REFLEKSI KASUS

VERTIGO

Pembimbing:

dr. Fajar Maskuri, M. Sc, Sp. S

Disusun oleh:

Intan Noor Hanifa

15/383066/KU/18266

Klp 19103

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

A. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 09****

Nama : Ny. T.A.I

Tanggal Lahir : 10 Maret 1962

Umur : 57 thn 1 bln 12 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dowangan 03/16, Banyuraden

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 22 April 2019

Bangsal / Ruangan : Bima 4

B. SUBJEKTIF/ANAMNESA

a) Keluhan Utama

Pusing berputar dan mual muntah

b) Riwayat Penyakit Sekarang

± 1JSMRS OS merasakan pusing berputar, pusing dirasa seperti ingin jatuh, mual

dan muntah, sempat muntah yang berisi makanan dan berwarna kuning.

Disangkal adanya gangguan di telinga dan nyeri dada

c) Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal

2. Riwayat stroke : disangkal

3. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

4. Riwayat penyakit jantung : pernah mengalami IHD bulan

Maret 2019

5. Riwayat penyakit DM : disangkal

6. Riwayat cedera / trauma kepala : disangkal

7. Riwayat alergi : disangkal

d) Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal

2. Riwayat hipertensi : disangkal

2

3. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat jantung : disangkal

5. Riwayat stroke : disangkal

e) Anamnesis Sistem

1. Sistem cerebrospinal : Kejang (-), Pandangan kabur (-/-), mata

kunang-kunang (-/-), vertigo (+)

2. Sistem kardiovascular : Riw. HT (-), riw. penyakit jantung (+), nyeri

dada (-)

3. Sistem respiratorius : Sesak nafas (-), batuk (-)

4. Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), BAB (+) normal tidak

ada keluhan

5. Sistem neuromuskuler : Sulit menelan (+), nyeri dan kaku pada otot

ekstremitas dan badan (+), kelemahan anggota gerak (-), perot (-),

penglihatan ganda (-), telinga berdenging (-)

6. Sistem urogenital : BAK (+) normal tidak ada keluhan

7. Sistem integumen : normal tidak ada keluhan

f) Resume Anamnesis

Pasien wanita 57 tahun datang dengan keluhan pusing berputar ± 1JSMRS,

pusing dirasa seperti ingin jatuh, mual dan muntah, sempat muntah yang berisi

makanan dan berwarna kuning.

Disangkal adanya gangguan di telinga dan nyeri dada

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal, pasien memiliki riwayat IHD

pada bulan Maret 2019. Pada keluarga pasien juga tidak pernah ada yang

merasakan hal serupa.

C. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : vertigo, nausea dan vomitus

Diagnosis Topis : sistem vestibular perifer dd sistem vestibular

sentral

Diagnosis Etiologi : vertigo perifer dd central

DISKUSI I

A. DEFINISI VERTIGO

3

Berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluhkan pusing berputar dan

mual muntah terasa seperti ingin jatuh.

Vertigo didefinisikan sebagai persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau

lingkungan sekitarnya. Persepsi gerakan yang dikeluhkan pasien dapat berupa:

a. Vertigo vestibular : rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular.

b. Vertigo non vestibular : rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual

B. ETIOLOGI

a. Otologi (24-61%): Benigna Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), Meniere Desease.

Parese N VIII Uni/bilateral, Otitis Media

b. Neurologik (23-30%): Gangguan serebrovaskuler batang otak/ serebelum, Ataksia

karena neuropati, Gangguan visus, Gangguan serebelum, Gangguan sirkulasi LCS,

Multiple sklerosis, Malformasi Chiari, Vertigo servikal

c. Interna (+/- 33% karena gangguan kardio vaskuler): Hipo/hipertensi, Aritmia kordis,

Penyakit koroner, Infeksi, Hipoglikemia, Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin,

Xanax

d. Psikiatrik : Klinik dan laboratorik : dbn Depresi, Fobia, Anxietas, psikosomatis

C. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

a. Bentuk serangan vertigo: Pusing berputar atau rasa goyang atau

melayang.

b. Sifat serangan vertigo: Periodik, kontinu, ringan atau berat.

c. Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa: ‐ Perubahan gerakan kepala atau posisi. ‐ Situasi: keramaian dan emosional ‐ Suara

d. Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo: Mual, muntah, keringat

dingin ; Gejala otonom berat atau ringan.

e. Ada atau tidaknya gejala gangguan pendengaran seperti : tinitus atau tuli.

f. Obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti: streptomisin,

gentamisin, kemoterapi.

4

g. Tindakan tertentu: temporal bone surgery

h. Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung.

i. Defisit neurologis: hemihipestesi, baal wajah satu sisi, perioral numbness,

disfagia, hemiparesis, penglihatan ganda, ataksia serebelaris.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan umum

Pemeriksaan sistem kardiovaskular: tekanan darah saat baring, duduk, dan

berdiri dengan perbedaan >30mmHg

Pemeriksaan neurologis

o Kesadaran: dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral

o Nervus kranialis: pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami

gangguan pada nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX,

X, XI, XII.

o Motorik : kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).

o Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).

o Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro-otologi)

Tes Nistagmus

Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan

komponen lambat menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer,

bidireksional, sentral.

Tes Rhomberg

Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan

kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung

jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada system vestibuler

atau proprioseptif.

Tes Rhomberg dipertajam (Sharpen Rhomberg)

Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan

kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung

jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada system vestibuler

atau proprioseptif.

5

Tes Jalan tandem

pada kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan

tandem dan jatuh ke satu sisi. Pada kelaianan vestibuler, pasien

akan mengalami deviasi.

Tes Fukuda

dianggap abnormal jika deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat

atau maju mundur lebih dari satu meter.

Tes Past pointing

pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan

deviasi ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri

atau hipometr

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.

• Pemeriksaan darah rutin (elektrolit, kadar gula darah) bila ada indikasi

tertentu dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis.

• CT Scan atau MRI Brain

D. KLASIFIKASI

Vertigo vestibular : rasa berputar yang timbul pada gangguan

vestibular.

Vertigo non vestibular : rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul

pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual.

6

D. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Compos Mentis/ GCS = E4M6V5= 15

c. TD : 131/79 mmHg

d. Nadi : 71 x/menit, reguler, simetris, pulsasi kuat

e. Pernapasan : 20 x/menit, Reguler

f. Suhu : 36,8oC

g. Kepala : Normosefali

h. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

OS : pupil bulat, ø 4mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea

(+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)

OD : pupil bulat, ø 4mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea

(+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)

7

Vertigo

Vestibuler

Central

Lesi di nucleus vestibularis batang otak,

thalamus sampai ke korteks serebri.

Tumor, epilepsi, demielinisasi,

degenerasi, CVD

Perifer

Terjadi pada lesi di labirin dan nervus

vestibularis

BPPV, Meniere, neuritis vestibularis, labirintis, ototoksik, autoimun,

tumor N.VII

Non vestibular

Visual / sistem proprioseptif

Polineuropati, mielopati, trauma leher, hipotensi ortostatik, TTH, penyakit

sistemik

i. THT : Rhinorea (-), otorhea (-), perdarahan (-)

j. Mulut : bibir kering (-) pucat (-) erosi (-)

k. Leher : pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah

l. Thoraks :

1) Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba LMS ICS 5

Perkusi : tidak ada pembesaran batas jantung

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), cardiomegali (-)

2) Pulmo

Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, retraksi dada (-)

Perkusi : Sonor di semua lapang paru

Palpasi : nyeri tekan (-), taktil fremitus simetris kanan dan kiri,

pengembangan dada simetris

Auskultasi : Suara dasar paru (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

m. Abdomen :

Inspeksi: dinding perut normal, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-)

Auskultasi: bruit aorta (-), bising usus (+)

Perkusi: timpani 13 titik, organomegali (-)

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit teraba, ren sulit diraba

n. Ekstremitas : akral pucat (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema

(-/-), pulsasi kuat (+/+)

Status Psikiatrikus

a. Cara berpikir : Wajar, sesuai umur

b. Tingkah laku : Dalam batas normal

c. Ingatan : Baik, amnesia (-)

d. Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan

Status Neurologis

a. Sikap : Simetris, lateralisasi (-)

8

b. Gerakan abnormal : (-)

c. Cara berjalan : Sulit dinilai

d. Kognitif : Dalam batas normal

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus Pemeriksaan Kanan Kanan

N. I. Olfaktorius Daya penghidu Tdn Tdn

N. II. Optikus

Daya penglihatan N N

Pengenalan warna N N

Lapang pandang N N

N. III. Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Ukuran pupil 4 mm 4 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh + +

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus

Menggigit N N

Membuka mulut N N

Sensibilitas muka N N

Refleks kornea + +

9

N. VI AbducensGerakan mata ke lateral N N

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis

Kedipan mata + +

Lipatan nasolabial Dbn Dbn

Sudut mulut Dbn Dbn

Mengerutkan dahi Dbn Dbn

Menutup mata + +

Menggembungkan pipi Normal Normal

Daya kecap lidah 2/3 ant Tdk dilakukan Tdk dilakukan

N. VIII.

Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik Dbn Dbn

Tes Rinne Tdk dilakukan Tdk dilakukan

Tes Schwabach Tdk dilakukan Tdk dilakukan

N.IX

Glossofaringeus

Arkus Faring Dbn

Daya Kecap 1/3 Belakang Tdk dilakukan

Reflek Muntah Tdk dilakukan

Sengau -

Tersedak -

N. X (VAGUS)

Arkus faring normal

Reflek muntah Tdk dilakukan

Bersuara normal

Menelan normal

N. XI (AKSESORIUS) Memalingkan Kepala Dalam batas

normal

10

Sikap Bahu Dalam batas

normal

Mengangkat Bahu Dalam batas

normal

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS)

Sikap lidahTidak ada

deviasi

Artikulasi N

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah N

Kekuatan lidah N

Trofi otot lidah -

Fasikulasi lidah -

Fungsi Motorik

Gerakan

Kekuatan

Clonus -/-

Refleks Fisiologis

11

eutrofieutrofiTrofi

eutrofieutrofi

+5

+5 +5

N

+5

N

bebas

bebas

bebas

bebas

NTonus N

Refleks Biceps Normal Normal

Refleks Triceps Normal Normal

Refleks ulna dan radialis Normal Normal

Refleks Patella Normal Normal

Refleks Achilles Normal Normal

Refleks Patologis

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Rosollimo - -

Hofman Trommer - -

Fungsi Sensorik baik

Fungsi vegetatif normal, BAB BAK baik

Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : negatif

Kernig sign : negatif

Brudzinski I : negatif

Brudzinski II : negatif

Brudzinski III : Tidak dilakukan

Brudzinski IV : Tidak dilakukan

• Pemeriksaan tambahan

• Nose-to-finger test : normal

• Past pointing test : normal

• Nystagmus : -/+

• Tes Romberg : tidak dilakukan

• Tandem gait : tidak dilakukan

• Fukuda test : tidak dilakukan

12

Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin 11,3 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl

Leukosit 6900 3.6 – 11.0 ribu

Hematokrit 34.4 % 35 – 47%

Trombosit 245 ribu 150 – 400 ribu

Kimia Klinik

Ureum 31,8 mg/dl 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0,94 mg/dl 0.45 – 0.75 mg/dl

Elektrolit

Na 148 mmol/L 135-145

K 4,3 mmol/L 3.5-5.1

Cl 110 mmol/L 95-115

Pemeriksaan Head CT scan

MSCT kepala tampilan asal coronal dan sagita, tanpa injeksi kontras iv

Tak tampak soft tissue swelling extracranial

Spn dan celluae mastoidea normodens

Gyri dan sulci tak prominent

Batas white mtter dan grey matter tegas

Ukuran ventrikel normal

Tak tampak deviasi midline

Kesan MSCT Head

13

Tak tampak kelainan pada MSCT kepala ini

14

DISKUSI II

TATA LAKSANA

Farmakoterapi

1. Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin)

• Dimenhidrinat

- Durasi obat 4 – 6 jam

- Rute; p.o atau parenteral (i.m atau i.v)

- Dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari

• Difenhidramin HCl

- Durasi obat 4 – 6 jam

- Rute; p.o

- Dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari

• Senyawa Betahistin (suatu analog histamin):

a) Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral.

b) Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet

dibagi dalam beberapa dosis.

2. Kalsium Antagonis

Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan

dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis

biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari atau 1x75 mg sehari.

Non Farmakoterapi

a. Manuver Epley

15

b. Prosedur Semont

c. Metode Brand Daroff

16

E. DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinis : Vertigo

Diagnosis Topis : Sistem vestibular perifer

Diagnosis Etiologi : Neuritis vestibular dd BPPV

F. PLANNING

Terapi farmakoterapi :

Betahistin mesilat 6 mg tablet 2x sehari

Ibuprofen 200 mg tablet 3x sehari

Lorazepam 2 mg tablet 2x sehari

Terapi non farmakoterapi :

Edukasi pasien dan keluarga

Terapi BPPV kanal posterior

17