Embed Size (px)
Citation preview
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. Hj. SITI CHATIJAH, M.PdNIP : 19590225 198703 2 002Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BIOLOGI (26 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Dra. Hj. SITI CHATIJAH, M.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19590225 198703 2 002
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................NIP.
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 1
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. ARIS SUWARNO, MMNIP : 19580512 198603 1 018Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik EKONOMI (24 jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Drs. ARIS SUWARNO, MMNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19580512 198603 1 018
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 2
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. SUNARKO, M.PdNIP : 19611107 198702 1 004Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BIOLOGI ( 27 jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Drs. SUNARKO, M.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19611107 198702 1 004
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 3
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. YUNIARA HUTAURUK N, M.PdNIP : 19550607 198003 2 005Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BIMBINGAN KONSELING (30 Jam/minggu) 258 siswa pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Dra. YUNIARA HUTAURUK N, M.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19550607 198003 2 005
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 4
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. RATIH SRI KUSTININIP : 19620125 198711 2 002Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BAHASA INGGRIS (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Dra. RATIH SRI KUSTININIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19620125 198711 2 002
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 5
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. MOHAMAD ROMNANNIP : 19560101 198403 1 005Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik GEOGRAFI (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Drs. MOHAMAD ROMNANNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19560101 198403 1 005
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 6
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. NANIK AGOESTINANIP : 19620828 198412 2 006Golongan/Ruang : Pembina, IV/aJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik KIMIA (25 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Dra. NANIK AGOESTINANIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19620828 198412 2 006
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 7
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PETRONELLA NETTY H, S.Pd. M.PdNIP : 19640126 198703 2 002Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik SEJARAH (25 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd PETRONELLA NETTY H, S.Pd. M.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19640126 198703 2 002
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 8
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FATMAH, S.PdNIP : 19650313 198803 2 007Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : WAKASEK HUMASSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BAHASA INGGRIS (34 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd FATMAH, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19650313 198803 2 007
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 9
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SOFWAN, S.PdNIP : 19611025 198412 1 001Golongan/Ruang : Pembina, IV/aJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik FISIKA (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd SOFWAN, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19611025 198412 1 001
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 10
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. SUJATMOKO, S.PdNIP : 19661107 198811 1 002Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : WAKASEK KURIKULUMSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik MATEMATIKA (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd M. SUJATMOKO, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19661107 198811 1 002
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 11
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PAULA PARI BINTARI R. S.Pd. MMNIP : 19611224 198512 2 001Golongan/Ruang : Pembina, IV/aJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BIMBINGAN KONSELING (32 Jam/minggu) 273 siswa pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd PAULA PARI BINTARI R. S.Pd. MMNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19611224 198512 2 001
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 12
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. IMAM MULYONO, MMNIP : 19661107 198811 1 002Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : KEPALA LAB. BAHASASatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BAHASA JEPANG (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Drs. IMAM MULYONO, MMNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19661107 198811 1 002
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 13
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. MOHAMAD SARONINIP : 19560802 198903 1 004Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : KEPALA PERPUSTAKAANSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik PPKn (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Drs. MOHAMAD SARONINIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19560802 198903 1 004
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 14
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. SRI RAHAYU NINGSIH, S.Pd. MMNIP : 19631212 198512 2 006Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik EKONOMI (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Hj. SRI RAHAYU NINGSIH, S.Pd. MMNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19631212 198512 2 006
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 15
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. BUDIYONO, S.PdNIP : 19641028 198903 1 008Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik SOSIOLOGI (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd M. BUDIYONO, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19641028 198903 1 008
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 16
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DJALAL MAHFUDZ ANSHARI, STNIP : 19650113 198703 1 006Golongan/Ruang : Pembina, IV/aJabatan : KEPALA MULTIMEDIASatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik MATEMATIKA (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd DJALAL MAHFUDZ ANSHARI, STNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19650113 198703 1 006
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 17
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EKY TAFIANI, S.PdNIP : 19641125 198903 2 008Golongan/Ruang : Pembina, IV/aJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik SENI BUDAYA (26 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd EKY TAFIANI, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19641125 198903 2 008
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 18
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI ANDAYANI, S.PdNIP : 19650514 198901 2 002Golongan/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/bJabatan : KEPALA LAB. KIMIASatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik KIMIA (30 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd SITI ANDAYANI, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19650514 198901 2 002
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 19
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PAWITRA SAMSYUL, S.Pd. MMNIP : 19680528 199201 1 001Golongan/Ruang : Pembina, IV/aJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik MATEMATIKA (27 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd PAWITRA SAMSYUL, S.Pd. MMNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19680528 199201 1 001
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 20
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MARDIAH, S.PdNIP : 19690625 199301 2 002Golongan/Ruang : Pembina, IV/aJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik FISIKA (32 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd MARDIAH, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19690625 199301 2 002
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 21
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI KUSMIATI, S.PdNIP : 19710624 200501 2 007Golongan/Ruang : Penata Tingkat I, III/dJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik PPKn (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd SRI KUSMIATI, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19710624 200501 2 007
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 22
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABU AMAR, S.PdNIP : 19710423 200604 1 024Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik SOSIOLOGI (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd ABU AMAR, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19710423 200604 1 024
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 23
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUMI'AH, S.PdNIP : 19720910 200604 2 017Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik MATEMATIKA (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd SUMI'AH, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19720910 200604 2 017
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 24
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. H. MUJIB, M.SiNIP : 19630414 199903 1 001Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik MATEMATIKA (30 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Drs. H. MUJIB, M.SiNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19630414 199903 1 001
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 25
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUMARTO, S.Pd, M.MNIP : 19661129 200604 1 003Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : WAKASEK KESISWAANSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik KIMIA (28 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd SUMARTO, S.Pd, M.MNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19661129 200604 1 003
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 26
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. AGUS SUHARYONONIP : 19620812 200604 1 008Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik MATEMATIKA (36 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Drs. AGUS SUHARYONONIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19620812 200604 1 008
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 27
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURUL QOMAROH, S.PdNIP : 19730813 200801 2 006Golongan/Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BAHASA INGGRIS (27 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd NURUL QOMAROH, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19730813 200801 2 006
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 28
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. H. SUAINUN, M.PdNIP : 19661001 200604 1 007Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik TIK (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Drs. H. SUAINUN, M.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19661001 200604 1 007
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 29
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YULI HANDAYANI, S.Pd, M.MNIP : 19690622 200501 2 004Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik KIMIA (28 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd YULI HANDAYANI, S.Pd, M.MNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19690622 200501 2 004
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 30
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZAINUL WASILAH, S.PdNIP : 19730505 200604 2 023Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik PPKn (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd ZAINUL WASILAH, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19730505 200604 2 023
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 31
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUTATIK, S.PdNIP : 19730717 200604 2 012Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BAHASA INDONESIA (25 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd SUTATIK, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19730717 200604 2 012
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 32
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ALI SAKDAN, S.Pd, M.MNIP : 19731220 200604 1 014Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik PENJAS (26 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd ALI SAKDAN, S.Pd, M.MNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19731220 200604 1 014
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKSurat Pernyataan TPP 2014 Page 33
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LAILI RUSMAWATY, S.SNIP : 19720415 200604 2 031Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BAHASA INDONESIA (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd LAILI RUSMAWATY, S.SNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19720415 200604 2 031
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 34
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MAULIDAH MUSYAFIJANAH, S.PdNIP : 19750406 200604 2 025Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik MATEMATIKA (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd MAULIDAH MUSYAFIJANAH, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19750406 200604 2 025
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 35
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AMINATUZ ZUHRIYAH, S.PdNIP : 19690103 200701 2 013Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BAHASA INDONESIA (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd AMINATUZ ZUHRIYAH, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19690103 200701 2 013
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 36
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. MASRUROHNIP : 19691127 200701 2 006Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik EKONOMI (25 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Dra. MASRUROHNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19691127 200701 2 006
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 37
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NUR AZIZAH ANIS, S.PdNIP : 19710814 200701 2 011Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : KEPALA LAB. IPSSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik GEOGRAFI (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd NUR AZIZAH ANIS, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19710814 200701 2 011
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 38
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NUR FARIDAH, S.Pd, M.MNIP : 19730403 200701 2 011Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik SEJARAH (25 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd NUR FARIDAH, S.Pd, M.MNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19730403 200701 2 011
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 39
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURUL LAILATUL FAJRI, S.Pd, M.PdNIP : 19760910 200801 2 013Golongan/Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BAHASA INDONESIA (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd NURUL LAILATUL FAJRI, S.Pd, M.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19760910 200801 2 013
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 40
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LUKLUATUL BAROROH, S.PdNIP : 19780522 200701 2 013Golongan/Ruang : Penata, III/c Jabatan : KEPALA LAB. FISIKASatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik FISIKA (32 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd LUKLUATUL BAROROH, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19780522 200701 2 013
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 41
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TAUFAN SETIA ARDI, S.PdNIP : 19771024 200901 1 005Golongan/Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik PENJAS (25 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd TAUFAN SETIA ARDI, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19771024 200901 1 005
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 42
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs.H. KHOLID, M.PdNIP : 19640906 198603 1 018Golongan/Ruang : Pembina, IV/aJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik MATEMATIKA (30 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Drs.H. KHOLID, M.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19640906 198603 1 018
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 43
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. AHMAD MUSA FIRDAUS, M.PdNIP : 19710812 199802 1 002Golongan/Ruang : Pembina, IV/aJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik PPKn (24 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd H. AHMAD MUSA FIRDAUS, M.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19710812 199802 1 002
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 44
DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 CERME
NPSN : 20500481 NSS : 301050108025 Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik
Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABDUL MUNIP, S.PdNIP : 19720203 200701 1 020Golongan/Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/bJabatan : GURUSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BAHASA INDONESIA (30 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd ABDUL MUNIP, S.PdNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19720203 200701 1 020
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS PENDIDIKAN
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 45
SMA NEGERI 1 CERMENPSN : 20500481 NSS : 301050108025
Jl. Raya Cerme Lor No.176 , ( 031 ) 7990034 fax (031) 7996034 Cerme – Gresik Website : http://smanic.sch.id Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. MUSTOFA, MMNIP : 19650515 200701 1 030Golongan/Ruang : Penata, III/cJabatan : WAKASEK SARPRASSatuan Kerja : SMA NEGERI 1 CERME
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata melaksanakan tugas sebagai GURU dan membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik BIOLOGI (28 Jam/minggu) pada satuan kerja SMA NEGERI 1 CERME sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
Gresik, 06 Januari 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Kepala Sekolah
Materai 6000
Drs. H. FATAH YASIN, M.Pd Drs. MUSTOFA, MMNIP. 19610819 198803 1 006 NIP. 19650515 200701 1 030
Mengetahui,Pengawas Sekolah
...............................
Keterangan : 1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
CATATAN : (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Surat Pernyataan TPP 2014 Page 46
