€¦ · Web viewEs el Departamento donde se prepara, esteriliza y suministra a todo el hospital el material e instrumental tanto clínico como quirúrgico que allí se procesa

“la higiene es la verdadera medicina”José Martí

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IX – HIGIENE Y EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA

Programas para el trabajo en esta disciplina.


HIGIENE E EPIDEMIOLOGÍA

Las investigaciones basadas en los datos de vigilancia y prevalencia son que aproximadamente el 5 por ciento de todos los pacientes ingresados en hospitales en EEUUU contraen una infección mientras permanecen hospitalizados.Si in hospital indica que carece de problemas es casi siempre seguro que el personal no está manteniendo vigilancia alguna. Las infecciones nosocomiales no están limitadas a los EEUU; se presentan en hospitales de tos el mundo y parecerían ser más relevantes y más serias en los países en desarrollo.No todas las infecciones nosocomiales son evitables. Se calcula que aproximadamente la mitad de ellas son infecciones que se producirán a pesar de todas las preocupaciones. Sería necesaria aproximadamente una enfermera para el control de las infecciones para cada 250 camas.En conjunto, ninguna acción preventiva aislada es tan importante como un apropiado lavado de las manos. Hay algunas actividades de vigilancia ambiental rutinarias que deben formar parte del programa regular. La unidad de hemodiálisis expone cuidados intensivos, departamento de recién nacidos.Epidemias de salmonelosis producidas por fórmulas contaminadas, la vigilancia de las enfermeras, del personal de cocina es importante con el fin de evitar problemas en el momento en que puedan adoptarse medidas preventivas.El departamento de suministro central y lavandería son dos áreas que preparan el equipo y los suministros, con lo cual, si no es apropiadamente manipulado puede resultar contaminado por patógenos que pueden provocar una enfermedad cuando entran en contacto con pacientes altamente susceptibles.La farmacia puede ayudar al comité contra infecciones a controlar el uso de fármacos antimicrobianos y debe proporcionar la adecuada información farmacológica al personal del hospital.Los factores ambientales desempeñan un papel más importante en la sala quirúrgica que en muchas otras áreas del hospital.El laboratorio clínico desempeña un papel importante en el control de las infecciones nosocomiales al ser responsable de la identificación de patógenos.El excesivo abuso de antibióticos es un pr4oblema continuo. Del 25 al 35 por ciento de los pacientes hospitalizados reciben antibioterapia sistémica un día u otro de su estancia.

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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DE CUBAMINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DE CUBA

ORIENTACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIAORIENTACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA

DOCUMENTO PRELIMINAR.

Mayo 2006Mayo 2006Versión 05

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AUTORES:

Dra. Patricia Varona Pérez Directora Nacional de EpidemiologíaDr. Alfredo González Lorenzo Director Nacional de Hospitales Dr. Andrés Zambrano Cárdenas Dirección Nacional de EpidemiologíaDra. Maria del C. Casanova Herrera Dirección Nacional de Hospitales Dr. Daniel Rodríguez Milord UATS MINSAPDr. Orlando Landrove Rodríguez Dirección Nacional de EpidemiologíaDr. Jorge Hadad Hadad ENSAPDra. Rina Ramis Andalia ENSAPDra. Emelina Díaz Luis MINSAPDr. Francisco Izquierdo Cubas Hospital Hermanos AmeijeirasDra. Adelaida Acosta Delgado Hospital C. J. FinlayDr. Miguel Angel Rodríguez Hospital Freyre AndradeDr. Manuel Bastanzuri Pages Clínica Central “Cira Garcia”MsC. Roxana Hidalgo Rodríguez Hospital “William Soler”Dra. Amalia Ysla CIMEQDra. Nurys Armas Rojas Instituto Cirugía CardiovascularDra. Luisa Núñez J’ Programa IIS de Ciudad HabanaDr. Humberto Guanche Hospital CQ “Joaquín Albarran”Dra. Concepción González Hospital “William Soler”Dr. Justo F. Rodríguez López CPHE Villa ClaraDr. Luis Cruz Vidal Hospital “Arnaldo Milian” Villa ClaraLic. Zoe González Hernández Hospital “Arnaldo Milian” Villa ClaraMsC. Norma Corrales Fernández Dirección Nacional EnfermeríaLic. Pavel Izquierdo Dirección Nacional Enfermería

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Índice

No. Asunto Página

Autores 2Introducción 4Fundamentación de la propuesta 5Límites 6Principios 6Misión 6Visión 7Objetivos. 7Áreas de Aplicación 8Estructura y posición del Departamento Epidemiología 8Funciones del Departamento Epidemiología Hospitalaria 8Medidas para la aplicación de las indicaciones 9Resultados esperados 9Aspectos, Indicaciones, Métodos para el desarrollo de las áreas de aplicación de la epidemiología en el hospital

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Área de aplicación Infección Intrahospitalaria 11Departamento Epidemiología Hospitalaria 11Propósito y Objetivos Generales 13Objetivos Específicos 13Comité Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 15Objetivos 15Funciones 15Estructura 17Médico Responsable de las funciones de epidemiología 17Enfermera de Vigilancia Epidemiológica 19Médico responsable de las funciones de epidemiología 20Profesional a cargo de Salud Ambiental 21Indicadores de Calidad 22Diagnóstico de la Situación de las Infecciones Intrahospitalarias 23La confección del programa Local de Control y Prevención de las Infecciones Intrahospitalarias

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Sistema de Vigilancia Epidemiológica 27Normas de Prevención 28Aislamiento Hospitalario 28Esterilización y Desinfección 28Uso de Antibióticos 29Microbiología 30Capacitación y Adiestramiento 32Indicadores del Programa 32Indicadores Operacionales 32Indicadores Epidemiológicos 32Evaluación del Programa Local 33Actividades para cumplimentar las indicaciones de Infecciones Intrahospitalarias

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Área de Aplicación: Enfermedades Transmisibles 35Área de Aplicación: Enfermedades no Transmisibles 37Área de Aplicación: Aspectos Básicos de la Vigilancia Hospitalaria 39Área de Aplicación: Evaluación de servicios, programas y tecnologías de salud

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Área de Aplicación: Calidad del Ambiente hospitalario 46Área de Aplicación: Investigación Epidemiológica 47Área de Aplicación: Salud Ocupacional y Bioseguridad 49Área de Aplicación: Formación y Capacitación de Recursos Humanos 50Integración a la Comunidad 52

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I.- Introducción:

La prioridad establecida por la Revolución para la salud del pueblo ha determinado que se dediquen enormes esfuerzos a la formación de recursos humanos y abastecer los materiales que garanticen el desarrollo de su sistema nacional de salud en respuesta a la creciente demanda de la población y al desarrollo científico-técnico contemporáneo. Este concepto expresa su impacto más trascendente en la concepción de una atención médica de excelencia en los diferentes niveles del sistema de salud.

La necesidad de crear centros de excelencia con tecnología de punta para procederes diagnósticos y terapéuticos de avanzada, que satisfagan las necesidades crecientes de la población, después de haber sufrido un marcado deterioro de las instalaciones y la técnica en los pasados años del período especial y estar inmersos en un proceso de transformación y recuperación en el sector de la salud, hacen que el esfuerzo de nuestro gobierno y en particular de su sistema de salud por ubicarse entre los mejores del mundo, sean para beneficio de nuestro pueblo y orgullo de todos los cubanos.

POR LO TANTO UN HOSPITAL DE EXCELENCIA DEBE SER:

Un hospital que se caracterice, por la excelencia de sus servicios, por la eficiencia de su gestión y la profesionalidad, consagración y humanidad de su personal. Además, por la elegancia y confort de sus instalaciones.

Un hospital que se parezca al área que atiende y que por ello debe organizarse y solicitar equipamiento en función de sus principales problemas de salud y sus fundamentales líneas de desarrollo.

Que juegue un papel protagónico en la integración de los distintos niveles del sistema en el territorio en donde está enclavado, sin suplir funciones, con precisión del papel y responsabilidad de cada parte en el proceso, dirigido a trabajar en los factores determinantes de las principales causas de morbilidad y mortalidad de la población.

Que teniendo en cuenta la importancia creciente que tiene la presencia del adulto mayor en nuestro cuadro de salud, porque la esperanza de vida al nacer sobrepasa ya los 75 años y en el próximo quinquenio se incrementará aún más y porque como es de esperar este grupo necesita más de los servicios de salud que el resto de los grupos etáreos, es por lo que se hace necesario que este hospital tenga un sólido servicio de geriatría en el que sus especialistas participen en la geriatrización del resto de los servicios para enfrentar el presente y el futuro inmediato.

Una Institución que se caracterice por su organización, que contemple la elaboración de un Manual de Organización y Procedimientos con métodos participativos, un reglamento funcional y disciplinario que recoja toda la estructura orgánica y funcional interna del Hospital y su integración con los demás niveles del sistema, así como el rigor de la disciplina que debe exigir su excelencia respectivamente y que esté Acreditado en base a los principios de compromiso político que rigen el movimiento de Colectivo Moral, y Que cuente con un DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA sólido científicamente, como herramienta indiscutible para una gestión administrativa eficiente y cualitativamente superior, que funcione como asesor de la Dirección Hospitalaria para la toma de decisiones oportunas.

FUNDAMENTACIÓN DE LA PROPUESTA:La situación epidemiológica actual muestra una transición importante en su cuadro de salud, por una parte hay un descenso de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades transmisibles; a su vez se aprecia un mayor predominio de las enfermedades no transmisibles. Por otra parte existe el peligro potencial de la aparición de enfermedades infecciosas nuevas y de la emergencia/re emergencia de enfermedades ya controladas.

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Las infecciones nosocomiales son sólo uno de los riesgos a que están expuestos los pacientes internados en un hospital; se han descrito hechos adversos en la atención de los pacientes en todo el espectro de lesiones físicas, químicas, ergonómicas y psicológicas. El desarrollo alcanzado en la epidemiología hospitalaria, ha sido sobre la base de las experiencias adquiridas en el control y prevención de la infecciones intrahospitalarias y es por los resultados obtenidos, que se ha ampliado su campo de acción hacia otros niveles de la atención hospitalaria.

Desde la década de los 60 comenzó el desarrollo paulatino de la Epidemiología Hospitalaria, fue en 1994 que se crearon por indicación del MINSAP los Departamentos de Epidemiología Hospitalaria, con el objetivo fundamental de propiciar el Control de las Infecciones Intrahospitalarias.

De acuerdo al estado de desarrollo de la epidemiología actual, la aplicación de la misma en el medio hospitalario debe cambiar su enfoque tradicional por uno nuevo y más amplio. Esto parte de las necesidades recientes que le surgen a la dirección hospitalaria, que requiere de un enfoque epidemiológico que integre la experiencia clínica, la acumulada en el control de las infecciones nosocomiales y la de los principios de la administración de salud pública, con el objetivo de producir cambios en la calidad de la atención hospitalaria.

En la actualidad la Epidemiología hospitalaria debe extender su aplicación hacia otras áreas relacionadas con la atención del paciente tales como: vigilancia de las enfermedades transmisibles; enfermedades crónicas no transmisibles; salud del ambiente; salud ocupacional y bioseguridad : investigación y evaluación de eventos adversos relacionados con la atención médica, evaluación de servicios, programas y tecnologías, promover la integración comunitaria y fortalecer la formación y desarrollo de recursos humanos.

Resulta imprescindible la implantación de acciones encaminadas al control de calidad en los servicios de las instituciones hospitalarias. En una etapa de desafíos y transformaciones, se destaca como prioridad el cumplimiento de las Proyecciones de la Salud Pública Cubana hasta el 2015 y la Política planteada por la dirección del país para alcanzar la Excelencia

Basado en estos antecedentes y esta justificación es que proponemos el desarrollo de este modelo de aplicación de la Epidemiología en el hospital. Una vez realizada estas acciones, la epidemiología resultará útil en áreas importantes de la planificación y administración de los servicios de salud, para medir el impacto de la introducción de nuevas tecnologías, en la evaluación de la eficacia de las intervenciones; ampliando su rol asesor a los diferentes estratos de la gestión en los servicios de salud. Un modelo epidemiológico integrador, esencial en los hospitales, para el buen uso de los recursos, la disminución de costos, la mejoría continua de la calidad de los servicios y de la calidad de la atención al paciente.

Límites

El Modelo se aplicará en todos los hospitales del país ajustándose al perfil, categoría y complejidad de cada institución.

Principios

La epidemiología hospitalaria aplica el método epidemiológico, cuyos principios y métodos son útiles para investigar los numerosos problemas que se originan en la atención y en los sistemas hospitalarios.

La epidemiología en el hospital debe considerarse como la extensión de los conceptos y métodos de la medicina preventiva a toda la atención hospitalaria.

Debe ser asumida por todo el personal de salud del hospital como una actividad fundamental dentro de la institución.

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La epidemiología en el hospital puede ser aplicada por los diferentes tipos de profesionales médicos y técnicos de la salud, siempre que hayan recibido el entrenamiento adecuado.

MISIÓN:

La Epidemiología Hospitalaria se emplea en la solución de los problemas de salud en las diferentes disciplinas hospitalarias mediante un enfoque de promoción y prevención, vigilancia integral y sistemática, investigaciones epidemiológicas y en la elaboración de medidas de intervención, que garanticen la calidad de la atención médica que reciben los pacientes, así como la del ambiente hospitalario.

VISION:

La Epidemiología Hospitalaria logra mediante la integración de todas las acciones de las unidades que conforman los diversos servicios del hospital y de los miembros de la comunidad; la vigilancia, prevención, evaluación e investigación de los problemas de salud, contribuyendo con el proceso de dirección y con la garantía de la calidad de la atención médica del paciente y del ambiente hospitalario.

OBJETIVOS:

1. Identificar la magnitud de los problemas de salud en la población, sus tendencias y determinantes, diseñar intervenciones para dichos problemas y proveer las bases científicas para el desarrollo de políticas de salud y en el proceso de toma de decisiones como herramienta para una gestión de dirección cualitativamente superior.

2. Lograr con el área de atención ambulatoria la integración de los servicios hospitalarios y de especialidades en función de los problemas de salud de las personas, las familias y la comunidad.3. Desarrollar un sistema de Vigilancia en Salud integrado y exhaustivo, vinculado a las instituciones de su área de atención, con carácter predictivo que permita detectar, procesar y analizar en el orden táctico y estratégico, datos e información de los servicios de riesgo relacionadas con las áreas de aplicación de la Epidemiología Hospitalaria de acuerdo al tipo y complejidad de la institución.

4. Gestionar el conocimiento científico mediante sistemas convencionales y alternativos que incluyan la capacitación sistemática del personal a cargo de la Epidemiología Hospitalaria, del personal directivo y de áreas seleccionadas para facilitar la aplicación de la epidemiología para promover la calidad de la atención de excelencia.

5. Lograr un perfeccionamiento continúo de los Programas Locales de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias.

6. Fortalecer la capacidad epidemiológica del personal hospitalario, mediante la integración de las estructuras hospitalarias, unidades de atención a la calidad, consejo de evaluación y otros, para aumentar la capacidad en el personal del uso de la epidemiología para el desarrollo de la promoción de salud, prevención y control de enfermedades y eventos adversos.

7. Promover investigaciones dirigidas a la solución de los principales problemas en la prevención, control, costo-efectividad y resultados de los programas de salud ejecutados en el hospital.

8. Desarrollar el enfoque epidemiológico para la prevención y control de la morbilidad y mortalidad por Enfermedades Profesionales y Accidentes del Trabajo, así como para la minimización de los riesgos físicos, químicos, biológicos y ambientales (seguridad integral) que afecten la salud de los trabajadores, el ambiente y la comunidad.

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ÁREAS DE APLICACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA:

• Infección Intrahospitalaria.• Enfermedades transmisibles.• Enfermedades no transmisibles.• Vigilancia en salud. • Salud ambiental.• Bioseguridad y Salud ocupacional.• Evaluación de servicios, programas y tecnologías de salud.• Eventos adversos a medicamentos y dispositivos.• Formación y desarrollo de recursos humanos.• Investigaciones epidemiológicas.ESTRUCTURA Y POSICIÓN DEL DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA.

o El Departamento de Epidemiología Hospitalaria tendrá una estructura flexible de acuerdo a la complejidad y el tipo de institución, de los servicios que presta y de los pacientes que atiende.

o El núcleo básico debe contar con médicos epidemiólogos o con cursos en Epidemiología (1 hasta 5), Licenciados en Enfermería con cursos de Epidemiología (uno hasta 5), un técnico informático y un profesional que se encargue de la salud ambiental.

o El DEH será un órgano asesor del director del hospital sin funciones administrativas.o El Departamento de Epidemiología Hospitalaria trabajará integrado con el Comité de

Evaluación de la Calidad (CEC).o La subordinación del DEH será al Director y el Jefe del Departamento pertenecerá al

Consejo de Dirección y al CEC.

FUNCIONES DEL DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA.

Función Asesora:• Contribuir a elevar la calidad en la gestión, organización, prestación y satisfacción de la

asistencia médica en el sector, utilizando las posibilidades que brinda la Epidemiología como ciencia, para orientar el proceso de dirección en las instituciones de salud.

Función Técnica:• Utilizar las herramientas que brinda la Epidemiología para identificar problemas de salud,

sus condicionantes y determinantes, así como la vigilancia, prevención, control y evaluación del proceso salud-enfermedad en el ámbito hospitalario.

Función de investigación:• Realizar investigaciones del proceso salud-enfermedad en el ámbito hospitalario

relacionándolas con el territorio donde la población procede.• Realizar investigaciones epidemiológicas en el hospital que permitan evaluar la calidad del

diagnostico, optimizar el proceso de toma de decisiones médicas, mejorar el tratamiento y realizar pronósticos.

• Realizar investigaciones evaluativos que contribuyan al mejoramiento continuo de la calidad de la atención médica.

Función docente:• Participar en el proceso de formación de profesionales, técnicos y directivos del sistema que

requieran adquirir conocimientos y habilidades sobre aspectos de la Epidemiología que conduzcan al mejoramiento de su desempeño en el hospital y por ende, en el sistema de salud.

Función comunitaria:

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• Proveer y facilitar a los directivos del sistema de instrumentos y herramientas metodológicas y técnicas de la Epidemiología como ciencia, indispensables para lograr la plena integración de los servicios de salud hospitalarios y comunitarios.

RESULTADOS ESPERADOS:

La Epidemiología Hospitalaria, debe promover la capacidad para análisis epidemiológicos y propuestas de intervención para mejorar la calidad de los servicios que se brindan, mejorar la gestión hospitalaria y propiciar una organización moderna que permita alcanzar un mejoramiento continuo en los aspectos de promoción de la salud, prevención y control y por tanto alcanzar una mayor eficiencia en el sistema hospitalario.

La Epidemiología Hospitalaria se convierta en una herramienta útil para la gestión de quienes se proponen administrar los hospitales con criterio científico técnico.

Como instrumento de planificación y para la conducción estratégica del sistema hospitalario, resulta útil su aplicación, no sólo por el personal a cargo de la Epidemiología, sino sobre todo para los dirigentes y profesionales, por lo que se requiere una capacitación selectiva del equipo de salud, generalmente formado sin una visión preventiva de los problemas o eventos sanitarios.

Debe lograr que la integración con el resto del sistema, esté de acuerdo con los problemas específicos de cada hospital. Debe contribuir en la definición de políticas específicas para los problemas identificados, así como, en el empleo de acciones diferenciadas que tengan como objetivo mejorar la calidad de la atención médica en términos de costos, desarrollo técnico, investigación y grado de satisfacción de la población beneficiada.

INDICACIONES y METODOLOGIA PARA EL DESARROLLO DE LAS AREAS DE APLICACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGIA EN EL HOSPITAL.

AREA DE APLICACIÓN: INFECCION HOSPITALARIA

EL DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA.

El Departamento de Epidemiología Hospitalaria es la unidad organizativa del hospital, que brinda apoyo a la actividad asistencial, encargada de asesorar a la Dirección, Departamentos, Servicios y Áreas del sistema hospitalario, en los aspectos epidemiológicos con base en el análisis e investigación de los perfiles y tendencias epidemiológicas de las principales problemas de salud de la población de referencia del hospital, la evaluación de los servicios y programas de salud, la prevención y promoción de la salud, cuyos resultados repercuten sobre la calidad de la asistencia médica que reciben los pacientes a través de las actividades que desarrolla el personal médico, técnico y los demás trabajadores hospitalarios.

Los Departamentos de Epidemiología Hospitalaria usando la experiencia clínica y de la epidemiología, combinada con la administración de salud pública tienen el objetivo de consolidar y fortalecer la calidad de la atención médica hospitalaria. La estructura de los Departamentos debe obedecer a la complejidad de la institución hospitalaria, servicios que presta, tecnología que tiene, número de camas y población que atiende.

El núcleo básico debe contar con médicos epidemiólogos o con cursos en Epidemiología (1 hasta 5), Licenciadas en Enfermería con cursos de Epidemiología (una hasta 5), un técnico informático y un profesional que se encargue de la salud ambiental.

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Entre los objetivos más importantes de la Epidemiología hospitalaria están el incorporar el método epidemiológico en el abordaje de los problemas de salud en todas las disciplinas médicas del hospital, desarrollar el enfoque de promoción y prevención, mantener un sistema de vigilancia integral de los principales problemas de salud de la población, investigar acerca de los factores determinantes y condicionantes de salud, incorporar la metodología para la evaluación de tecnologías sanitarias y facilitar la integración con la atención primaria de salud, contribuyendo a mejorar la calidad de la asistencia médica.

En el caso especifico del Control y la Prevención de las Infecciones intrahospitalarias relacionadas con la atención Médica, el departamento tiene los siguientes propósitos y objetivos generales y específicos

PROPÓSITO

Contribuir a mejorar la calidad de la atención hospitalaria.OBJETIVOS GENERALES:

Prevenir las infecciones intrahospitalarias.

Disminuir los costos asociados a las infecciones intrahospitalarias, por concepto de hospitalización prolongada, uso de antibióticos, material de curaciones y otros.

Reducir el riesgo de exposición laboral del equipo de salud a los agentes patógenos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Reducir la incidencia de brotes de IIH.

Reducir la incidencia de IIH asociadas a procederes invasivos.

Determinar la magnitud de las IH y de la mortalidad por esta causa, identificando servicios y localización de infecciones más frecuentes y los factores de riesgo asociados.

Establecer prioridades entre los problemas de morbilidad y de mortalidad identificados, definir estrategias de prevención y control para aquellos problemas considerados de primer orden dentro del hospital.

Desarrollar los aspectos microbiológicos relacionados con la IH, en especial los mapas microbiológicos por servicios que son la base para el desarrollo de una política racional en el uso de los antibióticos, antisépticos y desinfectantes.

Reducir la mortalidad por IIH.

Incrementar la eficiencia y sensibilidad del sistema de vigilancia.

Incrementar la eficiencia de las actividades de prevención y control de las IIH en todos los hospitales del sistema nacional de salud.Mejorar el trabajo de los laboratorios de microbiología en función de las IIH.

Establecer una adecuada estrategia de información, educación, adiestramiento y comunicación continúa que influya positivamente en los conocimientos, actitudes y comportamiento del personal de salud en el control de las IIH.

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NIVEL LOCAL (HOSPITAL):

Como el hospital es el elemento clave en la operación de este programa, le corresponde al Director de la unidad garantizar el cumplimiento de las siguientes actividades:

Adecuar el programa nacional a las necesidades de hospital (desarrollar un Programa Local de Prevención y Control que de salida a los problemas propios del hospital).

Garantizar el sistema de vigilancia y de información estadística que necesita el programa para este nivel de atención.

Realizar el diagnostico de la situación local de este problema de salud y materializar las acciones de prevención y control de las IIH prevenibles, identificando los factores de riesgo que son modificables.

Elaborar las normas y procedimientos para la prevención y control de la IH, basadas en las indicaciones nacionales y evidencias científicas adecuadas a las condiciones del hospital.

Desarrollar actividades de control de riesgo laborales (Bioseguridad) en el medio hospitalario.

Garantizar la función de asesoría del Comité de Prevención y Control de las Infecciones IntraHospitalarias y los resultados de su trabajo con respecto a:

- Evaluar los indicadores de calidad. - Mejorar la calidad de los servicios prestados. - Conocer la magnitud de la IIH. - Calidad de la desinfección y esterilización. - Políticas sobre el uso de antibióticos. - Impacto de las medidas de intervención. - Adiestramiento al personal de salud. - Mejorar el estado higiénico del hospital.

- Conducta a seguir frente a la aparición de un brote.

Garantizar el trabajo del laboratorio de Microbiología.

Garantizar la integración hospital – atención primaria de salud en lo relacionado con el cumplimiento de este programa y en el seguimiento y control de los pacientes que adquieren una IIH al egreso.

Evaluar el cumplimento de las acciones de capacitación al personal y a los miembros del comité en relación a la prevención y control de las IH,

Evaluar el impacto de las acciones de control y prevención en los indicadores epidemiológicos del Programa Local de Control y Prevención de IIH.

Comité de Prevención y Control de la Infección Hospitalaria (CPCIH)

El Comité es un grupo multidisciplinario que diseñan estrategias de prevención y control de las infecciones intrahospitalarias. Evalúan la situación local de las infecciones intrahospitalarias y

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presentan propuestas para solucionar los problemas al Consejo de Evaluación de la Calidad y este a su vez a la Dirección del hospital.

Objetivos: Contribuir a mejorar la calidad de la atención hospitalaria y materializar con la máxima

eficiencia los objetivos del programa de Control y Prevención de las Infecciones Intrahospitalarias.

Planificar, organizar, dirigir y controlar las actividades de los miembros del comité, así como, las de los servicios o departamentos vinculados con la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias.

Garantizar el sistema de vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias tomando como base las necesidades y peculiaridades de cada hospital.

Definir la magnitud de las infecciones intrahospitalarias y de la mortalidad por esta causa, determinando servicios y localización de infecciones más frecuentes y los factores de riesgo asociados.

Establecer prioridades entre los problemas de infecciones y de mortalidad identificados, definir estrategias de prevención y control para aquellos problemas considerados de primer orden dentro del hospital.

Elaborar las normas y procedimientos para la prevención de las infecciones intrahospitalarias, sobre la base de las indicaciones nacionales, ajustadas a las condiciones institucionales.

Mantener actualizados los aspectos microbiológicos relacionados con las infecciones intrahospitalarias, en especial los mapas microbianos por servicios. La sensibilidad y resistencia a los antimicrobianos en uso, que debe ser la base para el desarrollo de una política adecuada de racionalización en el uso de los antibióticos, antisépticos, y desinfectantes.

Sistematizar la atención médica integral del equipo de salud del hospital, controlando los riesgos laborales (biológicos) en el medio hospitalario, con el fin de disminuir la morbilidad por estas causas, exigiendo el cumplimiento de los programas de vacunación establecidos y otros que se determinen en el plan de acción diseñado a partir de la realización del Análisis de Situación de Salud.

Establecer y evaluar el cumplimiento de las acciones de capacitación al personal y a los miembros del comité en relación a la prevención y control de las IIH, así como el impacto de estas en los indicadores epidemiológicos.

Controlar que en el hospital se garantice el saneamiento ambiental básico.

Funciones

El Comité tiene asignada las siguientes funciones: elaborar documentos (normas, guías, políticas) sobre la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias en pacientes y personal; cumplimentar lo establecido en las normas de bioseguridad de la institución; realizar programas de capacitación del personal; evalúa el cumplimiento e impacto de las intervenciones aplicadas.

Interviene en las siguientes áreas de su competencia: sistemas de vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias, políticas de esterilización, desinfección y antisepsia; sistema de aislamiento de pacientes infectados; políticas de uso de antibióticos; prevención de infecciones en el personal; prevención y evaluación de las infecciones asociadas a procedimientos Invasivos, manejo de los brotes epidémicos; evaluación de nuevos procedimientos de diagnóstico y tratamiento.

En cada una de las áreas de trabajo los integrantes del comité deben desarrollar sus tareas a partir de rutinas y procedimientos (que se hace, quien lo hace, como lo hace y que reglas generales se tienen en cuenta) además de definir indicadores a alcanzar, propósitos y evaluación. Por medio de las supervisiones, se asegura el estricto control de esta actividad.

El comité tendrá dentro de sus obligaciones el establecer relaciones de coordinaciones con otros comités hospitalarios.

Las reuniones deben ser con una periodicidad mensual, y contarán con un orden del día que debe ser conocido por cada uno de los miembros con antelación a la misma. La agenda debe incluir como mínimo los siguientes aspectos:Informe mensual sobre la incidencia de infecciones, tasas, frecuencias de localizaciones,

microorganismos aislados por servicios y otros indicadores necesarios, conducido por el Departamento de Epidemiología.

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Informe de Microbiología sobre aislamiento de microorganismos, análisis de las tendencias de sensibilidad / resistencia y otros.

Informe sobre la mortalidad y letalidad relacionadas con la sepsis.Evaluación de los resultados de las acciones preventivas adoptadas en función de la

disminución de la incidencia de infecciones intrahospitalarias, de la mortalidad y letalidad por estas causas.

Información relacionada con la esterilización, antisépticos y antibióticos y estado higiénico sanitario del hospital cuya periodicidad lo define el comité según las necesidades institucionales.

Promover la actualización periódica de prevención y control de infecciones, y de las normas y procedimientos.

Una de las principales funciones del comité es su proyección de trabajo que incluye el Diagnóstico de Situación de las Infecciones Intrahospitalarias.

ESTRUCTURA:

Personal de Control de Infecciones.Existen tres integrantes vitales para el funcionamiento adecuado del comité, el médico en función de la epidemiología, la Enfermera Vigilante Epidemiológica y el microbiólogo.

MÉDICO RESPONSABLE DE LAS FUNCIONES DE EPIDEMIOLOGIA:

Cada hospital debe contar con un Epidemiólogo hospitalario o en su defecto, designar un médico de plantilla responsable de esta actividad, en función del número de camas y complejidad del hospital, para que trabaje en equipo con la Enfermera de Vigilancia Epidemiológica y el resto del equipo del comité. El médico que se ocupe de estas funciones ha de tener interés en las IIH, visión de las infecciones como problema de salud, así como conocimientos básicos en epidemiología y en la prevención y control de las IIH.

Principales tareas:

1. Identifica los principales problemas de salud del hospital, orientando las medidas de intervención según investigaciones del análisis de riesgo.

2. Coordina la aplicación del “Sistema de Vigilancia en Salud” diseñado conjuntamente por la Dirección Nacional de Epidemiología, la UATS, Dirección Hospitales y otros, que permita colectar información de los hospitales con oportunidad y con indicadores de sensibilidad, que posibilite acciones oportunas ante los problemas identificados.

3. Es responsabilidad de epidemiología en coordinación con estadísticas del hospital, establecer un sistema que les permita evaluar continuamente la incidencia de las EDO.

4. Confeccionara y analizara las series cronológicas de las principales causas de morbilidad y mortalidad del hospital.

5. Contribuye a consolidar el Programa Local de Prevención y Control de las IIH, a partir de objetivos que respondan a las prioridades identificadas en el diagnóstico de cada hospital. Definir las prioridades en cada servicio para la planificación y uso racional de recursos. Lograr que las metas propuestas en el programa sean cuantificables y por lo tanto sensibles a la medición.

6. Planifica, dirige, controla y evalúa el Sistema de Vigilancia Epidemiológica. Garantiza la realización de la vigilancia de forma estratificadas según servicios de riesgo y principales

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tipos de infecciones, así como perfeccionar la vigilancia de los gérmenes por servicios y localización.

7. Emitir informes mensuales en el caso de las IIH y con la periodicidad que se determine otros informes sobre mortalidad.

8. Revisa semanalmente la información epidemiológica recolectada, realiza análisis mensuales de la incidencia de IIH, identificando tasas, frecuencias, localizaciones, aislamientos de interés, afectación por servicio, tendencias u otras variaciones del comportamiento de las infecciones.

9. Realiza estudios sobre la mortalidad por infecciones, determinar a letalidad así como otros indicadores que considere necesarios. Identificar los factores de riesgo asociados a la mortalidad.

10. Propone, planifica y realiza las investigaciones que den respuesta a los problemas relacionados con las IIH, elaborando las medidas, normas y procedimientos en conjunto con otras disciplinas médicas del hospital.

11. Realiza estudios sobre la mortalidad hospitalaria de causa infecciosa y no infecciosa, determina la letalidad por estas causas así como otros indicadores que considere necesario. Identifica los factores de riesgo asociados a este tipo de mortalidad y como miembro del comité de mortalidad del hospital, emite informes con las conclusiones de dichos estudios y las recomendaciones pertinentes.

12. Evalúa los resultados de las acciones preventivas adoptadas en función de los problemas identificados.

13. Establece medidas para el control de los factores de riesgo en el personal trabajador y ambiente hospitalario, evaluando su cumplimiento y resultados.

14. Garantiza la calidad de los procesos de esterilización del material crítico, así como de los procesos de desinfección, mediante la capacitación y adiestramiento del personal de Farmacia y Enfermería.

15. Participar en las reuniones periódicas de los diversos comités hospitalarios afines con la problemática identificada por el análisis de la situación de salud.

16. Realizara funciones de evaluación de la vigilancia y control de los siguientes aspectos: Sistema de aguas de consumo. Aguas especiales. Sistema de residuales líquidos de alto riesgo. Sistema de residuales sólidos de alto riesgo. Sistema de ropas hospitalarias. Sistemas de ventilación. Salud ocupacional.

17. Conjuntamente con las estructuras municipales y provinciales según corresponda, coordinara las acciones de Inspección Sanitaria Estatal y el Control de Vectores.

Enfermera de Vigilancia Epidemiológica (EVE)

La enfermera es un personal esencial para el control de infecciones por el trabajo que realiza de Vigilancia Epidemiológica, entrenamiento y supervisión de la ejecución de rutinas. Debe tener dedicación exclusiva a la actividad del control de infecciones.El número de Enfermeras de Vigilancia Epidemiológica por camas dependerá de la complejidad del hospital.

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Debe ser licenciada en Enfermería o con Curso Post-Básico en Vigilancia Epidemiológica, con experiencia de trabajo en servicios de riesgo y conocimientos en Epidemiología, Estadística, Microbiología, así como capacitación en aspectos específicos de prevención y control de infecciones intrahospitalarias, técnicas de supervisión y destreza para realizar adiestramiento formal e incidental.

Principales tareas:

1) Realiza actividades de vigilancia epidemiológica: pesquisa de casos sépticos según las definiciones del programa, tiene la responsabilidad de notificar el caso en los registros oficiales, participa en la consolidación y análisis de los datos de infecciones, tasas, frecuencia de infecciones por servicios, localizaciones, microorganismos aislados, e informa los resultados.

2) Participar en los estudios planificados para la identificación de los factores de riesgo, manejo de brotes epidémicos, prevalencias para la evaluación de la eficiencia del sistema de vigilancia epidemiológica así como en otras investigaciones.

3) Participar en la adecuación del programa de prevención y control de infecciones intrahospitalarias, de las normas, procedimientos, programas de capacitación y orientación en materia de infecciones además supervisa su cumplimiento.

4) Asesorar a los miembros del equipo de salud en materia de infecciones intrahospitalarias.

5) Supervisión de la ejecución de rutinas y procedimientos y evaluación de medidas de prevención y control de infección.

6) Indicación de medidas de prevención con pacientes infectados o portadores de microorganismos resistentes a antibioticoterapia.

7) Elaborar rutinas necesarias para prevenir infecciones y actualizarlas periódicamente. 8) Supervisar y orientar métodos de procesamiento de materiales y equipos a esterilizar,

bien como control de la calidad o como validación del proceso.9) Participar en la elaboración y actualización de las rutinas conjuntamente con las

enfermeras, nutricionistas, fisioterapeutas y médicos, pertinentes a la prevención de infecciones. Investigar epidemias de infección y adoptar las medidas necesarias que tengan como objetivo el control y resolución del mismo.

10) Participar en los proyectos de investigación y trabajos científicos.11) Participar en la supervisión de proyectos de arquitectura en obras y construcciones para

mejorar la adecuación del ambiente en la prevención y control de las infecciones nosocomiales.

12) Participar en las reuniones de trabajo con la coordinación de enfermería informando los problemas y dificultades relacionadas con el control de infecciones.

13) Participar en los comités de control de infección, comité de materiales y otros

Médico responsable de las funciones de Microbiología

El Microbiólogo designado por el hospital para el comité debe laborar de forma integrada junto al Epidemiólogo hospitalario y las Enfermera Vigilante Epidemiológica, así como con el equipo clínico que realiza actividades relacionadas con la vigilancia, prevención y control de las infecciones intrahospitalarias.

Principales tareas:

1. Garantizar el diagnostico e información de los patógenos causantes de las infecciones intrahospitalarias, detectando su comportamiento inusuales en muestras, salas o servicios y analiza las tendencias de la sensibilidad/resistencia.2. El laboratorio de Microbiología emite las normas para la toma y el envió de muestras y garantiza además la capacitación necesaria. 3. Garantiza que la determinación de especies se realice por los métodos establecidos y en su defecto coordinar con el laboratorio de referencia provincial.

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4. Participar en la selección y recomendaciones de uso prudente de antimicrobianos, desinfectantes y antisépticos.5. Participar en la evaluación y normativas de bioseguridad.

OTROS MIEMBROS:

Tal como se explica en la estructura del comité, los miembros restantes del CPCIIH tienen definidas las características, responsabilidad y autoridad con que cuentan para el desarrollo de sus tareas, entre otros se especifica:

PROFESIONAL A CARGO SALUD AMBIENTAL:

1) Participación técnica en la realización del Diagnóstico Higiénico Epidemiológico anual del hospital 2) Capacitación de personal hospitalario en diferentes actividades 3) Sistema de aguas:

Vigilancia de las aguas especiales (hemodiálisis, destilación de agua, esterilización de agua para procedimientos específicos o los utilizados en la preparación de soluciones antisépticas)

Vigilancia de Cloro residual en los puntos específicos de la red interna. Control de estudios microbiológicos y fisicoquímicos de aguas.

Vigilancia de la calidad de leches y agua de cuneros en hospitales Gineco obstétricos. 4) Alimentos:

Vigilancia, supervisión y control del proceso de preparación de alimentos. Desde el almacenaje hasta el consumo por los pacientes en sala o trabajadores en comedores.

Vigilancia de la toma y conservación de las muestras testigos de alimentos.5) Desechos sólidos:

Control de la estratificación por tipo críticos o no críticos Supervisión del proceso desde el punto de origen a la disposición final Vigilancia de puntos críticos según tipo de hospital (ej, área de acumulación de

desechos orgánicos alimentarios)6) Saneamiento ambiental:

Vigilancia de la limpieza hospitalaria según puntos críticos de observación para evaluar la calidad (ej. utilización de limpieza húmeda en quirófanos y otras áreas de riesgo, no apertura de puertas o usar teléfonos portando guantes domésticos)

7) Vectores: Dirección técnica de la actividad de control de vectores, vigilancia de los índices de

vectores en las áreas de hospitalización, y otras de riesgo, supervisión de la calidad del proceso de tratamiento y resultados de los tratamientos.

8) Salud ocupacional: Vigilancia del cumplimiento de la vacunación de trabajadores y aplicación de medidas

de protección según riesgos de cada puesto laboral. Vigilancia de la morbilidad laboral.

Indicadores de Calidad Generales o Globales:

Incidencia de infecciones intrahospitalarias global o por servicios Letalidad por infecciones intrahospitalarias global o por servicios Mortalidad por infecciones intrahospitalarias global o por servicios Brotes de infecciones de cualquier tipo, global o por servicios

Unidades de Cuidados Progresivos Neumonía asociada a la Ventilación mecánica

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Infección asociada al cateterismo arterial o venoso profundo Incidencia de Bacteriemia Primaria Infección asociada al cateterismo Urinario Infección en el Neonato. Mortalidad infantil por infecciones intrahospitalarias.

Cirugía Incidencia de Infección del Sitio Quirúrgico Limpio (Herida Quirúrgica Limpia)

Ginecología y Obstetricia:

Incidencia de Infección del Sitio Quirúrgico Limpio (Herida Quirúrgica Limpia) Infección de la Rafia Infección de la herida de cesárea. Infección post legrado.

Hemodiálisis Brotes de infecciones intrahospitalarias, Hepatitis B, Hepatitis C o de SIDA Infección asociada al catéter de subclavia. Infección asociada a la Fístula Arterio-Venosa Presencia de mas de 100 col/ml en el agua tratada por osmosis inversa Presencia de Dureza en el agua Síndrome De Aguas Duras Otros síndromes derivados de la presencia de metales en el agua de hemodiálisis.

(manganeso, mercurio, cobre, etc.)

Central de Esterilización Requisitos sanitarios del área física Requisitos del material estéril Funcionamiento de Autoclaves Control del proceso de esterilización con indicadores físicos, químicos y biológicos.

EL DIAGNOSTICO DE LA SITUACIÓN INICIAL DE LAS IIH:

Los múltiples problemas que afronta una unidad hospitalaria, requiere necesariamente, de la comprensión de su magnitud y de lo que significan para la institución.

La función más importante del epidemiologo del hospital (o del médico en funciones de epidemiología), es demostrar que magnitud tienen las IIH, dentro del conjunto de problemas a los que se enfrenta el hospital, las que están intimamente asociadas a la calidad de la atención médica que se brinda a los pacientes que en el se ingresan. Por ello, la realización del diagnóstico de la situación de las infecciones intrahospitalarias, reviste gran importancia.

Este diagnóstico es básico para elaborar las estrategias que guien las acciones de lucha contra el problema de las infecciones. La profundidad con la que se haga el análisis, debe servir para identificar los principales problemas asociados al evento IIH y con el concurso de todos, diseñar las acciones que resulten más racionales y económicas para el hospital, logrando con ello el apoyo de las administraciones de los hospitales para el programa.

Identificación de los problemas:

Con la información disponible, hay que definir cual ha sido el comportamiento de las IIH en una etapa determinada y si es posible, compararla con etapas precedentes, tanto en tasas globales como más especificas, por Ej: tasas por servicios, por localizaciones, etc. Es necesario hacer con la información disponible análisis de series de datos, estimando la tendencia y si la información

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lo permite, establecer los canales endémicos de las IIH. Este análisis debe ser visto con la optica de identificar los factores o condiciones que favorecieron el comportamiento de las infecciones, más que con el fin de hacer pronósticos sobre su comportamiento futuro.

Otro elemento importante en el diagnóstico, es la identificación de los servicios que más aportan infecciones tanto en números absolutos como por el riesgo que entrañan para los pacientes que allí ingresan. Esto resulta vital para la planificación e implementación del Sistema de Vigilancia epidemiológica.

El tercer elemento de importancia en el diagnóstico es la identificación de las principales localizaciones de infecciones tanto en el conjunto del hospital como hacia el interior de los servicios. Conocer esto en el hospital y las consecuencias que implican para los pacientes aportara elementos de juicio a los decisores del hospital y redundara en mayor apoyo para el programa. Por otra parte la identificación de las principales causas de infecciones en los servicios, sobre todo aquellos que más aporten a la morbilidad por esta causa, permitira definir hacia donde concentrar los esfuerzos de prevención y control para cada una de ellas.

El último acapite a tener en cuenta para la elaboración del diagnóstico local, es la identificación de los factores de riesgo que condicionan la ocurrencia de infecciones que afectan a los pacientes ingresados en las diversas áreas hospitalarias. Esto es vital para definir las estrategias de prevención y control. Conocer las tasas de los servicios e infecciones más frecuentes, no siempre deja claro cuales puedieran ser las medidas que cambien este comportamiento. Sin embargo, la identificación de factores de riesgo,asociados a la incidencia de infecciones, permite elaborar estrategias que eliminen, disminuyan o minimicen los efectos perjudiciales que tienen sobre los pacientes. Ofrece por tanto la posibilidad de trabajar directamente sobre aquellas caracteristicas de los pacientes (desnutrición, anemia, RPM, amenaza de parto pretermino), determinados procedimientos (tactos vaginales, amnioscopia, amniocentesis, cesárea) y el no cumplimiento de procederes preventivos (lavado de manos, aislamiento de pacientes infectados, profilaxis antibiotica) que favorecen el desarrollo de infecciones y cuyo control es necesario para lograr mejorar los resultados en la incidencia de infecciones.

La identificación de los factores de riesgo puede lograrse en primer lugar, garantizando la sistematicidad del trabajo del CPCIIH, fundamentalmente por el personal de vigilancia epidemiologica, pero no solo por estos, sino, por todo el personal hospitalario. La utilización de encuestas sencillas. aplicadas a pacientes infectados, recogiendo las variables que con más frecuencia se asocian a las infecciones, son un metodo valido y eficaz. Estas encuestas y su análisis posterior, permiten conocer en primera instancia, aquellas caracteristicas de los pacientes y los procedimientos utilizados, que más frecuentemente se asocian con la ocurrencia de infecciones. Este conocimiento inicial induce a la realización de investigaciones que pueden demostrar o no, la consistencia de las observaciones iniciales y apuntar hacia la causalidad de las variables identificadas.

Con todos los elementos identificados en el diagnóstico de la situación de las IIH, ha de resultar claro, cuales son los principales problemas relacionados con las IIH a nivel local. Así quedara establecida la evolución del indicador global (hospital) en el sentido de sí la incidencia ha aumentado, se mantiene igual o ha disminuido, sin que esto sea lo más importante, puesto que de lo que se trata es de definir las causas del comportamiento encontrado. Los otros elementos recomendados para la realización del diagnóstico (supervisiones, normas y los resultados de su evaluación, abastecimiento de desinfectantes y antisepticos, situación del laboratorio de microbiología, la disponibilidad de antibioticos así como su uso, situación higienica) deben aportar elementos suficientes para evaluar el comportamiento de las infecciones. De la misma forma estos elementos serviran para evaluar el comportamiento de las infecciones hacia el interior de los servicios del hospital, tomando en cuenta la evolución de las

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principales localizaciones de infecciones. En los servicios y por tipo de infecciones, es de vital importancia la identificación de los factores de riesgo que las favorecen, para definir las estrategias de prevención del Programa Local.

Priorización de los problemas identificados:

El diagnóstico, debe servir para definir las prioridades a enfrentar con el Programa Local. Hay que tener en cuenta que no todas las infecciones nosocomiales son evitables. Además, los factores de riesgo sobre los que se va a accionar, no siempre son modificables. La definición de prioridades estara determinada por la magnitud de las infecciones en los diferentes servicios del hospital, la mortalidad asociada a las mismas, su tendencia, la vulnerabilidad, etc. de donde resulta evidente que aquellas que muestren incremento, sean muy frecuentes y tengan alta mortalidad, deben ser seleccionadas como prioridades. Una caracteristica importante a tomar en cuenta para la difinición de prioridades, es la vulnerabilidad del evento a ser prevenido (si existen metodos reconocidos para su prevención, que puedan disminuir o minimizar el efecto perjudicial que provocan dichos factores), de lo contrario resultaría infructuoso dedicar esfuerzos para su control. Si por otra parte, son prevenibles, es necesario hacer todos los esfuerzos posibles para llevar a cabo acciones preventivas y evaluarlas sistematicamente.

III.- LA CONFECCION DEL PROGRAMA LOCAL DE CONTROL Y PREVENCIÓN DE LAS IIH:

Con los problemas identificados por el diagnóstico de las IIH, se pueden definir los objetivos del Programa Local de Prevención y Control. Estos objetivos deben ser metas bien definidas, cuantificables. De tal forma, que puedan medirse sistematica y periodicamente, y adoptar las correcciones que cada situación requiera.

Que es el Programa Local:

El Programa Local de Control y Prevención de las IIH es una herramienta útil, para organizar los recursos disponibles, con el fin de proporcionar servicios de buena calidad, de mayor eficiencia y con una razón costo/beneficio favorable.

Este programa se elaborara basado en los problemas locales identificados, los factores de riesgo que condicionan cada infección, considerando siempre, que los factores de riesgo para cada tipo de infección son diferentes, al igual que su impacto sobre la salud de los pacientes y la economía del hospital. También deben tomarse en cuenta, todos aquellos problemas identificados con las supervisiones, evaluación de normas y sus resultados, situaciones con el abastecimiento de desinfectantes y antisepticos, situación del laboratorio de microbiología, disponibilidad de antibioticos así como su uso y cualquier otro problema que el comité considere importante.Por principio, los programas deben ser documentos escritos que incluyan los aspectos siguientes:

1. Una introducción y un resumen de los pricipales problemas definidos por el Diagnóstico. A renglón seguido, la descripción de los propósitos, metas y objetivos del mismo. Debe contener una descripción detallada del Sistema de Vigilancia Epidemiológica diseñado según las necesidades. El cuerpo de normas que se van a aplicar para la prevención. La política de aislamiento definida en detalles. La desinfección que se utilizara en salas y servicios, el uso de antibioticos profilactico en aquellos procesos en donde esten definidos (Ej: profilaxis en la cesárea), uso de la microbiología por orden de prioridades establecidas, capacitación en relación con los problemas locales. Por último los indicadores operacionales y epidemiológicos, para los cuales se va a trabajar durante la etapa.

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2. Los objetivos del programa deben ser definidos de las prioridades identificadas por el diagnóstico de las IIH. En ellos, debe especificarse propósitos de reducción de infecciones para los servicios que más aportan (UTIP, UCIN, cirugía, otros), así como, para las infecciones más frecuentes en esos servicios (sepsis generalizadas. neumonías. infecciones de la herida quirúrgica en las cesáreas).

3. Una vez conocidos los factores de riesgo que condicionan las infecciones, hay que elaborar las normas y planificar actividades de prevención y control destinadas a modificar la influencia de dichos factores de riesgo (R.P.M., manejo del parto pretermino, manejo del niño con abordaje venoso profundo o con ventilación mecánica) existentes en el hospital.

4. Los Programas Locales de Prevención y Control deben ser evaluados en todas sus etapas. Los patrones de comparación pueden ser obtenidos de múltiples fuentes, no obstante, la mejor forma de compararse, es contra los objetivos y propósitos del propio Programa Local. De esta forma, sistemáticamente, se evaluara si se produjeron modificaciones en los indicadores epidemiológicos en favor de una mejor atención para los pacientes.

Quién elabora el Programa Local:

En la elaboración de este documento deben participar todos los miembros del Comité, así como, los especialistas más capacitados de los servicios involucrados en las estrategias definidas por el programa. De esta forma, el sistema de vigilancia es responsabilidad de los encargados de la epidemiología hospitalaria. Las políticas de Esterilización y Desinfección debe ser asumidas por Enfermería y Farmacia, asesoradas en los aspectos técnicos por epidemiología. Las Normas que se necesiten, deben ser confeccionadas por aquellos que deben cumplirlas, etc. De esta forma el programa es elaborado por cada uno de los que están involucrados en el control y prevención de las infecciones.

Como elaborar un Programa Local:

Los problemas específicos de las IIH en cada hospital son muy propios, independientemente de la existencia de principios y conceptos generales que rigen su comportamiento. Por esto, es muy díficil emitir una receta que se adapte a las necesidades de cada hospital y es la actividad creadora del personal de cada unidad la que puede elaborar las respuestas necesarias.Los principios con base en los cuales pueden elaborarse las estrategias de prevención y control de las IIH, están dados por el diagnóstico de situación, mediante el cual hemos identificado los problemas más acuciantes de las infecciones y basado en esto se establecieron las prioridades que debe enfrentar el hospital. Por otra parte el Programa Nacional establece los lineamientos generales que debe regir el trabajo de control y prevención, que deben ser adaptados a las realidades de cada centro hospitralario en particular. De esta forma, cada una de las indicaciones que en él aparecen sirven como orientación general para dar respuesta al problema local. Como adaptar las medidas locales con base en las indicaciones programaticas, es lo que veremos a continuación.

Sistemas de Vigilancia Epidemiologica:

La identificación de servicios de riesgo y localizaciones de infecciones por frecuencia, mortalidad y letalidad, debe permitir definir como aplicar el sistema de vigilancia epidemiologica (SVE). Hay que recordar que no se puede (ni se debe) vigilar todo y a todos, sino que la vigilancia ha de hacerse por objetivos. Que servicios y con que frecuencia, que infecciones y con que metodos, son problemas importantes a definir por cada hospital en la vigilancia. Es indudable que la vigilancia, no debe quedarse solo en el conteo de casos infectados, sino que su análisis y los resultados que de ello se deriven, se compararan con los objetivos y los indicadores

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epidemiologicos definidos por el programa, cualquier desviación que se produzca de lo que hemos definido como metas, debe propiciar una investigación de las causas que lo están condicionando y la adopción consecuente de medidas que permitan revertir el resultado alcanzado.

Otra función importante de la vigilancia es la identificación de los servicios en donde con cierta frecuencia se presentan brotes de infecciones. Cuando no es factible prevenir dichos brotes, la vigilancia epidemiologica de estos servicios es clave en la detección precoz de estos eventos. Los metodos para detectar los brotes están definidos en el Programa Nacional. Es importante que en el diagnóstico se definan los comportamientos historicos de las infecciones, estos son parametros importantes para identificarlos tempranamente.

Hay que tener en cuenta que la identificación de un brote depende muchas veces de la experiencia de los que realizan la vigilancia epidemiologica, más que de la comparación con series cronologicas (tendencia y canales endémicos). Es necesario considerar las caracteristicas de los cuadros infecciosos y su estrecha relación con procederes invasivos o la utilización de técnicas de soporte avanzado en pacientes graves (ventilación, abordaje venoso profundo, alimentación parenteral, etc.) que en ocaciones crean condiciones para la propagación de infecciones (por ej: agua de ventiladores mecánicos, humidificadores, permanencia de cateteres endovenosos). Otro elemento importante en la aparición de brotes esta relacionado con el personal, sobretodo cuando es nuevo o escasean en las plantillas, lo cual no permite la realización con calidad de las atenciones que requiere un paciente ingresado en servicios de riesgo.

Normas para la prevención:

Disminuir la incidencia de infecciones es una tarea muy díficil y a largo plazo. No siempre, la mejoria de las condiciones medio ambientales, logran los resultados deseados. La identificación de factores de riesgo en los pacientes infectados, con determinadas caracteristicas, hacen posible emprender actividades especificas para el control y la prevención de infecciones.

Por otra parte cuando se pide la identificación de prioridades en el programa local, uno de los objetivos que se persigue es la racionalización en el uso de los limitados recursos existentes.

De esta forma se brinda una atención diferenciada (discriminada) a aquellos pacientes que por la presencia de factores de riesgo o determinadas caracteristicas son muy propensos a desarrollar infecciones. Cada hospital debe definir, por tanto, que Normas debe desarrollar, para responder a las necesidades identificadas. Las indicaciones sobre como elaborar una Norma están en el programa nacional. Un elemento que no se puede olvidar, ES LA EVALUACION DE LAS NORMAS, se debe garantizar evaluación de su cumplimiento en todas sus etapas, con el fin de conocer si se cumplieron las medidas, si las medidas se realizaron apropiadamente en cantidad y calidad y si produjeron cambios en las prácticas de atención a pacientes.

Aislamiento Hospitalario:

Los sistemas de aislamiento son una de las medidas más importantes de prevención de las infecciones nosocomiales, permiten cortar la vía de transmisión en dependencia del agente biológico involucrado y evita la transmisión de gérmenes de paciente a paciente, del personal a paciente, de medio a paciente y al personal y viceversa. El departamento de epidemiología o el comité del hospital seleccionará el sistema que sea mas adecuado para cada sala o servicio, en dependencia de los tipos de infecciones más frecuentes en ellos.

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El Programa Local tiene que definir que política ha de adoptar en este sentido y que sea fácil de cumplir, dejando claramente establecido:

Tipo de aislamiento a utilizar (respiratorio, enterico, etc.).En que pacientes (según el tipo de infección que presenten).En que lugar del servicio o sala (# del o los cuartos seleccionados).Quien es responsable de su cumplimiento (Jefe de sala, Jefa de enfermera).

Esterilización y Desinfección:

El programa establece que la central de esterilización estará responsabilizada con todas las etapas del proceso de esterilización (descontaminacón, lavado, preparación, empaquetado, esterilización, registro, almacenamiento y distribución hacia los servicios) independientemente del lugar donde se realice. La farmacia estará responsabilizada con todas las etapas del proceso de producción de soluciones desinfectantes (lavado de frascos, esterilización del agua destilada, preparación, reenvasado, registro, almacenamiento y distribución hacia los servicios).

La función del epidemiologo (o el médico en función de la epidemiología) es asesorar tecnicamente sobre la calidad del proceso de esterilización. De la misma forma debe asesorar al personal de Farmacia en lo relativo a las caracteristicas y requisitos de los antisepticos y desinfectantes, así como en las políticas de uso.

Uno de los propósitos del programa es el rescate de la centralización del proceso de esterilización, para garantizar la calidad del mismo. Las EVE tienen entre sus funciones evaluar la calidad del proceso de la esterilización. La vigilancia de los controles físico-químicos y biológicos de la esterilización debe ser seguidos para detectar cualquier anormalidad y tomar las medidas pertinentes. De la misma forma los resultados de los controles microbiologicos seran sometidos a vigilancia y se actuara en consecuencia con los resultados obtenidos.

Un aspecto que no se debe olvidar en el programa local es la definición por servicios y salas, del uso de las soluciones disponibles y sus alternativas. Se debe definir claramente que soluciones usar en piel y mucosas, manos del personal, equipos, instrumental y superficies para cada servicio.

Uso de Antibióticos:

La quimioterapia de las enfermedades infecciosas de origen bacteriano cuenta con un arsenal de antimicrobianos para tratar estas entidades. En un avance en progresión geométrica en la aparición de nuevos antibióticos, se contrapone la tendencia fatalmente exponencial del uso inadecuado de los agentes antimicrobianos, esto no sólo resulta caro para nuestras instituciones sino somete al paciente a riesgos innecesarios.

La presión del excesivo uso de antimicrobiano ha provocado la aparición cada vez con mayor frecuencia de cepas bacterianas resistentes a estos fármacos que tienen un efecto significativo sobre la ecología microbiana. Los antimicrobianos por su relevancia en el tratamiento de las infecciones y los problemas anteriormente señalados se convierten sin duda en objetivo de una vigilancia especial y acciones de control para la valoración de su utilidad en relación al beneficio/riesgo y al costo/beneficio.

La racionalización del uso de los antimicrobianos constituye una tarea prioritaria del Comité de Prevención de la Infección Hospitalaria y del Comité Fármaco Terapéutico.

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Es también importante la participación y el control que sobre este aspecto deben ejercer los miembros del los servicios de Infectología. Se debe establecer una estrecha colaboración en el control de las políticas de antibióticos hospitalario por los miembros del servicio, así como participando en la evaluación de los paciente con enfermedades infecciosas y los tratamientos que reciben.

Es una necesidad que cada hospital desarrolle la política de uso de antibióticos a partir de las posibilidades reales que le brinda la microbiología y la disponibilidad de antibióticos.

LINEAMIENTOS GENERALES PARA EL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS.

Limitar el uso de antimicrobianos a los casos en que existan bases clínico-epidemiológicas de su utilidad.

Seleccionar el antimicrobiano específico contra el posible agente patógeno de acuerdo a los resultados de susceptibilidad de los microorganismos que con mayor frecuencia se asocian a las infecciones hospitalarias.

Emplear las asociaciones de antimicrobianos cuando se desea prevenir o tratar infecciones graves.

Limitar el uso de antimicrobianos con efectos colaterales severos.

Controlar el uso de antimicrobianos profilácticos que ejercen gran presión selectiva, utilizando los más específicos de acuerdo a la flora microbiana que se desee eliminar.

En la profilaxis antibiótica quirúrgica deben seleccionarse los antimicrobianos que tengan una vida media suficientemente prolongada para mantener niveles adecuados durante la operación.

Utilizar los antimicrobianos menos caros para cada caso.

Microbiología:

El Laboratorio de Microbiología, tiene su rol fundamental, en el diagnóstico etiológico de la infección del paciente. En este sentido es necesario garantizar los recursos para realizar las investigaciones que permitan comprobar las sospechas clínicas y apoyar el pensamiento epidemiológico.

Una normativa general que debe primar es que el recurso microbiológico no debe ser utilizado de manera indiscriminada y mucho menos para demostrar deficiencias higiénicas.Cada institución hospitalaria considerara en dependencia de sus posibilidades materiales la complejidad de los estudios microbianos para la vigilancia y estudio de los brotes.

Otra premisa general, es la estrecha relación que tiene que existir entre clínicos, epidemiólogos y laboratoristas, para orientar la toma de muestras, diagnóstico rápido e informes preliminares, que deben ofrecer los laboratorios.

Toda la información de trabajo y el control de calidad que desarrolla el hospital deben estar debidamente recolectada en el laboratorio y almacenada como mínimo por 3 años.

Hay que tener presente que la mayor parte de los hospitales no cuentan con el diagnóstico de laboratorio virológico y micológico o es muy limitado. La dirección del hospital a solicitud del

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laboratorio de microbiología, cuando sea necesario debe coordinar con el CPHE la posibilidad de estos exámenes.

El laboratorio de microbiología debe participar y controlar todas las actividades destinadas a proveer un ambiente de trabajo en condiciones de bioseguridad para el equipo de salud, pacientes y otras personas que asistan al hospital.

La política del Laboratorio de Microbiología debe estar definida en tres situaciones de gran repercusión en el programa:

1. Estudio del paciente infectado.

La indicación del estudio microbiano debe tener una orientación clínica precisa.

La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso y tomarse antes de la instauración de una terapéutica antimicrobiana, si así fuera posible.Brindar al laboratorio información del diagnóstico presuntivo y uso de antimicrobianos previo.

Realizar una adecuada toma de muestra, un transporte rápido y contar con elementos que garanticen la conservación de los microorganismos.

Realizar cultivos específicos para cada muestra.

Realizar la identificación de los microorganismos por lo menos en género.

Las cepas aisladas de pacientes con IIH en los estudios de vigilancia microbiana, y en casos de brotes deben ser identificadas más exhaustivamente.Estudiar la resistencia antimicrobiana de los organismos aisladas por el método Bawer y Kirby.

Elaborar los Mapas Microbianos por servicios y hospital con la información colectada del estudio de pacientes.

2. Estudio del ambiente.

El muestreo rutinario debe eliminarse y dirigirlo a evaluar las acciones de desinfección y esterilización, a la calidad de las fórmulas alimentarias y aguas especiales, bajo la dirección del departamento de epidemiología, el que establecerá las frecuencias.

Dentro del estudio microbiano del ambiente inanimado, el caso particular del aire, solo debe ser evaluado cuando intervenga directamente en la posibilidad de trasmitir una IIH y después de tener debidamente controlados todos los requerimientos higiénicos y epidemiológicos.

3. Estudio del brote de IIH.

Definida la sospecha de un brote de IIH, el departamento de epidemiología o en su defecto el comité, orientará los estudios microbianos que deberán ser realizados a los enfermos, al personal y al ambiente inanimado con vistas a establecer el diagnóstico etiológico de brote.

El microbiólogo definirá las muestras a colectar, el momento de la toma de muestras, el transporte, los medios de cultivos a utilizar y hasta donde llegar en la identificación de las cepas aisladas.

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La dirección del hospital solicitará al laboratorio de referencia del CPHE correspondiente, la ejecución de las exámenes que no pueda realizar el laboratorio del hospital y deban realizarse.

Capacitación y Adiestramiento:

Los problemas identificados y las prioridades establecidas en los Programa Locales, definiran las necesidades de capacitación y adiestramiento del personal, la frecuencia con que se hara y hacia quienes irá dirigida. Los objetivos que se deben proponer son:

- Modificación de las prácticas habituales, hacia prácticas de atención más seguras y eficientes.- Lograr una conciencia sanitaria en todo el personal del hospital en relación con las infecciones y su prevención.

- Promover la búsqueda conjunta de soluciones a las necesidades locales.

Indicadores del Programa Local:

En el programa se deben definir los indicadores operacionales y epidemiológicos que deben servir como referencia para medir los resultados alcanzados. El Programa Nacional establece un grupo de indicadores generales. Cada hospital debe utilizar indicadores más específicos en cada uno de los servicios, que surjan de la experiencia local. Algunos de los indicadores que no pueden faltar en un programa local son:

INDICADORES OPERACIONALES: INDICADORES

Existencia del Comité (hospitales de más 100 camas) 100 %Diagnóstico de la situación de las IIH. 100 %Programa Local de IIH. 100 %Hospitales con EVE (más de 100 camas) 100 %Médico en función de la epidemiología. 100 %Sistema de Vigilancia Epidemiológica. 100 %Servicio de Microbiología para las IIH. 100 %Uso de la microbiología en pacientes con IIH. 80 %Positividad de los exámenes microbiológicos 70%Normas de prevención en servicios de riesgo 100 %

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS

Tasa de infección Intrahospitalaria global Tasa de herida quirúrgica infectada Tasa de herida quirúrgica limpia infectada.Tasa de infección pos - parto.Tasa de mortalidad hospitalaria asociada a la IIH.Tasa de mortalidad hospitalaria por IIHTasa de mortalidad infantil asociada a la IIH.Tasa de mortalidad infantil por IIHLetalidad.Índice de microorganismos aislados por caso de IIH.Estudio de Brotes.Tasas de Infecciones asociadas a cateterismo.Tasas de Infecciones asociadas a catéteres urinarios.Tasas de Endometritis pos-partoTasas de Endometritis pos - cesárea.

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Tasas de Neumonía asociadas a ventilador mecánico.

Es de suma importancia que cada hospital defina sus propios indicadores epidemiológicos con cifras basadas en el comportamiento histórico y con los propósitos de disminución para la etapa en la cual estará vigente el programa local. Su importancia radica en que la evaluación periódica y sistemática de los resultados obtenidos con el programa, permitirá medir la eficacia de las medidas adoptadas.

IV. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA LOCAL:

Como el hospital es el ejecutor principal de todas las acciones para la prevención y control de la IIH, la evaluación estará dirigida a conocer las modificaciones de la situación de salud del hospital.

Para esto ha de evaluarse en primer termino el funcionamiento del Comité y de todos sus integrantes. Es responsabilidad del hospital identificar el grado de funcionamiento del CPCIIH, en función de los indicadores de infección y el grado de cumplimiento de las Normas de prevención.

La evaluación de los Programas Locales y las acciones definidas para la consecución de propósitos, metas y objetivos sinifica medir los eventos relacionados con las IIH, o el desempeño de un “proceso”, comparar el resultado obtenido con los criterios preestablecidos y, hacer un juicio de valor tomando en cuenta la magnitud y dirección de la diferencia.Todo esto se puede resumir en:

Medir lo que se realiza Compararlo con lo planificado Detectar las desviaciones Tomar las medidas correctivas

Especial atención deberá brindarse a la evaluación de las normas elaboradas para la prevención y control de la IIH en los servicios y áreas de riesgo. La premisa fundamental de la evaluación es identificar las modificaciones que al nivel local, a producido en los indicadores de infecciones del hospital las medidas adoptadas.

Los propósitos y objetivos del Programa Nacional de Control y Prevención de las IIH son los de contribuir a mejorar la calidad de la atención hospitalaria, disminuir la incidencia de infecciones, disminuir los costos asociados a la atención de pacientes y disminuir los riesgos de exposición laboral.

Un buen programa local, no debe dejar todo esto en letra muerta. Esto ocurriría si la incidencia de infecciones y las complicaciones de las mismas siguen siendo un problema de salud, sin acciones concretas y pertinentes a las necesidades que imponen las IIH. Por el contrario, cuando se obtienen resultados satisfactorios, están haciendo realidad los objetivos trazados por este programa.

AREA DE APLICACIÓN: ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.

Uno cada 3 ingresados en el hospital lo hace por alguna de las Enfermedades Transmisibles. En los hospitales se produce generalmente el registro y notificación enfermedades infecciosas sujetas a declaración obligatoria (EDO) y de ellas las que requieren acciones inmediatas por el sistema de información directo (SID). A los departamentos de estadísticas y epidemiología les

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cabe la responsabilidad de garantizar la calidad del proceso de información y en el análisis y evaluación de los resultados.

También ocurren y/o se atienden eventos de salud de magnitud y trascendencia (brotes de enfermedades infecciosas, intoxicaciones, accidentes masivos, etc.), los cuales son eventos que deben ser informados a los niveles correspondiente como parte del Sistema de Vigilancia en Salud.

En un contexto de futuro cercano atenderá pacientes de múltiples regiones del mundo con prevalencia de enfermedades eliminadas de nuestro medio, exóticas o emergentes, imponiendo un riesgo de introducción o propagación de las mismas a nuestra población por todo lo cual se debe tener a nivel hospitalario un poderoso sistema de vigilancia en salud, que permita identificar rápida y oportunamente la ocurrencia de estos eventos y su eficaz notificación a los niveles correspondientes, para la toma de las medidas necesarias y eficaces que corresponda a cada situación.

Las enfermedades transmisibles que deben ser sometidas a análisis sistemático bajo la proposición de que constituyen el principal problema dentro de este grupo son

1. Tuberculosis2. Infecciones respiratorias bajas en menores de 5 años3. Neumonía / Bronconeumonía en mayores de 60 años4. Meningoencefalitis Bacterianas5. Meningoencefalitis Virales6. Encefalitis7. Leptospirosis8. Rabia9. Otras Zoonosis10. EDA11. Otras Enfermedades Infecciosas Enterales (Shiguellosis, Salmonelosis, Cólera)12. Fiebre Tifoidea13. Hepatitis A, B y C14. Brotes de ETA15. ITS/VIH/SIDA16. Conjuntivitis Hemorrágica Epidémica17. Paludismo18. Dengue19. Filaríais20. Brotes de IIH.

Otras que merecen un tratamiento y seguimiento especial son las enfermedades erradicadas en nuestro país, producto de exitosos programas de inmunización y que pueden reaparecer

1. Sarampión2. Rubéola3. Parotiditis4. Poliomielitis

Por la situación que internacionalmente se ha producido por la aparición de enfermedades nuevas y la implicación que pudiera tener en la población cubana su aparición, el hospital debe ser un baluarte en la vigilancia y control de las enfermedades emergentes

1. SARS2. Gripe Aviar3. Fiebre del Virus del Nilo Occidental

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Las Infecciones Nosocomiales tienen un sistema individualizado de vigilancia, análisis y seguimiento.

INDICADORES POSIBLES A UTILIZAR EN LA ENFERMEDADES TRANSMISIBLES:

Casos notificados por atenciones de Cuerpo de Guardia, Consulta Externa y HospitalizadosCasos notificados por áreas de procedenciaVariables epidemiológicas de persona, tiempo y lugarMicroorganismos causales (serotipos, fagotitos, antibiotipos)Patrones de Sensibilidad/ResistenciaMortalidadLetalidadComplicaciones de causa hospitalaria especialmente por neumonías y Sepsis Generalizadas

AREA DE APLICACIÓN: ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES.

La situación epidemiológica refleja una transición importante de su cuadro de salud. Por una parte se ha observado un decrecimiento de la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades transmisibles; a su vez se aprecia un mayor predominio de las enfermedades no transmisibles.

La población cubana va hacia un envejecimiento acelerado, de tal forma que para el año 2025 se estima que el 25% de la población del país será mayor de 65 años. Esta pirámide poblacional con un modelo estacionario, sumado a la alta sobrevivencia de los cubanos llevará a uno de los procesos de envejecimiento más rápidos y profundos del continente americano y del mundo.

La indudable mejoría que experimenta nuestra economía permitirá incrementar la cobertura y acceso de servicios necesarios a una población cuyo envejecimiento progresivo es incuestionable y marcará el paso de la sociedad y sus problemas de salud con una mayor preponderancia de las enfermedades crónicas no transmisibles que prevalecerán e incrementarán significativamente en la estructura de la morbilidad y la mortalidad.

Aunado a este proceso de envejecimiento de la población se incrementarán los índices de invalidez y discapacidad lo que exigirá el desarrollo de servicios y tecnologías con mayor capacidad resolutiva que deberán ser sostenibles como programas de salud para este grupo poblacional, que tienen altos costos por las implicaciones tecnológicas y la demanda de atención creciente a medida que la vida se prolonga.

En los momentos actuales las enfermedades no transmisibles predominan en el cuadro de mortalidad del país y son 9 de las 10 primeras causas de muerte (con excepción de la Influenza y neumonía). SISTEMA DE VIGILANCIA DE ENFERMEDAES NO TRANSMISIBLES

Se vigilarán todas las enfermedades no transmisibles que ingresan en el hospital que según las “Proyecciones de la Salud Cubana hasta el 2015” tengan un peso cualquiera en el objetivo central de alcanzar una mejoría permanente de la Calidad de Vida de los Cubanos.

Tanto el Departamento de Epidemiología Hospitalaria como el Comité de Mortalidad brindarán los análisis de la información sobre el comportamiento de estas enfermedades en el hospital.

Los representantes del Departamento de Epidemiología Hospitalaria participarán en los Comités que aporten resultados significativos para la vigilancia, control, evaluación y análisis epidemiológico, sugiriendo conjuntamente con sus miembros las investigaciones necesarias de

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acuerdo a las prioridades. Es necesario precisar la atención del paciente desde el cuerpo de guardia, con el establecimiento de estándares y la efectividad del flujo correspondiente, que garantice las medidas de atención más oportunas, para que de forma precoz se ejecuten las acciones en las salas hospitalarias especializadas al efecto, incluyendo las de atención intensivas. Otro proceso que es necesario perfeccionar es la discusión de fallecidos que permita un mejoramiento de la calidad del diagnóstico al egreso, en este sentido un aspecto muy importante es lograr altos índices de necropsias en estas entidades.

Las enfermedades no transmisibles que deben ser sometidas a análisis sistemático porque constituyen los principales problemas del hospital son:

1. Cardiopatía Isquémica 2. Tumores Malignos3. Enfermedades Cerebrovasculares 4. Accidentes5. Diabetes Mellitus 6. Trastornos Mentales y Lesiones

Autoinflingidas7. Depresión, Esquizofrenia 8. Demencia y Enfermedad Alzheimer9. Hipertensión Arterial 10. Enfermedades Osteoarticulares11. Enfermedades Bucodentales 12. EPOC13. Enfermedad Renal Crónica 14. Factores relacionados c/comportamiento15. Discapacidades 16. Mortalidad Infantil17. Mortalidad menor 5 años 18. Mortalidad en el Escolar19. Mortalidad Materna

INDICADORES-ESTRATIFICAR PREVALENCIA HASTA NIVEL MUNICIPAL, CON INTEGRACIÓN COMUNITARIA DEL HOSPITAL.

• Índices de Mortalidad por causa, grupo de edades y área de salud• Índices de Morbilidad por causa, grupo de edades y área de salud• Letalidad por causas y servicios hospitalarios• Tendencias y estacionalidad de la Morbilidad y Mortalidad• Índices de Mortalidad Prematura (AVPP)• Índices de casos con intento suicida controlados• Índice de casos de IMA recuperados, por edad y área de salud• Índice de diabéticos descompensados recuperados, por edad y área de salud• Índice de Necropsias por causas.• Índice de mortalidad en el cuerpo de guardia y salas especiales por entidades.

AREA DE APLICACIÓN: VIGILANCIA HOSPITALARIA INTEGRADA

La Vigilancia en Salud Pública es un componente esencial y necesario para el desarrollo de los servicios de salud. Los datos de vigilancia se utilizan tanto para definir la necesidad de acción en salud, como para evaluar la efectividad de los programas. Es el complemento institucional de la Vigilancia general desarrollada por el Sistema Nacional de Salud y refleja en grado variable la intensidad con que se manifiestan los principales daños en la población.

Debe permitir conocer y estimar por sí misma la magnitud del problema y con ello reducir los efectos negativos del mismo: complicaciones graves, letalidad, secuelas, etc.

Garantiza la continuidad de la atención, si mantiene una adecuada integración con la Atención Primaria de Salud, incluyendo el intercambio permanente de información en ambos sentidos.

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El Subsistema de Atención Hospitalaria debe desarrollar sistemas de información ágil y eficaz para que los datos colectados estén disponibles en forma oportuna, al momento de la toma de decisiones.

La recolección se hará utilizando fuentes de información continua y oportuna:

Estadísticas continuasHojas de cargo de Cuerpo de Guardia y Consulta ExternaMovimiento HospitalarioEDOCodificación de egresosRegistro de fallecidosRegistro de cáncerRegistro de Infecciones Intrahospitalarias

Este Subsistema debe ser estructurado fundamentalmente sobre la base de los siguientes componentes:

I) Información Inmediata: Brotes de IIH, Intoxicaciones Alimentarias, Eventos Adversos Graves, Accidentes masivos, Brotes enfermedades transmisibles, Enfermedades exóticas o emergentes

II) Información Mediata: Enfermedades transmisibles y no transmisibles, enfermedades ocupacionales y daños a la salud, factores de riesgo, Infecciones Intrahospitalarias, Sistema de Vigilancia del Síndrome de Respuesta Inflamatorio Sistémico.

III) Evaluación: Integra el análisis y la propuesta de solución a los problemas identificados. Con el empleo de la información disponible o recogida (encuestas, técnicas epidemiológicas rápidas, etc.), identifica las desviaciones de los objetivos y metas previstas en los programas o en los servicios y

IV) Pronósticos: Mediante técnicas estadísticas establece el comportamiento esperado a mediano y largo plazo de los principales eventos bajo vigilancia

FRECUENCIA DEL ANALISIS Y NOTIFICACION DE LA INFORMACION

La información del Grupo I debe ser recogida diariamente y cuando la situación lo merezca debe realizarse un análisis de la misma. Esta información debe enviarse a la instancia correspondiente, para conformar un parte diario para los niveles superiores.

Es de gran utilidad que se organice el análisis semanal y/o mensual que permita reunir datos que aporten mayor información consolidada.

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PROBLEMA A VIGILAR FUENTE FRECUENCIADELANALISIS

Infecciones intrahospitalarias Epidemiología yEstadísticas

Mensual

Infección de herida quirúrgica limpia Servicios yEpidemiología

Mensual

Neumonía asociada a ventilador Servicios yEpidemiología

Mensual

Letalidad por Neumonía nosocomial Epidemiología y Estadística

Mensual

Sepsis urinaria asociada a cateterismo Servicios yEpidemiología

Mensual

Sepsis del torrente circulatorio asociada a DIV Servicios yEpidemiología

Mensual

Infección en herida de Colecistectomía, por Laparotomía Servicios yEpidemiología

Mensual

Infección de herida de colecistectomía, por mínimo acceso Servicios y Epidemiología

Mensual

Endometritis post aborto, post parto y post cesárea Servicios y Epidemiología

Mensual

Brotes de Infección Hospitalaria Epidemiología Diario

Aislamiento de gérmenes por tipo de infección y por Servicio

Microbiología Mensual

EDO (EDA, Fiebre Tifoidea, Hepatitis, Leptospirosis, Tuberculosis, Meningoencefalitis, etc.)

Estadística Diario

Mortalidad en menores de un año y de 1 a 4 años Estadística Diario

Mortalidad por Enfermedades No transmisibles Estadística Mensual

Letalidad por HTA, Cardiopatía Isquémica, Asma Bronquial, Diabetes Mellitus

Estadística Mensual

Reacciones adversas a hemoderivados Banco de Sangre Diario

Uso de medicamentos Comité Farmacoterapéutico

Mensual

Reacciones adversas a equipos médicos Servicios Diario

AREA DE APLICACIÓN: EVALUACIÓN DE SERVICIOS, PROGRAMAS Y TECNOLOGÍAS DE SALUD:

“Generalmente la gran noticia del año es el descubrimiento de un nuevo medicamento que cura una nueva enfermedad. Sin embargo, no siempre es así. En el 2002 se considero como un hito en salud el descubrimiento de que una terapia aplicada durante más de 20 años era más perjudicial que beneficiosa. La terapia en cuestión era la de reemplazo hormonal aplicado a millones de mujeres mayores y que prometía maravillas, demostró ser un factor de muy alto riesgo para el desarrollo particularmente del cáncer de mama. Esto da una idea clara de en que terreno se mueve la evaluación de Tecnologías Sanitarias”.

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La evaluación es un componente de los procesos de control y se refiere al punto en donde se compara lo ejecutado o en proceso de ejecución con el plan, norma o estándar con vista a encontrar posibles desviaciones y corregirlas o rectificarlas.

La evaluación de tecnologías sanitarias participa de esta concepción general, pero tiene algunas particularidades. Una de ellas es que no existe estrictamente hablando un plan, norma o estándar contra el cual hacer la comparación, sino más bien criterios, evidencias o estudios hechos específicamente para la evaluación.

Otra característica es la variedad y extensión de métodos y técnicas del conocimiento científico, que requiere la evaluación de tecnología para la salud, pues se trata de alcanzar el nivel de rigurosidad más alto posible, dado el hecho de que las decisiones que se tomen actuaran a favor o en contra de la salud, el bienestar y la calidad de vida de las personas y las comunidades

Finalmente, el concepto de tecnologías de la salud es tan amplio que cada evaluación requiere primero de la creación de un equipo interdisciplinario específico que pueda abordar todos sus aspectos y a continuación la preparación de un diseño que sirva de marco lógico para el estudio. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias son realizadas generalmente por agentes gubernamentales con recursos profesionales, técnicos y metodológicos para desempeñar este rol. También realizan estos estudios universidades, centros de investigación y entidades independientes.

En Cuba la evaluación de equipos médicos es realizada por el CCEEM y la de medicamentos por el CECMED, ambas son las Autoridades Nacionales para la autorización del uso de estas tecnologías en el país.

El concepto de tecnologías sanitarias es tan amplio, que es un reflejo de cuan complejos son los procesos para garantizar la salud de las personas, por lo que abarca categorías tan amplias como: dispositivos, equipos, estructuras, medicamentos, procedimientos, programas, sistemas, etc.

La evaluación de tecnologías sanitarias tiene muchas de las características de un trabajo de investigación, pues en definitiva se parte de un problema y de un objetivo y se sigue una lógica de aproximación sucesiva a los resultados durante los cuales se emplean métodos, procedimientos e instrumentos de la metodología del conocimiento científico, incluyendo los empíricos.

La Evaluación de Tecnologías Sanitarias es por tanto, cualquier proceso que sirva para examinar e informar de las propiedades de una tecnología médica usada en la atención sanitaria en aspectos tales como la seguridad, eficacia, factibilidad e indicaciones para su uso, costo/efectividad, así como, las consecuencias sociales y éticas de su uso.

La evaluación de tecnologías sanitarias persiguen objetivos tales como:

Aportar los elementos necesarios para que las agencias gubernamentales correspondientes autoricen o no el uso de determinada tecnología.Facilitar un mejor aprovechamiento de los recursos y una orientación mas efectiva y eficiente de las inversionesReducir el riesgo para la salud de las personas y las comunidades, que pueden originarse con el empleo de tecnologías potencialmente dañinas.Aportar elementos a los planificadores y diseñadores de políticas de salud, que les permita seleccionar las tecnologías que presentan la mejor opción

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Reevaluar para las condiciones locales aquellas tecnologías ya evaluadas y aprobadas para otros contextos, y cuyo comportamiento en las nuevas condiciones no esta aun demostradoAsesorar a los profesionales de la salud, pacientes y familiares sobre el mejor empleo e las tecnologíasFacilitar a las instituciones de salud decidir la opción de mejor costo-efectividad entre diferentes ofertas de tecnologías.Alertar la conveniencia de continuar los estudios de aquellas tecnologías cuya valoración sobre su uso no tiene aun un carácter de evidencia científica.

Los métodos epidemiológicos son útiles para el estudio de los resultados relacionados con la tecnología (efectos secundarios), la prevalencia de problemas de salud para estimar la demanda potencial de nuevas tecnologías y para fomentar la aparición de nuevas tecnologías y sus aspectos económicos, así como también, son validos los métodos para la evaluación de programas y servicios.

En el diseño de un estudio de tecnologías sanitarias se deben tomar en consideración tres aspectos:

1. Identificación de la tecnología que debe ser evaluada2. Localización o producción de la evidencia científica necesaria3. Análisis integrado, conclusiones e informe de los resultados

Métodos:• Estudio de la seguridad de las intervenciones preventivas y curativas• Estudios de eficacia y efectividad (ensayos clínicos, métodos analíticos de

observación)• Evaluación de la eficiencia (razones costo/efectividad)• Metaanálisis

Son algunas de los métodos útiles para la evaluación de tecnologías sanitarias.

Los programas son un proyecto destinado a resolver un problema de salud. Su alcance puede ser variado. Los programas se expresan por un documento (al igual que las tecnologías, pero en estas ultimas se acompañan de dispositivos, equipos, etc.). Sin embargo, la evaluación de tecnologías y programas tienen puntos en común, tales como:

a) al igual que las tecnologías los programas tienen fases en su ciclo de vidab) la integración interdisciplinaria de los que hacen la evaluaciónc) pero sobre todo la lógica seguida para hacer el estudiod) el empleo de de enfoques, métodos e instrumentos de la metodología del conocimiento

científicoe) y la necesidad de lograr en sus conclusiones juicios científicamente fundamentados

AREA DE APLICACIÓN: CALIDAD DEL AMBIENTE HOSPITALARIO

Al Departamento de Epidemiología Hospitalaria le corresponderá la función metodológica de definir como se realizan los procedimientos según las Guías de Buenas Prácticas para garantizar una higienización adecuada del ámbito hospitalario. El Departamento debe además garantizar mediante la adopción de normas, capacitación y supervisión las condiciones ambientales con un mínimo riesgo para el desarrollo de las IIH en las áreas o servicios donde se realicen procederes críticos.

Los procesos infecciosos son un fenómeno dinámico que puede tomar como escenario cualquier lugar donde el hombre y los microorganismos se desenvuelven. Las infecciones pueden

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trasladarse de un lugar a otro y su transmisión se facilita en un medio ambiente desfavorable (no higiénico).

El medio ambiente hospitalario es un ámbito con características suis generis en donde los pacientes, los trabajadores y los visitantes se ven expuestos a diversos riesgos. La exposición a riesgos biológicos por el manejo de pacientes con infecciones o producto del manejo de secreciones o excreciones es uno de ellos y el más frecuente.

El ambiente hospitalario requiere del cuidado, exigencia y control de áreas muy específicas que necesitan además una atención especializada y un control especifico por parte del propio hospital de los siguientes elementos: aire, agua, residuales peligrosos, control de vectores, alimentos y el ambiente físico alrededor de las mismos. El hospital debe garantizar un ambiente limpio que proporcione un mínimo riesgo de transmisión de IIH.

El hospital debe proveer las condiciones de Bioseguridad al personal de salud que manipula sangre o residuales de riesgo.

Es el área de Servicios Básicos del Viceministerio de Logística el que tiene la responsabilidad de atender de forma integral la higienización de los hospitales, que no es solo lograr que el hospital este limpio sino que cumpla con las normas higiénicas modernas establecidas en su medio con el fin de garantizar disminuir el riesgo de transmisión de infecciones a través de un medio ambiente no higiénico.

Es importante comprender que un Sistema Integral de Higienización Hospitalaria (SIHH), se constituye por programas específicos, definiciones de tareas según el ciclo de ejecución que corresponda para cada caso y en consecuencia es la actividad más compleja de una institución por el impacto que producen sus resultados.

Este programa contempla los siguientes aspectos: PROGRAMA DE HIGIENE HOSPITALARIA

1. Programación de la limpieza y el control de la contaminación ambiental.

2. Programación de desinsectación, control de vectores y animales domésticos.

3. Programa de higiene de los alimentos.

4. Programa de tratamiento a la higiene textil.

5. Programa de tratamiento a los residuales sólidos que comprende, clasificación en origen, envasado, transportación interna, recolección, almacenamiento, transportación externa y destino final.

6. Programa de tratamiento a los residuales líquidos.

7. Programa de higienización para transporte sanitario propio de la institución.

8. Programa de higienización para áreas exteriores que comprende la atención a las áreas verdes, calles, aceras, áreas de parqueo, patios, azoteas, sistemas de drenajes pluviales, fecales y otros.

9. Programa de manejo ambiental y seguridad biológica.

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La integración de estos programas demanda identificar e introducir tecnologías avanzadas para solucionar los problemas específicos.

En consecuencia con estos principios, se ha elaborado un diagnóstico preliminar en el Hospital Hermanos Ameijeiras que ofrece una idea general de los recursos que pueden ser comunes para todas las instituciones.

Será el área de Servicios Básicos la responsabilizada con el cumplimiento de las acciones que cada programa exija, asesorado por el departamento de Epidemiología Hospitalaria y los demás elementos del Sistema Nacional de Salud que guarden relación con los objetivos del Programa Integral de Higienización Hospitalaria.

AREA DE APLICACIÓN: INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

El hospital de excelencia contara con departamento de Epidemiología Hospitalaria que tendrá líneas de investigación bien definidas en correspondencia con su misión y sus potencialidades de desarrollo y que trabajará en coordinación con otros centros de investigación en la ejecución de los ensayos clínicos de las principales investigaciones de nuevas terapéuticas del país.

Por otra parte en las funciones de investigación definidas para la Epidemiología Hospitalaria, se precisa que deben:

Realizar investigaciones del proceso salud-enfermedad en el ámbito hospitalario relacionándolas con el territorio de donde la población procede.

Realizar investigaciones epidemiológicas en el hospital que permitan evaluar la calidad del diagnostico, optimizar el proceso de toma de decisiones médicas, mejorar el tratamiento y realizar pronósticos.

Realizar investigaciones evaluativos que contribuyan al mejoramiento continuo de la calidad de la atención médica.

El Departamento de Epidemiología hospitalaria desarrollará investigaciones en función de las hipótesis surgidas en el proceso del análisis de los problemas de hospital. Ello permitirá encontrar soluciones que puedan ser apoyadas con evidencias y que permitan asegurar que los modelos formulados contribuya a mejorar la calidad de atención.

Para el desarrollo de la investigación epidemiológica en el marco hospitalario el epidemiólogo del hospital debe participar activamente en el:

1) ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD DEL HOSPITAL:

a) Análisis integral de los servicios de salud, prioritario para la toma de decisiones; en base del análisis de la oferta y demanda. Los resultados del sistema permitirán establecer un orden de prioridad y selectividad en el monitoreo y conocimiento de sus daños y progresivamente de sus riesgos, que no agote esfuerzos, tiempos y recursos innecesariamente. Lo cual permitirá focalizar lo que es importante y de interés para la institución, permitiendo una acción oportuna, rápida y anticipada a la ocurrencia y diseminación de las enfermedades o sus complicaciones.

b) Análisis de tendencias (10 primeras causas) de: Morbilidad; A través del Análisis de Series Cronológicas, construcción de canales

endémicos por tasas globales y específicas. Mortalidad; tasas globales y específicas. Letalidad para las entidades seleccionadas

c) Identificación de riesgos y evaluación de su importancia: mapa de riesgos y planteamiento de hipótesis

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2) INVESTIGACIÓN.

Las prioridades deberán ser formuladas a nivel de cada hospital, basadas en el análisis de la realidad y orientadas a la solución de los problemas más importantes. Para ello, se integrará la experiencia personal en la toma de decisiones con la mejor evidencia disponible procedente de la revisión sistemática, diferenciando las medidas comprobadamente efectivas, inefectivas y controversiales.

Las tareas de investigación deben ser coordinadas con la Facultad de Medicina con el objetivo de crear un banco de problemas necesitados de investigación, para que los educandos tanto de pre como de post grado definan los temas de investigación de sus terminaciones de residencia de dicho banco de problemas.

a) Hacer un uso apropiado y ético de las técnicas relacionadas con la investigación epidemiológica y con las áreas de interés específico y mantener una constante preocupación por su actualización.

b) Identificar problemas de salud desde una perspectiva integral y técnica, proponer alternativas de solución, implementar acciones de intervención apropiadas y evaluar sus resultados en forma objetiva.

c) Proponer y desarrollar investigaciones de las hipótesis surgidas de la vigilancia.

d) Promover y participar en investigaciones y acciones interdisciplinarias, con el propósito de encontrar soluciones integrales a los problemas identificados.

e) Realizar estudio de brotes: estudio del incremento inusual del número de casos de una enfermedad generalmente infecciosa.

f) Asesorar en el diseño de las investigaciones propuestas por el personal de salud.

g) Recomendar y diseñar el desarrollo de nuevas investigaciones operativas específicas.

h) Organizar y conducir programas de capacitación en investigación epidemiológica para el ejercicio profesional y académico.

AREA DE APLICACIÓN: SALUD OCUPACIONAL Y BIOSEGURIDAD

Los éxitos alcanzados en el área de control y prevención de infecciones, condicionaron que la Epidemiología Hospitalaria como campo especial de la práctica médica llegara a un momento decisivo, ampliar su radio de acción a otras áreas de la epidemiología en las instituciones de salud.

El epidemiólogo hospitalario debe prestar asesoría a los servicios de medicina ocupacional del hospital sobre la evaluación y control de las enfermedades transmisibles del personal de salud, evaluar los riesgos a los que pueden exponerse los trabajadores, diseñar medidas de intervención para neutralizar o minimizar dichos riesgos, entre otras acciones que evalúan la eficiencia y eficacia de la atención médica prestada por la institución.El hospital es un ámbito laboral con características particulares en donde los trabajadores se ven expuestos a diversos riesgos producto del propio desarrollo de su actividad en el manejo de pacientes o indirectamente al manejar los residuales que se generan de su atención. Es así como un trabajador hospitalario se vera expuesto a riesgos biológicos por el manejo de pacientes con infecciones (enfermeras y médicos por ej.) o producto del manejo de sus secreciones o

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excreciones (técnicos de laboratorio y auxiliares de limpieza). También están expuestos a productos químicos tóxicos como es el caso de los desinfectantes y antisépticos o los manipulados en laboratorios. Las radiaciones por el manejo de medios diagnósticos (Rx fundamentalmente) son otro elemento de exposición que debe ser considerado al evaluar los riesgos del trabajador de la salud. También las actividades estresantes son factores de riesgo al que se enfrentan médicos y enfermeras por ejemplo en las Unidades de Cuidados Intensivos o en Salones de Operaciones (exposición a factores de riesgo psicológicos).

En este caso no se trata solo de evitar, diagnosticar o curar las enfermedades profesionales y accidentes del trabajo, controlando el ambiente y la exposición de los susceptibles, sino que deben eliminarse los factores que pueden ocasionar consecuencias negativas sobre el proceso salud-enfermedad del trabajador.

Para lograr esto hay que contar con un profesional médico que se encargue de la tarea de velar por la salud de los trabajadores de las instituciones hospitalarias y realizar entre otras acciones las siguientes:

Reconocimiento de la existencia de riesgo laboral en el ambiente hospitalarioExposición a riesgo biológicoExposición a riesgo físicoExposición a riesgo de sustancias químicasExposición a riesgos psicológicos

Eliminar los riesgos ocupacionales y las condiciones de riesgo para la salud y seguridad del trabajador

Necesario una atención diferenciada para el personal de las instituciones de salud Las acciones a emprender deben ser eminentemente preventivas

ACTIVIDADES A REALIZAR:

1. Exámenes médicos periódicos según la morbilidad de cada trabajador. Plan Intervención Individual para el manejo de cada caso.

2. Garantizar y adecuar esquemas de vacunación (TT, HB, PRS, Td, AM-BC)3. Evaluación de los riesgos laborales por áreas ocupacionales. Plan de eliminación

o reducción de los riesgos laborales4. Vigilancia y análisis sistemático para los riesgo biológicos5. Capacitación en prevención de riesgos

AREA DE APLICACIÓN: FORMACION Y CAPACITACION DE RECURSOS HUMANOS

Una labor vital en el éxito de las acciones preventivas es la permanente actividad para lograr el desarrollo de una conciencia sanitaria cada vez mayor en todo el personal hospitalario en relación con las infecciones y su prevención, así como, en la interpretación de las diferentes variables epidemiológicas a tomar en cuenta a la hora de analizar el comportamiento de una enfermedad o daño a la salud.

Las acciones punitivas en casos de transgresiones de normas, pueden contribuir al cambio de actitudes, pero estas acciones pueden producir rechazo hacia las actividades preventivas, son de carácter transitorio y subestiman las capacidades e intenciones de el personal para realizar su trabajo en la mejor forma posible.

La capacitación continua del personal -por el contrario- tiene por efecto darle importancia a las acciones de prevención, proporciona espacio para la búsqueda conjunta soluciones a las

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necesidades locales. Estas soluciones tienen más posibilidades de mantenerse en el tiempo, pueden producir ahorro al encontrar soluciones creativas con los recursos existentes y es respetuosa de la iniciativa e intenciones del equipo de salud de brindar una atención médica de calidad.

La capacitación continua del personal hospitalario debe proporcionar la modificación de las prácticas habituales, hacia prácticas de atención más seguras y eficientes.

Los temas de capacitación deben ser seleccionados por cada hospital, tomando en consideración sus problemas más relevantes.

Las actividades de índole educativa deben ir dirigidas acorde con las funciones y responsabilidades de cada grupo a la que se le entrega. Un ejemplo puede ser la política de antibióticos, la cual se debe dirigir al personal médico, no siendo útil para el personal de enfermería que no tiene poder de decisión en la materia.

Actividades fundamentales a desarrollar:

Mantener una actividad de capacitación permanente para lograr el desarrollo de una conciencia sanitaria en todo el personal hospitalario

Lograr el enfoque epidemiológico en el enfrentamiento a cualquier problema de salud en todos los trabajadores

Realización de Cursos Nacionales-Provinciales-Locales:• Diplomado Epidemiología Hospitalaria• Cursos de Desinfección, Antisepsia y Esterilización• Diplomado-Curso para Enfermera de Vigilancia Epidemiológica• Otros definidos localmente

INTEGRACION A LA COMUNIDAD

El hospital de excelencia debe jugar un papel protagónico en la integración de los distintos niveles del sistema en el territorio en el que está enclavado en todas las direcciones, sin suplir funciones, con precisión del papel y responsabilidad de cada parte en el proceso, dirigido a trabajar en los factores determinantes de las principales causas de Morbilidad y Mortalidad de la población.

¿Cómo hacer realidad un Sistema de Salud integrado en los territorios? ¿Qué debemos hacer en un policlínico y qué debemos hacer en un hospital?

Bajo estas premisas los conceptos de integración son: Cualquier acción que se realice tiene que tener como encargo primero dar respuesta a

nuestro Análisis de la Situación de Salud y sus prioridades para los problemas más acuciantes.

Todas las acciones tendrán implícito los componentes asistenciales docentes e investigativos

La Red de Servicios de un territorio tiene la misión de garantizar que los principios del Sistema Nacional de Salud sean tangibles para cada ciudadano y quede claramente definido donde deja resuelto su demanda de atención sin que estas dependan de gestiones personales o familiares sino porque estén definidas las vías por las que se accede hasta los medios diagnósticos o tratamientos

Igualmente, al desplazar de los hospitales servicios que pueden desarrollarse en los policlínicos, los hospitales están en condiciones de asumir nuevos encargos más sostenibles y racionales, lo que le permitirá hacer lo que ninguna otra institución puede hacer.

La coordinación de esta red y el liderazgo de estas acciones deben estar en manos de las direcciones municipales de salud.

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El proceso de sensibilización y comprometimiento debe reclutar a la totalidad de los trabajadores y llegar a la comunidad como un proceso de verdadera reorganización del sector en función de las necesidades del pueblo, por lo que debe tener en cuenta su opinión a través de sus lideres en la construcción organizativa de manera tal que se sientan parte del cambio y de su validación

Los recursos humanos y materiales se reorganizan en función de la Redes Servicios y de Instituciones del territorio por lo que surgen elementos como los Grupos de las Especialidades en los municipios y la coalición multidisciplinarias en función del enfrentamiento a problemas comunes

La integración comienza en la propia institución, integrando todos los servicios hospitalarios. Continúa entre las instituciones del municipio. Buscando solución a los problemas de salud de la población utilizando todas las potencialidades de las instituciones que se tienen en el municipio Hace entre ellas las coordinaciones necesarias para garantizar una asistencia integral e integrada. Esta integración debe quedar como un mecanismo de trabajo propio del Sistema de Salud. Los recursos humanos y los servicios se organizan en función de las necesidades de la población contando con todas las instituciones del municipio La Epidemiología Hospitalaria debe ser un instrumento que facilite uno de los objetivos más importante que se esta produciendo en Sistema Nacional de Salud: la integración.

Es por eso que entre sus objetivos esta: “Lograr con el área de atención ambulatoria la integración de los servicios hospitalarios y de especialidades en función de los problemas de salud de las personas, las familias y la comunidad”.

Y dentro de sus funciones se define que la epidemiología debe:

Proveer y facilitar a los directivos del hospital de los instrumentos y herramientas metodológicas y técnicas epidemiológicas, indispensables para lograr la plena integración de los servicios de salud hospitalarios y comunitarios.

LA REALIZACION DE ESTA TAREA SE EJECUTA CON EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS Y EL TRABAJO EPIDEMIOLOGICO REALIZADO SOBRE LAS AREAS DE APLICACIÓN Y LA PROYECCION DE LOS RESULTADOS HACIA LA COMUNIDAD:

Análisis de Situación de Salud Sistema de Vigilancia Epidemiológica IntegradoPrograma Local de Control y Prevención de las IISSistema de Vigilancia de enfermedades transmisiblesSistema de Vigilancia de enfermedades no transmisibleReacciones Adversas a MedicamentosCapacitación y Formación de recursos humanos

INTRODUCCIÓN

CONTEXTO DEL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

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1. ATTENCIÓN TRADICIONAL BASADA EN EL HOSPITAL.2. TRANSFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN TRADICIONAL HACIA LA ATENCIÓN INTEGRAL.3. CONTEXTO NACIONAL.

CONTEXTO DEL DESARROLLO DE LA TAENCIÓN DE SALUD.

1. ATTENCIÓN TRADICIONAL BASADA EN EL HOSPITAL.

Realizar la mayoría de los procederes diagnósticos y terapéuticos. Realizar tratamientos clínicos, quirúrgicos y de otra índole. Concentración de sistemas y servicios. El hospital, centro de los servicios de los silos. El Hospital, centro de desarrollo de la tecnología de la salud. El hospital, centro de desarrollo de los recursos humanos. El hospital, centro de desarrollo de la Epidemiología hospitalaria.

2. TRANSFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN TRADICIONAL HACIA LA ATENCIÓN INTEGRAL.

Desarrollar los procederes diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación en instituciones de atención primaria de salud.

Limitar hospitalización a pacientes graves, edades extremas y procederes complejos.

Incrementar seguimiento y tratamiento domiciliario. Tercerización de servicios y sistemas hospitalarios: esterilización, para

mantenimiento, alimentación, desechos. Desarrollar la SA y SO en instituciones de salud. Desarrollar la epidemiología en instituciones de salud (estomatología,

discapacitados e instituciones relacionadas con la transmisión de enfermedades).

SITUACIÓN ACTUAL Y PERSPECTIVAS VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS EDFICACIONES NOSOCOMIALES EN LOS HOSPITALES ESPAÑOLES.

Vigilancia, prevención y control e las infecciones nosocomiales.

Estructuras del hospital para la prevención y control de las infecciones nosocomiales. Limpieza, desinfección y esterilización del material sanitario. Profilaxis antibióticos y utilización adecuada. Vigilancia prevención y control de las infecciones nosocomiales en las unidades de

atención intensiva. Control de las infecciones en el personal sanitario.

PRINCIPIOS GENERALES.

La epidemiología es una sola ciencia. No se debe definir por palabras o frases de moda. Los apellidos de la epidemiología no son determinantes. La aplicación de la epidemiología actual es universal. Debe representar una actividad de prioridad. Se debe aplicar en todos los usos posibles y erradicar los enfoques erróneos. La epidemiología hospitalaria se debe extender al ámbito de todas las instituciones de

salud. Se debe utilizar por directivos y personal hospitalario, no es facultativa de los

epidemiólogos.

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ARREAS DE APLICACIÓN.

Diagnostico situación epidemiológica. Vigilancia de eventos de interés. Infección hospitalaria. Enfermedades transmisibles. Enfermedades no transmisibles. Salud ambiental. Salud ocupacional. Fármaco epidemiología.

AMBENTE HOSPITALARIO“VER DESPUES NO VALE, LO QUE VALE ES VER ANTES Y ESTAR PREPARADO”José Martí

Introducción.Los Hospitales son edificaciones muy complejas que sirven de hoteles, oficinas, laboratorios, depósitos, manejo de gases tóxicos, equipos médicos y no médicos, manipulación, elaboración y distribución de alimentos en gran escala, almacenamiento de alimentos, productos explosivos, cáusticos, radioactivos químicos, suministros de fármacos y material gastable, que conjuntamente con el gran número de pacientes, visitantes y trabajadores, moviéndose de un lado para otro durante las 24 horas del día, complican aun más el ambiente hospitalario.El ambiente es todo aquello que existe fuera del organismo vivo, todo lo que nos rodea en el universo externo, es el medio físico, biológico y social en el cual vivimos y nos desarrollamos.Los pacientes, trabajadores, acompañantes y visitantes constituyen el ambiente animado, al cual hay que prestarle la debida atención por sus relaciones intimas con el ambiente inanimado, ya que precisamente de esta interrelación entre ambos surgen intercambios de microorganismos que pueden llagar a pacientes, trabajadores y a la comunidad en su conjunto por contactos directos o indirectos a través de vehículos o vectores.El hospital moderno que presenta un medio ambiente físico diferente del de cualquier otro tipo de institución a causa del cuidado y tratamiento de los enfermos, pude al mismo tiempo crear oportunidades de contaminación que a su vez ocasionan infección y enfermedades entre sus ocupantes.Un problema peculiar del medio ambiente es el control de la calidad del aire. Mediante controles microbiológicos en áreas de alto riesgo, históricamente el aire como vehículo de transmisión de enfermedades ha recibido mucha importancia por parte del personal del hospital. En años recientes se ha concentrado de nuevo la atención en la contaminación del aire.La magnitud y la complejidad del problema de la higienes del aire en los hospitales modernos son muy distintas a las que eran en décadas pasadas (múltiples pisos, complejidad de las estructuras como tiros de aires, que dificultan controlar los movimientos del aire y personas) hacen que ni la ventilación mecánica ni el acondicionamiento de aire por sí solos puedan combatir las nubes de polvo y bacterias que se originan en un hospital, si no se cumplen las normas para la manipulación de ropa sucia, recogida de residuos y una estricta organización y disciplina en el movimiento del personal y pacientes en las instalaciones.ALIMENTOSLos alimentos son indispensables para la vida pero pueden convertirse en vehículos de trasmisión de enfermedades. Para garantizar que no nos hagan daños es preciso el cumplimiento de normas y medidas de higiene que eviten su contacto con los agentes de enfermedades.Son requisitos contar con locales bien ventilados e iluminados, con estructura y ubicación adecuadas, facilidades sanitarias para el lavado de manos frecuentes (medio más importante para prevenir infecciones nosocomiales), buena disposición de equipos y un flujo sanitario correcto para lograr la preparación y elaboración con calidad de los alimentos. Además de

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disponer de utensilios suficientes que deben intervenir en este proceso y almacenes en locales limpios, desinfectados y protegidos de artrópodos y roedores.Los servicios de dietética y de alimentación se han complicado con las nuevas transformaciones de la tecnología alimentaria. Con la mayor utilización de alimentos congelados y deshidratados que requieren condiciones especiales de conservación pues favorecen la contaminación, con posibilidad de provocar enfermedades trasmitidas por los alimentos.La necesidad de transportar y distribuir alimentos por todo el edificio, el servicio de fregado y limpieza de platos, vasos y bandejas, el almacenamiento, recolección y disposición adecuados de residuos sólidos son otros aspectos vulnerables en los servicios de alimentación. Además la confección de dietas especiales hacen más complejo el cumplimiento de requisitos dietéticos y sanitarios adecuados para garantizar la conservación de alimentos suficientemente calientes (por encima de 60 grados) al igual que los fríos (por debajo de 5 grados centígrados) hasta su consumo, de modo que se evite el desarrollo de bacterias y posibilidades de contaminación.En todas las secciones de preparación de alimentos se requiere de instalaciones separadas para el lavado de manos las que deben de estar situadas convenientemente, y de locales con facilidades sanitarias para el descanso de los trabajadores.Los servicios de alimentación en el proceso de elaboración deben cumplir el principio de marcha hacia delante de tal modo que los alimentos no retroceda nunca, así pasará de áreas sucias a limpias evitando la contaminación de los alimentos y por tanto la trasmisión de enfermedades.En el proceso se identifican las siguientes etapas:

Recepción de productos (limpieza y clasificación) Almacenamiento (refrigerados y no refrigerados) Pre-elaboración Cocción Distribución

Los residuales orgánicos deben recogerse en recipientes herméticamente tapados y almacenarse en locales separados, climatizados y con facilidades para su limpieza, por lo que deben estar dotados de agua corriente a presión.MANIPULADORES DE ALIMENTOSEste personal debe ser bien seleccionado, con nivel escolar suficiente y con condiciones idóneas de salud, libres de enfermedades de transmisión digestiva, respiratoria y de piel y mucosas y deben cumplir obligatoriamente las normas establecidas para manipular alimentos como:

Uso de delantal, gorro y uniformes limpios. Hábitos sanitarios correctos como lavado de manos con agua y jabón antes de manipular

alimentos y después de usar servicio sanitario. No fumar, hablar o escupir durante la preparación o manipulación de alimentos. Proteger los alimentos de insectos y roedores. No manipular alimentos elaborados con la mano, utilizar los utensilios especiales para

estos. Cumplir con el control médico y de laboratorio periódico. Haber recibido cursos de adiestramiento y capacitación en la manipulación de alimentos. No realizar actividades de limpieza de pisos durante la manipulación de alimentos.

La mayoría de los contaminantes bacterianos que afectan la salud, transmitidos por los alimentos, producen sus efectos nocivos dentro de periodos cortos de tiempo.QUÉ HACER ANTE UN BROTE DE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA

Tratamiento médico eficaz y oportuno de los casos. Investigación epidemiológica para la identificación del agente causal y el vehículo. Toma de muestras de alimentos y especímenes para análisis por laboratorio

especializado. Informe al nivel superior. Una vez identificado el o los alimentos de los cuales se presume son causantes de

intoxicación debe suprimirse:Control y eliminación de las fuentes de contaminación.

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Eliminación de los alimentos sospechosos.Suministro de los alimentos frescos y de origen conocido.Entrenamiento del personal sobre manipulación y procesamiento de los alimentos.Análisis y capacitación del personal sobre manipulación y procesamiento de los alimentos.

AGUAEl agua es el más preciado de los recursos naturales renovables, su abastecimiento en cantidad y presión suficientes y con calidad sanitaria las 24 horas del día es un requisito fundamental para garantizar la vitalidad de una entidad de salud. Por tanto es necesario considerar: depósitos, ya sean cisternas o tanques de almacenamiento suficiente para tres días de consumo como mínimo; disponer de doble acometidas de entrada de agua y contar con una fuente propia (pozos); reserva de productos químicos para su desinfección (cloro u otros) y medios para su control.La Dirección de la entidad tendrá control permanente de la calidad sanitaria del agua mediante los resultados de los muestreos periódicos realizados de análisis físicos, microbiológicos y químicos, así como del resultado diario del cloro residual.INDICADORES DE VIGILANCIA DEL AGUA DE CONSUMO ANTE LOS CUALES DEBEN ACTUARSE:

Resultados de cloro residual menor de 0,3 ppm en uno o más puntos clave de la red.Dos resultados consecutivos de presencia de conformidades totales o fecales en cifras superiores a las permisibles en el mismo punto.Niveles de turbiedad por encima de 5UNT establecidos en las normas.

En particular son indicadores de alerta:Interrupciones en el servicio de abasto de agua.Roturas o contaminaciones en las conductoras o en la red.Índice de potabilidad mensual de las aguas por debajo de un 90%.Incremento inusual de la morbilidad por enfermedades de transmisión hídrica.Presencia de cualquier sustancia toxica en las aguas.

DESECHOS SÓLIDOSEl hospital produce habitualmente grandes cantidades de residuos sólidos, ya sean orgánicos, e inorgánicos mucho de los cuales deben considerarse como potencialmente peligrosos y deben recogerse con un sistema de recolección y disposición y disposición diferenciadas.Los desechos sólidos deben ser colocados en recipientes adecuados con sacos impermeables en su interior que puedan cerrarse herméticamente de modo que los recientes y cestos de basura puedan vaciarse sin que se salga o ni se toque el contenido. Deben ser transportados diferenciadamente en carros en vez de conductos de descenso a causa del riesgo de incendio y contaminación del aire que esto representa.Es imprescindible la capacitación del personal manipulador y disponer de los medios de protección para garantizar los procedimientos higiénicos sanitarios adecuados para el almacenamiento, recolección, manipulación y disposición final.Los residuales orgánicos (residuos de alimentos) hasta su recolección final deben ser depositados en tanques impermeables con tapas herméticas y almacenados en locales alejados de la cocina comedor, con paredes impermeables, de fácil limpieza, protegidos de insectos y roedores, con facilidades de agua corriente a presión.Se deben cumplir las normas establecidas para el almacenamiento, recolección, manipulación y disposición final de los desechos médicos peligrosos mediante la incineración, método de elección para disponer de materiales descontaminados y los desechos, si el incinerador está situado en la unidad. De no existir el incinerador o encontrarse en reparación las piezas se trasladaran cumpliendo la condición higiénico-epidemiológica establecida hasta el lugar donde se quemarán. El soterramiento de estos desechos en un vertedero controlado es otra opción aceptable sanitariamente.RESIDUALES LIQUIDOSAsí como es importante proporcionar agua con garantía sanitaria igualmente lo es organizar el tratamiento y disposición de las aguas servidas.

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Desde la etapa de proyecto y planificación de la obra debe tenerse en cuenta la necesidad de que tenga acceso a un alcantarillado que debe asegurar la eliminación continua y sanitaria de los residuales líquidos de la institución, en caso contrario hay que incluirlo en la inversión, asesorarse y solicitar la aprobación del organismo correspondiente.ANTRÓPODOS Y ROEDORESEl saneamiento del medio combinado es el método para el control de vectores de importancia sanitaria en los hospitales con productos químicos si fuera necesario.Todas las áreas restringidas y semirestringidas deben estar protegidas para evitar la entrada de insectos y roedores de importancia sanitaria y sus alrededores estarán libres de aguas encharcadas que pueden convertirse en criaderos potenciales de mosquitos.Los depósitos de basuras estarán permanentemente limpios y tapados herméticamente. Los predios y jardines alrededor de los hospitales deben estar chapeados, limpios, libres de chatarras y equipos desuso.Para aplicarse productos químicos en el control de artrópodos y roedores de importancia sanitaria en instituciones hospitalarias hay que tener autorización previa de las Unidades o centros de higiene y Epidemiología, pues estos productos químicos, en cualquier descuido, pueden contaminar alimentos u otras sustancias utilizadas en el hospital y crear un accidente peligroso para pacientes y trabajadores, de hecho ha ocurrido.La educación sanitaria, disciplina y normas de conductas de pacientes, acompañantes y visitantes juegan un papel importante en la higiene hospitalaria, evitando el almacenamiento de alimentos en las mesitas de cabecera y en sus gavetas para evitar que se conviert6an en criaderos.Cada Institución debe designar a un compañero adecuadamente adiestrado para que semanalmente realice visitas de inspección por el hospital y sus alrededores con el fin de descubrir y destruir criaderos potenciales de vectores, registrando e informando los resultados de la visita.Cada Hospital debe tener un programa permanente de control de vectores, conjuntamente con la Unidad y Centro de Higiene y Epidemiología para la realización de actividades periódicas de lucha antivectorial.LAVANDERÍALa ropa sucia es una fuente importante de contaminación del medio ambiente y debe ser manipulada con sumo cuidado en las áreas clínicas, en su almacenamiento y transportación de una zona a otra del hospital y a la lavandería.El lugar donde se recibe y lava la ropa debe estar físicamente separado de la zona de planchado, plegado y manipulación de ropa limpia.La ropa sucia será depositada en bolsas de polietileno desechables y cerradas herméticamente y no debe clasificarse en áreas de hospitalización sino en locales apropiados y con los medios de protección adecuados.Las ropas sucias procedentes de casos sépticos deben ser colocadas en bolsas apartes e identificarse convenientemente para recibir el tratamiento en el departamento de lavandería según la norma establecida al respecto.El local destinado a lavandería, que es un servicio de apoyo al hospital, debe estar alejado de la zona de hospitalización y dotarse de un sistema de ventilación que asegure la limpieza del aire que llega a la ropa limpia. El empleo de agentes emolientes y el uso de desinfectantes en la operación final del proceso de lavado previenen el desarrollo de microbios.Los carros que transporten ropa limpia no pueden ser empleados para transportar ropa sucia.LIMPIEZA DE ÁREAS Se realizará diariamente y después de cada proceso no contaminado comprende, frotar paredes y pisos con agua y jabón, aplicando después solución de hipoclorito de sodio o de calcio a 500 ó 1000 ppm.El lavado terminal deberá efectuarse después de cada proceso séptico y brotes infecciosos cada 8 días de forma siguiente:

Retirar equipos, mesas, etc. de la sala, lavar techo, paredes y pisos con agua y jabón.46


Aplicar solución de hipoclorito de sodio o calcio a la concentración de 500 a 1000 ppm. Posteriormente volver a lavar techo, paredes y piso con agua y jabón y nuevamente

repetir la aplicación de la solución de cloro a 500 a 1000 ppm.COMITÉ DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIALa prevención y el control de infecciones en hospitales debe ser considerado como un indicador de la calidad de la atención médica y como parte integral del cuidado del paciente en el hospital, por ello en la prevención y control de la infección es imprescindible la aplicación de los principios de higiene, de las técnicas quirúrgicas correctas y de las técnicas de asepsia en los numerosos detalles relacionados con la atención y manejo de los pacientes, y no solamente confiar en el uso de los antibióticos como único método de evitar infecciones.El Comité de Prevención y Control de la infección, según el Reglamento Hospitalario tiene responsabilidad de vigilar y controlar permanentemente los factores de riesgos del medio ambiente (agua, alimentos, residuales, aire, vehículos y vectores) por su interrelación con los pacientes, trabajadores, visitantes y la comunidad.Muchos artículos y objetos utilizados para el cuidado de los pacientes pueden servir para trasmitir agentes patógenos de una persona a otra, es más, la naturaleza propia del ambiente hospitalario aumentan las oportunidades para contaminar esos vehículos teniendo en cuenta que los pacientes son susceptibles de multiplicar las consecuencias de la contaminación ambiental y provocar brotes de enfermedades.Los pacientes y el personal, el medio hospitalario están expuestos a cierto número de vehículos y vectores comunes de agentes patógenos que necesitan de una vigilancia permanente, ya sea clínica, epidemiológica, microbiológica como sanitaria para detectar a tiempo cualquier alteración del cuadro de salud y actuar en consecuencia.Los hospitales mantendrán una coordinación estrecha con otras Unidades y Centros de higiene y Epidemiología, con otras instituciones de salud y con la comunidad.Cada Director tendrá la responsabilidad de tener una historia clínica o carpeta donde se archiven todas las acciones de vigilancia y control del medio ambiente, como las siguientes:

Cumplimiento en tiempo de las recomendaciones de la inspección sanitaria estatal que realizan los especialistas de las Unidades y Centros de Higiene y Epidemiología.

Acciones realizadas frente a los resultados de los análisis físicos, químicos, microbiológicos del agua, control del cloro residual diarios, vigilancia microbiológica y química de ambientes, equipos y material supuestamente estéril, leche, agua destilada, alimentos, personal que trabaja en áreas restringidas y otras.

El administrador participará en las reuniones tanto ordinarias como extraordinarias del comité, debiendo informar todos los meses el cumplimiento de normas y servicios, sugerimos los siguientes aspectos:

Control de plantillas de personal, índice de ausentismo en áreas restringidas y semirestringidas, funcionamiento del departamento de lavandería y cocina.

Comprobante del examen médico a todos los trabajadores. Funcionamiento de la climatización en salones de cirugía, partos y salas de alto riesgo. Exigir que el personal auxiliar y de nuevo ingreso reciba el adiestramiento mínimo

indispensable antes de comenzar a trabajar. Informar sobre el cumplimiento de normas y procedimientos administrativos

relacionados con la limpieza y desinfección. El cumplimiento de las medidas de la inspección sanitaria estatal. Priorizar el cumplimiento del mantenimiento de los equipos de las áreas de alto riesgo y

equipos importantes del hospital. Planificará los recursos necesarios para garantizar los medios indispensables para evitar

las infecciones en el hospital tales como equipos medios diagnósticos, bolsa de polietileno para la recolección de las basuras y otros de los cuales será responsable de suministrarlo.

Velar por la cantidad y calidad sanitaria del agua, energía y combustibles, garantizando soluciones alternativas para cada uno, como perforación de pozos en la propia entidad,

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incrementar reservas de agua para 72 horas, doble acometida de agua, grupo electrógeno y de reserva de combustibles.

CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN Es el Departamento donde se prepara, esteriliza y suministra a todo el hospital el material e instrumental tanto clínico como quirúrgico que allí se procesa para ser utilizado directa o indirectamente en el paciente.Debe ser ubicada en un lugar accesible a todo el hospital preferentemente con las salas de cirugía y comunicación directa con los salones de operaciones.Debe constar de dos áreas bien definidas, una para material estéril y otra para material no estéril.El material estéril debe estar en áreas cerradas con cristales y climatización de acuerdo con las posibilidades de la unidad.El personal que trabaja en esta área debe cumplir estrictamente con el vestuario que debe ser estéril (bata, gorro y botas) tener amplios conocimientos de asepsia y antisepsia para que conozca la importancia de su trabajo. Ningún otro personal puede tener acceso a esta área sin cumplir los requisitos de asepsia y antisepsia.El área de material no estéril comprende el resto del departamento donde se reciben, preparan y esterilizan los materiales que allí se procesan, deben tener las mejores condiciones de iluminación y ventilación.El traslado de este material a la unidad quirúrgica debe ser directamente a través de la ventanilla de comunicación con este.A las salas debe ir en tambores de metal, de no disponer de estos se introducirán en sacos de tela cerrados y exclusivos para esto.Si tiene que transportar grandes cantidades de ropa estéril entonces se utilizaran carros metálicos con ruedas que se le realizará desinfección mecánica en cada viaje transitando por los pasillos y elevadores debidamente cubiertos por un paño estéril.MÉTODOS DE DESTRUCCIÓN DE MICROORGANISMOSESTERILIZACIÓNEs la muerte o destrucción de todos los microorganismos patógenos o no que puedan existir en un sitio, objeto o sustancia determinada o sea materiales libres de toda clase de vida.En medicina la condición de estar estéril es imprescindible para todos aquellos productos que van a estar en contacto con heridas, cavidades abiertas, medicamentos inyectables, material quirúrgico, instrumental, compresas etc.. que se usan en cirugía.La esterilización puede ser física y química.La esterilización física puede ser por calor ya sea húmedo como la ebullición o vapor seco por incineración, hornos o por radiaciones como la luz ultravioleta y otras radiaciones.La esterilización por medios físicos más usada y segura es por ebullición, aire caliente, (hornos) o vapor (autoclaves).La esterilización tiene necesidad de ser comprobada, por medios físicos, químicos o biológicos y para ello se utilizan instrumentos tales como manómetros, termómetros, tabletas colorantes, cultivos etc.. que utilizados convenientemente comprueban la eficacia de la esterilización.DESINFECCIÓNDesinfección es la destrucción de los agentes infecciosos fuera del organismo humano por medios químicos o físicos aplicados directamente. El desinfectante es un medio destructor de bacterias patógenas y otros microorganismos nocivos.La destrucción de microorganismos por agentes químicos es a menudo insegura y difícil de chequear.Los desinfectantes se consideran generalmente como destructores de las células vegetativas más sensibles, pero NO de las esporas resistentes al calor. Son muy pocos líquidos desinfectantes que pueden destruir esporas en un plazo de tiempo razonable y destruir los virus con seguridad.Las sustancias germicidas que se utilizan sobre objetos y superficies sirven de desinfectantes y aquellos productos que se aplican sobre piel y mucosas, reciben el nombre de antisépticos.

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Para que la acción desinfectante sea eficaz necesitan de la limpieza previa con agua y jabón para facilitar la acción desinfectante del producto químico.Entre los desinfectantes más utilizados se encuentra el alcohol al 70%, el cloro, el formol y otros más modernos que se utilizan en la actualidad.DESASTRESDesastre es un fenómeno de la naturaleza o provocado por el hombre, aunque todos son causados por el hombre, que pueden causar gran destrucción en el sitio donde ocurren e incluso a distancia y lesiones o muertes en personas.Su característica básica es de exceder la capacidad de respuesta y adaptación en el lugar donde ocurren y requerirá ayuda externa para poder enfrentar sus consecuencias y mitigar sus efectos.El papel que juegan los hospitales para la atención médica en caso de emergencias y desastres es extremadamente importante.Es necesario dotar a cada hospital de un estudio de riesgo y vulnerabilidad que permita evaluar con mayor precisión los peligros internos y externos, reducir la vulnerabilidad estructural y funcional y adoptar las medidas y acciones correspondientes desde situaciones normales o entre desastres.De la profundidad de la apreciación de riesgo interno, mixtos y externos, reducción de vulnerabilidad y una buena preparación y planificación dependerá la capacidad operativa y efectividad de respuesta para la atención adecuada de heridos y politraumatizados, que eviten pérdidas de vidas.Los desastres en los hospitales pueden ser intrahospitalario, extrahospitalario y mixtos. Es intrahospitalario cuando el evento afecta a un hospital determinado y causa daños en su estructura, equipamiento y a las personas que están en su interior, ejemplo explosión de una caldera o gases medicinales, derrumbes, incendios y otros. Son mixtos, cuando además de enfrentar su situación interna tiene que atender las demandas de la población es decir que afecta tanto a la institución como a su entorno. Y son extrahospitalarios cuando los efectos ocurren fuera de la institución y debe enfrentar la atención de un gran número de lesionados de politraumatizados los cuales superan las posibilidades de respuesta de la institución y debe activarse el plan de reducción de desastres. Esta respuesta es eficiente si existe previamente una preparación adecuada, un plan concebido, probado de antemano y ajustado a la realidad objetiva.Según el decreto Ley 170 cada entidad tiene la obligatoriedad de constar con un Plan de reducción de Desastre, ya sean internos como incendios, inundaciones, apagones, derrumbes o externos como atención de victimas masivas ocasionado por un desastre como terremotos, huracanes y otros.La creciente preocupación sobre los desastres a nivel internacional se fundamenta en sus consecuencias humanas y materiales. América latina y el Caribe son victimas frecuentes de desastres naturales, tecnológicos y sanitarios que causan todos los años innumerables fallecidos, daños y pérdidas en la infraestructura económica y social con el consecuente endeudamiento y empobrecimiento de los países. Es frecuente apreciar comunidades altamente vulnerables y servicios de salud sin una respuesta ordenada, planificada y eficiente, lo que unido a la inadecuada o ausente preparación dirigida a estas situaciones incrementa aún más vulnerabilidad ante las diversas amenazas.El manejo de los desastres constituye en principio una necesidad social y un problema de salud pública al cual el gobierno cubano le da máxima prioridad. El Decenio Internacional para los desastres naturales proclamado por la Asamblea General de Naciones Unidas para los años 19990-1999, puso de relieve un interés especial en la identificación y mitigación de la vulnerabilidad en las infraestructuras de salud, definiéndose el concepto de “Hospitales Seguros”, que según la Organización Panamericana de la salud es “un establecimiento de salud cuyos servicios permanecen accesibles y funcionando a su máxima capacidad instalada y en su misma infraestructura inmediatamente después de un fenómeno destructivo de origen natural”.Lo anterior implica que la estructura física de los edificios, líneas vitales, servicios básicos y de manera destacada la organización del personal que brinda atención a la población en esos

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momentos, permita mantener en alto nivel de eficiencia los servicios que se brindan frente a una situación de desastres.El concepto de Hospital Seguro no significa que la estructura física garantice su desempeño al 100 % después de algún desastre ya que puede sufrir daño de consideración, pero tras el paso de estos eventos su meta debe garantizar el funcionamiento de sus áreas críticas para dar adecuada atención médica a las víctimas del desastre.Desde finales de la década de los 90 se incrementa el azote de huracanes y su tendencia será aumento en la frecuencia de ocurrencia. Nuestro país también es afectado por otros fenómenos extremos como las tormentas locales severas (a las cuales ninguna región de nuestro país está exenta) y, de hecho, se han producido sismos perceptibles y fuertes en prácticamente todo el territorio nacional aunque la mayor probabilidad de ocurrencia incide en la faja sísmica de la región sur oriental.Los estudios de vulnerabilidad realizados por el centro nacional de Investigaciones Sismológicas (CENAIS) del Ministerio de la Ciencia, tecnología y Medio Ambiente y el Ministerio de la Construcción (MICONS), han revelado ejemplos de elementos vulnerables en instituciones hospitalarias ante diferentes eventos; para ello se planifican y organizan acciones dirigidas a reducir el riesgo de desastres, aprovechando los mantenimientos y otras inversiones importantes.Las acciones de compatibilización de nuevas inversiones, equipos, remodelaciones y ampliaciones con la Defensa y la planificación, organización y de protección ante situaciones de desastres se basan en el marco legal aprobado por el Consejo de Defensa nacional, entre las cuales se encuentran leyes y decretos leyes que los establecen, tales como:

Ley 75/1994 de la defensa nacional (emitido por la Asamblea Nacional del Poder Popular acorde con los ajustes de la doctrina defensiva del país).

Decreto Ley 170/1997 del Sistema de Medidas de la Defensa Civil para abordar el tema de los desastres y sus efectos.

Decreto No. 262/99 sobre la compatibilización de las inversiones. Directiva No. 1/05 del Vicepresidente del Consejo de defensa Nacional: Faculta al MINSAP

a emitir regulaciones a ser cumplidas por los otros Organismos e Instituciones del país en lo referente a las enfermedades que pueden provocar epidemias.

Indicaciones del Ministerio de salud Pública.La estrategia cubana para logar “Instituciones de Salud Seguras” incorpora acciones y decisiones políticas que involucra a todos los sectores necesarios bajo normativas y guías al efecto, considerando actividades dirigidas a la reducción de riesgos mediante el cumplimiento de medidas de prevención y mitigación apropiadas que garanticen su vitalidad en esas condiciones y reduzcan los daños humanos y materiales.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Hospitales Seguros OPS 2005 Desinfección del agua OPS 1999 Agua Situaciones de Emergencia OPS 1998 Simulacros Hospitalarios de Emergencia OPS 1995 Aspectos Administrativos de salud OPS 1993 Manual de esterilización MINSAP Planeamiento Hospitalario Savage OPS 1989 Control de Enfermedades Infecciosas en Hospitales OPS 1970 Normas de Esterilización MINSAP 1984

1) Epidemiología Hospitalaria

Ya ORIENTACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA

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2) Problemas prioritarios que debo recomendar al Director ocuparse (orden descendente de prioridad)

Recursos necesarios para Esterilización, Desinfección y Antisepsia. Calidad del agua de consumo Calidad del sistema de preparación y conservación de alimentos Insumos para lavado de manos y técnicas o procedimientos en pacientes Medios de protección de los trabajadores según riesgos Proceso inversionista del hospital. Salideros de agua, filtraciones, falta de rejillas de

registros.

3) Carga de problemas que como epidemiólogo tengo en el quehacer diario:

Aguas remanentes peligro mosquitos Problemas en determinados servicios con IH ej. Cirugía Cardiovascular Calidad del proceso de esterilización Docencia de residentes, tecnólogos de la salud, entrenamientos en servicio Entrega de informes semanales, mensuales Análisis de la situación higiénico epidemiológica Recogida y almacenamiento inadecuado de desechos Eliminación sanitaria de desechos peligrosos Incumplimiento en lavado de manos y técnicas asépticas Insistencia de preparación de materiales reutilizables en áreas distintas a la Central de

esterilización Uso inadecuado de vestuario especial Lograr el mantenimiento de las existencias de todos los gastables del diario en el hospital

4) Que personal yo necesito en el Opto. de Epidemiología. Epidemiólogos (variable según el tamaño y complejidad del hospital) Enfermeras vigilantes 1 por cada 300 camas 1 Higienista en dependencia de la complejidad y tamaño Tecnólogo de la Salud o técnico de Higiene y Epidemiología Bioestadística Plantilla de personal de control de vectores AMBIENTE HOSPITALARIO.

AMBIENTE HOSPITALARIO

Está dividido en los siguientes temas o secciones y en este orden :

INTRODUCCIÓN ALIMENTOS MANIPULADORES DE ALIMENTOS QUÉ HACER ANTE UN BROTE DE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA AGUA INDICADORES DE LA VIGILANCIA DEL AGUA DE CONSUMO

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ANTE LOS CUALES DEBE ACTUARSE INDICADORES DE ALERTA DESECHOS SÓLIDOS RESIDUALES LÍQUIDOS ARTRÓPODOS Y ROEDORES LAVANDERÍA LIMPIEZA RUTINARIA DE ÁREAS RESTRINGIDAS EN HOSPITALES COMITÉ DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN MÉTODOS DE DESTRUCCIÓN DE MICROORGANISMOS

ESTERILIZACIÓN DESINFECCIÓN

DESASTRES

COMENTARIOS.1. Está elaborado en un lenguaje sencillo al alcance de personal no médico2. Los temas tratados son todos de interés para el Director Administrativo.

OBSERVACIONES.A. Carece de un índice del contenido.B. Deben ser reordenados los temas buscando alguna lógica en la secuencia y agrupar

dentro de algunos, aquellos asuntos que son afines pues todos se presentan con los títulos sin diferenciar. Además hay varios títulos con errores mecanográficos.

C. Requiere revisión general de la redacción. Aparecen muchos párrafos con un conjunto de ideas que deben ser separadas, al menos, por punto y seguido.

D. Revisar ortografía, acentuación y la concordancia (muchos errores en género y número).E. Se repiten contenidos y también algunos temas ( ver indicadores en la parte del agua).F. En la lectura del documento se tiene la apreciación de que es un conjunto de contenidos

tomados de diversos textos (ver bibliografía) sin la adecuada adecuación y ajuste.G. El tema DESASTRES sólo contiene definiciones, conceptos y relación de cuerpos legales,

lo que no pasa de ser enunciados pues no presenta un plan o modelo de organización de los servicios para actuar cuando éstos se producen.

CONCLUSIÓN. PARA SER INCLUIDO EN EL MANUAL PARA DIRECTORES DE HOSPITALES DEBE REVISARSE CON DETENIMIENTO.Sistema Integral de Higienización Hospitalaria.

Programa de limpieza y su control físico. Programa de control de vectores y animales domésticos. Programa de higiene de los alimentos. Programa de tratamiento a la higiene textil. Programa de tratamiento a los residuales sólidos que comprende, clasificación en origen,

almacenamiento, transportación y tratamiento interno, transportación externa y disposición final.

Programa de tratamiento a los residuales líquidos. Programa de higienización para transporte sanitario y no sanitario propio de la

institución. Programa de higienización para áreas exteriores que comprende áreas verdes, calles,

aceras, parqueos, patios y azoteas. Programa de limpieza a los sistemas de climatización. Programa de gestión ambiental, seguridad biológica y seguridad nuclear.

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XI. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL PROBLEMA.

Dr. Vicente García GómezDirección Nacional de Epidemiología

La prevención y el control de la infección en hospitales debe ser considerado como un indicador de la calidad de la atención médica y como parte integral del cuidado del paciente en el hospital, por ello en la prevención y control de la infección es indispensable la aplicación de los principios de higiene, de la técnica quirúrgica correcta y de las técnicas de asepsia en los numerosos detalles relacionados con la atención y manejo de los pacientes, y no confiar solamente en el uso de los antibióticos.

Importancia del lavado de manos.

El lavado de manos se considera como el Medio más importante para prevenir infecciones nosocomiales.

Entre los antisépticos recomendados para lavado de manos tenemos:

ClortiexidinaYodoforosAlcoholes(Ver cuadro No.1)

Vigilancia epidemiológica.

Hay que prestar la debida atención al ambiente inanimado y determinar con la mayor precisión posible su influencia en la transmisión de enfermedades.

Efectos de la instrumentación.

Como se dice anteriormente, la mayoría de las infecciones del tractus urinario (66-88%) se produce después de introducir instrumentos, principalmente sondas.

Infecciones en heridas quirúrgicas

Indicadores fundamentales para el control y prevención de la Infección Hospitalaria.

I-. Comité de Prevención y Control de la Infección.

A. Reuniones programadas ____________B. Reuniones realizadas ____________C. % de cumplimiento ____________D. Miembros programados asistentes a la reunión ____________E. Miembros asistentes a la reunión y % que representa ___________

II.-Tasa de infección intrahospitalaria por servicios

Servicios Egresos Casos Sépticos Tasa InfecciónMedicina

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UrologíaCirugía

______________________________________________________________Total

III.-Tasa de infección en heridas limpias.

Tasa = Heridas limpias infectadas x 100 ___________________________

Total de casos operados con heridas limpias.

Indicador menos de 2.

IV.- Muestreo del medio ambiente en áreas de riesgo.

Áreas cerradas Colonias/minutoSalones quirúrgicosBanco de lecheOtros

V.-Muestreo de material y alimentos

Material estérilServicios ___________________________________________________________

No. de Muestras % No. de Muestras %muestras positivas muestras positivas

VI.- Muestras realizadas a pacientes infectados. EXAMEN MICROBIOLÒGICO

Servicios ________________________________________________________ Casos sep. No. de muestras % Muestras p. %

VII.-Gérmenes más frecuentes aislados de casos sépticos por servicios.

VIII.-Exámenes realizados a personal en áreas cerradas.Área EXAMEN NASO FARIENGEO COPROCULTIVOSExamen T.Per. M.real. M.Pos T.Per. M. real M. pos.

IX.- Tasa de mortalidad por infección.

Servicios MortalidadTasas Egreso Fallecidos

sepsis Tasa

Prevención y control de la Infección Hospitalaria.

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ResumenSe hace una explicación cronológica de las diferentes fases del desarrollo de la Infección hospitalaria, desde que se fundaron los nosocomios y de las figuras científicas relacionadas con los principales descubrimientos científicos en la Prevención y el Control de la Infección en los Hospitales.Se presenta la problemática compleja de la población de pacientes desde los sanos hasta los enfermos críticos; y la gran paradoja que se produce con el incremento de la infección por la introducción de nuevas técnicas cada más cruentas y de equipos cada vez más sofisticados para la instrumentación del paciente.Se concluye que el hospitalizado es un huésped alterado por la enfermedad o la terapéutica..La prevención y el control de la infección hospitalaria se considera como un indicador de la calidad de la atención médica que prestamos en el cuidado de los pacientes y como tal formará parte integral de la atención del paciente.Se insiste en que el contacto directo a través de las manos es el Medio más importante para prevenir infecciones nosocomiales y se recomienda los antisépticos más efectivos para la desinfección de las manos.Se presentan las cifras de infección hospitalarias notificadas en Cuba durante el año pasado (1981) y se comparan con cifras internacionales, así como las causas más importantes de infección hospitalaria.Se presentan también un estudio de vigilancia microbiológica en material supuestamente “estéril” y las medidas fundamentales para lograr una efectiva esterilización, se informa sobre los gérmenes más frecuentes aislados en los casos infectados en hospitales.Se destaca la participación porcentaje de la infección del tractor urinario y la infección en heridas quirúrgicas en la magnitud de la infección hospitalaria.Del total de infecciones nosocomiales alrededor de un 70% comprenden a pacientes operados y en la mayoría de los casos se debe a los instrumentos usados en los aparatos urinarios y respiratorios.Por último se recomiendan las medidas preventivas para evitar la infección hospitalaria relacionada con la cirugía.Conclusiones:

La infección asociada a la hospitalización constituye un problema desde que se fundaron los nosocomios.La infección asociada a la hospitalización se incrementa a medida que se desarrollan nuevas técnicas más cruentas y la aparición de equipos cada vez más sofisticados en la instrumentación del paciente.La infección hospitalaria es un indicador de la calidad de la atención médica a los pacientes.La prevención y el control de la infección hospitalaria es parte integral del cuidado del paciente en el hospital, siendo indispensable la aplicación de los principios de higiene, de asepsia, antisepsia y la técnica quirúrgica en la atención y manejo de los pacientes.El contacto diario entre pacientes y personal del equipo de salud, son los factores más importantes para prevenir las infecciones nosocomiales.El lavado de manos es el medio más importante para prevenir infecciones nosocomiales.La solución de un brote o casos de infección hospitalaria (nosocomial) no está en el cierre y desinfección de los salones de cirugía.Las comprobaciones de los equipos de esterilización con esporas termo-resistentes es le mecanismo más seguro para evaluar la efectividad de la esterilización.La notificación del 100 % de los casos infectados en los hospitales es la mejor vía de conocer la magnitud del problema y tratarlo en consecuencia.Se destaca la importancia que tiene la técnica quirúrgica adecuada en la prevención de la infección hospitalaria.

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La necesidad de establecer una buena vigilancia epidemiológica es uno de los aspectos más importantes en el trabajo diario del Comité de Prevención y Control de la Infección.La utilización de sondas en las vías urinarias se empleará en casos muy necesarios y por un tiempo mínimo y con una manipulación correcta.Se adiestrará al personal en las técnicas correcta para el uso de sondas.

Cuadro No. 3Tasas de Infección Hospitalarias por tipos de HospitalesProvincias seleccionadasCUBA 1981

ProvinciasTasa de Infección por 100 egresos

Clínicos quirúrgicos Pediátricos Materno

InfantilEspecializado

sTasa

generalPinar del Río 0.2 0.1 0.9 1.9

Ciudad Habana 1.4 0.4 0.2 2.2 1.3

Matanzas 1.2 0.1 0.8Villa Clara 1.3 0.4 0.3 3.8Camagüey 2.0 0.1 1.0 2.9 3.9

Granma 1.4 6.7 9.0 6.2Santiago de

Cuba 2.3 0.5 1.3 1.1 1.4 FUENTE: Información de las provincias

ENFERMEDADES NOSOCOMIALES

La Infección Nosocomial es considerada internacionalmente una problemática directamente proporcional el grado de desarrollo de los hospitales, de su disponibilidad tecnológica y de la utilización amplia de antimicrobianos (1), constituyendo un indicador de la calidad de la asistencia sanitaria (2).

De ahí, la utilidad de los procedimientos que formalizan los beneficios, puesto que al hacer explícitos los costos y los resultados, las decisiones pueden ser más adecuadas. Por ello, la utilización de análisis epidemiológicos para determinar la eficacia y la efectividad de las intervenciones, y de los análisis económicos, que calculan la relación entre los efectos y los costos en los que se incurren, se convierten en instrumentos adecuados para tomar decisiones en mejores condiciones, al hacer explícitos los supuestos que las fundamentan.

Los costos hospitalarios constituyen indicadores que permiten evaluar la eficiencia del trabajo del hospital, pues muestran, cuánto le cuesta al mismo el realizar las actividades que le son inherentes de acuerdo a su nivel de atención médica. En ellos se refleja el nivel de productividad alcanzado, el grado de eficiencia con que se utilizan los Activos Fijos tangibles, así como la óptima utilización de medicamentos y otros recursos materiales.

El análisis y evaluación de las infecciones nosocomiales como indicador de la asistencia sanitaria así como su impacto económico, constituye una prioridad del Comité de Calidad creado en el hospital desde 1995, y del Consejo Económico a partir del 2002 siendo sus resultados utilizados en la toma de decisiones del colectivo de la organización hospitalaria.

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Revista Cubana de Higiene y Epidemiología 2008; 46(1)

VIGILANCIA EN SALUD

Sistema de vigilancia de las infecciones intrahospitalarias en Cuba

Intrahospital infection surveillance system in Cuba

Francisco Manuel Izquierdo-CubasI; Andrés Zambrano CárdenasII; Ileana Frómeta SuárezIII

I Especialista de II Grado en Epidemiología, Maestro en Ciencias en Enfermedades Infecciosas, Profesor Auxiliar, Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba.II Especialista de I Grado en Epidemiología, Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba.III Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología, Maestra en Ciencias en Epidemiología, Profesora Asistente, Investigadora Agregada, Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: destacar la importancia de la vigilancia y control de las infecciones intrahospitalarias. DESARROLLO: se expuso los antecedentes de los sistemas de vigilancia epidemiológica en el mundo, las características de los principales diseños y se describió el sistema de vigilancia epidemiológica en Cuba que comenzando en 1983, recogía datos de todos los hospitales de más de 100 camas. Se expusieron otros aspectos como actualizaciones, metodología, definiciones, objetivos, premisas y propuestas de mejoras futuras en el sistema. Asimismo, se hicieron consideraciones de los métodos de vigilancia de estas infecciones en otros países. CONCLUSIONES: el sistema de vigilancia por incidencia de las infecciones intrahospitalarias en el país está bien estructurado y cumple con sus objetivos, y su perfeccionamiento deberá ser realizado con la frecuencia requerida para conseguir un nivel de eficiencia acorde a las necesidades del sistema nacional de salud.

Palabras clave: Infecciones intrahospitalarias, infecciones nosocomiales, vigilancia.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to highlight the importance of the surveillance and control of intrahospital infections. DEVELOPMENT: the antecedents of the epidemiological surveillance system in the world, as well as the characteristics of the main designs were exposed. The cuban epidemiological surveillance system that began in 1983 by collecting data of the hospitals with more than 100 beds was also described. Other aspects, such as updating, methodology, definitions, objectives, premises and proposals of future improvements in the system were dealt with. Likewise, considerations were made on the surveillance systems of these infections in other countries. CONCLUSIONS: the surveillance system by incidence of intrahospital infections in the country is well structured and fulfils its objectives. It should be performed with the frequency required to attain a level of efficiency according to the needs of the national health system.

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Key words: Intrahospital infections, nosocomial infections, surveillance.

INTRODUCCIÓN

Los estudios sobre infecciones intrahospitalarias (IIH) comienzan en los Estados Unidos en la década de los cincuenta con las investigaciones de brotes de infecciones por estafilococos resistentes a las penicilinas por los centros para el control de las enfermedades (CDC).

La Asociación Americana de Hospitales instó a la vigilancia de las IIH como parte de las actividades de control.1 Por su parte, Gardner2 sentó precedentes describiendo el papel de los esfuerzos que tempranamente también realizaba Gran Bretaña en esta dirección.

Después de varios estudios pilotos3, en 1969 se estructura un estudio multicéntrico para evaluar la vigilancia de las IIH en los Estados Unidos, el National Nosocomial Infection Study (NNIS)4 y en 1974 el CDC inicia otro estudio multicéntrico nacional para evaluar la eficacia de los programas de control de las IIH, el Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC)5 con una duración de 10 años. Como principal resultado se conoció que hasta 32 % de las infecciones nosocomiales pudieron prevenirse con programas adecuados de control. Basado también en estas conclusiones, en 1986 el NNIS reconoció que los esfuerzos de la vigilancia debían ser más intensivos en áreas hospitalarias de mayor riesgo como cuidados intensivos y en pacientes que recibirían determinados procedimientos, como intervenciones quirúrgicas. Es formulado entonces, un cambio de estructura de control de las IIH hacia "componentes".1 A su vez permitiría hacer comparables los resultados de diversos servicios de un mismo hospital o entre diferentes hospitales. De esta forma, quedan sentadas las bases de un organizado y validado sistema de vigilancia de las IIH que ha servido de modelo a muchos países.

En Inglaterra y Estados Unidos, mientras los médicos que se dedicaban al control de las IIH compartían horas con otras actividades asistenciales, fue a la enfermera, el personal que inicialmente se le concedió la responsabilidad plena y a tiempo total. Desde los años 60 se reconoce la importancia del papel de este profesional.2,4 Desde entonces constituye la piedra angular en todo el sistema de vigilancia en numerosos países.6-18

Richard Kaslow y Julia S Gardner desarrollaron de forma explícita en un capítulo referido al personal de control de las IIH de un libro de texto fundamental en control de infecciones, 19 y abundan en las actividades, funciones, deberes y métodos que la enfermera encargada de la vigilancia de las IIH debe desplegar para conseguir sus objetivos de trabajo.

Cuando se aplica a la enfermedad, la vigilancia es la observación sistemática, activa y continua de la presencia y distribución de la enfermedad en la población y de los hechos o procesos que aumentan o disminuyen el riesgo de que se presente tal enfermedad. El término implica que los datos de observación son regularmente analizados y divulgados a aquellos individuos que necesitan conocerlos con el fin de adoptar las medidas apropiadas.20 Por tanto, la vigilancia epidemiológica de las IIH representa la aplicación del concepto clásico de vigilancia en salud al ámbito de las infecciones hospitalarias. Lleva implícita la observación continua, sobre todo de lo que acontece en el hospital referente a la infección y elementos concatenados.

La vigilancia de las infecciones nosocomiales en los pacientes de un hospital la convierte en un indicador de la calidad de la asistencia médica recibida y garantía de seguridad de los cuidados que se le brindan. El desarrollo de un proceso de vigilancia para supervisar este indicador es el primero de los pasos esenciales para identificar problemas locales, establecer prioridades y evaluar la efectividad de las actividades de control de la infección. La vigilancia sola, es un proceso eficaz para disminuir la frecuencia de infecciones adquiridas en el hospital.21

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VIGILANCIA POR INCIDENCIA VS. VIGILANCIA POR PREVALENCIA

Los estudios de incidencia son el método considerado como de referencia en la vigilancia de las IIH y con los cuales se comparan otros sistemas.22 Se les considera teóricamente dotados con una sensibilidad y especificidad del 100 %. Consiste en la visita con una periodicidad dada por el riesgo del servicio de hospitalización en cuestión, para descubrir las nuevas infecciones a la vez que se le da seguimiento a las infecciones previamente detectadas y requiere de la pesquisa metódica de todos los casos admitidos en el área en cuestión. Se necesita la colaboración del personal de asistencia en esos servicios y una especialización del personal de vigilancia dada la necesidad de revisión sistemática de las historias clínicas, particularmente en las evoluciones médicas y de enfermería diarias, el movimiento de la curva de temperatura, uso de antibióticos, resultados de exámenes clínicos, microbiológicos y radiológicos.

Esta actividad requiere de la dedicación de un gran número de personas para la recogida de datos que pocos hospitales están en condiciones de desplegar. Debido a ello, es habitual la ejecución de estudios de ámbitos más reducidos en tiempo, individualizarlo solamente a áreas de gran riesgo o para un tipo específico de procedimiento o de intervención quirúrgica. Es frecuente realizar estudios temporales de incidencia para seguir de forma continuada la evolución de las IIH en aquellos servicios que presentan niveles más elevados de infección en los estudios de prevalencia.

La ventaja de este método es que permite obtener tasas de incidencia, tanto de tipo acumulativo como de densidad de incidencia, resultando posible establecer asociaciones causales entre factores de riesgo e infección; brinda una información actual y global sobre el problema de las infecciones en todo el hospital, con gran exactitud y validez; los datos obtenidos son comparables con los de otros hospitales que sigan la misma metodología; define precozmente los organismos causales y su sensibilidad antibiótica; y proporciona un escenario para que el personal de control de infecciones de la institución tenga una participación directa con el de asistencia médica en la capacitación continua y modificación de hábitos o prácticas erróneas.

Esta forma de vigilancia consume mucho o la totalidad del tiempo del personal de control de infecciones, lo que constituye su principal desventaja y, como se ha mencionado, es difícil de desarrollar con recursos humanos limitados.

Por su parte, los estudios de prevalencia no exigen tanta dedicación de personal como los estudios de incidencia y pueden ser desplegados en cualquier hospital, incluso si los recursos son muy escasos.23 Para su ejecución, el personal de control de infecciones pesquisa todos los pacientes ingresados en el hospital en el día del estudio (puntual) o en el plazo de tiempo determinado (lápsica), con objeto de detectar la presencia de infección. Los estudios de prevalencia permiten obtener la proporción de pacientes que tienen infección en un momento determinado. Poseen menor exactitud y validez que los de incidencia, no permiten efectuar inferencias causales y en ellos son frecuentes los sesgos, siendo el más importante la sobrerrepresentación de los enfermos de larga estancia. Algunas de sus limitaciones se reducen, y su validez aumenta, si se realizan estos cortes de prevalencia periódicamente, lo que permite conocer la tendencia temporal del hospital.24 Como desventaja se debe señalar que estos diseños de vigilancia no deben ser utilizados en hospitales pequeños y en los de larga estancia, debido a la poca probabilidad de detectar infecciones en el momento de la encuesta de prevalencia, por lo que los resultados presentan una gran variabilidad entre estudios a diferencia de los hospitales medianos y grandes donde son más aconsejables en la determinación de las áreas- problema que pudieran ser estudiados con un diseño de incidencia.

Los hospitales e inclusive los países con bajos recursos económicos o que no cuentan con un sistema consolidado y general de vigilancia epidemiológica, pueden beneficiarse con vigilancia por prevalencias anuales o cada período corto pero están sujetos al riesgo permanente de detecciones tardías de brotes de infecciones, variaciones no esperadas del comportamiento de gérmenes en su sensibilidad antibiótica, entre otros elementos negativos. Algunos estudios han hecho recomendaciones a hospitales de gran porte acerca de combinar la vigilancia de

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incidencia en áreas de alto riesgo con la microbiológica continua y cortes de prevalencias repetidas.25

SISTEMA DE VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES EN CUBA

La vigilancia de las infecciones nosocomiales en Cuba comienza con el nombramiento de una enfermera dedicada a esta actividad en el año 1974, en el antiguo Hospital Regional Plaza. En 1977, se designaron 25 enfermeras de importantes hospitales de la capital para desempeñar esta actividad. Después de analizados los resultados del trabajo de este grupo de enfermeras, el director provincial de salud de la capital dictó una resolución donde se decide la incorporación de ese recurso humano en todos los hospitales bajo su dirección con la función de registrar y notificar las IIH, vigilar las normas higiénico-epidemiológicas, propiciar la indicación de estudios microbiológicos a los pacientes infectados y brindar educación sanitaria en el hospital.26

El 27 de abril de 1983 germina el primer Programa Nacional de Prevención y Control de la Infección Hospitalaria que incluía indicaciones específicas en lo referente a la vigilancia epidemiológica, es actualizado en 2 ocasiones, en los años 1986 y 1996.27

A partir de 1986 ya era una realidad la presencia de una enfermera en todos los hospitales de más de 100 camas del país a razón de una por cada 300 camas. La enfermera vigilante epidemiológica (EVE) incluida en los departamentos de epidemiología hospitalaria, debería cumplir con aquellas características descritas por Kaslow y Garner,19 en cuanto a sus calificaciones, titulada universitaria en Enfermería o con curso de posgrado en Epidemiología o Infecciones Hospitalarias, suficiente experiencia profesional, habilidades como enfermera y encuestadora, características personales y relaciones interpersonales que le permitan asumir la responsabilidad necesaria e influir positivamente en el personal de atención de pacientes, considerando que en determinadas circunstancias deberá sostener criterios dispares frente a directivos o profesores médicos de áreas asistenciales, poseer vocación de autosuperación y capacitación del personal asistencial además de apego a las investigaciones. Obviamente, este profesional ideal no está disponible permanentemente en los hospitales y cuando existe, es disputada por otras áreas de atención con mucha fortaleza, por lo que la superación permanente de las que se dedican a esta actividad actualmente es imperativa y el propio dinamismo del hospital, y el reconocimiento que adquiera la vigilancia, control y prevención de las IIH logrará superar cualquier escollo o carestía. Para la capacitación de las EVE está concebido un curso anual de actualización en infecciones nosocomiales con alcance nacional.

El reporte de las IIH por parte de los médicos de atención es obligatorio en el país, no obstante, es detectado el no cumplimiento de esta práctica al igual que ha sido comunicado también por diferentes investigadores.28,29 Las causas de la no adhesión en muchas ocasiones se deben a la ya atrasada concepción de temer a ser inculpado por malas prácticas.

Desde 1996, la actualización del Programa de Prevención y Control de las IIH en Cuba, le otorga a las EVEs la prerrogativa de reportar las infecciones nosocomiales que aún no hayan sido informadas. El reporte de las IIH pasó entonces de una actividad de reporte meramente pasiva a otra con activa participación. El reporte pasivo que dependía de los médicos de atención al paciente u otro personal y que debería servir para alertar al personal de control de infecciones no era oportuno, era poco sensible y poco específico y las definiciones de IIH podían consecuentemente variar. De esta manera, la EVE revisa los registros actuales, estandariza las definiciones y hace una aplicación consistente de las mismas en todo el hospital.

Los epidemiólogos, infectólogos, microbiólogos u otros en función de la vigilancia de las IIH según el hospital de que se trate, también reportan casos durante sus actividades de rutina por las áreas hospitalarias. Son precisamente ellos los responsables de vigilancias especiales como la de los informes de necropsias, donde es necesario una profundización en el análisis de casos para definir si una infección es considerada intra o extrahospitalaria, además de si fue la causa directa o indirecta del deceso. Otras fuentes de obtención de datos en el medio son las solicitudes diarias de antibióticos regulados en el hospital, que dirige el Comité de Antibióticos,

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estructura perteneciente al Comité Fármaco-Terapéutico de cada institución y a su vez uno de los comités que evalúan la calidad de la atención hospitalaria.

El soporte microbiológico para el diagnóstico de las IIH lo aportan los laboratorios de Microbiología de los diferentes hospitales del sistema (figura). Los hospitales que por su tamaño no cuentan con laboratorios propios, envían las muestras a los laboratorios que radican en los centros provinciales de Higiene, Epidemiología y Microbiología.

Como parte del apoyo logístico a este programa, estuvo integrado el Instituto de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM), en el estudio de la resistencia de gérmenes centinelas a antibióticos en infecciones nosocomiales hasta su traslado al Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí", donde se incorpora el área de la Virología. El Laboratorio Nacional para el Control de la Calidad de la Desinfección, Antisepsia y Esterilización, realiza investigaciones y avala la introducción de productos y técnicas nuevas en los hospitales. Desde 1998, todos los desinfectantes y antisépticos de uso hospitalario deben ser asimismo evaluados y aprobados por la autoridad nacional regulatoria, el Centro para el Control Estatal de Calidad de los Medicamentos (CECMED).

Básicamente el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en el país tiene los siguientes objetivos: identificar a los pacientes que adquieren una IIH; detectar precozmente brotes por IIH; identificar las muertes asociadas a las IIH; conocer los agentes infecciosos etiológicos y su resistencia antimicrobiana; identificar los factores de riesgo que intervienen en la aparición de las IIH; consolidar, procesar y analizar con periodicidad preestablecida los datos de las infecciones; e interpretar los resultados del análisis referentes a las variables objeto de la vigilancia: frecuencia, localización, microorganismos, entre otros.

Partiendo del concepto que la vigilancia detecta la frecuencia y tipo de infecciones endémicas que ocurren en un hospital, los principios del sistema están dados en definir los hechos a vigilar en forma concisa y basada en los conceptos más modernos a disposición, recopilar los datos de forma sistemática, consolidar o tabular los datos en ordenaciones adecuadas, analizar e interpretar los datos, así como divulgarlos e interpretarlos para aquellos que necesitan conocerlos, reconocer e investigar la endemia y las desviaciones que se producen y consecuentemente, adoptar las medidas apropiadas de control tanto para pacientes como para el personal del equipo de salud.

La vigilancia sistemática del medio ambiente hospitalario es una práctica con escasas evidencias de su efectividad y eficiencia por lo tanto con una limitada indicación. Sin embargo, existen áreas cuya monitorización es necesaria, como: agua de diálisis, vigilancia de la calidad microbiológica y físico-química de desinfectantes y antisépticos, controles de las fórmulas de nutrición parenteral, preparación fórmulas lácteas en neonatología, áreas de preparación de medicamentos en unidades de cuidados intensivos y unidades especiales (Oncología, Hematología, Oftalmología, etc).

Debido a los avances de la tecnología, el control de la calidad de la esterilización es realizada a través de controles biológicos, además de controles químicos y físicos, habiéndose desechado el estudio microbiológico rutinario de instrumental supuestamente estéril. Cualquier otro estudio microbiológico del ambiente tiene que estar justificado por criterios epidemiológicos que vinculen al ambiente con la causa de las infecciones o en el estudio de brotes en busca de reservorios.

En Cuba, la vigilancia de las IIH es permanente, continua, partiendo de los registros primarios de IIH que se encuentran en cada servicio de hospitalización o de ambulatorios. El dato es recogido entonces por las EVE, que lo lleva a un registro que las acompaña durante las rondas por las salas de hospitalización u otras de riesgo (ejemplo las unidades de cuidados intensivos) y cumpliendo una rutina de frecuencia proporcional al riesgo de adquirir IIH en cada servicio. Las fuentes de obtención de los datos son: la revisión de la historia clínica, curva de temperatura, indicación de antibióticos, indicación de estudios microbiológicos, entrevistas a médicos y enfermeras de atención directa al paciente, entrevista a pacientes y familiares e informes

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radiológicos. Determinados hospitales utilizan la revisión de los registros de solicitudes de antibióticos de uso restringido y la revisión de los informes de necropsias.

La información es procesada por el departamento de estadísticas de cada hospital y mensualmente envía los datos al nivel superior correspondiente hasta llegar a la Dirección Nacional de Estadísticas donde se computan los resultados a nivel de país y se acumulan y analizan mensual, cuatrimestral y anualmente.

Se hace adherencia a las etapas de la vigilancia expuestas por Aber y Bennett20 de:

1. Definir los hechos a vigilar.

2. Recopilar sistemáticamente los datos.

3. Consolidar o tabular los datos.

4. Analizar.

5. Interpretar los datos.

6. Divulgar los datos.

Se define la infección Intrahospitalaria (IIH), como aquella infección que aparece en un paciente en el hospital la cual no se encontraba presente o incubándose en el momento del ingreso o es remanente de una infección adquirida durante una admisión previa. Incluye las infecciones adquiridas en el hospital pero que aparecen después del alta y también las que aparecen entre el personal de la instalación. Las definiciones para las localizaciones específicas de las infecciones nosocomiales son las especificadas por los CDC en el año 1988, adaptadas a las condiciones del país30 y la actualización para la definición de la previamente nombrada infección de la herida quirúrgica por la de infección del sitio quirúrgico.31

Los datos que se recogen en el registro de IIH comprenden:

Cabeza del modelo. Nombre de la institución u hospital, sala o servicio, mes y año en curso.

Cuerpo del modelo. Número de orden, número de historia clínica, edad, sexo, fecha de ingreso, fecha de comienzo de la infección, tipo de infección, toma de muestras, positividad, microorganismos aislados, encuestado y observaciones.

Los hospitales individuales suelen añadir determinados datos necesarios para su vigilancia al registro sin alterar los datos que deben ser enviados a los departamentos de estadística de forma rutinaria para que la información circule hasta el nivel central o a través de una encuesta epidemiológica diseñada al efecto. El procedimiento de riesgo más común que se recoge es la intervención quirúrgica y generalmente, además de la fecha de realización, se le añade la clasificación de la herida quirúrgica y el nombre del cirujano.

Hasta el año 1999 todos los hospitales con más de 100 camas en el país (139) reportaban mensualmente al sistema sus datos de IIH. A partir del año 2000 se realizaron modificaciones. Las principales fueron las siguientes:

1. Reducción de los hospitales informantes a 89 seleccionados con más de 100 camas (tabla 1), con representación homogénea de todas las provincias del país, con departamentos de epidemiología hospitalaria y comités de control y prevención de las IIH.

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http://bvs.sld.cu/revistas/hie/vol46_1_08/t0104108.gif


2. Datos de 11 servicios seleccionados: Pediatría, Medicina, Cirugía General, Cirugía Pediátrica, en estas 2 últimas Cirugía Cardiovascular, Ginecología, Obstetricia, Neonatología, Terapia Adultos y Terapia Infantil.

3. De las localizaciones de las IIH: respiratorias (seleccionando de ellas las que estaban asociados a pacientes ventilados), urinarias en pacientes con sonda vesical, infección del torrente sanguíneo (seleccionando de ellas las que estaban asociados a un catéter venoso central), infección de la herida quirúrgica, piel y mucosas, sistema nervioso central, flebitis, sepsis del aparato reproductor (seleccionando de ellas endometritis posparto y endometritis poscesárea) y total general de localizaciones.

4. Acerca de 5 gérmenes individuales seleccionados: estafilococos coagulasa positivo y negativo, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. y gérmenes totales.

INDICADORES UTILIZADOS

· Tasa de infección intrahospitalaria general (número de casos/100 egresos).

· Tasa de paciente con IIH (número de casos/100 egresos).

· Tasa de infecciones y de paciente infectado por servicios (número de casos/100 egresos).

· Tasa de infecciones por localizaciones (frecuencia relativa y número de casos/100 egresos).

· Tasa de infección de la herida quirúrgica general y en heridas quirúrgicas limpias (número de casos/100 egresos).

· Densidad de incidencia de infección del tracto respiratorio bajo asociado a ventilación mecánica permanente (por 1 000 pacientes/dispositivo/día).

· Densidad de incidencia de infección del tracto urinario asociado a catéter urinario permanente (por 1 000 pacientes/dispositivo/día).

· Densidad de incidencia de infección del torrente sanguíneo asociado a dispositivos intravasculares permanentes (por 1 000 pacientes/dispositivo/día).

· Frecuencia de gérmenes aislados en IIH (% del total de aislamientos).

· Letalidad por IIH (número de casos/total de pacientes infectados).

· Mortalidad por IIH (número de casos/total de egresos).

· Frecuencia de positividad en muestras microbiológicas tomadas en IIH (% positivas del total).

· Número de brotes, servicios implicados, pacientes afectados, fallecidos.

El sistema de vigilancia epidemiológica continua que se ha presentado ha variado en el año 2007, incrementándose a todos los hospitales del país de más de 100 camas y está sujeto a mejoras permanentes. La próxima actualización del Programa Nacional de Prevención y Control de las IIH así lo contempla.

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Se posee un rudimentario sistema de vigilancia posalta en las consultas externas hospitalarias, en que alrededor del séptimo día de egresado el paciente es citado para reconocimiento. La tendencia mundial de disminuir las estadías hospitalarias, principalmente en los pacientes que han estado sometidos a cirugía va en aumento y Cuba no escapa a esa directriz. La cirugía de mínimo acceso potencia la posibilidad de altas precoces, por lo que las infecciones del sitio quirúrgico tienen la posibilidad cada vez mayor, de no ser diagnosticadas en el marco hospitalario. Aún en la consulta de seguimiento posquirúrgico, es posible que no se haya hecho evidente. Entre 12 y 84 % de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son detectadas después del egreso del paciente. Al menos 2 estudios han demostrado que la mayor parte de las ISQ se hacen evidentes en los 21 días posteriores a la operación.32-34

La interrelación que tienen los 3 niveles de asistencia sanitaria en Cuba permiten una retroalimentación a los hospitales acerca de complicaciones infecciosas diagnosticadas posterior al alta del mismo, solamente es cuestión de implementar esta actividad al sistema de vigilancia nacional.

En los hospitales del país, se realiza vigilancia epidemiológica en otras áreas que intervienen en el comportamiento de las IN. Los sistemas higiénicos hospitalarios en estructura, proceso y resultados con una periodicidad de análisis que varía en frecuencia, en dependencia de la organización del departamento de Epidemiología del hospital. Está incluida en el mismo la esterilización con sus controles físicos, químicos y biológicos, los procesos de desinfección de endoscopios, los procesos de cuidados al paciente crítico, el lavado de manos del personal sanitario y el manejo de los desechos hospitalarios, por citar algunos.

El estudio de vigilancia por incidencia prototipo del mundo es el NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System)35 desarrollado en los Estados Unidos y promovido por los CDC. Este sistema de reporte fue establecido en 1970 con la incorporación voluntaria de 62 hospitales de agudos de más de 100 camas con al menos un profesional a cargo de la prevención y control de las IIH. El número de hospitales fue creciendo por años y en 1999 reportaban al mismo cerca de 300 centros lo que representa el 9,03 % de un total de 3 321 de más de 100 camas y de un universo total de 6 458 hospitales (tabla 2). Cada hospital informa de determinados servicios y no de toda la institución; 86 % de los hospitales incluidos son generales clinicoquirúrgicos; 58 % son centros médicos universitarios; la media del número de camas en los hospitales del NNIS está por encima de la media de camas del país, 360 vs 210 (p=0,0001) y el promedio de vigilancia diaria igualmente es superior (239 vs 133) en ellos que en los hospitales totales de Estados Unidos.36,37

La situación en Europa no es muy diferente en vigilancia de las IIH. Hasta el final de la pasada década, la mayor parte de los países de ese continente no tenían sistemas de vigilancia continua y sus datos eran obtenidos partiendo de estudios de prevalencia,38-44 aunque muchos hospitales han realizado estudios individuales de vigilancia continuados. En España la mayoría de los servicios de medicina preventiva, han realizado y realizan este tipo de estudios aunque sin emplear una metodología común.45 Finalmente, en 1990 la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene puso en marcha el proyecto EPINE46 para el estudio de la prevalencia de las IIH, sistema que se ha impuesto en este país por la calidad de su metodología.

Un sistema de vigilancia nacional tiene necesariamente que estar complementado con la formación y capacitación permanente del personal que forma su estructura. En Cuba está concebido para enfermeras, médicos y otros profesionales de la salud en los hospitales. Son brindados 2 módulos de Epidemiología Hospitalaria a los médicos residentes de la especialidad de Higiene y Epidemiología, un curso nacional de actualización anual a enfermeras de vigilancia epidemiológica, se han impartido 2 sesiones de Diplomado de Epidemiología Hospitalaria, los módulos de Epidemiología Hospitalaria a la Maestría Internacional del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK), además de cursos nacionales a médicos en función de la epidemiología hospitalaria y entrenamientos en servicio a tiempo de demanda a profesionales médicos y enfermeras de nueva incorporación en esta actividad en los principales hospitales de referencia nacional en Epidemiología Hospitalaria.

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El sistema de vigilancia cubano de las IIH se suplementa con estudios de prevalencia de las infecciones nosocomiales. Se han realizado 2 estudios, uno en el año 199747 y otro en el 2004,48

en ambos fue obtenida una muestra aleatorizada de los hospitales del país con más de 50 camas que cuentan con servicios de urgencias. Los resultados sirvieron para evaluar el sistema continuo de vigilancia arrojando iguales resultados con las diferencias esperadas, mayores en las prevalencias con respecto a las incidencias.

El sistema de vigilancia por incidencia de las IIH en el país está bien estructurado y cumple con los objetivos para el cual fue creado. La vigilancia incluye 89 de los 128 hospitales de más de 100 camas del país que constituyen el 69,53 % del total de instituciones de este tipo. Los hospitales seleccionados representan 70 % de los egresos hospitalarios anuales. A diferencia de otros países, la incidencia como modelo de vigilancia es factible en Cuba por las posibilidades del sistema de salud, a pesar de lo costoso del método por los factores ya mencionados. El necesario perfeccionamiento deberá ser realizado con la frecuencia requerida para conseguir un nivel de eficiencia acorde a las necesidades del sistema nacional de salud.

Este informe se complementará en una segunda publicación con la presentación de los resultados de la vigilancia continua en Cuba.

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Recibido: 28 de octubre de 2007.Aprobado: 29 de febrero de 2008.

Francisco Manuel Izquierdo-Cubas. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No. 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléfono 682-2043.

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http://www.mpsp.org/mpsp/documentos/inf%20nosoc/inf%20hos.htm


TítuloPrevalencia Nacional de Infecciones Nosocomiales. Cuba 2004

Autores: F. Izquierdo-Cubas, A. Zambrano, I. Frómeta, A. Gutiérrez, M. Bastanzuri, H. Guanche, D. Rodríguez

Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, CubaCorreo electrónico: [email protected]

Publicado en:Journal of Hospital Infection (2008) 68, 234-240Idioma: Inglés

Introducción

Las Infecciones Nosocomiales (IN) constituyen un serio problema de salud en todo el mundo como causa principal de morbilidad y mortalidad de los pacientes, de aumento de la estadía hospitalaria y el costo de los tratamientos(1,2). Cuba cuenta con un sistema sanitario que cubre la totalidad del país que garantiza el derecho a la protección de la salud y cuidados médicos. El servicio incluye la red de servicios médicos rurales, policlínicas, hospitales, centros de atención especializada y preventiva así como el cuidado de la salud bucal. Las campañas sanitarias, educación para la salud, exámenes médicos regulares, vacunación general entre otras medidas también contribuyen a la prevención de brotes de enfermedades y al mantenimiento de altos estándares de bienestar.

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Los resultados del Programa Nacional de Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales (PNPCIN) representa la pujanza del los primeros indicadores de calidad en los hospitales del país.La participación de la enfermera epidemióloga en la supervisión de las prácticas asistenciales hospitalarias y el reporte de las IN fueron elementos iniciales y básicos en la buena consolidación de este programa. El primer PNPCIN fue introducido en Cuba en 1983 y contenía un sistema de vigilancia continuo. Ya en 1983 todos los hospitales con más de 100 camas contaba con al menos una enfermera epidemiológica a cargo de la vigilancia De las IN.El método de vigilancia nacional es bien reconocido y recoge información confiable de 89 hospitales del país, desafortunadamente los resultados no pueden ser comparados con otros debido a que la mayoría de los países no cuentan con programas de vigilancia continua y necesitarían realizar estudios de prevalencia de forma regular para obtener una visión general de su problemática. Gastmeier et al(3) han reportado las limitaciones de algunos estudios de prevalencia nacional. Las restricciones en las comparaciones de estudios entre diferentes hospitales y países están dadas mayormente por diferencias en la selección de pacientes, calificación y entrenamiento de los investigadores y del método de detección utilizado para encuestar los casos.

Objetivos Calcular la prevalencia de IN en el país después de 7 años de realizado el estudio anterior, comparar sus principales resultados con dicho estudio así como con los datos de incidencia en Cuba y con los resultados de otras investigaciones internacionales.

Diseño metodológicoEste estudio fue diseñado como una prevalencia puntual que se realizó entre los días 24 y 29 de mayo del 2004.Población de estudio:En Cuba se cuantifican 356 hospitales distribuidos en 14 provincias y un municipio especial. Los criterios de inclusión para los hospitales fueron contar con 50 o más camas, servicios de emergencia y pertenecer a la red de hospitales del Ministerio de Salud Pública, finalmente 139 hospitales formaron parte del universo de estudio.Fue utilizada una técnica estadística estratificada polietápica que tuviese en cuenta la categoría y tamaño de los hospitales para lograr una muestra representativa de 33 unidades que representó el 23.7% del total combinado con un total de 4328 camas. Definitivamente se incluyeron 139 hospitales del país en el estudio.Recolección de datos:Los equipos de encuestadores fueron escogidos de médicos de control de infecciones, epidemiólogos y enfermeras con la mayor experiencia en cada provincia. Fueron entrenados en

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su totalidad en todos los acápites de la encuesta en dos regiones del país. El cuestionario fue primariamente evaluado en tres hospitales de la capital.En cada institución participante se recolectaron los datos de cada sala de hospitalización en un día único y dentro de la semana de estudio para todo el hospital. La validez de los datos fue confirmada por un supervisor en el 5% de los modelos de encuesta en cada hospital, a su vez era responsable de suministrar asistencia metodológica siempre que fuese requerida y de enviar las formas completadas a la sede del Ministerio de Salud Pública que fungió como centro procesador de la información. Definición de caso:Infección Nosocomial fue definida como una infección no presente o incubándose en el momento del ingreso al hospital. Una infección nosocomial se consideró que estaba activa o presente cuando el tratamiento antimicrobiano estaba siendo administrado el día de la encuesta. Todos los sitios de infección fueron estudiados y recogidos hasta cinco IN por paciente. Las definiciones para cada sitio de la infección fueron tomadas de las establecidas por los Centros para el Control de las Enfermedades (4,5) y adaptadas en nuestro programa nacional.Todas las muestras microbiológicas fueron procesadas en cada hospital excepto para los hospitales pequeños en los cuales los laboratorios de los Centros provinciales de Higiene, Epidemiología y Microbiología asumieron como de forma habitual, dicha tarea. Los resultados de los estudios de resistencia y susceptibilidad antimicrobiana no formaron parte de este estudio. Los factores de riesgo para la adquisición de la IN fueron determinados mediante el contraste de exposiciones antes del inicio de la infección con el día de comienzo de dicha infección para los pacientes Infectados y con la exposición el propio día de la encuesta para los pacientes No infectados.Los pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad fueron excluidos de este análisis. Análisis de los datos:Toda la información fue consolidada y procesada en el Ministerio de Salud Pública utilizando el programa estadístico Epi-Info versión 6.0.

Resultados En total fueron estudiados 4240 pacientes de los cuales el 38% se encontraban ingresados en hospitales generales, 37% en hospitales clínico-quirúrgicos, 13% en pediátricos, 7% en gineco-obstétricos y 6% en institutos. Ocho por ciento de los casos estudiados se encontraban en hospitales de menos de 100 camas; 27% en hospitales entre 100 y 249 camas; 18% en los de entre 250 y 500 camas y el restante 47% en hospitales de mas de 500 camas.Un total de 300 IN fueron identificadas resultando en una prevalencia general de 7.3%, por su parte 284 pacientes (6.7%, CI: 5.9-7.4) tuvieron al menos una infección nosocomial.Las instituciones del nivel terciario de atención tuvieron las tasas mayores de IN (10.1%, CI: 6.1-13.8) mientras los hospitales pediátricos y generales las más bajas, 5.4% (CI: 4.3- 6.5) y 7.6%(CI: 1.1-8.7) respectivamente. Las tasas más bajas de infección fueron registradas en los hospitales entre 100 y 249 camas con 5.0% (CI: 3.7-6.3).

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Al tomar en cuenta las especialidades médicas y quirúrgicas, la prevalencia varió entre 0 y 31%, siendo las mayores en quemados así como en las unidades de terapia intensiva e intermedia. En estas dos últimas, la neumonía y la infección del torrente circulatorio fueron las más frecuentemente registradas, mientras que la infección del sitio quirúrgico fue prácticamente la totalidad en las unidades de caumatología. Entre otras especialidades con altas tasas de IN se encontraron Nefrología, Proctología, Neonatología y Hematología.La infección del sitio quirúrgico fue la localización mayormente diagnosticada, 25% del total, seguida de la infección del tracto respiratorio bajo (21.2%), el torrente circulatorio (9.0%) y el tracto urinario (6.4%) . Los resultados de estudios microbiológicos se hallaron disponibles en el 53% de las IN y aproximadamente en el 57% de los mismos resultaron positivos. Un total de 125 microorganismos fueron aislados de ellos los más prevalentes resultaron el Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp. y Staphylococcus coagulasa-negativa. La Candida spp alcanzó el 4.9% de los aislamientos.Las cefalosporinas (31%) y los aminoglucósidos (16%), como grupos antimicrobianos, fueron los más frecuentemente utilizados en el tratamiento de las IN. Como agentes individuales fueron, en orden decreciente de utilización el ceftriaxone, penicilina, ciprofloxacina y amikacina.Los factores de riesgo también fueron estudiados. La distribución de la edad en los pacientes con IN se comportó con la mayor tasa (22%) en niños entre 7 y 21 días. A partir de esta edad las tasas decrecieron a 3.2% en el grupo de 5 a 9 años. A partir de aquí se observó un ligero pero mantenido aumento según aumentaba la edad. Los factores de riesgo extrínsecos con mayores Odds Ratio (OR) incluyeron la ventilación mecánica (OR:13.36), el catéter venoso central (OR: 6.04), catéterurinario con drenaje cerrado (OR: 5.43), catéter urinario con sistema de drenaje abierto (OR: 3.71), cirugía (OR: 3.60) e inmunodeficiencias o tratamientos inmunosupresores (OR: 2.78). Otros reconocidos como factores de riesgo, dígase diabetes mellitas y enfermedades malignas no resultaron significantes estadísticamente en este estudio. De igual forma no hubo diferencias cuando se tomo el sexo en cuenta.

Discusión:La vigilancia continua de las IN no es factible en la mayor parte de los hospitales en el mundo debido a las habilidades profesionales y el tiempo requerido. La mayor parte de los reportes publicados en IN están por tanto basados en estudios de prevalencias a pesar de las reconocidas restricciones de este método.Este es el segundo estudio realizado en Cuba, ambos fueron llevados a cabo empleando un diseño completamente aleatorizado. Estamos prevenidos de las limitaciones al comparar estudios de prevalencia entre hospitales y países, con varios factores importantes que influyen en los resultados, incluyendo el diseño, la selección de pacientes a estudiar, calificación y entrenamiento de los investigadores y el método de vigilancia usado para detectar las IN.

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La aleatorización reduce la posibilidad de posibles sesgos que inadvertidamente son introducidos en los estudios de forma voluntaria y que a menudo incluye solo hospitales grandes con una gran proporción de pacientes con enfermedades de base severas siendo probablemente mayor el riesgo de adquirir IN (12,13,16,18,19). Aún en intentos de comparar estudios aleatorizados surgen diferencias significativas en el diseño, por ejemplo, algunos estudios incluyen todas las localizaciones de la infección (9), algunos incluyen solo cinco (6), cuatro (10) o solo tres de las infecciones principales (13,18).Varias investigaciones de prevalencia han sido realizadas en Europa y en otras áreas geográficas mostrando tasas de IN entre 3.5% y 10.1%. Gastmeier et al. documentan que esta variabilidad depende de las poblaciones en studio, los criterios aplicados para definer las IN y el periodo en el cual estos estudios han sido realizados (3). Los resultados de este estudio revelan una tasa de IN general de 6.7%. Como era esperado varios reportes muestran tasas de prevalencia similares (6-13), o mayores (14-20), mientras que otros hallaron tasas menores (21-23) comparadas con nuestros resultados.El sistema de salud cubano comprende cinco categorías hospitalarias: general, pediátrico, clínico quirúrgico, gineco obstétrico e institutos. Las tasas de prevalencia estuvieron en el rango de 5.4% a 10.1%, las mayores en los institutos donde eran más probables los procedimientos médicos mas complejos; las diferencias de tasas entre otros tipos de hospitales no fueron significativos. Similarmente en México, Avila-Figueroa et al. Encontraron las tasas mas altas en hospitales donde los pacientes sufrían de enfermedades de base severas y se les realizaban procedimientos invasivos en alta proporción (24).De acuerdo a la aseveración de Gastmeier et al, a mayor tamaño del hospital mayor probabilidad de encontrar mayores tasas de IN, las mayores y menores tasas debieron haber sido recogidas en los hospitales con mayor o menor número de camas respectivamente (<100 y >500 camas), pero sorpresivamente no ocurrió así en nuestro estudio.Las tasas de IN en las unidades de terapia intensiva e intermedia superaron cuatro veces la media nacional. Mientras estos servicios acumulaban solo el 7.6% de los pacientes en estudio, sus IN contabilizaron el 25% del total. La comparativamente alta prevalencia observada en las unidades de quemados, nefrología y hematología era esperada en vista de las características particulares de sus pacientes. El subconjunto de infecciones compuesto por el sitio quirúrgico (ISQ), tracto respiratorio bajo (ITRB), torrente sanguíneo (ITS) y tracto urinario (ITU) contabilizaron el 62% de todas las IN en nuestro estudio. A pesar de que resultó mayor que las cifras de 51.2% alcanzadas en el estudio de prevalencia nacional del año 1997, es menor que el 80% reportado por Emori et al en Estados Unidos en 1991 que en general es consistente con otros reportes (25-28). Steinmiller(29) también encontró que las cuatro principales infecciones nosocomiales contabilizaban el 60% del total cuando se tomaban en cuenta de forma estricta las definiciones de IN de los CDC.Las infecciones del sitio quirúrgico continúan siendo las más frecuentemente observadas; la tasa en nuestro estudio fue ligeramente superior que en la de prevalencia anterior en Cuba (23.4% vs 25.7%). Similarmente las tasas de ITRB y ITS subieron de 15.1% a 21.2% y de 6.2% a 9%

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respectivamente, mientras la de ITU decreció de 7.5% a 6.4%. Los últimos resultados son destacadamente diferentes de algunos estudios internacionales en los cuales las ITU suman hasta el 40% del total de IN(7,8,18). Sin embargo, al igual que nuestros resultados , varios estudios reportan que la ITU no es la localización mas frecuente de sus IN(6,14,16,22). En Cuba la frecuencia de la ITU se comportó igualmente bajaen el primer estudio de prevalencia. Los datos de la vigilancia continua del Ministerio de Salud Pública reportan una tasa de 0.13% a 0.17% de pacientes egresados de los hospitales durante los últimos siete años (30). La aparente reducción en la prevalencia de 0.6% en 1997 a 0.5% en el 2004 no es estadísticamente significativa.Después de 1997 fueron introducidas varias medidas para mejorar la detección de las ITU y una vigilancia intensiva fue desarrollada con el objetivo de identificar las infecciones subclínicas. Se necesitan aún nuevas investigaciones para determinar de forma cuantitativamente cuantas infecciones urinarias no se están reportando de ser cierto el subregistro. Así mismo se ha extendido la educación continuada en enfermeras y médicos acerca de estos tópicos pero consideramos que aún es limitada e insuficiente por lo que estamos obligados a lograr su diseminación en todo el país. En general, los agentes etiológicos resultaron similares a los identificados en otros estudios internacionales, aunque existen ligeras diferencias relacionadas con la posición relativa de frecuencia de cada patógeno. Staphylococcus spp. y Pseudomonas aeruginosa se encontraron entre los diez más prevalentes en la mayor parte de las investigaciones publicadas. Escherichia coli fue el patógeno individual más frecuentemente aislado en algunos estudios incluyendo la prevalencia en Cuba de 1997 (9,17). Candida spp. Fue el único hongo reportado en este estudio, en frecuencia ligeramente mayor que en el estudio de 1997.Se alcanzó el diagnóstico microbiológico en el 53% del total de IN comparable con los estudios de Alemania, Gran Bretaña y España (12,15,19). Otros han reportado cifras mucho mas bajas como Italia con el 32%. Por otra parte en Francia se alcanzó el 81.2% de diagnostico microbiológico (9). A pesar de la baja utilización de los estudios microbiológicos encontrada en nuestro estudio, fue incrementado en un 6% comparado con la prevalencia anterior. Los factores de riesgo relacionados con las IN encontrados en nuestro estudio resultaron similares a las investigaciones internacionales. El riesgo incrementado por el uso de catéteres urinarios permanentes, ventilación mecánica e intubación endotraqueal, catéter venoso central y cirugía han sido ampliamente reportadas. La baja asociación de ITU con el drenaje abierto comparado con el drenaje cerrado pudiera se explicada por las controladas circunstancias de su uso en los hospitales en nuestro estudio.Las frecuencia de las IN variaron con la edad. Las altas tasas observadas en niños menores de 1 año, especialmente los lactantes entre 7 y 27 días, y en pacientes mayores de 65 años fueron explicadas por la inmadurez o la debilidad del funcionamiento del sistema inmune (31). Contrariamente a lo esperado(32,33), el cáncer y la diabetes mellitus no parecieron incrementar el riesgo de IN en nuestro estudio, así como que no se detectó diferencias significativas en cuanto al sexo.

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Como mencionamos anteriormente, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se han tornado más invasivos y el promedio de edad en los pacientes admitidos en los hospitales se ha incrementado a lo largo del tiempo. Los estudios de prevalencia repetidos en el mismo país tienden a mejorar los resultados debido a la introducción de medidas preventivas a la vez que se perfecciona la vigilancia. En un intervalo de siete años hemos encontrado una aparente reducción de las tasas generales de IN, pero esta diferencia no resultó significativa estadísticamente (8.2% vs 6.7% p=0.85).

Conclusiones:1- Los estudios de prevalencia nos permiten una evaluación periódica de nuestra vigilancia continua de IN y determinar cuales datos de los estudios de prevalencia deban ser incorporados a la vigilancia hospitalaria a nivel local. 2- Las ITU podrían estar subregistradas por no diagnóstico en nuestro país. Nuevos estudios requieren ser diseñados para su definición.3- Se necesita expandir la educación continuada en el personal medico hospitalario acerca de definiciones y diagnóstico de Infecciones urinarias. 4- Es preciso incrementar la utilización de los estudios microbiológicos en el diagnóstico de las IN. Bibliografía

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€¦ · Web viewEs el Departamento donde se prepara, esteriliza y suministra a todo el hospital el material e instrumental tanto clínico como quirúrgico que allí se procesa