Exploración del abdomen.Para realizar una exploración abdominal completa y satisfactoria debemos tener en cuenta una serie de principios básicos: el paciente debe estar tumbado en la camilla con el abdomen al descubierto, el tórax ligeramente elevado, miembros superiores estirados pararelos al tórax y miembros inferiores estirados o en una actitud de ligerísima flexión. Debemos tener especial cuidado y respeto con el pudor del paciente. Siempre hay que tapar con una sábana la zona pectoral así como la zona genital. Debemos estar en un sitio tranquilo, con buena luz y una temperatura ambiente a la que el paciente se encuentre cómodo.Antes de iniciar la exploración debemos asegurarnos de que la vejiga del paciente está vacía. Si está llena hace que el examen sea mucho más incómodo para el paciente e interfiere con el estudio detallado de las estructuras anatómicas cercanas, pudiendo confundirse con un tumor en esa localización o un embarazo ectópico por ejemplo. Debemos animar al paciente a respirar suavemente por la boca.El objetivo fundamental de esta serie de pasos es que el paciente que vamos a explorar esté lo más cómodo y relajado posible en el momento de iniciar la exploración.

A efectos exploratorios el abdomen se puede dividir en cuatro cuadrantes ( escuela anglosajona) o en nueve regiones (escuela francesa). Para la división en cuadrantes, se traza una línea imaginaria desde el esternón hasta el pubis, que atraviese el ombligo. La segunda línea imaginaria se traza perpendicular a la primera, cruzando horizontalmente por el ombligo. Las nueve regiones se crean mediante las

siguientes líneas imaginarias: dos líneas horizontales, una que une ambos rebordes costales inferiores y otra que une las dos crestas ilíacas, otras dos líneas verticales que parten de la línea medio clavicular y llegan al ligamento de Poupart, siguiendo aproximadamente los bordes laterales de los músculos rectos del abdomen. Lo ideal es acostumbrarse a utilizar una de las dos clasificaciones. En este caso preferimos la división en nueve regiones de la escuela francesa.

División del abdomen en nueve regiones según la Escuela Francesa.

Antes de comenzar la exploración debemos tener una idea clara de las partes de la anatomía abdominal que vamos a explorar.

Es fundamental tener una imagen sobre las relaciones viscerales de cada una de las regiones.

Relaciones viscerales de cada una de las 9 regiones del abdomen.

La exploración del abdomen se divide en cuatro puntos: inspección, auscultación, percusión y palpación.

1.-Inspección: Debemos situarnos a la derecha del paciente. Esto nos permite una visión tangencial que resalta más las sombras y los contornos. Además una gran mayoría de los exploradores serán diestros. Debemos observar el color de la piel y las características de la superficie: relieves o asimetrías, alteraciones de la continuidad de la piel (cicatrices). En condiciones normales no aparecen cambios generalizados de color como ocurre en la ictericia. Un aspecto tenso y brillante debe hacernos sospechar una ascitis. Es de vital importancia comprobar la existencia de cicatrices y anotar su localización, configuración y tamaño relativo. Si no están reflejadas en la historia es muy importante dejar constancia de ellas pues pueden tener gran importancia en cuadros que cursan con dolor abdominal como son las adherencias intestinales.Debemos anotar la localización y el contorno del ombligo. Puede estar centrado, invertido o protuir ligeramente, pero nunca debe observarse inflamación o edemas. Su abombamiento puede indicar una hernia umbilical, patología muy frecuente y cuyo principal riesgo es la incarceración o estrangulamiento de la hernia.Debemos explorar la simetría. Las zonas contralaterales del abdomen deben ser simétricas en su aspecto y contorno. Hay que detectar la distensión y los abombamientos. Si le pedimos al paciente que inspire profundamente y aguante el contorno del abdomen debe permanecer liso y simétrico. Durante esta maniobra el diafragma baja y comprime los órganos hacia la cavidad abdominal, lo que en ocasiones hace que aparezcan masas o abombamientos que hasta entonces habían pasado inadvertidas. Con la respiración debemos apreciar un movimiento suave y uniformemente distribuido.

2.-Auscultación: Se realiza con la membrana del fonendo. Debemos tener especial cuidado antes de apoyar el fonendo sobre el abdomen del paciente de que la temperatura de éste sea agradable al contacto. Así, si observamos que está muy frío antes de iniciar la auscultación lo frotaremos un poco contra nuestro pijama o bata para conseguir una temperatura agradable. La auscultación se emplea para valorar la motilidad intestinal y descubrir ruídos de origen vascular. Colocamos la membrana de nuestro fonendo sobre el abdomen y realizamos una ligera presión. Debemos escuchar los ruídos intestinales en los distintos cuadrantes y anotar su frecuencia y carácter. Debemos oír gorgoteos regulares entre 5-35 minuto. Lo ideal sería auscultar 2 minutos cada región pero en la

práctica clínica diaria lo que se hace es un mapeo rápido auscultando cada una de las regiones, sin olvidar ninguna de ellas, y en el caso de que en una determinada localización creamos que los ruídos no son de características normales nos centraremos en esa zona en concreto. La ausencia de ruidos sólo puede establecerse después de una escuchar continuada durante 5 minutos.Con la campana del fonendo aplicada en cada una de las regiones podemos auscultar soplos, por ejemplo en la arteria aorta, las arterias ilíacas o las femorales. Esta es una técnica que requiere experiencia y precisión y solo se auscultan en caso de que haya una patología como aterosclerosis o aneurisma.

3.-Percusión: usamos la técnica digito-digital o de Gerhardth. El sonido predominante en todo el abdomen va a ser el timpanismo (aire). Se emplea para evaluar el tamaño y densidad de los órganos abdominales, para detectar la presencia de líquido (ascitis) así como masas sólidas u órganos aumentados de tamaño.

Se procederá a percutir sistemáticamente cada una de las regiones del abdomen para tener una primera impresión general sobre su timpanismo o matidez. El timpanismo es el sonido predominante ya que estómago e intestino están llenos de aire. La matidez la apreciaremos sobre los órganos y masas sólidas. Una vejiga distendida produce una matidez en la zona suprapúbica (hipogastrio)

Percusión de la región hepática: comenzamos la percusión del hígado en la línea medioclavicular derecha, sobre una zona timpánica. Continamos percutiendo hacia arriba, siguiendo la línea medioclavicular para determinar el borde inferior hepático. La zona de matidez suele comenzar en el reborde costal o muy poco más abajo. Podemos marcar este punto con un rotulador. Un borde hepático que está

situado 2-3 cm por debajo del reborde costal puede indicar un aumento de tamaño del órgano. Para determinar el borde superior del hígado percutimos desde la línea medio clavicular derecha en una zona de resonancia pulmonar hacia abajo hasta que el timpanismo cambie a matidez. Marcamos la zona con el rotulador. El borde superior suele encontrarse entre los

espacios 5º y 7º. Si medimos la distancia entre ambas marcas para estimar la extensión vertical del hígado en condiciones normales debe oscilar entre 6 y 12 cm. Una extensión mayor indica un aumento del tamaño del hígado (hepatomegalia) mientras que un tamaño menor es indicativo de atrofia hepática. Como es lógico estas variables están influidas por otros muchos parámetros entre los que destacan edad y sexo.

4.-Palpación: La palpación nos permite evaluar los órganos abdominales en cuanto a tamaño, forma, movilidad, consistencia y tensión. En la teoría se distingue entre palpación superficial y palpación profunda, encontrando en los libros descrita incluso una palpación moderada. Nosotros vamos a tratar de explicar la palpación superficial y la profunda teniendo en cuenta que en la práctica diaria lo que hacemos es una mezcla entre las dos, sin establecer de manera muy clara la frontera entre ambas. Antes de iniciar las maniobras de palpación debemos interrogar al paciente sobre la presencia de puntos dolorosos para, una vez identificados, éstos sean explorados en último lugar.La palpación ligera se realiza palpando suave y sistemáticamente cada una de las regiones del abdomen. Pasamos suavemente la palma de la mano sobre el abdomen con los dedos extendidos y juntos. Realizamos una presión ligera y uniforme sobre la pared deprimiendo el abdomen , nunca más de 1 cm. El objetivo fundamental de esta maniobra es identificar las zonas de dolor así como las zonas de irritación peritoneal (signo de Blumberg: signo del rebote,

consiste en la presencia de dolor ante una rápida descompresión del abdomen, y es característico de irritación peritoneal.Si se da en la fosa iliaca derecha, es característico de apendicitis. )

La palpación profunda tiene como objetivo delimitar con precisión los órganos abdominales y detectar la presencia de masas. Hay distintas técnicas de palpación profunda, en este caso eligiremos la palpación bimanual, por ser la más habitual en nuestra práctica diaria. Con la mano de arriba, en este caso la izquierda, presionamos, mientras que la de abajo, la derecha, se concentra en percibir sensaciones. Palpamos cada una de las regiones movilizando el contenido de la cavidad abdominal de delante a atrás. Podremos percibir los bordes del recto anterior del abdomen, la aorta y distintas partes del colon. Podemos descubrir zonas dolorosas que habían pasado desapercibidas en la palpación superficial. Están descritas molestias a la palpación profunda sobre ciego, el colon sigmoide o la aorta en sujetos normales.Debemos intentar identificar cualquier masa y anotar sus características en la historia clínica: localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad así como sus movimientos con la respiración. Para distinguir si una masa es superficial (en la pared del abdomen) o intraabdominal, haremos que el paciente levante la cabeza con lo que se contrae la musculatura abdominal. Si la masa pertenece al interior de la cavidad abdominal quedará oculta por la musculatura. Debemos tener especial precaución en no confundir con una masa abdominal la presencia de heces en el colon. Se palpan como masas blandas, redondeadas y pastosas. En este punto de la exploración si somos capaces de recrear mentalmente la anatomía abdominal nos será mucho más fácil distinguir la posible patología de los hallazgos normales.Nunca debemos olvidarnos de palpar el anillo umbilical. Hay que prestar atención al anillo umbilical y sus alrededores. El anillo debe ser redondo, sin irregularidades, completo. No debe estar blando en el centro, lo que puede ser indicativo de la presencia de una hernia umbilical. Son variantes de la normalidad tanto una ligera eversión como una inversión pero nunca debe protuir.

Palpación de estructuras específicas:

Hígado: Colocamos nuestra mano izquierda por debajo del paciente, a la altura de la 11ª-12ª costilla, presionando para elevar el hígado hacia la pared abdominal. Colocamos la mano derecha sobre el abdomen, con los dedos extendidos paralelos al reborde costal derecho. Otra opción es colocar los dedos extendidos sobre la línea medio clavicular derecha . El paciente está respirando normalmente y le pedimos que realice una inspiración profunda y aguante.

Vesícula biliar: se palpa por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral del músculo recto. Una vesícula sana no es palpable. Una vesícula palpable y dolorosa indica colecistitis. Si sospechamos esta patología le pedimos al paciente que haga una inspiración profunda mientras se realiza la palpación profunda. Cuando los dedos contacten con la vesícula inflamada, el paciente experimentará dolor y detendrá la inspiración. Es el signo de Murphy.

Riñon: vamos a explorar el riñón derecho. Situados a la derecha del paciente, colocamos la mano izquierda en flanco derecho del paciente, la mano derecha sobre el reborde costal derecho. Hacemos que el paciente inspire profundamente y elevamos el flanco izquierdo con la mano izquierda palpando en profundidad con la derecha. Realizaremos la misma operación en el caso del riñón izquierdo siempre usando la mano derecha para palpar.

Tambien podemos realizar la puñopercusión sobre el ángulo costovertebral. El paciente va a sentir un impacto que no debe causarle dolor. La puñopercusión puede ser indirecta o directa en función si ponemos nuestra mano izquierda apoyada en el sitio donde vamos a puñopercutir o no. En nuestro caso siempre vamos a optar por la indirecta.

Reflejos abdominales: Se golpea cada región del abdomen con el extremo de un martillo de reflejos o el borde de un depresor lingual. Con cada estímulo debe contraerse los músculos del recto abdominal traccionando del anillo umbilical hacia el lado estimulado. En pacientes obesos o cuya musculatura se ha distendido como en el caso de un embarazo los reflejos pueden estar disminuidos o no apreciarse.

Exploración de los reflejos abdominales con el extremo de un martillo de reflejos.

Ascitis: percutiendo sistemáticamente el abdomen apreciaremos las zonas de cambio de matidez a timpanismo y viceversa. Dado que el liquido ascítico depende de la gravedad, se detectará matidez en las zonas abdominales declives y timpanismo en las superiores. Si pedimos al paciente que varíe su posición variarán también los cambios en la matidez. En la práctica, en un paciente con ascitis al percutir obtendremos timpanismo en la zona central del abdomen y matidez en los flancos ya que por gravedad el líquido se coloca en esa zona.

En relación con esto tenemos el signo de la onda líquida u oleada ascítica. Se necesitan tres manos, por lo que necesitaremos la ayuda de un colaborador. Se pide al ayudante que coloque el borde la mano en la línea vertical del abdomen. Colocamos nuestros manos a cada uno de los lados y percutimos un lado con la punta de los dedos, notando como llega el impulso de la onda hasta los dedos de la otra mano. Debemos saber que una onda líquida sugiere ascitis pero hay que tener en cuenta que los hallazgos de esta técnica no son concluyentes.