WHAT ‘S NEW IN PALS 2015

พญ.อภวรรณ ศรคะเณรตน

วว.กมารเวชศาสตร

อว.เวชศาสตรฉกเฉน

รพ.ศนยขอนแกน

PALS 2015

Initial impression

C-B-C : consciousness

: work of breathing

: color

ผปวย “ไมรสกตว ไมหายใจ หายใจเฮอก” ใหเรมท า CPR ตามล าดบ C-A-B

เรยกคนมาชวย ขอเครอง AED/defibrillator

จดผปวยใหนอนในพนราบ เรยบและแขง

C: คล า pulse ถาไมม pulse ภายใน 10 sec หรอ pulse < 60 + poor

perfusion ใหกดหนาอก 15 ครง (30 ครงถาไมมผชวย)

A: Head tilt-chin lift/Jaw thrust

B: ชวยหายใจอตราสวน 15:2 (30:2 ถาไมมผชวย)

ถามผชวยอาจพจารณาท า cricoid pressure เพอลดอากาศเขากระเพาะอาหาร ถาไมรบกวนการ resuscitation

***ถาม pulse แตไมหายใจใหชวยหายใจ 1 ครงทก 3 วนาท

เมอเครอง AED/defibrillator มาถงใหตด monitor EKG แลวท าตาม algorithm ตอไป (แยกเปน shockable rhythm หรอnon-shockable rhythm)

**ประเดนส าคญในการ CPR คอ Algorithm, การกดหนาอกอยางมประสทธภาพ และการหา reversible cause “6H 5T”

1. Algorithm

VF/PULSELESS VT

Start CPR, attach monitor, ให O2

Defibrillation 2 J/kg ในครงแรก 4 J/kg ในครงทสอง และ > 4 J/kg ในครง

ตอๆมาแตไมเกน 10 J/kg (< 200 J)

IV/IO access

ให epinephrine 0.01mg (0.1 mL/kg 1:10,000) IV q 3-5

min หลงจากท าการชอกไฟฟาคร งทสอง

พจารณาใส advanced airway (ETT, LMA) + ETCO2 ชวยหายใจ 1 ครงทก 6 วนาท

ให Amiodarone 5 mg/kg IV push หรอ lidocaine 1 mg/kg

IV หลงท าการชอกไฟฟาคร งทสาม (refractory VF) และคร งทหา

ในเดก < 8 ป หรอ < 25 kg ถาใช AED ตอง

ม pediatric dose attenuator

ในเดก < 1 ปหรอ < 10 kg ถาใช

เครอง defibrillator ใหใช paddle เดก

ASYSTOLE

Start CPR, attach monitor, ให O2

IV/IO access

ให epinephrine 0.01mg (0.1 mL/kg 1:10,000) IV q 3-

5 min

พจารณาใส advanced airway (ETT, LMA) + ETCO2 ชวยหายใจ 1 ครงทก 6 วนาท

PEDIATRIC

TACHYCADIA WITH POOR PERFUSION

PEDIATRIC

BRADYCADIA WITH POOR PERFUSION

2. การกดหนาอกอยางมประสทธภาพ

กดหนาอกลกอยางนอย 1/3 ของความลกทรวงอก (> 5 ซม. ในเดก > 1 ป และ > 4 cm ในทารก) เรวอยางนอย100 ครงตอนาท และปลอยหนาอกใหคนสดไมกดคาง

รบกวนการกดหนาอกใหนอยทสด

สลบผกดหนาอกทก 2 นาท

ถา ETCO2 < 15 mmHg ใหพยายามปรบปรงการ CPR ใหดขน

Hypothermia

Hypoxia

Hypovolemia Hypoglycemia Hypo/hyperkalemia Hydrogen ion (acidosis)

Toxins Tamponade (cardiac) Tension pneumothorax Thrombosis (MI) Thrombosis (PE)

3. การหา reversible cause 6H 5T: Hx, PE, VBG, DTX

ลม หนาว น านอย เปรยว เคม หวาน : 2อด 2อด Toxin

**พจารณาท า echocardiography ในการหาสาเหต (pericardial

tamponade, inadequate ventricular filling) โดยรบกวน

การท า CPR ใหนอยทสด

***พจารณาท า extracorporeal CPR (ECMO) ใน ร.พ.ทมศกยภาพ

กรณทม underlying cardiac conditions และเปน intra-

hospital cardiac arrest

4. ขนาด EQUIPMENT ในเดก

ETT size x 1 = 4 + (อาย /4) ใน uncuff

และ 3.5 + (อาย/4) ใน cuff

ETT size x 2 = Suction size, NG/OG, Foley’s catheter

ETT size x 3 หรอ 12 + (อาย/2) = ETT depth

ETT size x 4 = ICD size

Laryngoscope blade size no.1 < 10 kg;

no.2 BW 10-30 kg

no.3 > 30 kg

OPA วดจากมมปากถง angle of mandible

NPA จดจากจมกถง angle of mandible

5.ข นตอนการ CONFIRM ETT

เหน chest move 2 ขาง ฟงปอด 2 ขาง เหนอ axillae

ฟง gastric insufflation ท stomach

ด ETCO2 หรอ oesophageal detector device (> 20 kg

with perfusing rhythm)

ด O2 saturation

ถายงไมมนใจ ใหใช direct laryngoscopy ดวา ETT ผานเขาไป

ระหวาง vocal cord

CXR

ถาอาการเปลยนแปลงใหคดถง “DOPE” Displacement of the

tube, Obstruction of the tube, Pneumothorax,

Equipment failure

6.POST RESUSCITATION CARE

หลงจากทผปวยม ROSC แลวใหประเมน primary-secondary-

tertiaryassessment แลวใหการดแลอยางเปนระบบไดแก

Temperature

ใน comatose children ใหรกษาอณหภมกายอยท 36-37.5oC เปนเวลา 5 วน

อาจพจารณาท า therapeutic hypothermia 2 วนแรก (32-34oC) ใน

กรณทเปน Out-of-hospital cardiac arrest

Respiratory System :ดแล oxygenation และ ventilation

O2 saturation อยท 94-99%

PaCO2 ขนภาวะของผปวย แตไมให < 30 mmHg หรอ > 50 mmHg

(monitor ETCO2)

CVS

รกษาภาวะ shock ให SBP > 5th percentile (ท า A-line)

ให intravascular volume ใหเพยงพอ

รกษา myocardial dysfunction และ cardiac

arrhythmia

แกไข “6H 5T” ให inotropic หรอ vasopressor

(epinephrine)

ลด metabolic demand

รกษา metabolic disorders อนๆ

POST RESUSCITATION CARE

Neuro System

ปองกน secondary brain injury (hypoxia,

hypotension, anemia, hyperglycemia, hyperthermia)

รกษาภาวะชก

พจารณาท า therapeutic hypothermia

Renal System

monitor UO

ประเมนการท างานของไต (BUN, Cr, electrolyte glucose, UA)

GI System

ใส NG/OG decompress bowel

ตรวจการท างาน (bowel sound)

ตรวจ liver, pancreas หรออนๆทสงสย

Hematologic System

รกษา Hct และ coagulation ใหอยในเกณฑปกต

ใช EEG (continuous, reactive tracing) ใน 7 วนแรกในการ

พยากรณ good neurological outcome

THANK YOU…