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様式 第１
平成 年 月 日熊本 県中 小企 業団 体中 央会熊本 県地 域事 務局代表 者 野田 三郎 殿 申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞ ※ 共 同 設 備 投 資 で 申 請 を 行 う 場 合 は 事 業 管 理
者 と 事 業 実 施 企 業 を 連 名 で 記 載
平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る補助 金交 付申 請書
ものづくり・商 業・ サー ビス革新 補助 金交 付規 程第 ５条 第１ 項の規定 に基 づき、上 記補助金 の交 付について下 記のとおり、 補助 金の交付 を受 けたく関 係書 類を添えて申 請します。
記
１． 事業 計画 名 ※ 別 紙 「 （ ２ ） 事 業 内 容 「 １ ． 」 の 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 補助 事業 に要 する経費 、補 助対 象経 費及 び補 助金 交付 申請 額（１ ）補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き）（２ ）補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き）（３ ）補助 金交 付申 請 額 円（ 税抜 き）
＜内 訳 ＞ ※ 共 同 設 備 投 資 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。
＜事 業管 理者 ＞ 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付決 定 額 円（ 税抜 き）
＜事 業実 施企 業１ ＞ 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付決 定 額 円（ 税抜 き）
受付番号：
＜事 業実 施企 業２ ＞ 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付決 定 額 円（ 税抜 き）
※ 以 下 、 必 要 に 応 じ て 追 加 し て く だ さ い 。
３． 補助 事業 の内 容及 び補 助事 業に要する経 費の配分 別紙 補 助事 業計 画書 のとおり
（添 付書 類） ① 平 成２ ６年 度補 正ものづくり・商 業・ サー ビス革新 補助 金に係る補助 事業 計画 書（別 紙） ② 技 術導 入計 画書 （補 助事 業計 画書 の別 紙１ ） ③ 専 門家 指導 計画 書（ 補助 事業 計画 書の別紙 ２） ④ 委 託に係る計画 書（ 補助 事業 計画 書の別紙 ３） ⑤ 知 的財 産権 等取 得書 （補 助事 業計 画書 の別 紙４ ） ⑥ 直 接人 件費 支出 対象 者一 覧表 （補 助事 業計 画書 の別 紙５ ） ⑦ クラウド利 用費 の内 容（ 補助 事業 計画 書の別紙 ６） ⑧ その他 熊本 県地 域事 務局 が必 要と認める書 類（ 注 １ ） 申 請 書 の 用 紙 サ イ ズ は 原 則 と し て Ａ ４ 版 の 片 面 印 刷 と し 、 添 付 書 類 と と も に 提 出
し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 上 記 の 提 出 に 加 え て 、 申 請 書 の 内 容 が 全 て 入 力 さ れ た 「 ｗ ｏ ｒ ｄ 」 の フ ァ イ ル を 、
電 子 媒 体 （ Ｃ Ｄ － Ｒ ） に 保 存 の う え 、 １ 部 提 出 し て く だ さ い 。
（様式第１の別紙－①：革新的サービス）
補助事業計画書（１）申請者の概要等
１． 申請 者の概要
企 業 名：
代表 者の役職 及び氏名 ：
住 所： （〒 － ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
補 助 事 業 の 実 施 が 本 社 の 所 在 地 と 異 な る 場 合 の 実 施 場 所 （ 革 新 的 サ ー ビ ス の 開発、 提供 の拠点となることが条 件です。 ）住 所： （〒 － ）事業 所名 ：（ 本 社 住 所 で は な く 本 欄 の 住 所 で 事 業 を 行 う 場 合 は 、 本 欄 記 載 の 都 道 府 県 の 地 域
事 務 局 に 事 業 計 画 書 を 提 出 し て く だ さ い 。 ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
【今後の連絡先】担当者の役職 及び氏名 ：
担当者の ： ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本 金 ( 出資 金 ) 万円 従業員 人
主た る 業種（ 日 本 標 準 産 業
分 類 、 中 分 類 ）
２．株主等一 覧表 （平 成 年 月 日現在）
主な株主又は 出
資 者（ 注 ） 出 資 比 率
の 高 い も の か ら
記 載 し 、 大 企 業
は 【 】 に ◎ を
記 載 し て く だ さ
い 。 ６ 番 目 以 降
は 「 ほ か ○ 人 」
と 記 載 し て く だ
さ い 。
株主名又は 出 資 者 名 所 在 地
大企
業注
.P３ ，
４ 参
照
出
資
比
率 (％ )
① 【
】
％
② 【
】
％
③ 【
】
％
④ 【
】
％
⑤ 【
】
％
⑥ ほか 人
％
３． 役員一覧 （監査役 を含む。 別紙 として添 付することも可能です。）
役職 名 氏名 フリガナ
生年 月日男女別
会社 名注 . 他
社 と 兼 務 の
場 合
昭
和 ・
平 成
年 月 日
平成 年 月～平成 年 月
平成 年 月～平成 年 月
①売上高
② 経常利益
③当期利益
４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万円）
（２）事業内容（枠に収まらな い 場 合 は 、適宜広げて く だ さ い 。複数ページに なって も
結構で す 。 ）
１．事業計画名（３０字程度）
２．事業計画の概要（１００字程度）
３．対象類型
中 小 サ ー ビ ス 事 業 者 の 生 産 性 向 上 の た め の ガ イ ド ラ イ ン と の 関 連 性 （ 該 当 す る 項 目に を 付 し て く だ さ い 。 複 数 選 択 可☑ ）
○ 付加価値の向上□ 新規顧客層への展開 □商圏の拡大 □独自性・独創性の発揮 □ブランド力の強化 □顧客満足度の向上□価値や品質の見え る化 □機能分化・ 連携 □ＩＴ利活用
〈Ⅰ〉
○ 効率の向上 □サービス提供プロセスの改善 □ＩＴ利活用〈Ⅱ〉
以下は該当者のみ を付してください☑
□申請時に有効な経営革新計画の承認を受けている。
４．事業類型（どちらか一方に を付してください）☑
□一般型 □試作開発＋設備投資 □設備投資のみ
□コンパクト型
５．事業の具体的な内容その１：革新的なサービスの開発や設備投資の具体的な取組内容
その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待され る効果） ○ 概 要
○ 事業計画（会社全体の計画を記載してください。）直近期末
( 年 月
期 )
１ 年後
( 年
月期 )
２ 年後
( 年 月
期 )
３ 年後
( 年 月
期 )
４ 年後
( 年 月
期 )
５ 年後
( 年 月
期 )① 売 上高② 営 業 利益
③ 営 業 外 費用
経 常 利 益 (②－ ③ )対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
④ 人 件費⑤ 減 価 償 却費
付 加 価 値 額(②+④+⑤)対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（ 申 請 中 の案件 を含む）※ 該 当 案 件 が あ る 場 合 の み 記 載 し て く だ さ い 。
事 業 名 称 及 び 事 業 概
要
事 業 主 体 （ 関 係 省
庁 ・ 独 法 等 ）
実 施期間
補 助 ・ 委 託 額 万円
テーマ名
本 事 業 と の相違点及
び
事 業化・収益化の見
込 み
（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た 特 殊 法 人 等 の 外 郭 機
関 を 含 む ） に よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら
「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」 又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後
申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、 本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施
企 業 の 関 与 又 は 同 一 の 技 術 シ ー ズ を 用 い る な ど ） と 思 わ れ る も の 又 は そ の 恐 れ が あ
る も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 複 数 案 件 が あ る 場 合 は 案 件 ご と に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。
（４）経費明細表
（ 単 位 ： 円 ）
A BB×2/3 以
内
経 費 区 分 補 助 事 業 に 要 す る
経 費
補 助 対 象
経 費
補 助 金
交 付 申 請
額
積 算 基 礎 （ A. 税
込 み ）
（ 税 込
み ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 未 満 ）
原 材 料 費
直 接 人 件 費
技 術 導 入 費
外 注 加 工 費
委 託 費
知 的 財 産 権 等 関 連 経
費
運 搬 費
専 門 家 経 費
雑 役 務 費
ク ラ ウ ド 利 用 費
合 計
（ 注 １ ） 費 目 を 使 用 す る 場 合 、 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 欄 、 補 助 対 象 経 費 欄 及 び 補 助 金 交 付
申 請 額 欄 に 数 字 を 必 ず 記 入 し て く だ さ い （ ０ 円 不 可 ） 。 ま た 、 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、
行 を 詰 め て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 一 般 型 」 の 場 合 、 機 械 装 置 費 以 外 の 経 費 に つ い て は 、 総 額 で ５ ０ ０ 万 円 （ 税 抜
き ） ま で を 補 助 上 限 額 と し ま す 。
（ 注 ３ ） 「 コ ン パ ク ト 型 」 で 機 械 装 置 費 を 計 上 す る 場 合 、 補 助 対 象 経 費 で 総 額 ５ ０ 万 円
（ 税 抜 き ） 未 満 に 限 り 対 象 と し ま す 。
（ 注 ４ ） 経 費 区 分 ご と に 、 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算
基 礎 （ 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 ） を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ５ ） 合 計 の み で は な く 、 経 費 区 分 ご と に 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ６ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を 遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を 意
味 し 、 こ こ で は 消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額 と 消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し
て く だ さ い 。
（ 注 ７ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の
う ち で 補 助 対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。
な お 、 本 事 業 で 使 用 す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用
の パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な
ど ） に つ い て は 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 と な り ま す が 、 補 助 対 象 外 で
あ る た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま せ ん 。
（ 注 ８ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ち で 補
助 金 の 交 付 を 希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を
乗 じ た 額 （ １ 円 未 満 は 切 捨 て ） を い い ま す 。
（ 注 ９ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が 設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ）
さ れ て い る も の が あ り ま す の で ご 注 意 く だ さ い 。
＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入 金
そ の 他
合 計 額
＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費 ( 円 ) 資金 の調達先
自 己 資 金
借 入 金
そ の 他
合 計 額
（５） 資金調達内訳
経理担当者の役職名・氏名
（ 注 ） 補 助 金 の 支 払 い は 、 原 則 と し て 事 業 終 了 後 の 精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、
補 助 金 相 当 分 の 資 金 を 確 保 す る 必 要 が あ り ま す 。
（様式第１の別紙－②：ものづくり技術）補助事業計画書
（１）申請者の概要等
１． 申請 者の概要
企 業 名：
代表 者の役職 及び氏名 ：
住 所： （〒 － ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
補 助 事 業 の実 施 が 本 社 の所 在 地 と異 なる 場 合 の実 施 場 所 （ 開 発機能があることが条件 です。）住 所： （〒 － ）事業 所名 ：（ 本 社 住 所 で は な く 本 欄 の 住 所 で 事 業 を 行 う 場 合 は 、 本 欄 記 載 の 都 道 府 県 の 地 域
事 務 局 に 事 業 計 画 書 を 提 出 し て く だ さ い 。 ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
【今後の連絡先】担当者の役職 及び氏名 ：
担当者の ：ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本 金 ( 出資 金 ) 万円 従業員 人
主た る 業種（ 日 本 標 準 産 業
分 類 、 中 分 類 ）
２．株主等一 覧表 （平 成 年 月 日現在）
主な株主又は 出
資 者（ 注 ） 出 資 比 率
の 高 い も の か ら
記 載 し 、 大 企 業
は 【 】 に ◎ を
記 載 し て く だ さ
い 。 ６ 番 目 以 降
は 「 ほ か ○ 人 」
と 記 載 し て く だ
さ い 。
株主名又は 出 資 者 名 所 在 地
大企
業注
.P３ ，
４ 参
照
出
資
比
率 (％ )
① 【
】
％
② 【
】
％
③ 【
】
％
④
【
】％
⑤ 【
】
％
⑥ ほか 人
％
３． 役員一覧 （監査役 を含む。 別紙 として添 付することも可能です。）
役職 名 氏名 フリガナ
生年 月日男女別
会社 名注 . 他
社 と 兼 務 の
場 合
昭
和 ・
平 成
年 月 日
平成 年 月～平成 年 月
平成 年 月～平成 年 月
①売上高
② 経常利益
③当期利益
４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万円）
（２）事業内容（枠に収まらな い 場 合 は 、適宜広げて く だ さ い 。複数ページに なって も
結構で す 。 ）
１．事業計画名（３０字程度）
２．事業計画の概要（１００字程度）
３．対象類型
下記技術との関連性（該当する項目に を付してください。複数選択可）☑
□デザイン □情報処理 □精密加工 □製造環境□接合・実装 □立体造形 □表面処理 □機械制御□複 合 ・ 新 機 能 材 料 □材 料 製 造 プ ロ セ ス □バイオ □測定計測
以下は該当者のみ を付してください☑ 。□「中小企業のものづくり基盤技術の高度化に関する法律」の法認定を受けてい
る。４．事業類型（どちらか一方に を付してください。）☑
□試作開発＋設備投資 □設備投資のみ５．事業の具体的な内容その１：画期的な試作品の開発や生産プロセス革新の具体的な取組内容
その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待され る効果） ○ 概 要
○ 事業計画（会社全体の計画を記載してください。）直近期末
( 年 月期 )
１年後( 年 月期 )
２年後( 年
月期 )
３年後( 年
月期 )
４年後( 年 月期 )
５年後( 年 月期 )
① 売 上高
② 営 業 利益③ 営 業 外 費用
経 常 利 益 (②－ ③ )対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
④ 人 件費⑤ 減 価 償 却費
付 加 価 値 額(②+④+⑤)対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（ 申 請 中 の案件 を含む）※ 該 当 案 件 が あ る 場 合 の み 記 載 し て く だ さ い
事 業 名 称 及 び 事 業 概
要
事 業 主 体 （ 関 係 省
庁 ・ 独 法 等 ）
実 施期間
補 助 ・ 委 託 額 万円
テーマ名
本 事 業 と の相違点及
び
事 業化・収益化の見
込 み
（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た 特 殊 法 人 等 の 外 郭 機
関 を 含 む ） に よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら
「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」 又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後
申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、 本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施
企 業 の 関 与 又 は 同 一 の 技 術 シ ー ズ を 用 い る な ど ） と 思 わ れ る も の 又 は そ の 恐 れ が あ
る も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 複 数 案 件 が あ る 場 合 は 案 件 ご と に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。
（４）経費明細表（ 単 位 ： 円 ）
A B B×2/3 以
内
経 費 区 分 補 助 事 業 に 要 す る
経 費
補 助 対 象
経 費
補 助 金
交 付 申 請
額
積 算 基 礎 （ A. 税
込 み ）
（ 税 込
み ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 未 満 ）
原 材 料 費
直 接 人 件 費
技 術 導 入 費
外 注 加 工 費
委 託 費
知 的 財 産 権 等 関 連 経
費
運 搬 費
専 門 家 経 費
雑 役 務 費
ク ラ ウ ド 利 用 費
合 計
（ 注 １ ） 費 目 を 使 用 す る 場 合 、 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 欄 、 補 助 対 象 経 費 欄 及 び 補 助 金 交 付
申 請 額 欄 に 数 字 を 必 ず 記 入 し て く だ さ い （ ０ 円 不 可 ） 。 ま た 、 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、
行 を 詰 め て く だ さ い 。
ま た 、 機 械 装 置 費 以 外 の 経 費 に つ い て は 、 総 額 で ５ ０ ０ 万 円 （ 税 抜 き ） ま で を 補 助 上
限 額 と し ま す 。
（ 注 ２ ） 経 費 区 分 ご と に 、 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算
基 礎 （ 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 ） を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 合 計 の み で は な く 、 経 費 区 分 ご と に 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ４ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を 遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を 意 味
し 、 こ こ で は 消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額 と
消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し て く だ さ い 。
（ 注 ５ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の う ち
で 補 助 対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。 な
お 、 本 事 業 で 使 用 す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用 の
パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な ど ）
に つ い て は 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 と な り ま す が 、 補 助 対 象 外 で あ る
た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま せ ん 。
（ 注 ６ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ち で 補 助
金 の 交 付 を 希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を 乗
じ た 額 （ １ 円 未 満 は 切 捨 て ） を い い ま す 。
（ 注 ７ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が 設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ） さ
れ て い る も の が あ り ま す の で ご 注 意 く だ さ い 。
＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入 金
そ の 他
合 計 額
＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費 ( 円 ) 資金 の調達先
自 己 資 金
借 入 金
そ の 他
合 計 額
（５） 資金調達内訳
経理担当者の役職名・氏名
（ 注 ） 補 助 金 の 支 払 い は 、 原 則 と し て 事 業 終 了 後 の 精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、
補 助 金 相 当 分 の 資 金 を 確 保 す る 必 要 が あ り ま す 。
（様式第１の別紙－③：共同設備投資）補助事業計画書
（１）事業管理者と事業実施企業の概要等（ 本ページを複製し て 、 全 て の 事 業 実 施 企 業ごと に 記 載 し て く だ さ い 。 ）
１． 申請 者の概要
事業 管理 者名又は事業 実施 企業 名：
代表 者の役職 及び氏名 ：
住 所： （〒 － ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
補 助 事 業 の実 施 が 本 社 の所 在 地 と異 なる 場 合 の実 施 場 所 （ 事 業 管 理 者 の 場 合 は不要）住 所： （〒 － ）事業 所名 ：（ 本 社 住 所 で は な く 本 欄 の 住 所 で 事 業 を 行 う 場 合 は 、 本 欄 記 載 の 都 道 府 県 の 地 域
事 務 局 に 事 業 計 画 書 を 提 出 し て く だ さ い 。 ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
【今後の連絡先】担当者の役職 及び氏名 ：
担当者の ： ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本 金 ( 出資 金 ) 万円 従業員 人
主た る 業種（ 日 本 標 準 産 業
分 類 、 中 分 類 ）
創業 ・設立日
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日
２．株主等一 覧表 （平 成 年 月 日現在）
主な株主又は 出
資 者（ 注 ） 出 資 比 率
の 高 い も の か ら
記 載 し 、 大 企 業
は 【 】 に ◎ を
記 載 し て く だ さ
い 。 ６ 番 目 以 降
は 「 ほ か ○ 人 」
と 記 載 し て く だ
さ い 。
株主名又は 出 資 者 名 所 在 地
大企
業注
.P３ ，
４ 参
照
出
資
比
率 (％ )
① 【
】
％
② 【
】
％
③ 【
％
】
④ 【
】
％
⑤ 【
】
％
⑥ ほか 人
％
３． 役員一覧 （監査役 を含む。 別紙 として添 付することも可能です。）
役職 名 氏名 フリガナ
生年 月日男女別
会社 名注 . 他
社 と 兼 務 の
場 合
昭
和 ・
平 成
年 月 日
平成 年 月～平成 年 月
平成 年 月～平成 年 月
①売上高
② 経常利益
③当期利益
４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万円）
（２）事業内容（枠に収まらな い 場 合 は 、適宜広げて く だ さ い 。複数ページに なって も
結構で す 。 ）
１．事業計画名（３０字程度）
２．事業計画の概要（１００字程度）
３．対象類型
以下は事業実施企業のうちの１社でも該当していれば を付してください☑
□申請時に有効な経営革新計画の承認を受けている。 ４．事業の具体的な内容その１： 革 新 的 な試作品開 発やプロセス改善等 の具体 的 な取組内 容や事 業 実 施 に係 る
全経費内 容
その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待され る効果） ○ 概 要
○ 本事業に参画する全企業の事業計画（全ての事業実施企業の合計値を記入してください。）
直近期末( 年 月期 )
１年後( 年 月期 )
２年後( 年 月期 )
３年後( 年 月期 )
４年後( 年 月期 )
５年後( 年 月期 )
① 売 上高② 営 業 利益③ 営 業 外 費用
経 常 利 益 (②－ ③ )対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
④ 人 件費⑤ 減 価 償 却費
付 加 価 値 額
(②+④+⑤)対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（ 申 請 中 の案件 を含み 、 本 項目を複製し て 全 て の 事 業 実 施 企 業 に つ い て 記 入 し て く だ さ
い 。 ）※ 該 当 案 件 が あ る 場 合 の み 記 載 し て く だ さ い 。
事 業 名 称 及 び 事 業 概
要
事 業 主 体 （ 関 係 省
庁 ・ 独 法 等 ）
実 施期間
補 助 ・ 委 託 額 万円
テーマ名
本 事 業 と の相違点及
び
事 業化・収益化の見
込 み
（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た 特 殊 法 人 等 の 外 郭 機
関 を 含 む ） に よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら
「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」 又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後
申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、 本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施
企 業 の 関 与 又 は 同 一 の 技 術 シ ー ズ を 用 い る な ど ） と 思 わ れ る も の 又 は そ の 恐 れ が あ
る も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 複 数 案 件 が あ る 場 合 は 案 件 ご と に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。
（４）経費明細表
（ 単 位 ： 円 ）
A BB×2/3 以
内
経 費 区 分 補 助 事 業 に 要 す
る 経 費
補 助 対 象
経 費
補 助 金
交 付 申 請
額
積 算 基 礎 （ 導 入 す
る 機 械 装 置 の 内
容 ）
（ 税 込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ） （ A. 税 込 み ）
直 接 人 件 費 （ 事 業
管 理 者 名 ）
機 械 装 置 費 （ 事 業
実 施 企 業 名 ）
機 械 装 置 費 （ 事 業
実 施 企 業 名 ）
合 計
（ 注 １ ） 経 費 区 分 の 括 弧 内 に 社 名 を 記 入 の 上 、 本 項 目 を 複 製 し て 、 全 て の 事 業 実 施 企 業
が 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算 基 礎 を 記 入 し て く だ
さ い 。
（ 注 ２ ） 補 助 金 交 付 申 請 額 の 合 計 は 、 各 事 業 実 施 企 業 合 計 で 最 低 １ ０ ０ 万 円 以 上 （ 補 助 下 限
額 ） を 計 上 す る 必 要 が あ り ま す 。
（ 注 ３ ） 「 機 械 装 置 費 」 を 取 得 す る た め の 経 費 と し て 、 補 助 対 象 経 費 で 単 価 ５ ０ 万 円 ／ 社
（ 税 抜 き ） 以 上 を 計 上 す る 必 要 が あ り ま す 。
（ 注 ４ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を 遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を 意 味
し 、 こ こ で は 消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額 と 消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し て
く だ さ い 。
（ 注 ５ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の う
ち で 補 助 対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。
な お 、 本 事 業 で 使 用 す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用
の パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な
ど ） に つ い て は 補 助 対 象 外 で あ る た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま せ
ん 。
（ 注 ６ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ち で 補
助 金 の 交 付 を 希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を
乗 じ た 額 （ １ 円 未 満 は 切 捨 て ） を い い ま す 。
＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入 金
そ の 他
合 計 額
＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費 ( 円 ) 資金 の調達先
自 己 資 金
借 入 金
そ の 他
合 計 額
（５－ １） 資金調達内訳 （事 業管 理者 名： ）
経理担当者の役職名・氏名・
（本 項目を複製して全 ての事業 実施 企業 について記入 してください。）
＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入 金
そ の 他
合 計 額
＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分
事 業 に 要 す る経 費 ( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
借 入 金
そ の 他
合 計 額
（５－ ２） 資金調達内訳 （事 業実 施企 業名 ： ）
経理担当者の役職名・氏名
＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入
＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分
事 業 に 要 す る経 費 ( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
借 入 金
そ の 他
合 計 額
金
そ の 他
合 計 額
（５－ ３） 資金調達内訳 （事 業実 施企 業名 ： ）
経理担当者の役職名・氏名
（ 注 ） 補 助 金 の 支 払 い は 、 原 則 と し て 事 業 終 了 後 の 精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、
補 助 金 相 当 分 の 資 金 を 確 保 す る 必 要 が あ り ま す 。
補助 事業 計画 書の別紙 １ ※ 技 術 導 入 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
技術 導入 計画 書
事業 者名 ：
技術 の指 導者
所属先名 称及 び役 職・ 氏名
住所
技 術 の 種 類 及 び 名 称（ 知 的 財 産 権 の 場 合 は 、 そ の種類 、許可年 月 日 、許可番 号を 含 む 。 ）
契 約 予 定 期 間（始期及 び終期）
年 月 日から 年 月 日 まで ○○日間を予定
契 約 予 定 金 額 １日当たりの単価 円（ 税抜き） 単価 円 （税込み） 総額 円 （税込み）
導 入 す る 技 術 の 概 要
（ 記 入
で き な け れ ば 別 紙 に ）
当 該 試 作 開 発 に お け る技 術 導 入 の 必 要 性 と 役 割
技 術 指 導 者 の 専 門 分 野 と指 導 等 の 実 績
技 術 指 導 者 の保 有 資 格
技 術 指 導 者 の経 歴
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
補助 事業 計画 書の別紙 ２ ※ 専 門 家 経 費 （ 謝 金 ） を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
専門 家指 導計 画書
事業 者名 ：
専門 家
所属先名 称及 び役 職・ 氏名
住所
契 約 又 は 委 嘱 予 定 期 間（始期及 び終期）
年 月 日から 年 月 日 まで ○日間を予定
契 約 予 定 金 額 １ 日当たりの単価 円 （ 税抜き） 単価 円 （ 税込み） 総額 円 （ 税込み）
指 導 の 概 要
（ 記 入
で き な け れ ば 別 紙 に ）
専 門 家 の 専 門 分 野 と指 導 等 の 実 績
専 門 家 の 保 有 資 格
専 門 家 の 経 歴
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
補助 事業 計画 書の別紙 ３ ※ 委 託 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
委託 に係 る計 画書
事業 者名 ：
委託予定先
名称
住所
主な事業 内容
委 託 す る 業 務 等 の 内 容
委 託 の 必 要 性 と 役 割
委 託 予 定 期 間（始期及 び終期）
年 月 日から 年 月 日 まで
委 託 予 定 金 額 円（ 税込 み）
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
補助 事業 計画 書の別紙 ４ ※ 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ
い 。
知的 財産 権等 取得 書
事業 者名 ：
取 得 予 定 技 術 の 題 名
種 類（ 該 当 す る 項 目 を ○ で 囲 ん で
く だ さ い 。 ）
特許権 ・ 実用 新案権 ・ 意匠権 ・ 商標権国際規格認証その他（具体 的に ）
取 得 に 関 す る 責 任 者 の団 体 名 ・ 役 職 名 及 び 氏 名（弁理士の 場 合 は登録番 号 及び 氏 名 )取 得 に 要 す る 経 費 の総 額 （ 補 助 事 業 に 要 す る 経費 ） ・支 払 方 法 及 び 期 日
総 額 円 ( 税込 み )
取 得 予 定 技 術 の 概 要
（ 記 入 で き な け れ ば 別 紙 に ）
取 得予定 技 術 と 補 助 事 業 と の密 接 な 関 連 性 に 関 す る 説 明
（ 記 入 で き な け れ ば 別 紙 に ）
（ 注 １ ） 複 数 の 知 的 財 産 権 等 取 得 を 計 画 す る 場 合 は 、 各 項 目 内 で 番 号 を 付 し て 区 別 し て く
だ さ い 。
（ 注 ２ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
補助 事業 計画 書の別紙 ５ ※ 試 作 品 等 の 開 発 に 係 る 直 接 人 件 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載
し て く だ さ い 。
直接 人件 費支 出対 象者 一覧 表
事業 者名 ：
職 種 氏 名 部 署 役 職 採用 年月 日
（例）機械設 計 金型 二郎
主任 昭和50 年7 月7日
（例）プログラマー
鋳造 三郎
昭和51 年3 月26 日
（例）溶接加工 溶接 四郎
昭和54 年1 月1日
（例）鋳造加工 鋳造 太一
平成元年4 月1 日
【時間単価算出方法計算式】
氏 名
Ａ Ｂ Ｃ（ Ａ ＋ Ｂ ） ÷
Ｃ
年間総支給額
年間法定福利 費
（ 事 業 者 負 担
分 ）
年間理論総労働時間
人件 費時間単価
（ 注 １ ） 人 件 費 時 間 単 価 は 、 １ 円 未 満 を 切 り 捨 て て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 設 備 投 資 の み の 事 業 者 の 場 合 、 人 件 費 は 補 助 対 象 と な り ま せ ん 。
補助 事業 計画 書の別紙 ６ クラウド利用 費の内容※ ク ラ ウ ド 利 用 費 を 計 上 す る 場 合 は 、 ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 か ら 聴 き 取 り を 行 う
か 、 又 は 、 本 様 式 と 同 内 容 の 利 用 明 細 書 を 徴 収 す る な ど し て 、 内 容 や 概 算 額 を 記 載 し て
く だ さ い 。 （ ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 に よ る 記 載 も 可 で す 。 ）
（ 単 位 ： 円 ）
ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 内 容 （ ク ラ ウ ド 事 業 者 か ら 提 供 さ れ る サ ー ビ ス ）
１ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 名
２ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 名 称
３ ． 今 回 契 約 し よ う と す る 契 約 数 （ ユ ー ザ ー 数 ・ 台
数 等 ）
４ ． ク ラ ウ ド の 形 態
※ ク ラ ウ ド は 、 い わ ゆ る ホ ス テ ィ ン グ が 対 象 で あ
り 、 オ ン プ レ ミ ス ・ ハ ウ ジ ン グ （ 自 社 で ハ ー ド と
し て サ ー バ ー を 保 有 、 借 用 、 リ ー ス す る 場 合 ） は
対 象 外 で す 。
※ 該 当 す る ク ラ ウ ド 形 態 に ○
印 を 付 す こ と
（ 複 数 選 択 ： 可 ） 。
IaaS ・ PaaS ・
SaaS （ ASP を 含 む ）
５ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 概 要
※ VPS / CMS 、 ア プ リ ケ ー シ ョ ン サ ー ビ ス 利 用 な
ど 、 ど の よ う に ク ラ ウ ド を 使 用 し て い こ う と す る
の か 、 概 略 を 記 載 し て く だ さ い 。
６ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス ス ペ ッ ク 等
（ SaaS の 場 合 は 使 用 す る ア プ リ ケ ー シ ョ ン の 内 容 、
ス ペ ッ ク 等 を 、 PaaS ・ IaaS 等 の 場 合 に は CPU ・ 割 当
メ モ リ （ デ ィ ス ク 容 量 ） ・ 最 大 ネ ッ ト ワ ー ク 帯
域 、 OS・ デ ー タ ベ ー ス ・ ミ ド ル ウ エ ア ・ ア プ リ ケ ー
シ ョ ン サ ー バ ー 等 を 記 載 し て く だ さ い 。 ）
７ ． 開 発 ・ カ ス タ マ イ ズ す る ソ フ ト 等 の 内 容
８ ． 初 期 費 用 ０
９ ． 月 額 利 用 料
金
a. 固 定 料 金 部 分 の 費 用 ０
b. 従 量 制 料 金 部 分 の 費 用 ０
ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 費 用 計 （ ８ ＋ ９ ） ０
