Upload
lamdieu
View
226
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
LAPORAN KASUS
Cedera Kepala Sedang
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Departemen Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
Disusun Oleh:
Ady Prasojo
162 0221 184
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
TAHUN 2017/2018
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
CEDERA KEPALA SEDANG
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Departemen Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Disusun Oleh:
Ady Prasojo
162 0221 184
Telah Disetujui Oleh Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
Tanggal: November 2017
2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Palagan 29 RT 1/2 Sumowono, Kabupaten
Semarang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMU
Status : Menikah
No.CM : 135xxx-2017
Tanggal masuk RS : Jum’at, 20 Oktober 2017
Tanggal keluar RS : Sabtu, 28 Oktober 2017
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesa pada pasien dan alloanamnesa
pada suami pasien pada hari jum’at tanggal 3 November 2017, pukul 16.15 WIB
di rumah pasien.
1. Keluhan Utama
Cedera kepala post trauma kecelakaan lalu lintas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
5 jam SMRS:
Menurut keterangan pasien dan keluarga pasien, pasien mengalami
kecelakaan ditabrak mobil dari belakang saat sedang berjalan kaki dipinggir
jalan. Saat kejadian pasien telempar agak jauh. Dan saat kejadian pasien tidak
sadarkan diri. Kemudian oleh supir mobil penabrak, pasien dibawa ke
puskesmas dekat tempat kejadian. Pasien kemudian sadar dipuskesmas.
Menurut keterangan suami pasien yang didapatkan dari supir penabrak di
puskesmas, pasien sadar kurang lebih 20 menit setelah tertabrak. Saat
ditanyakan mengenai kejadian, pasien ingat proses kejadian sampai tidak
sadarkan diri.
3
Pasien juga merasakan nyeri kepala, dimulai saat pasien sadar, nyeri seperti
ditekan, bila diberi skala nyeri pasien memberikan skala nilai 5/10 dari nyeri
yang dirasakannya, lokasi nyeri di kepala bagian atas, nyeri menetap terus-
menerus, saat di puskesmas nyeri kepala tidak disertai mual dan muntah,
pasien mengatakan dipuskesmas pasien tidak diberi obat nyeri kepala, nyeri
dirasakan mengganggu pasien, nyeri disertai bengkak merah pada kepala atas
pasien.
Pasien juga mengatakan keluhan pusing berputar, pasien merasa seolah-olah
sekeliling pasien bergerak berputar, pusing berputar memberat saat membuka
mata dan mereda saat menutup mata dan berubah posisi, pusing saat itu tidak
disertai mual dan muntah dan tidak disertai tinitus (telinga berdenging).
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan (visus), gangguan
pendengaran, gangguan saraf otak lainnya seperti sulit bicara dan menelan,
gangguan fungsi luhur seperti gangguan memori dan membaca, gangguan
motorik seperti kelemahan anggota tubuh, gangguan sensibilitas seperti rasa
baal ditubuh, dan gangguan otonom seperti gangguan buang air kecil dan
buang air besar.
Karena pasien dan keluarga merasa penanganan dipuskesmas kurang
maksimal, mereka memutuskan untuk pindah ke RSUD Ambarawa. Selama
di perjalanan pasien dalam posisi memilih tidur untuk meredakan pusing
kepala berputarnya.
IGD RSUD Ambarawa:
Setibanya di IGD RSUD Ambarawa, pasien masih merasakan nyeri kepala
dan pusing berputar yang sama seperti yang dirasakan saat dipuskesmas.
Selain itu pasien mual dan muntah sebanyak 3 kali berisi makanan.
Dari pemeriksaan didapatkan memar pada dahi kanan, kepala atas, belakang
telinga kanan, pinggang kiri dan luka lecet pada ibu jari kaki kiri pasien.
Pasien kemudian melakukan foto rontgen kranium dan hasilnya tidak terdapat
fraktur dibagian kranium. Pasien dirawat di Bangsal Wijaya Kusuma RSUD
Ambarawa untuk mendapatkan penanganan lanjut oleh dokter spesialis saraf.
Bangsal Wijaya Kusuma RSUD Ambarawa:
4
Pada hari sabtu (21 November 2017 / Hari ke 2) saat kunjungan dokter saraf
pasien menceritakan tentang keluhan dari saat kejadian sampai kondisi saat
ini. Pasien masih mengeluhkan gejala pusing berputar, nyeri kepala atas, mual
dan muntah 1 kali, serta memar pada dahi kanan, kepala atas, belakang
telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki kiri pasien. Oleh dokter
spesialis saraf pasien diprogramkan pemeriksaan CT Scan kepala di RS Ken
Saras dan pemeriksaan lab darah lengkap.
Pada hari minggu (22 November 2017 / Hari ke 3) pasien masih mengeluhkan
keluhan serupa dengan hari sebelumnya, namun dikatakan kondisinya sudah
tidak lemas seperti hari sebelumnya dan tidak disertai mual dan muntah. Hasil
pemeriksaan CT Scan kepala menunjukkan ada hematom subgaleal pada
regio parietal kanan kiri dan occipital kanan serta ditemukan sphenoiditis
kanan.
Pada hari senin (23 November 2017 / Hari ke 4) pasien masih mengeluhkan
keluhan serupa dengan hari sebelumnya. Hari ini pasien mengeluhkan nyeri
perut bagian bawah dan nyeri pinggang belakang, nyeri skala 4/10, nyeri
menetap terus menerus, nyeri tidak disertai gangguan buang air kecil maupun
buang air besar. Oleh dokter spesialis saraf pasien diprogramkan foto USG
Abdomen dikonsultasikan ke dokter spesialis bedah bila hasil foto sudah ada.
Pada hari selasa (24 November 2017 / Hari ke 5) pasien masih mengeluhkan
keluhan serupa dengan hari sebelumnya. Namun pasien mengatakan keluhan
lebih baik kecuali nyeri perut bawah dan nyeri pinggang belakangnya. Sambil
menunggu hasil foto USG Abdomen dan jawaban konsultasi dokter spesialis
bedah, dokter spesialis saraf memberi penanganan lanjut.
Pada hari rabu (25 November 2017 / Hari ke 6) pasien mengatakan keluhan
nyeri kepala atas, pusing berputar sudah membaik namun masih merasakan
nyeri perut bawah dan pinggang belakang. Hasil USG menunjukkan terdapat
nefrolitiasis kiri sebesar 1,20cm dan curiga hematoma subkutis regio
suprapubis. Karena masih menunggu hasil jawaban dokter spesialis bedah,
dokter spesialis saraf memberi penanganan lanjut.
Pada hari kamis (26 November 2017 / Hari ke 7) pasien masih merasakan
nyeri kepala atas dan pusing berputar disertai nyeri perut bawah dan pinggang
5
belakang. Sementara masih menunggu jawaban dokter spesialis bedah, dokter
spesialis saraf memberi penanganan lanjut dan melakukan pemeriksaan foto
rongen cervical dan vertebrolumbosacral (VLS). Saat dokter spesialis bedah
datang beberapa jam setelah dokter spesialis saraf, dokter spesialis bedah
menyarankan pasien dipasang selang pipis (Dower Cateter), obat nephrolit
oral 3x1 tab, dan terapi lanjut sesuai dokter spesialis saraf.
Pada hari jum’at (27 November 2017 / Hari ke 8) pasien mengatakan keluhan
nyeri kepala atas dan pusing berputar masih dirasakan tetapi sudah membaik.
keluhan nyeri perut bawah sudah membaik dan nyeri pinggang belakang
sudah mereda. Oleh dokter spesialis saraf pasien mendapat terapi lanjut dan
diprogramkan dikonsultasikan ke dokter spesialis rehab medik untuk meminta
rekomendasi pemasangan collar neck karena pada hasil pemeriksaan foto
rontgen cervical ditemukan spondilosis cervicalis dan penyempitan diskus
intervertebralis C4-5. Selain itu pasien direncanakan pulang besok jika
keadaan pasien stasioner dan telah mendapat jawaban konsultasi dari dokter
spesialis rehab medik. Saat dokter spesialis rehab medik datang beberapa jam
setelah dokter spesialis saraf, dokter spesialis rahab medik pasien dianjurkan
memakai collar neck.
Pada hari sabtu (28 November 2017 / Hari ke 9) pasien mengatakan keluhan
nyeri kepala atas, pusing berputar, nyeri perut bawah, dan nyeri pinggang
belakang sudah membaik. Oleh dokter spesialis saraf pasien diperkenankan
pulang dan disarankan berobat kembali ke poli saraf 5 hari kemudian.
Rumah Pasien (3 November 2017):
Pasien mengatakan keluhan pusing berputar sudah tidak ada. Pasien juga
mengatakan keluhan nyeri kepala atas sudah membaik. Memar pada kepala
atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki kiri sudah
membaik. keluhan nyeri perut bawah dan pinggang belakang sudah tidak
dirasakan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat trauma sebelumnya: disangkal
b. Riwayat kejang: disangkal
c. Riwayat hipertensi: disangkal
6
d. Riwayat diabetes mellitus: disangkal
e. Riwayat cefalgia kronis: disangkal
f. Riwayat penyakit jantung: disangkal
g. Riwayat konsumsi minuman beralkohol: disangkal
h. Riwayat konsumsi obat-obatan terlarang: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat hipertensi: disangkal
b. Riwayat diabetes mellitus: disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak merokok. Pasien juga tidak mengonsumsi minuman keras serta
tidak mengonsumsi obat-obatan terlarang. Kegiatan sehari-hari pasien adalah
sebagai ibu rumah tangga.
6. Anamnesis Sistem
a. Sistem Serebrospinal
Nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), pingsan (-), kelemahan anggota
gerak (-), perubahan tingkah laku (-), wajah merot (-), bicara pelo (-),
kesemutan/baal (-), BAB (n), BAK (n)
b. Sistem Kardiovaskuler
Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-)
c. Sistem Respirasi
Sesak napas (-), batuk (-), riwayat sesak napas (-)
d. Sistem Gastrointestinal
Mual (-), muntah (-), BAB (n)
e. Sistem Muskuloskeletal
Kelemahan anggota gerak (-)
f. Sistem Integumen
Memar pada kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu
jari kaki kiri sudah membaik / (-)
g. Sistem Urogenital
BAK (n)
RESUME ANAMNESIS
7
Seorang perempuan berusia 48 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa
dengan cedera kepala setelah mengalami kecelakaan ditabrak mobil dari belakang
5 jam SMRS. Pasien kehilangan kesadaran sekitar 20 menit. Saat sadar, pasien
ingat kronologi kecelakaan. Pasien juga mengeluhkan pusing berputar yang
meningkat saat membuka mata dan menurun saat menutup mata dan perubahan
posisi. Pusing berputar disertai mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan nyeri
kepala skala 5/10. Pasien dipindahkan dari puskesmas ke RSUD Ambarawa untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut. Pada saat sampai IGD RSUD Ambarawa
pasien mengalami mual dan muntah 3 kali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
memar pada kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri, dan ibu jari kaki
kiri. Pada hari ke 4 perawatan di bangsal Wijaya Kusuma, pasien mengeluhkan
nyeri perut bawah skala 4/10, nyeri juga terdapat di pinggang belakang. Pasien
mendapatkan perawatan inap selama 9 hari. Saat dilakukan follow up dirumah
pasien 6 hari setelah pasien pulang, pasien mengatakan hanya nyeri kepala yang
masih dirasakan namun sudah membaik.
DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Diagnosis Klinis
Cephalgia post trauma kepala
2. Diagnosis Topis
Intrakranial
3. Diagnosis Etiologi
Traumatic Brain Injury
DISKUSI I
Dari anamnesa didapatkan pasien sempat tidak sadarkan diri setelah tertabrak
mobil dari arah belakang. Hal ini dapat disebabkan karena terganggunya fungsi
otak yang dapat disebabkan oleh cedera kepala. Dari anamnesis didapatkan pasien
mengalami cedera kepala tumpul dimana pasien mengalami kecelakaan yaitu
ditabrak oleh mobil. Dari anamnesis juga didapatkan bahwa kemungkinan pasien
mengalami cedera kepala ringan-sedang karena pasien sempat tidak sadar dan
tidak didapatkan kelainan neurologis. Pasien sempat tidak sadarkan diri disebebkan
8
karena batang otak mengalami akselerasi yaitu gerakan yang cepat dan mendadak
kemudian teregang dan terjadi blokade reversible pada lintasan retikularis asendens
difus kemudian otak tidak mendapat input aferan mengakibatkan pingsan. Nyeri
perut didukung pemeriksaan USG Abdomen adanya batu ginjal.
CEDERA KEPALA
Definisi
Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik1,2.
Epidemiologi
Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan
mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di
rumah sakit. Yang sampai dirumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera
kepala ringan (CKR), 10% termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10%
sisanya adalah cedera kepala berat (CKB)4.
Insidens cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara
15-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 49-53% dari insiden
cedera kepala, 20-28% lainnya karena jatuh dan 3-9% lainnya disebabkan tindak
kekerasan, kegiatan olahraga, dan rekreasi. Data epidemiologi di Indonesia belum
ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta, RS Cipto Mangunkuaumo,
untuk penderita rawat inap, terdapat 60-70% dengan CKR, 15-20% CKS, dan
sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi sekitar 35-50% akibat CKB,
5-10% CKS, sedangkan CKR tidak ada yang meninggal4.
Klasifikasi
1. Mekanisme Cedera Kepala
Cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus.
Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor,
jatuh, atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh
9
peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput duramater menentukan apakah
suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul2.
2. Beratnya Cedera
Glascow Coma Scale (CGS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif
kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya
penderita cedera kepala2. Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap
kepala secara langsung2.
a. Cedera Kepala Ringan (GCS 14-15)
b. Cedera Kepala Sedang (GCS 9-13)
c. Cedera Kepala Berat (GCS≤8), (Greenberg, 2001)
Catatan: Pada pasien cedera kranioserebral dengan GCS 13-15, pingsan >10
menit, tanpa defisit neurologik, tetapi pada hasil screening otaknya terlihat
perdarahan, diagnosisnya bukan cedera kranioserebral ringan (CKR)/komosio,
tetapi menjadi cedera kranioserebral berat (CKB). Menurut Perdossi (2006),
cedera kepala diklasifikasikan menjadi:
a. Minimal (Simple head injury)
1) Tidak ada penurunan kesadaran
2) Tidak ada amnesia post trauma
3) Tidak ada defisit neurologi
4) GCS = 15
b. Ringan (Mild head injury)
1) Kehilangan kesadaran <10 menit
2) Tidak terdapat fraktur tengkoak, kontusio atau hematom
3) Amnesia post trauma <1 jam
4) GCS = 13-15
c. Sedang (Moderate head injury)
1) Kehilangan kesadaran antara >10 menit sampai 6 jam
2) Terdapat lesi operatif intrakranial atau abnormal pada CT Scan
3) Dapat disertai fraktur tengkorak
4) Amnesia post trauma 1-24 jam
10
5) GCS = 9-12
d. Berat (Severe head injury)
1) Kehilangan kesadaran lebih dari 6 jam
2) Terdapat kontusio, laserasi, hematom, edema serebral abnormal pada
CT Scan
3) Amnesia post trauma >7 hari
4) GCS = 3-8
3. Morfologi Cedera
Secara morfologi, kejadian cedera kepala dibagi menjadi2.
a. Fraktur Kranium
Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat
terbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. Fraktur
dasar tengkorak biasanya merupakan pemeriksaan CT Scan untuk
memperjelas garis frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar
tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan
lebih rinci2. Tanda-tanda tersebut antara lain:
1) Ekimosis periorbital (Raccon eye sign)
2) Ekimosis retro aurikuler (Battle sign)
3) Kebocoran CSS (Rhonorrea, Ottorhea)
4) Parese nervus facialis (N VII)
b. Lesi Intrakranial
c. Perdarahan Epidural
Hematoma epidural terletak diantara dura dan calvaria. Umumnya terjadi
pada regio temporal atau temporoparietal akibat pecahnya arteri meningea
media. Manifestasi klinik berupa gangguan kesadaran sebentar dan
dengan bekas gejala (interval lucid) beberapa jam. Keadaan ini disusul
oleh gangguan kesadaran progresif disertai kelainan neurologis berupa
pupil anisokor, hemiparese, papil edema dan gejala herniasi
transcentorial. Perdarahan epidural di fossa posterior dengan perdarahan
berasal dari sinus lateral, jika terjadi di oksiput akan menimbulkan
gangguan kesadaran, nyeri kepala, muntah ataksia serebral dan paresis
11
nervus kranialis. Ciri perdarahan epidural berbentuk bikonveks atau
menyerupai lensa cembung2.
d. Perdarahan subdural
Terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan sinus venosus duramater
atau robeknya araknoidea. Perdarahan terletak diantara duramater dan
araknoidea. SDH ada yang akut dan kronik. Gejala klinis berupa nyeri
kepala yang makin berat dan muntah proyektil. Jika SDH makin besar,
bisa menekan jaringan otak, mengganggu ARAS, dan terjadi penurunan
kesadaran. Gambaran CT Scan kepala berupa lesi hiperdens berbentuk
bulan sabit. Bila darah lisis menjadi cairan, disebut higroma (hidroma)
subdural3. Perdarahan subdural terbagi atas 3 bagian, yaitu2.
1) Perdarahan subdural akut
Gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan mengantuk, dan
kebingungan, respon yang lambat, serta gelisah. Keadaan kritis
terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil.
Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak
besar dan cedera batang orak. Perdarahan subdural akut memberi
gejala dalam 24 jam.
2) Perdarahan subdural subakut
Perdarahan subdural subakut, biasanya terjadi 25-65 jam setelah
cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat.
Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan penurunan
tingkat kesadaran.
3) Perdarahan subdural kronis
Terjadi karena luka ringan. Mulanya perdarahan kecil memasuki
ruang subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar
membran vaskuler dan secara pelan-pelan ia meluas. Gejala mungkin
tidak terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Pada
proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.
e. Perdarahan subarachnoid
Terjadi pada ruang sub arachnoid (piamater dan arachnoid). Biasanya
kondisi ini disebabkan oleh trauma yang merusak pembuluh darah.
12
Perdarahan subarachnoid juga sering terjadi pada kondisi nontrauma
seperti aneurisma dan malformasi arteri-vena. Gejala yang ditimbulkan
antara lain nyeri kepala didaerah suboksipital secara tiba-tiba, pusing,
mual, muntah, demam, reflek patologi (+), gangguan kesadaran dan kaku
kuduk. Pemeriksaan CT Scan untuk kondisi ini memiliki spesifitas yang
rendah. Oleh karena itu seringkali dilakukan CT Angiografi untuk
mengecek perdarahan subarachnoid2.
f. Perdarahan intraserebral dan kontusio
Perdarahan intraserebral disebabkan oleh jejas terhadap arteri atau vena
yang ada di bagian parenkim otak. Region frontal dan temporal
merupakan daerah yang paling sering terkena, namun selain itu dapat pula
terjadi di lobus parietalis maupun pada serebelum. Kontusio intraserebral
yang dapat terjadi karena trauma melalui jejas coup atau countercoup.
Jika kepala bergerak saat terjadi jejas, kemungkinan kontusio terjadi disisi
yang jauh dari tempat terjadinya jejas (countercoup). Apabila dua pertiga
lesi adalah darah, jejas tersebut disebut perdarahan. Gejala klinis pada
perdarahan intraserebral yaitu: adanya penurunan kesadaran, defisit
neurologis, tanda-tanda peningkatan TIK, hemiplegi (gangguan fungsi
motoric/sensorik pada satu sisi tubuh), papilledema (pembengkakan
mata). Pada hasil CT Scan didapatkan hasil CT Scan yang abnormal dan
pada pemeriksaan cairan serebrospinal didapatkan cairan yang berdarah.
Tata laksana sedikit kompleks karena mempertimbangkan region serta
luas dari perdarahan yang sering terjadi2.
1) Perdarahan <25 cm ditatalaksana secara konservatif bila tidak ada
herniasi
2) Perdarahan >15 cm pada region frontal posterior/inferior dan
temporal memerlukan pembedahan
3) Perdarahan pada batang otak, ganglia basal atau thalamus
ditatalaksana secara konservatif.
Patofisiologi
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu
cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala
13
sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung
kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselerasi deselerasi gerakan
kepala3,4.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan
contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang
tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan
dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. Akselerasi-
deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar
saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid)
dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari
muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak
membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari
benturan (contrecoup)3,4.
Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses
patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa
perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan
tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi3,4.
Penatalaksanaan
1. Pasien dalam Keadaan Sadar (GCS=15)
a. Simple Head Injury (SHI)
Pada pasien ini, biasanya tidak ada riwayat penurunan kesadaran sama
sekali dan tidak ada defisit neurologik, dan tidak ada muntah. Tindakan
hanya perawatan luka. Pemeriksaan radiologik hanya atas indikasi.
Umumnya pasien SHI boleh pulang dengan nasihat dan keluarga diminta
mengobservasi kesadaran. Bila dicurigai kesadaran menurun saat
diobservasi, misalnya terlihat seperti mengantuk dan sulit dibangunkan,
pasien harus segera dibawa kembali ke rumah sakit.
b. Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah trauma kranioserebral,
dan saat diperiksa sudah sadar kembali. Pasien ini kemungkinan
mengalami Cedera Kranioserebral Ringan (CKR).
2. Pasien dengan Kesadaran Menurun
a. Cedera Kranioserebral Ringan (GCS=13-15)
14
Umumnya didapatkan perubahan orientasi atau tidak mengacuhkan
perintah, tanpa disertai defisit fokal serebral. Dilakukan pemeriksaan
fisik, perawatan luka, foto kepala, istirahat baring dengan mobilisasi
bertahap sesuai dengan kondisi pasien disertai terapi simptomatis.
Observasi minimal 24 jam di rumah sakit untuk menilai kemungkinan
hematoma intrakranial, misalnya riwayat lucid interval, nyeri kepala,
muntah-muntah, kesadaran menurun, dan gejala-gejala lateralisasi (pupil
anisokor, refleks patologis positif). Jika dicurigai ada hematoma,
dilakukan CT Scan. Pasien Cedera Kranioserebral Ringan (CKR) tidak
perlu dirawat jika:
1) Orientasi (waktu dan tempat) baik
2) Tidak ada gejala fokal neurologik
3) Tidak ada muntah atau sakit kepala
4) Tidak ada fraktur tulang kepala
5) Tempat tinggal dalam kota
6) Ada yang bisa mengawasi dengan baik dirumah, dan bila dicurigai
ada perubahan kesadaran, segera dibawa kembali ke RS.
b. Cedera Kranioserebral Sedang (GCS=9-12)
Pasien dalam kategoti ini bisa mengalami gangguan kardiopulmoner.
Urutan tindakan:
1) Periksa dan atasi gangguan jalan nafas (Airway), pernafasan
(Breathing), dan sirkulasi (Circulation)
2) Pemeriksaan singkat kesadaran, pupil, tanda fokal serebral, dan
cedera organ lain. Jika dicurigai fraktur tulang servikal dan atau
tulang ekstremitas, lakukan fiksasi leher dengan pemasangan kearah
leher atau fiksasi tulang ekstremitas bersangkutan
3) Foto kepala, dan bila perlu foto bagian tubuh lainnya
4) Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, dan defisit fokal serebral
lainnya.
c. Cedera Kranioserebral Berat (GCS=3-8)
Pasien dalam kategori ini, biasanya disertai cedera multipel. Bila
didapatkan fraktur servikal, segera pasang kerah fiksasi leher, bila ada
15
luka terbuka dan ada perdarahan, dihentikan dengan balut tekan untuk
pertolongan pertama. Tindakan sama dengan cedera kranioserebral
sedang dengan pengawasan lebih ketat dan dirawat di ICU. Disamping
kelainan serebral juga bisa disertai kelainan sistemik. Pasien cedera
kranioserebral berat sering berada dalam keadaan hipoksi, hipotensi, dan
hiperkapni akibat gangguan kardiopulmoner.
3. Tindakan di Unit Gawat Darurat dan Ruang Rawat
a. Resusitasi dengan tindakan Airway, Breathing, dan Circulation (ABC)
1) Jalan nafas (Airway)
Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan
posisi kepala ekstensi. Jika perlu dipasang pipa orofaring atau pipa
endotrakheal. Bersihkan sisa muntahan, darah, lendir, atau gigi palsu.
Jika muntah, pasien dibaringkan miring. Isi lambung dikosongkan
melalui pipa nasogastrik untuk menghindari aspirasi muntahan.
2) Pernafasan (Breathing)
Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau
perifer. Kelainan sentral disebabkan oleh depresi pernafasan yang
ditandai dengan pola pernafasan Cheyne Stokes, hiperventilasi
neurogenik sentral, atau ataksik. Kelainan perifer disebabkan oleh
aspirasi, trauma dada, edema paru, atau infeksi. Tatalaksana:
a) Oksigen dosis tinggi, 10-15 liter/menig, intermitten
b) Cari dan atasi faktor penyebab
c) Kalau perlu pakai ventilasi
3) Sirkulasi (Circulation)
Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak. Hipotensi dengan tekanan
darah sistolik <90 mmHg yang hanya saktu kali saja sudah dapat
meningkatkan risiko kematian dan kecacatan. Hipotensi kebanyakan
terjadi akibat faktor ekstrakranial, berupa hipovolemia karena
perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai
tamponade jantung/pneumotoraks, atau syok septik. Tatalaksananya
dengan cara menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi
16
jantung, mengganti darah yang hilang, atau sementara dengan cairan
isotonik NaCl 0,9%.
b. Pemeriksaan fisik
Setelah resusitasi ABC, dilakukan pemeriksaan fisik yang meliputi
kesadaran, tensi, nadi, pola, dan frekuensi respirasi, pupil (besar, bentuk,
dan reaksi cahaya), defisit fokal serebral dan cedera ekstrakranial. Hasil
pemeriksaan dicatat dan dilakukan pemantauan ketat pada hari-hari
pertama. Bila terdapat perburukan salah satu komponen, penyebabnya
dicari dan segera diatasi.
c. Pemeriksaan radiologi
Dibuat foto kepala dan leher, bila didapatkan fraktur servical, Collar yang
telah terpasang tidak dilepas. Foto ekstremitas, dada, dan abdomen
dilakukan atas indikasi. CT Scan otak dikerjakan bila ada fraktur tulang
tengkorak atau bila secara klinis diduga ada hematoma intrakranial.
d. Pemeriksaan radiologi
Dibuat foto kepala dan leher, bila didapatkan fraktur servical, Collar yang
telah terpasang tidak dilepas. Foto ekstremitas, dada, dan abdomen
dilakukan atas indikasi. CT Scan otak dikerjakan bila ada fraktur tulang.
e. Pemeriksaan laboratorium
1) Hb, leukosit, diferensiasi sel
Penelitian di RSCM menunjukkan bahwa leukositosis dapat dipakai
sebagai salah satu indikator pembeda antara kontusio (CKS) dan
komosio (CKR). Leukosit >17.000 merujuk pada CT scan otak
abnormal, sedangkan angka leukositosis >14.000 menunjukkan
kontusio meskipun secara klinis lama penurunan kesadaran <10
menit dan nilai SKG 13-15 adalah acuan klinis yang mendukung ke
arah komosio.Prediktor ini bila berdiri sendiri tidak kuat, tetapi di
daerah tanpa fasilitas CT scan otak, dapat dipakai sebagai salah satu
acuan prediktor yang sederhana.
2) Gula darah sewaktu (GDS)
17
Hiperglikemia reaktif dapat merupakan faktor risiko bermakna untuk
kematian dengan OR 10,07 untuk GDS 201-220mg/dL dan OR 39,82
untuk GDS >220 mg/dL.
3) Ureum dan kreatinin
Pemeriksaan fungsi ginjal perlu karena manitol merupakan zat
hyperosmolar yang pemberiannya berdampak pada fungsi ginjal.Pada
fungsi ginjal yang buruk, manitol tidak boleh diberikan.
4) Analisis gas darah
Dikerjakan pada cedera kranioserebral dengan kesadaran menurun.
pCO2 tinggi dan pO2 rendah akan memberikan luaran yang kurang
baik. pO2 dijaga tetap >90mm Hg, SaO2>95%, dan pCO230-35
mmHg.
5) Elektrolit (Na, K, dan Cl)
Kadar elektrolit rendah dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
6) Albumin serum (hari 1)
Pasien CKS dan CKB dengan kadar albumin rendah (2,7-3,4g/dL)
mempunyai risiko kematian 4,9 kali lebih besar dibandingkan dengan
kadar albumin normal.
7) Trombosit, PT, aPTT, fibrinogen
Pemeriksaan dilakukan bila dicurigai ada kelainan hematologis.
Risiko late hematoma perlu diantisipai. Diagnosis kelainan
hematologis ditegakkan bila trombosit <40.000/mm, kadar fibrinogen
<40mg/mL, PT >16 detik, dan aPTT >50 detik.
f. Manajemen tekanan intracranial (TIK) meninggi
Peninggian tekanan intrakranial terjadi akibat edema serebri dan/atau
hematoma intrakranial. Bila ada fasilitas, sebaiknya dipasang monitor
TIK. TIK normal adalah 0-15 mm Hg. Di atas 20 mmHg sudah harus
diturunkan dengan cara:
1) Posisi tidur: Bagian kepala ditinggikan 20-30 derajat dengan kepala
dan dada pada satu bidang.
2) Terapi diuretik:
18
a) Diuretik osmotik (manitol 20%) dengan dosis 0,5-1 g/kgBB,
diberikan dalam 30 menit. Untuk mencegah rebound, pemberian
diulang setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5/kgBB dalam 30
menit. Pemantauan: osmolalitas tidak melebihi 310 mOsm.
b) Loop diuretic (furosemid)
Pemberiannya bersama manitol, karena mempunyai efek sinergis
dan memperpanjangefek osmotik serum manitol. Dosis: 40
mg/hari IV.
g. Nutrisi
Pada cedera kranioserebral berat, terjadi hipermetabolisme sebesar 2-2,5
kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Pada pasien
dengan kesadaran menurun, pipa nasogastrik dipasang setelah terdengar
bising usus.Mula-mula isi perut dihisap keluar untuk mencegah
regurgitasi sekaligus untukmelihat apakah ada perdarahan lambung. Bila
pemberian nutrisi peroral sudah baik dan cukup, infus dapat dilepas untuk
mengurangi risiko flebitis.
h. Neurorestorasi/rehabilitasi
Posisi baring diubah setiap 8 jam, dilakukan tapotase toraks, dan
ekstremitas digerakkan pasif untuk mencegah dekubitus dan pneumonia
ortostatik.Kondisi kognitif dan fungsi kortikal luhur lainperlu diperiksa.
Saat Skala Koma Glasgow sudah mencapai 15, dilakukan tes orientasi
amnesia Galveston (GOAT ). Bila GOAT sudah mencapai nilai 75,
dilakukan pemeriksaan penapisan untuk menilai kognitif dan domain
fungsi luhur lainnya dengan Mini-Mental State Examination (MMSE);
akan diketahui domain yang terganggu dan dilanjutkan dengan konsultasi
ke klinik memori bagian neurologi.
Prognosis
Setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien
dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai
prognostik yang besar: skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85%
atau tetap dalam kondisi vegetatif, sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau
lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5–10%. Sindrom pascakonkusi
19
berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing,
ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang
berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala. Sering kali berturnpang-
tindih dengan gejala depresi.
Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala antara lain: cedera otak
sekunder akibat hipoksia dan hipotensi, edema serebral, peningkatan tekanan intra
kranial, herniasi jaringan otak, infeksi, hidrosefalus.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari jum’at tanggal 3 November 2017,
pukul 16.45 WIB di rumah pasien.
- Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Vital Sign :
a. TD : 125/80 mmHg
b. Nadi : 90 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36,50C
e. SpO2 : 99%
- Status Gizi : Normoweight
- Status Internus :
a. Kepala : Mesocephal, nyeri kepala atas + skala 2/10, hematoma -
b. Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, edema pupil -/-, reflek pupil direk +/+, reflek pupil
indirek +/+, reflek kornea +/+, ptosis -
c. Telinga : Serumen -/-, sekret -/-, nyeri mastoid -/-, hematoma
belakang telinga kanan (+)
d. Hidung : Nafas cuping hidung -/-, sekret -/-, septum deviasi -/-
e. Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (-)
f. Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (normal)
20
g. Thorax :
1) Cor :
- Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I & II + normal, bising -, gallop –
2) Pulmo :
Depan Dextra SinistraInspeksiPalpasi
Perkusi
Auskultasi
Pergerakan simetris, retraksi (-)Vokal fremitus normal kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)
Pergerakan simetris, retraksi (-)Vokal fremitus normal kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SD paru vesikuler (+),suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)
3) Abdomen :
- Inspeksi : Dinding abdomen datar, spider naevi -, warna kulit
sama dengan warna kulit sekitar
- Auskultasi : Bising usus + normal
- Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
- Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), hepar & lien tidak
teraba
h. Ekstremitas :
1) Atas : Oedem -/-, CRT <2 detik, akral dingin -/-
2) Bawah : Oedem -/-, CRT <2 detik, akral dingin -/-
- Status Neurologis :
a. Sikap tubuh : Simetris
21
b. Gerakan abnormal : Tidak ada
c. Cara berjalan : Normal
- Pemeriksaan Saraf Kranial :
Nervus Pemeriksaan Kanan KiriN. I. Olfaktorius Daya penghidu Sdn SdnN. II. Optikus Daya penglihatan Baik Baik
Pengenalan warna Sdn SdnLapang pandang Sdn Sdn
N. III. Okulomotor Ptosis – –Gerakan mata ke medial
Baik Baik
Gerakan mata ke atas
Baik Baik
Gerakan mata ke bawah
Baik Baik
Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mmBentuk pupil Bulat BulatRef. cahaya langsung
+ +
Ref. cahaya konsensual
+ +
N. IV. Troklearis Strabismus divergen – –Gerakan mata ke lat-bwh
Baik Baik
Strabismus konvergen
– –
N. V. Trigeminus Menggigit + +Membuka mulut + +Sensibilitas muka + +Refleks kornea + +Trismus – –
N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral
+ +
Strabismus konvergen
– -
N. VII. Fasialis Kedipan mata Baik BaikLipatan nasolabial Simetris SimetrisSudut mulut Simetris SimetrisMengerutkan dahi + +Menutup mata + +Meringis + +Menggembungkan pipi
+ +
Daya kecap lidah Sdn Sdn
22
2/3 antN. VIII. Vestibulokoklearis
Mendengar suara bisik
+ +
Mendengar bunyi arloji
+ +
Tes Rinne TD TDTes Schwabach TD TDTes Weber TD TD
N. IX. Glosofaringeus
Arkus faring TD TDDaya kecap lidah 1/3 post
Sdn
Refleks muntah TDSengau –Tersedak –
N. X. Vagus Denyut nadi 90 x/menitArkus faring Simetris SimetrisBersuara NormalMenelan Normal
N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala + +Sikap bahu Normal NormalMengangkat bahu + +Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi
N. XII. Hipoglossus Sikap lidah SimetrisArtikulasi BaikTremor lidah +Menjulurkan lidah +Trofi otot lidah EutrofiFasikulasi lidah –
- Pemeriksaan Motorik :
B B 5 5 N N
Gerakan B B Kekuatan 5 5 Tonus N N
Eu Eu B B B B
Trofi Eu Eu Refleks Fisiologi B B Refleks Patologis B B
Clonus - / -
- Pemeriksaan Sensibilitas : Dalam batas normal
- Pemeriksaan Fungsi Vegetatif :
a. Miksi : BAK normal, inkontinentia urine -, retensio urine -, anuria-
b. Defekasi : BAB normal, inkontinentia alvi -, retensio alvi –
- Koordinasi dan keseimbangan :
23
a. Cara berjalan : Dalam batas normal
b. Tes Romberg : Negatif (-)
c. Tes telunjuk hidung : Normal
d. Tes telunjuk telunjuk : Normal
e. Rebound Phenomenon : Normal
- Pemeriksaan Rangsang Meningeal :
a. Kaku kuduk : (-)
b. Kernig : (-)
c. Brudzinsky I : (-)
d. Brudzinsky II : (-)
e. Brudzinsky III : (-)
f. Brudzinsky IV : (-)
- Pemeriksaan Kognitif :
Secara umum tidak terdapat gangguan fungsi kognitif pada pasien. Pasien
dapat dengan mudah menyebutkan tanggal dan hari.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (21 Oktober 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan SatuanHematologiHemoglobin 12,3 11,7-15,5 g/dlLeukosit 12,5 (↑) 3,6-11,0 ribuEritrosit 4,45 3,8-5,2 jutaHematokrit 37,1 35-47 %Trombosit 209 150-400 ribuMCV 83,4 82-98 fLMCH 27,8 27-32 pgMCHC 33,3 32-37 g/dlRDW 14,6 10-16 %MPV 9,7 7-11 mikro m3
Limfosit 1,51 1,0-4,5 103/mikro m3
Monosit 0,55 0,2-1,0 103/mikro m3
Eosinofil 0,01 (↓) 0,04-0,8 103/mikro m3
Basofil 0,03 0-0,2 103/mikro m3
24
Neutrofil 10,37 (↑) 1,8-7,5 103/mikro m3
Limfosit% 12,1 (↑) 25 – 40 %Monosit% 4,4 2 – 8 %Monosit% 4,4 2-8 %Eosinofil% 0,1 (↓) 2-4 %Basofil% 0,3 0-1 %Neutrofil% 83,1 (↑) 50-70 %PCT 0,202 0,2 – 0,5 %PDW 10,2 10 – 18 %Kimia KlinikGlukosa puasa 102 74 – 106 mg/dLSGOT 40 (↑) 0 – 35 U/LSGPT 60 (↑) 0 – 35 IU/LUreum 22,5 10 – 50 mg/dLKreatinin 0,83 (↑) 0,46 – 0,75 mg/dLAsam Urat 5,57 2 – 7 mg/dLCholesterol 219 (↑) < 200 dianjurkan,
200 – 239 res sedang,> 240 resti
mg/dL
Trigliserida 103 70 – 140 mg/dLSerologiHBsAg Non Reaktif Non Reaktif -
2. Foto Rontgen Cranium (20 Oktober 2017)
Gambar 1. Foto Rontgen Cranium
25
3. CT Scan Kepala Tanpa Kontras (21 Oktober 2017)
- Tak tampak lesi hipodens maupun hiperdens patologis pada parenkim otak
- Tampak kalsifikasi simetris pada ganglia basalis kanan kiri (fisiologis)
- Differensiasi substansia alba-grissea tampak baik
- Sulkus kortikalis dan fissura Sylvii kanan kiri tampak baik
- Ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III dan IV tampak baik
- Cisterna perimesenchepatic tak menyempit
- Tak tampak midline shifting
- Pons dan cerebellum baik
- Pada bons window: Tak tampak diskontinuitas pada ossa kranium. Tampak
penebalan mukosa pada sinus sphenoid kanan
- Tampak hematom subgaleal pada regio parietal kanan kiri dan occipital
kanan
- Kesan:
a. Tak tampak perdarahan maupun infark intrakranial
b. Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
c. Tak tampak fraktur pada ossa cranium
d. Hematom subgaleal pada regio parietal kanan kiri dan occipital kanan
e. Sphenoiditis kanan
4. USG Abdomen (24 Oktober 2017)
26
Gambar 2. USG Abdomen
- Hepar: Ukuran normal, parenkim homogen, eksogenitas normal, tak
tampak jejas
- Pankreas, gallbladder, dan lien: Tak tampak kelainan
- Ginjal kanan: Ukuran normal, ekogenitas normal, tak tampak batu
- Ginjal kiri: Ukuran normal, ekogenitas normal, tampak batu ukuran ±1,20
cm
- Vesika urinaria: Dinding tak menebal, tepi regular, tak tampak batu
- Tak tampak cairan bebas intraabdominal
- Pada lapisan subkutis suprapubik tampak penebalan dan lebih hipoekoik
- Kesan:
a. Tak tampak cairan bebas intraabdominal
b. Nefrolitiasis kiri
27
c. Tak tampak jejas pada hepar dan lien
d. Curiga hematoma subkutis regio suprapubis
5. Foto Rontgen Cervical AP/ Lateral/ Oblique (26 Oktober 2017)
Gambar 3. Foto Rontgen Cervical AP/ Lateral/ Oblique
- Alignment lurus
- Spondilosis cervicalis
- Penyempitan diskus intervertebralis C4-5
- Tak tampak kompresi maupun listesis
- Tak tampak penyempitan foramen intervertebralis
28
6. Foto Rontgen Vertebrolumbosacral AP/ Lateral (26 Oktober 2017)
Gambar 4. Foto Rontgen Vertebrolumbosacral AP/ Lateral
DIAGNOSIS AKHIR
1. Diagnosis Klinis
Cephalgia post cedera kepala sedang
2. Diagnosis Topis
Intrakranial
3. Diagnosis Etiologi
Traumatic Brain Injury
DISKUSI II
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran pasien E4M6V5 yang
menunjukkan bahwa pasien compos mentis. Tekanan darah pasien 125/80 mmHg,
nadi 90x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, laju napas 20 x/menit, suhu
36,50C secara aksiler. Tidak didapatkan demam yang merupakan tanda adanya
infeksi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri kepala atas + skala 2/10 dan
hematoma belakang telinga kanan (+) menandakan nyeri kepala pasien sudah
membaik dan hanya meninggalkan memar di belakang telinga kanan. Nyeri tekan
abdomen (-) menandakan keluhan nyeri perut pada pasien sudah hilang.
29
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium ditemukan peningkatan leukosit,
neutrofil, limfosit, neutrofil, serta kolesterol, serta ditemukan penurunan eosinofil.
Pada pemeriksaan penunjang CT Scan kepala tanpa kontras ditemukan hematoma
subgaleal pada regio parietal kanan kiri dan occipital kanan. Pada pemeriksaan
penunjang USG Abdomen ditemukan kecurigaan hematoma subkutis regio
suprapubis karena efek benturan saat kecelakaan, serta nefrolitiasis kiri sehingga
dokter spesialis saraf sempat mengonsultasikan pada dokter spesialis bedah. Pada
pemeriksaan penunjang Foto rontgen cranium di IGD tidak ditemukan adanya
fraktur atau cedera kepala lainnya. Pada foto rontgen cercival ditemukan
spondilitis cervicalis serta penyempitan diskus intervertebralis C4-5 sehingga
dokter saraf menyarankan pasien untuk fisioterapi serta memakai collar neck. Pada
foto rontgen vertebrolumbosacral ditemukan kompresi ringan.
PENATALAKSANAAN
1. Farmakologi
a. Obat Oral
1) Flunarizine 2x10 mg
2) Diltiazem 2x30 mg
3) Clobazam 2x5 mg
4) Nephrolit 3x1 tablet
b. Obat Injeksi
1) Piracetam 2x3 gr
2) Citicoline 2x500 mg
3) Ketorolac 2x30 mg
4) Ranitidin 2x1 ampul
5) Mecobalamin 1x1 ampul
6) Kalnex 3x1 gr
7) Metilprednisolon 2x125 mg
c. Obat Infus
1) Asering 12 tpm
2. Non Farmakologi
30
a. Rawat Inap
b. Bedrest
c. Pemasangan Dower Cateter (DC) No.16
d. Pemasangan Collar Neck dileher
PROGNOSIS
1. Death : Dubia ad bonam
2. Disease : Dubia ad bonam
3. Disability : Dubia ad bonam
4. Discomfort : Dubia ad bonam
5. Dissatisfaction : Dubia ad bonam
6. Distitution : Dubia ad bonam
DISKUSI III
1. Farmakologi Obat Oral
a. Flunarizine 2x5 mg
Flunarizin adalah obat yang biasa digunakan untuk mencegah serangan
migren, gangguan organ keseimbangan di telinga, dan gangguan
pembuluh darah di seluruh tubuh yang bisa menyebabkan munculnya
gejala seperti pusing, tinitus, dan vertigo5.
b. Diltiazem 2x30 mg
Diltiazem adalah obat penghambat kanal kalsium atau antagonis kalsium.
Obat ini berfungsi menangani hipertensi dan mencegah angina. Dokter
dapat menganjurkan penggunaannya tanpa atau dengan kombinasi obat-
obat lain5.
c. Clobazam 2x5 mg
Clobazam adalah obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan
kecemasan yang parah serta sebagai terapi tambahan untuk menangani
epilepsi. Ansiolitik ini berfungsi menurunkan tingkat kecemasan sehingga
perasaan gelisah dan tegang yang dialami akan berkurang5.
d. Nephrolit 3x1 tablet
31
Nefrolit merupakan salah satu obat yang digunakan untuk batu ginjal,
yang bekerja dengan cara membantu meluruhkan batu5.
2. Farmakologi Obat Injeksi
a. Piracetam 2x3 gr
Piracetam adalah kelompok obat nootropik. Obat ini berfungsi mengobati
kondisi mioklonus, gejala involusi pada lansia, mengatasi alkoholisme
kronik dan kecanduan, serta membantu dalam memulihkan gejala pasca
trauma5.
b. Citicoline 2x500 mg
Citicolin golongan nootropik dan neurotonik/ neurotropik, vasodilator
perifer & aktivator serebral. Obat resep ini berfungsi mencegah
degenerasi saraf dan melindungi kerusakan mata akibat degenerasi saraf
optik, meningkatkan phosphatidylcholine, meningkatkan metabolisme
glukosa di otak, dan meningkatkan aliran darah dan oksigen otak5.
c. Ketorolac 2x30 mg
Ketorolac adalah salah satu jenis obat antiinflamasi nonsteroid (NSAIDs)
yang biasanya dipakai untuk meredakan peradangan dan rasa nyeri setelah
operasi mata. Selain itu, obat ini juga dapat digunakan untuk mengatasi
gatal-gatal pada mata akibat konjungtivitis alergi5.
e. Ranitidin 2x1 ampul
Ranitidin adalah obat golongan antasida yang berfungsi menurunkan
sekresi asam lambung berlebih5.
f. Mecobalamin 1x1 ampul
Methylcobalamin atau mecobalamin adalah salah satu bentuk kimia dari
vitamin B12 (cobalamin), yaitu vitamin larut air yang memegang peranan
penting dalam pembentukan darah serta menjaga fungsi sistem saraf dan
otak5.
g. Kalnex 3x1 gr
Kalnex termasuk golongan obat tranexamic acid. Tranexamic acid
digunakan untuk membantu menghentikan kondisi perdarahan.
Tranexamic acid merupakan agen antifibrinolytic. Golongan obat ini
32
bekerja dengan menghalangi pemecahan bekuan darah, sehingga
mencegah pendarahan5.
h. Metilprednisolon 2x125 mg
Methylprednisolone adalah salah satu jenis obat kortikosteroid yang dapat
menekan sistem kekebalan tubuh dan mengurangi reaksi peradangan serta
gejalanya, seperti pembengkakan, nyeri, atau ruam. Obat ini biasanya
digunakan untuk mengatasi peradangan (inflamasi) dalam berbagai
penyakit, misalnya penyakit Crohn, kolitis ulseratif, alergi, arthritis
rheumatoid, asma, multiple sclerosis, serta jenis-jenis kanker tertentu5.
3. Farmakologi Obat Infus
a. Asering 12 tpm
Infus asering diindikasikan untuk perawatan darah dan kehilangan cairan,
hipokalsemia, kekurangan kalium, ketidakseimbangan elektrolit,
inkonsistensi pH, natrium yang rendah dalam darah dan kondisi lainnya5.
FOLLOW UP
Tanggal S O A PSabtu
21/10/17
Cedera kepala post
trauma kecelakaan lalu
lintas Jumat (20/10).
Pusing berputar (+),
Nyeri kepala atas (+),
Mual (+), Muntah (+) 1
kali, Memar dahi kanan,
kepala atas, belakang
telinga kanan, pinggang
kiri, dan ibu jari kaki kiri
pasien.
Ku: Lemah
Kesadaran: CM
TD: 110/70
N: 70, RR: 20
S: 36,5
Lab:
Leukosit 12,5 ↑
Eosinofil 0,01 ↓
Neutrofil 10,37 ↑
Limfosit 12,1% ↑
Eosinofil 0,1% ↓
Neutrofil 83,1% ↑
SGOT 40 ↑
SGPT 50 ↑
Kreatinin 0,83 ↑
Cholesterol 219 ↑
Saraf:
CKR-S
(H+I)
Saraf:
Inj. Citicolin 2x500mg
Inj. Piracetam 2x3g
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Mecobalamin 1x1
amp
Inj. Ketorolac 2x30mg
PO Flunarizine 2x5g
Inj. Kalnex 3x1g
Inj. Metilprednisolon
2x125mg
Program:
Lab darah lengkap
CT Scan kepala tanpa
kontras
Minggu
22/10/17
Pasien masih
mengeluhkan pusing
Ku: Lemah Saraf: Saraf:
33
berputar (+), Nyeri
kepala atas (+), Mual (-),
Muntah (-), Memar dahi
kanan, kepala atas,
belakang telinga kanan,
pinggang kiri, dan ibu
jari kaki kiri pasien.
Kesadaran: CM
TD: 155/77
N: 63, RR: 20
S: 36
CT Scan kepala (+)
hasil: hematom
subgaleal regio
parietal kanan kiri
dan occipital kanan,
sphenoiditis kanan
CKR-S
(H+II)
Inj. Citicolin 2x500mg
Inj. Piracetam 2x3g
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Mecobalamin 1x1
amp
Inj. Ketorolac 2x30mg
PO Flunarizine 2x5g
Inj. Kalnex 3x1g
Inj. Metilprednisolon
2x125mg
Senin
23/10/17
Pasien masih
mengeluhkan pusing
berputar (+), Nyeri
kepala atas (+), Mual (-),
Muntah (-), Memar dahi
kanan, kepala atas,
belakang telinga kanan,
pinggang kiri, dan ibu
jari kaki kiri pasien.
Keluhan disertai nyeri
perut bawah dan
pinggang belakang skala
4/10 menetap terus
menerus, BAB (n), BAK
(n)
Ku: Lemah
Kesadaran: CM
TD: 126/85
N: 55, RR: 20
S: 36
Nyeri tekan regio
hipogastrik
Saraf:
CKR-S
(H+III)
Saraf:
Inj. Citicolin 2x500mg
Inj. Piracetam 2x3g
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Mecobalamin 1x1
amp
Inj. Ketorolac 2x30mg
PO Flunarizine 2x5g
Inj. Kalnex 3x1g
Inj. Metilprednisolon
2x125mg
Program:
USG Abdomen
Konsultasi Sp.B
Selasa
24/10/17
Pasien masih
mengeluhkan pusing
berputar (+), Nyeri
kepala atas (+), Mual (-),
Muntah (-), Memar dahi
kanan, kepala atas,
belakang telinga kanan,
pinggang kiri, dan ibu
jari kaki kiri pasien.
Kondisi membaik.
Keluhan disertai nyeri
perut bawah dan
pinggang belakang skala
Ku: Lemah
Kesadaran: CM
TD: 140/90
N: 61, RR: 20
S: 36,5
Nyeri tekan regio
hipogastrik
USG Abdomen:
Nefrolitiasis kiri
ukuran 1,20cm,
Curiga hematoma
subkutis regio
suprapubis
Saraf:
CKR-S
(H+IV)
Saraf:
Inj. Citicolin 2x500mg
Inj. Piracetam 2x3g
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Mecobalamin 1x1
amp
Inj. Ketorolac 2x30mg
PO Flunarizine 2x5g
Inj. Kalnex 3x1g
Inj. Metilprednisolon
2x125mg
Program:
Menunggu jawaban
34
4/10 menetap terus
menerus, BAB (n), BAK
(n)
konsultasi Sp.B
Bila stasioner besok alih
rawat Sp.B
Rabu
25/10/17
Pasien masih
mengeluhkan pusing
berputar (+), Nyeri
kepala atas (+), Mual (-),
Muntah (-), Memar dahi
kanan, kepala atas,
belakang telinga kanan,
pinggang kiri, dan ibu
jari kaki kiri pasien.
Kondisi membaik.
Keluhan disertai nyeri
perut bawah dan
pinggang belakang skala
4/10 menetap terus
menerus, BAB (n), BAK
(n)
Ku: Lemah
Kesadaran: CM
TD: 171/114
N: 88, RR: 20
S: 36,2
Nyeri tekan regio
hipogastrik
Saraf:
CKR-S
(H+V)
Saraf:
Inj. Citicolin 2x500mg
Inj. Piracetam 2x3g
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Mecobalamin 1x1
amp
Inj. Ketorolac 2x30mg
Inj. Kalnex 3x1g
Inj. Metilprednisolon
2x125mg
+ PO Flunarizin 2x10 mg
+ PO Diltiazem 2x30 mg
+ PO Clobazam 2x5
Program:
Menunggu jawaban
konsultasi Sp.B
Kamis
26/10/17
Pasien masih
mengeluhkan pusing
berputar (+), Nyeri
kepala atas (+), Mual (-),
Muntah (-), Memar dahi
kanan, kepala atas,
belakang telinga kanan,
pinggang kiri, dan ibu
jari kaki kiri pasien.
Kondisi membaik.
Keluhan disertai nyeri
perut bawah dan
pinggang belakang skala
4/10 menetap terus
menerus, BAB (n), BAK
(n)
Ku: Lemah
Kesadaran: CM
TD: 130/90
N: 82, RR: 20
S: 36,2
Nyeri tekan regio
hipogastrik
Saraf:
CKR-S
(H+VI)
Bedah:
Abdominal
pain
Saraf:
Inj. Citicolin 2x500mg
Inj. Piracetam 2x3g
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Mecobalamin 1x1
amp
Inj. Ketorolac 2x30mg
Inj. Kalnex 3x1g
Inj. Metilprednisolon
2x125mg
PO Flunarizin 2x10 mg
PO Diltiazem 2x30 mg
PO Clobazam 2x5
Program:
Rontgen Cervical dan
Vertebrolumbosakral
Bedah:
Pasang DC
Terapi sesuai Sp.S
35
+ PO Nefrolit 3x1 tab
Jum’at
27/10/17
Pasien mengatakan
keluhan pusing berputar,
nyeri kepala atas,
belakang telinga kanan,
pinggang kiri, dan ibu
jari kaki kiri sudah
membaik. Keluhan nyeri
perut bawah dan
pinggang belakang sudah
tidak dirasakan
Ku: Lemah
Kesadaran: CM
TD: 116/86
N: 57, RR: 21
S: 35,4
Rontgen servical:
penyempitan C4-5
(+)
Rontgen
vetebrolumbosakral:
kompresi ringan
Saraf:
CKR-S
(H+VII) +
Cervical
syndrome
+ LBP
traumatica
Bedah:
Retensi
urin
terkoreksi
Saraf:
Inj. Citicolin 2x500mg
Inj. Piracetam 2x3g
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Mecobalamin 1x1
amp
Inj. Ketorolac 2x30mg
Inj. Kalnex 3x1g
Inj. Metilprednisolon
2x125mg
PO Flunarizin 2x10 mg
PO Diltiazem 2x30 mg
PO Clobazam 2x5
+ Inj. Metilprednisolon
2x125
Program:
Konsultasi Sp.RM
Rehabilitasi medik:
Pasang Neck Collar
Bedah:
Tidak ada tindakan
pembedahan
Terapi sesuai Sp.S
Sabtu
28/10/17
Pasien mengatakan
keluhan pusing berputar,
nyeri kepala atas,
belakang telinga kanan,
pinggang kiri, dan ibu
jari kaki kiri sudah
membaik. Keluhan nyeri
perut bawah dan
pinggang belakang sudah
tidak dirasakan
Ku: Lemah
Kesadaran: CM
TD: 140/95
N: 57, RR: 20
S: 36
Saraf:
CKS
(H+VIII)
Program:
Hari ini Pulang (BLPL)
Obat pulang:
Renadinac 2x50
Clobazam 2x5 (malam)
Diazepam 2x2
Flunarizin 2x10
Citicolin 2x500
Ranitidin 2x1
Paracetamol 2x650
36
DAFTAR PUSTAKA
1. American College of Surgeon Committee on Trauma. Cedera Kepala.
Dalam :Advanced Trauma Life Support fo Doctors. Ikatan Ahli Bedah
Indonesia. Komisitrauma IKABI, 2004.
2. Arif Mansjoer dkk Editor, Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta
Kedokteran edisi Ketiga jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta, 2000.
3. Harsono, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada Universiti Press,
Yogyakarta, 2005.
4. Hasan Sjahrir, Ilmu Penyakit Saraf Neurologi Khusus, Dian Rakyat, Jakarta,
2004.
5. Http://www.alodokter.com/
37