yoghasatriya.files.wordpress.com€¦ · Web viewBerkaitan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan kelengkapan berkas-berkas, sebagai berikut : Draft Anggaran Dasar/Akta

KOPERASI ARA ALIKA ABYAN JAWA TIMUR (Koperasi 3A Jatim)

Raflesia Regency Kav A1, Jalan Raflesia Utama, RT 1 RW 1, Kelurahan Sidoarjo, Kecamatan Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur

Phone/Faks (031) 7293083, HP 0817293083Email : [email protected]

Nomor : 002/K3AJatim/1.05/2018Sifat : Penting Lampiran : -Perihal : Surat Permohonan

Rekomendasi Pendirian Koperasi Baru

Surabaya, 1 Mei 2018

Kepada Yth. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Prov. Jatim di - SIDOARJO

Dengan hormat, kami selaku kuasa pendiri Koperasi Ara Alika Abyan

Jawa Timur mengajukan permohonan surat rekomendasi pengesahan Akta

Pendirian/ Badan Hukum Koperasi sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan perkoperasian yang berlaku. Adapun untuk

Pengesahannya akan diproses oleh Notaris Pembuat Akta Koperasi

(NPAK) atas nama Regita Nasywa Rafasya, SH, M.Kn yang beralamat di Jl

Juanda 3 no 313, Sidoarjo.

Berkaitan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan

kelengkapan berkas-berkas, sebagai berikut :

1. Draft Anggaran Dasar/Akta Pendirian Koperasi Ara Alika Abyan Jawa

Timur.

2. Notulen Rapat Pendirian Koperasi Ara Alika Abyan Jawa Timur.

3. Surat Kuasa untuk mengajukan permohonan pengesahan Badan

Hukum Koperasi kepada NPAK dan Dinas.

4. Surat Undangan Rapat Pendirian dan Daftar hadir Rapat Pendirian

Koperasi Ara Alika Abyan Jawa Timur.

5. Foto copy KTP Anggota Pendiri Koperasi Ara Alika Abyan Jawa Timur.

6. Surat bukti tersedianya modal sendiri (Ekuitas) sejumlah total

simpanan pokok dan simpanan wajib yang sudah dilunasi para pendiri

beserta kwitansi dan dibuktikan foto copy bukti setor di Bank Umum

atas nama koperasi atau pengurus.

7. Rencana kegiatan usaha dan rencana anggaran pendapatan dan

belanja (RKRAPB) Koperasi Ara Alika Abyan Jawa Timur selama 3

tahun ke depan.

8. Neraca awal kegiatan usaha Koperasi Ara Alika Abyan Jawa Timur di

bulan pendirian koperadi dan draft neraca di akhir tahun tersebut.

9. Tembusan Surat Pemberitahuan keberadaan koperasi yang ditujukan

Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Kecil Kabupaten/kota setempat.

10. Surat keterangan domisili Kantor Koperasi Ara Alika Abyan Jawa Timur

Kelurahan Sidoarjo dan Surat Perjanjian Kepemilikan Kantor Koperasi.

Page 1 of 33 Berkas Pendirian Koperasi

mailto:[email protected]




11. Daftar Riwayat Hidup (CV) semua Pengurus dan Pengawas yang telah

diisi lengkap beserta tanda tangan yang bersangkutan.

12. Susunan Perangkat Organisasi Koperasi Ara Alika Abyan Jawa Timur.

13. Daftar Sarana Kerja yang telah dipersiapkan Koperasi Ara Alika Abyan

Jawa Timur beserta keterangannya dan Surat Keterangan keberadaan

16 Buku Wajib Koperasi.

14. Surat Pernyataan bahwa Pengurus dan Pengawas tidak ada hubungan

semendah dan tidak merangkap jabatan serta Pernyataan terkait

pindah tempat kedudukan/domisili koperasi dan lainnya.

KUASA PENDIRI


Sekretaris

Ayudia

Ketua

Anton Widodo , SE, MA

Materai 6000





Notulen RapatPendirian Koperasi Ara Alika Abyan Jawa Timur

Hari ini : RabuTanggal : 1 Mei 2018Pukul : 13.00Tempat : Jalan Juanda 1 RT 1 RW 1 No 23, Kelurahan Sidoarjo Tengah

Kecamatan Sidoarjo Barat Kabupaten SidoarjoPimpinan Rapat : Anton Widodo

Isi rapat :Dengan sebenar-benarnya bahwa pada tanggal tersebut diatas telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi Ara Alika Abyan Jawa Timur yang dihadiri oleh 40 (empat puluh) orang peserta, dengan pimpinan dan notulen rapat yang dipilih oleh peserta rapat.- Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara Rapat sebagai berikut :

1. Pembahasan nama koperasi dan tempat kedudukan koperasi2. Pembahasan jenis koperasi3. Pembahasan Anggaran Dasar Koperasi 4. Pembahasan mengenai Pengurus dan Pengawas Koperasi dan masa jabatannya5. Pembahasan Usaha Koperasi6. Pembahasan Modal Awal Koperasi7. Penetapan Visi dan Misi Koperasi8. Proporsi Pembagian SHU

- Bahwa karena agenda Rapat Pendirian ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka pimpinan rapat mengusulkannya dan peserta rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk mufakat memutuskan :1. Menyetujui nama Koperasi adalah Koperasi Widodo Jaya Sejahtera Jawa Timur dan

tempat kedudukan di Jalan Juanda 1 RT 1 RW 1 No 23 Sidoarjo dengan wilayah lintas kabupaten/kota Provinsi Jawa Timur.

2. Menyetujui jenis Koperasi adalah Koperasi Jasa3. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi Widodo Jaya Sejahtera Jawa Timur4. Menyetujui Pengurus Koperasi, masa jabatan 4 tahun dari tanggal ...... bulan .........

2018 s.d bulan ........2022, sebagai berikut :Ketua : Anton Widodo SE, MASekretaris : AyudiaBendahara : ClarisaMenyetujui Pengawas, masa jabatan 4 tahun dari tanggal .... bulan ........ 2018 s.d bulan ........ 2022 sebagai berikut :

Koordinator : Tjiptohadi, MA Anggota : Michael, MBA

Anggota : Albert, MSc 5. Menyetujui usaha koperasi :

a. Usaha UtamaAngkutan sewa / jasa trasportasi, travel

b. Usaha PendukungBengkel dan cuci mobil/motor, Toko Sparepart/onderdil, Distribusi kendaraan bermotor dan sparepart, ATPM kendaraan bermotor, jasa angkutan barang dan






jasa, pertokoan grosir dan ritel modern, jasa leasing, perhotelan dan restoran, SPBU, real estate, dapat membentuk PT.

c. Usaha TambahanUsaha Simpan Pinjam

6. Menyetujui Jumlah Modal Awal sebesar Rp..................... yang terdiri dari :a. Simpanan Pokok sebesar Rp.......................... ( ..... orang X Rp .....................)b. Simpanan Wajib total Rp .......................... ( minimal Rp ...................../anggota)c. Hibah Rp.............(JIKA ADA dan Harus Dibuktikan dengan Surat Pernyataan

Pemberiah Hibah)9. Menetapkan Visi Koperasi sbb …………………….. dan misi koperasi

sbb…………………….10. Menyetujui memberikan Kuasa kepada Ketua, sekretaris, Bendahara, dan

Koordinator Pengawas untuk memohonkan Pengesahan Pendirian Koperasi.

- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat sebagai hasil musyawarah/kesepakatan seluruh Pendiri yang hadir.

- Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta bicara, maka pimpinan rapat menutup rapat pada jam 17.00 WIB.

Demikian notulen rapat pendirian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 1 April 2018

Pimpinan rapat Sekretaris

( Anton Widodo , SE, MA) ( Ayudia)






SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kami para Pendiri Koperasi Ara Alika Abyan Jawa Timur telah mengadakan Rapat pada hari

Selasa tanggal 1 Mei 2018 dengan dihadiri 40 (empat puluh) orang pendiri, selanjutnya

disebut Pemberi Kuasa,

dan dengan ini memberi kuasa kepada :

1. ANTON WIDODO : Ketua

2. AYUDIA : Sekrertaris

3. CLARISA : Bendahara

4. TJIPTOHADI, MA : Koordinator Pengawas

selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-- Penerima kuasa berhak mewakili, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk

menuangkan Notulen Rapat Pendirian Koperasi Ara Alika Abyan Jawa Timur ke dalam Akta

yang dibuat dihadapan Notaris Pejabat Pembuat Akta koperasi (NPAK), serta memohonkan

pengesahan sebagai Koperasi berbadan Hukum pada Kementerian Koperasi Dan Usaha

Kecil Dan Menengah Republik Indonesia melalui SISMINBHKOP.

-- Untuk itu Penerima kuasa berwenang untuk hadir menghadap pejabat yang berwenang,

terutama Notaris Pejabat Pembuat Akta koperasi (NPAK), guna meminta dibuatkan Akta

menandatangani, memohonkan, menyerahkan, dokumen-dokumen atau surat-surat, dan

segala apapun tanpa terkecuali guna pelaksanaan maksud tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 1 Mei 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ANTON WIDODO : ................... 40 (empat puluh orang) Orang sebagaimana terlampir

2. AYUDIA : ...................

3. CLARISA : .........................

4. TJIPTOHADI, MA : .............................






LampiranK U A S A P E N D I R I KOPERASI WIDODO JAYA SEJAHTERA JAWA TIMUR

NO NAMA KOTA/KABUPATEN TANDA TANGAN1

2

3

456789

10111213141516171819202122232425

Dst

40


Materai 6000





SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kami para Pendiri KOPERASI WIDODO JAYA SEJAHTERA JAWA TIMUR

Telah mengadakan Rapat pada hari Selasa tanggal 1 April 2018 dengan dihadiri

40 (empat puluh) orang pendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

dan dengan ini memberi kuasa kepada :

1. ANTON WIDODO : Ketua

2. AYUDIA : Sekrertaris

3. CLARISA : Bendahara

4. TJIPTOHADI, MA : Koordinator Pengawas

selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-- Penerima kuasa berhak mewakili, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk memproses

Pendirian KOPERASI WIDODO JAYA SEJAHTERA JAWA TIMUR sebagai Koperasi

berbadan Hukum serta memproses Perijinan-perijinannya,

-- Untuk itu Penerima kuasa berwenang untuk hadir menghadap pejabat yang berwenang,

terutama Dinas Koperasi Dan Usaha Kecil Dan Menengah Provinsi Jawa Timur, guna

menandatangani, memohonkan, menyerahkan, meminta, membuat, menerima dokumen-

dokumen dan atau surat-surat, dan segala apapun tanpa terkecuali guna pelaksanaan

maksud tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ANTON WIDODO : ................... 40 (empat puluh orang) Orang sebagaimana terlampir

2. AYUDIA : ...................

3. CLARISA : .........................

4. TJIPTOHADI, MA : .............................






LampiranK U A S A P E N D I R I KOPERASI WIDODO JAYA SEJAHTERA JAWA TIMUR


2

3

456789

10111213141516171819202122232425

Dst


Materai 6000






Daftar Hadir RapatPendirian Koperasi Widodo Jaya Sejahtera Jawa Timur

Hari ini : SelasaTanggal : 1 April 2018Pukul : 13.00Tempat : Jalan Juanda 1 RT 1 RW 1 No 23, Kelurahan Sidoarjo, Kecamatan

Sidoarjo Kota SidoarjoPimpinan Rapat : Anton Widodo,SE, MATelah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang dihadiri oleh 40 (empat puluh) orang peserta, sebagai berikut :

No Nama Alamat Provinsi dan No KTP Tanda Tangan1 Anton Widodo Jalan Juanda 1 RT 1 RW 1 No 23

Sidoarjo Jawa TimurNo KTP .............................

2 Ayudia ......... Sidoarjo Jawa TimurNo KTP ...........................

3 Clarisa4 Tjiptohadi5 Michael6 Albert7 Dst....89 .........Surabaya Jawa Timur

No KTP ....................................10 .........Surabaya Jawa Timur

No KTP .......................................1112131415161718 .......Kab Kediri Jawa Timur

No KTP .................................19Dst.40

Keterangan :Hadir dan menyetujui Rapat Sebanyak 40 (empat puluh) orang Pendiri

Membenarkan dan mengetahui Page 9 of 33 Berkas Pendirian Koperasi





K E T U A SEKRETARIS

( Anton Widodo ) ( Ayudia) FOTOCOPY KTP PENDIRI

1 2

3 4

5 6

7 8






9 10

11 12

13 14

15 16






17 18

19 20

dst

30 40






SURAT BUKTI TERSEDIANYA MODAL

Surat bukti tersedianya Modal adalah sebagai berikut :

Modal Awal Koperasi yang tersedia berjumlah Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) , terdiri dari :1. Modal Sendiri berupa :

a. Simpanan Pokok masing-masing sebesar Rp. 2.000.000

sehingga jumlah seluruh sebesar Rp 80.000.000,- (40 Orang x Rp 2.000.000)b. Simpanan Wajib minimal sebesar Rp 100.000,-

sehingga jumlah seluruhnya Rp 4.000.000,- c. Hibah/Donasi (jika ada) kalau tidak ada maka dihapus saja.

Modal Awal Koperasi Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) , yang tercatat dalam buku

kas Koperasi .

Sidoarjo, 1 April 2018

K e t u a Sekretaris

( Anton Widodo ) ( Ayudia )


. Jika ada Hibah/Donasi maka harus ada surat bukti pemberian hibah/donasi bermaterai cukup





RENCANA KEGIATAN USAHA DAN RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA KOPERASI WIDODO JAYA SEJAHTERA JAWA TIMUR

TAHUN 2018 S.D 2020

A. RENCANA KERJA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Konsolidasi organisasi melalui Rapat Pengurus mingguan2. Konsolidasi organisasi melalui Rapat Pengawas bulanan3. Konsolidasi organisasi melalui Rapat Anggota dua bulanan4. Penyuluhan Koperasi untuk merekrut Anggota baru dari seluruh Jawa Timur5. Peningkatan kualitas SDM Koperasi melalui diklat perkoperasian6. Peningkatan kemitraan dengan Koperasi dan Badan Usaha lain

B. RENCANA KERJA dan RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA UNIT USAHA KOPERASI

I. UNIT Pertokoan

1. Modal awal Perdagangan Rp. 2. Jumlah item produk sekitar 3. Jumlah anggota yang dilayani 4. Jumlah masyarakat yang dilayani 5. Jumlah karyawan 6. Rencana omzet pertokoan Rp. 7. Rencana Pendapatan Rp. 8. Rencana Biaya Rp. 9. Rencana S H U Rp.

II. UNIT jasa Transportasi

1. Modal awal Rp 2. Jumlah instansi yang dilayani 3. Jumlah Karyawan 4. Rencana Pendapatan Rp. 5. Rencana Biaya Rp. 6. Rencana S H U Rp.


Tahun 2018 Tahun 2019 Tahun 2020






IV. RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN SEMUA USAHA

1. Total Pendapatan : Rp. 2. Total Beban Biaya : Rp. 3. Total Sisa Hasil Usaha : Rp.

C. RENCANA KERJA UNIT SIMPAN PINJAM

I. RENCANA PENGHIMPUNAN DANA SIMPANAN.

1. Dana Simpanan yang akan dihimpun :a. Tabungan : Rp. b. Simpanan Berjangka : Rp.

-----------------------------Jumlah Dana Simpanan : Rp.

2. Ketentuan Dana Simpanan :a. Setoran terendah sebesar : Rp. b. Penarikan dapat dilakukan setiap hari kerja sebelum penutupan Kas pada

jam .......WIB.c. Suku Bunga :

- Tabungan diberikan bunga bulanan sebesar 12%/tahun.- Simpanan Berjangka diberikan bunga sebagai berikut :

1 bulan :2 bulan :3 bulan :> 3 bulan :

d. Setiap penyetoran maupun penarikan tabungan diberikan bukti catatan pada buku tabungan, dan untuk simpanan berjangka diberikan bukti sertifikat simpanan dan untuk penarikannya berdasarkan tanggal jatuh tempo dengan menunjukkan sertifikat simpanan berjangka yang asli.

3. Jumlah dana simpanan yang dihimpun selama tahun 2018. Diproyeksikan sebesar Rp…………, 2019 sebesar Rp…………………….., 2020 Rp

…………………….

II. RENCANA PEMBERIAN PINJAMAN.

1. Jenis Pinjaman : Mingguan/Bulanan.2. Maksimal Pinjaman : Rp.

Rp. Rp.

3. Bunga/imbalan :4. Jangka waktu : ...............Bulan untuk pinjaman Mingguan;

...............Tahun untuk pinjaman bulanan.5. Sistem dan Prosedur : - Mengisi formulir permohonan pinjaman;








- Suvei kelayakan usaha di lapangan;- Bersedia menyerahkan jaminan berupa : Gaji, hak atas

tanah atau BPKB kendaraan bermotor.- Menandatangani surat perjanjian utang piutang;- Dan lain-lain yang diperlukan.

6. Jumlah pemberian pinjaman yang diproyeksikan tahun buku ............. Sebesar Rp. ......................

III. RENCANA PENGHIMPUNAN MODAL

1. Simpanan Pokok : Rp. ………………… 2. Simpanan Wajib : Rp. ………………… 3. Modal Penyertaan : Rp. …………………

---------------------------- Jumlah. : Rp. …………………..

IV. RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN1. Pendapatan : Rp.2. Beban Usaha : Rp. _______________ 3. Sisa Hasil Usaha : Rp.

V. RENCANA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Struktur Organisasi sebagaimana terlampir.2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab terlampir.3. Jumlah karyawan sebanyak 6 (enam) Orang terdiri dari :

- Bagian Kredit : …… Orang;- Bagian Tagih : ….. Orang;- Kasir : ….. Orang;- Bagian Administrasi : ….. Orang.



(......................) (..............................)








NERACA AWALBULAN MEI 2018

NO AKTIVA J U M L A H NO PASIVA J U M L A H

AKTIVA LANCAR KEWAJIBAN LANCAR

1 Kas 1 Deposito

2 Bank 2 Deposito Jangka Pendek

3 Surat berharga 3 Hutang Lain – Lain

4 Piutang

JUMLAH AKTIVA LANCAR JUMLAH PASIVA LANCAR

KEKAYAAN BERSIH/EKUITAS

AKTIVA TETAP 4 Simpanan Pokok

5 Gedung dan Tanah 5 Simpanan Wajib

6 Inventaris Kantor 6 Modal Donasi/Hibah

JUMLAH AKTIVA TETAP 7 SHU

JUMLAH KEKAYAAN BERSIH

JUMLAH AKTIVA JUMLAH PASIVA

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

(........ .... ..............) (..............................) (.......................)






NERACA Per 30 Desember 2018

NO AKTIVA J U M L A H NO

PASIVA J U M L A H

AKTIVA LANCAR KEWAJIBAN LANCAR

1 Kas 1 Deposito

2 Bank 2 Deposito Jangka Pendek

3 Surat berharga 3 Hutang Lain – Lain

4 Piutang

JUMLAH AKTIVA LANCAR JUMLAH PASIVA LANCAR

KEKAYAAN BERSIH/EKUITAS

AKTIVA TETAP 4 Simpanan Pokok

5 Gedung dan Tanah 5 Simpanan Wajib

6 Inventaris Kantor 6 Modal Donasi/Hibah

JUMLAH AKTIVA TETAP 7 SHU

JUMLAH KEKAYAAN BERSIH

JUMLAH AKTIVA JUMLAH PASIVA

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

(......................) (..............................) (.......................)






Sidoarjo, 11 Maret 2018

Kepada :Nomor : 03/WJS/Peng.1/ 03/ 2018 Yth. Bapak Kepala Dinas Koperasi,

Lampiran : 1 (satu) berkas dan Usaha Mikro Kota SidoarjoPerijinan

Sifat : Penting. Jalan Raya Utama 1 Kavling APerihal : Pemberitahuan identitas Nomor 01 Kota Sidoarjo

Koperasi dan tempat kedudukan di - SIDOARJO

Dengan hormat, kami memberitahukan kepada Kepala Dinas Koperasi

dan Usaha Mikro Kota Sidoarjo, bahwa kami akan akan mendirikan Koperasi Skala Provinsi di wilayah Kabupaten Sidoarjo. Adapun Identitas Koperasi sebagai berikut :Nama Koperasi : Koperasi Widodo Jaya Sejahtera Jawa TimurAlamat Kantor : Jl Juanda 1 No 23 RT 1 RW 1 Kelurahan Sidoarjo Kecamatan Sidoarjo Kota SidoarjoAnggota Pendiri : 40 Orang

Terkait dengan pengesahan Badan Hukum tersebut masih dalam proses pemberkasan di Dinas Koperasi, UK dan M Provinsi Jawa Timur dan akan diproses melalui Sisminbhkop oleh Notaris.

Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak disampaikan terima kasih.

KUASA PENDIRI


( Anton Widodo ) ( Ayudia)


Surat pemberitahuan tempat kedudukan koperasi ke dinas koperasi dan usaha mikro setempat, cukup minta tanda terima surat saja





Sidoarjo, 11 Maret 2018

Kepada :Nomor : 04/WJS/Peng.1/ 03/ 2017 Yth. Bapak Lurah Sidoarjo

Lampiran : 1 (satu) berkas Kecamatan Sidoarjo PerijinanSifat : Penting. Jalan Raya Utama 1 Kavling BPerihal : Permohonan surat Nomor 01 Kota Sidoarjo

Keterangan domisili di - SIDOARJO

Dengan hormat, kami memberitahukan kepada Bapak Lurah Sidoarjo,

Kecamatan Sidoarjo, Kota Sidoarjo, bahwa kami akan akan mendirikan Koperasi Widodo Jaya Sejahtera Kota Sidoarjo. Adapun Identitas Koperasi sebagai berikut :Nama Koperasi : Koperasi Widodo Jaya Sejahtera Jawa TimurAlamat Kantor : Jl Juanda 1 No 23 RT 1 RW 1 Kelurahan Sidoarjo Kecamatan Sidoarjo Kota SidoarjoAnggota Pendiri : 40 Orang

Berkenaan dengan hal dimaksud, dimohon perkenan Bapak memberikan surat keterangan domisili sebagai salah satu syarat proses pendirian koperasi seperti yang dipersyaratkan oleh dinas terkait.

Demikian surat permohonan surat keterangan domisili kami, atas perhatian Bapak disampaikan terima kasih.

KUASA PENDIRI


( Anton Widodo ) ( Ayudia)


CONTOH SURAT YANG DISAMPAIKAN KEPADA KEPALA DESA ATAU LURAH UNTUK MEMINTA KETERANGAN DOMISILIDan yang diserahkan ke dinas koperasi Provinsi Jawa Timur adalah surat domisili dari desa/kelurahan setempat





CURICULUM VITAE

I. DATA PRIBADI :

1. N a m a : ……………………………………….2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………3. A l a m a t : ………………………………………4. A g a m a : 5. Suku/Kebangsaan : 6. Status : 7. Jabatan dalam Koperasi : 8. No Telp : 9. Email :

II. PENDIDIKAN FORMAL

NO.

TINGKAT PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH

TAHUN LULUS KETERANGAN

1

2

3

4

5

III. PENGALAMAN KERJA.

NO KANTOR/LEMBAGA JABATAN LAMA KERJA KETERANGAN

1.

2.

Yang BersangkutanPage 21 of 33 Berkas Pendirian Koperasi

SEMUA PENGURUS DAN PENGAWAS SUPAYA MEMBUAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP TANPA TERKECUALI





(…........................)

DAFTAR KESIAPAN SARANA KERJA YANG TELAH DIMILIKI

NO SARANA KERJA JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

1 Gedung Kantor 1 Baik dan layak Pinjam Pakai/Sewa

2 Almari Buku ………. ………………….3 Komputer ………. ………………….4 Printer ………. ………………….5

Mesin Ketik ………. ………………….6 Filing Cabinet ………. ………………….7 Meja ………. ………………….8

Kursi ………. ………………….9 Kipas Angin ………. ………………….

10 Sepeda Motor ………. ………………….11 Rak ………. ………………….12 Meja Kursi Tamu ………. ………………….13 ………………………………… ………. ………………….

Sidoarjo, Mei 2018


(......................) ( ..............................)


Dilengkapi surat perjanjian sewa/pinjam pakai bermaterai





SURAT PERNYATAAN BAHWA PENGURUS DAN PENGAWAS TIDAK ADA HUBUNGAN SEMENDAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :

Alamat :Jabatan : Ketua

2. Nama :Alamat :Jabatan : Sekretaris

3. Nama :Alamat :Jabatan : Bendahara

4. Nama : Alamat :Jabatan : Koordinator Pengawas

5. Nama : Alamat :Jabatan : Anggota Pengawas


Dengan ini menyatakan, Bahwa kami tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah semendah sampai derajat ke satu dengan Pengurus lain, Pengawas dan Pengelola di Koperasi ……………………..’Jawa Timur sesuai dengan Peraturan Menteri Negara Koperasi dan UKM RI Nomor : 15 /Per/M.KUKM/IX/2015 tanggal 23 September 2015, dan Nomor 2 Tahun 2017, Tentang Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi pada Pasal 11 ayat 4 huruf C, berbunyi seorang Pengurus tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat kesatu dengan pengurus lain, pengawas, pengelola. dan Pasal 11 ayat 8 berbunyi seorang pengurus KSP Primer dilarang merangkap sebagai pengurus atau pengawas pada KSP Primer lainnya.

Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.Sidoarjo, Mei 2018

Kami yang memberikan pernyataan

1. Nama ….. ………………………

2. Nama ….. ……………………..


Materai 6000





3. Nama ….. …………………….

4. Nama ….. ……………………….

5. Nama…… ……………………….

6. Nama ….. …………………………

SURAT PERNYATAAN BAHWA PENGURUS DAN PENGAWAS TIDAK ADA HUBUNGAN SEMENDAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :

Alamat :Jabatan : Ketua

2. Nama :Alamat :Jabatan : Sekretaris

3. Nama :Alamat :Jabatan : Bendahara

4. Nama : Alamat :Jabatan : Koordinator Pengawas



Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah semendah sampai derajat kesatu dengan sesama Pengurus , Pengawas , Dewan Pengawas Syariah dan Pengelola di Koperasi Simpan Pinjam Dan Pembiayaan Syariah ………………..’.Jawa Timur sesuai Peraturan Menteri Negara Koperasi dan UKM RI Nomor : 11 / Per / M.KUKM / XII/2017 tanggal 27 Desember 2017 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah oleh Koperasi. Pada Pasal 12 ayat 3 huruf C. berbunyi seorang Pengurus tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat kesatu dengan Pengurus lain, Pengawas, Pengelola. dan Pasal 12 ayat 7 berbunyi seorang Pengurus KSPPS Primer dilarang merangkap sebagai Pengurus atau Pengawas pada KSPPS Primer lainnya.

Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.Sidoarjo, Mei 2018

Kami yang memberikan pernyataan

1. Nama ….. ………………………

2. Nama ….. ……………………..

3. Nama ….. …………………….

4. Nama ….. ……………………….


Materai 6000





5. Nama…… ……………………….

6. Nama ….. …………………………

CAT : Jika menggunakan pola sariah, KSPPS atau USPPS

menggunakan surat pernyataan ini

16 Buku Organisasi Koperasi yang dimiliki :

NO NAMA BUKU ADA DAN DIKERJAKAN/TIDAK

1 Buku Daftar Anggota ..........................

2 Buku Daftar Pengurus ..........................

3 Buku Daftar Pengawas ..........................

4 Buku Notulen dan Keputusan Rapat Anggota ..........................

5 Buku Notulen dan Keputusan Rapat Pengurus ..........................

6 Buku Notulen dan Keputusan Rapat Pengawas ..........................

7 Buku Tamu ..........................

8 Buku Catatan-Catatan Pengawas ..........................

9 Buku Simpanan Anggota ..........................

10 Buku Daftar Manajer dan Karyawan ..........................

11 Buku Anjuran Pejabat Koperasi ..........................

12 Buku Anjuran Instansi Lain ..........................

13 Buku Agenda ..........................

14 Buku Saran Anggota ..........................

15 Buku Catatan Kejadian Penting ..........................

16 Buku Inventarisasi Kantor ..........................

Ketua Sekretaris






(......................) ( ..............................)

Sidoarjo, Mei 2018

Kepada

Nomor : 00…../……./……./2018 Yth. Kepala Dinas Koperasi, Usaha

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kecil dan Menengah

Sifat : Segera Provinsi Jawa Timur

Perihal : Permintaan uji lapang di.

Pendirian Koperasi S I D O A R J O

Menunjuk Surat kami terdahulu Nomor : ……/…../……/2018, Tanggal…… Mei

2018, Perihal Permohonan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi, maka kami beritahukan

bahwa kami dari KOPERASI ……………………. JAWA TIMUR siap untuk diuji lapang /

Verifikasi Lapangan tentang keberadaan dan kesiapan dari operasional koperasi kami, untuk

itu kami siap untuk dikunjungi pada :

Hari : …………………

Tanggal : ……..................

Tempat : ………………………….

Pukul : …………… WIB

Kontak Person : ……………. (Hp 081………………)

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih

Ketua Sekretaris

( …………………… ) ( …………………… )






PENGURUS DAN PENGAWAS

NO KET NAMA No telp1 Ketua

Masa Jabatan bulan ...... tahun ...... s.d bulan .... tahun ...

Rumah.Kantor. Hp. Email :

2 SekretarisMasa Jabatan bulan ...... tahun ...... s.d bulan .... tahun ...

Rumah.Kantor. Hp.Email :

3 BendaharaMasa Jabatan bulan ...... tahun ...... s.d bulan .... tahun ...


4 Koordinator PengawasMasa Jabatan bulan ...... tahun ...... s.d bulan .... tahun ...


5 Anggota PengawasMasa Jabatan bulan ...... tahun ...... s.d bulan .... tahun ...


6 Anggota PengawasMasa Jabatan bulan ...... tahun ...... s.d bulan .... tahun ...







SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama : ..............................

No. KTP : ...............................Alamat : Jalan ......................................................................Jabatan : Ketua Koperasi

2. Nama : ..............................No. KTP : ...............................Alamat : Jalan ......................................................................Jabatan : Sekretaris Koperasi

3. Nama : ..............................No. KTP : ...............................Alamat : Jalan ......................................................................Jabatan : Bendahara Koperasi

4. Nama : ..............................No. KTP : ...............................Alamat : Jalan ......................................................................Jabatan : Koordinator Pengawas Koperasi

Bertindak untuk dan atas nama Koperasi ..................... yang diangkat berdasarkan keputusan Rapat Anggota Koperasi ................................ pada hari .........tanggal ....... bulan .......... tahun dua ribu ............

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Berkas-berkas yang diajukan dalam permohonan pengesahan badan hukum koperasi adalah benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Telah menyetorkan dana sejumlah Rp. ………………,- (………. …………………..rupiah) untuk modal awal unit usaha simpan pinjam koperasi .......... dan memberikan kuasa penuh kepada manager/pengelola unit






simpan pinjam untuk mengelola usahanya secara penuh.

3. Bahwa koperasi tidak akan melakukan kegiatan menghimpun dana dari masyarakat dan hanya akan menghimpun dana dari anggota, calon anggota koperasi lain dan atau anggotanya.

4. Bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5. Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor koperasi pindah akan memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

6. Jika terjadi perubahan susunan pengurus dan pengawas akan memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

1. ...................................

2. ...................................

3. ...................................

4. ..................................






PERANGKAT ORGANISASI KOPERASI ARA ALIKA ABYAN JAWA TIMUR PERIODE 18 MEI 2018 S.D 17 MEI 2022


PENGURUS

Ketua : ……………………….Sekretaris : ……………………….Bendahara : ……………………….

PENGAWAS

Ketua : …………………Anggota : …………………..Anggota : ………………….

UNIT SIMPAN PINJAM

Manager : ………………………..

UNIT USAHA LAIN

Manager :

PENASEHAT (jika diperlukan)

……………………………………………………………………

RAPAT ANGGOTA





SURAT KEPUTUSAN PENGURUS KOPERASI ……………………

NOMOR : ….. /SK/KKM/…………………/……../2018

TENTANG

KONTRAK KERJA MANAGER SIMPAN PINJAMKOPERASI ……………………………..

Pada hari ini ……. tanggal ……………….. bulan .......... tahun dua ribu ...... berkedudukan di Kantor Koperasi ……………………………….Jalan ……………….. …………………………………………………………………………………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………Jabatan : Ketua KoperasiAlamat : Jalan ……………………………………………………………...

………………………………………………………………........Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………………………….Jabatan : Manager Unit Simpan PinjamAlamat : Jalan ……………………………………………………………...

……………………………………………………………………Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui untuk mengadakan perjanjian kontrak kerja Manager Koperasi ………………………………….dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1PENGANGKATAN MANAGER KOPERASI ……………………………

PIHAK PERTAMA mengangkat dan menyetujui PIHAK KEDUA sebagai Manager unit Simpan Pinjam Koperasi ……………………..

Pasal 2MASA JABATAN


CONTOH SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN MANAGER





1. PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi selama …… (tahun) sejak penandatanganan surat perjanjian ini mulai ditandatangani tanggal …………………… bulan ……….. tahun dua ribu ……………. sampai dengan tanggal …………………………., bulan ……., tahun ………………….

2. PIHAK PERTAMA dapat memperpanjang perjanjian kontrak kerja ini apabila masa perjanjian kontrak kerja telah berakhir dan mendapat persetujuan dari Rapat Anggota melalui PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK PERTAMA dapat membatalkan dan mencabut kontrak kerja apabila PIHAK KEDUA melakukan penyimpangan dari peraturan-peraturan yang berlaku atau merugikan kegiatan Koperasi …………………………..

Pasal 3HONORARIUM

1. PIHAK PERTAMA memberikan honorarium sebesar Rp. …………………………… (……………………………….. rupiah) setiap bulan kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA dapat memberikan tambahan honorarium sesuai dengan penilaian kinerja PIHAK KEDUA yang besarnya ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Hak Manager :a. Mendapat gaji yang layak.b. Mengikuti pendidikan dibidang perkoperasian yang diadakan oleh Pemerintah maupun gerakan

koperasi atau lembaga lainnya.c. Mengangkat dan memberhentikan karyawan atas persetujuan Pengurus.d. Mengajukan pembelaan diri atas tuduhan-tuduhan yang ditujukan kepadanya.

2. Kewajiban Manager :a. Memperhatikan setiap ketentuan dan peraturan yang berhubungan dengan pengelolaan usaha.b. Mengadakan pertemuan secara berkala dengan karyawan dan pengurus.c. Membuat laporan secara rutin kepada pengurus.

3. Tanggung Jawab Manager :a. Bertanggung Jawab penuh kapada pengurus atau semua tugas yang dilimpahkan kepadanya.b. Bertanggung Jawab secara pribadi atas kerugian yang disebabkan oleh kelalaiannya atau

kerugian yang disebabkan oleh kerugian yang tidak digariskan oleh pengurus.

Pasal 5MANAGER DIBERHENTIKAN

Manager dapat diberhentikan karena :a. Meninggal dunia.






b. Atas permintaan sendiri.c. Masa jabatan telah habis sesuai dengan kontrak kerja.d. Diberhentikan oleh pengurus karena tidak memenuhi lagi sebagai Manager.e. Dipecat oleh pengurus karena mencemarkan nama baik koperasi dan melakukan penyimpangan dan

ketentuan yang berlaku.

Pasal 6SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan atau penyelewengan yang merugikan koperasi akan dilakukan upaya hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 7PENUTUP

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan akan dilakukan perbaikan atau perubahan berdasarkan musyawarah kedua belah pihak.Demikian Surat Perjanjian Kontrak ini dibuat rangkap 3 (tiga) lembar pertama dan lembar kedua masing-masing bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu) ditandatangani kedua belah pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Ditetapkan di Surabaya Pada tanggal 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6000

…………………………. ………………………………..



Documents

yoghasatriya.files.wordpress.com€¦ · Web viewBerkaitan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan kelengkapan berkas-berkas, sebagai berikut : Draft Anggaran Dasar/Akta