Universidad Austral de ChileFacultad de MedicinaInstituto de Enfermería MaternaObstetricia y Puericultura

Análisis de Caso Clínico“Cesárea Anterior por DCP y prueba de

trabajo de parto fracasada.”

Integrantes:Daniel Barra Y.Yosseline Burgos S.

Asignatura:ENFM-133

Prof. Tutora: Matr. Karina Carrasco NegüeVALDIVIA – CHILE

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2010INDICE:

1.INTRODUCCIÓN PAG. 3

2.OBJETIVOS: -2.1.OBJETIVO GENERAL PAG. 4 -2.2.OBJETIVO ESPECÍFICO PAG. 4 -2.3.INTERROGANTE PAG. 4

3.PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO: -3.1.IDENTIFICACION PAG. 5 -3.2.HISTORIA CLÍNICA ACTUAL PAG. 5 -3.3.ANTECEDENTES DE PARTOS PAG. 6

4.MARCO TEÓRICO:-4.1.TRABAJO DE PARTO:4.1.1.FENÓMENOS ACTIVOS PAG. 7 4.1.2.FENÓMENOS PASIVOS PAG. 8

-4.2.ANORMALIDAD DEL TRABAJO DE PARTO PAG. 9 -4.3.MEDIOS DIANOSTICOS DE ALTERACIÓN DEL T. DE P. PAG. 10 -4.4.PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO PAG. 11 -4.5.ANTECEDENTE DE CESÁREA ANTERIOR PAG. 12

5.PLAN DE ATENCIÓN DE MATRONERÍA: -5.1.PROBLEMAS REALES PAG. 14 -5.2.PROBLEMAS POTENCIALES PAG. 14

-5.3PLAN DE ATENCIÓN IDEAL PAG. 14

6.ANÁLISIS CRÍTICO PAG.16

7.ROL DE MATRÓN/A PAG. 16

8.CONCLUSIÓN PAG. 17

9.BIBLIOGRAFÍA PAG. 18

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1.INTRODUCCIÓN

La cesárea, como método para culminar embarazos de alto riesgo, tiene innegables beneficios, tanto para la madre como para el recién nacido. Sin embargo el aumento de este tipo de intervención hace que el 25 a 30% de las cesarizadas anteriores deban repetir la cesárea y el resto de mujeres que puede ser sometida a un parto vaginal, corre ciertos riesgos que requieren mayor atención e inversión de recursos, tanto humanos como materiales.

Si a estos riesgos inherentes a la repetición de la cesárea le sumamos la observación de desproporción céfalo-pélvica diagnosticada por una prueba de trabajo de parto fracasada los riesgos aumentan a una posible rotura uterina, posible detención o prolongación del trabajo de parto.

Por los antecedentes de nuestra usuaria, un primer parto con fórceps, y el segundo, cesárea por fracaso de la prueba de trabajo de parto, nos parece interesante evaluar y analizar el manejo que se llevó a cabo con la Sra. Rosario Cortez, y el manejo ideal que debió tener con su respectiva comparación.

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2.OBJETIVOS:

2.1.Objetivo general:

Adquirir conocimientos sobre el problema clínico señalado y realizar un análisis crítico del manejo médico obstétrico y de matronería según evidencias y normativa vigente.

2.2.Objetivos específicos:

Analizar los indicadores de normalidad y anormalidad en el desarrollo del trabajo de parto

Describir medios diagnósticos de alteración del trabajo de parto.

Analizar la repercusión de una cesárea anterior en un parto vaginal.

Analizar la atención otorgada a la usuaria por parte del equipo medico y de matronas del HBV, en relación a la evidencia y normativa existente.

Proponer un modelo ideal de atención para la situación clínica elegida, de acuerdo a evidencia actualizada y a las normativas vigentes.

Describir el rol del/la matrón/a en el manejo del caso y como influye ésta en el trabajo de parto prolongado.

2.3.Interrogante:

¿Cuál debe ser el manejo correcto, en una paciente con antecedentes de cesárea anterior por desproporción cefalopelvica, para lograr un trabajo de parto efectivo y qué criterio usar para la elección de la vía de resolución del parto?

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3.PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

3.1.Identificación:

La Sra. Rosario del Carmen Cortez Paredes de 31 años, residente en la cuidad de valdivia, casada, alfabeta con escolaridad enseñanza media incompleta, controló su embarazo en el CESFAM de Angachilla. Posee antecedentes familiares de Alzheimer por parte de su madre y no posee antecedentes personales de morbilidad.

3.2.Historia clínica actual:

EL día 25 de agosto del presente año, ingresa a la Asistencia Publica a las 3:00 am consultando por contracciones uterinas sensibles desde las 16:00 hrs del día anterior, muy quejumbrosa. Diagnostico medico-obstétrico: M2, embarazo de 39+ 5 semanas, CIE anictérica, cesarizada anterior, pródromo de trabajo de parto.

Se le realiza un TNS que resulta reactivo con una dinámica uterina de 2 en 10 min.

Al tacto vaginal se encuentra un cuello semicentral, tenso, borrado 90%, 2 cms de dilatación, membranas integras, y cefálica rechazable.

Altura uterina 32 cms, tono uterino normal y movimientos fetales positivos.

SE INDICA TRASLADO A PREPARTOS

A las 6:45 am en prepartos se le realiza tacto vaginal en el que se corrobora el borramiento de 90%, la dilatación es de 3 cms, cefálica rechazable y membranas íntegras

A las 7:30 la usuaria se encuentra quejumbrosa, incómoda y con 3 contracciones en 10 minutos.

A las 8:00 am se auscultan latidos cardiacos fetales y se encuentran 120 por minuto.

A las 8:25 am se realiza nuevamente tacto vaginal, donde se aprecia borramiento de 100%, 5 cms de dilatación, membranas íntegras y se practica RAM que muestra líquido amniótico claro.

Se indica realización de prueba de trabajo de parto, analgesia peridural y BIC correctora

A las 8:30 se administra analgesia peridural y se controlan signos vitales, encontrando una presión arterial de 129/72 mmHg y un ritmo cardiaco de 78 latidos por minuto.

A las 9:00 se registra presión arterial 123/72 mmHg y ritmo cardiaco de 78 latidos por minuto

A las 9:40 am se produce un episodio brusco de hipotensión y bradicardia fetal. P/A: 91/50 mmHg y pulso 77 por minuto. Y LCF 108 latidos por minuto.

A las 10:00 am la presión arterial es de 91/62 y pulso 75 por minuto.

A las 10:30 se registra nuevamente la presión arterial 112/85 y 83 latidos por minuto. Se indica el traslado a pabellón por diagnóstico de pelvis estrecha a los 8 cms de dilatación. Y LCF 145 por minuto

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Durante la mañana que estuvo en el servicio de prepartos la usuaria refiere que ya a tenido cesárea por DCP, y piensa que su actual embarazo tendrá el mismo resultado; refiere además que no tiene ninguna estimación de peso fetal.

La cesárea es realizada entre 11:30 am y 12:55 pm y se registra extracción de feto por polo cefálico en buenas condiciones generales con líquido amniótico de tinte meconial. Presencia de desgarro de 8 cms en cara anterior del útero y hemorragia.

La usuaria es esterilizada por ligamiento de trompas.

3.3.Antecedentes de los partos:

Característica. 1º gestación 2º gestación 3º gestación

Tipo de parto Vaginal, forceps Cesárea Cesárea

Sexo del/a RN Masculino Femenino Femenino

Peso del/a RN 3650 grs. 4050 grs. 3950 grs.

Talla del/a RN 50 cms. 51 cms. 50 cms.

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4.-MARCO TEORICO.

Vigilancia del trabajo de parto

4.1.-Trabajo de parto:

Esta descrito diferenciando multíparas de nulíparas;

Multíparas: la duración de este es de un máximo aprox. de 20 hrs., en donde la fase latente tiene una duración de 14 horas, la activa aprox. 4 horas, la desaceleratoria 1 hora, el expulsivo hasta 60 minutos, y el alumbramiento hasta 30 minutos.

Nulíparas: la duración de este es de un máximo aprox. de 30 horas, en donde la fase latente es de 20 horas, la activa de 6 horas, la desaceleratoria de 2 horas, el expulsivo de 90 min, y el alumbramiento hasta 45 min.

Todos estos tiempos están estipulados como un máximo dentro de un trabajo de parto ideal, basado en la curva de Friedman.

Dentro de los aspectos a considerar para obtener un trabajo de parto normal, hay que tener en cuenta:

4.1.1.-Fenómenos activos: *4.1.1.1.motor uterino: es la principal fuerza para la expulsión del móvil fetal; dependiendo la fase del T de P en que se encentre, será el tipo de actividad uterina.

Característica/Fase Fase latente Fase activa Fase desaceleratoria (periodo expulsivo)

Frecuencia 3 en 10 min. 4-5 en 10 min. 5 en 10 min.

Tono basal 8 mmHg. 10 mmHg. 12 mmHg.

Intensidad 28 mmHg. 40 mmHg. 50 mmHg.

Además de poseer estas características, deben ser coordinadas, poseer el triple gradiente descendente e invadir todo el útero, alcanzando la presión máxima en todo el órgano a la ves.

*4.1.1.2.prensa abdominal: son contracciones de los músculos espiratorios de la pared torácica y abdominal. Durante el periodo expulsivo refuerzan la actividad uterina al distender la vagina, comprimiendo los nervios durante el descenso de la cabeza, provocando pujos fisiológicos, estos se producen sólo cuando hay alguna contracción, y suman una fuerza de 60 mmHg. al a contracción, dando un total de 120 mmHg. ó a veces más, en una contracción al momento de la expulsión.

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4.1.2.-Fenómenos pasivos: son los cambios fisiológicos ocurridos durante el trabajo de parto, entre os cuales encontramos:

*4.1.2.1.Formación del segmento inferior: se inicia las últimas semanas de gestación y concluye durante el parto y corresponde al istmo, el cual se va modificando debido a la presión ejercida por la actividad uterina, la que produce un elongamiento de las fibras miometriales.

*4.1.2.2.Borramiento y dilatación del cuello uterino: debido a la actividad uterina, el cuello va sufriendo modificaciones, las que se denominan maduración del cuello, las cuales son:

>Posición: de posterior se hace anterior, centralizándose en la vagina.

>Borramiento: se inicia inmediatamente después que se ha centralizado. Se va acortando hasta transformarse en un anillo de 10 cm.

>Dilatación: se produce por la tracción centrípeta sobre el anillo cervical, a lo cual contribuye la presión ejercida por la bolsa de las aguas y el polo del ovoide fetal, los que actúan como dilatante. Cuando se rompen las membranas, la acción de la fuerza dilatante esta dada sólo por el feto. En las primíparas se borra primero y luego se dilata, mientras que en las multíparas ambos sucesos se producen a la vez.

>Ablandamiento: ocurre por una acumulación de agua en el tejido conectivo por acción de las PGs sintetizadas a nivel del cuello uterino las cuales:- atraen linfocitos los que secretan enzimas que degradan el colágeno- inhiben la síntesis de colágeno y aumentan su solubilización y degradación- estimulan la producción de colagenasa por macrófagos - estimulan la síntesis de ácido hialurónico por los fibroblastos-

*4.1.2.3.Expulsión del tapón mucoso: los cambios cervicales determinan que el moco cervical que tapona el cuello se desprenda del canal cervical cayendo a la vagina y de allí al exterior. Este fenómeno ocurre 24 a 48 horas antes del comienzo del trabajo de parto.

*4.1.2.4.Formación de la bolsa de las aguas: Las membranas ovulares, que constituyen el polo inferior del huevo, se desprenden de su inserción en el segmento al cambiar las condiciones cervicales y tienden a protruir a través de canal cervical al producirse una contracción uterina. Su rol es actuar como fuerza dilatante, lo normal es que se presente en forma convexa, pero en un oligohidroamnios es pequeña o ausente y en podálica adquiere forma de reloj de arena.

*4.1.2.5.Descenso y expulsión de feto: El móvil es impulsado por el motor uterino, a través de un canal que se distiende y que facilita su avance, desde su encajamiento en el estrecho superior hasta el exterior a nivel vulvar. A las contracciones uterinas generadas se agrega la fuerza del pujo materno provocado por la presencia de la cabeza fetal en el canal del parto que comprime las terminaciones nerviosas de la zona del recto, ano, vejiga y a nivel del periné.

*4.1.2.6.Cambios adaptativos del feto: Modificaciones plásticas de la cabeza fetal que se producen por el deslizamiento y el cabalgamiento de los huesos craneales del feto cuando este atraviesa el canal del parto. Esto ocurre de forma variable de acuerdo a la pelvis materna y al tamaño fetal, determinando que los parietales sean empujados hacia el centro para reducir el diámetro biparietal en 1 cm. Los huesos frontal y occipital se acomodan debajo de estos, lo que significa una disminución de la sutura sagital y disminución de las fontanelas anterior y

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posterior, dificultando el diagnóstico de posición en el expulsivo fetal. Es excepcional el cabalgamiento de la sutura longitudinal. Entre los cambios fetales se encuentran:

>Bolsa serosanguínea o Caput Succedaneum: es el edema del cuero cabelludo, de superficie equimótica, que se produce cuando el parto ha evolucionado con membranas rotas y es la cabeza fetal la que actúa como polo dilatante. Se reabsorbe 24-48 horas después del parto en forma espontánea.

>Céfalo hematoma subperióstico: es una hemorragia subperióstica que afecta a los huesos craneanos, especialmente los parietales. Puede ser espontáneo provocado por la acción de los huesos de la pelvis materna durante el encajamiento, desprendiendo el periostio, o por acción forzada de los dedos de quien atiende el parto en su afán por rotar y cambiar una posición distócica del polo cefálico fetal. Se reabsorbe en 10-90 días, lo cual depende del tamaño y de la eventual calcificación (que retarda su absorción), constituyendo una verdadera exostosis.

>Máscara equimótica: se produce por la presencia de circulares apretadas al cuello fetal impidiendo el retomo venoso. Se presenta como un color violáceo circunscrito a la cara (aspecto cianótico) que se acompaña de edema palpebral, petequias y que no responde a la administración de oxígeno. Se reabsorbe en 3-4 días sin requerir tratamiento.

>Deformación de la caja torácica: se da producto del paso por el canal del parto, sufriendo el feto una compresión externa a nivel torácico, permitiendo la expulsión de secreciones contenidas dentro de las vías respiratorias fetales.

*4.1.2.7.Fenómenos pasivos del canal del parto: La distensión del canal del parto se produce gracias a la fosa isquiorrectal, que actúa como una almohadilla de grasa capaz de comprimirse contra las paredes de la pelvis permitiendo la distensión de músculos, vasos, nervios y linfáticos de la región. La compresión de los plexos nerviosos gatilla el reflejo del pujo involuntario. Además se produce gran distensión de la vagina, la cual es desplazada en forma centrífuga, ejerciendo presión y desplazando a los órganos pelvianos como vejiga, uréteres, uretra, recto, sigmoides, ano, vasos, nervios, linfáticos y tejido conectivo que acompaña a las estructuras anatómicas. La estructura ósea también sufre cambios durante el trabajo de parto, producto del movimiento de desplazamiento del cóccix hacia posterior por la cabeza fetal y luego pasivamente hacia anterior, conocido como nutación y contranutación respectivamente.

4.2.Anormalidad del trabajo de parto

Es cuando existe una alteración en los tiempos estipulados dentro del margen normal de tiempo en cada una de las fases de t de p, los cuales pueden hacernos inferir alguna distocia en alguna de las variables del parto, ya sea un feto macrosómico, una distocia en la actividad uterina, desproporción céfalo-pélvica (DCP), etc. Y con esto sabremos el manejo correcto para cada situación.

Dentro de las anormalidades se consideran:

Anormalidad Multípara (característica) Nulípara (característica)

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Fase latente prolongada > 14 horas de duración > 20 duración

Dilatación estacionaria Avance < 1,5 cm/hr., con una duración > 1 hr.

Avance < 1,2 cm/hr. con una duración > 3 hrs.

Fase desacel. Prolongada Duración > 1 hr. Duración > 2 hr.

Descenso prolongado < 2 cm/hr. ó que se detenga el avance por mas de 1 hr.

< 1 cm/hr. ó que se detenga el avance por mas de 1 hr.

Parto precipitado Dilatación o descenso mayor a 10 cm/hr.

Dilatación o descenso mayor a 10 cm/hr.

4.3.Medios diagnósticos de alteración del trabajo de parto

Las alteraciones del trabajo de parto descritas por la OMS son: Se acepta un tiempo máximo de 20 horas en la nulípara y 4 en la multípara. Ya que lo normal es que esta fase dure 4-5 horas en multíparas y 6-8 horas en primigestas. Según la OMS esta fase no debe durar más de 8 horas. Luego se recomienda intervenir. Si no se alcanza la fase activa se recomienda una cesárea.

Para pesquisar oportunamente y evitar complicaciones dadas por las distocias del trabajo de parto (como dilatación estacionaria, falla en el descenso, parto precipitado, etc.) se recomienda el uso del partograma, un medio diagnostico que se basa en la gráfica de Friedman, en la que se describen los tiempos de progreso en un trabajo de parto ideal, diferenciando multíparas de nulíparas; este medio es la representación gráfica de aquella curva en la cual se relaciona la dilatación cervical y el descenso de la presentación en función del tiempo. Esta técnica es de fácil interpretación y de buen valor predictivo.

Según la OMS, el partograma se comienza cuando la mujer esta con 4 cm de dilatación, se deben escribir en él, además del progreso cervical, información relevante para este progreso, como RAM, uso de oxitocina, anestesia, etc.

El uso del partograma permite tomar decisiones clínicas oportunas con solo el hecho de mirar la gráfica, además nos permite evaluar el progreso del T de P, identificar patrones de distocias. Para comprobar la eficacia del partograma, se han hecho múltiples investigaciones sobre su correcto uso durante el trabajo de parto y los beneficios para el mismo.

Según un estudio de la OMS (1994) mostró los resultados obtenidos en mujeres normales antes de la implementación del partograma (N = 8.428) y después de haberse implementado (N = 7.869), con los siguientes resultados:

Tipo de parto % con partograma vs % sin partogramaParto espontáneo, presentación cefálica 86,3% vs 83,9%Parto fórceps 2,5 % vs 3,4%

*respecto a las cesáreas no hubo variación en relación al uso del partograma

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Luego de la implementación del partograma, se mostro que la tasa de trabajo de parto prolongado (sobre 18 hrs.) descendió de un 6,4 % a un 3,4 %; la tasa sepsis postparto también descendió de un 0,70% a un 21%.

Otro estudio multicéntrico, realizado por Souverbielle B.E. & cols. (1994) demostró que:

Parámetros medidos % con partograma vs % sin partograma

Trabajo de parto prolongado 6,4% vs. 3,4%

Intervenciones 20,7% vs. 9,1%

Cesárea de urgencia 9,9% vs. 8,3%

Cesárea embarazo simple sin factor de riesgo 6,2% vs. 4,5%

Complicaciones intraparto 0,5% vs. 0,3%

Una revisión realizada por la Cochrane, encontró un trabajo de Lauzon y Honnet (2000) en donde hallaron los siguientes resultados: uso del partograma disminuye la cesárea por distocia del parto (2% vs 8%), el uso de oxitócicos (24% vs 42%), la utilización de cualquier tipo de analgesia (84% vs 96%) y la analgesia epidural (83% vs 94%).

Por lo que podemos concluir que, además de ser un instrumento de bajo costo económico, de fácil uso e interpretación, es de gran utilidad para el proceso del trabajo de parto.

4.4.Prueba de trabajo de parto

La prueba de trabajo de parto es un procedimiento dinámico que nos permite saber el moldeamiento y encajamiento de la cabeza fetal a la pelvis, esta prueba permite definir si hay una buena proporción feto-pélvica y si el parto se puede llevar a cabo o no, esta prueba se realiza cuando existe una actividad uterina apropiada (si es necesario, se potencia con oxitocina), deben existir membranas rotas y que la mujer se le haya administrado anestesia epidural, la prueba debe realizarse durante 2-4 horas, esta prueba se realiza para tomar una decisión precoz del parto por vía alta o para evitar sufrimiento fetal al tomar una decisión tardíamente.

¿Pero podríamos practicarla en una mujer cesarizada anterior por DCP y que quizás nuevamente tenga un feto grande? En un estudio realizado por Romero A. y cols., publicado en Febrero 2004) en el hospital “Perrando-Castelán” de resistencia, en la provincia de Chaco, Argentina, en el cual se escogieron un total de 547 mujeres que tenían como factor común una cesárea anterior, se obtuvieron los siguientes resultados:

Resultado del parto y causa Total (%)

Cesárea por exclusión* 68 (12%)

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Cesárea por prueba de trabajo de parto fracasada **

103 (18,8%)

Parto vaginal 376 (71,2%)

*criterios de exclusión: 1. Presentación podálica.2. Presentaciones distócicas.3. Macrosomía fetal.4. Malformaciones fetales.5. Gestación múltiple.6. Placentas oclusivas.7. Distocia ósea materna.8. Periodo intergenésico breve (menor 6meses).9. Cicatriz uterina corporal.

**criterios de prueba de parto fracasada: 1. Sufrimiento fetal agudo. 2. Falla en el descenso. 3. Cérvix desfavorable. 4. Inminente rotura uterina. 5. Deterioro de la salud fetal. 6. Dilatación estacionaria. 7. Inducción fallida

Del universo de pacientes, sólo 5 (0,91%) pacientes tuvieron complicaciones, de las cuales 2 fueron roturas uterinas completas y 3 roturas incompletas, ambas con buena recuperación en el puerperio. Y no se registraron muertes maternas.

4.5.Antecedente de cesárea anterior:

Por muchos años se pensó que si una mujer había tenido una cesárea, su siguiente parto era obligatoriamente por la misma vía, esto a través del tiempo se ha ido descartando, dado que la cesárea hoy en día es segmentaria, además un parto vaginal con antecedentes de cesárea anterior posee un éxito de un 70%, y según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda someter a todos los casos con cesárea previa a intento de parto vaginal, salvo que exista alguna de las siguientes circunstancias:1. Que persista la indicación anterior.2. Que la cesárea fuese clásica o desconocida.3. Que el feto pese 4.000 gramos o más.4. Que haya alguna contraindicación para el parto vaginal.5. Que no se pueda monitorizar el parto y,6. La falta de un anestesiólogo y un neonatólogo.

Este procedimiento es considerado como seguro, en donde el porcentaje de complicaciones es mínimo (cercano al 1%), a pesar de que las complicaciones sean graves tales como rotura uterina completa (en donde todo el contenido uterino sale hacia la cavidad abdominal) ó rotura incompleta (en donde el peritoneo permanece indemne), las cuales requieren intervención quirúrgica.

Según un meta análisis comparativo de 15 estudios realizado por Altamirano R. & cols. (2003) a 45.244 pacientes, con antecedente de una cesárea anterior, de las cuales 27504 fueron sometidas a una prueba de trabajo de parto (PTP) y 17740 sometidas a cesárea electiva a repetición (CER), en donde se obtuvieron los siguientes resultados:

.-De las sometidas a PTP, 22982 (72,3%) tuvo éxito en parto vaginal y de estas sólo 90 (0,4%) tuvo rotura uterina, versus 26 (1,46%) en aquellas en que se realizaban CER.

.-Muerte materna: sometidas a PTP se registraron 3 (0,01%) vs 0 en 17.740 CER. Diferencia no significativa.

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.-Mortalidad fetal y neonatal: en 23.286 PTP se produjeron 136 (0,6%) vs 56 (0,3%) en 16.239 CER.

.-Apgar a 5 min menor a 7: más frecuente en PTP

.-Complicaciones como morbilidad febril, riesgo de transfusión sanguínea, histerectomía: menos frecuentes en PTP

Para corroborar estos resultados se clasificaron los diferentes trabajos de acuerdo a calidad, otorgando puntaje de 1 a 7. Clasificaron 6 estudios con nota 6 ó 7, y en ellos se analizaron nuevamente las variables antes mencionadas, no obteniendo diferencia a lo ya expuesto.

Como conclusión debemos recordar que la rotura uterina como complicación es 2 veces más frecuente al someter a pacientes con antecedentes de una cesárea, a PTP, versus CER. Sin embargo, este riesgo sigue siendo bajo, sin siquiera alcanzar al 1% y quizás mujeres pueden seguir eligiendo la CER para prevenir 1 muerte fetal en 171 partos ó prevenir el apgar bajo 7 a los 5 min. que es más probable en PTP, pero no así la histerectomía, y otras complicaciones más probables en una CER, por lo que es una opción bastante legible someter a PTP. además que la recuperación para la madre es mas rápida y mientras más natural sea el parto, mejor para la madre y su recién nacido/a.

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5.PLAN DE ATENCIÓN DE MATRONERÍA

5.1.Problemas Reales:

Dolor relacionado con contractilidad uterina y modificaciones cervicales, manifestado por la usuaria.

Alteración de la solución de continuidad de las membranas ovulares relacionada con RAM, manifestado por pérdida de líquido amniótico.

Alteración del patrón circulatorio relacionado con vasodilatación, relacionado con analgesia peridural, manifestado por crisis hipotensiva.

Alteración de integridad cutánea relacionada con intervención quirúrgica, manifestado por cicatriz de cesárea anterior.

Alteración del patrón de bienestar relacionado con CIE anictérica, manifestado por prurito palmo-plantar.

5.2.Problemas potenciales:

Riesgo de detención del trabajo de parto relacionado con observación de Desproporción Céfalo-pélvica

Riesgo potencial de rotura uterina relacionado con trabajo de parto prolongado y cicatriz de cesárea anterior.

Riesgo potencial de intervención quirúrgica relacionado con antecedentes maternos de partos distócicos y partos con fórceps.

5.3Plan de atención ideal:

Problemas Reales: Actividades:

Dolor relacionado con contractilidad uterina y modificaciones cervicales, manifestado por la usuaria.

Aplicar medidas no farmacológicas para el dolor: masajes lumbares, ejercicios en balón kinésico, cambios de posición y deambulación.

Alteración de la solucion de continuidad de las membranas ovulares relacionada con RAM, manifestado por pérdida de líquido amniótico.

Restringir el numero de tactos vaginales, por lo menos por parte de los y las estudiantes en práctica.

Alteración del patrón circulatorio relacionado con vasodilatación producida por analgesia peridural,

Administrar suero expansor del volumen plasmático (Ringer Lactato)Controlar presión arterial, al instante, y luego

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manifestado por crisis hipotensiva. cada… hrs? Alteración del patrón de bienesar

relacionado con CIE anictérica, manifestado por prurito palmo-plantar.

Administrar corticoides de uso tópico cuando comiencen las molestias del prurito

Problemas potenciales:

Riesgo de detención del trabajo de parto relacionado con observación de Desproporción Cefalo-pelvica

Promover las actividades que favorezcan el descenso, por ejemplo, la deambulación, la posición sentada, los ejercicios en el balón kinésico

Riesgo potencial de rotura uterina relacionado con trabajo de parto prolongado y cicatriz de cesárea anterior.

Educar a la usuaria para que evite pujos intensos. Vigilar el ingreso oportuno a sala de parto o pabellón, dependiendo del resultado de la prueba de trabajo de parto.

Riesgo potencial de intervención quirúrgica relacionado con resultado pendiente de prueba de trabajo de parto

Realizar y verificar la preparación preoperatoria: toma de exámenes (prueba de compatibilidad, Grupo y Rh) profilaxis antibiótica?? Y preparación de material para sonda Foley, corte de vello, aseo abdominal.

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6.ANALISIS CRÍTICO:

Considerando las implicancias tanto biológicas como psicológicas en la vida de la madre, el hijo que esta por nacer y la familia que rodea al binomio además de la atención que fue entregada a la mujer durante el periodo que permaneció en la unidad de prepartos consideramos interesante analizar:

El hecho de que en esta situación clínica se haya decidido realizar un a prueba de trabajo de parto, considerando que la usuaria en cuestión ya presentaba antecedentes que indicaban distocias durante los trabajo de parto que había tenido en embarazos anteriores, el primer parto que tuvo la usuaria fue mediante fórceps, cuya causa no fue especificada en los registros clínicos; sumado a esto, se encuentra el antecedente de que el segundo parto tambien fue distócico, presentando una desproporción cefalo-pélvica la que trajo como consecuencia la realización de una cesárea de urgencia.

Si bien el antecedente de un trabajo de parto distócico no necesariamente indica la reaparición de este tipo de episodios en un próximo embarazo, la aparición repetitiva de distocias del parto si puede ser un indicador de que el embarazo actual llevara el mismo curso, y si bien las decisiones que toma el personal de salud pueden variar de acuerdo al profesional que las toma, la lógica indica que se debe realizar un análisis de las ventajas y desventajas que traería someter nuevamente a una usuaria con estos antecedentes a una nueva prueba de trabajo de parto, creemos que por conocimiento lo mas acertado debió ser la programación de una cesárea electiva, sobretodo considerando además el precedente de que la usuaria había sido sometida a una intervención de este tipo en la anterioridad. Es importante además recalcar el hecho de que la usuaria debe ser informada en todo momento del porqué de cada procedimiento y las condiciones de salud en la cual se encuentra ella y su hijo en gestación, pues por esta misma causa en el momento de la atención la usuaria se encontraba desorientada, no entendiendo porque se le iba a realizar una prueba de trabajo de parto si tenia antecedentes de distocias y de cesárea anterior.

Dentro de la intención que se realizó previa al trabajo de parto, creemos que durante los controles prenatales realizados en consultorio debió resultar de importancia trascendental el hecho de realizar una ecografía cercana al momento del parto que pusiera énfasis en la estimación de peso fetal, considerando el antecedente de desproporción céfalo-pélvica en un embarazo anterior; esto obtiene validez si se considera que la resolución de este parto fue por cesárea debido a que la prueba de trabajo de parto fracasó.

A pesar de las falencias que hemos considerado dentro del análisis critico de este caso clínico, creemos que la atención brindada por el personal del servicio fue lo suficientemente oportuna y efectiva (principalmente por los profesionales no médicos y personal técnico) lo que quedó de manifiesto en un RN y puérpera en buenas condiciones generales luego de un periodo de hipotensión severa, una prueba de trabajo de parto fracasada y la cesárea realizada.

7.ROL DE MATRÓN/A:

En cuanto a este caso, nuestro rol es de acompañar a la mujer en su proceso de parto, resolver inquietudes, miedos, realizar manejo de dolor, dar un cuidado óptimo, preocupándonos del bienestar de la usuaria y cumplir y vigilar que se cumplan las indicaciones médicas.

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8.CONCLUSIÓN:

Indudablemente de un caso patológico como este podemos extraer múltiples conclusiones y enfocarla desde distintos ámbitos, por un lado tenemos el manejo estándar del caso, el cual fue adecuado, desde un punto de vista protocolar, y que a pesar de sus antecedentes el riesgo era mínimo y se tomo la decisión oportunamente, y que además múltiples investigaciones abalan el manejo dado…pero… ¿Qué hay de lo referido por la usuaria en cuestión? ¿Por qué no dejar un poco de lado el manejo protocolar y haber tomado mas en cuenta los deseos de la usuaria y haber indagado más en sus antecedentes de partos para haber evitado riesgos? ¿Por qué se pasa a llevar el principio de autonomía y no escuchamos como corresponde, siendo que la base de nuestra enseñanza es esa? Eso por un lado, ¿pero si en ves de haber hecho una prueba de trabajo de parto, se habría hecho una ecografía, para tener una estimación de peso fetal y evitar el riesgo de rotura uterina, sufrimiento fetal, agotamiento de la usuaria, sufrimiento de la usuaria? Quizás nos dejamos llevar mucho por el stress que se genera en la unidad y se forma una “suerte de psicosis” por tener partos lo antes posible, siendo que a veces en esta “psicosis” pasamos a llevar la opinión de las principales protagonistas de este proceso

Por otro lado nos hemos dado cuenta que sabiendo ocupar nuestras herramientas de trabajo correctamente, como el partograma, nos sirve para tomar las decisiones correctas en el momento correcto, y que como futuros matrones y matronas nos ayudaran a evitar riesgos innecesarios que pueden significar un fuerte dolor psicoemocional, como la perdida de un hijo por sufrimiento fetal, o la posibilidad de ser madre otra ves debido a una rotura uterina, o incluso la propia muerte de una mujer por esa causa.

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9.BIBLIOGRAFÍA:

Aedo S. (s.f.). Distocias del intraparto.Consultado el 05 de septiembre de 2010Disponible en: http://www.ginecoendocrino.cl/data/obstetricia/27.PDF

Altamirano R. & cols. (2003). Nacimiento por parto vaginal después de una cesárea, prueba de trabajo de parto versus cesárea electiva a repetición. Rotura uterina, una complicación posible. Revista chilena de obstetricia y ginecología, vol. 68, nº 6, 523-628.Consultado el 07 de septiembre de 2010Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262003000600013&lng=es&nrm=iso&tlng=es

Araneda M. & cols. (2007). Partograma en mujeres multíparas con manejo medico del trabajo de parto. Revista chilena de obstetricia y ginecología. Vol.72, nº 3. 160-164.Consultado el 06 de septiembre de 2010Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262007000300005&tlng=en&lng=en&nrm=iso

Arraztoa J. A. & cols. (1994). Conducción del parto en pacientes con cicatriz de cesárea anterior. Estudio piloto. Revista chilena de obstetricia y ginecología, vol. 59, nº 2, 95-101.Consultado el 10 de septiembre de 2010.Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/ensayosclinicos/rchigo05.cct.pdf Clavería P. & Lattus J. (2003 – Marzo). Gobierno y trabajo de parto. Documento entregado por Matrona María Teresa Cardemil, asignatura ENFM 121, 4º semestre, Obstetricia y Puericultura, Universidad Austral de Chile (2009) Consultado el 10 de septiembre de 2010

Consulta - ¿Qué es trabajo de parto prolongado? (06/11/2006)Consultado el 08 de septiembre de 2010Disponible en: http://nacerlatinoamericano.org/_Archivos/_Menu-principal/10_Profesionales/Temas/Respuesta/parto/PARTO_PROLONGADO.pdf

Guías diagnósticas de ginecología y obstetricia (s.f.) nº 17 – trabajo de parto.Consultado el 06 de septiembre de 2010Disponible en: http://www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gineco/17trabajo_parto.pdf

Nápoles Méndez D. (2007). Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto [artículo en línea]. MEDISAN 2007; 11(3).Consultado el 07 de septiembre de 2010Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol11_3_07/san14307.htm

Obando M. L. (2008). Anormalidades durante el trabajo de parto (trabajo de parto distócico)Consultado el 10 de septiembre de 2010Disponible en: http://www.slideshare.net/malaverry/anormalidades-durante-el-trabajo-de-parto-trabajo-presentation

Página 18

Pantoja L. (2008). ASPECTOS BIOLÓGICOS Y FISIOLÓGICOS DEL PARTO NATURAL.< Documento de Diplomado, entregado por matrona Karina Carrasco>. Parto Natural, Gestión y Nacimiento Humanizado: Un Enfoque Integral. Facultad de medicina, universidad de Chile.Consultado el 07 de septiembre de 2010.

Pregunta – ¿El uso del partograma disminuye los efectos adversos perinatales? (09/07/2006)Consultado el 07 de septiembre de 2010Disponible en: http://www.nacerlatinoamericano.org/_Archivos/_Menu-principal/05_Preguntas/Temas/Respuesta/PARTOGRAMA%5B1%5D%5B1%5D.pdf

Romero A. & cols. (2004 – Febrero). Prueba de trabajo de parto en pacientes con antecedentes de cesárea previa. Revista de Posgrado de la VIª Cátedra d 12 e Medicina - N° 135.Consultado el 6 de septiembre de 2010Disponible en http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista135/ptpp.pdf

Vílchez J. M. (2010). Partograma OMS: guía de utilización.Consultado el 07 de septiembre de 2010Disponible en: http://issuu.com/dr.gynob/docs/partograma_oms_guia_de_utilizacion_y_formato_hnseb

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