IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. M

Usia: 33 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Agama: Islam

Pendidikan: SLTP

Pekerjaan: Pekerja lepas

Alamat: Kupang Lor 4/3 Ambarawa, Kab.Semarang

MRS: 06 Desember 2015, pukul 11.13 WIB

Bangsal Perawatan: Teratai

Nomor RM: 091550

ANAMNESIS

(Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Desember 2015, pukul 11.30 WIB)

Keluhan Utama

Kaku pada leher dan bahu 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan kaku pada leher dan bahu 1 hari SMRS. 1 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas merupakan kecelakaan tunggal. Sebelum mengalami kecelakaan, pasien mengaku mengkonsumsi alkohol sebanyak 1 botol. Pasien mengingat saat kecelakaan jatuh ke arah kiri dan masuk ke jurang lalu pasien tidak sadarkan diri. Saat sadar pasien mengaku tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada pusing berputar dan terdapat sakit kepala.

Setelah mengalami kecelakaan pasien mengaku kaku pada leher dan bahu. Pasien mengaku tidak dapat menggerakkan leher ke kanan, ke kiri, ke atas maupun ke bawah. Pasien juga mengeluhkan bahu terasa kaku dan nyeri bila di tekan sehingga pasien tidak dapat mengangkat dan terdapat keterbatasan gerak pada bahu. Nyeri yang dirasakan oleh pasien berdasarkan skala nyeri 1-10 yang dirasakan pasien adalah diangka 5. Pasien juga mengaku terdapat rasa baal pada jari ke 2, 3, dan 4 tangan kiri pasien yang dirasakan setelah pasien mengalami kecelakaan namun masih dapat digerakkan. Nyeri yang dirasakan mengganggu aktivitas pasien dan membuat tidak nyaman sehingga pasien dibawa ke RSUD Ambarawa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah mengalami kaku pada bahu tetapi tidak menjalar dan sembuh 2 sampai 3 hari dengan mengoleskan balsem dan memijatnya pada bahu. Riwayat trauma pada sendi leher dan bahu disangkal oleh pasien. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal

Riwayat kencing manis: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien pekerja lepas

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal: tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskular: tidak ada keluhan

Sistem respirasi: tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal: tidak ada keluhan

Sistem musculoskeletal: nyeri leher dan bahu

Sistem integument: tidak ada keluhan, terdapat tato di punggung tangan kiri

Sistem urogenital: tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS

Seorang lelaki berusia 33 tahun, datang dengan keluhan kaku pada leher dan bahu 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Keluhan tidak disertai dengan kelemahan anggota gerak, gangguan saraf otonom dan fungsi kognitif tetapi terdapat gangguan fungsi sensorik pada jari ke 2, 3, 4 pada tangan kiri. Keluhan yang dirasakan meganggu aktivitas pasien dan membuat tidak nyaman sehingga pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa.

DISKUSI 1

Dari anamnesis pada pasien ini ditemukan keterbatasan lingkup gerak pada leher dan bahu. Lingkup gerak sendi adalah besarnya suatu gerakan yang terjadi pada suatu sendi yang dilakukan dalam posisi anatomis. Lingkup gerak sendi pada keadaan normal adalah fleksi 180, ekstensi 60, abduksi 180, adduksi 75, endorotasi 90, dan eksorotasi 90.

Secara anatomi sendi bahu merupakan sendi peluru yang terdiri atas bonggol sendi dan mangkuk sendi. Cavitas sendi bahu sangat dangkal, sehingga memungkinkan seseorang dapat menggerakan lengannya secara leluasa dan melaksanakan aktivitas sehari-hari. Namun struktur demikian akan menimbulkan ketidakstabilan sendi bahu dan ketidakstabilan ini menimbulkan gangguan pada bahu. Adanya perubahan patologi pada sendi bahu akan merespon terhadap rusaknya jaringan lokal berupa inflamasi pada system muskulotendinogen sehingga terdapat gangguan pada otot-otot bahu tersebut yang menyebabkan nyeri, menurunnya mobilitas sehingga mengakibatkan keterbatasan lingkup gerak sendi bahu.

Nyeri merupakan sebuah pengalaman sensorik dan emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan nyata atau potensial.

Klasifikasi Nyeri

1. Berdasarkan waktu

2. Nyeri yang terjadi pada saat kerusakan terjadi

3. Rekurens akut. Nyeri terjadi secara regular

4. Persisten atau kronik. Biasanya nyeri menetap 3-6 bulan. Nyeri berasal dari sebuah kerusakan terisolasi dan nyeri tersebut bertahan lebih lama dari penyembuhan kerusakan awal.

5. Berdasarkan lokasi

6. Nyeri terdistribusi hanya pada tempat kerusakan jaringan.

7. Terjadi pada beberapa lokasi kerusakan jaringan yang berlainan.

8. Nyeri menyebar atau meluas dari fokus awal kerusakan jaringan, biasanya berhubungan dengan serabut saraf.

9. Alih (referred). Nyeri pada lokasi kerusakan dapat menimbulkan nyeri yang terpisah dari lokasi tersebut.

10. Berdasarkan tipe jaringan yang terlibat

11. Berhubungan dengan struktur dinding tubuh.

12. Berhubungan dengan organ dalam.

13. Berdasarkan bangkitan

14. Berhubungan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau potensial dimana system saraf berfungsi normal.

15. Nyeri muncul meski kerusakan jaringan tidak terjadi akibat aktivasi sinyal nyeri dari kerusakan yang terjadi sebelumnya.

16. Muncul pada individu dengan ansietas dan depresi; nyeri dialami pada beberapa bagian tubuh.

Secara garis besar keterbatasan gerak pada sendi yang mengakibatkan nyeri bisa karena inflamasi dan non inflamasi. Kemungkinan dari penyakit pasien ini adalah gangguan pada saraf sevikalnya karena adanya nyeri yang menjalar sesuai dermatom, bisa karena adanya suatu proses inflamasi pada sendi idiopatik.

Cervical syndrome adalah sindrome atau keadaan yang ditimbulkan oleh adanya iritasi atau kompresi pada radiks syaraf cervical yang yang ditandai dengan adanya rasa nyeri pada leher (tengkuk) yang dijalarkan ke bahu dan lengan sesuai dengan radiks yang terkena. Rasa nyeri yang dijalarkan ini disebut nyeri radikuler, artinya bahwa rasa nyeri tersebut berpangkal pada tempat perangsangan dan menjalar ke daerah persyarafan radiks yang terkena, dimana daerah ini sesuai dengan kawasan dermatom.

CERVICAL SYNDROM

Definisi

Suatu keadaan yang disebabkan oleh iritasi atau penekanan akar saraf servikal oleh penonjolan discus invertebralis, gejalanya adalah nyeri leher yang menyebar ke bahu, lengan atas atau lengan bawah, parasthesia, dan kelemahan atau spasme otot.

Etiologi

Penyebabnya dikelompokan menjadi dua yaitu : adanya penyempitan foramen intervetebrae atau tidak. Terjadinya penyempitan foramen biasanya disebabkan oleh adanya spondilosis dan disertai oleh proses degenerasi yang sering terjadi pada usia lanjut.

Manifestasi klinis

Seperti yang telah diketahui bahwa saraf cervical yang berperan dalan persarafan bahu, lengan , sampai jari adalah saraf cervical yang berasal dari segmen medulla spinalis C5, C6, C7, dan C8 maka radiks radiksdari segmen inilah yang memegang peranan penting. Pada anamnesa biasanya dijumpai nyeri tengkuk serta kaku pada otot leher dan kadang disertai sakit pada kepala sebelah belakang. Rasa nyeri biasanya timbul pada pergerakan kepala dan leher disertai dengan adanya penjalaran ke lengan sesuai dengan persarafan radiks yang terkena, ini yang dinamakan dengan nyeri radikuler.

Pada pemeriksaan tidak jarang leher mengalami keterbatasan dalam lingkup geraknya dan biasanya pasien juga merasakan hal itu dengan atau tidak disertai nyeri leher. Kelainan neurologiknya, terhadap radiks saraf spinal akan mengganggu sensibilitas dan motoriknya. Untuk gangguan sensibilitasnya dapat ditemukan terdapat nyeri yang dipersarafi oleh radiks dorsalis yang terangsang. Sedangkan kelainan motorik ditandai dengan adanya kelemahan pada daerah lengan dan tangan

DIAGNOSA SEMENTARA

Diagnosis klinis: nyeri leher dan bahu onset akut

Diagnosis topis: radiks nervus cervical

Diagnosis etiologis:cervical syndrome post trauma

PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan pada tanggal 14 Desember 2015, pukul 12.00 WIB)

Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis / GCS E4V5M6

Tanda vital

Tekanan darah: 128/78 mmHg

Nadi: 74 x/menit

Pernapasan: 20 x/menit

Suhu: 36.8oC

Kepala: normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+

Leher: pembesaran KGB (-),

Thoraks: normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-, cor S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan 9 regio (-), hepatomegali (-)

Ekstremitas: akral hangat, CRT =27

MCHC

32.9

32-36

RDW

13.9

10-16

MPV

7.5

7-11

Limfosit

1.3

1.0-4.5

Monosit

0.0

0.2-1.0

Eosinofil

0.1

0.04-0.8

Basofil

0.1

0-0.2

Neutrofil

16.6

1.8-7.5

Limfosit %

7.0

25-40

Monosit %

0.2

2-8

Eosinofil %

0.3

2-4

Basofil%

0.3

0-1

Neutrofil %

82.2

50-70

PCT

0.188

0.2-0.5

Kimia Klinik

Glukosa puasa

108 mg/dl

82 115

Glukosa 2 jam pp

119 mg/dl