19/03/2015

Diagnostica per immagini Prof. Mazziotti

Testa-Collo

In genere con la patologia testa e collo, si parte da basicranio in giù, al di sopra è la patologia neuroradiologica.

Si intendono:

- Patologia Traumatica

- Patologia Malformativa

- Patologia Neoplastica (componenti scheletrici, rinosinusali, laringe, rinofaringe ecc)

-Patologia Infiammatoria

-Patologia Odontostomatologica

Vedete è un argomento estremamente vasto. È considerato un argomento un po’ di nicchia e come tale non viene sempre ben attenzionato, cosa che a mio avviso non è corretta, perché in pratica clinica poi qualsiasi medico a prescindere dalla specializzazione, può capitare di imbattersi frequentemente in patologie di questo tipo. Non tratteremo tutti questi argomenti perché sarebbe impensabile, ma cercheremo di vedere quali sono le indicazioni alle diverse metodiche di diagnostica per immagini.

Abbiamo visto quindi quante sono le possibili patologie, tutto questo determina la convergenza verso, in un distretto anatomico relativamente poco esteso dal punto di vista spaziale, di diverse figure: l’otorino, l’oncologo, l’oculista, il chirurgo maxillo-facciale, l’odontoiatra, il radioterapista e ovviamente anche il radiologo che poi deve chiaramente interfacciarsi con tutti questi specialisti.

Possiamo considerare il distretto Head and Neck, come un territorio di confine tra le competenze di chi normalmente si interessa di patologia body e di chi invece si interessa di patologia neuroradiologica. Come tutte le terre di confine spesso la gestione è complicata e i trattamenti spesso sono non razionali perché non si riesce a tenere conto delle diverse problematiche sottese a tutta la patologia che può insorgere in questo distretto.

Vediamo un attimo come possiamo suddividere l’ambito testa collo.

Distretti e spazi

Sicuramente distinguiamo un distretto Maxillo-Facciale. Sono diverse formazioni scheletriche estremamente complesse, assemblate tra di loro che contengono poi varie strutture: le fosse nasali, i seni paranasali e alcune regioni anatomiche che sono dotate di un’elevata dignità funzionale, pensiamo alle rocche petrose, alle orbite, all’apparato della masticazione, al cavo orale in genere.

Poi abbiamo il distretto Cervicale vero e proprio, che dal punto di vista didattico e funzionale può essere diviso in regione sottoioidea e sopraioidea. Questa divisione è giustificata dalla fascia cervicale profonda che inserendo a livello dell’osso ioide suddivide tutta questa regione sopraioidea in logge o spazi.

Mi dite quali sono?[bagarre in aula, tentativi azzardati, confusione generale] Stiamo parlando della suddivisione che avviene dallo sdoppiamento della fascia cervicale profonda. E’ molto importante perché quando visiterete il paziente, si presenterà con una tumefazione ad esempio, allora riuscire ad attribuire questa tumefazione ad uno di questi distretti anatomici ben codificati vi facilita molto la diagnosi differenziale di queste patologie.

Rivediamo questi spazi. Li vedete elencati qui.

Spazio sublinguale e sottomandibolare fanno parte del cavo orale. Vanno a costituire il pavimento del cavo orale. Quindi tutto ciò che va da sotto la lingua fino al platisma per intenderci, il muscolo più superficiale, è chiamato pavimento orale, ed è suddiviso da una struttura muscolare di riferimento il muscolo miloioideo, una sorta di tenda che parte dalla linea miloioidea all’interno della mandibola, i fasci dai due lati convergono al centro e si inseriscono a livello dell’osso ioide, quindi il muscolo miloioideo è una tenda, una sorta di diaframma, al di sopra del muscolo miloioideo abbiamo lo spazio sublinguale, al di sotto abbiamo lo spazio sotto mandibolare.

Poi, descriviamo i più importanti, spazio buccale e spazio masticatorio.

Spazio Buccale a cosa corrisponde? Sostanzialmente alla guancia; questo spazio è delimitato medialmente dal muscolo buccinatore, che è una sorta di quadrilatero, anteriormente i fasci entrano a comporre il muscolo orbicolare della bocca, posteriormente invece si inserisce a livello di un legamento, il rafe pterigomandibolare, che va più o meno dalla regione del trigono retro molare fino all’uncino pterigoideo dello sfenoide; è una struttura molto importante perché nei tumori del cavo orale, queste strutture muscolari questi legamenti, rappresentano delle vie preformate per la diffusione delle patologie neoplastiche.

Posteriormente allo spazio Masticatorio, quindi a livello della branca ascendente della mandibola, cosa succede? Succede che lo strato superficiale della fascia cervicale profonda, a livello del margine inferiore della mandibola si sdoppia, in una fascia più superficiale e in una più profonda, andando a cogliere

Spazi cervicali sopraioidei

Compartimento Spazi

Cavità orale Spazio sublinguale

Spazio sottomandibolare

Mediale Spazio mucosofaringeo

Laterale Spazio parafaringeo

Spazio masticatorio

Spazio buccale

Spazio parotideo

Spazio carotideo

Posteriore Spazio retrofaringeo

Spazio prevertebrale

all’interno la branca ascendente della mandibola e i muscoli della masticazione. Quali sono? Massetere, pterigoidei sostanzialmente, e parte anche delle inserzioni profonde del temporale.

Poi spazio Parotideo è facile, è uno spazio che avvolge la ghiandola parotide, lo spazio parafaringeo è l’ultimo che descriviamo in questa carrellata molto veloce, è uno spazio profondo, lo vediamo poi in qualche immagine che si viene a costituire non per la presenza di piani fasciali propri ma per l’accostamento dei piani fasciali degli spazi circostanti, quindi potete immaginarlo come una colonna di grasso, di adipe, posto ai lati rispetto al faringe, che si estende dal basi cranio sino più o meno all’osso ioide; è importante perché tutti i processi flogistici, ma soprattutto quelli neoplastici, che hanno origine dagli altri spazi, una volta che hanno superato il proprio piano fasciale e arrivano a coinvolgere lo spazio parafaringeo, chiaramente diventano un problema poi dal punto di vista della gestione terapeutica, perché questa colonna di grasso offre poca resistenza sia alla diffusione flogistica che neoplastica. Quindi l’invasione dello spazio parafaringeo, identificato come vedremo con delle metodiche pan esploranti TC e RMN, diventa poi un criterio di inoperabilità che aggrava sicuramente la prognosi di questi pazienti.

Dicevamo quindi il distretto testa-collo è un distretto in qualche maniera se vogliamo clinicamente abbastanza aggredibile, ben valutabile, perché? Perché i pazienti con patologia testa-collo o si presentano con delle lesioni che determinano una tumefazione della regione cervicale o per esempio nel caso dei tumori del cavo orale, la valutazione clinica è sempre assai semplice anzi è sempre necessario prima di inviare il paziente ad eseguire uno studio mediamente diagnostica per immagini valutarlo clinicamente anche per il radiologo stesso che poi deve interpretare le immagini: si fa aprire la bocca al paziente e si guarda dentro, quindi il primo approccio è sempre un approccio clinico diretto. Ma alla fine lo stesso discorso lo possiamo fare anche per la patologia del rinofaringe, dell’orofaringe, del laringe o dei seni paranasali, che sono tutte zone facilmente esplorabili con queste tecniche endoscopiche.

Indicazioni

Il problema di questa patologia qual è? È che purtroppo anche se spesso origina, come per es. nelle lesioni del cavo orale, dalla mucosa tende a svilupparsi nei piani profondi, piani profondi che sono difficilmente accessibili dal punto di vista clinico e allora la stadiazione, la valutazione di estensione di malattia richiede quasi sempre il ricorso a delle metodiche di diagnostica per immagini. Quali sono queste metodiche?

Cosa vedete alle mie spalle? Una radiografia del massiccio facciale, bene, dimenticatela! Ormai le indicazioni allo studio radiologico convenzionale del distretto maxillo-facciale sono assolutamente limitate, è un distretto anatomico talmente complesso che orientarsi già nel fisiologico, figurarsi nel patologico diventa un esercizio pressoché inutile.

La Radiologia convenzionale trova ancora applicazione in ambito maxillo-facciale per la valutazione traumatica delle lesioni, o presunte tali, fratturative delle ossa proprie nel naso, ad esempio al pronto soccorso spesso si ricorre ad una rx per valutare la presenza di lesioni fratturative delle ossa proprie del naso, però considerate che molto spesso l’esame è negativo a fronte di lesione che poi invece necessitano addirittura di un intervento chirurgico, quindi è molto limitato questo tipo di informazione. Sicuramente in ambito maxillo-facciale, l’ortopantomografia, la panoramica dentaria, continua ad avere tutta la sua efficacia per le problematiche, per le patologie della sfera strettamente odontoiatrica, quanto meno come primo esame per una valutazione generale; poi a seconda della patologia,si possono integrare queste informazioni con altre metodiche come ad esempio la TC.

Allora quali metodiche sfruttiamo? Molto spesso sfruttiamo la Tomografia Computerizzata. Perché la TC con le apparecchiature di cui disponiamo oggi consente un’imaging molto rapido e questo è importante quando dobbiamo studiare ad esempio il distretto cervicale, la laringe come vedremo, il paziente non deve respirare né deglutire per tutta la fase di acquisizione. Perciò se l’acquisizione deve durare una manciata di secondi, questo con la TC è fattibile e agevole.

Nello studio del cavo orale. Queste tre immagini sono una sul piano assiale, una su quello sagittale e una su quello coronale. Cosa vediamo? Una lesione della lingua. Allora usiamo la TC per la rapidità di acquisizione. E si fa l’acquisizione mentre il paziente compie determinate manovre. Ad esempio se l’indicazione è un tumore della lingua, come in questo caso, facciamo un’acquisizione a lingua estrusa. Facciamo, come potete vedere in questa immagine sagittale, tirare fuori la lingua al paziente perché in questa maniera dissociamo la lingua da tutte le componenti mucose muscolari attigue, e quindi una lesione del bordo linguale, che è quella che vedete centrata a questo livello, si vede molto meglio! Se noi avessimo fatto un’acquisizione con la lingua dentro la bocca, la lingua sarebbe entrata a contatta con la mucosa delle guance e ovviamente noi avremmo avuto

qualche difficoltà nell’interpretare una lesione estremamente marginale. Per evidenziare una lesione della mucosa delle guance può essere utile utilizzare una tecnica che viene definite Puffed Cheek tecnique, cioè la distensione gassosa delle guance. Si invita il paziente a distendere le guance si acquisisce, le guance si dissociano dalle arcate gengivali e dalla lingua e noi vediamo bene questo tipo di lesione.

Noi definiamo bene i rapporti con l’arteria linguale, quindi nei tumori della lingua è importante definire i limiti della lesione, che non superi la linea mediana, perché superarla significa passare da una emiglossectomia ad una glossectomia radicale, e soprattutto l’infiltrazione delle strutture vascolari.

Questa infine è una ricostruzione 3D di superficie [ndr era una semplice ricostruzione 3d della lingua con una tumefazione], che mostra l’aspetto clinico effettivo del paziente, come si presenta quando noi acquisiamo l’immagine, vedete che il bordo sinistro della lingua presenta una tumefazione che è la sede appunto della lesione che abbiamo prima studiato nelle varie sezioni.

Con la TC poi noi possiamo aiutarci con tutte una serie di ricostruzioni che sono applicabili in tutti i distretti corporei che noi andiamo a studiare ma che sicuramente in ambito maxillo-facciale, dal punto di vista iconografico danno i risultati migliori. Noi possiamo una volta acquisite le immagini che convenzionalmente le macchine TC ci danno, come già detto, sul piano assiale, ricostruire poi il volume in tutti i piani dello

spazio. Questo è un esempio di ricostruzione del massiccio facciale sul piano coronale, distinguente la mandibola, il mascellare superiore, le cavità nasali i turbinati inferiori, medi, i seni mascellari, l’etmoide, le orbite, e parte della branca ascendente della mandibola.

Queste sono ricostruzioni MPR, Multi-planari, questo è un esempio sul piano coronale ma che possono essere ottenute in tutti i piani dello spazio, possono essere ottenute anche secondo linee curve, a mano libera! Se noi vogliamo andare a

ricostruire per esempio il mascellare, l’arcata dentaria, ci mettiamo su un’immagine assiale e a mano libero ci ricostruiamo un’immagine che ci svolge in un unico piano una struttura che invece dal punto di vista tridimensionale si sviluppa su piani differenti. Chiaramente le ricostruzioni DENTASCAN, quelle fatte per le arcate dentarie che si sovrappongono in questa immagine, ne sono un esempio; poi abbiamo tutta una serie di ricostruzioni tridimensionali, chiamate MIP (Maximum intensity Projection) e sono queste che vedete, in cui l’osso si vede in trasparenza, o ancora ricostruzioni di superficie che ci danno una realtà quasi anatomica insomma, o ancora ricostruzioni molto più complesse in cui non si limita la valutazione all’osso ma si estende anche alle parti molli, ai vasi, perché noi differenziamo in TC le diverse strutture in base a cosa? Alla differente densità.

VR (Volume Rendering): quindi in queste ricostruzioni più complicate a colori, io stabilisco un diverso range di densità. Quindi un range di densità dell’osso e gli attribuisco un colore bianco-giallino, densità del muscolo e gli attribuisco un colore arancione, poi se uso anche il mezzo di contrasto quindi ho dei vasi iniettati di contrasto darò la densità dello iodio, allo iodio darò un colore rosso, e quindi potrò vedere anche i vasi.

Poi ancora Endoscopie Virtuali, quindi la possibilità per esempio in ambito rinosinusale di navigare all’interno delle cavità sinusali non per avere informazioni maggiori, perché poi la diagnosi si fa sempre sulle[normali acquisizioni?(non aveva completato la frase)] però per fornire allo specialista che ci richiede una iconografia con la quale probabilmente ha più confidenza, con le quali riesce ad orientarsi meglio.

Queste sono ricostruzioni in cui abbiamo ad esempio il Volume rendering quindi la ricostruzione delle normali componenti dall’osso al muscolo ai vasi, in un paziente che ha avuto un trauma facciale, vedete ci sono delle placche metalliche che il chirurgo maxillo-facciale ah posto quando ha ricomposto i frammenti scheletrici. E noi possiamo decidere cosa vedere! Possiamo vedere ossa, muscoli, vasi, e anche il piano cutaneo cui è possibile dare un effetto di trasparenza in maniera tale da vedere.

Abbiamo parlato anche di tecniche di endoscopie virtuali, ecco come si fa? [era un video] Si ottengono prima le immagini normali, in questo caso ricostruzione coronale, poi ci si posizioni all’interno della struttura che si vuole valutare con un ottica virtuale, si stabilisce l’angolo di visuale che si vuole rappresentare nell’immagine di endoscopia virtuale e quello è il risultato, chiaramente voi non avete molta confidenza ma l’otorino che fa endoscopia nelle cavità rinosinusali si orienta molto bene. Ma non solo, noi con la TC possiamo ottenere delle immagini di endoscopia virtuale che l’otorino non può ottenere, per esempio una retro visione delle cavità nasali, l’otorino le cavità nasali le può guardare solo dal davanti, perché l’accesso è anteriore, noi in questo caso possiamo avere una retro visione perché ci posizioniamo con l’ottica virtuale a livello del cavo del rinofaringe e guardiamo anteriormente. L’affidabilità di questa tecnica dipende molto dai parametri di acquisizione che devono essere corretti e dal saper manipolare queste immagini perché basta spostarsi poco con il mouse per alterare i valori di contrasto e per appalesare lesioni che poi in realtà non ci sono; ripeto queste immagini non servono per fare diagnosi, tu la diagnosi la fai sulle singole scansioni, una volta fatta quella, queste immagini servono in maniera mirata per

documentare a chi poi dovrà usufruire di questa indagine quello che tu hai visto, quindi voglio dire è una valutazione che fai dopo.

[video in cui si esplorano le cavità rinosinusali con endoscopia virtuale]

[Risposta a una domanda su cosa possa sfuggire con questa metodica]

Allora il problema di ciò che può sfuggire nell’acquisizione a 2 piani è ridotto al minimo con le TC attuali, perché le TC attuali sono acquisizioni volumetriche, quindi è l’acquisizione di un volume continuo a meno che il paziente non salti sul lettino, non si muova, non si sposti, non faccia movimenti bruschi, l’acquisizione è continua e le acquisizioni sono sub-millimetriche, parliamo di ricostruzioni di 0,5 0,6 mm. Allora capite bene che un gap in una ricostruzione così ristretta è molto difficile che si venga a creare, a meno che non ci siano problemi grossolani eclatanti; il problema del gap si aveva 20 anni fa quando si lavorava con le TC sequenziali, cioè quelle che acquisivano scansione dopo scansione, quindi scansione poi si muoveva il lettino nuova scansione ecc, allora lì si che potevano esserci problemi di copertura anatomica.

Questo quindi per quanto riguarda la Tomografia Computerizzata.

Altra metodica panesplorante, quando noi parliamo di TC e RMN possiamo usare il termine di metodiche panesploranti, perché chiaramente sono metodiche che ci consentono di vedere tutto, senza problemi di sovrapposizione tra le diverse strutture. Anche la RMN trova indicazioni soprattutto per lo studio di parti molli, i vi porto un esempio simile a quello precedente, anche in questo caso questo paziente ha una

lesione della lingua, scansioni in T1 o in T2? C’è poco liquido da valutare qui però un po’ c’è. È una scansione assiale ovviamente, il liquor attorno al midollo è nero quindi è una T1. Sono scansioni T1 pesate in cui è stato somministrato il gadolinio, il mezzo di contrasto, vedete che la lesione si impregna, [l’immagine non è quella proiettata a lezione] è una lesione più voluminosa di quella precedente che si estende all’emilingua di destra del paziente ma che non arriva a toccare il setto mediano quindi è una lesione che può essere trattata con un emiglossectomia.

Massiccio facciale

Abbiamo parlato delle tecniche e ora cominciamo ad addentrarci nei diversi distretti, per forza di cose ne parleremo velocemente. Iniziamo a parlare del massiccio facciale, vedremo quelle che sono le patologie principali e quelle che sono le diverse metodiche di diagnostica per immagini, allora massiccio facciale, cosa vedete bene nella TC e meno bene nella RMN? L’osso. L’osso si vede molto meglio in TC.

RMN TC

Quindi quando noi dobbiamo studiare una patologia che coinvolge lo scheletro facciale, l’indicazione principale è rappresentata dalla TC. In ambito maxillo-facciale la RM entra in seconda battuta per approfondire un rilievo identificato con la TC o per valutare l’estensione in profondità, in caso di patologie neoplastica, perché come diremo più avanti la patologia neoplastica in ambito maxillo-facciale oltre ad avere un atteggiamento aggressivo locale classico, hanno delle modalità di sviluppo che sono molto particolari, diffusione perineurale e periva scolare. Molto spesso lesioni del rinofaringe lesioni del mascellare possono una volte giunte a livello del basicranio attraverso i canali del basi cranio diffondere lunghe le guaine nervose fino poi a svilupparsi all’interno delle strutture endocraniche. Quindi queste modalità di sviluppo spesso beneficiano di un imaging mediante risonanza magnetica.

Qual è la patologia con cui ci si confronta in ambito maxillofacciale? Ne abbiamo parlato prima: pat. Traumatica, malformativa, neoplastica e flogistica.

[frase un po’ confusa, dice sostanzialmente che nei testi parlando di massiccio facciale, viene compresa nella patologia flogistica sia la scheletrica che la rinosinusale]Io in questa discussione ho voluto differenziare, per cui se parlo di strutture maxillo-facciali faccio riferimento all’osso, quindi alla patologia scheletrica, successivamente parleremo di quella rinosinusale quindi la patologia ad origine mucosa.

Quindi adesso quando faremo riferimento alla flogosi in questo momento faremo riferimento alla flogosi ossea.

Patologia traumaticaQuella a destra è una acquisizione volumetrica con TC, è una ricostruzione 3D, io cado a modificare la mia visualizzazione per dimostrarvi come alla fine la valutazione del paziente con trauma facciale è una valutazione fatta in urgenza con TC, perché la TC ci consente di valutare molto rapidamente sia la componente scheletrica che i tessuti molli. E allora trauma facciale; spesso un paziente con trauma facciale è un paziente poli-traumatizzato, quindi non dobbiamo pensare ad un paziente con trauma facciale come uno che ha preso una martellata in faccia, spesso è traumatizzato della strada che oltre al trauma facciale può anche avere traumi della colonna vertebrale, traumi toracici, traumi addominali, lesioni vascolari. L’aspetto maxillo-facciale rappresenta solo una

parte del problema che spesso non è neanche la parte che va a essere gestita in emergenza, spesso le priorità del poli-traumatizzato, che è anche un traumatizzato maxillo-facciale, sono altre ad esempio deve essere stabilizzato, bisogna valutare problemi alla colonna, escludere lesioni vascolari che possono a prescindere dalle lesione maxillo-facciale rappresentare pericoli imminenti per la vita del paziente.

Allora noi dobbiamo gestire questo paziente con estrema rapidità, e non c’è niente di meglio che farlo con la TC, perché il paziente viene posizionato sul lettino, stabilizzato, viene eseguito l’esame, e molto rapidamente l’esame può essere eseguito a tutto il corpo, distretto maxillo-facciale, toracico, addominale, a seconda dell’estensione del trauma, generalmente sono traumi della strada, e queste sono le indicazioni principali. Quindi l’imaging maxillo-facciale non rappresenta un’emergenza terapeutica, quasi mai, ma rappresenta sempre un’emergenza diagnostica. Non so se mi sono spiegato. Quindi anche se le fratture a fonte di altre emergenze non vanno trattate immediatamente, la diagnostica bisogna sempre farla subito;

perché? Perché a prescindere dalle fratture anche in ambito maxillo-facciale possono verificarsi lesioni a carico di parti molli e strutture vascolari che possono invece rappresentare un pericolo di vita per il paziente, quindi è un indagine che va sempre fatta, dicevamo la facciamo con la tomografia computerizzata, oggi si la tecnologia multidettore, noi acquisiamo il volume e come vedete possiamo ricostruire le immagini in tutti i piani dello spazio, i principali sono l’assiale, il corona le, e il sagittale.

In un paziente con politrauma ci sono molte fratture. Quindi è possibile acquisire l’immagine poi ricostruirne i volumi in tutti i piani dello spazio con quelle tecniche che dicevamo bi e tridimensionali.

Classificazioni fratture maxillo-facciali

Esistono diverse classificazioni delle fratture maxillo-facciali.

Forse una delle più semplici è che le identifica in base alla sede di impatto. Quindi cranio-caudalmente possiamo identificare:

- Fratture fronto-basali- Fratture naso-etmoidali- Fratture orbito-zimogatiche- Fratture mascellari- Fratture mandibolari

Ovviamente darebbe molto bello soffermarsi su tutti i tipi di fratture e le complicanze che possono dare ma non è questa la sede né il momento, io vi mostro alcuni esempi che commentiamo assieme.

Questa è una frattura di quelle che potremmo definire fronto-basali, il paziente che ha ricevuto un impatto a livello frontale, vedete come l’osso frontale si sia frantumato abbiamo di fronte una ricostruzione 3D che ci da contezza della valutazione dell’estensione di questo processo e poi le classiche 3 ricostruzioni nei piani dello spazio rappresentate con “finestra” per osso, vi ricordo che la TC noi possiamo modificare il contrasto dell’immagine e decidere se vogliamo vedere l’osso, le parti molli, ecc. In questa immagine ottenuta vediamo l’osso frontale fratturato, è fratturata sia la parente anteriore del seno che quella posteriore, abbiamo sicuramente un emoseno, queste sono fratture che poi possono predisporre a delle infezioni tipiche del SN se non adeguatamente trattate.

L’immagine sagittale è bella perché si vede come la frattura, l’impatto che inizialmente ha rotto parete anteriore e posteriore del seno frontale ha determinato anche la frattura del cranum sfenoetmoidale, quindi su tutto il pezzo dell’etmoide, questo è il seno sfenoidale, questa è la sella turcica, quindi si è andato a propagare sino ad interessare tutte queste strutture, quindi fondamentalmente questo imaging mediante TC a cosa serve, perché il chirurgo maxillo-facciale ci richiede una TC del massiccio in questi pazienti, e noi che informazioni dobbiamo dare? Noi dobbiamo cercare di far comprendere al chirurgo maxillo-facciale come si è sviluppato il trauma, qual è stata la sede di impatto dove sono dislocati tutti i frammenti perché poi il chirurgo deve andare a recuperare tutti questi frammenti, sulla base delle informazioni che noi diamo, ricomporli e mantenerli in sede con l’aiuto di mini placche in titanio, voglio ricordarvi che la struttura maxillo-facciale non è assolutamente casuale, rappresenta alla fine, dal punto di vista della biomeccanica, l’evoluzione della specie in questo senso. La struttura

maxillo-facciale la possiamo immaginare come un’impalcatura, noi abbiamo tutta una serie di pilastri portanti orientati in senso cranio-caudale, quindi in senso longitudinale, perché è in questo senso che si sviluppano i vettori di forza della masticazione, e poi delle barre orizzontali che vanno a tenerli connessi, questi pilastri di forza sono molto importanti perché come in un palazzo sono quelli che se lesionati devono essere ripristinati dal chirurgo maxillo-facciale appunto con queste micro e mini placche, per poi quindi ristabilire quella che è la biomeccanica maxillo-facciale.

Altri esempi, fratture a tripode, vediamo come l’osso zigomatico sia completamente disancorato dai tre punti d’attacco, dal frontale dal temporale dal mascellare. Chiaramente ci sono dei muscoli che si inseriscono a livello dell’osso zigomatico. Quindi quando si hanno queste fratture a tripode del malare la contrazione muscolare tende a far ruotare il frammento scheletrico, allora anche in questo caso il chirurgo deve riposizionare il frammento e deve necessariamente farlo ancorare con questi mezzi di osteosintesi altrimenti l’impresa sarebbe resa vana dal movimento muscolare.

Altra cosa importante sono le cosiddette fratture blow-out. Cosa sono? Il classico esempio è il pugno nell’occhio, o la pallina da tennis che va a colpire il bulbo. Quindi con un fattore idrodinamico l’impatto traumatico viene trasmesso alle pareti dell’orbita, andando a lesionare le pareti più deboli, cioè il pavimento dell’orbita e la lamina papiracea sul versante mediale, ora mentre quando si rompe la lamina papiracea è raro che si abbiano delle complicanze, quando invece si frattura il pavimento orbitario la complicanza più temibile è l’incarceramento all’interno del focolaio fratturativo, del muscolo retto inferiore, si visualizza con la “finestra” per parti molli ovviamente, perché ci interessa vedere il ventre muscolare che si va ad impegnare nel focolaio fratturativo. Generalmente questi pazienti hanno diplopia dopo il trauma. Queste sono delle urgenze diagnostiche e anche terapeutiche, perché il muscolo va in sofferenza va in necrosi in fibrosi e quindi poi non è più recuperabile.

Ricordate che quasi sempre, nel 80% dei casi, le fratture mandibolari sono doppie. Quindi se fate un’ortopantomografia e trovate una frattura andate sempre a cercare la seconda.

Quindi sulla base delle informazioni date il chirurgo maxillo-facciale va a ripristinare tutti i focolai fratturativi andandoli a stabilizzare con le mini e le micro placche, può essere anche interessante vedere il risultato estetico, perché il trauma maxillo-facciale pone non solo problemi funzionali. Ristabilire un corretto volume orbitario di un’orbita fratturata è sicuramente una priorità dal punto di vista funzionale, perché se si ricostruisce male, minime variazioni del volume orbitario possono dare poi problemi funzionali anche importanti; vi ho fatto l’esempio dell’orbita ma anche fratture mandibolare hanno alterazioni funzionali importanti. E poi c’è chiaramente anche il problema estetico.

[immagine con valutazione pre e post chirurgica, prima con il volto tumefatto dove l’osso ha ceduto, poi volto normale].

MalformazioniL’imaging ha un ruolo, vi sono delle indicazioni per l’inquadramento della malformazione, e ove vi siano poi le indicazioni per un trattamento chirurgico bisogna andare a guidare il trattamento che anche in questo caso ha delle finalità estetiche e funzionali.

Quali metodiche?

Radiologia convenzionale

Ne abbiamo parlato male prima, però dobbiamo anche dire che molto spesso, in questi casi può avere un ruolo soprattutto nell’inquadramento iniziale, preliminare ovviamente ad ulteriori metodiche di

imaging soprattutto qualora vi siano indicazioni al trattamento chirurgico.

Abbiamo qui due scansioni assiali, cosa ci dicono? Che abbiamo un’orbita di volume ridotto, un’orbita di volume maggiore, tutta un’asimmetria delle strutture del basicranio e dei forami, l’altra scansione a sinistra ottenuta a livello dei condili mandibolari quindi a livello della fossa glenoidea del temporale ci fa vedere che un condilo è all’interno della fossa glenoidea, l’altro è completamente fuori. Normalmente a bocca chiusa è all’interno quando facciamo aprire

la bocca esce falla fossa glenoidea. Queste sono delle ricostruzioni parasagittali ottenute ai livelli dei condili, vedete il condilo in sede e il condilo dislocato, lussato anteriormente.

Queste sono ricostruzioni 3D del massiccio facciale, vedete questo condilo nella sede della fossa glenoidea, in quest’altro invece la fossa è vuota, il condilo è lussato anteriormente, ma possiamo aiutarci con la ricostruzioni 3D per avere idea dell’estensione della tipologia di malformazione con queste ricostruzioni, una ricostruzione per osso, una per parti molli, vediamo bene l’asimmetria delle orbite. Questo è come il paziente appare alla visita, questo è un caso estremo eclatante.

Quindi la TC multislice ci consente una visione globale della malformazione, consente una migliore programmazione terapeutica ed ortodontica e chirurgica, con una precisa pianificazione e quantificazione di eventuali innesti ossei o biomateriali; chiaramente questi interventi possono richiedere delle osteotomie, e sostituzione di alcune parti con protesi che possono essere in fase pre-operatorie programmate con i dati derivate dalle immagini della TC.

Tutte le misurazioni che noi facciamo su questi tipi di ricostruzione sono sicuramente delle misurazioni verosimili, quindi se non misuriamo 3 cm saranno 3 cm ecc.

Questo è un altro esempio di malformazione già trattata, vedete una mandibola piccola un mascellare, con delle placche a livello dello zigomo e anche una palatoschisi, questa è un’immagine coronale e sul palato anteriore vedete che c’è una diastasi.

Patologia neoplasticaCi riferiamo alla patologia neoplastica ossea, allora in ambito maxillo facciale noi possiamo innanzitutto avere dei processi morbosi di tipo simil tumorale, ad esempio la displasia fibrosa, il morbo di Paget.

Questo è un esempio di displasia fibrosa, l’osso si presenta vedete rigonfio rispetto all’altro lato, ha un aspetto sale e pepe, vetro smerigliato, è molto caratteristico.

I problemi oltre a quelli di natura estetica sono quelli funzionali, perché questo osso e si accresce in questa maniera, che cosa determinerà? Il restringimento di forami, canali, da cui passano strutture vascolari e nervose.

Per quello che riguarda la patologia neoplastica vera e propria noi abbiamo istotipi peculiari del tessuto osseo, quindi anatomicamente in altri distretti possono insorgere osteomi, non è infrequenti trovarli in cavità a livello dei seni paranasali, osteosarcomi, localizzazioni da mieloma. Può

esserci un coinvolgimento osseo secondario da neoplasie epiteliali e infine vi possono essere un coinvolgimento osseo metastatico a livello del distretto maxillo-facciale, ad esempio tumori della mammella che possono metastatizzare alla mandibola. Anche in questo caso TC.

Questo è un esempio simpatico, tipico, di un osteoma osteoide localizzato dove? Queste cosa sono?le glenoidi posteriori, le glenoidi anteriori, qua siamo a livello del seno sfenoidale, quindi un piccolo osteoma nel seno sfenoidale, l’aspetto è quello tipico, vedete un nidus centrale ipodenso con una componente periferica a più elevata densità. O lesioni più aggressive . questo è un paziente pediatrico con tutta una lesione osteodisgregativa del mascellare a sinistra. Immagine assiale a livello del palato vedete come sia parzialmente eroso, e poi altre tre acquisizioni.

Lesioni secondarie da mammella che va a coinvolgere la regione sinfisaria e parasinfisaria, bilateralmente. Un

immagine assiale, una immagine per parti molli ma ci fa vedere bene la sostituzione dell’osso da parte di un tessuto patologico, rimangono delle componenti calcifiche dal contesto. Questa è una ricostruzione curva che io ho fatto per rappresentare in un'unica immagine come questa lesione vada a coinvolgere anche due strutture nervose, ovvero il nervo mandibolare e il nervo alveolare inferiore, e quelli sono i canali mandibolari, quindi questo processo distruttivo erosivo a livello sinfisario e parasinfisario porta lateralmente a coinvolgere evidentemente i forami mentonieri e quindi parte dei canali mandibolari in maniera simmetrica, chiaramente la ricostruzione 3d, non aggiunge nuove informazioni ma comunque ci servono per darci un informazioni importanti chirurgiche.

Ricordiamo anche la possibile insorgenza di lesioni odontogene, oggi non possiamo purtroppo parlare di patologia odontoiatrica, comunque questo è un voluminoso ameloblastoma, del mascellare superiore, vedete una lesione che causa un ampia osteolisi del mascellare con tutto un tessuto patologico che si porta ad invadere la cavità nasale, il pavimento dell’orbita, tutto il seno mascellare è completamente sostituito, chiaramente tutte queste informazioni ci vengono date dai diversi tipi di

ricostruzione.

Patologia infiammatoriaPatologia flogistica ossea

Ripeto, patologia infiammatoria dell’osso, in cosa consiste? Osteiti, necrosi ossea, deriva da patologia più frequentemente odontogena, quindi da ascesso odontogeno che interessa ovviamente l’osso alveolare o la complicanza di una frattura che si infetta. Normalmente una frattura della mandibola è in comunicazione con il cavo orale quindi se non trattata può facilmente dare questa complicanza. Ancora interventi chirurgici, con infiammazioni, cause iatrogene possono essere necrosi post radioterapiche o una patologia relativamente recente di cui in ambito odontoiatrico se ne è molto parlato negli ultimi anni, l’osteonecrosi da bifosfonati, grazie alla prevenzione andrà a scemare ma è stato un problema molto difficile da affrontare

nei pazienti soprattutto oncologici che fanno uso di alcuni tipi di bifosfonati. Noi come esempio oggi portiamo uno dei casi più frequenti: ovvero il paziente, quasi sempre ma non per forza extracomunitario, con scarsa igiene orale che arriva al pronto soccorso con un ascesso odontogeno, normalmente si presenta con una tumefazione alla guancia. Se dovete fare la richiesta scrivete: si richiede TC del massiccio facciale in paziente con tumefazione sottomandibolare sn o dx.

Cosa succede in questi pazienti? Sono pazienti odontogeni quindi il processo flogistico dall’osso si estende fino al livello periradicolare e normalmente determina una sorta di osteolisi poi cosa può accadere che se l’osso non contiene l’ascesso una volta superata la barriera ossea, l’ascesso si va a propagare in quegli spazi che abbiamo descritto in precedenza, nello spazio sub linguale nel sotto mandibolare o eventualmente più posteriormente nello spazio masticatorio. Il fatto già di identificare l’origine ci aiuta perché noi abbiamo detto il pavimento orale è diviso in sub linguale e sub mandibolare dal muscolo miloioideo, quindi in base ai rapporti anatomici dell’apice radicolare con il muscolo miloioideo, l’ascesso odontogeno si svilupperà o al di sopra o al di sotto di questo muscolo. E allora perché si richiede la TC, per due motivi, il primo per dimostrare che la causa della lesione è un ascesso odontogeno, anche se la clinica ci orienta in questo senso l’altro è valutare l’estensione di questo ascesso che poi dovrà essere trattato verosimilmente drenato. Quindi noi otteniamo queste immagini e facciamo questa valutazioni con la finestra per osso. La finestra per osso ci fa vedere focolaio periapicale, l’apice, si vede l’osteolisi periapicale è l’espressione ossea dell’ascesso odontogeno e l’interruzione della corticale ossea necessaria affinché il processo flogistico poi vada ad investire le parti molli attigue. Poi valutiamo le parti molli con finestra per parti molli e vediamo l’estensione del nostro ascesso, in questo caso limitato allo spazio sotto mandibolare perché questa linea vi indica il muscolo miloioideo, questa è la cresta miloioidea, che è sollevato dall’ascesso ma non è stato superato.

Ci sono lesioni che non curate possono determinare, un superamento dei fasci muscolari, quindi ad esempio vengono coinvolti lo spazio sublinguale e sotto mandibolare, come per esempio questa. Io non so

come ci si possa ridurre in questo stato, ma capita di trovare anche questo tipo di pazienti soprattutto al pronto soccorso. Una voluminosa tumefazione, dello spazio sottomandibolare e della guancia. Nell’immagine con finestra per osso evidenziamo il focolaio periapicali, e in questa scansione identifichiamo due vie di fuga, due interruzioni dell’osso: una sul versante buccale, e una sul versante vestibolare. Facciamo anche uno studio con il mezzo di contrasto perché vale la pena identificare e delineare i contorni di questo ascesso. Si vede come una zona centrale ipodensa, tutta la zona colliquata, delimitata dal tessuto di granulazione che si impregna. La parte colliquata sarà poi trattata con il posizionamento di un drenaggio, terapia antibiotica e bonifica dell’elemento dentario che ha causato questa alterazione.

Patologia flogistica rinosinusale

Le cavità rinosinusali dovete considerarle come un complesso funzionale unico, che trova in un particolare distretto limitato a livello del meato medio, un’unità anatomo-funzionale molto importante che è il complesso osteomeatale, è una sede molto delimitata dal punto di vista anatomico costituito da tutta quelle strutture che vedete in diapositiva e nella quale vanno ad aprirsi i seni frontali, i seni mascellari e le cellule etmoidali anteriori. Quindi capite bene che il processo ostruttivo, di natura infiammatorio, polipoide o neoplastico anche piccolo, che però vada a chiudere questa sede, determinerà un’alterata reazione di tutte queste cavità rinosinusali predisponendo ovviamente a processi infiammatori e flogistici. Questo tipo di valutazione va fatta con TC come vedremo; allora le patologie flogistiche possono essere acute, croniche e poi possono essere patologie neoplastiche dell’apparato rinosinusale, come detto in precedenza il ricorso alla radiologia convenzionale per la valutazione di queste patologie è da dimenticare.

Sinusiti. Abbiamo sinusiti acute e croniche, che possono riconoscere cause odontogene o non odontogene, ovviamente le odontogene sono sinusiti che coinvolgeranno prevalentemente i seni mascellari.

Sinusiti acute: la diagnosi è clinica non si ricorre quasi mai all’imaging a meno che la sintomatologia non ponga dubbi particolari, non si vogliono escludere altre cause qualora venga riferita cefalea o una sintomatologia oftalmologica particolare, per esempio allorché vengano coinvolti i seni sfenoidali più profondi.

Normalmente se si ricorre all’imaging nelle sinusiti acute, la prima cosa che possiamo vedere è la presenza di un livello idroaereo, di un fluido nel seno paranasale, quindi l’espressione di questo tipo di alterazione, quando invece ci si scontra con patologia flogistica cronica, sinusopatia cronica, posto che per sinusite cronica si intende un’entità ben definita quindi con una flogosi di durata superiore alle 12 settimane, lo scopo qual è? Di identificare e confermare questa alterazione, valutare qual è la causa ostruttiva, l’estensione della patologia. Tenete bene a mente che la chirurgia oggi in questi pazienti è funzionale endoscopica, quindi noi al chirurgo dobbiamo fornire alcune informazioni, che riguardano non solo la conferma e l’estensione della flogosi, ma soprattutto la causa dell’ostruzione, una mappa anatomica perché l’otorino non opera a cielo aperto quindi non ha un campo di vista ampio, e identificare anche altre varianti anatomiche molto frequenti a livello delle cavità rinosinusali, anche differenze intraindividuali tra lato destro e sinistro, quindi immaginate la variabilità interindividuale!

Esistono tutta una serie di varietà anatomiche che non solo possono predisporre all’ostruzione ma possono rappresentare anche un pericolo per il chirurgo che affronta queste patologie endoscopicamente. Per esempio l’arteria carotide a livello del seno sfenoidale può avere determinati gradi di protrusione all’interno del seno. Quindi se il chirurgo deve operare una poliposi e deve entrare a livello del seno sfenoidale deve sapere che ad un certo punto sulla parete postero laterale in alto c’è un’arteria carotide

che protrude all’interno del seno separata dalla cavità sinusale da uno spessore osseo minimo o addirittura assente perché lui scavando rischia di andare a ledere l’arteria con risultati drammatici.

Fondamentalmente la TC è la metodica di scelta per questo tipo di valutazione. Stesso discorso vale per la poliposi, che è un aspetto delle flogosi croniche, potremmo definirla un edema peduncolato della sottomucosa, che va incontro a una sorta di iperplasia.

Come si presenta la poliposi? Può essere monolaterale o bilaterale, certamente questo tessuto si accresce, va a comprimere l’osso e quest’osso si assottiglia sino ad andare incontro a veri e propri fenomeni disgregativi, quindi questi sono gli aspetti più importanti e più eclatanti, normalmente in presenza di sinusite cronica i rilievi sono quelli di un ispessimento circonferenziale della mucosa eventualmente può esserci del fluido dentro questa mucosa dall’aspetto mammellonato e soprattutto quelli di una reazione del’osso. Vedete come da questo lato l’osso del mascellare sede della flogosi cronica e molto più spesso rispetto alle pareti dell’osso mascellare contro laterale, perché questo stimolo flogistico cronico determina una sorta di iperostosi reattiva. Quindi quest’osso si addensa come meccanismo di difesa dell’osso stesso.

Per quanto riguarda la Patologia neoplastica, sono quasi sempre carcinomi squamosi, nella maggior parte dei casi, la sintomatologia è aspecifica e anche la semeiotica radiologica è aspecifica. Il problema diagnostico non è quello di fare diagnosi di natura perché come detto prima l’otorino ci arriva a fare una biopsia, a noi viene richiesto con queste metodiche la valutazione dell’estensione. Allora in questo caso noi possiamo usare sia la TC ma anche la RM, sono metodiche abbastanza equivalenti o in alcuni casi complementari. Noi valutiamo l’estensione, e nelle lesioni che più frequentemente insorgono a livello del mascellare l’estensione a quei distretti attigui che possono controindicare l’intervento chirurgico o rendere l’intervento chirurgico più demolitivo.

Quindi quali sono le strutture sensibili da valutare nell’estensione di queste neoplasie? Per esempio l’estensione all’orbita, in questo caso abbiamo una voluminosa lesione del mascellare, un’immagine RM in coronale che si estende cranialmente deforma il pavimento dell’orbita, noi potremmo pensare che c’è stato un’invasione dell’orbita invece non è così, perché vedete che rimane una sottile banda nera? Questa è il periostio, si chiama periorbita, la possiamo vedere solo con la risonanza magnetica, in questo caso questo rilievo ci permette di affermare che non esiste un’invasione neoplastica all’interno dell’orbita, l’orbita è risparmiata è semplicemente sollevato il periostio.

Altra sede da attenzionare è la fossa infratemporale, quindi sostanzialmente dal lato sano tessuto adiposo e questa è la lesione con l’invasione della fossa infratemporale, sono tutte zone in cui passano vasi nervi. Quindi la prognosi in questi pazienti peggiora ulteriormente.

Ancora la fossa pterigopalatina, è posizionata dietro la parete posteriore del mascellare, passano vasi e nervi, l’invasione di questa struttura significa fondamentalmente diffusione

perineurale. Quindi l’invasione della fossa pterigopalatina controindica l’intervento chirurgico e impone un trattamento radiologico a questa zona.

Andiamo al collo rapidamente. Una delle indicazioni è la valutazione dell’estensione delle lesione del rinofaringe, che si può studiare bene in TC o RM, perché è una struttura ferma, anche i lunghi tempi di acquisizione della RM non pongono una controindicazione a questo tipo di distretto. Le lesioni del rinofaringe sono lesioni non operabili, allora noi dobbiamo valutare l’estensione di queste neoformazioni, noi la volta del rinofaringe la vediamo bene, valutiamo bene con il mezzo di contrasto con la RM anche strutture molto profonde che possono essere secondariamente coinvolte da questo tipo di neoformazioni. Questa è una immagine

TC in coronale, è molto importante vedere quello che abbiamo detto pocanzi, i rapporti della volta del rinofaringe con il grasso dello spazio parafaringeo, quella è quella colonna di grasso che vi dicevo che si estende dall’osso ioide cranialmente fino al basi cranio che può essere coinvolta dall’estensione profonda

di questa neoplasia. Dal punto di vista clinico queste neoplasie si possono presentare in diverse fasi. La prima fase è quella Otoiatrica, perché a livello del rinofaringe c’è lo sbocco delle tube di Eustachio. Quindi l’ostruzione da parte delle tube di Eustachio va ad alterare quella sorta di omeostasi pressoria timpanica, predisponendo a delle otiti, quindi il paziente riferisce otiti croniche ricorrenti.

Successivamente la seconda fase caratterizzata da una sintomatologia di tipo neurologico perché il

rinofaringe è molto vicino al basicranio, come abbiamo detto prima anche in queste lesioni come in tutte quelle del distretto cervico-facciale, hanno una particolare predisposizione alla diffusione perineurale e questo è un esempio di una neoformazione di una volta della parte destra del rinofaringe, un’immagine T1 con il contrasto, la lesione si impregna e vedete come vi sia una diffusione perineurale attraverso i forami del basicranio.

Concludiamo con il laringe, che è una struttura estremamente complessa ha diverse funzioni fonatorie, respiratorie, a livello del laringe identifichiamo delle strutture cartilaginee tra loro mantenute in sede collegate da strutture fasciali legamentose e poi strutture muscolari intrinseche ed estrinseche, dal punto di vista pratico noi suddividiamo quando parliamo di neoplasie del rinofaringe una regione sopraglottica una regione glottica e una regione sotto glottica.

Anche in questo caso la lesione neoplastica è identificata dall’otorino endoscopicamente, quindi la richiesta non è mai di identificazione ma sempre di valutazione di stadi azione della lesione già identificata in precedenza. Dato che il laringe è una struttura mobile il paziente deve stare fermo non deve deglutire deve

evitare di mantenere il respiro quando noi acquisiamo l’immagine, è chiaro che in questo caso le indicazioni sono quelle di una TC pesata, acquisizione rapida, possibilità di ricostruire nei vari piani dello spazio, possibilità di integrare le informazioni con tecniche di endoscopia virtuale ma soprattutto nel caso del laringe la rapidità dei tempi di acquisizione ci consente di acquisire anche in questo caso von delle manovre funzionali: la manovra di Valsalva o per esempio acquisire invitando il paziente a pronunciare la vocale “E”.

Perché così noi possiamo valutare se quella lesione che stiamo studiando va ad alterare la mobilità delle corde vocali e la funzionalità del laringe. Quindi abbiamo un’informazione non solo anatomica ma anche funzionale. Ovviamente le lesioni sono lesioni squamose oltre nel 90% dei casi, gli altri istotipi sono più rari, quello che ci interessa dire è quello che riusciamo a vedere con la TC. Noi possiamo identificare alterazioni mucose, quindi lesioni limitate semplicemente alla mucosa. Ne vediamo un esempio. Corda vocale di destra tumefatta,

con una piccola lesione che dopo mezzo di contrasto si impregna.

Estensione in profondità, quindi cancellazione dei piani adiposi sottomucosi attinenti al compartimento paralaringeo. Fondamentalmente valutazione del parametro T.

Alterazioni delle cartilagini, che possono essere in una prima fase di tipo sclerotico, quindi una sorta di difesa della cartilagine che cerca di resistere all’aggressione neoplastica andando incontro alla sclerosi. Ma la sclerosi è abbastanza aspecifica, anche nel patologia infiammatoria può sussistere. Mentre nelle fasi successive quando abbiamo la disgregazione della componente cartilaginea quella è sempre un segno di invasione neoplastica maligna.

E infine dicevo la fissità cordale, queste manovre in fonazione possono darci informazioni riguardo la perdita della mobilità delle corde vocali. Altro elemento importante per i risvolti chirurgici è la valutazione dell’estensione della lesione laringea alla commissura anteriore, quindi l’invasione, controindica l’intervento di emilaringectomia, richiedendo altri tipi di interventi.

Purtroppo non abbiamo potuto parlare della patologia odontogena.

Francesco Xerra