· Web view提案書類に用いる言語は日本語、単位は計量法（平成4年法律第51号）に定めるもの、通貨単位は日本円、時刻は日本標準時とすること。

薩摩川内市コンベンション施設整備・運営事業

様式集

平成２９年４月２８日

薩摩川内市

目　　次

第１記載要領1

１共通事項1

第２提出要領2

１募集要項等に関する説明会2

２募集要項等に関する質問書2

３参加表明書及び参加資格確認申請書類2

４応募の辞退に関する提出書類2

５提案書類3

（様式1-1）募集要項等に関する説明会参加申込書7

（様式1-2）募集要項等に関する質問書8

（様式2-1）参加表明書9

（様式2-2）参加者構成表10

（様式2-3）委任状11

（様式2-4）設計業務実績12

（様式2-5）工事監理業務実績13

（様式2-6）建設業務実績14

（様式2-7）維持管理業務実績15

（様式2-8）運営業務実績16

（様式2-9）添付資料提出確認書17

（様式2-10）辞退届18

（様式3-1）提案書類提出届19

（様式3-2）提案書類確認書20

（様式3-3）委任状22

（様式4-1）価格提案書23

（様式5-1）要求水準に関する確認書24

（様式5-2-1）提案価格内訳書25

（様式5-2-2）提案価格内訳書（年度別）26

（様式6-1）実施方針に対する基本方針及び実施体制29

（様式6-2）地域経済への配慮30

（様式7-1）事業全体に対する事業コンセプト31

（様式7-2）ゾーニング計画32

（様式7-3）総合性33

（様式8-1）維持管理業務に対する基本的な考え方及び実施体制34

（様式8-2）施設の保守管理及び修繕に係る業務35

（様式8-3）清掃、植栽維持管理、安全管理及び環境衛生管理に係る業務36

（様式8-4）維持管理業務費見積書37

（様式8-5）修繕費見積書38

（様式9-1）運営業務に対する基本的な考え方及び実施体制39

（様式9-2）会議室・レセプション機能の運営業務40

（様式9-3）営業・広報、マネジメント戦略41

（様式9-4）自主事業・利便向上事業42

（様式9-4-1）自主事業　長期収支計画表（提案する場合のみ）43

（様式9-4-2）利便向上事業　長期収支計画表（提案する場合のみ）44

（様式9-5）運営業務見積書45

（様式10-1）民間収益施設事業等に対する導入機能46

（様式10-2）提案施設の整備計画47

（様式10-3）提案施設の運営計画48

（様式10-4）地元商店街等との連携49

（様式10-5）環境への配慮50

（様式10-6）事業収支の妥当性51

（様式10-7）民間収益施設事業　長期収支計画表52

（様式11-1）事業計画に対する資金調達及び長期収支の安定性（事業全体）①53

（様式11-1-2）事業計画に対する資金調達及び長期収支の安定性（事業全体）②54

（様式11-2）リスク管理55

（様式11-3-1）長期収支計画表①【民間収益施設事業を含む】56

（様式11-3-2）長期収支計画表②【民間収益施設事業を含まず】56

（様式12-1）設計及び建設業務に対する基本的な考え方及び実施体制57

（様式12-2-1）全体計画に対するデザインコンセプト58

（様式12-2-2）全体計画に対する配置、規模、意匠形態59

（様式12-2-3）全体計画に対する動線計画60

（様式12-2-4）全体計画に対する防犯・安全61

（様式12-3-1）施設計画に対するコンベンション施設（会議・レセプション機能、産業支援機能、交流支援機能、こども等支援機能）62

（様式12-3-2）施設計画に対する外構、駐車場等63

（様式12-4）環境への配慮64

（様式12-5）初期投資費見積書65

（様式12-6-1）計画概要書66

（様式12-6-2）仕上げ表67

（様式12-6-3）施工計画説明書68

（様式12-6-4）工程表69

（様式12-7）図面集70

（様式12-8）備品リスト71

記載要領共通事項企業名の記載

提案書類には、参加資格審査結果通知書に提示した参加者番号のみを付し、企業名の記載は行わないこと。

記載内容

0. 明確かつ具体的に記述すること。

造語及び略語等は、初出の箇所に定義を記述すること。

他の様式や補足資料に関連する事項が記載されている等、参照が必要な場合には、該当するページを記入すること。

提案書類に用いる言語は日本語、単位は計量法（平成４年法律第５１号）に定めるもの、通貨単位は日本円、時刻は日本標準時とすること。

書式等

0. 使用する用紙は、特に指定のない限り、Ａ４縦長横書き片面とすること。

0. 図面等を除き、提出書類で使用する文字の大きさは、10.5 ポイント以上とし、上下左右に20ｍｍ程度の余白を設定すること。

0. 各様式は、本様式集を参考に、Microsoft WordまたはExcelにて各自作成すること。

0. ページ数に制限がある場合は、それを遵守すること。

0. 各様式における記載内容が複数ページにわたるときは、右肩に番号を振ること。　

例）　1/3、2/3、3/3

0. 図表等は適宜使用して構わないが、規定のページ数に含めること。

各様式の記載要領

0. 各様式に示す要領にしたがって、記載すること。

情報公開

提出された書類等は、薩摩川内市情報公開条例第７条に規定する不開示事項を除き、情報公開請求に応じて公開されることがあります。

提出要領募集要項等に関する説明会

募集要項を参照とすること。

様式番号

書類名

部数

1-1

募集要項等に関する説明会参加申込書

1部

募集要項等に関する質問書


様式番号

書類名

部数

1-2

募集要項等に関する質問書

1部

参加表明書及び参加資格確認申請書類

（様式2-1）から（様式2-9）及び添付書類（会社概要等）をＡ４ファイルに一括して綴じ、表紙及び背表紙に「参加資格確認申請書類」と書いたものを１部提出すること。

様式番号

書類名

部数

2-1

参加表明書

1部

2-2

参加者構成表

2-3

委任状

2-4

設計業務実績

2-5

工事監理業務実績

2-6

建設業務実績

2-7

維持管理業務実績

2-8

運営業務実績

2-9

添付資料提出確認書

応募の辞退に関する提出書類


様式番号

書類名

部数

2-10

辞退届

1部

提案書類提案書類及び部数

0. 企業名及び企業を類推できる記載は行わないこと。

0. Microsoft Excelの電子データは出来るだけ計算式がわかるようにして提出すること。

0. 以下の提出書類を準備すること。

様式番号

書類名

部数

１．提案書類提出届

3-1

提案書類提出届

各1部

3-2

提案書類確認書

3-3

委任状

２．価格提案書

4-1

価格提案書

1部

３．提案内容に関する提出書類

5-1

要求水準に関する確認書

1部

5-2-1

提案価格内訳書

正本1部

副本15部

5-2-2

提案価格内訳書（年度別）

6-1～6-2

実施方針に関する提案書

7-1～7-3

事業全体に関する提案書

8-1～8-5

維持管理業務に関する提案書

9-1～9-5

運営業務に関する提案書

10-1～10-7

民間収益施設事業等に関する提案書

11-1～11-3-2

事業計画に関する提案書

12-1～12-8

設計及び建設業務に関する提案書・図面集

提案内容に関する提出書類の電子データ（ＣＤ－Ｒ）

正本版2部


0. （様式3-1）から（様式3-3）をＡ４ファイルに一括して綴じ、表紙及び背表紙に「提案書類提出届」と書くこと。

価格提案書

0. （様式4-1）を封筒に入れ、朱書きで「価格提案書在中」と記載し、厳封の上、提出すること。

提案内容に関する提出書類

0. 次表に示すとおりとする。

サイズ

枚数

①要求水準に関する確認書

（様式5-1）要求水準に関する確認書

A-4

1枚

②提案価格内訳書

（様式5-2-1）提案価格内訳書

A-4

1枚

（様式5-2-2）提案価格内訳書（年度別）

A-4

4枚

③実施方針に関する提案書

（様式6-1）実施方針に対する基本方針及び実施体制

A-4

2枚以内

（様式6-2）地域経済への配慮

A-4

2枚以内

④事業全体に関する提案書

（様式7-1）事業全体に対する事業コンセプト

A-4

2枚以内

（様式7-2）ゾーニング計画

A-4

2枚以内

（様式7-3）総合性

A-4

2枚以内

⑤維持管理業務に関する提案書

（様式8-1）維持管理業務に対する基本的な考え方及び実施体制

A-4

2枚以内

（様式8-2）施設の保守管理及び修繕に係る業務

A-4

2枚以内

（様式8-3）清掃、植栽維持管理、安全管理及び環境衛生管理に係る業務

A-4

3枚以内

（様式8-4）維持管理業務費見積書

A-3

1枚

（様式8-5）修繕費見積書

A-3

1枚

⑥運営業務に関する提案書

（様式9-1）運営業務に対する基本的な考え方及び実施体制

A-4

3枚以内

（様式9-2）会議室・レセプション機能の運営業務

A-4

3枚以内

（様式9-3）営業・広報、マネジメント戦略

A-4

2枚以内

（様式9-4）自主事業・利便向上事業

A-4

2枚以内

（様式9-4-1）自主事業　長期収支計画表（提案する場合のみ）

A-3

1枚

（様式9-4-2）利便向上事業　長期収支計画表（提案する場合のみ）

A-3

1枚

（様式9-5）運営業務見積書

A-3

1枚

⑦民間収益施設事業等に関する提案書

（様式10-1）民間収益施設事業等に対する導入機能

A-4

3枚以内

（様式10-2）提案施設の整備計画

A-4

3枚以内

（様式10-3）提案施設の運営計画

A-4

3枚以内

（様式10-4）地元商店街等との連携

A-4

2枚以内

（様式10-5）環境への配慮

A-4

2枚以内

（様式10-6）事業収支の妥当性

A-4

2枚以内

（様式10-7）民間提案施設事業　長期収計画表

A-3

1枚

⑧事業計画に関する提案書

（様式11-1）事業計画に対する資金調達及び長期収支の安定性（事業全体）①

A-4

任意

（様式11-1-2）事業計画に対する資金調達及び長期収支の安定性（事業全体）②

A-4

2枚以内

（様式11-2）リスク管理

A-4

2枚以内

（様式11-3-1）長期収支計画表①【利便向上事業及び民間収益施設事業を含む】

A-3

1枚

（様式11-3-2）長期収支計画表②【利便向上事業及び民間収益施設事業を含まず】

A-3

1枚

⑨設計及び建設業務に関する提案書

（様式12-1）設計及び建設業務に対する基本的な考え方及び実施体制

A-4

2枚以内

（様式12-2-1）全体計画に対するデザインコンセプト

A-4

2枚以内

（様式12-2-2）全体計画に対する配置、規模、意匠形態

A-4

2枚以内

（様式12-2-3）全体計画に対する動線計画

A-4

2枚以内

（様式12-2-4）全体計画に対する防犯・安全

A-4

2枚以内

（様式12-3-1）施設計画に対するコンベンション施設（会議・レセプション機能、産業支援機能、交流支援機能、こども等支援機能）

A-4

4枚以内

（様式12-3-2）施設計画に対する外構、駐車場等

A-4

2枚以内


A-4

2枚以内

（様式12-5）初期投資費見積書

A-3

任意

⑩設計及び建設業務に関する図面集

計画説明書

（様式12-6-1）計画概要書

A-3

3枚以内

（様式12-6-2）仕上げ表

A-3

任意

（様式12-6-3）施工計画説明書

A-3

1枚

（様式12-6-4）工程表

A-3

1枚

図面集　（様式12-7）

a.全体配置図

A-3

1枚

b.各階平面図

A-3

任意

c.立面図

A-3

任意

d.断面図

A-3

任意

e.構造計画図

A-3

任意

f.設備計画図・系統図

A-3

各図1枚程度

g. 面積表・求積図

A-3

任意

h. 外構計画図

A-3

任意

i. 外観透視図

A-3

2枚

j. 内観透視図

A-3

2枚

備品リスト

（様式12-8）備品リスト

A-3

任意

上記①～⑨について

· 正本は上記①～⑨について、副本は上記②～⑨について、Ａ４版ファイル（縦２穴）に一括して綴じ、表紙及び背表紙に「事業名」、「提案書」、及び「参加者番号」を記載すること。

· ①～⑨毎に仕切りインデックスカードを入れて見出しを記載すること。

上記⑩について

· 様式12-6-1から12-8のうち、Ａ３様式は、Ａ３版ファイル（横２穴）に一括して綴じ、表紙及び背表紙に「事業名」、「設計、建設、工事監理業務に関する図面集」及び「参加者番号」を記載すること。

提案内容に関する提出書類の電子データ

0. 提案内容に関する提出書類の作成ファイルをCD-ROMに一括保存し、ケース等の表紙に参加者番号を記載すること。

（様式1-1）募集要項等に関する説明会参加申込書

※Excelファイルを利用してください。

（様式1-2）募集要項等に関する質問書


（様式2-1）参加表明書

平成29年　月　日

参加表明書

薩摩川内市長　岩切秀雄様

〔参加者の代表企業〕

所在地

商号または名称

代表者氏名　　　　　　　　　　印

平成29年4月28日に公告された「薩摩川内市コンベンション施設整備・運営事業」に係る事業者選定プロポーザルへの参加について、参加資格を証する書類を添えて申請いたします。

なお、以下の各構成員及び協力企業は、募集要項「第３　２応募者の参加資格要件」に掲げられている事項を満たしていること、並びに、この申請書及び添付種類の全ての記載事項が事実と相違ないことを誓約します。

企業名

参加

区分

担当する業務

添付書類確認欄

設計

建設

工事監理

維持管理

運営

参加者

薩摩

川内市

役割

実績

役割

実績

役割

実績

役割

実績

役割

実績

※１　参加区分には「代表企業」、「構成員」または「協力企業」のいずれかを記載してください。

※２　各企業が、本事業において表中のいずれの役割を担当しているかを、該当する役割欄に○印をつけてください。

※３　参加資格で求めた実績を有する企業は、実績欄に○印をつけてください。

※４　添付書類の確認欄は、企業毎に添付資料提出確認書が揃っていることを確認の上、参加者欄に○印をつけてください。

※５　記入欄が足りない場合や変更が必要な場合は、適宜追加・変更してください。

※６　民間収益施設事業等のみを行う予定の企業については、役割欄に○を記入しないこと。

（様式2-2）参加者構成表


参加者構成表

1　代表企業

担当業務：設計・建設・工事管理・維持管理・運営

所在地


代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者氏名

　　　所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX

　　　E-mail

2　構成員・協力企業


所在地


代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者氏名

　　　所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX

　　　E-mail



所在地


代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者氏名

　　　所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX

　　　E-mail



所在地


代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者氏名

　　　所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX

　　　E-mail



所在地


代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者氏名

　　　所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX

　　　E-mail

※１　構成員または協力企業のいずれかに○をつけてください。

※２　担当業務について設計・建設・工事管理・維持管理・運営のいずれかに○をつけてください。

※３　記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加してください。

（様式2-3）委任状

委　　　任　　　状

私は、下記を代理人と定め、次の事項を委任します。

受任者〔参加者の代表企業〕

　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　


　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

1 事業名　：　薩摩川内市コンベンション施設整備・運営事業

上記事業の事業者選定プロポーザルに関する一切の行為を委任します。

平成　　年　月　日

　


委任者〔参加者の構成員または協力企業〕

　　　　　　　　　　　　　　　　所在地


　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　印

※１　参加者の構成員または協力企業毎に提出してください。

（様式2-4）設計業務実績


設計業務実績

（建築設計に当る者の様式）

企業名

ＳＰＣからの受注

・単独　　　・共同企業体　（いずれかを囲むこと）

構成員または協力企業の別

・構成員　　・協力企業　　（いずれかを囲むこと）

一級建築士事務所登録番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　（登録年月日：○年○月○日）

参加資格要件の実績

業務の名称

○○○○設計業務

業務の発注者名

建築物の場所

○○県○○市○○町

業務工期

平成○年○月○日～平成○年○月○日

主な業務内容

構造・階数

延べ面積

○○．○○○㎡

バンケットホール面積

○○．○○○㎡

施設用途・諸室概要

※１　設計業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。

※２　実績は１社につき３件までとしてください。

※３　上記資格及び実績を証明できる資料（契約書の写し等）を別途提出してください。

（様式2-5）工事監理業務実績


工事監理業務実績

（建築工事監理に当る者の様式）

企業名





一級建築士事務所登録番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　（登録年月日：○年○月○日）


業務の名称



建築物の場所

○○県○○市○○町

業務工期


主な業務内容

構造・階数

延べ面積

○○．○○○㎡


○○．○○○㎡


※１　工事監理業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。



（様式2-6）建設業務実績


建設業務実績

（建築工事に当る者の様式）

企業名

分類

・建築　　　・土木　　　　（いずれかを囲むこと）





建設業許可番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　（登録年月日：○年○月○日）


業務の名称



施工場所

○○県○○市○○町

業務工期


主な業務内容

構造・階数

延べ面積

○○．○○○㎡


○○．○○○㎡


※１　建設業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。



※４　共同企業体の実績を記入する場合は、代表者として施工したものにあっては出資比率２０％以上、構成員として施工したものにあっては１０％以上の出資を行ったことを証明する資料を添付してください。

（様式2-7）維持管理業務実績


維持管理業務実績

企業名


・単独　　・共同企業体　　・個別　（いずれかを囲むこと）


・構成員　・協力企業　（いずれかを囲むこと）


業務の名称

○○○○維持管理業務

維持管理形態

・単独　　・共同企業体　　（いずれかを囲むこと）

実施場所

○○県○○市○○町

実施工期


施設用途

業務内容

※１　維持管理業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。


※３　実績を証明できる資料（契約書の写し等）を別途提出してください。

（様式2-8）運営業務実績


運営業務実績

企業名


・単独　　・共同企業体　　・個別　（いずれかを囲むこと）


・構成員　・協力企業　（いずれかを囲むこと）

参加資格要件の実績の有無

業務の名称

○○○○運営業務

運営形態

・単独　　・共同企業体　　（いずれかを囲むこと）

実施場所

○○県○○市○○町

実施工期


施設用途

業務内容

※１　運営業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。


※３　実績を証明できる資料（契約書の写し等）を別途提出してください。

（様式2-9）添付資料提出確認書


添付資料提出確認書

企業名

添付書類

参加者

確認

市確認

１

会社概要

２

企業単体の貸借対照表、損益計算書､及び株主資本等変動計算書（直近3期分）

３

（連結決算をしている場合のみ）

連結決算の貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）

４

印鑑証明書

５

納税証明書（その３の３「法人税」及び消費税及地方消費税について未納税額のない証明用）

６

登記事項証明書

７

参加資格審査の等級等を証する書類の写し

８

業務実績を証明できる資料（契約書の写し等）

※１　企業毎に本様式を使用し、提出してください。

※２　必要書類が揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に「○」をつけてください。

※３　添付資料４から６については、平成29年4月1日以降に交付されたものに限ります。

（様式2-10）辞退届


辞退届



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　印

平成29年4月28日に公告された「薩摩川内市コンベンション施設整備・運営事業」に係る事業者選定プロポーザルについて、参加資格確認申請書類を提出しましたが、都合により応募を辞退します。

（様式3-1）提案書類提出届





　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　印

平成29年4月28日に公告された「薩摩川内市コンベンション施設整備・運営事業」に係る事業者選定プロポーザルに対する提案書類を提出します。

企業名

部署

連絡責任者の

役職・氏名

住所

電話番号

FAX番号

電子メールアドレス

（様式3-2）提案書類確認書


提案書類確認書

必要書類

部数

参加者

確認

市確認

(1) 提案書類提出届

（様式3-1）提案書類提出届

（様式3-2）提案書類確認書


1部

(2)価格提案書

（様式4-1）価格提案書

1部

(3)提案内容に関する提出書類


1部



正本1部

副本15部

【事業全体に関する提案書】

(様式6-1）実施方針に対する基本方針及び実施体制


正本1部

副本15部

【事業全体に関する提案書】

(様式7-1）事業全体に関する事業コンセプト



正本1部

副本15部

【維持管理業務に関する提案書】


（様式8-2）施設の保守管理、修繕に係る業務




正本1部

副本15部

【運営業務に関する提案書】





（様式9-4-1）自主事業　長期収支計画表

（様式9-4-2）利便向上事業　長期収支計画表


正本1部

副本15部

【民間収益施設等事業に関する提案書】

（様式10-1）民間収益施設事業に対する導入機能






（様式10-7）民間収益施設事業　長期収支計画表

正本1部

副本15部

【事業計画に関する提案書】

(様式11-1）事業計画に対する資金調達及び長期収支の安定性（事業全体）①

(様式11-1-2）事業計画に対する資金調達及び長期収支の安定性（事業全体）②


（様式11-3-1）長期収支計画表①【民間収益施設事業を含む】

（様式11-3-2）長期収支計画表②【民間収益施設事業を含まず】

【設計及び建設業務に関する提案書】






（様式12-3-1）施設全体に対するコンベンション施設（会議・レセプション機能、産業以遠機能、交流支援機能、こども等支援機能）




【設計及び建設業務に関する図面集】




（様式12-6-4）工程表

（様式12-7）図面集

　　　　　　a.全体配置図

b.各階平面図

c.立面図

d.断面図

e.構造計画図


g.面積表・求積図

h.外構計画図

i.外観透視図

j.内観透視図


正本1部

副本15部

※１　必要書類が必要部数揃っていることを確認した上で、「参加者確認」欄に「○」をつけてください。


委　　　任　　　状

私は、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　を代理人と定め

次の事項を委任します。

1 事業名：薩摩川内市コンベンション施設整備・運営事業

上記事業の事業者選定プロポーザルに関する一切の行為を委任します。


　



　　　　　　　　　　　　　　　　所在地


　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　印

（様式4-1）価格提案書

価　格　提　案　書

　　　＜提案価格＞

金額（税抜）

百

十

億

千

百

十

万

千

百

十

円

　　　　※消費税及び地方消費税を含まない金額を記載すること

　　　

　　　１　事業名：薩摩川内市コンベンション施設整備・運営事業

２　保証金：免除

募集要項等の内容を承諾のうえ、上記のとおり提案価格を提示します。

　　　　　　　　


　



　　　　　　　　　　　　　　　　所在地


　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　（代　　理　　人　　　　　　　　　　印）


要求水準に関する確認書



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　印

平成29年4月28日に公告された「薩摩川内市コンベンション施設整備・運営事業」に係る事業者選定プロポーザルに対する提出書類の一式は、「薩摩川内市コンベンション施設整備・運営事業」に規定された要求水準と同等またはそれ以上の水準であることを誓約します。

参加者番号


　１．提案価格内訳

費　目

金　額（円）

事業期間合計

①設計及び建設業務

に係る対価

サービス対価Ａ

②維持管理業務及び運営業務

に係る対価

サービス対価Ｂ

サービス対価Ｃ

サービス対価Ｄ

サービス対価Ｅ

合計（①＋②）

合計（提案価格（税抜））

　※様式11-3-1と整合させること。

　※消費税及び地方消費税は含まない金額を記載すること。

参加者番号

15


　１．提案価格内訳（年度別）（サービス対価Ｃを除く）　　（単位：円）　　　　　　　

費　目

平成29年度

平成30年度

平成31年度

平成32年度

～平成51年度

（単年度金額）

事業期間計

①設計及び

建設業務に係る対価

サービス対価Ａ

―

②維持管理及び

運営業務に係る対価

（サービス対価Ｃを除く）


―

―

―


―

―

―


―

―

―

· 平成32年度以降のサービス対価（サービス対価Ｃを除く）は、全て四半期ごとに平準化して支払われる。

· 消費税及び地方消費税を含まない金額を記載すること

２．提案価格内訳（年度別）（サービス対価Ｃ）　　（単位：円）

③維持管理及び


（サービス対価Ｃ）

平成32年度

平成33年度

平成34年度

平成35年度

平成36年度

事業期間合計

平成37年度

平成38年度

平成39年度

平成40年度

平成41年度

平成42年度

平成43年度

平成44年度

平成45年度

平成46年度

平成47年度

平成48年度

平成49年度

平成50年度

平成51年度

合計（①＋②＋③）

円

　※消費税及び地方消費税を含まない金額を記載すること

合計（提案価格）

参加者番号

３．サービス対価区分（サービス対価Ｃを除く）　　（単位：円）

費　目

平成32年度～平成51年度

（単年度金額）

②維持管理及び



ア

イ

ウ


ア

イ

ウ


ア

イ

ウ

※サービス対価区分　ア：人件費分、イ：ユーティリティ分、ウ：その他分

※消費税及び地方消費税を含まない金額を記載すること

参加者番号

４．サービス対価区分（サービス対価Ｃ）

費　目

平成32年度

平成33年度

平成34年度

平成35年度

平成36年度

平成37年度

サービス対価Ｃ

ア

イ

ウ

平成38年度

平成39年度

平成40度

平成41年度

平成42年度

平成43年度

ア

イ

ウ

平成44年度

平成45年度

平成46年度

平成47年度

平成48年度

平成49年度

ア

イ

ウ

平成50年度

平成51年度

ア

イ

ウ

※サービス対価区分　ア：人件費分、イ：ユーティリティ分、ウ：その他分

※消費税及び地方消費税を含まない金額を記載すること

（様式6-1）実施方針に対する基本方針及び実施体制

実施方針に対する基本方針及び実施体制

記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。）

※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【実施方針に対する基本方針及び実施体制】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　事業実施にあたっての基本的な考え方を記載してください。

※３　市との連携、報告、連絡体制について記載してください。

※４　Ａ４版縦２枚以内で記載してください。

（記載例）

ア　「要求水準書」の内容を踏まえ、本事業の構成員、ＳＰＣへの出資者、協力企業、金融機関、保険会社、アドバイザー、その他本事業に関わる企業名、各企業の役割、関係等を、図表を用いて記載してください。

ＳＰＣ

金融機関

グループ代表企業（設計・建設）

グループ構成員

（維持管理）

グループ構成員

（○○○）

返済

融資

委託契約

出資･配当

その他出資者

出資

配当

建設企業

（電気）

維持管理企業

（清掃）

請負契約

委託契約

委託契約

出資･配当

協力企業

（○○○）

委託契約

委託契約

出資･配当

イ　ＳＰＣの予定組織図を記載。職員数（正社員及び雇用形態別、ＳＰＣ直属と出向者、常勤と非常勤、及び業務毎担当者数）がわかるよう表に整理してください。

なお、会社名の記載を行ってはならないことに留意してください。（Ａ社、Ｂ社等と記載すること。）

参加者番号


地域経済への配慮


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【地域経済への配慮】について具体的かつ簡潔に記載してください。

（記載例）

ア　グループ構成員における地元企業の取扱いに関する提案

イ　グループ協力企業における地元企業の取扱いに関する提案

ウ　その他、地域の人材活用等の地域の活性化に関する提案

※２　地元企業とは、薩摩川内市に本店、本社又は主要な営業所（支店等）を持つ企業とします。

　　　地元企業への具体的な発注項目と発注金額について記載してください。

（記載例）

項目

地元企業名

発注金額（予定）

○○

▲▲

※３　Ａ４版縦２枚以内で記載してください。

参加者番号

（様式7-1）事業全体に対する事業コンセプト

事業全体に対する事業コンセプト


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【事業全体に対する事業コンセプト】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　公共施設と民間収益施設事業による相乗効果について記載してください。


参加者番号


ゾーニング計画


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【ゾーニング計画】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　Ａ４版縦２枚以内で記載してください。

参加者番号


総合性


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【総合性】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　事業全体に関して、他の様式に記載しない提案がある場合はこの様式に記載してください。


参加者番号


維持管理業務に対する基本的な考え方及び実施体制


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【維持管理業務に対する基本的な考え方及び実施体制】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　緊急時・非常時等における体制について記載してください。

※３　人材教育方針、業務マニュアルの整備等について記載してください。

※４　セルフモニタリング方法等、サービスの質の維持及び向上についての提案を記載してください。

※５　Ａ４版縦２枚以内で記載してください。

参加者番号

（様式8-2）施設の保守管理及び修繕に係る業務

施設の保守管理及び修繕に係る業務


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【施設の保守管理及び修繕に係る業務】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　品質の確保・維持・向上、業務の効率化について記載してください。

※３　修繕計画について予防保全の考え方に基づいた提案を記載してください。

※４　長期修繕計画について提案してください。

※５　Ａ４版縦２枚以内で記載してください。

参加者番号


清掃、植栽維持管理、安全管理及び環境衛生管理に係る業務


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【清掃、植栽維持管理、安全管理及び環境衛生管理に係る業務】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　施設利用者が快適に施設を利用できるよう、衛生管理や清掃について提案を記載してください。

※３　施設利用者の安全確保を目的とした業務の実施方法について記載してください。

※４　Ａ４版縦３枚以内で記載してください。

参加者番号



参加者番号



参加者番号


運営業務に対する基本的な考え方及び実施体制


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【運営業務に対する基本的な考え方及び実施体制】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　緊急時・非常時等における体制について記載してください。

※３　人材教育方針、業務マニュアルの整備等について記載してください。

※４　セルフモニタリング方法等、サービスの質の維持及び向上についての提案を記載してください。

※５　Ａ４版縦３枚以内で記載してください。

参加者番号


会議室・レセプション機能の運営業務


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【会議室・レセプション機能の運営業務】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　使用者（イベント等を行う主催者等）と来場者、それぞれへのサービス提供業務について記載してください。

※３　交流支援機能の「交流サロン」、「オープンキッチン」における事業者による運営提案について記載してください。

※４　開業準備業務について記載してください。

※５　Ａ４版縦３枚以内で記載してください

参加者番号


営業・広報、マネジメント戦略


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【営業・広報、マネジメント戦略】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　自らの企画・主催による「事業者の自主事業」について提案がある場合に記載してください。

※３　利便向上事業について提案がある場合に記載してください。


参加者番号


自主事業・利便向上事業


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【自主事業・利便向上事業】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　自らの企画・主催による「事業者の自主事業」について提案がある場合に記載してください。

※３　利便向上事業について提案がある場合に記載してください。


参加者番号

（様式9-4-1）自主事業　長期収支計画表（提案する場合のみ）

· Excelファイルを利用してください。

· 構成員又は協力企業が利便向上事業を運営する場合には、ＳＰＣだけでなく構成員又は協力企業の収入・費用それぞれがわかるよう適宜書式を工夫して記載してください。

参加者番号

（様式9-4-2）利便向上事業　長期収支計画表（提案する場合のみ）


· 構成員又は協力企業が利便向上事業を運営する場合には、ＳＰＣだけでなく構成員又は協力企業の収入・費用それぞれがわかるよう適宜書式を工夫して記載してください。

参加者番号



参加者番号

（様式10-1）民間収益施設事業等に対する導入機能

民間収益施設事業等に対する導入機能


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【民間収益施設事業等に対する導入機能】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　民間提案施設事業に係る土地貸付料の提案金額（募集要項に示す月額単価に基づく額）を下表に記載してください。

　　

提案面積

月額単価

金額

（年額）

金額

（事業期間総額）

㎡

226円／㎡月

円／㎡年

円

※３　Ａ４版縦３枚以内で記載してください。

参加者番号


提案施設の整備計画


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【提案施設の整備計画】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　コンベンション施設との関係性や意匠について記載してください。


参加者番号


提案施設の運営計画


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【提案施設の運営計画】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　民間収益施設事業を安定的に継続するための方策や考え方等について記載してください。


参加者番号


地元商店街等との連携


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【地元商店街等との連携】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　コンベンション施設と地元商店街等が共存・共栄するための方策や考え方等について記載してください。


参加者番号


環境への配慮


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【環境への配慮】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　公共施設の整備に準じ、民間収益施設事業における環境への配慮事項（断熱性、耐久性、ランニングコスト、再生可能エネルギー、周辺環境への負荷、資機材等）への対応策について記載してください。


参加者番号


事業収支の妥当性


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【事業収支の妥当性】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　各費用・収入の根拠等について記載してください。


参加者番号

（様式10-7）民間収益施設事業　長期収支計画表


· 構成員又は協力企業が民間収益施設事業を運営する場合には、ＳＰＣだけでなく構成員又は協力企業の収入・費用それぞれがわかるよう適宜書式を工夫して記載してください。

参加者番号

（様式11-1）事業計画に対する資金調達及び長期収支の安定性（事業全体）①

事業計画に対する資金調達及び長期収支の安定性（事業全体）①

１．資金調達計画

調達総額

(合計)

円

→ア＋イ＋ウ

内訳

出資金(計)…ア

円

出資者名

割合(%)

うち

円

うち

円

うち

円

外部調達(計)…イ

円

調達方法(借入等)

調達金額

うち

円

うち

円

うち

円

その他(計)…ウ

円

調達方法

調達金額

うち

円

うち

円

※）劣後ローンによる調達はその他（ウ）欄に記載すること。調達先企業名を明記すること。

２．外部調達その他

(1) 外部調達計画の概要

金融機関の名称

調達予定金額

条件

(実行予定時期・

返済方法・金利等)

ＰＦＩ事業への

主な融資実績

円

円

円

合計

円

＝イ

(2) 資金調達計画の表中、「その他」の欄に記載した調達についての条件及び条件設定の考え方

※１　記入欄が足りない場合は本様式に準じて追加してください。

※２　提案内容は、長期収支計画表との整合に留意してください。

※３　金融機関の関心表明書（ＬＯＩ）等があれば添付してください。

参加者番号

（様式11-1-2）事業計画に対する資金調達及び長期収支の安定性（事業全体）②

事業計画に対する資金調達及び長期収支の安定性（事業全体）②


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【事業計画に対する資金調達及び長期収支の安定性（事業全体）】について具体的かつ簡潔に記載してください。


（記載例）

ア　ＳＰＣの資金調達について

（資金調達に関する基本的な考え方、出資比率の考え方、金融機関との協議内容等）

イ　ＳＰＣの各年度の資金計画について

（DSCR等の設定、資金管理、配当方針、資金不足時の対応方策、金融機関の果たす役割等）

参加者番号


リスク管理


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【リスク管理】について具体的かつ簡潔に記載してください。

（記載例）

ア　設計及び建設期間における本事業のリスクとその対策

　　（構成員間のリスク分担、バックアップの考え方）

イ　設計及び建設期間に付保する保険の内容

ウ　維持管理及び運営期間における本事業のリスクとその対策

（構成員間のリスク分担、バックアップの考え方）

エ　維持管理及び運営期間に付保する保険の内容

対象期間

保険の種類

（名称）

保険

契約者

被保険者

付保内容

付保金額

免責事項

設計及び

建設期間中

維持管理及び運営期間中


参加者番号

（様式11-3-1）長期収支計画表①【民間収益施設事業を含む】


（様式11-3-2）長期収支計画表②【民間収益施設事業を含まず】


参加者番号


設計及び建設業務に対する基本的な考え方及び実施体制


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【設計及び建設業務に対する基本的な考え方及び実施体制】について具体的かつ簡潔に記載してください。


※３　必要に応じて、説明書及び図面集における参照場所を明示してください。（本様式への記載が説明書及び図面集における参照場所と同様の記載となることも差し支えありません）

参加者番号


全体計画に対するデザインコンセプト


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【全体計画に対するデザインコンセプト】について具体的かつ簡潔に記載してください。


※３　必要に応じて、説明書及び図面集における参照場所を明示してください。（本様式への記載が説明書及び図面集における参照場所と同様の記載となることも差し支えありません）

参加者番号


全体計画に対する配置、規模、意匠形態


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【全体計画に対する配置、規模、意匠形態】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　来訪者にとって魅力的な施設とするための全体計画（配置、規模、意匠形態等）についての提案を記載してください。


※４　必要に応じて、説明書及び図面集における参照場所を明示してください。（本様式への記載が説明書及び図面集における参照場所と同様の記載となることも差し支えありません）

参加者番号


全体計画に対する動線計画


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【全体計画に対する動線計画】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　歩行者動線及び車両動線の残全盛及び利便性、川内駅からのアクセス性についての提案を記載してください。



参加者番号


全体計画に対する防犯・安全


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【全体計画に対する防犯・安全】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　セキュリティ計画について記載してください。

※３　災害時への配慮事項について記載してください。（建物の耐震性、落下物への対策、施設機能の維持等）


※５　必要に応じて、説明書及び図面集における参照場所を明示してください。（本様式への記載が説明書及び図面集における参照場所と同様の記載となることも差し支えありません）

参加者番号

（様式12-3-1）施設計画に対するコンベンション施設（会議・レセプション機能、産業支援機能、交流支援機能、こども等支援機能）

施設計画に対するコンベンション施設

（会議・レセプション機能、産業支援機能、交流支援機能、こども等支援機能）


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【施設計画に対するコンベンション施設（会議・レセプション機能、産業支援機能、交流支援機能、こども等支援機能）】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　各機能の特性・目的等を踏まえて、平面計画及び断面計画の工夫等について記載してください。

※３　Ａ４版縦４枚以内で記載してください。


参加者番号


施設計画に対する外構、駐車場等


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【施設計画に対する外構、駐車場等】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　外構、駐車場等について、デザインコンセプトを実現するための方策について記載してください。



参加者番号


環境への配慮


※１　「要求水準書」に示す内容を踏まえて、【環境への配慮】について具体的かつ簡潔に記載してください。

※２　公共施設事業における環境への配慮事項（断熱性、耐久性、ランニングコスト、再生可能エネルギー、周辺環境への負荷、資機材等）への対応策について記載してください。



参加者番号


参加者番号



１．計画概要

№

項目

内容等

1

計画敷地面積

　　　　　　　　　㎡

2

建築面積

　　　　　　　　　㎡

3

建ぺい率

　　　　　　　　　％

4

延床面積

　　　　　　　　　㎡　　うち公共施設　　　　　　　　　㎡

　　　　　　　　　　　　うち民間収益施設　　　　　　　㎡

5

容積対象床面積

　　　　　　　　　㎡　　うち公共施設　　　　　　　　　㎡

　　　　　　　　　　　　うち民間収益施設　　　　　　　㎡

6

容積率

　　　　　　　　　％

7

階数

8

高さ

9

構造

10

駐車場台数

　　　　　　　　　台

11

緑地率

　　　　　　　　　％

２．面積表(概要)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：㎡）

№

室　名

延床面積

うち

容積対象床面積

うち

店舗面積

うち

駐車場床面積

1

2

●階合計

●階合計

合計

※１　各室の床面積を記載すること。

※２　各階毎の面積が分るように記載すること。

※３　必要に応じて欄数を増やすこと。

参加者番号

３．構造計画

　（必須記載事項）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1.　基本方針

2.　基礎構造計画

3.　上部構造計画

4.　その他（使用材料など）

４．設備計画

　（必須記載事項）

1.　基本方針

2.　電気設備計画

3.　空調換気設備計画

4.　給排水衛生設備計画

5. その他設備

※　Ａ３版横３枚以内で記載してください。


１．外部仕上表

屋根

仕上げ

外壁

開口部

外部床

…

※　主要部位毎に記載してください。

※　必要に応じて欄数を増やしてください。　　　

№

室　名

床面積（㎡）

天井高（ｍ）

床

壁

天井

その他

２．内部仕上表

※　必要に応じて欄数を増やしてください。

※　Ａ３版横（枚数任意）で記載してください。


１．施工計画説明書


※１　「要求水準書」の内容を踏まえて、【施工計画説明書】について具体的かつ簡潔に記載してください。

（必須記載事項）

1.　基本方針

2.　安全性への配慮

3.　近隣への配慮

4.　その他（施工ステップの説明等）

※２　Ａ３版横１枚以内で記載してください。

参加者番号

（様式12-6-4）工程表

　

着工予定日

平成　　　年　　　月　　　日

竣工予定日

平成　　　年　　　月　　　日

引渡予定日

平成　３２年　　７月　　●日

供用開始予定日

平成　３２年　　７月　　●日

　１．工程表

※１　設計及び建設業務について、上表に示す期日を確認できる工程表を作成してください。

※２　平成２９年１２月～平成３２年７月の期間で作成してください。

※３　Ａ３版横１枚で記載してください。

参加者番号


図面集


※１　【図面集】について、下記の要領で作成してください。


a.全体配置図 (S=1/1000：A-3)

A-3

1枚

b.各階平面図 (S=1/600：A-3)

A-3

任意

c.立面図(S=1/600：A-3)

1.　4面（複数棟の場合は各棟）

A-3

任意

d.断面図(S=1/600：A-3)

1.　主要な2面以上

A-3

任意

e.構造計画図(S=1/600：A-3)

1.　主要な伏図・軸組図

A-3

任意


1.　電気設備計画図・系統図

2.　換気・空調設備計画図・系統図

3.　給排水設備計画図・系統図

4.　各種設備諸元表他

A-3

各図1枚程度

g. 面積表・求積図（S=任意）

1.　棟別・階別集計表（法規制に対する面積チェック欄共）

A-3

任意

h. 外構計画図（S=任意）

1.　舗装計画図（主要な舗装仕上げ・断面図等）

2.　植栽計画図・主要樹種リスト他

3.　主要施設図（休憩施設、主要サイン等）

A-3

任意

i. 外観透視図（2面）1.　鳥瞰：視点は任意

2.　コンベンション施設外観（アイレベル）

A-3

2枚

j. 内観透視図（2面）1.　コンベンション施設2.　適宜（任意）

A-3

2枚

　

参加者番号



参加者番号

71

Documents

· Web view提案書類に用いる言語は日本語、単位は計量法（平成4年法律第51号）に定めるもの、通貨単位は日本円、時刻は日本標準時とすること。