defibrillatore con cui ti trovi a lavorare!!! Minore il tempo tra l’ultima compressione toracica e la scarica, maggiori le probabilità che la scarica abbia successo (Circulation ACLS S738 2010)

-Ritmo Non Defibrillabile -> Continua massaggio cardiaco

Quindi prosegui così:

Riprendi subito le compressioni toraciche 30:2, senza rivalutare il ritmo o palpare il polso, e continua per 5 cicli (2 minuti circa)

Rivaluta il ritmo con il defibrillatore al termine dei 5 cicli

Nel frattempo, se la prima scarica non ha sortito un effetto positivo convertendo la FV/TV in un ritmo perfusivo, e solo se hai personale a sufficienza per non interrompere il massaggio cardiaco, devi attuare le procedure avanza di gestione delle vie aeree e l’accesso vascolare:

Posiziona nel minor tempo possibile un tubo endotracheale per il controllo e la protezione delle vie aeree

Conferma il posizionamento del tubo; Fissalo; Riconferma l’efficacia della ventilazione e ossigenazione

Posiziona un accesso venoso (IV) o in sua assenza un accesso Intra-Osseo (IO) ; Somministra farmaci appropriati

Identifica e tratta le cause di arresto cardiaco

Se un accesso IV o IO non può essere stabilito, l’adrenalina, la vasopressina, e la lidocaina possono essere somministrati per via endotracheale.

Quando la FV/TV persistono dopo almeno 1 shock e 2 minuti di RCP e qualora sia stato possibile reperire un accesso IV/IO somministrare: • Adrenalina EV/IO : 1 mg a bolo ogni 3-5 minuti

• Amiodarone EV/IO L'Amiodarone può essere considerato per FV o TV senza polso che non risponde alla RCP, defibrillazione, e alla somministrazione del solo vasopressore (Adrenalina o Vasopressina) (Classe IIb, LOE B). Prima dose 300 mg a bolo, con eventuale seconda dose 150 mg a bolo il ciclo successivo. Se Amiodarone non è disponibile considerare Lidocaina 100 mg, con eventuale seconda dose di 50mg (IIb, LOE B) Riguardo agli altri farmaci NON c’è evidenza!!!!!

Prosegui con l’adrenalina ogni 3-5 minuti (approssimativamente ogni due cicli di massaggio cardiaco). Fino a quando… Il ritmo cambia l’algoritmo da seguire cambia di conseguenza Osservi attività elettrica organizzata compatibile con una gittata cardiaca oppure compaiono segni di circolo (movimenti del pz, tosse…)

In particolare il ritorno del ROSC si effettua con: • Valutazione del Polso e Pressione Arteriosa. • Improvviso e mantenuto incremento della CO2 di fine espirazione (alla capnometria) generalmente > 40 mmHg.

RIASSUMENDO:

LE 4 “I” E LE 4 “T”

Durante qualsiasi arresto cardiaco è necessario considerare le potenziali cause o i potenziali fattori aggravanti per i quali esiste un trattamento specifico. Per facilità mnemonica, questi fattori sono suddivisi in 2 gruppi di 5 indicati con le lettere “I” e “T”.

Le 4 “I” Le 4 “T”

Ipossia Tamponamento cardiaco

Ipovolemia Toxdromes

Ipotermia PneumoTorace IperTeso

Iper/Ipokalemia Trombosi

Ipossia L'ipossia può essere causa di aritmie ventricolari "mortali" in quanto rappresenta un fattore irritante per i focolai ectopici ventricolari. Questi ultimi iniziano a scaricare improvvisamente una rapida serie di impulsi sopprimendo e dominando il normale RS. Trattamento:

Assicura la pervietà delle vie aeree Posiziona al più presto un dispositivo per la gestione avanzata delle

vie aeree Controlla il corretto posizionamento del dispositivo e l’efficacia della

ventilazione (capnografia) Somministra O2 per ottenere una SpO2 di almeno 94% Anamnesi (se possibile) ed esame obiettivo del torace (ti può aiutare

a comprendere la causa di ipossia)

Ipovolemia Cause di ipovolemia:

perdite reali emorragia (trauma, AAA, …) sepsi PNX iperteso farmaci

Trattamento: • Liquidi (a seconda dell'eziologia specifica con sangue, emoderivati, colloidi e soluzioni bilanciate di cristalloidi). • Interventi specifici (chirurgia…)

Ipotermia L’ipotermia, soprattutto quella severa (T < 30°C) determina rallentamento dell’attività cardiaca fino a BAV, FV-TV, ASISTOLIA. In molti casi l’ipotermia determina un effetto protettivo sull’encefalo e sugli organi durante l’arresto cardiaco. L’obiettivo primario delle procedure rianimatorie è il riscaldamento del paziente in quanto un cuore ipotermico può non essere responsivo a farmaci, defibrillazione e stimolazione PM. Le prime manovre da attuare: • Prevenire ulteriori dispersioni di calore (rimuovere gli indumenti bagnati, isolare la vittima da superfici fredde) • Avviare un riscaldamento con liquidi caldi (ev o io), riscaldatori esterni attivi. • Somministrare O2 caldo umidificato (42° C) • In caso di ipotermia severa riscaldamento interno attivo (circolazione extracorporea riscaldata, lavaggio peritoneale con liquidi caldi, lavaggio pleurico con soluzioni saline calde attraverso drenaggio toracico) In caso di ACC applicare il normale protocollo ACLS in contemporanea alle procedure di riscaldamento della vittima. Nelle fortunate situazioni di ROSC, proseguire il riscaldamento fino alla temperatura di 32°-34°C. Si può constatare il decesso solo dopo il riscaldamento.

Ipo/Iperpotassiemia

Le alterazioni elettrolitiche possono essere associate ad emergenze cardiovascolari e possono causare o contribuire all’ACC. Una Review del 2010 ha proprio sottolineato la forte associazione tra disionie e ACC. Nei casi di arresto cardiaco correlato a disturbi elettrolitici sono raccomandate le manovre BLS e ACLS standard. Il Potassio… È maggiormente rappresentato nel compartimento intracellulare grazie all’azione della pompa Na+-K+ ATPasi. Il passaggio del K+ attraverso le membrane sposta tale equilibrio determinando eccitazione delle cellule nervose e muscolari, incluse quelle miocardiche.

iperK+ L’iperkaliemia è una delle poche alterazioni elettrolitiche potenzialmente letali. In uno studio ospedaliero retrospettico su 29063 pazienti, l’iperkaliemia è risultata la causa diretta di morte cardiaca improvvisa in 7 casi e in tutti questi era presente un danno renale acuto.

Cause di iperpotassiemia:

ENDOGENE ESOGENEIRC FarmaciAcidosi metabolica EmoTrasfusioniIpoaldosteronismo DietaRabdiomiolisiEmolisi

L’iperpotassiemia severa può causare:

Paralisi flaccida Parestesie Depressione dei riflessi tendinei profondi Distress respiratorio

Il trattamento

1) Stabilizzare il potenziale di membrana delle cellulari miocardiche:

a. CaCl 10% 5-10 mL (0,5-1 gr) o Ca Gluconato 10% 15-30 mL ev in 2-5 min

2) Spostare il K+ dentro le cellule a. NaHCO3- 50 mEq ev in 5 min b. Glucosata + Insulina: 50 ml Glucosata 50% + 10 UI Insulina in 30 min c. Albuterolo nebulizzato 10-20 mg in 15 min

3) Promuovere l’escrezioni del K+ a. Diuresi: Furosemide 40-80 mg ev b. Kayexalate 15-50 g + Sorbitolo p.o. o rettale c. Dialisi

ipoK+ Le condizioni di ipokaliemia pericolose per la vita sono poco frequenti ed in genere sono conseguenti a perdita renale o gastrointestinale di K+ (spesso associate a ipoMagnesemia). L’ipopotassiemia severa è definita come concentrazione sierica di K+ < 2.5 mEq/L.

Cause di ipopotassiemia:

perdite (diarrea, lassativi, vomito) perdite renali (iperaldosteronismo, iperglicemia severa, diuretici shift intracellulare (alcalosi)

L’ipopotassiemia si ripercuote su nervi e muscoli, miocardio compreso. Quest’ultimo è molto sensibile alla riduzione di K+ in particolare nei coronaropatici o nei pz in terapia con digitale.

Trattamento dell’ipopotassiemia: 1. iniziare con 10 mEq ev in 5 min 2. ripetere una volta se necessario Toxidromes (intossicazione da farmaci)

La tossicità cardiaca legata ad un sovradosaggio di farmaci può determinare condizioni di arresto cardiaco (più comunemente si presentano con ritmo di PEA). E’ importante innanzitutto raccogliere una buona anamnesi, quando possibile. Molti pazienti che ingeriscono farmaci a scopo suicida utilizzano spesso più di una sostanza (NB: il numero e il quantitativo di sostanze è direttamente proporzionale alla reale intenzione di suicidarsi!!!). I test tossicologici di laboratorio non sono quasi mai disponibili in un tempo ragionevole per supportare le decisioni rianimatorie. La Gastrolusi routinaria non trova più un’attuale raccomandazione in letteratura, tranne in casi selezionati. La somministrazione di Carbone Attivo è consigliata (possibilmente entro 1 ora dall’intossicazione) quando non esiste un antidoto specifico della sostanza ingerita o per alcuni farmaci, quali Carbamazepina, Teofillina, Fenobarbitale, nei cui confronti è stata dimostrata una reale efficacia.

Intossicazione da Oppioidi

Il Naloxone è un potente antagonista del legame degli Oppioidi ai loro recettori nel SNC. La somministrazione di tale antidoto può rendere reversibile la depressione respiratoria e neurologica causata dall’intossicazione da oppiacei. e, se non vi è risposta all’antidoto, procedere ad una gestione avanzata delle vie aeree .

Naloxone:

Iniziare con basse dosi (0.04 – 0.4 mg), ripetendo la somministrazione a dosi crescenti fino a massimo 2 mg

Può essere dato EV, IM, per via endonasale ed endotracheale La durata d’azione è circa 45 – 70 minuti, quindi ATTENZIONE agli

Oppioidi long-acting (es. Metadone)

Intossicazione da Benzodiazepine

Il Flumazenil è un potente antagonista del legame delle BDZ ai loro recettori nel SNC. La somministrazione di tale antidoto può rendere reversibile la depressione respiratoria e neurologica causata dall’intossicazione da Benzodiazepine.

Intossicazione da ß-bloccanti Nei casi di ACC correlato a intossicazione da ß-bloccanti sono raccomandate le manovre BLS e ACLS standard. Trattamento:

1. GLUCAGONE: Si raccomanda la somministrazione di 3-10 mg (0.05-0.15 mg/kg) in bolo ev lento (3-5 min), seguito da infusione continua a 3-5 mg/h (0.05-0.10 mg/kg/h). Poiché il glucagone può dare come effetto collaterale il vomito, è consigliata la protezione delle vie aeree nei pazienti con depressione del SNC.

Intossicazione da Digossina L’overdose da digossina può causare ipotensione e aritmie, quali TV, FV, blocco AV di alto grado. Nei casi di ACC sono raccomandate le manovre BLS e ACLS standard, l’uso di antidoti è procrastinato alla fase post-ROSC. L’iperkaliemia è un indice della severità della tossicità cardiaca indotta da digitale ed è associata a prognosi sfavorevole.

Intossicazione da Cocaina Nei casi di ACC sono raccomandate le manovre BLS e ACLS standard, l’uso di antidoti è procrastinato alla fase post-ROSC in presenza di severa cardio o neurotossicità. Per quanto concerne il trattamento, è raccomandabile l’utilizzo di farmaci per il controllo sintomatico (tachicardia, ipertensione, agitazione) e per ridurre la possibilità di conseguenti Sindromi Coronariche Acute: Benzodiazepine (Lorazepam, Diazepam), Ca-antagonisti (Verapamil), Morfina, Nitroglicerina sl.

Tamponamento cardiaco

Si realizza quando l’accumulo di liquido nel sacco pericardio è tale da impedire un adeguato riempimento del cuore destro. La quantità di

liquido necessario ad ottenere una condizione di tamponamento è variabile (in genere > 200 – 300 ml) e dipende dalla velocità di accumulo. Può portare all’arresto cardiaco (in genere si instaura una PEA).

La diagnosi viene sospettata in base all’anamnesi (IMA, trauma toracico recente, intervento dicardiochirurgia…). La pericardiocentesi eco-guidata è una manovra sicura ed efficace per risolvere un tamponamento cardiaco in condizioni di peri-arresto; in particolare se associata a drenaggio pericardico può abolire la necessità di un successivo trattamento chirurgico. In situazioni di arresto cardiaco, in assenza di ecocardiografia, è raccomandata la pericardiocentesi d’urgenza anche senza guida ecografica .

Trattamento:

Pericardiocentesi con ago:

Materiale: Campo sterile Anestesia locale Necessario per la disinfezione della cute Kit per pericardiocentesi (siringa - agocannula - raccordi) Monitor elettrocardiografico Necessario per sutura

Tecnica:

porre il paziente in monitoraggio ECG usare tecnica sterile

utilizzare agocannula 16-19 G. Se disponibile, utilizzare l'agocannula lunga e sottile presente nell'apposito kit per pericardiocentesi

introdurre in aspirazione l'ago subito a sinistra dell'apofisi xifoidea dello sterno, dirigendolo su un piano di 45° rispetto alla cute, verso l'apice della scapola sinistra; aspirare il fluido raccolto nel pericardio; se è sangue, questo per solito è defibrinato e non coagula, diversamente l'ago può esser penetrato nelle camere cardiache

durante la manovra, monitorare il tracciato ECG: se l'ago penetra nell'epicardio (o peggio nel miocardio), si riscontra un'onda di lesione. Se invece la manovra ha esito positivo e si aspira liquido nello spazio pericardico, il tracciato non si modifica.

In alcuni kit per pericardiocentesi, c'è la possibilità di lasciare in sede intrapericardica la cannula (sfilato l'ago), collegata con un rubinetto chiuso. In tal caso, il sistema va ancorato alla cute con un punto di sutura.

Durante le manovre, attenzione a… …aritmie e/o puntura ventricolare (osservare il tracciato ECG!)

Riparazione chirurgica in emergenza

Tension pnemothorax

Nel pneumotorace iperteso si crea una valvola unidirezionale che permette all’aria di entrare ma non di uscire dallo spazio pleurico. Determina compressione e dislocamento dei grossi vasi e interruzione del ritorno venoso. Cause: spontaneo, traumi, complicanza di accesso venoso centrale, complicanza di

IOT, complicanza di ventilazione a pressione positiva. La diagnosi è clinica.

Trattamento:

1. DETENSIONE CON AGO

Si inserisce nello spazio pleurico del lato leso un ago cannula di diametro 14-16 G all’altezza del II spazio intercostale sulla linea emiclaveare (appena sopra il margine superiore della III costa; perché sotto ogni costa passano nervo, arteria e vena!!!). Dopo l’inserzione dell’ago vi sarà una fuoriuscita di aria sotto

pressione ad indicare la detenzione della pressione intratoracica. In caso il pz venga ventilato, si dovrà inserire sull’ago una valvola unidirezionale permettendo all’aria di uscire dalla cavità toracica ma impedendone il rientro. Questo tipo di valvola può essere facilmente creata tagliando un dito da un guanto sterile. Far passare l’ago cannula attraverso tutta la lunghezza del dito del guanto fino a bucarne la punta e fissare con un elastico/filo. Ė possibile sostituire il dito di guanto con un tubo a valvola (valvola di Heimlich).

2. TUBO TORACOSTOMICO (solo in ospedale)

Tecnica:

posizionare preferibilmente il tubo sulla parete laterale del torace, al V spazio intercostale, tra la linea ascellare anteriore e la ascellare media

anestesia locale della cute incisione con bisturi della cute ad un livello più basso dello spazio

intercostale previsto per la penetrazione in torace dopo aver fatto scorrere la cute stirandola con un dito verso l'alto, si

può procedere in due modi: alla cieca, inserendo un catetere armato da uno stiletto in modo da

perforare lo spazio intercostale scivolando sul margine superiore

della costa; il passaggio in torace è avvertito come uno sfondamento. Ritirato lo stiletto, il catetere (chiuso da una pinza) va spinto all'interno e verso l’alto per 10-15 cm.

a cielo scoperto (tecnica più sicura), divaricando i muscoli intercostali esterni ed interni, fino ad aprire la pleura, all’ingresso nello spazio pleurico, si avverte un flusso d'aria: il tubo può essere quindi inserito; l'opacizzarsi dell'interno del tubo durante i respiri del paziente è indicativo del corretto posizionamento intrapleurico.

fissare il catetere alla cute con seta, chiudendo la breccia cutanea collegare saldamente all'apparato di aspirazione.

Durante le manovre, attenzione a… … lacerazione del polmone … emorragie o ematomi locali … malposizionamento del tubo

Trombosi coronarica (IMA) Perdità di un’attività cardiaca efficace per necrosi massiva del miocardio. Trattamento: vedi capitolo relativo delle dispense ACLS.

Trombosi polmonare (TEPA) L’embolia polmonare massiva può essere causa di arresto cardiaco. Il 10% dei pz con EPA riconosciuta muore entro 60 minuti. In pazienti in arresto cardiaco con sospetta embolia polmonare, la fibrinolisi durante RCP può aumentare la sopravvivenza e migliorare l’outcome neurologico a lungo termine.

Trattamento: O2 Trombolisi con rTPA 15 mg ev a bolo + 35 mg ev in 30 minuti By-pass cardiopolmonare, rimozione chirurgica del trombo

ROSC - ASSISTENZA POST-ARRESTO CARDIACO L’assistenza nel periodo post-arresto è diventata parte integrante del supporto cardiologico avanzato; la maggior parte delle morti, infatti, si verificano durante le prime 24 ore (vedi cap.XIII).

CAPITOLO SESTO Carmelina Aprea Emilio Cavuoto Gaetano Carpino

ALGORITMO ALS

Due sono i gruppi di ritmi cardiaci associati all’arresto cardiaco e sono :

ritmi defibrillabili: fibrillazione ventricolare/ tachicardia ventricolare senza polso FV/TV

ritmi non defibrillabili: asistolia A / attività elettrica senza polso PEA

La principale differenza nella gestione di questi due gruppi di aritmie è la necessità di tentare la defibrillazione nei pazienti con FV/TV.

Le azioni successive quali le compressioni toraciche, la gestione delle vie aeree e ventilazione, l'accesso venoso, la somministrazione di adrenalina e la identificazione e la correzione dei fattori reversibili sono comuni ad entrambi i gruppi.

L'algoritmo ALS è un approccio standardizzato alla gestione dell'arresto cardiaco. II suo vantaggio è quello di permettere un trattamento rapido, senza prolungate discussioni. L'algoritmo consente ad ogni membro del team dell'arresto cardiaco di prevedere le azioni successive e di prepararsi per la fase seguente del trattamento, aumentando così ulteriormente l’efficienza della squadra. Anche se l'algoritmo ALS è applicabile alla maggior parte degli arresti cardiaci, possono essere necessari alcuni interventi supplementari per arresto cardiaco, in circostanze speciali.

Gli interventi che sicuramente migliorano la sopravvivenza dopo arresto cardiaco sono la rapida ed efficace RCP (compressioni toraciche e ventilazioni) da parte dei primi testimoni dell'evento e per l'FV/TV, la defibrillazione precoce. È stato dimostrato che l'uso dell’adrenalina aumenta le probabilità di ritorno del circolo spontaneo (ROSC) ma nessun

farmaco nè alcun intervento avanzato sulle vie aeree ha mostrato effetti sulla sopravvivenza alla dimissione dall'ospedale dopo arresto cardiaco.

Perciò,benchè i farmaci e le vie aeree avanzate siano ancora inclusi fra gli interventi ALS, sono di secondaria importanza rispetto ad una RCP ininterrotta e di alta qualità ed alla defibrillazione precoce .

Ritmi Defibrillabili (FV/TV)

Il primo ritmo registrato è la FV/TV in circa il 25% arresti cardiaci, sia intra- che extraospedalieri. La FV/TV può comparire anche ad un certo punto durante la rianimazione in circa 25% degli arresti cardiaci con un ritmo iniziale documentato di asistolia o PEA.

Trattamento dei Ritmi Defibrillabili (FV/TV)

1. Confermare l'arresto cardiaco verificare la presenza di segni di vita o, se addestrati a farlo, la respirazione e polso simultaneamente.

2. Chiamare la squadra di rianimazione

3. Eseguire compressioni toraciche senza interruzioni durante l'applicazione delle placche autoadesive di defibrillazione e monitoraggio, una sotto la clavicola destra e l'altra nella posizione V6 sulla linea ascellare media.

4. Pianificare le azioni prima di interrompere la RCP per l'analisi del ritmo e comunicarle alla squadra.

5. Interrompere le compressioni toraciche e confermare la FV all'ECG.

6. Riprendere immediatamente le compressioni toraciche; intanto, la persona designate sceglierà l'energia appropriate sul defibrillatore (150 – 200 J bifasici per il primo shock e 150-360 J bifasici per i successivi) e premere il pulsante di carica

7. Mentre il defibrillatore si carica, avvertire tutti i soccorritori tranne quello che effettua le compressioni toraciche di allontanarsi e rimuovere qualsiasi dispositivo per la somministrazione di ossigeno se necessario.

8. Una volta che il defibrillatore è carico, dire al soccorritore che effettua le compressioni del torace di allontanarsi e, quando è lontano, erogare lo shock.

9. Riprendere subito le compressioni toraciche 30: 2 (iniziando dalle compressioni) senza rivalutare il ritmo o palpare il polso.

10.Continuare la RCP per 2 minuti; il team leader prepara il team per la prossima pausa nella RCP.

11.Fare una breve pausa per controllare il monitor.

12.Se il ritmo è FV/TV, ripetere i passaggi 6-11 e erogare un secondo shock.

13.Se la FV/TV persiste, ripetere i passaggi 6-8 sopra e somministrare un terzo shock. Riprendere subito le compressioni toraciche e somministrare adrenalina 1 mg..e.v e amiodarone 300 mg e.v durante i successivi 2 min di RCP.

14.Se la FV/TV persiste, ripetere questa sequenza di "2 min RCP - controllo di ritmo polso – defibrillazione”.

15.Somministrare ulteriore adrenalina 1mg e.v ogni 2 cicli (ossia ogni 3 – 5 min circa).

1. Se si osserva attività elettrica organizzata compatibile con una gittata cardiaca, controllare la presenza di ROSC

Controllare il polso centrale ed il capnogramma, se disponibile

Se c’è ROSC, iniziare il trattamento post-rianimazione Se non c’è ROSC, continuare la RCP e spostarsi sulla branca

dell’algoritmo per i ritmi non defibrillabili.2. Se c’è asistolia, continuare la RCP e spostarsi nella branca

dell’algoritmo per i ritmi non defibrillabili.L’intervallo tra l’interruzione delle compressioni toraciche e la somministrazione di uno shock va ridotto il più possibile e non dovrebbe superare i 5 secondi. Interruzioni più lunghe riducono le probabilità che lo shock possa ripristinare un circolo spontaneo.

Le compressioni toraciche vanno riprese subito dopo ogni shock senza controllare il ritmo o il polso perché, anche quando la defibrillazione riesce a ristabilire un ritmo compatibile con gittata cardiaca, è molto raro che un polso sia palpabile subito dopo la defibrillazione, ed il ritardo per la ricerca del polso comprometterà ulteriormente la perfusione del miocardio se il ritmo non si associa a gittata cardiaca. Nel caso sia

presente un'attività cardiaca emodinamicamente valida, l'esecuzione di compressioni toraciche non aumenterà, la probabilità di reinsorgenza di FV. lnfine, se dopo la defibrillazione compare asistolia, le compressioni toraciche possono utilmente indurre una FV. Nonostante l'uso diffuso di adrenalina durante la rianimazione, e numerosi studi sulla vasopressina, non ci sono studi placebo-controllati che mostrino che l'uso di routine di qualsiasi vasopressore in qualsiasi fase dell'arresto cardiaco nell'uomo aumenti la sopravvivenza senza danno neurologico alla dimissione. L'evidenza attuale è insufficiente per supportare o confutare l'uso di routine di qualunque farmaco o sequenza di farmaci. Nonostante la mancanza di dati sull'uomo, l'uso dell'adrenalina è ancora raccomandato, in gran parte sulla base di dati sperimentali e di studi clinici che documentano una maggiore sopravvivenza a breve termine.

La prima dose di adrenalina [nell'FV/TV, N.d.T] va data immediatamente dopo il terzo shock; anche l'amiodarone (300 mg) può essere somministrato dopo il terzo shock. Non interrompere la RCP per controllare il ritmo prima di somministrare farmaci a meno che non vi siano chiari segni di ROSC.

Le successive dosi di adrenalina vengono date ogni 2 cicli di RCP (cioè ogni 3 -.5 min) finché l'arresto cardiaco persiste. Se l'FV/TV persiste o si ripresenta, somministrare un'ulteriore dose da 150 mg di amiodarone.La lidocaina, alla dose di 1 mg/kg può essere utilizzata in alternativa se l'amiodarone non è disponibile, ma non somministrare lidocaina se è stato già dato amiodarone.

Quando si controlla il ritmo 2 minuti dopo avere dato uno shock, se è presente un ritmo non defibrillabile ed organizzato (i complessi appaiono normali o stretti), controllare se c'è polso e se ci sono altri segni di ROSC (ad esempio, un aumento improvviso dell'ETCO2 o evidenza di gittata cardiaca da un sistema di monitoraggio invasivo). I controlli del ritmo ECG devono essere brevi ed i controlli del polso vanno effettuati solo se si

osserva un ritmo organizzato. Se il ritmo organizzato viene notato al monitor durante il periodo di 2 minuti di RCP non interrompere le compressioni toraciche per palpare polso, a meno che il paziente mostri segni vitali che suggerisca no un ROSC. Se in presenza di ritmo organizzato ci sono dubbi circa la presenza di bisogna riprendere la RCP. Se il paziente ha un ROSC, iniziare il trattamento post rianimazione. Se il ritmo cambia ad asistolia o PEA, vedere il trattamento dei ritmi non defibriliabili più avanti.

Nella FV/TV refrattaria e importante controllare le posizioni ed i contatti delle piastre di defibrillazione. La durata di uno specifico tentativo di rianimazione è basata sul giudizio clinico e I'elemento più importante da tenere presente è l'eventualità di una prognosi favorevole. Se la rianimazione è stata iniziata, é considerato solitamente utile continuare finché il paziente rimane in FV/TV.

Se non si è sicuri se il ritmo al monitor sia una asistolia oppure una FV molto fine, non tentare la defibrillazione; continuare invece le compressioni toraciche e la ventilazione. La FV molto fine, difficile da distinguere dall'asistolia,difficilmente può essere convertita dalla defibrillazione in un ritmo emodinamicamente valido. Invece, una RCP ininterrotta e di buona qualità può aumentare l'ampiezza e la frequenza dell’FV e migliorare la probabilità di convertirla, con la defibrillazione, in un ritmo emodinamicamente efficace. Somministrare shock ripetuti nel tentativo di defibrillare quella che si pensa essere una FV molto fine aumenterà la lesione del miocardio sia direttamente, ad opera della corrente elettrica che indirettamente, a causa delle interruzioni del flusso coronarico. Se certi invece che il ritmo è una FV, tentare sempre la defibrillazione.

Pugno precordiale

Un singolo pugno precordiale ha una percentuale di successo molto bassa nel cardiovertire un ritmo defibrillabile e può funzionare solo se viene

dato nei primissimi secondi dall'insorgenza dell’FV/TV. Il pugno precordiale non deve ritardare la chiamata di aiuto o l'attivazione del defibrillatore. È quindi una terapia appropriata solo quando diversi soccorritori sanitari sono presenti in un arresto testimoniato e monitorizzato, e quando un defibrillatore non è immediatamente a portata di mano. Il pugno precordiale va somministrato solo da operatori sanitari esperti nella tecnica e va dato immediatamente dopo la conferma dell'arresto cardiaco. Usando il versante ulnare del pugno chiuso, dare un colpo secco sulla metà inferiore dello sterno da un'altezza di circa 20 centimetri, poi ritrarre rapidamente lamano per generare uno stimolo meccanico più possibile simile ad un impulso. In casi molto rari un pugno precordiale può convertire un ritmo compatibile con gittata in un ritmo di arresto cardiaco.

FT/TV testimoniata e monitorizzata in sala di emodinamica o dopo cardiochirurgia

Se il paziente ha un arresto testimoniato e monitorizzato in sala di emodinamica o subito dopo cardiochirurgia:

Confermare I'arresto cardiaco e gridare per chiedere aiuto.

Se il ritmo iniziale è FV/TV, erogare fino tre shock consecutivi. Iniziare le compressioni toraciche subito dopo il terzo shock e continuare la RCP per 2 minuti. Nell'ambito dell'algoritmo ALS, questi 3 shock contano come il primo shock. Si può prendere in considerazione questa strategia a 3 shock consecutivi anche per un arresto in FV/TV monitorizzato e testimoniato se il paziente è già connesso ad un defibrillatore. Questa circostanza però è rara. Non ci sono dati a sostegno di questa strategia a tre shock in nessuna di queste circostanze, ma è improbabile che le compressioni toraciche migliorino le possibilità già molto elevate di ROSC se la defibrillazione viene data all’inizio della fase elettrica, subito dopo la comparsa dell’FV.

Ritmi non defibrillabili (PEA ed asistolia)

L'attività elettrica senza polso (PEA) è definita come attività elettrica cardiaca organizzata in assenza di qualunque polso palpabile. Questi pazienti hanno spesso alcune contrazioni meccaniche del miocardio, troppo deboli però per produrre un polso o una pressione sanguigna rilevabile. II PEA PU6 essere determinato da cause reversibili che possono essere trattate (vedi oltre). La sopravvivenza dopo un arresto cardiaco con asistolia o PEA è improbabile, a meno che una causa reversibile possa essere trovata rapidamente ed efficacemente trattata.

L'asistolia è l'assenza di attività elettrica all'ECG. Durante la RCP, assicurarsi che gli elettrodi siano collegati al torace e che sia selezionata la giusta derivazione sul monitor. Ogni volta che c'è una diagnosi di asistolia, controllare con attenzione l'ECG per vedere se sono presenti le onde, perché in questa situazione I'asistolia è solo ventricolare e può essere trattata efficacemente con il pacing cardiaco. I tentativi di trattare invece la vera asistolia con il pacing sono destinati al fallimento.

Trattamento del PEA e dell’asistolia

Iniziare la RCP 30:2

Somministrare 1 mg e.v di adrenalina non appena disponibile un accesso vascolare.

Continuare la RCP 30:2 fino a che le vie respiratorie siano assicurate, quindi continuare le compressioni toraciche senza fare pause durante la ventilazione (compressioni e ventilazioni asincrone).

Ricontrollare il ritmo dopo due minuti:

- Se compare un ritmo organizzato, controllare il polso e/o la presenza di segni di vita:

- Se sono presenti polso e/o segni di vita, iniziare il trattamento post-rianimatorio.

- Se non sono presenti polso e/o segni di vita (PEA):

- Continuare la RCP.

- Ricontrollare il ritmo dopo 2 min e procedere di conseguenza.

- Somministrare ulteriore adrenalina 1 mg e.v ogni 3 -5 min (ogni 2 cicli di RCP).

- Se ricompare FV/TV, passare all’algoritmo dei ritmi

- Se compare al monitor asistolia o un ritmo agonico:

Continuare

Ricontrollare il ritmo dopo 2 min e procedere di conseguenza.

Somministrare ulteriore adrenalina 1 mg e.v ogni 3 - 5 min (ogni 2 cicli di RCP).

Durante la RCP

Durante il trattamento di una asistolia/PEA o di una FV/ TV persistente è importante: 1) realizzare delle compressioni toraciche di buona qualità fra tentativi di defibrillazione; 2) riconoscere e trattare le cause reversibili (4 I e 4 T); 3) ottenere un buon accesso venoso ed un controllo delle vie respiratorie.

Durante la RCP con un rapporto 30:2 il ritmo sottostante può essere chiaramente visibile al monitor, quando le compressioni vengono interrotte per consentire le ventilazioni. Se durante questa breve pausa per le ventilazioni si osserva una FV/TV al monitor (qualunque sia la branca dell'algoritmo in cui ci si trova), non tentare subito la defibrillazione, ma continuare fino alla fine del ciclo di 2 minuti. Se il team

sa già che e presente una FV/TV, potrà prepararsi ad erogare uno shock nel minor tempo possibile al termine del periodo di 2 minuti.

Mantenere delle compressioni toraciche ininterrotte e di buona qualità

La qualità delle compressioni toraciche e delle ventilazioni è un fattore importante nel determinare la prognosi, tuttavia spesso gli operatori sanitari non le effettuano in modo corretto. Evitare le interruzioni, in quanto le pause comportano diminuzioni significative della pressione di perfusione coronarica. Assicurarsi che le compressioni siano di profondità (5 - 6 cm) e frequenza (100 - 120/min.) adeguate, rilasciare completamente il torace al termine di ogni compressione.

Non appena assicurate le vie aeree, continuare le compressioni toraciche senza fare pause per la ventilazione. Per ridurre l'affaticamento [e quindi il deterioramento della qualità della RCP, N.d.T.],i soccorritori addetti alle compressioni toraciche devono alternarsi ogni 2 minuti o anche prima se necessario. Usare i sistemi feedback per la RCP se disponibili. Alcuni di questi dispositivi, tuttavia, non compensano per l'escursione supplementare dovuta compressione del materasso del letto del paziente.

Vie aeree e ventilazione

In assenza di personale specializzato nell'intubazione tracheale, utilizzare un sistema pallone-maschera,o,preferibilmente, un dispositivo sopraglottico (ad esempio, maschera laringea, tubo laringeo, i-gel; vedi Capitolo 7). Una volta che il dispositivo sopraglottico è stato inserito, tentare di effettuare compressioni toraciche continue senza interrompersi per la ventilazione. Ventilare a 10 respiri/min ed evitare l'iperventilazione. Se si osserva una inadeguatezza della ventilazione ripristinare il rapporto compressione: ventilazione 30:2.

Nessuno studio ha dimostrato che l'intubazione tracheale aumenti la sopravvivenza dopo arresto cardiaco. II non corretto posizionamento del

tubo tracheale durante l'arresto è frequente se l'intubazione viene tentata da personale non esperto. L'intubazione tracheale va effettuata soltanto se l'esecutore sanitario é correttamente addestrato ed ha una pratica sufficiente e continua con questa tecnica. Evitare di interrompere le compressioni toraciche per l'intubazione; se necessario, effettuare una breve pausa nelle compressioni al momento in cui il tubo viene passato attraverso le corde vocali. In alternativa, per evitare qualunque interruzione nelle compressioni toraciche,il tentativo di intubazione può essere rinviato fino al ritorno della circolazione spontanea. Dopo l'intubazione, confermare la posizione corretta, del tubo, idealmente con la capnografia, e fissarlo. Una volta che il paziente è intubato, continuare le compressioni toraciche ad una frequenza di 100-120 /min, senza fare pause durante la ventilazione.

Accesso vascolare

Ottenere un accesso venoso se questo non è già disponibile. Le concentrazioni di picco dei farmaci sono più alte e i tempi di circolazione più brevi se i farmaci sono iniettati in un catetere venoso centrale invece che in una cannula periferica, ma l'inserimento di un catetere venoso centrale durante l’RCP ne comporta la sua interruzione ed è associato a numerose potenziali complicazioni. L'inserimento di una cannula venosa periferica é invece più rapido, facile e sicuro. I farmaci iniettati in periferia devono essere seguiti da un bolo di almeno 20ml di liquido e dal sollevamento dell’estremità per 10 -20 sec per facilitare l’arrivo del farmaco alla circolazione centrale. Se l’accesso per via endovenosa è impossibile entro i primi 2 minuti di rianimazione, considerare l’accesso intraosseo. i siti tibiale ed omerale sono facilmente accessibili e consentono pari flussi di liquidi. La somministrazione intraossea di farmaci durante la rianimazione ottiene concentrazioni plasmatiche adeguate. Numerosi studi indicano che l’accesso IO è sicuro ed efficace per il reintegro di liquidi e la somministrazione di farmaci.

Cause reversibili

Durante qualsiasi arresto cardiaco è necessario considerare le potenziali cause o i potenziali fattori aggravanti per cui esiste un trattamento specifico. Per aiuto mnemonico, questi fattori sono suddivisi in due gruppi di quattro basati sulla loro lettera iniziale – I oppure T. Ulteriori particolari su molte di queste condizioni si trovano più avanti

Ipovolemia Iperpotassiemia, ipopotassiemia, ipoglicemia, ipocalcemia, acidemia

ed altri disturbi metabolici Ipotermia PneumoTorace iperTeso Tamponamento cardiaco Tossici Trombosi (tromboemobilia polmonare o trombosi coronarica)

Le quattro I

Minimizzare rischio di ipossia accertandosi che i polmoni del paziente siano ventilati adeguatamente con ossigeno al 100%. Assicurarsi che il torace si sollevi in modo adeguato e che i suoni respiratori siano udibili su entrambi i campi polmonari. Usando le tecniche descritte nel capitolo 7, controllare con attenzione che il tubo tracheale non sia mal posizionato in un bronco o nell'esofago.

L'attività elettrica senza polso causata da ipovolemia solitamente dovuta ad emorragia grave, che può essere determinata da trauma (capitolo 12), da un sanguinamento gastrointestinale, o dalla rottura di un aneurisma aortico. Il volume intravascolare va ripristinato velocemente con infusioni endovenose. Per arrestare l'emorragia può essere necessario un intervento chirurgico urgente.

L'iperpotassiemia, l'ipopotassiemia, l'ipoglicemia, I'acidosi ed altri disordini metabolici sono rilevati dagli esami biochimici o sono suggeriti dall'anamnesi del paziente (per esempio, insufficienza renale; v. capitolo 12).

L'ECG a 12 derivazioni può mostrare alterazioni tipiche. Il cloruro di calcio è indicato in presenza di iperpotassiemia, ipocalcemia ed overdose di calcio.

L'ipotermia va sospettata in tutti gli incidenti in acqua (v. capitolo 13); utilizzare un termometro in grado di leggere le basse temperature.

Le quattro T

Uno pneumoTorace iperTeso può essere la causa primaria di un PEA e può essere causato da un tentativo di incannulazione venosa centrale. La diagnosi é clinica. Bisogna decomprimere velocemente mediante toracentesi con ago ed inserire poi un drenaggio toracico.

II tamponamento cardiaco é difficile da diagnosticare perché i segni tipici delle vene dilatate del collo e dell'ipotensione sono di scarso valore durante I'arresto cardiaco. Un arresto cardiaco dopo un trauma penetrante del torace dovrebbe sollevare un forte sospetto di tamponamento. In questo contesto va valutata l'eventualità di una pericardiocentesi con ago o di una toracotomia d'emergenza (Capitolo 12).

In assenza di una storia specifica di ingestione accidentale o intenzionale, l'avvelenamento da sostanze terapeutiche tossiche può essere difficile da rilevare ma in alcun cassi può essere rivelato successivamente dagli esami di laboratorio (capitolo 12).Se disponibili, vanno usati gli antidoti appropriati, ma il trattamento più frequente è quello sintomatico. La causa più comune di ostruzione circolatoria tromboembolica o meccanica è l'embolia polmonare massiva. Se si ritiene che I'arresto cardiaco possa essere causato da embolia polmonare, bisogna considerare la possibilità

di somministrare immediatamente un trombolitico Dopo fibrinolisi durante RCP per embolia polmonare acuta, sono stati riportati casi di sopravvivenza con buon esito neurologico anche dopo oltre 60 minuti di RCP. Se si somministra un farmaco fibrinolitico in queste circostanze, considerare l'esecuzione di CPR per almeno 60- 90 min prima di interrompere tentativi di rianimazione.

Uso dell’ecografia in ambito ALS

In mani esperte, l'ecografia può essere utile per l'individuazione di cause potenzialmente reversibili di arresto cardiaco (es. tamponamento cardiaco, embolia polmonare, ischemia (anomalie regionali della cinesi di parete), dissezione aortica, ipovolemia, pneumo torace). L'integrazione dell'ecografia nell'ALS richiede una formazione considerevole per ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni toraciche. E’ raccomandata una posizione sottoxifoidea della sonda. Posizionando la sonda poco prima della pausa nelle compressioni toraciche per la valutazione programmata del ritmo, un operatore ben addestrato può ottenere immagini entro 10 secondi.

Segni di vita

Se durante la RCP compaiono segni di vita (come attività respiratoria normale o movimenti) o sul monitor appaiono dati compatibili con il ritorno della circolazione spontanea - per esempio un brusco aumento della CO2 di fine espirazione, o una curva di pressione arteriosa, la RCP va interrotta brevemente e va controllato il monitor. Se è presente un ritmo organizzato, controllare la presenza di polso. Se è palpabile un polso, continuare il trattamento post-rianimatorio e/o il trattamento delle aritmie peri-arresto, se indicato. Se non vi è nessun polso presente, continuare la RCP. L'uso della capnografia consente di diagnosticare il

ROSC senza interrompere le compressioni toraciche. Al momento del ROSC si verifica un aumento significativo dell'ETCO2.

Interruzione della rianimazione e diagnosi di morte

Se i tentativi di ottenere il ROSC sono infruttuosi, il team leader deve considerare, con il resto del team, l'interruzione della rianimazione. La decisione di interrompere la RCP richiede una valutazione clinica ed una attenta valutazione della probabilità di ottenere il ROSC. Dopo aver Interrotto la RCP, osservare II paziente per un minimo di 5 min prima di confermare la morte. L'assenza cardiaca viene normalmente confermata usando una combinazione dei seguenti elementi:

• assenza di polso centrale alla palpazione;

• assenza di toni cardiaci all'auscultazione.

Uno o più del seguenti elementi può integrare i criteri di cui copra:

▪ asistolia su un display ECG continuo;

• assenza di flusso pulsatile sul tracciato della pressione arteriosa invasiva;

• assenza di attività contrattile all'ecocardiografia.

Qualsiasi ritorno di attività cardiaca o respiratoria durante questo periodo di osservazione deve portare ad altri 5 min di osservazione dal punto successivo di arresto cardiorespiratorio. Dopo 5 minuti di arresto cardiorespiratorio bisogna confermare l'assenza delle risposte pupillare alla luce, del riflessi corneali e di qualsiasi risposta motoria alla compressione sovraorbitaria. Il momento del decesso è registrato come il momento in cui questi criteri sono soddisfatti.