SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Tempat dan tanggal lahir :

NUPTK :

NRG :

Jabatan :

TempatTugas :

No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup memenuhi dan mematuhi

persyaratan sebagai penerima tunjangan dari pemerintah melalu Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Situbondo.

Apabila ternyata dikemudian hari terdapat sesuatu yang tidak dapat memenuhi dan/atau

tidak sesuai dngan ketentuan maka saya siap mengembalikan tunjangan tersebut ke Kas Negara

dan menerima sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku

Situbondo, 30 Juni 2016

Yang menyatakan

…………………………

NIP.

Materai6000

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)Nomor : Kd 15.7/2/PP.00/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : Drs. M.NUR SJAMSUDIN AM, M.SiPangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I IV/bNIP : 195901081983031002Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Situbondo

Menerangkan bahwa guru berikut ini:

Nama lengkap : .......................................NIP ( jika PNS ) : .......................................Tempat/tgl.lahir : .......................................Pangkat/Gol. Ruang : .......................................Mata Pelajaran/Guru Kelas : .......................................Madrasah/Sekolah Pangkal : .......................................Alamat Madrasah/Sekolah : ....................................... Total beban kerja : .............JTM

Berdasarkan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Nomor : .........................(diisi nomor SKMT dari Madrasah) tanggal 01 1 April2016, dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada bulan :

a. April 2016b. Mei 2016c. Juni 2016

Semester genap tahun pelajaran 2005/2016 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi atau bantuan dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya guna melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi / bantuan tunjangan profesi tahun 2016 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Situbondo, 01 Juli 2016Kepala,

Drs. M. NUR SJAMSUDIN AM, M. Si Nip. 195901081983031002

KEMENTERIAN AGAMAKANTOR KABUPATEN SITUBONDO

Jl. PB. SudirmanTelp. (0338) 671374 Fax. 678015 Situbondo

KOPL E M B A G A

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT) Nomor : ( Diisi Nomor Surat Madrasah )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ................................................

NIP : ................................................

Jabatan : Kepala ...................................

Nama madrasah : ................................................

Alamat madrasah : ................................................

Status madrasah : Satminkal/Non Satminkal

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Guru atas nama .....................................lahir di ..........pada tanggal.......bulan ......tahun ............. aktif melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran .....................................

2. Guru yang namanya tercantum pada nomor satu (1) diatas pada semester GenapTahun Pelajaran 2015/2016 melaksanakan tugas pada bulan :a. ..................b. ..................c. ..................

dengan beban kerja sebanyak ............JTM yang terdiri dari:a. Tugas Utama sebagai guru................................ sejumlah ...................JTMb. Tugas tambahan lainnya sebagai.......................sejumlah....................JTM

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 30 Juni 2016Mengetahui Kepala …………………………Pengawas Madrasah Dasar/Menengah *)Kabupaten Situbondo

.................................................... ......................................................NIP. ........................................... NIP. .............................................

*) coret yang tidak perlu

URUTAN BERKAS GURU MADRASAH :

1. Format verifikasikelengkapanberkas/dokumen yang ditandatanganioleh Pengawas Madrasah

2. SuratPernyataanBermaterai3. SKBK4. SKMT ( Versi Manual dan Versi Simpatika )

Lampiran:- Fotocopy SK Dirjen dan NRG tentang Penetapan Guru Profesional

( Namadan NRG agar di stabillo )- Foto copy Tanda Bukti Pengaktifan NUPTK ( KARTU DIGITAL NUPTK )

Untuk Semester Ganjil- Foto copy SK PNS/Non PNS Terakhir dilegalisir pejabat berwenang- Foto copy KGB terakhir (bagi PNS) dilegalisir pejabat berwenang- Foto copy SK beban kerja guru berikut jadwal mengajar (dilegalisir kepala

madrasah)- Foto copy SK tugas tambahan (kepalamadrasah, wakil kepala madrasah,

kepala lab, perpustakaan dll) bagi yang mendapatkan tugas tambahan. - Surat ajuan keaktifan PTK ( S25a dan S25 b di lampirkan yang semester

pertama) beserta lampirannya dan jadwal VerVal- Agenda harian bagi guru yang mendapat tugas tambahan- Menunjukkan perangkat pembelajarankepada Pengawas Madrasah yang

mewilayahinya (perhatikan SK Pemetaan Pengawas Pembinanya, yang tidak sesuai maka berkas akan dikembalikan dan tidak akan dicairkan pada tahap 2 ini)

- Menyerahkan laporan bulanan( April - Juni 2016) kepada Pengawas Madrasah yang mewilayahinya. (perhatikan SK Pemetaan Pengawas Pembinanya, yang tidak sesuai maka berkas akan dikembalikan dan tidak akan dicairkan pada tahap 2 ini)

- Menyerahkan daftar hadir guru yang ditandatangani oleh kepala madrasah kepada pengawas madrasah yang mewilayahinya.

- Menyerahkan laporan kegiatan bulanan untuk masing-masing tugas tambahan bagi yang memiliki tugastambahan kepada Pengawas Madrasah yang mewilayahinya.

- Fotocopy sertifikatpendidik (dilegalisir LPTK, bukan hasil scan )- Fotocopy rekening.- foto copy Aplikassi gaji bulan April-Juni 2016 ( bagi PNS yang mengalami

perubahan gaji , yg tidak mengalami perubahan gaji cukup aplikasi sebelumnya)

Dokumen/berkas diurutkan sesuai urutan pada format kelengkapan. Setiap

pergantian jenis dokumen/berkas diberi pembatas kertas berwarna.

Berkasdibendeluntukmasing-masing orang dengancover:

NON PNS RA : WarnaputihNON PNS MI : WarnahijauNON PNS MTS : WarnabiruNON PNS MA : WarnakuningPNS RA, MI, MTs, MA : WarnaMerah

PEMBERKASAN DIMULAI HARI : Jum’at, TGL. 24 Juni 2016 s/d TGL 30 Juni 2016, DAN DISERAHKAN/DIKUMPULKAN KEPADA PENGAWAS MADRASAH YANG MEWILAYAHINYA ATAU BISA LANGSUNG KE PETUGAS PENDMA.

CATATAN :

1.BAGI GURU PNS YANG MENGALAMI PERUBAHAN KENAIAKAN GAJI SUPAYA MEMBERITAHUKAN LANGSUNG KEPADA PETUGAS ( Hj. UMI MASLAHAH ) APA BILA TDK ADA PEMBERITAHUAN TERLEBIH DAHULU, MAKA GAJI TERSEBUT DIANGGAP TDK ADA PERUBAHAN.2. UNTUK PEMBERKASAN DAN PENCAIRAN SERTIKASI TIDAK DI PUNGUT BIAYA.3. S25b di cetak tgl MAKSIMAL tgl 30 Maret 2016di operator pendma ( Bpk. Amrulah, M.Pd. )4. UNTUK PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU PERSYARATANNYA MASI TETAP SEPERTI DULU.