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R:\FORMS\F73SV2.DOC 9/1/03
CE
NT
ER
PE
RF
Pg. 1 of 12
Ver. 2Form 73S
PLEASE MAKE NO MARKS IN THIS AREASERIAL #
1. Date Completed:
2. Reviewed By:
3. Contact Type:
5. Language:
PARA USO OFICIALSOLAMENTE:
AFF
IX L
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EL
BE
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N L
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SB
AR
CO
DE
HE
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Month Day Year
M
D
Y
MailVisitOther
4. Visit Type:
E S
6 Intervention
6. FGG: (optional field)
Evaluación personalizada de consumo de grasasCuestionario de auto evaluación
Nombre ____________________________________________
Fecha ________________________ Numero de grupo ________________________
Por favor use lápiz. Conteste llenando el círculo que mejor representa su respuesta.
No haga otras marcas en el formulario.
Sí No
1 2 3 4 6 7 8 95
8
3
1 2 3 4 6 7 8 95
3020 4010 60 8050 70 90
3020 4010 60 8050 70 90
1 2 3 4 6 7 8 95
302010
0302 04
200100 300
10 11 121 2 3 4 6 7 8 95
2
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4.
Sí
No
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i sie
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6.
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7.
Sí
No
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i sie
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s de
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➤
3.2.
Pg
. 2 o
f 12
CE
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ER
PE
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Ver.
2
Pg
. 3 o
f 12
9.
Sí
No
9.a
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Car
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➤
Sí
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➤
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➤
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13.
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ular
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PLEASE MAKE NO MARKS IN THIS AREASERIAL #
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➤
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➤
22.
Sí
22.a
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