PROCESSUS OBSTRUCTIFS EN UROLOGIE : LES LITHIASES

Introduction :

- 2 hommes pour une femme- Age : pic de fréquence entre 30 et 50 ans- Récidives fréquentes (30 à 50%)

Définition :

- Colique néphrétique : douleur lombaire à irradiation antérieure et vers le bas secondaire à une mise en tension de la voie excrétrice supérieure par un obstacle

- Maladie lithiasique : Ensemble des phénomènes organiques et environnementaux responsables de la formation des calculs du rien

- Calcul rénal : Eléments dur formé par la sédimentation d’éléments constituants des urines

Physiopathologie de la colique néphrétique :

- Obstacle à l’écoulement des urines au niveau des voies urinaires supérieures- Mise en tension brutale des cavités pyélo-urétérales  douleurs- Etiologie : Calculs urinaires, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, Compression extrinsèque

(tumeur, anévrisme aortique ou iliaque), hématurie caillotante

Facteurs de risque lithogènes :

1. Facteurs alimentaires : Augmentation de la consommation de produits laitiers, de protéines animales (viandes,

poissons, volailles), de sel d’aliments riches en oxalate (chocolat, thé, poivre..), de purines (viandes, abats, charcuterie), de sucre

Diminution de la consommation de fibres alimentaires Diurèse insuffisante par insuffisance d’apports liquidiens

2. Facteurs familiaux : Antécédents familiaux dans 4à% des cas Prédisposition familiale pour la maladie lithiasique calcique avec hypercalciurie Principale maladie génétique : la cystinurie

3. Anomalie anatomique : Ne peut pas à elle seule provoquer la formation d’un calcul mais favorise la stase urinaire et

stase urinaire + anomalie métabolique sous jacente lithgenèse Double problème diagnostique et thérapeutique

4. Calculs médicamenteux : Favorisent la formation de calculs de deux façons : par induction d’un désordre métabolique,

par précipitation urinaire du médicament. INDINAVIR = Crixivan (tri-thérapie anti-VIH) Sulfamides, allopurinol

Principales anomalies anatomiques :

Syndrome de la jonction pyélo-urétérale : cause la plus fréquente d’obstacle congénitale à l’écoulement des urines. Présence de calcul dans quelques cas

Rein de fer a cheval (RFC) et reins ectopiques : Le rein de fer a cheval est la fusion de deux reins ectopiques par leur pôle inferieur. Implantation non déclive des uretères sur les bassinets avec +/- vaisseaux aberrants pouvant comprimer les uretères

Diverticules caliciels, sténose des tiges calicielles, mégacalicose Polykystose rénale par compression de la voie excrétrice par les kystes. Actasies canaliculaires pré-calicielles : maladie de cacchi et ricci ; maladie du rein en éponge, de cause

inconnue. Anomalie anatomique la plus fréquente. Reflux vésico-rénal : Rare, surtout calcul coralliforme

Méga-uretère congénital et urétérocèle Autres : affections neurologiques congénitales ou acquises, tuberculose, bilharziose, bricker et

entérocystoplasties

Les différents types de calculs :

- Calculs calciques : Oxalate de Ca dans 80 % des calculs de la voie excrétrice supérieure, phosphate de Ca Etiologies :

Idiopathique : sporadique et familiale Secondaire : Hyperparathyroïdie, sarcoïdose, intoxication vitamine D, Acidose

tubulaire, maladie de Paget- Calculs uriques :

Favorisée par les urines acides Radiotransparent si pur Terrain : homme de + 5à ans, surpoids, avec des crises de gouttes associées Facteurs favorisants : déshydratation chronique, acidose métabolique, alimentation trop riche

en protéines (viande, gibier charcuterie)

- Calculs de cystine : Maladie héréditaire rare A partit de 40 ans dans les formes récessives Formes bilatérales Récidive habituelle

- Calculs phospho-ammoniaco-magnésienne (PAM) : Se développe dans les urines infectées (proteus+++) Urines alcalines Souvent cause urologique associée Croissance rapide, récidives fréquentes Taille volumineuse, moulant les cavités (calculs coralliformes)

Présentation clinique typique :

- Douleur : brutale et intense, lombaire, unilatérale, irradiation antérieure et descendante- Signes digestifs : Nausée, vomissements constipation- Signes urinaires : Dysurie, pollakurie, impériosité- Variation clinique : douleur initiale en fosse iliaque ou inguino-scrotale- Formes cliniques : crise de colique néphrétique, lombalgies, pyélonéphrite sur obstacle lithiasique,

hématurie micro ou macroscopique

Eléments d’importance à rechercher :

- Antécédents : chirurgie rénale, rein unique, colique néphrétique, insuffisance rénale chronique- Signes cliniques de gravité : fièvre associée et anurie

Bilan complémentaire initial :- Biologie : créatininémie, ECBU- Imagerie : devant une canule simple :

Première intention : échographie réno-vésicale, ASP, TDM sans injection seul Seconde intention : TDM sans injection Echographie réno-vésicale : Dilatation pyélocalicielle, objective l’obstacle/son niveau,

présence d’autres calculs, signes associés : épanchement per-rénal, rein unique ASP : De face couché, Permet de localiser le calcul, Définir sa localisation : projection en aire

rénale/ au niveau lombaire, le situer par rapport au rachis, Permet de catégoriser en radio opaque ou radio transparent.

TDM non injecté : très bonne sensibilité sauf sur les calculs crixivan (VIH), Evalue la densité du calcul, Bonne exploration de l’uretère lombaire, signes associées : atrophie péri rénale et atrophie rénale

Diagnostics différentiels :

- Vasculaire : rupture, fissuration d’anévrysme de l’aorte abdominale- Digestif : colique hépatique, hernie inguinale étranglée, appendicite, diverticulite, nécrose ischémique

du caecum - Gynécologique : endométriose, torsion d’un kyste ovarien, GEU- Rhumatologique : Lombo cruralgie, arthrose lombaire

Prise en charge initiale :

- Avant investigations- Par voie intraveineuse :

Anti inflammatoire non stéroïdien : Kétoprofène Antalgiques :

Paracétamol si douleur modérée Morphiniques d’emblée si douleur importante

Femme enceinte : morphinique en dehors du travail Insuffisant rénal : Paracétamol ou morphinique Recueil des urines pour tamisage Surveillance : EVA et diurèse

- A la sortie : Consignes :

De surveillance Favoriser une bonne hydratation en période non douloureuse Tamisage des urines et conservation du calcul

Poursuite du traitement antalgique per os Traitement pro expulsif : Tamsulosine (pas d’AMM) Consultation d’urologie à 3 semaines avec imagerie de contrôle (celle qui a permit de voir

l’obstacle)

Prise en charge selon la taille du calcul :- Calcul < 6 mm : 75% d’élimination spontanée sous 1 à 4 semaines- Calcul > 6mm : Consultation urologique plus précoce avec nouvelle imagerie en vue d’un prise en

charge chirurgicale : lithotripsie extracorporelle, urétérostomie

Formes compliquées :

- Moins de 6%- Fébrile- Hyperalgique- Avec insuffisance rénale- Sur rein unique- CN bilatérale- CN fébrile :

Pronostic vital potentiellement mis en jeu Nécessite un TDM en première intention : Bilan lithiasique plus faible Avis urologique en urgence Prise en charge spécifique :

Prélèvements bactériologiques (ECBU++ quelque soit la BU) Bi-antibiothérapie (C3G + Aminoside : Gentamycine) Dérivation des VUS en urgence (sonde urétérale ou néphrostomie)

Colique Néphrétique avec insuffisance rénale :

- Eliminer une insuffisance rénale fonctionnelle (prise d’AINS, Déshydratation)- N’existe pas si colique néphrétique unilatérale avec 2 reins fonctionnels (en dehors des insuffisances

rénales fonctionnelles)- TDM : bilan lithiasique complet, élimine une obstruction bilatérale- Prise en charge :

Contre indication aux AINS Hospitalisation pour surveillance (créatininémie à J+1) Majorité des cas : amélioration après arrêt des AINS et hydratation

- Cas particulier des colique néphrétique sur rein unique : Dérivation urinaire en urgence

Colique néphrétique hyperalgique :

- Définition : Colique néphrétique ne cédant pas sous morphinique Ou douleur récidivant moins de 4 heures après la prise de morphinique

- Prise en charge : Poursuite des antalgiques Avis urologique :

Calcul < 6mm : conduite attentiste Calcul > 6 mm : Pas d’attitude univoque (dérivation urinaire par sonde JJ ou

urétéroscopie ou LEC)

Prise en charge de la maladie lithiasique à distance de l’épisode aigue :

Différents types de calculs :

- Oxalocalciques : Monohydraté : whewellite+++ :

Oxalo dépendant Bruns, lisses

Dihydraté : Weddelite :

Colique néphrétique lithiasique

Traitement de la crise +/_ drainage des urines

Rémission spontanée Traitement du calcul

Lithotripsie extracorporelle (LEC)

Chirurgie endoscopique (urétéroscopie)

Néphro-lithotomie per-cutanée (NLPC)

Bilan, Régime, Traitement médical ?

Calcium dépendant Jaune, spiculé

- Calculs d’acide urique : Radiotransparent Patient âgé, syndrome métabolique

- Calculs de cystine : Très dure En rapport avec une cystinurie (maladie héréditaire)

- Phospho amoniaco magnésien = Struvite Calculs fréquents dans les infections urinaires

récidivantes Coralliforme+++

- Brushite : Très dure, Lithotripsie Extracorporelle peu efficace

Traitement chirurgical de la colique néphrétique :

- Sonde JJ : Sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie Par cystoscopie Mise en place de l’endoprothèse sous contrôle de la vue et avec contrôle fluoroscopique Possibilité de lithotritie in situ si conditions favorables.

- Néphrostomie : Abord per-cutané Position décubitus ventral Sous anesthésie locale ou générale Facilité si hydronéphrose Sous contrôle fluoroscopique

Traitement chirurgical des calculs :

Lithotripsie extracorporelle : Onde de choc produite par un générateur Double guidage radiologique + échographique Durée : 45 à 60 min environ Traitement ambulatoire (HdJ), mais consultation Ag avant Complication :

Hématurie Douleurs résiduelles Empierrement du bas uretère

Contre-indication : Infection urinaire Trouble de la coagulation Grossesse

Consultation à 3 semaines pour juger de l’efficacité Suite post lithotripsie extracorporelle :

Prise en charge en hospitalisation ambulatoire Pré-médication préopératoire : antalgique niveau 2 Sortie après première miction

- Traitement des calculs : Utéréroscopie et lithotripsie endocavitaire :

Exploration endoscopique par les voies naturelles Fragmentation du calcul par diverses énergies :

Laser, mécanique, onde de choc URS rigide (calculs de l’uretère) ou souple

(calculs de rein) diapo 44- Prise en charge post URS (urétéroscopie) :

Hospitalisation ambulatoire ou complète 48h Au retour de bloc :

Une sonde vésicale possible : si présente ablation à J+1 Si pas de calculs récupérés : tamisage des urines

A la sortie : remettre calcul au patient pour analyse biochimique

Néphro-lithotomie per-cutanée : NLPC

- Abord direct des cavités rénales : création d’n tunnel de 1 cm de diamètre pour passer un rénoscope (voie lombaire transpariétale per-cutanée) : visualisation, fragmentation et ablation des calculs)

- Indication : Traitement des calculs rénaux volumineux, échec de LEC ou d’urétéroscopie, anomalies anatomiques associées particulières

- Complication : Infection, hémorragie, plaie digestive (colon), pneumothorax (brèche pleurale)

- Prise en charge post-NLPC : Hospitalisation plus longue Sonde vésicale et néphrostomie à la remontée

du bloc Ablation des sondes uniquement sur avis du

chirurgien Durée hospitalisation 4-7 jours

- Abord incisionnel des voies excrétrices : Rares indications d’abord incisionnel :

Coelioscopie Calculs coralliformes imposants

Ouverture du pyélon pour extraction du calcul Fermeture de la voie excrétrice sur une sonde JJ

Prise en charge de la maladie lithiasique à distance :

- Bilan du calcul : Analyse spectrophotométrie infrarouge : nature du calcul Bilan morphologique : ASP ou TDM (taille, nombre, densité du calcul)

- Bilan métabolique systémique : Urines des 24 heures :

Créatinine Calcémie Acide urique Urée Volume total Sodium

Sang : Créatinine Calcium Acide urique Glycémie à jeun

Urine du réveil : Densité Ph Cristallurie Bandelette urinaire

- Mesure hygiéno-diététiques : Adaptées au calcul en cause Systématique : hyperdiurèse, diminuer les apports en sel Spécifiques : Alcalinisation des urines (calculs d’acides urique) Diminution d’apport en oxalate

Conclusion :

- Pathologie fréquente- Récidives fréquentes- Pronostic rénal engagé (destruction rénale possible)- Traitement étiologique- Mesure hygiéno-diététiques+++