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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
Facultad de Medicina Humana
Escuela Profesional de Medicina Humana
Factores de riesgo para íleo y obstrucción intestinal después de cirugía ginecológica benigna
TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
Autora:
PELÁEZ ROSALES, Mayra Nohely
Asesor:
Dr. BURGOS OLIVEROS Homero
Trujillo – Perú
2015
1
MIEMBROS DEL JURADO:
Dr. MORENO LAZARO Alberto
PRESIDENTE
Dra. MORALES RAMOS Eloisa
SECRETARIO
Dr. SERRANO LA BARRERA Edwin
VOCAL
2
ASESOR
DR. HOMERO BURGOS OLIVEROS
3
DEDICATORIA
A Dios.
Por permitirme disfrutar de su gracia que se ha manifestado cada día con su indescriptible
amor, porque sé que cada amanecer ha sido una oportunidad para bendecir mi vida y
brindarme todo lo que tengo y soy.
A mi Mamá Elena.
Porque el amor de Dios se ha manifestado a través de ella en todo tiempo, por enseñarme a
ser una mujer emprendedora, por llenarme de amor, por sacrificar muchas cosas por mí, por
no ser solo mamá; sino también mi amiga y por motivarme y hacerme recordar que aún en
medio de las dificultades Dios ha puesto fortaleza en nuestras vidas y todo marchará para
bien.
A mi Papá Jesús.
Porque a través de él tuve la motivación para continuar esta larga carrera, por demostrar su amor constante, por hacer muchos sacrificios a lo largo de estos años, por su paciencia y sus consejos que hicieron de todos estos años más llevaderos y me permitieron disfrutar de mi carrera.
A mi Hermana Mayori
Porque siempre me ha brindado una sonrisa en cada viaje y a través de ello me llenaba de valentía y muchos deseos de llegar a esta etapa, sabiendo que debo ser el mejor ejemplo de superación para ella. Porque siempre me recuerda lo importante, valiosa y cuanto amor tiene para mi vida.
A mi tía Ciri
Porque a lo largo de mi vida está presente con su amor, con su apoyo, por cuidarme como a una hija y recordarme que Dios me muestra su amor de diferentes maneras, en diferentes personas.
4
AGRADECIMIENTO
A Dios por ser la mayor fortaleza para mi vida en todo tiempo, a mis papá Jesús, mi
mamá Elena, mi hermana Mayori y mi tía Ciri porque que han sabido siempre
brindarme palabras de aliento y ánimo para continuar y permanecer firme en mi
carrera.
A cada uno de mis docentes que han aportado con sus conocimientos y experiencias
poder llegar a esta etapa de mi vida profesional.
A los amigos que han permanecido durante tantos años de carrera, siendo no solo
amigos; sino también hermanos; pero sobre todo a alguién que en tiempos de
angustia y temor permaneció firme con su amistad, su amor que es una evidencia
más de la fidelidad de Dios.
A mi asesor el Dr. Homero Burgos Oliveros y al Dr. José Caballero Alvarado por sus
conocimientos, tiempo, dedicación y por el apoyo brindado en el desarrollo de la
investigacion siendo grandes participes de este resultado.
Yo te pido que seas fuerte y valiente, que
no te desanimes ni tengas miedo, porque
yo soy tu Dios, y te ayudaré por
dondequiera que vayas.
Josué 1:9
5
PRESENTACIÓN
Señores Miembros del Jurado:
Dando cumplimiento con las disposiciones del Reglamento de Grados y Títulos de la
Universidad Privada Antenor Orrego, someto a vuestra consideración la tesis
titulada: “FACTORES DE RIESGO PARA ÍLEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
DESPUÉS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA BENIGNA”, luego de haber culminado mí
paso por esta casa de estudios, donde me he formado profesionalmente para estar
al servicio de la sociedad.
El presente trabajo realizado con el propósito de obtener el Título de Médico
Cirujano, es un producto de una investigación ardua y constante que pretende
determinar los FACTORES DE RIESGO PARA ÍLEO Y OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL DESPUÉS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA BENIGNA, con la finalidad
de que la identificación correcta de los factores de riesgo nos pueda
proporcionar mejores herramientas para su adecuado manejo; ya que hoy
en día la presentación de íleo y obstrucción intestinal son un reto
considerable en la atención de la salud.
TRUJILLO, MARZO DEL 2015
PELÁEZ ROSALES Mayra Nohely
6
TABLA DE CONTENIDOS
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
TABLA DE CONTENIDOS
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCION…………………………………………………………………………………...…..…..1
MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………………………………..8
RESULTADOS…………………………………………………………….………………………….……..16
DISCUSION…………………………………………………………………..………………………….…..30
CONCLUSIONES…………………………………………………………..…………………………….…33
RECOMENDACIONES………………………………………………………..…………………………...34
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………………………...…….35
Anexos:………………………………………………………………………………………….……….…..38
7
RESUMEN
Objetivo: Determinar los factores de riesgo para íleo y obstrucción intestinal
post cirugía ginecológica convencional benigna en el Hospital Regional
Docente de Trujillo.
Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico,
observacional, retrospectivo, de casos y controles. La población de estudio
estuvo constituida por 189 mujeres según criterios de inclusión y exclusión
establecidos, distribuidos en dos grupos: con y sin íleo y obstrucción
intestinal.
Resultados: El analisis estadistico sobre las variables en estudio como
factores de riesgo fue: edad mayor 65 años(OR: 2.06; p<0.05), cirugia
ginecologica previa (OR: 7.17; p<0.05), cirugia abdominal previa (OR: 6.91;
p<0.05), complicación intraoperatoria (OR: 5.69; p<0.05), estado
postmenopáusico (OR: 1,64; p>0.05), tabaquismo (OR: 2,03; p>0.05),
requerimiento de transfusión (OR: 4.16; p>0.05).
Conclusiones: La edad mayor de 65 años, cirugía ginecológica previa,
cirugía abdominal previa y complicación intraoperatoria son factores de
riesgo para íleo y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna. El
estado postmenopáusico, tabaquismo y el requerimiento de transfusión
sanguínea no son factores de riesgo para íleo y obstrucción intestinal tras
cirugía ginecológica convencional benigna.
Palabras Clave: Factor de riesgo, ileo y obstruccion intestinal, cirugia
ginecologica benigna.
8
ABSTRACT
Objetive: Determine risk factors associated to íleo and intestinal obstruction
after conventional gynecologic surgery at Regional Docente de Trujillo
Hospital
Methods: Was conduced a analitic, observational, retrospective, cases and
controls investigation. The study population was conformed for 189 patients
inclusion and exclusion criteries distributed in 2 groups: with or without íleo
and intestinal obstruction.
Results: The estadistical analysis about the variables in study like risk
factors were: age > 65 years (OR: 2.06; p<0.05), previous gynecologic
surgery (OR: 7.17; p<0.05), previous abdominal surgery (OR: 6.91; p<0.05),
intraoperatory complication (OR: 5.69; p<0.05), postmenopausic status
(OR: 1.64; p>0.05), tabaquism (OR: 2.03; p>0.05), blood transfusion
requirement (OR: 4.16; p>0.05).
Conclusions: Age > 65 years, previous gynecologic surgery, previous
abdominal surgery and intraoperatory complication are risk factors associated
to íleo and intestinal obstruction after conventional gynecologic surgery.
Postmenopausic status, tabaquism and blood transfusion requirement are
not risk factors associated to ileo and intestinal obstruction after conventional
gynecologic surgery.
Kewwords: Risk factor, ileo and intestinal obstruction, conventional
gynecologic surgery.
9
I. INTRODUCCIÓN
1.1. Marco teórico :
Las cirugías ginecológicas benignas son las cirugías más comunes para
tratar afecciones como hemorragias, fibromas, endometriosis, prolapso
pélvico entre otros, son el tratamiento más efectivo y aceptado para estas
condiciones diversas. Siendo la histerectomía la intervención ginecológica
más practicada en los países desarrollados, por ejemplo en Estados
Unidos, se realiza más de 600 000 histerectomías por año. De ellas, 2 de
cada 3 son por vía abdominal, constituyendo una cirugía de mayor
complejidad en mujeres de edad reproductiva conllevando a sufrir diversas
complicaciones, las cuales varían de acuerdo a la edad, comorbilidades,
etc. (1)
La tasa de mortalidad operatoria en las intervenciones ginecológicas
benignas es baja, inferior al 1%. La tasa de complicaciones asociadas a la
cirugía varía entre el 0,2 y el 26% (2), teniendo como complicaciones en el
grupo de las más frecuentes los relacionados con el daño visceral (vejiga,
recto, uréteres) y de los grandes vasos pélvicos (2), seguido de la
obstrucción intestinal que representa un 11% (3)
El íleo mecánico y la obstrucción del intestino delgado (I / OI) son
complicaciones que contribuyen considerablemente a la morbilidad del
paciente y un retraso en el alta hospitalaria. El íleo / OI tiene una importante
carga económica para el cuidado de la salud (4,15). A pesar de numerosos
avances en la técnica quirúrgica y el cuidado perioperatorio y postoperatorio
el íleo y la OI, siguen siendo uno de los aspectos más comunes y
esperados en la cirugía abdominal; ya que prolongan la estancia
hospitalaria, aumentan los costos médicos y frustran a los pacientes y
cirujanos (3, 19, 20).
1
El íleo implica disminución o ausencia de la función propulsiva intestinal
debido a parálisis u obstrucción mecánica, de persistir, el intestino
comienza a distenderse y su contenido queda secuestrado con gran pérdida
de agua, electrolitos y albúmina ocasionando hipovolemia, elevación
diafragmática, insuficiencia respiratoria y shock. Se produce en el 2% de
todas las histerectomías abdominales por patología benigna y sólo en el
0,2% de las vaginales, aunque puede llegar al 4% cuando se tienen en
cuenta todas las cirugías ginecológicas (2, 6, 17)
En la mayoría de casos el aparato digestivo recupera su función normal al
tercer día del post-operatorio; de hecho se calcula que el intestino delgado
recupera su funcionalidad en 6 a 12 horas, el estómago en 12 a 24 horas y
el intestino grueso en 48 a 72 horas, aunque la manipulación excesiva del
intestino durante la cirugía, el uso de narcóticos y otras circunstancias
pueden alargar estos periodos. (2)
Las adherencias son la causa más frecuente de la obstrucción intestinal,
tanto cuando ésta se localiza a nivel del intestino grueso (30%) como
cuando se localiza a nivel del intestino delgado (60%) (6,14). Según estudios el
90% se producen en mujeres sometidas a cirugías ginecológicas (7), dentro
de las cuales la histerectomía es una de las operaciones previas más
frecuentes en estas pacientes (2). Por lo tanto, existe un riesgo claro de OI
después de una cirugía ginecológica, teniendo en cuenta la relación
conocida entre las adherencias y la OI (7, 8,12).
Poco avance se ha hecho en la identificación de los factores de riesgo para
el desarrollo o la prevención de íleo y OI en cirugías ginecológicas
convencionales benignas. A pesar de esto existen algunos estudios que
han identificado factores de riesgo como la edad avanzada, factores
intraoperatorios, como la pérdida de sangre y la presencia de adherencias
del intestino delgado. Sin embargo estos estudios cohortes tienen como
limitante que solo tomaron en sus muestras una cirugía ginecológica
2
específica; además presentaron condiciones que no es generalizable a una
cirugía ginecológica rutinaria (2)
En general, los procedimientos en el abdomen inferior, pelvis, o ambos y
aquellos que resultan en un daño de un área grande de superficie peritoneal
tienden a poner a los pacientes en un riesgo más alto para la obstrucción
por adherencias. Estudios adicionales han demostrado que, en condiciones
en las que existe una injuria peritoneal, isquemia relativa, o ambas (por
ejemplo, cuando una paciente es sometida a una cirugía ginecológica), la
capacidad fibrinolítica está deprimida y la relación entre fibrinolisis y
coagulación se invierte (24)
En relación a la edad avanzada como factor de riesgo, dentro de las
causas quirúrgicas en el anciano, la obstrucción intestinal (OI) representa
en la literatura mundial, 11% de los casos. En las mujeres ancianas esta
asociación con la obstrucción intestinal se basa en las intervenciones
quirúrgicas que en mayor frecuencia son por prolapso (17)
El tabaco es la segunda droga legal después del alcohol consumido con
mayor frecuencia entre los peruanos. La prevalencia de vida en relación al
consumo de tabaco en las mujeres es de 53,5 %, estando en aumento
directamente con el grado de instrucción de la población y mayor en Lima
Metropolitana (68,6 %), teniendo como dato importante que dos de cada
diez mujeres consumen tabaco(24). La asociación entre el tabaquismo e íleo
y OI no ha sido concluyentes, ya que los estudios expresan riesgo para las
muestras tomadas; pero estos resultados no son aplicables a nivel
poblacional (2)
Dentro de los otros factores en estudio se encuentra el estado
postmenopáusico, pues existen diversos eventos durante la vida de las
mujeres que causan fluctuaciones en los niveles hormonales, incluyendo la
pubertad, el uso de píldoras anticonceptivas orales, el embarazo, la
lactancia y la menopausia. Las fluctuaciones en los niveles hormonales
3
también afectan a los sistemas no ginecológicos, tales como la del tracto
gastro-intestinal, debido a la presencia de receptores de esteroides en dicho
tracto; siendo causantes de la disminución del tránsito intestinal asociándolo
con la aparición de íleo y obstrucción intestinal(25)
Dentro de las complicaciones intraoperatorias más resaltantes tenemos el
sangrado intraoperatorio, el requerimiento de transfusiones sanguíneas, la
necesidad de lisis de las adherencias, entre otros las cuales han sido
asociadas a íleo y OI posterior a una cirugía ginecológica (2), lo cual se
sustenta en los estudios previos que reportan la incidencia de adherencias
pélvicas después de una cirugía ginecológica benigna que varía de 50% a
100%. Después de la lisis de las adherencias, la tasa de recurrencia es de
aproximadamente 85% independientemente del tipo de adhesión o el
método de la adhesiólisis (26). La presencia de adherencias puede prolongar
el tiempo necesario para acceder a la cavidad abdominal durante la cirugía
posterior y puede aumentar el riesgo de lesión intestinal durante la
subsiguiente cirugía (26,27)
Con el uso creciente de la cirugía para tratar condiciones ginecológicas (en
particular de infertilidad), las adherencias y por ende las OI ahora
representa un problema creciente para los ginecólogos (9, 10, 1, 19). Por lo que
nos lleva a realizar una búsqueda exhaustiva de los diversos factores de
riesgo que se asocian a dicha entidad.
Whitehead W. et al, en EE.UU (2010) realizaron un estudio de casos y
controles con 322 mujeres, teniendo como muestra 19 casos y 303
controles, en donde se evaluaron diversos posibles factores de riesgo;
considerando entre estos: IMC, prescripción médica, cirugía abdominal
previa, comorbilidades y edad avanzada (> 65 años de edad); siendo esta
última variable el único factor de riesgo con significancia estadística con un
p < 0.0001 (17)
4
Agenete E. et al, en Suecia (2012) realizó un estudio el cual reveló que la
edad, las cirugías previas, comorbilidades y la técnica quirúrgica fueron
factores de riesgo para presentar OI; siendo la cirugía abierta el factor que
aumentó al menos 4 veces el riesgo de OI. Y a diferencia de las otras
cirugías realizadas con laparoscopia, las histerectomías siguieron
presentando complicaciones tales como íleo y OI (13)
Antosh D et al, en EE. UU (2013), realizaron un estudio de casos y
controles donde hallaron que la incidencia de íleo / OI varían dependiendo
del tipo de cirugía realizada. La tasa puede ser tan alta como 24,5%
después de una cirugía colorrectal. En la cirugía ginecológica, las tasas de
íleo / OID postoperatorio, se han reportado como 7% -18% después de una
cirugía abdominal ginecológica, 6% después de sacrocolpopexia abdominal,
y 2% después de histerectomía vaginal (4)
Al- Sunaidi M et al, en Canadá (2010) realizó un estudio donde hallaron que
las principales causas de obstrucción intestinal fueron las adherencias
intraabdominales (41,9%) y los tumores abdominales malignos (40,1%).
Tras excluir los casos oncológicos, encontraron que 135 casos de
obstrucción del intestino delgado relacionada con las adherencias, las
operaciones ginecológicas jugaron el papel más importante en la aparición
de obstrucción intestinal (n = 68, 50,4%) (3) La histerectomía abdominal
total (HAT) es la causa más común de obstrucción del intestino delgado
(13,6 por 1.000) (7, 8,16). No se reportó OID después de la histerectomía
supracervical laparoscópica. La reducción del riesgo absoluto de
obstrucción del intestino delgado por HAT a la histerectomía supracervical
laparoscópica es de 13,6 por cada 1.000 casos; la mediana del intervalo
entre HAT y obstrucción del intestino delgado fue de 4 años. Las
adherencias eran adherentes a la incisión de laparotomía abdominal previa
en 27 casos (75%) y de la cúpula vaginal en nueve casos (25%), el cierre
peritoneal no se asoció con obstrucción del intestino delgado (16,20).
5
1.2. Justificación:
Hoy en día la presentación de íleo y OI son un reto considerable en la
atención de la salud. La identificación correcta de los factores de riesgo nos
puede proporcionar mejores herramientas para su adecuado manejo.
Al no contar con revisiones locales, ni nacionales nos proponemos a
realizar la búsqueda de dichos factores que se asocian a íleo y OI; ya que la
mayor parte de los estudios se han centrado en procedimientos específicos
o en otras áreas de la cirugía, considero indispensable hacer una revisión
de los factores tanto preoperatorios como intraoperatorios que se asocian al
desarrollo de íleo y OI en una población heterogénea de pacientes
ginecológicas con una enfermedad benigna identificada y que requirieron
intervención quirúrgica, lo cual nos ayudará a disminuir estancias
hospitalarias, costos elevados por permanencia de los mismos y sobre todo
brindar un adecuado cuidado a todas las pacientes intervenidas, generando
mejoras en su calidad de vida.
1.3. Formulación del problema científico:
¿Es la edad mayor de 65 años, el tabaquismo, estado postmenopáusico,
cirugía ginecológica y abdominal previa, requerimiento de transfusión
sanguínea y las complicaciones intraoperatorias factores de riesgo para el
íleo y obstrucción intestinal después de la cirugía ginecológica convencional
benigna?
6
1.4. Objetivos
Objetivo General:Evaluar la edad mayor de 65 años, el tabaquismo, estado
postmenopáusico, cirugía ginecológica y abdominal previa, requerimiento de
transfusión sanguínea y las complicaciones intraoperatorias factores de
riesgo para el íleo y obstrucción intestinal después de la cirugía ginecológica
convencional benigna
Objetivos Específicos
Determinar si la edad mayor de 65 años es factor de riesgo de íleo
mecánico y obstrucción intestinal después de cirugía ginecológica
convencional benigna.
Determinar si el tabaquismo es factor de riesgo de íleo mecánico y
obstrucción intestinal después de cirugía ginecológica convencional
benigna.
Determinar si el estado postmenopáusico es factor de riesgo de íleo
mecánico y obstrucción intestinal después de cirugía ginecológica
convencional benigna
Determinar si la cirugía ginecológica o abdominal previa es factor de
riesgo de íleo mecánico y obstrucción intestinal después de cirugía
ginecológica convencional benigna.
Determinar si el requerimiento de transfusión sanguínea es factor de
riesgo de íleo mecánico y obstrucción intestinal después de cirugía
ginecológica convencional benigna.
Determinar si las complicaciones intraoperatorias son un factor de riesgo
de íleo mecánico y obstrucción intestinal después de cirugía
ginecológica convencional benigna.
7
1.5. Hipótesis
HIPOTESIS ALTERNALa edad mayor de 65 años, el tabaquismo, estado postmenopáusico,
cirugía ginecológica y abdominal previa, requerimiento de transfusión
sanguínea y las complicaciones intraoperatorias son factores de riesgo para
el íleo y obstrucción intestinal después de la cirugía ginecológica
convencional benigna
• HIPOTESIS NULALa edad mayor de 65 años, el tabaquismo, estado postmenopáusico,
cirugía ginecológica y abdominal previa, requerimiento de transfusión
sanguínea y las complicaciones intraoperatorias no son factores de riesgo
de íleo y obstrucción intestinal después de una cirugía ginecológica
convencional benigna
II. MATERIAL Y MÉTODO
2.1 Población
Población Diana o Universo
La población estuvo conformada por todas las mujeres a las que se les
realizó una cirugía ginecológica convencional benigna en el Servicio de
Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo
de Diciembre 2013 a Diciembre 2014.
Población de Estudio
Es la población diana más las que cumplieron con los criterios de
inclusión y de exclusión
8
Criterios De Selección
a) Criterios de Inclusión - Pacientes en cuyas historias clínicas se identifiquen las
variables en estudio.
- Pacientes con historias de intervención quirúrgica ginecológica
benigna
b) Criterios de exclusión - Historias clínicas incompletas.
- Pacientes menores de 18 años.
- Pacientes sometidos a Histerectomías por causa maligna
- Pacientes con diagnóstico de cáncer
- Pacientes con intervenciones quirúrgicas con etiología maligna.
- Pacientes con operaciones colorrectales previas.
2.2Muestra
Unidad de análisis Todas las mujeres que fueron intervenidas quirúrgicamente por
indicación ginecológica benigna en el Servicio de Ginecología del
Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo de Diciembre
2013 a Diciembre 2014, que cumpla con los criterios de selección.
Unidad de Muestreo
Historias clínicas de mujeres que han sido intervenidas quirúrgicamente
por indicación ginecológica benigna atendidas en el Servicio de
Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo
de Diciembre 2013 a Diciembre 2014, que cumpla con los criterios de
selección
9
Tamaño MuestralPara la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula
estadística para casos y controles utilizando la referencia dada por
Antosh D et al(13), en el que se señala la presencia de transfusiones
sanguíneas en el 24% y 9% en los pacientes con y sin íleo y/u obstrucción
intestinal en pacientes luego de cirugía ginecológica benigna.
(Z α/2 + Z β) 2 P (1 – P) (r + 1)
n =
d2r
Donde:
p2 + r p1
P = = promedio ponderado de p1 y p2
1 + r
p1 = Proporción de controles que estuvieron expuestos
p2 = Proporción de casos que están expuestos
r = Razón de número de controles por caso
n = Número de casos
d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p1 – p2
Z α/2 = 1,96 para α = 0.05
Z β = 0,84 para β = 0.20
P1 = 9%
10
P2 = 24%
R = 2
Reemplazando los valores, se tiene:
24 + 2(9)
P = = 14
1 + 2
(1,96 + 0,84) 2 14(100 – 14) (2 + 1)
n =
(15)22
n = 63
Población II: (Controles) = 126 pacientes sin íleo mecánico y/u
obstrucción intestinal.
Población I: (Casos) = 63 pacientes con íleo mecánico y/u
obstrucción intestinal.
2.3 Método de selecciónLas historias clínicas que conformaron la muestra se seleccionaron
mediante un muestreo probabilístico de tipo aleatorio simple, luego de
cumplir con los criterios de inclusión y exclusión se consignaron los datos
en las fichas de recolección hasta completar el tamaño muestral.
.
11
2.4. Diseño de estudio
Tipo de Estudio
El presente estudio correspondió a un Diseño Observacional, Analítico,
retrospectivo, casos y controles.
Diseño específico
Tiempo
Dirección
12
CASOS:
Con íleo y OI
CONTROLES
Sin Íleo, ni OI
Presencia de factor de riesgo
Ausencia de factor de riesgo
Presencia de factor de riesgo
Ausencia de factor de riesgo
Mujeres intervenidas quirúrgicamente por indicación benigna
2.5. Variable
Variable Tipo Escala Indicador Índice
VARIABLES DEPENDIENTE:
Íleo y Obstrucción Intestinal
Cualitativa Nominal HC
Si o No
VARIABLE INDEPENDIENTE
Factores de Riesgo
Mayor de 65 años
Tabaquismo
Estado
postmenopáusico
Cirugía
ginecológica
previa
Cirugía
abdominal previa
Requerimiento de
transfusión
sanguínea
Complicaciones
Intraoperatorias
Cualitativa Nominal HC SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
13
Definición Conceptual Íleo: El íleo cursa con detención del tránsito, distensión abdominal,
vómitos y ausencia de ruidos intestinales a la exploración. Los pacientes
presentan molestia abdominal por la distensión, pero no dolor de tipo
cólico. Se produce generalmente de forma refleja por un proceso
irritativo y el proceso de base suele resultar evidente. Las causas más
frecuentes son los procesos intrabdominales con irritación peritoneal, y
aquí cabría incluir el íleo asociado a cuadros de abdomen agudo y el
íleo postoperatorio.
Obstrucción Intestinal: es una alteración parcial o completa de la
progresión del contenido intestinal por oclusión de la luz. Puede
diferenciarse entre simple o estrangulada, dependiendo de si existe o no
compromiso de la vascularización del intestino (21). Factores de Riesgo cualquier rasgo, característica o exposición de un
individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o
lesión. Entre los factores de riesgo más importantes cabe citar la
insuficiencia ponderal, las prácticas sexuales de riesgo, la hipertensión,
el consumo de tabaco, entre otros (22)
Complicaciones Intraoperatorias: Aquella eventualidad que ocurre
durante un procedimiento quirúrgico con una respuesta local o sistémica
que puede retrasar la recuperación, poner en riesgo una función o la
vida; teniendo entre estas: requerimiento de transfusión sanguínea,
sangrado intraoperatorio, la necesidad de lisis de las adherencias.
Tabaquismo: Es un daño de características crónicas que se produce en
la persona que consume tabaco en exceso.
14
2.6. Procedimiento :
Se solicitó el número de historias clínicas de todas las mujeres
intervenidas por indicación ginecológica benigna atendidas en el
Hospital Regional Docente de Trujillo atendidas en el periodo Diciembre
2013 – diciembre 2014
Se seleccionó la muestra mediante muestreo aleatorio simple y se
solicitó en el archivo del hospital las historias clínicas correspondientes a
las mujeres del periodo descrito
Se realizó la toma de datos tales como mayor de 65 años, tabaquismo,
estado postmenopáusico, cirugía ginecológica y abdominal previa,
requerimiento de transfusión sanguínea y complicaciones
intraoperatorias, número de historia clínica, dichos dato se obtuvieron de
la ficha de recolección de datos
Se procesaron los resultados conseguidos haciendo uso del paquete
estadístico SPSS versión 22.0
2.7. Recolección y análisis de datos
Los datos fueron recolectados en hojas de registros diseñadas y
elaboradas por la autora (Anexo N° 1) y fueron procesados empleando el
Programa SPSS V.22.
Los resultados fueron presentados en cuadros bivariantes con frecuencias
absolutas y porcentuales.
Para las variables cualitativas se calculó el promedio con su
correspondiente desviación estándar. Así mismo se adjuntaron gráficos
para facilitar la comprensión de resultados de interés.
Para determinar si existió asociación entre los factores propuestos se aplicó
la Prueba Chi cuadrado, si P< 0,05 la asociación fue estadísticamente
significativa. Para determinar el nivel de asociación se calculó el OR
15
puntual al 95% de seguridad. Si OR > 1 se pudo concluir que fue un factor
de riesgo.
III.- RESULTADOS
Tabla N° 01: La edad mayor de 65 años como factor de riesgo de íleo y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
Edad > 65 años Íleo y obstrucción intestinal
TotalSi NoSi 22 (35%) 26(21%) 48 (100%)
No 41(65%) 100(79%) 141(100%)
Total 63 (100%) 126 (100%) 189
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias
clínicas: Diciembre 2013 - 2014.
Chi cuadrado: 4.84
p<0.05.
Odss ratio: 2.06
Intervalo de confianza al 95%: (1.18 – 4.44)
En el análisis se observa que la edad mayor de 65 años expresa riesgo para íleo
y obstrucción intestinal a nivel muestral lo que se traduce en un Odss ratio >1;
expresa esta mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en un intervalo
de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia de estos riesgos al
verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al 5%; estas 3
condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo para íleo
mecánico y obstrucción intestinal.
16
Gráfico N° 01: La edad mayor de 65 años como factor de riesgo de íleo y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2013 - 2014.
ILEO Y OBSTRUCCION NO ILEO NI OBSTRUCCION0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
> 65 AÑOS
<= 65 AÑOS
La frecuencia de edad mayor de 65 años en el grupo con íleo mecánico y
obstrucción fue de 35% mientras que en el grupo no íleo ni obstrucción fue de
21%.
17
Tabla N° 02: La cirugía ginecológica previa como factor de riesgo de íleo mecánico y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
Cirugía ginecológica
previa
Íleo y obstrucción intestinal
TotalSi NoSi 12 (19%) 4(3%) 16 (100%)
No 51(81%) 122(97%) 173(100%)
Total 63 (100%) 126 (100%) 189
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias
clínicas: Diciembre 2013 - 2014.
Chi cuadrado: 13.4
p<0.01.
Odss ratio : 7.17
Intervalo de confianza al 95%: (1.78 – 12.36)
En el análisis se observa que la cirugía ginecológica (histerectomías abdominal,
vaginal, colpopexia, miomectomías, colporrafia, ooforectomía) previa expresa
riesgo para íleo y obstrucción intestinal a nivel muestral lo que se traduce en un
odss ratio >1; expresa esta mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en
un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia de estos
riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al
5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo
para íleo mecánico y obstrucción intestinal.
18
Gráfico N° 02: La cirugía ginecológica previa como factor de riesgo de íleo mecánico y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
ILEO Y OBSTRUCCION NO ILEO NI OBSTRUCCION0
20
40
60
80
100
120
CIRUGIA GINECOLOG-ICA PREVIA
NO CIRUGIA GINE-COLOGICA PREVIA
La frecuencia de cirugía ginecológica previa en el grupo con íleo mecánico y
obstrucción fue de 19% mientras que en el grupo íleo ni obstrucción fue de 3%.
19
Tabla N° 03: La cirugía abdominal previa como factor de riesgo de íleo mecánico y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
Cirugía abdominal
previa
Íleo y obstrucción intestinal
TotalSi NoSi 14 (22%) 5(4%) 19 (100%)
No 49(78%) 121(96%) 170(100%)
Total 63 (100%) 126 (100%) 189
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias
clínicas: Diciembre 2013 - 2014.
Chi cuadrado: 14.8
p<0.01.
Odss ratio : 6.91
Intervalo de confianza al 95%: (1.96 – 11.72)
En el análisis se observa que la cirugía abdominal previa expresa riesgo para íleo
y obstrucción intestinal a nivel muestral lo que se traduce en un odss ratio >1;
expresa esta mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en un intervalo
de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia de estos riesgos al
verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al 5%; estas 3
condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo para íleo
mecánico y obstrucción intestinal.
20
Gráfico N° 03: La cirugía abdominal previa como factor de riesgo de íleo mecánico y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
ILEO Y OBSTRUCCION NO ILEO NI OBSTRUCCION0
20
40
60
80
100
120
CIRUGIA ABDOM-INAL PREVIA
NO CIRUGIA ABDOM-INAL PREVIA
La frecuencia de cirugía abdominal previa en el grupo con íleo mecánico y
obstrucción fue de 22% mientras que en el grupo íleo ni obstrucción fue de 4%.
21
Tabla N° 04: La complicación intraoperatoria como factor de riesgo de íleo mecánico y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo Diciembre periodo 2013 - 2014.
Complicación
intraoperatoria
Íleo y obstrucción intestinal
TotalSi NoSi 12 (19%) 5(4%) 17 (100%)
No 51(81%) 121(96%) 172(100%)
Total 63 (100%) 126 (100%) 189
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias
clínicas: Diciembre 2013 - 2014.
Chi cuadrado: 12.8
p<0.01.
Odss ratio : 5.69
Intervalo de confianza al 95%: (1.82 – 10.36)
En el análisis se observa que la complicación intraoperatoria expresa riesgo para
íleo y obstrucción intestinal a nivel muestral lo que se traduce en un odss ratio
>1; expresa esta mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en un
intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia de estos
riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al
5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo
para íleo mecánico y obstrucción intestinal.
22
Gráfico N° 04: La complicación intraoperatoria como factor de riesgo de íleo mecánico y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
ILEO Y OBSTRUCCION NO ILEO NI OBSTRUCCION0
20
40
60
80
100
120
COMPLICACION INTRAOPERATORIA
NO COMPLICACION INTRAOPERATORIA
La frecuencia de complicación intraoperatoria en el grupo con íleo mecánico y
obstrucción fue de 19% mientras que en el grupo íleo ni obstrucción fue de 4%.
23
Tabla N° 05: El estado postmenopáusico como factor de riesgo de íleo y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
Estado postmenopáusico
Ileo y obstrucción intestinalTotalSi No
Si 25 (40%) 36(29%) 61No 38(60%) 90(71%) 128
Total 63 126 189FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias
clínicas: Diciembre 2013 - 2014.
Chi cuadrado: 2.12
p>0.05.
Odss ratio: 1.64
Intervalo de confianza al 95%: (0.78 – 2.96)
En el análisis se observa que el estado postmenopáusico expresa riesgo para ileo
y obstrucción intestinal a nivel muestral lo que se traduce en un odss ratio>1;
pero no expresa este mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en un
intervalo de confianza al 95% < 1 y finalmente no expresa significancia de estos
riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es superior al
5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable no es factor de riesgo
para íleo y obstrucción intestinal.
24
Gráfico N° 05: El estado postmenopáusico como factor de riesgo de íleo y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
ILEO Y OBSTRUCCION NO ILEO NI OBSTRUCCION0
10
20
30
40
50
60
70
80
ESTADO POST-MENOPAUSICONO ESTADO POSTMENOPAU-SICO
La frecuencia de edad mayor de 65 años en el grupo con íleo y obstrucción fue
de 35% mientras que en el grupo íleo ni obstrucción fue de 7%.
25
Tabla N° 06: Tabaquismo como factor de riesgo de íleo y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
Tabaquismo Ileo y obstrucción intestinalTotalSi No
Si 2 (3%) 2(2%) 4No 61(97%) 124(98%) 185
Total 63 126 189FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias
clínicas: Diciembre 2013 - 2014.
Chi cuadrado: 0.54
p>0.05.
Odss ratio: 2.03
Intervalo de confianza al 95%: (0.64 – 2.88)
En el análisis se observa que el tabaquismo expresa riesgo para ileo y
obstrucción intestinal a nivel muestral lo que se traduce en un odss ratio>1; pero
no expresa este mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en un
intervalo de confianza al 95% < 1 y finalmente no expresa significancia de estos
riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es superior al
5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable no es factor de riesgo
para íleo y obstrucción intestinal.
26
Gráfico N° 06: Tabaquismo como factor de riesgo de íleo y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
ILEO Y OBSTRUCCION NO ILEO NI OBSTRUCCION0
20
40
60
80
100
120
TABAQUISMO
NO TABAQUISMO
La frecuencia de tabaquismo en el grupo con íleo y obstrucción fue de 3%
mientras que en el grupo íleo ni obstrucción fue de 2%.
27
Tabla N° 07: Requerimiento de transfusión sanguínea como factor de riesgo de íleo y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
Transfusión sanguínea
Íleo y obstrucción intestinalTotalSi No
Si 4 (6%) 3(2%) 7No 59(94%) 123(98%) 182
Total 63 126 189FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias
clínicas: Diciembre 2013 - 2014.
Chi cuadrado: 0.48
p>0.05.
Odss ratio: 4.16
Intervalo de confianza al 95%: (0.64 – 2.88)
En el análisis se observa que el requerimiento de transfusión sanguínea expresa
riesgo para ileo y obstrucción intestinal a nivel muestral lo que se traduce en un
odss ratio>1; pero no expresa este mismo riesgo a nivel poblacional lo que se
traduce en un intervalo de confianza al 95% < 1 y finalmente no expresa
significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor
de p es superior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable no
es factor de riesgo para íleo y obstrucción intestinal.
28
Gráfico N° 07: Requerimiento de transfusión sanguínea como factor de riesgo de íleo y obstrucción intestinal tras cirugía ginecológica benigna en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Diciembre 2013 - 2014.
ILEO Y OBSTRUCCION NO ILEO NI OBSTRUCCION0
20
40
60
80
100
120
TRANSFUSION
NO TRANSFUSION
La frecuencia de transfusión en el grupo con íleo y obstrucción fue de 6%
mientras que en el grupo íleo ni obstrucción fue de 2%.
29
IV. DISCUSION:
En la presente investigación la totalidad de la muestra estudiada estuvo
compuesta por mujeres con el antecedente de una cirugía ginecológica
convencional benigna previa; como correspondía a un estudio de casos y controles
fue dividida en 2 grupos según el desenlace patológico: 63 mujeres que
presentaron íleo y obstrucción intestinal y 126 mujeres sin esta complicación; para
conseguir esto se hizo una revisión de las historias clínicas en donde se
identificaron las variables de estudio, recolectando la información según el Anexo
N° 01
En la tabla N° 01 se confrontan las distribuciones de pacientes mayores y menores
de 65 años con la presencia o no de íleo y OI; se consideró este punto de cohorte
debido a un estudio previo de Whitehead W. et al, donde encontraron a esta edad
como factor de riesgo con un p < 0.0001, en sacrocolpopexia abdominal. Al igual
que el antecedente mencionado, nuestro estudio llega a la conclusión que esta
variable es un factor de riesgo; con un OR: 2.06, p < 0.05, teniendo significancia
estadística. Sin embargo otro estudio realizado por Antosh D et al, no encontraron a
la edad como factor de riesgo; probablemente esto se deba a la edad más
temprana de las mujeres de dicho estudio.
En la tabla N° 2 y 3 se valoran las condiciones de las cirugías ginecológicas y
abdominales previas como factores de riesgo. Hallándose Odds ratio de 7,17 y 6,91
respectivamente y un p < 0.01 para ambos. Los que traducen riesgo muestral la
cual fue verificada a traves de la prueba chi cuadrado para extrapolar esta
conclusion a la población; siendo el valor alcanzado suficiente para poder afirmar
que la misma tiene significancia estadistica (p<0.05) lo que permite asignar la
condición de riesgo a estas variables, al igual que los antecedentes, los cuales en
distintos contextos poblacionales han identificado la significancia que ahora
reconocemos en nuestra serie y esto nos da a entender que la misma es más que
una simple tendencia regional y que más bien es una realidad observada a nivel
mundial.
30
En la tabla N° 4 se confrontan las complicaciones intraoperatorias con la presencia
o no de íleo y OI observando que la intensidad del OR 5.69 ; suficiente como para
extrapolar esta tendencia muestral a toda la poblacion y por ende reconocer
significancia estadistica (p<0.05) para atribuirle la categoría de factor de riesgo para
esta complicación. El estudio realizado por Antosh D et al, encontraron que las
complicaciones intraoperatorias (OR, 2,48; IC del 95%, 1,48-4,17) como: la
cistotomía (OR, 6,0; IC del 95%, 1,21-29,73), enterotomía (OR, 9,0; IC del 95%,
1,94-41,65), necesidad de lisis de las adherencias (2.34; IC del 95% 1.48–3.69)
transfusión intraoperatoria y / o postoperatoria de sangre (OR, 3,81; IC del 95%, 2.1
a 7.23) se asociaron como factor de riesgo para íleo y OI después de una cirugía
ginecológica. En nuestro estudio se tomó en cuenta solo la enterotomía y la lisis de
adherencias.
Consideramos las tendencias descritas por Al- Sunaidi M et al, en el 2010 en
Canadá quienes encontraron que tras excluir los casos oncológicos, las
operaciones ginecológicas jugaron el papel más importante en la aparición de
obstrucción intestinal; observando que las adherencias eran adherentes a la
incisión de laparotomía abdominal previa en 27 casos y de la cúpula vaginal en 9
casos, el cierre peritoneal no se asoció con obstrucción del intestino delgado
(p<0..05) (3).
En este caso la investigación del referente se corresponde con un contexto
poblacional con evidentes diferencias, siendo una publicación contemporánea y que
hace una valoración analítica observacional, similar a la nuestra en términos de
diseño, tras la cual es posible reconocer la influencia de la exposición previa a
intervenciones quirúrgicas tanto en el contexto ginecológico como en el de cirugía
general respecto al riesgo de desarrollar la complicación objeto de nuestro interés.
Dentro de los antecedentes encontrados tenemos el estudio de Agenete E. et al, en Suecia en el 2012 quienes a través de un diseño de casos y controles revelaron
31
que la edad (p<0.05), las cirugías previas (p<0.05), comorbilidades (p<0.05) y la
técnica quirúrgica (p<0.05); fueron factores de riesgo para presentar obstrucción
intestinal; siendo la cirugía abierta el factor que aumentó al menos 4 veces el
riesgo; así mismo las histerectomías siguieron presentando complicaciones tales
como íleo y obstrucción intestinal (13).
En la tabla N° 5, 6 y 7 se toma en cuenta para el analisis: el estado
postmenopausico, el tabaquismo y el requerimiento de transfusión sanguinea
observando que los odss ratios fueron más discretos: 1.64 ; 2.03 y 4.16 y ello tiene
impacto en el analisis estadistico en el cual no es posible extrapolar esta tendencia
muestral a toda la población al no corresponderle significancia estadistica (p<0.05)
sin llegar a reconocerlo finalmente como factores de riesgo para la complicación
estudiada.
Mientras que en otras series el estado postmenopáusico y el requerimiento de
transfusión sanguínea si fueron halladas como factores de riesgo en la nuestra no;
esto probablemente se deba a que la información de estas dos variables contenidas
en las historias clínicas no son bien documentadas lo que nos llevaría a tener un
sesgo de información llegando a afectar el resultado final. Por otro lado es
conveniente mencionar que los casos encontrados carezcan después del análisis
estadístico de una validez interna adecuada. En relación al tabaquismo los estudios
previos tampoco concluyeron que sea un factor de riesgo; sin encontrar
explicaciones al respecto.
32
V. CONCLUSIONES
1.- La edad mayor de 65 años es factor de riesgo para íleo y obstrucción
intestinal post cirugía ginecológica convencional benigna.
2.- La cirugía ginecológica previa es factor de riesgo para íleo y obstrucción
intestinal post cirugía ginecológica convencional benigna.
3.- La cirugía abdominal previa es factor de riesgo para íleo y obstrucción
intestinal post cirugía ginecológica convencional benigna.
4.- La complicación intraoperatoria es factor de riesgo para íleo y
obstrucción intestinal post cirugía ginecológica convencional benigna.
33
VI. SUGERENCIAS
1. La asociación entre las variables en estudio debieran ser tomadas en
cuenta como base para desarrollar estrategias preventivas que minimicen
la aparición de esta complicación en las mujeres expuestas a cirugía
ginecológica benigna.
2. Dada la importancia de precisar las asociaciones definidas en la presente
investigacion; se recomienda la realización de estudios multicéntricos con
mayor muestra poblacional prospectivos con la finalidad de obtener una
mayor validez interna en su determinación y conocer el comportamiento de
la tendencia del riesgo expresado por estas variables en el tiempo con
mayor precision.
34
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Female Patient 2010;33 (01):39-43
37
ANEXO
ANEXO Nº 01
Factores de riesgo para íleo y obstrucción intestinal después de cirugía ginecológica benigna
.PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS
CASOS ( )
CONTROLES ( )
Fecha……………………………………… Nº HC…………………………
I. DATOS GENERALES:
1.1Edad:____________________________________________
II. VARIABLE INDEPENDIENTE:
FACTORES DE RIESGO
Mayor de 65 años SI ( ) NO ( )
Tabaquismo SI ( ) NO ( )
Estado Postmenopáusico SI ( ) NO ( )
Cirugía ginecológica previa SI ( ) NO ( )
Cirugía abdominal previa SI ( ) NO ( )
Requerimiento de transfusión sanguínea SI ( ) NO ( )
Complicaciones Intraoperatorias SI ( ) NO ( )
III.-VARIABLE DEPENDIENTE:
Íleo : SI ( ) NO ( )
OI SI ( ) NO ( )
38