وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحثالعلمي

1 DGS

عـــمــــادة الـــــدراســــــاتالـــعــلـــيــــا

Vice Rector for Graduate Studies and Scientific Research

إستمارة طلب اإللتحاق بالدراسات العليا )طالبات(العائلةالجداألباألول

)طبقاً لوثيقة التخرج(االسم:

االسم باللغة اإلنجليزية:)طبقاً لجواز السفر(

. الفصل الدراسي: عنصر هــ14 /هــ14 من العام الجامعي: اختيار

.الحالة االجتماعية: عنصر مكان. الجنسية: اختيار. الميالد:

. الحالة الوظيفية: .هــ14 / / تاريخ الميالد: عنصر جهة العملاختيار. الحالية:

. مسمى الوظيفة الحالية:

عنوان المراسلة الدائم: . الرمز . الشارع: . الحي: المدينة: . . ص.ب: البريدي:

. رقم . هاتف العمل: هاتف المنزل: . الجوال:

@ البريد إلكتروني:

. رقم اسم شخص للطوارئ بمدينة المجمعة: . الجوال:

للسعوديات: . رقم حفيظة النفوس: رقم البطاقة الشخصية:

. . مصدرها: .هــ14 / / تاريخها:

لغير السعوديات: . تاريخ انتهائها: . مصدرها: رقم اإلقامة:

. . تاريخ انتهائه: . مصدره: رقم جواز السفر:

.

أ. فادي الصمادي

Majmaah UniversityMinistry of Higher EducationKingdom of Saudi Arabia

Deanship of Graduate Studies

وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحثالعلمي

2 DGS

عـــمــــادة الـــــدراســــــاتالـــعــلـــيــــا

Vice Rector for Graduate Studies and Scientific Research

المؤهلالعلمي

تاريخاإللتحاق

التخصالكليةص

الجامعة التي تخرجِت منها

والدولةالتابعة لها

سنةالتخرج

التقدير

المعدلالتراكم

ي اختيارعنصر

/ / .هــ14

اختيارعنصر

/ / .هــ14

اختيارعنصر

/ / .هــ14

المؤهالت العلمية:

. الكلية: اختيار عنصرالدرجة العلمية التي تريدين التقدم لها:

. التخصص: القسم:

.

تاريخ اإللتحاق بالعملالمسمى الوظيفيجهة العمل / / الى هــ14 / / من

هــ14 / / الى هــ14 / / من هــ14 / / الى هــ14 / / من هــ14 / / الى هــ14 / / من هــ14 التاريخ الوظيفي:

هل سبق لِك القبول بالدراسات العليا بجامعة المجمعة أو أياختيار عنصرجهة أخرى؟

إذا كان الجواب )نعم(، يرجى إكمال ما يلي: تاريخ

الرقمالسنةالجامعةالكليةالقسمالقبولالجامعي

/ / .هــ14

/ / .هــ14

/ / .هــ14

أ. فادي الصمادي

Majmaah UniversityMinistry of Higher EducationKingdom of Saudi Arabia

Deanship of Graduate Studies

وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحثالعلمي

3 DGS

عـــمــــادة الـــــدراســــــاتالـــعــلـــيــــا

Vice Rector for Graduate Studies and Scientific Research

موافقة ولي األمر على التحاق الطالبة بالدراسات العلياــة المجمعــة ــة على التحاقهــا بجامع ــا ولي أمــر الطالب أوافــق أن والســماح لهــا بمواصــلة الدراســة حــتى حصــولها على المؤهــل

العلمي، وعلى ذلك أوقع. اســــــم ولي األمــــــر بالكامــــــل:

صــــــلـــــــة الــــــقــــــرابـــــــة:

الـــــــــــتـــــــــــوقـــــــــــيـــــــــــع:

إقرار وتعهد للسعوديات اللواتي ال يعملن أgقر انا الموقعة ادناه بأنني لست موظفــة في أي جهــة حكوميــة وال أهلية في الوقت الحاضر كما أتعهــد في حالــة التحــاقي بــأي عمل بأن أقوم بإبالغ عمــادة الدراســات العليــا وإحضــار موافقــة

جهة عملي على متابعة الدراسة.

الـــــــــــتـــــــــــوقـــــــــــيــــــــــ ـع:

تعهد بإحضار موافقة جهة عمل أتعهد أنا الموقعة أدناه بان أgحضر موافقة جهــة عملي في حالــة قبولي للدراسات العليا وذلك قبل بــدء موعــد التســجيل للفصــلــولي إذا الذي أgقبل فيه ومن حق عمادة الدراسات العليا إِلغاء قب

لم أgحضر هذه الموافقة.

الـــــــــــتـــــــــــوقـــــــــــيــــــــــ ـع:

إقرار وتعهد بعدم العمل لغير السعوديين أgقر أنا الموقعة ادناه بأنني لست موظفــة في أي جهــة حكوميــة وال أهليــة في الــوقت الحاضــر كمــا أتعهــد بعــدم االلتحــاق بــأي وظيفة حكومية أو أهلية حـتى أنتهي من إكمـال دراسـتي العليـا

أ. فادي الصمادي

Majmaah UniversityMinistry of Higher EducationKingdom of Saudi Arabia

Deanship of Graduate Studies

وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحثالعلمي

4 DGS

عـــمــــادة الـــــدراســــــاتالـــعــلـــيــــا

Vice Rector for Graduate Studies and Scientific Research

وإذا ثبت خالف ذلك فــإن لعمــادة الدراســات العليــا الحــق بإلغــاءقيدي واستبعاد ملفي وعلى ذلك أgوقع.

الـــــــــــتـــــــــــوقـــــــــــيــــــــــ ـع:

إقرار ن جميع البيانات التي دونتها بأ أgقر انا الطالبة:

في هذا الطلب صحيحة وأتحمل مســؤولية مـا يـترتب على ذلـك،كما أgقر بانني على علم بالتعليمات التالية:

تقوم الطالبة بتعبئـة هـذا النمـوذج بنفسـها إلكترونيـاً وتعتـبر.1مسؤولة مسؤولية تامة عن صحة البيانات التي دونتها.

تقــوم الطالبــة بالتقـدم بجميــع مســتنداتها كاملـة الى عمـادة.2الدراسات العليا )صورة مصدقة(.

ــني.3 استالم ملف الطالبة من قبل عمادة الدراسات العليا ال يعقبولها في الجامعة.

يحق لعمادة الدراسات العليا إلغاء قيد الطالبة التي يتضح انها.4ــة أو أي ــة المجمع ــلت( من جامع ــدها )فص ــبق أن ألغي قي س جامعة أgخرى بغض النظر عن المرحلة الــتي قطعتهــا الطالبــة

في الدراسة. ال يجــوز للطالبــة االلتحــاق ببرنــامجين للدراســات العليــا في.5

وقت واحد وإذا تبين ذلك فإن لعمادة الدراســات العليــا الحــقفي إلغاء قيد الطالبة من البرنامجين.

أن تقوم الطالبة بإبالغ عمادة الدراســات العليــا عن أي تغيــير.6 يطــرأ في البيانــات الــتي دونتهــا في الطلب )وخاصــة تغيــيرــام ــدائم أو أرقـ ــلة الـ ــوان المراسـ ــة أو عنـ ــة الوظيفيـ الحالـ

الهواتف(.أن تقوم الطالبة بالمحافظة على جميع مقتنيات الجامعة..7 في حالة عدم القبول يرجى مراجعة عمــادة الدراســات العليــا.8

الســتالم الملــف خالل مــدة أقصــاها شــهر من بــدء الدراســة للفصل الذي تقدمت له الطالبــة، وتخلي العمــادة مســؤوليتها

بعد ذلك.

أ. فادي الصمادي

Majmaah UniversityMinistry of Higher EducationKingdom of Saudi Arabia

Deanship of Graduate Studies

وكالة الجامعة للدراسات العليا والبحثالعلمي

5 DGS

عـــمــــادة الـــــدراســــــاتالـــعــلـــيــــا

Vice Rector for Graduate Studies and Scientific Research

ــدقتان من☐ ــ صـــــورتان مصـوثيقة التخرج.

توصيتان أكاديميتان.☐

ــف☐ ــان )كش ــجالن أكاديمي سدرجات(.

موافقـــة من جهـــة العمـــل☐للمتقدمات الالتي يعملن.

صورتان من السجل المــدني☐)دفتر العائلة(.

ملفــان عالقيــان يوضــع بهمــا☐المساتدات المطلوبة.

تعبئة نموذج طلب االلتحاق بالدراسات العليــا + صــورة للنمــوذج☐بعد التعبئة.

المستندات المطلوبة:

أ. فادي الصمادي

Majmaah UniversityMinistry of Higher EducationKingdom of Saudi Arabia

Deanship of Graduate Studies