CONVOCATORIAPROTOTIPOS ORIENTADOS AL MERCADO

PLAN TCUECURSO 2014/2015

FORMULARIO DE SOLICITUD

1. Modalidad del proyecto

Marcar la opción que corresponda:

Modalidad Individual(1 participante)

Modalidad grupal(2 o más participantes)

2. Datos personalesEn el caso de modalidad grupal, es necesario aportar esta información por cada uno de los miembros del equipo

Nombre y apellidos:

Dirección:

Código Postal: Localidad:

Teléfono:

E-mail:

Titulación/master/doctorado que está cursando:

Curso más alto en el que está matriculado/a*:

Si está en posesión de otro título universitario, indicar:

*Cumplimentar en el caso de los estudiantes

3. Curriculum Vitae1

Adjuntar Curriculum Vitae actualizado (en el caso de modalidad grupal o colectiva de cada uno de los miembros del equipo).

4. Memoria inicial del proyecto a desarrollarExtensión recomendada de 4 a 5 páginas.

3.1. Título del Proyecto

3.2. Tutor Académico Departamento Tutor Académico

3.3. Tutor Empresarial (en caso de existir) Empresa:

3.4. Objetivos del Proyecto (describir necesidad de mercado que cubre o potencial mercado)

3.5. Fases de Desarrollo del Proyecto (explicar estado de desarrollo y la necesidad del prototipo de demostración. Detalle de los costes previstos en las diferentes partidas de gasto de fabricación-desarrollo)

3.6. Aspectos Innovadores del Proyecto. Resumir “estado del arte” y justificar grado de innovación.

2

3.7. Equipo Humano Implicado

3.8. Motivación e Interés del participante o participantes promotores hacia la posterior comercialización del prototipo generado y/o la posibilidad de crear una empresa asociada al mismo.

Fecha de presentación:

Lugar de presentación:

Firmado:

Nombre y Apellidos y nº DNI:

Los datos facilitados servirán para ofrecerle nuestra mejor atención en el desarrollo de la actividad con fines de gestión, estadísticos y de control. La OTRI-OTC de la Universidad de Burgos introducirá sus datos en un fichero del que es responsable esta entidad y se compromete, de acuerdo con la normativa vigente en materia de protección de datos, a su deber de guardarlos, y a adoptar las medidas necesarias para evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. Se permite a los interesados ejercer en todo momento sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la OTRI-OTC de la Universidad de Burgos, sin que medie contraprestación alguna.

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TODA LA DOCUMENTACIÓN DEBE PRESENTARSE EN LAS DOS FORMAS ESTABLECIDAS EN LAS BASES DE LA CONVOCATORIA: ENVÍO

ELECTRÓNICO Y ENTREGA PERSONAL / POSTAL