WHO Tumor Grado EdiVote - paincourse.compaincourse.com/upload/pdf-a-14/likar-tumorschmerztherapie-a-14.pdf · Beispiel:Beispiel: Wechsel von Tramadol 600 mg oral auf Wechsel von Tramadol

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence

Tumorschmerztherapie/DurchbruchTumorschmerztherapie/Durchbruch--schmerzschmerz

Univ.Prof. Dr. Rudolf Likar

Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie und Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizinallgemeine Intensivmedizin

Klinikum Klagenfurt am WörtherseeKlinikum Klagenfurt am Wörthersee

INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK

LKH KLAGENFURT


Moderne Schmerztherapie beim Moderne Schmerztherapie beim TumorpatientTumorpatient

Univ.Prof. Dr. Rudolf Likar

Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie und Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizinallgemeine Intensivmedizin

Klinikum Klagenfurt am WörtherseeKlinikum Klagenfurt am Wörthersee

INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK

LKH KLAGENFURT


KlassifizierungKlassifizierung

TumorschmerzenTumorschmerzen

• 35 - 45 % Beginn der Erkrankung

• 70 % fortgeschrittene Erkrankung

• 90 - 100% im Terminalstadium


Valeberg BT, RustValeberg BT, Rustøøen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C. Selfen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C. Self--reported reported prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. European Journal of prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. European Journal of Pain 2008; 12:582Pain 2008; 12:582--590590

Prevalence of pain within each cancer diagnosis (n = 1549)


Ergebnisse

• 53% hatten Tumorschmerzen (bezgl. der Grunderkrankung oder Behandlung)

• 25,3% hatten Nicht-Tumorschmerzen• 21,7% hatten Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen• 73% der Patienten hatten Schmerzen in mehr als einer

Lokalisation, im Mittel 4, Range zwischen 0 – 14• Patienten mit Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen hatten eine • Patienten mit Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen hatten eine

größere Anzahl an Schmerzlokalisationen als die Tumorschmerz –Gruppe.

• Patienten mit Tumorschmerzen hatten eine höhere Verschreibung von Opiaten als Patienten mit Nicht-Tumorschmerz

• Patienten mit Tumor/Nicht-Tumorschmerz gemischt hatten höhere Schmerzstärken als Patienten mit Tumor- oder Nicht-Tumorschmerz allein.



Moderne SchmerztherapieModerne Schmerztherapie

TumorpatientenTumorpatienten

„Ängste“

.... vor Schmerz

.... vor Verlust der Selbstkontrolle

.... vor Entstellung


Ursachen von TumorschmerzUrsachen von Tumorschmerz

Diagnostisch bedingte Schmerzen

� Lumbalpunktion

�Knochenmarkspunktion

� Biopsie

Therapiebedingte Schmerzen

�Mukositis

� periphere Nervenschmerzen

postoperative Schmerzen� Biopsie

� Venenpunktion

� postoperative Schmerzen

� Phantomschmerzen

Tumorbedingte Schmerzen

�Knochenschmerzen

�neuropathische Schmerzen

� viszerale Schmerzen

Tumorassoziierte Schmerzen

� Z.B. Zosterschmerz


Knochenmetastasen sind gemischte Schmerzen

• Infiltratives Tumorwachstum aktiviert Nozizeptoren

• Freigesetzte Signalstoffe und Zellen sensibilisieren Nerven

(„crosstalk:“ Knochenmatrix-Knochenumgebung-Nerven)

• Metastasen führen zu Vermehrung der Nerven

• Infiltratives Tumorwachstum schädigt Nerven

• Transkriptionsfaktoren und Proteinkinasen werden verstärkt

gebildet und sind spinale Schmerzverstärker


TumorschmerzTumorschmerz

„Beim unheilbar Krebskranken, dessen Dasein von chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es nicht mehr darum, dem begrenzten Leben Zeit

hinzuzugeben, sondern alles daran zu setzen, der begrenzten Zeit Leben zu geben.“

in Anlehnung an C. Saunders


TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieallgemeine Vorraussetzungenallgemeine Vorraussetzungen


– Aufklärung– Schmerzanamnese– Berücksichtigung psychischer Einflussgrößen– Körperliche Untersuchung– Überprüfung kausaler Therapiemöglichkeiten– Erstellung eines individuellen Analgetikaplans


TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieMöglichkeiten der symptomatischen TherapieMöglichkeiten der symptomatischen Therapie

• Pharmakotherapie (Bolus/ • Nervenblockaden

kontin.) nicht reversible Unterbrechungnicht invasiv mit Lokalanästhetika• oral• rektal • Invasive neuroablative

• sublingual Methoden

• transdermal - percutane intrathekale- invasiv Neurolysen• s.c. - percutane Neurolyse Ggl.• i.v. Coeliaum• peridural - percutane Neuroloyse des Pl.• intrathekal Hypogastricus• intraventrikulär - Chordotomie (percutan/offen)

- percutane Rhiziotomie


TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieMöglichkeiten der symptomatischen Therapie (2)Möglichkeiten der symptomatischen Therapie (2)

• Neurostimulatorische Verfahren • Psychotherapie- Transcutane elektrische - übende VerfahrenNervenstimulation (TENS) - verhaltenstherapeutische

- Spinal Cord Stimulation (SCS) Maßnahmen zur- Deep Brain Stimulation (DBS) Krankheitsbewältigung- Deep Brain Stimulation (DBS) Krankheitsbewältigung

• Physikalische Therapie/Ergotherapie- Massage • soziale Betreuung- Lymphdrainage von Patient und Angehörigen

• Versorgung mit Hilfsmittel- Rollstuhl- Prothese


G. Vargas-Schaffer, Is the WHO analgesic ladder still valid?; Can Fam Physican 2010; 56:514-7




Pathogenetischer Beispiel Analgetika Koanalgetika Weitere VerfahrenSchmerztyp

Somatischer Bindegewebs- - NSAIDs - Kortikosteroide - StrahlentherapieNozizeptor- infiltration - Opioideschmerz Knochen- - NSAIDs - Kortikosteroide - Strahlentherapie

metastasen - Metamizol - Calcitonin oder - Radionuklidtherapie- Opioide Bisphosphonate

Hirndruckerhöhung - Nicht-Opioid - Kortikosteroide - Neurochirurgische- Analgetika - Diuretika Intervention

Therapie in Abhängigkeit von der PathogeneseTherapie in Abhängigkeit von der Pathogenese

- Analgetika - Diuretika Intervention

Viszeraler Pankreaskarzinom - Opioide - Butylscopolamin - Neurolyse Nozizeptor- - Metamizol (des Plexus coeliacus)schmerz Lebervergrößerung - NSAIDs - Kortikosteroide - Epiduralanästhesie

mit Kapsel- - Opioide mit Lokalanästhetikaspannungsschmerz

Neuropathischer Tumorbedingte - Opioide - Antidepressiva - TensSchmerz Nerveninfiltration - Nicht-Opioide - Antikonvulsiva - Interventionelle Verfahren

- Kortikosteroide (Neurolytika, Opioide- (NMDA-Rezeptor- intrathekal oderantagonisten) Lokalanästhetika)

- Na+Kanalblocker


Schmerzcharakter / SymptomeDiagnosen,

z.B.Mechanis

Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig /

lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen

Tumorinfiltration/ KMP usw

nozizeptivNozizreduSch

Muskel- und Skelettsystembetroffen / belastungsabhängig /

Entzündungszeichen / lokal /drückend-stechend-bohrend

Knochen-metastasen,

Strahlen-dermatitis usw

nozizeptiv /entzündlich

Nozize-sensib

S

16

drückend-stechend-bohrend dermatitis uswS

nervale Struktur betreffend /brennend / einschießend /

neurologische Begleitsymptome

Chemotherapie-induzierte. Neuropathie

Post-Zoster-

Neuralgie

neuropathisch

BildungRezep

Reizbildu

zentra

reduSch

multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüber-

empfindlich / vegetative und/oderpsychische Symptome

CWP dysfunktional

reduSchm

Schm


TumorschmerztherapieTumorschmerztherapie

Auswahl der Medikamente nach pathophysiologischer Schmerzursache und Schmerzstärke

Nozizeptorschmerz NeuropathischeSchmerzen

NozizeptorschmerzSchmerzen

somatisch viszeral

NSAR Metamizol

Coanalgetika

lokale Verfahren

Opioide OpioideOpioide



Tumorschmerztherapie mit OpioidenTumorschmerztherapie mit Opioiden

Beispiel:Beispiel: Wechsel von Tramadol 600 mg oral aufWechsel von Tramadol 600 mg oral aufretardiertes Morphinretardiertes Morphin

1. 600 mg Tramadol oral ≈ 400 mg Tramadol i.v. ≈ 40 mg Morphin i.v.≈ 40 mg Morphin i.v.≈ 120 mg Morphin oral

2. Reduktion um 20 – 40 %: 90 mg Morphin oral

3. Einnahme 8-stündig: 3 x 30 mg Mundidol ret/M-long

4. Zusatztherapie für die Einstellungsphase:schnellfreisetzendes Morphinpräparat (Morapid,Vendalsaft)


Einsatz der WHO-Leitlinien für die Tumorschmerztherapie vor Zuweisung in eine SchmerzklinikP. Felleiter , B. Gustorff, P. Lierz, S. Hornykewyczund H. G. Kress

Die erhobenen Daten zeigen, dass eine mangelnde Kenntnis odereine Missachtung der Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation

zur Tumorschmerztherapie bei den zuweisenden Ärzten derWiener Schmerzklinik häufig vorkam. Dies führt bei den

betroffenen Patienten (160 Karzinompatienten ein Kalenderjahr)zu unnötigem und verlängertem Leiden. Die Qualität der

Schmerztherapie konnte durch strikte Einhaltung der Leitliniendeutlich verbessert werden. Bei inadäquater Schmerzlinderung

scheint der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie neben demscheint der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie neben demWechsel der Therapiestufe und der Anwendung von Adjuvantien

insbesondere eine konsequente Dosissteigerung der Opioide zu sein.

28% der Patienten Steigerung um eine StufeBedarfsmedikation von 8% auf 84%Problem neuropathische Schmerzen

Einsatz der WHO-Leitlinien für die Tumorschmerztherapie vor Zuweisung in eine SchmerzklinikP. Felleiter , B. Gustorff, P. Lierz, S. Hornykewyczund H. G. Kress Der Schmerz 2005


Smith H A Comprehensive Review of RapidSmith H A Comprehensive Review of Rapid--Onset Opioids for Breakthrough Pain CNS Drugs 2012; 26 (6): 509Onset Opioids for Breakthrough Pain CNS Drugs 2012; 26 (6): 509--535535


Durchbruchschmerzen: „breakthrough pain“Durchbruchschmerzen: „breakthrough pain“

Durchbruchschmerzen sind vorübergehende Exazerbationen von chronischen Schmerzen bei Tumorpatienten, deren chronische

Schmerzen (meist) bereits mit Opioiden als Erhaltungstherapie behandelt werden

Es fehlt die Es fehlt die emotionale, affektiv belastende emotionale, affektiv belastende Komponente in der Definition!Komponente in der Definition!

Belastungsschmerzen (vorhersehbar )

Intermittierendspontan auftretende Schmerzen

(unvorhersehbar)


Die extrem starke, affektiv belastende Situation kommt in den Worten der

Patienten zum Ausdruck

Durchbruchsschmerzen: „breakthrough pain“Durchbruchsschmerzen: „breakthrough pain“

„Höllenschmerz“

„Wahnsinnsschmerz“ „Folterschmerzen“

„Mörderschmerzen“ „Panikschmerzen“

Ziel: Schmerz-Kontrolle


BelastungsBelastungs--und Durchbruchsschmerzenund Durchbruchsschmerzen

Signifikante Ruheschmerzen

Schmerzverstärkende-lindernde Faktoren

WHO

Patienten-information

ja

neinja

neuropathisch

-lindernde Faktoren

Schmerzart

viszeral

Knochen-schmerzen

Weichteil-schmerzen

information

nein

Mercadante et al: Cancer Vol 94 (3), 2002: 832Mercadante et al: Cancer Vol 94 (3), 2002: 832--3939


Joist L & Roila F, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 21, v257-v260 (2010)Summary of Product Characteristics for Abstral®, Actiq®, Effentora®, Instanyl®, and PecFent Bennett D., et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2 Management. Pharm Ther 30, 354-361 (2005)


DurchbruchschmerzenDurchbruchschmerzenNeue Wege in der TherapieNeue Wege in der Therapie

• Fentanyl Buccal Tabletten (EffentoraTM)

• Bio-erodible MucoAdhesive (BEMATM) Fentanyl” discs

• Sublinguales Fentanyl (mucoadhäsive Partikel -Rapinyl® )

• Fentanyl und Ketamin Nasensprays (Nasalfent™,Instanyl® AD923)

• Inhalative Fentanyl Aerosole (TAIFUN®)

• Fentanyl sublingual


EffentoraEffentoraTMTM: Titration: Titration


• Effentora® ist eine schnell wirksame Bedarfsmedikation bei Tumor-Durchbruchschmerzen

• Die Titration muß schrittweise erfolgen

• Patienten mit einer Opioid-Dauertherapie > 200 MÄ

28

• Patienten mit einer Opioid-Dauertherapie > 200 MÄ benötigen mehr als 100µg buccales Fentanyl (persönliche Erfahrung)

• Effentora® muss sicher aufbewahrt werden

• Nebenwirkungen sehen wir bei rationalem Einsatz bisher kaum

• Patienten ziehen Effentora® den anderen Opioden vor


Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Receiving FBT or ACTIQ (OTFC)Receiving FBT or ACTIQ (OTFC)

Pharmacokinetic Parameter (mean)

FBT 400 mcg

ACTIQ (OTFC) 400 mg(adjusted dose)‡

Absolute bioavailability 65% ± 20% 47% ± 10.5%

Fraction absorbed 48% ± 31.8% 22% ± 17.3%

Fraction absorbed transmucosally

48% ± 31.8% 22% ± 17.3%

Tmax (min)† 46.8 (20–240) 90.8 (35–240)

Cmax (ng/mL) 1.02 ± 0.42 0.63 ± 0.21

AUC0-tmax (ng/mL) 0.40 ± 0.18 0.14 ± 0.05

AUC0-inf (ng/mL) 6.48 ± 2.98 4.79 ± 1.96

*Based on venous blood samples†Data for Tmax presented as median (range)‡ACTIQ (OTFC) data were dose adjusted (800 mcg to 400 mcg)


Anamnese

• 50a männlicher Pat.• Diagnosen:

– Ductus Bellini Karzinom der linken Niere– St. p. offene transperitoneale Tumornephrektomie

links mit Nebennierenentfernung und links mit Nebennierenentfernung und Splenektomie pT4 N2 Mx GIV

– Pulmonale Metastasierung– Hepatale Metastasierung– Lymphknotenmetastasierung– Weichteilmetastasierung re. M. gluteus med.


• Stationäre Aufnahme an der Palliativ Station (ZISOP) im Klinikum Klagenfurt am Wörthersee am 03.07.2013– Grund der aktuellen Aufnahme: Übernahme – Grund der aktuellen Aufnahme: Übernahme

des Pat. von der Urologischen Abteilung im Haus zur Optimierung der Schmerztherapie und Vorbereitung der Entlassung nach Hause

– Sozialanamnese: verheiratet, 8 Kinder, Pat. bis dato mobil und autonom.


Prämedikation

• Transtec 105 µg/h TTS Wechsel alle 4 Tage• Novalgin 5x40 gtt• Fortecortin 8 mg 1-0-0-0• Lyrica 75 mg 1-0-0-1• Lyrica 75 mg 1-0-0-1• Pantoloc 40 mg 1-0-0-0• Buscopan Drg. 1-1-1-1• Saroten 25 mg 0-0-0-1• Temgesic 0,4 mg sl bis 4x/d bei

Schmerzspitzen


Verlauf

– Schmerzanamnese: heftigste Schmerzen vorallem im rechten Flankenbereich…Neodolpasse iv helfe am besten…VAS 4-5 mit Exazerbation auf VAS 8-9 von v.a. brennender und stehender Qualität

– Temgesic wurde durch Effentora 100 µg Buccaltabl. – Temgesic wurde durch Effentora 100 µg Buccaltabl. bis 6x/d ersetzt – damit deutliche und v.a. sehr rasche Schmerzlinderung

– Bereits am 2. Anwendungstag Steigerung auf Effentora 200 µg bis 3x/d – noch raschere und effektivere Schmerzlinderung


– 05.07.2013: Versuch einer US-gezielten ISG Blockade rechts mit 10 ml Bucain 0,25% + 32 mg Urbason – dies führte zu einer Linderung der Beschwerden.

– Lyrica wurde abends auf 150 mg gesteigert, damit deutliche Besserung der Schlafqualitätdeutliche Besserung der Schlafqualität

– Steigerung von Transtec auf 140 µg/h TTS– Eine Palliative RTX wurde vom Pat. abgelehnt, da er

so schnell als möglich nach Hause zu seiner Familie möchte.

– 09.07.2013: erneute US-gezielte ISG-Blockade rechts mit 5 ml Bucain 0,25% + 32 mg Urbason auf Wunsch des Pat.


Verlauf

– 10.07.2013: Pat. konnte mit Unterstützung des Mobilen Palliativ Teams nach Hause entlassen werden

– Therapieempfehlung:

• Transtec 140 µg/h TTS Wechsel alle 4 Tage

• Novalgin 5x40 gtt

• Lyrica 75 mg-0-0-150 mg

• Fortecortin 4 mg 1-0-0-0

• Buscopan Drg. 1-1-1-1

• Norgesic 2-0-2-0

• Effentora 200 µg Buccaltabl. bis 4x/d bei Schmerzspitzen

• Halcion 0,25 mg bei Nichtschlaf


Wiedervorstellung in der ZNA

• 12.08.2013: der Pat. erhielt vom Hausarzt eine Schmerzinfusion und wurde in weiterer Folge mit Hypotonie in die ZNA / Klinikum Klagenfurt überwiesen.

– Es zeigte sich ein septisches Zustandsbild mit – Es zeigte sich ein septisches Zustandsbild mit therapierefraktärer tachykarder VHFA (Lanitop und Sedacoron), RR 76/62 mmHg – der Pat. wurde mit Unasyn 3x3g iv sowie Flüssigkeit versorgt.


Weiterer Verlauf

– Im Sinne von best pallitive care wurde der Pat. am 14.08.2013 ad Palliativ Station verlegt.

– Zum Aufnahmezeitpunkt stark reduzierter AZ und EZ…der größte Wunsch des Patienten ist im Kreis EZ…der größte Wunsch des Patienten ist im Kreis seiner Familie im Rollstuhl sitzen zu können.

– Antibiose und Schmerztherapie mit Transtec und Effentora ermöglichten kurze Mobilisationen in den Rollstuhl.

– Am 17.08.2013 wurde aufgrund einer rapiden AZ-Verschlechterung mit Vendal Kurzinfusionen bei Schmerzspitzen begonnen.


Weiterer Verlauf

• Exitus letalis am 19.08.2013 um 04:10 Uhr an den Folgen der Progression der GrunderkrankungGrunderkrankung


Neue DBS - Therapieoptionen

1998 2006/2008 2009 2008

Oral trans-mucosal fentanyl citrateOTFC

FENTORA®(US)/ EFFENTORA™(EU)

ONSOLIS™(US) FBSF

In USA auf dem Markt

Rapinyl™/Abstral

(EU) SLF

2009

Instanyl™(EU) INFS

2009

NasalFent ®

(EU) FPNS

Effervescent BuccalTablette

Fentanyl BuccalMukoadhäsivesPlättchen

ActiqTrans-

mukosal)

Intranasal Fentanyl Spray

SublingualFentanyl

Fentanyl PectinNasal Spray


Treatment effects (PID) relative to placeboTreatment effects (PID) relative to placebo

All interventions, except MSIR, were more efficacious than placebo for all time points

5% C

rl)

10: 1.28 (0.91;1.65)20: 1.90 (1.42;2.39)40: 2.09 (1.58;2.60)

Treatment better than placebo

Stam et al. ISPOR 2008Stam et al. ISPOR 2008

-3,00 -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00

Tim

e (m

in):

M

ean

tre

atm

ent

effe

ct (

95

40: 2.09 (1.58;2.60)

15: 0.51 (0.29;0.73)30: 0.96 (0.62;1.30)45: 1.41 (1.07;1.75)

15: 0.60 (0.11;1.09)30: 0.90 (0.30;1.50)45: 0.97 (0.16;1.78)

15: 0.18 (-0.50;0.86)30: 0.41 (-0.35;1.17)45: 0.48 (-0.47;1.42)

Treatment effects (PID) relative to placebo

INFS

FBT

OTFC

MSIR

CrI = Credible Interval



Umrechnung zentral wirksamer Substanzen (oral, transdermal)

Morphin

Tramadol

1:5

Fentanyl TTS100:1Oxycodon 1:2

Buprenorphin

TTS

100:1

Tapentadol

2,5:1

Dosisreduktion (30-50%) bei Umstellung wegen NebenwirkungenHohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration

Hydromorphon

5-7,5:1Morphin i.v.

3:1

Hydromorphon

i.v.

5:1„Sittl-Grießinger-Kreuz“

TTS = transdermales therapeutisches System

Sittl R, Likar R, Poulsen Nautrup B: Equipotent doses of transdermal fentanyl and buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain: results of a retrospective cohort study. Clin Therapeutics 2005, 27(2)225 237,42


Auswahlkriterien für eine optimale Opioidtherapieniedrigste

Dosierungsmöglichkeit

gleichmäßige Blutspiegel


DarmmotilitätDarmmotilität

sichere Wirkstoffaufnahme

NierenfunktionNierenfunktion

Morphin

Oxycodon

Buprenorphin

Fentanyl

Hydromorphon

Darmmotilität Nierenfunktion

43


Pathophysiologische Mechanismen von Pathophysiologische Mechanismen von TumorschmerzenTumorschmerzen

Periphere

Sensibili-

sierung

Ektopische

Reizbildung,

Spontan-

aktivität aktivität

Zentrale

Sensibili-

sierung

Nervenschmerz

Sympathisch

afferente

Kopplung


Mechanismenorientierte TherapieMechanismenorientierte Therapie

Periphere

Sensibili-

sierung

Ektopische

Reizbildung,

Spontan-

aktivität

Corticosterioide

NSAIDS

Lidocain local

Lidocain i.v.

Carbamazepin

Gabapentin

Pregabalin

Postoperative

Neuralgie

aktivität

Zentrale

Sensibili-

sierung

Sympathisch

afferente

Kopplung

Tumorschmerz

Pregabalin

Opioide

Antidepressiva

NMDA-Antag.Sympathikus-

blockaden


BehandlungsalgorithmusBehandlungsalgorithmus

peripherer neuropathischer Schmerzperipherer neuropathischer Schmerz

postherpetische Neuralgie postherpetische Neuralgie und fokale Neuropathieund fokale Neuropathie

Lidocain PflasterLidocain Pflaster

jaja neinnein

N,B. Finnerup et al; Pain 118 (2005) 289N,B. Finnerup et al; Pain 118 (2005) 289--305305

TCA: TCA: Trizyklische AntidepressivaTrizyklische AntidepressivaSNRI: SNRI: SerotoninSerotonin-- NoradrenalinNoradrenalin--WiederaufnahmehemmerWiederaufnahmehemmer

TCA KontraindikationTCA Kontraindikation

Gabapentin / PregabalinGabapentin / Pregabalin


TCATCA (SNRI)(SNRI)

TCATCA (SNRI)(SNRI)


Tramadol, Oxycontin Tramadol, Oxycontin

jaja

neinnein

jaja

neinnein


Cannabinoids

• Dronabinol = Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC):

Oral capsules of synthetic THC(Marinol® in US);

plant-derived pure THC (drops or capsules) from pharmacy.

• Dronabinol + Cannabidiol (Sativex ® ): Registered • Dronabinol + Cannabidiol (Sativex ): Registered

sublingual spray (Canada since 2005, UK, Spain 2010; Germany,

Denmark 2011) IND: MS, Spasticity

• Nabilone® (UK and Europe) Canemes ® (Austria):

Oral capsules


IndikationenIndikationen

•• CannabinoideCannabinoide

- Anregung des Appetits (AIDS Erkrankung, Kachexie)

- Hemmung von Übelkeit/Erbrechen (Chemotherapie)

- Reduzierung von Krämpfen oder muskulärer Verspannung(Multiple Sklerose, Querschnitt)

- Schmerzbehandlung ergänzend zur Opioidbehandlung

- Stimmungsaufhellung


NebenwirkungenNebenwirkungen

• Schwindel

• Benommenheit

• Panikattacken

• Psychotische Symptome

• Tachykardie

• Orthostase

Epiduralkathetergetunnelt oder Porth

Notwendigkeit vonhohe Dosen an LA

z.B. Brustwandtumor

Single shot intrathekal -Versuch

Somatische oder viscerale Schmerzen

Epidurale oder spinale Therapie

Lebenserwartung < 3 MonLebenserwartung > 3 Mon

Stärkster Tumorschmerz

Intrathekal Kathetergetunnelt oder Porth

Diffuse Schmerzen, Epiduralraum verlegtNotwendigkeit einer Ith - PCA

Implant. Pumpe

>50% Schmerzverbesserung

WeitereTherapieversuche

Weitere Maßnahmenprüfen (NCH, Neurolysen

<50% Schmerzverbesserung

Intrathekal Katheter Versuch

Neuropathische oder heftige Attacken

UnklareErgebnisse


N ame :G e burts datum:Aufnahme zahl:

LK H K lage nfurtAbte ilung f. Anäs the s io log ie

SCH M ER ZAM B ULAN ZTe l.0463/538-23428- FAX:0463/538-22028

e -mail: S chme rz@ LK H -K lu.at

T H E R A P I E P L A N

D atum: ...............................................................

D iagnos e : ...............................................................

...............................................................

M e dik ame nt Ze itpunk t Ve rwe ndungs zwe ck

Zus atzme dik ation B itte de n Ze itpunk t de r Einnahme imSchme rztage buch e intrage n

Einnahme be i:

Schme rzattack e n

Übe lke it

Ve rs topfung

M it fre undliche n G rüß e n


Belastende Begleitsymptome Belastende Begleitsymptome bei Tumorpatientenbei Tumorpatienten

ErbrechenErbrechenÜbelkeitÜbelkeit

ObstipationObstipation

SchmerzSchmerz

Sittl 11/97

"Tumorgeruch""Tumorgeruch"

"Magenbeschwerden""Magenbeschwerden"

DyspnoeDyspnoe


AngstAngst

SchwitzenSchwitzen


Danke für Ihre Danke für Ihre AufmerksamkeitAufmerksamkeit


•• 3272 Fragebogen ausgewertet3272 Fragebogen ausgewertet•• 674 ausgefüllt (35,5 %)674 ausgefüllt (35,5 %)•• 487 alle Details (25,7 %)487 alle Details (25,7 %)•• Lebensqualität EORTCLebensqualität EORTC•• Globaler GesundheitsstatusGlobaler Gesundheitsstatus•• Schmerzdauer, SchmerzstärkeSchmerzdauer, Schmerzstärke•• Schmerzdauer, SchmerzstärkeSchmerzdauer, Schmerzstärke•• AnalgetikaverbrauchAnalgetikaverbrauch

51,2 % haben Angst vor Morphin51,2 % haben Angst vor Morphin72,3 % glauben Morphin macht süchtig72,3 % glauben Morphin macht süchtig

Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H. Results of a poll of cancer patients Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H. Results of a poll of cancer patients with respect to pain and quality of life; Schmerz. 2002 Dec; 16(6): 481with respect to pain and quality of life; Schmerz. 2002 Dec; 16(6): 481--9.9.


22,2 21,3

72,3

40,5 35

37,3

43,8

27,7304050607080

%

Opioide und Sucht

22,2 21,3

0102030

yes, in everycase

yes, if onedoesn´t stick to

the timeschedule

no

Doctors Nursing staff PatientsÄrztInnen Pflegepersonal Patienten

ja, in jeden Fall

ja, wenn man sich nicht an

das Zeitschema hält

nein

Janig H, Pipam W, Lastin S, Sittl R, Bernatzky G, Likar R. Pain experience and pain therapy of tumor patients Janig H, Pipam W, Lastin S, Sittl R, Bernatzky G, Likar R. Pain experience and pain therapy of tumor patients in the view of general practitioners, Schmerz. 2005 Apr; 19(2): 97in the view of general practitioners, Schmerz. 2005 Apr; 19(2): 97--108108


Tab. 1: Demographische Merkmale der Tab. 1: Demographische Merkmale der Stichprobe (n = 667Stichprobe (n = 667

Alter (Jahre) 63,9 ± 14,3

Geschlecht (Prozent) 35,5 m 64,5 wGeschlecht (Prozent) 35,5 m 64,5 w

Erkrankungsdauer (Monate)

Schmerzdauer (Monate)

67 ± 12,8

54,5 - 7,4

Derzeitige Schmerzstärke (VAS)

39,2 ± 21,1



Zeit seit DiagnosestellungSchmerzintensität

Körperliche Funktion

Rollen -Funktion

Emotionale

Alter

Emotionale Funktion

Kognitive Funktion

Soziale Funktion

Gesamt –Gesundheits-status

Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H. Results of a poll of cancer patients Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H. Results of a poll of cancer patients with respect to pain and quality of life; Schmerz. 2002 Dec; 16(6): 481with respect to pain and quality of life; Schmerz. 2002 Dec; 16(6): 481--9.9.


Pain weaker and less frequent (n = 91)

Pain intensive and more frequent (n = 111)

Role

Physical functioning

Role functioning

Emotional functioning

Cognitive functioning

Social functioning

Global Health Status


KlassifizierungKlassifizierung

TumorschmerzenTumorschmerzen

• 35 - 45 % Beginn der Erkrankung

• 70 % fortgeschrittene Erkrankung

• 90 - 100% im Terminalstadium



Prevalence of pain within each cancer diagnosis (n = 1549)


Ergebnisse

• 53% hatten Tumorschmerzen (bezgl. der Grunderkrankung oder Behandlung)

• 25,3% hatten Nicht-Tumorschmerzen• 21,7% hatten Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen• 73% der Patienten hatten Schmerzen in mehr als einer

Lokalisation, im Mittel 4, Range zwischen 0 – 14• Patienten mit Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen hatten eine • Patienten mit Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen hatten eine

größere Anzahl an Schmerzlokalisationen als die Tumorschmerz –Gruppe.

• Patienten mit Tumorschmerzen hatten eine höhere Verschreibung von Opiaten als Patienten mit Nicht-Tumorschmerz

• Patienten mit Tumor/Nicht-Tumorschmerz gemischt hatten höhere Schmerzstärken als Patienten mit Tumor- oder Nicht-Tumorschmerz allein.



Ursachen von TumorschmerzUrsachen von Tumorschmerz

Diagnostisch bedingte Schmerzen

� Lumbalpunktion

�Knochenmarkspunktion

� Biopsie

Therapiebedingte Schmerzen

�Mukositis

� periphere Nervenschmerzen

postoperative Schmerzen� Biopsie

� Venenpunktion

� postoperative Schmerzen

� Phantomschmerzen

Tumorbedingte Schmerzen

�Knochenschmerzen

�neuropathische Schmerzen

� viszerale Schmerzen

Tumorassoziierte Schmerzen

� Z.B. Zosterschmerz


Knochenmetastasen sind gemischte Schmerzen

• Infiltratives Tumorwachstum aktiviert Nozizeptoren

• Freigesetzte Signalstoffe und Zellen sensibilisieren Nerven

(„crosstalk:“ Knochenmatrix-Knochenumgebung-Nerven)

• Metastasen führen zu Vermehrung der Nerven

• Infiltratives Tumorwachstum schädigt Nerven

• Transkriptionsfaktoren und Proteinkinasen werden verstärkt

gebildet und sind spinale Schmerzverstärker



TumorpatientenTumorpatienten

„Ängste“

.... vor Schmerz

.... vor Verlust der Selbstkontrolle

.... vor Entstellung


TumorschmerzTumorschmerz

„Beim unheilbar Krebskranken, dessen Dasein von chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es nicht mehr darum, dem begrenzten Leben Zeit

hinzuzugeben, sondern alles daran zu setzen, der begrenzten Zeit Leben zu geben.“

in Anlehnung an C. Saunders


TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieallgemeine Vorraussetzungenallgemeine Vorraussetzungen


– Aufklärung– Schmerzanamnese– Berücksichtigung psychischer Einflussgrößen– Körperliche Untersuchung– Überprüfung kausaler Therapiemöglichkeiten– Erstellung eines individuellen Analgetikaplans


TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieMöglichkeiten der symptomatischen TherapieMöglichkeiten der symptomatischen Therapie

• Pharmakotherapie (Bolus/ • Nervenblockaden

kontin.) nicht reversible Unterbrechungnicht invasiv mit Lokalanästhetika• oral• rektal • Invasive neuroablative

• sublingual Methoden

• transdermal - percutane intrathekale- invasiv Neurolysen• s.c. - percutane Neurolyse Ggl.• i.v. Coeliaum• peridural - percutane Neuroloyse des Pl.• intrathekal Hypogastricus• intraventrikulär - Chordotomie (percutan/offen)

- percutane Rhiziotomie


TumorschmerztherapieTumorschmerztherapieMöglichkeiten der symptomatischen Therapie (2)Möglichkeiten der symptomatischen Therapie (2)

• Neurostimulatorische Verfahren • Psychotherapie- Transcutane elektrische - übende VerfahrenNervenstimulation (TENS) - verhaltenstherapeutische

- Spinal Cord Stimulation (SCS) Maßnahmen zur- Deep Brain Stimulation (DBS) Krankheitsbewältigung- Deep Brain Stimulation (DBS) Krankheitsbewältigung

• Physikalische Therapie/Ergotherapie- Massage • soziale Betreuung- Lymphdrainage von Patient und Angehörigen

• Versorgung mit Hilfsmittel- Rollstuhl- Prothese


WHO StufenplanWHO Stufenplan

Starke Opioidanalgetika+Nichtopioidanalgetika+Adjuvantien

schwache Opioidanalgetika+Nichtopioidanalgetika+Adjuvantien

Nichtopioidanalgetika+Adjuvantien


Agency for Health Care and Research (AHCPR) Cancer Agency for Health Care and Research (AHCPR) Cancer Pain Guidelines 1999Pain Guidelines 1999

� Patient behandelt nach Schmerzstärke

• leichte Schmerzen 1 – 4 Nichtopioidanalgetika

• mittlere Schmerzen 5 – 6 schwache Opioidanalgetika (Codein, Oxycodon,Tramadol - Kombinationspräparate)

• starke Schmerzen 7 oder höher starke Opioidanalgetika (Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl, Buprenorphin)

Cleary J. Cancer Pain Management Cancer Control 2000 Vol 7, Nr 2 120 Cleary J. Cancer Pain Management Cancer Control 2000 Vol 7, Nr 2 120 -- 131131


Treatment of mild pain Treatment of mild pain (WHO step I analgesics)(WHO step I analgesics)

Mild pain (NRS: 1-4) is treated with non-opioid analgesics such as acetaminophen/paracetamol or a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)

treatment of moderate pain treatment of moderate pain treatment of moderate pain treatment of moderate pain (WHO step II analgesics)(WHO step II analgesics)

Traditionally, patients with moderate pain (NRS:5-7) have been treated with a combination product containing acetaminophen, aspirin or an NSAID plus a weak immediate-release opioid such as codeine, dihydrocodeine, tramadol or propoxphene or a strong opioid at low doses such as morphine or oxycodone.

CaraceniCaraceni A. MD, Rehabilitation A. MD, Rehabilitation andand Palliative Care Unit, National Palliative Care Unit, National CancerCancer Institute, Milan, Institute, Milan, ItalyItaly, De , De ConnoConnoF. MD, National F. MD, National CancerCancer Institute, Milan, Institute, Milan, ItalyItaly, , KaasaKaasa St. MD, Palliative St. MD, Palliative MedicineMedicine Unit, University Hospital Unit, University Hospital ofof Trondheim, Trondheim, Trondheim, Trondheim, NorwayNorway, Radbruch L. MD, Department , Radbruch L. MD, Department ofof Palliative Palliative MedicineMedicine, University , University ofofAachen, Aachen, Germany 2011Aachen, Aachen, Germany 2011


treatment of severe pain treatment of severe pain (WHO step III analgesics)(WHO step III analgesics)

Morphine is most commonly used in severe pain (NRS: 8-10).Oral administration is the preferred route. If given parenterally, the equivalent dose is one-third of the oral medication.equivalent dose is one-third of the oral medication.Hydromorphone or oxycodone, in both immediate-release and modified-release formulations for oral administration are effective alternatives to oral morphine. Transdermal fentanyl and transdermal buprenorphine are best reserved for patients whose opioid requirements are stable.

CaraceniCaraceni A. MD, Rehabilitation A. MD, Rehabilitation andand Palliative Care Unit, National Palliative Care Unit, National CancerCancer Institute, Milan, Institute, Milan, ItalyItalyDe De ConnoConno F. MD, National F. MD, National CancerCancer Institute, Milan, Institute, Milan, ItalyItaly, , KaasaKaasa St. MD, Palliative St. MD, Palliative MedicineMedicine Unit, Unit, University Hospital University Hospital ofof Trondheim, Trondheim, Trondheim, Trondheim, NorwayNorway, Radbruch L. MD, Department , Radbruch L. MD, Department ofof Palliative Palliative MedicineMedicine, University , University ofof Aachen, Aachen, Aachen, Aachen, Germany 2011Germany 2011


Categorisation of pain and appropriate analgesia

WHO analgesic ladder step

Score on numerical rating scale

Analgesics of choice

1 (mild pain) <3 out of 10 paracetamol and NSAIDs

2 (mild to moderate pain)

3 to 6 out of 10 weak opioids (eg codeine or dihydrocodeine) plus paracetamol and

Scottish Intercollegiate Guidelines Network, EdinburghScottish Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh

pain) dihydrocodeine) plus paracetamol and NSAIDs

3 (severe pain) >6 out of 10 strong opiods (eg morphine, alfentanil, diamorphine, fentanyl, hydromorphone or oxycodone) plus paracetamol and NSAIDs

Treatment should be adjusted from one step to the next according to increasing or decreasing pain severity, history of analgesic response, and side effect profile. For chronic pain, analgesia must be given regulary by the clock. Breakthrough medication must be prescribed.


Recommendation for WHO step II opioids

For patients with mild to moderate pain or whose pain is notadequately controlled by paracetamol or a non-steroidalanti-inflammatory drug (NSAID) given regularly by mouth, the addition of a step II opioid (eg, codeine or tramadol; the addition of a step II opioid (eg, codeine or tramadol; table 1) given orally might achieve good pain relief withouttroublesome adverse effects. Alternatively, low doses of a step III opioid (eg, morphine or oxycodone) may be usedinstead of codeine or tramadol. The data permit a weak recommendation to start a step II opioid in these circumstances.

Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: Caraceni A., Hanks G., Bennett M. et al; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidenceevidence--based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13 based recommendations from the EAPC; the lancet.com/oncology; 2012; February Vol 13


Recommendation for WHO step III opioid of first choice

The data show no important differences between morphine,oxycodone, and hydromorphone given by the oral route and permit a weak recommendation that any one of these three drugs can be used as the first choice step III opioid for drugs can be used as the first choice step III opioid for moderate to severe cancer pain.



Recommendation for opioid titration

The data permit a weak recommendation that immediate-release and slow-release oral formulations of morphine,oxycodone, and hydromorphone can be used for dosetitration. The titration schedules for both types of titration. The titration schedules for both types of formulation should be supplemented with oral immediaterelease opioids given as needed.



Recommendation for the use of transdermal opioids

Transdermal fentanyl and buprenorphine are alternativesto oral opioids. The data permit a weak recommendationthat either drug may be the preferred step III opioid forthat either drug may be the preferred step III opioid forsome patients. For patients unable to swallow they are aneffective, non-invasive means of opioid delivery.



Recommendation for opioids for breakthrough pain

The data permit a strong recommendation that pain exacerbations resulting fromuncontrolled background pain should be treated with additional doses of immediate-release oral opioids, and that an appropriate titration of around-the-clock opioid therapy should always precede the recourse to potent rescue opioidanalgesics. Break through pain (eg, incident pain) can be effectively managed withoral, immediate-release opioids or with buccal or intranasal fentanyl preparations.oral, immediate-release opioids or with buccal or intranasal fentanyl preparations.In some cases the buccal or intranasal fentanyl preparations are preferable toimmediate-release oral opioids because of more-rapid onset of action and shorterduration of effect. Additionally, the data permit a weak recommendation thatimmediate-release formulations of opioids with short half-lives should be used totreat preemptively predictable episodes of breakthrough pain in the 20–30 minpreceding the provoking manoeuvre.







Pathogenetischer Beispiel Analgetika Koanalgetika Weitere VerfahrenSchmerztyp

Somatischer Bindegewebs- - NSAIDs - Kortikosteroide - StrahlentherapieNozizeptor- infiltration - Opioideschmerz Knochen- - NSAIDs - Kortikosteroide - Strahlentherapie

metastasen - Metamizol - Calcitonin oder - Radionuklidtherapie- Opioide Bisphosphonate

Hirndruckerhöhung - Nicht-Opioid - Kortikosteroide - Neurochirurgische- Analgetika - Diuretika Intervention

Therapie in Abhängigkeit von der PathogeneseTherapie in Abhängigkeit von der Pathogenese

- Analgetika - Diuretika Intervention

Viszeraler Pankreaskarzinom - Opioide - Butylscopolamin - Neurolyse Nozizeptor- - Metamizol (des Plexus coeliacus)schmerz Lebervergrößerung - NSAIDs - Kortikosteroide - Epiduralanästhesie

mit Kapsel- - Opioide mit Lokalanästhetikaspannungsschmerz

Neuropathischer Tumorbedingte - Opioide - Antidepressiva - TensSchmerz Nerveninfiltration - Nicht-Opioide - Antikonvulsiva - Interventionelle Verfahren

- Kortikosteroide (Neurolytika, Opioide- (NMDA-Rezeptor- intrathekal oderantagonisten) Lokalanästhetika)

- Na+Kanalblocker


Schmerzcharakter / SymptomeDiagnosen,

z.B.Mechanis

Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig /

lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen

Tumorinfiltration/ KMP usw

nozizeptivNozizreduSch

Muskel- und Skelettsystembetroffen / belastungsabhängig /

Entzündungszeichen / lokal /drückend-stechend-bohrend

Knochen-metastasen,

Strahlen-dermatitis usw

nozizeptiv /entzündlich

Nozize-sensib

S

83

drückend-stechend-bohrend dermatitis uswS

nervale Struktur betreffend /brennend / einschießend /

neurologische Begleitsymptome

Chemotherapie-induzierte. Neuropathie

Post-Zoster-

Neuralgie

neuropathisch

BildungRezep

Reizbildu

zentra

reduSch

multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüber-

empfindlich / vegetative und/oderpsychische Symptome

CWP dysfunktional

reduSchm

Schm


TumorschmerztherapieTumorschmerztherapie

Auswahl der Medikamente nach pathophysiologischer Schmerzursache und Schmerzstärke

Nozizeptorschmerz NeuropathischeSchmerzen

NozizeptorschmerzSchmerzen

somatisch viszeral

NSAR Metamizol

Coanalgetika

lokale Verfahren

Opioide OpioideOpioide


HAUPTWIRKUNGEN PERIPHERER ANALGETIKAHAUPTWIRKUNGEN PERIPHERER ANALGETIKA

Pyrazolone

Analgetische

Säuren

Anilin

Derivate

analgetisch +++ ++ +

antipyretisch ++ + +

antiinflammatorisch (+) ++ Ø

spasmolytisch + Ø Ø


MetamizolMetamizol

Metamizolnatrium (Novalgin, Novaminsulfon)Darreichungsformen:Darreichungsformen: 1 Kps. = 500 mg

20 Trpf. = 1 ml = 500 mg1 Supp. = 500mg/1 g1 Amp. = 2 ml = 1 g1 Amp. = 5 ml = 2,5 g1 Amp. = 5 ml = 2,5 g

Dosierung:Dosierung: 500 – 750 – 1000 mg 4-stündlichMaximaldosis:Maximaldosis: 6 g/Tag

Wichtigste Nebenwirkungen: Wichtigste Nebenwirkungen: allergische Hautreaktion,Leukopenie, Agranulozytose, Pyrazolonallergie

Wichtigste Kontraindikationen: Wichtigste Kontraindikationen: akute hepatische Porphyrie, Glucose-6-phosphatdehydrogenasemangel



Schwach wirksame Opioide Schwach wirksame Opioide -- TramadolTramadol

•• WirkmechanismusWirkmechanismus:: - Opioidrezeptor-Agonist- Beeinflussung von Schmerzhemm-systemen (NA, 5-HT)

•• Kinetik:Kinetik: - Bioverfügbarkeit: 70 %- WD: 4 – 6 Stunden, 8 Stunden (retard)- WD: 4 – 6 Stunden, 8 Stunden (retard)

•• max. Tagesdosis:max. Tagesdosis: 600 mg

•• Nebenwirkungen:Nebenwirkungen: Übelkeit, Schwindel, SchwitzenObstipation ↓, Atemdepression ↓,

•• Kommentar:Kommentar: Intravenöse Bolusgaben vermeiden (alsKurzinfusion oder kontinuierlich geben !)


ErgebnisseErgebnisse

• Bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen wird bei der Auswertung der täglichen Schmerzwerte eine zirkadiane Rhythmik sichtbar.Rhythmik sichtbar.

• 70% der Tumorpatienten mit neuropathischen Schmerzen weisen eine Rhythmik im Schmerzempfinden auf.

• 40% dieser Patienten geben ein Maximum dieses Schmerzes in den frühen Abendstunden an.

Sittl R, Griessinger N. Zirkadiane Rhythmik bei neuropathischen Tumorschmerzen.Sittl R, Griessinger N. Zirkadiane Rhythmik bei neuropathischen Tumorschmerzen.Z. Allg. Med. 1995;71:206Z. Allg. Med. 1995;71:206--210210


ErgebnisseErgebnisse

• Studien fanden auch für die Zeitspanne in den frühen Abendstunden erniedrigte Cortisolspiegel.

• Man kann bei den neuropathischen Schmerzen mit geringer Kortisondosis (4 – 8 mg Dexamethason) gute schmerztherapeutische Erfolge erzielen.

Wesche DL, Fredereckson RCA. The role of pituirary in the diurnal variation in tolerance toWesche DL, Fredereckson RCA. The role of pituirary in the diurnal variation in tolerance topainful stimuli and brain enkephalin levels. Lifescience 1981;29:2199painful stimuli and brain enkephalin levels. Lifescience 1981;29:2199

Sittl R, Griessinger N. Zirkadiane Rhythmik bei neuropathischen Tumorschmerzen.Sittl R, Griessinger N. Zirkadiane Rhythmik bei neuropathischen Tumorschmerzen.Z. Allg. Med. 1995;71:206Z. Allg. Med. 1995;71:206--210210


Plasma Tramadol Konzentration

200

250

300

350

/ml 50mg 8-stündlich

150mg 1x

0

50

100

150

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Stunden

ng

/m 150mg 1x

200mg 1x

B. Bodalia et al., J. of Pain & Symptom Management, Vol. 25, No. 2, B. Bodalia et al., J. of Pain & Symptom Management, Vol. 25, No. 2, February 2003February 2003


Tumorschmerztherapie mit OpioidenTumorschmerztherapie mit Opioiden

Beispiel:Beispiel: Wechsel von Tramadol 600 mg oral aufWechsel von Tramadol 600 mg oral aufretardiertes Morphinretardiertes Morphin

1. 600 mg Tramadol oral ≈ 400 mg Tramadol i.v. ≈ 40 mg Morphin i.v.≈ 40 mg Morphin i.v.≈ 120 mg Morphin oral

2. Reduktion um 20 – 40 %: 90 mg Morphin oral

3. Einnahme 8-stündig: 3 x 30 mg Mundidol ret/M-long

4. Zusatztherapie für die Einstellungsphase:schnellfreisetzendes Morphinpräparat (Morapid,Vendalsaft)

Umrechnung zentral wirksamer Substanzen (oral, transdermal)

Morphin

Tramadol

1:5

Fentanyl TTS100:1Oxycodon 1:2

Buprenorphin

TTS

100:1

Tapentadol

2,5:1

Dosisreduktion (30-50%) bei Umstellung wegen NebenwirkungenHohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration

Hydromorphon

7,5:1Morphin i.v.

3:1

Hydromorphon

i.v.

5:1„Sittl-Grießinger-Kreuz“

TTS = transdermales therapeutisches System

Sittl R, Likar R, Poulsen Nautrup B: Equipotent doses of transdermal fentanyl and buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain: results of a retrospective cohort study. Clin Therapeutics 2005, 27(2)225 237,93

Auswahlkriterien für eine optimale Opioidtherapie

niedrigste Dosierungsmöglichkeit



DarmmotilitätDarmmotilität

sichere Wirkstoffaufnahme

NierenfunktionNierenfunktion

Morphin

Oxycodon

Buprenorphin

Fentanyl

Hydromorphon

Darmmotilität Nierenfunktion

94


Einsatz der WHO-Leitlinien für die Tumorschmerztherapie vor Zuweisung in eine SchmerzklinikP. Felleiter , B. Gustorff, P. Lierz, S. Hornykewyczund H. G. Kress

Die erhobenen Daten zeigen, dass eine mangelnde Kenntnis odereine Missachtung der Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation

zur Tumorschmerztherapie bei den zuweisenden Ärzten derWiener Schmerzklinik häufig vorkam. Dies führt bei den

betroffenen Patienten (160 Karzinompatienten ein Kalenderjahr)zu unnötigem und verlängertem Leiden. Die Qualität der

Schmerztherapie konnte durch strikte Einhaltung der Leitliniendeutlich verbessert werden. Bei inadäquater Schmerzlinderung

scheint der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie neben demscheint der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie neben demWechsel der Therapiestufe und der Anwendung von Adjuvantien

insbesondere eine konsequente Dosissteigerung der Opioide zu sein.

28% der Patienten Steigerung um eine StufeBedarfsmedikation von 8% auf 84%Problem neuropathische Schmerzen

Einsatz der WHO-Leitlinien für die Tumorschmerztherapie vor Zuweisung in eine SchmerzklinikP. Felleiter , B. Gustorff, P. Lierz, S. Hornykewyczund H. G. Kress Der Schmerz 2005


Smith H A Comprehensive Review of RapidSmith H A Comprehensive Review of Rapid--Onset Opioids for Breakthrough Pain CNS Drugs 2012; 26 (6): 509Onset Opioids for Breakthrough Pain CNS Drugs 2012; 26 (6): 509--535535


Durchbruchschmerzen: „breakthrough pain“Durchbruchschmerzen: „breakthrough pain“

Durchbruchschmerzen sind vorübergehende Exazerbationen von chronischen Schmerzen bei Tumorpatienten, deren chronische

Schmerzen (meist) bereits mit Opioiden als Erhaltungstherapie behandelt werden

Es fehlt die Es fehlt die emotionale, affektiv belastende emotionale, affektiv belastende Komponente in der Definition!Komponente in der Definition!

Belastungsschmerzen (vorhersehbar )

Intermittierendspontan auftretende Schmerzen

(unvorhersehbar)


Die extrem starke, affektiv belastende Situation kommt in den Worten der

Patienten zum Ausdruck

Durchbruchsschmerzen: „breakthrough pain“Durchbruchsschmerzen: „breakthrough pain“

„Höllenschmerz“

„Wahnsinnsschmerz“ „Folterschmerzen“

„Mörderschmerzen“ „Panikschmerzen“

Ziel: Schmerz-Kontrolle


BelastungsBelastungs--und Durchbruchsschmerzenund Durchbruchsschmerzen

Signifikante Ruheschmerzen

Schmerzverstärkende-lindernde Faktoren

WHO

Patienten-information

ja

neinja

neuropathisch

-lindernde Faktoren

Schmerzart

viszeral

Knochen-schmerzen

Weichteil-schmerzen

information

nein



Zeitliche CharakteristikZeitliche Charakteristik

Zeit bis Erreichen des Schmerzmaximums:

Im Mittel 3,2 min (1 s – 30 min)

R.K. Portenoy et al, Pain 81 (1999) 129R.K. Portenoy et al, Pain 81 (1999) 129--134134


TherapieTherapie

OpioideOpioide

oralschnell wirksames OpioidDosis: 10-30 % der Tagesdosis alle 2-3 StundenDosis: 10-30 % der Tagesdosis alle 2-3 StundenProblem: Wirkmaximum erst nach 60 min erreicht

sublingualMöglichst lipophile Opioide, z.B. Fentanyl, Sufentanyl, BuprenorphinProblem: Höhere Dosen können meist nicht appliziertwerden



transmukosales Fentanyltransmukosales Fentanyl

• KeineKeine Korrelation zwischen benötigter Dosis und tgl.Korrelation zwischen benötigter Dosis und tgl.Opioideinnahme in retardierter FormOpioideinnahme in retardierter Form

DosisfindungsstudieDosisfindungsstudie

•• Opioidtypische NW: Müdigkeit, Übelkeit, SchwindelOpioidtypische NW: Müdigkeit, Übelkeit, Schwindel

•• Studie nicht als Vergleich zwischen transmukosalem Studie nicht als Vergleich zwischen transmukosalem Fentanyl und Bedarfsmedikation mit anderen OpioidenFentanyl und Bedarfsmedikation mit anderen Opioidenkonzipiert.konzipiert.

RK Portenoy et al. Pain 79(1999) 303RK Portenoy et al. Pain 79(1999) 303--312312


Relative Potenzen von OTFC, Startdosen Relative Potenzen von OTFC, Startdosen verglichen mit anderen Opioidenverglichen mit anderen Opioiden

Opioid Opioid (Administrationsform)(Administrationsform)

DosisDosis DosisDosis DosisDosis

OTFCOTFC 200 µg200 µg 400 µg400 µg

Morphin (IV)Morphin (IV) 22--4 mg4 mg 44--8 mg8 mg 10 10 –– 20 : 120 : 1

Morphin (oral)Morphin (oral) 66--12 mg12 mg 1212--24 mg24 mg 30 30 –– 60 : 160 : 1

Oxycodon (oral)Oxycodon (oral) 44--8 mg8 mg 88--16 mg16 mg 20 20 –– 40 : 140 : 1

Hydromorphon (oral)Hydromorphon (oral) 1,51,5--3 mg3 mg 33--6 mg6 mg

G.M. Aronoff, M.J. Brennan, D.D. Pritchard, B. Ginsberg; G.M. Aronoff, M.J. Brennan, D.D. Pritchard, B. Ginsberg; EvidenceEvidence--Based Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFCBased Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC®®) Dosing Guidelines) Dosing Guidelines


Verteilung der wirksamen ActiqVerteilung der wirksamen Actiq--Dosierungen nach Dosierungen nach TitrationTitration

Empfohlene Anfangsdosis : 200 µg Empfohlene Anfangsdosis : 200 µg –– bei älteren Patientenbei älteren PatientenOpioidsensitve Patienten,Patienten mit pulmonalen Opioidsensitve Patienten,Patienten mit pulmonalen Erkrankungen Erkrankungen –– 200µg Dosisschritten200µg Dosisschritten

Bei 90% der Patienten liegt die Erhaltungsdosis zwischen Bei 90% der Patienten liegt die Erhaltungsdosis zwischen 400 µg und 1600 µg 400 µg und 1600 µg

Die durchschnittliche ActiqDie durchschnittliche Actiq--Erhaltungsdosis liegt bei 811 µgErhaltungsdosis liegt bei 811 µg

Coluzzi et al. Pain. 2001; 91: 123Coluzzi et al. Pain. 2001; 91: 123--130 G. Aronoff et al 2005130 G. Aronoff et al 2005


ZusammenfassungZusammenfassung

Durchbruchschmerzen treten schnell und z.T. unvorhersehbar auf und sind von hoher Schmerzintensität

Actiq ist ein oral transmukosales therapeutisches System, das speziell zur effektiven Behandlung von Durchbruchschmerzen entwickelt wurdeDurchbruchschmerzen entwickelt wurde

Actiq wirkt genau so schnell wie i.v. Morphin und ist oralem Morphin überlegen

Die Patientenpräferenz ist überwältigend

Actiq wird von der EAPC mit der höchsten Evidenz zur Behandlung von Durchbruchschmerzen empfohlen

Radbruch et al. Schmerz 2002; 16: 186Radbruch et al. Schmerz 2002; 16: 186--193193


DurchbruchschmerzenDurchbruchschmerzenNeue Wege in der TherapieNeue Wege in der Therapie

• Fentanyl Buccal Tabletten (EffentoraTM)

• Bio-erodible MucoAdhesive (BEMATM) Fentanyl” discs

• Sublinguales Fentanyl (mucoadhäsive Partikel -Rapinyl® )

• Fentanyl und Ketamin Nasensprays (Nasalfent™,Instanyl® AD923)

• Inhalative Fentanyl Aerosole (TAIFUN®)

• Fentanyl sublingual


EffentoraEffentoraTMTM: Titration: Titration


Signifikante Verbesserung der ResorptionSignifikante Verbesserung der ResorptionEinfluss des Freisetzungsmechanismus auf die Einfluss des Freisetzungsmechanismus auf die

FentanylkinetikFentanylkinetikFBT Tmax

Fenta

nyl

(ng/m

L)

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

FBT (400 µg)

OTFC/Actiq® (dose

normalized to 600 µg)

Mean P

lasm

a F

ent

Concentr

ation (

ng

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0 1 2 3 4 5 6

FBT AUC 0-tmax’ =.40

OTFC AUC 0-tmax’ =.21

Time (h)


• Effentora® ist eine schnell wirksame Bedarfsmedikation bei Tumor-Durchbruchschmerzen

• Die Titration muß schrittweise erfolgen

• Patienten mit einer Opioid-Dauertherapie > 200 MÄ

109

• Patienten mit einer Opioid-Dauertherapie > 200 MÄ benötigen mehr als 100µg buccales Fentanyl (persönliche Erfahrung)

• Effentora® muss sicher aufbewahrt werden

• Nebenwirkungen sehen wir bei rationalem Einsatz bisher kaum

• Patienten ziehen Effentora® den anderen Opioden vor


Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Receiving FBT or ACTIQ (OTFC)Receiving FBT or ACTIQ (OTFC)

Pharmacokinetic Parameter (mean)

FBT 400 mcg

ACTIQ (OTFC) 400 mg(adjusted dose)‡

Absolute bioavailability 65% ± 20% 47% ± 10.5%

Fraction absorbed 48% ± 31.8% 22% ± 17.3%

Fraction absorbed transmucosally

48% ± 31.8% 22% ± 17.3%

Tmax (min)† 46.8 (20–240) 90.8 (35–240)

Cmax (ng/mL) 1.02 ± 0.42 0.63 ± 0.21

AUC0-tmax (ng/mL) 0.40 ± 0.18 0.14 ± 0.05

AUC0-inf (ng/mL) 6.48 ± 2.98 4.79 ± 1.96

*Based on venous blood samples†Data for Tmax presented as median (range)‡ACTIQ (OTFC) data were dose adjusted (800 mcg to 400 mcg)


Neue DBS - Therapieoptionen

1998 2006/2008 2009 2008

Oral trans-mucosal fentanyl citrateOTFC

FENTORA®(US)/ EFFENTORA™(EU)

ONSOLIS™(US) FBSF

In USA auf dem Markt

Rapinyl™/Abstral

(EU) SLF

2009

Instanyl™(EU) INFS

2009

NasalFent ®

(EU) FPNS

Effervescent BuccalTablette

Fentanyl BuccalMukoadhäsivesPlättchen

ActiqTrans-

mukosal)

Intranasal Fentanyl Spray

SublingualFentanyl

Fentanyl PectinNasal Spray


Intranasal and IV Fentanyl: PharmacokineticsIntranasal and IV Fentanyl: Pharmacokinetics

2,5

3,0

nyl

ml (

SD

)

IV IN

Plasma concentration–time curve: 100 µg intranasal and intravenous fentanyl

• Median time to meaningful pain relief : 7 min

• Duration of analgesia: 56 min (49 min i.v.)

• T : 13 min (6 min i.v.)

Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469––481 481

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Mea

n pl

asm

a fe

ntan

yco

ncen

trat

ion,

ng/

m

Time after study drug administration (minutes)

Mean ± standard deviation; n=7

• Tmax : 13 min (6 min i.v.)• Bioavailability: 89%


INSTANYL® –Fakten zum Produkt

• Indikation1

– Instanyl® ist für die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei

Erwachsenen bestimmt, die bereits eine Opioid-Basistherapie gegen

ihre chronischen Tumorschmerzen erhalten.

• Art und Inhalt des Behältnisses1

– Nasenspray: braune Glasflasche

mit Dosierpumpe und Schutz-

kappe in einer kindergesi-

cherten Verpackung.

– Klare, farblose Lösung

(enthält Fentanylcitrat)

1 Fachinformation Instanyl®, Stand 07/2009


Treatment effects (PID) relative to placeboTreatment effects (PID) relative to placebo

All interventions, except MSIR, were more efficacious than placebo for all time points

5% C

rl)

10: 1.28 (0.91;1.65)20: 1.90 (1.42;2.39)40: 2.09 (1.58;2.60)

Treatment better than placebo

Stam et al. ISPOR 2008Stam et al. ISPOR 2008

-3,00 -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00

Tim

e (m

in):

M

ean

tre

atm

ent

effe

ct (

95

40: 2.09 (1.58;2.60)

15: 0.51 (0.29;0.73)30: 0.96 (0.62;1.30)45: 1.41 (1.07;1.75)

15: 0.60 (0.11;1.09)30: 0.90 (0.30;1.50)45: 0.97 (0.16;1.78)

15: 0.18 (-0.50;0.86)30: 0.41 (-0.35;1.17)45: 0.48 (-0.47;1.42)

Treatment effects (PID) relative to placebo

INFS

FBT

OTFC

MSIR

CrI = Credible Interval


Übersicht über die wichtigsten Eckdaten zu den neuen Therapieoptionen und Übersicht über die wichtigsten Eckdaten zu den neuen Therapieoptionen und deren Evidenzgradderen Evidenzgrad

AbstralAbstral ActiqActiq EffentoraEffentora InstanylInstanyl PecSysPecSys

WirkeintrittWirkeintritt 5 min5 minEvidenzgrad: Evidenzgrad:

IbIb

5 min5 minEvidenzgrad: Evidenzgrad:

IbIb


IaIa


IbIb

5 min5 minEvidenzgrad: IaEvidenzgrad: Ia

Eintritt einer Eintritt einer klinisch klinisch

relevanten relevanten SchmerzredSchmerzred

10 min10 minEvidenzgrad Evidenzgrad IbIb

15 min15 minEvidenzgrad IaEvidenzgrad Ia

10 min 10 min Evidenzgrad Evidenzgrad

IaIa

10 min 10 min Evidenzgrad: Evidenzgrad:

IaIa


SchmerzredSchmerzreduktion**uktion**

Wirkdauer*Wirkdauer* 60 min60 minEvidenzgrad IbEvidenzgrad Ib

60 min60 min

Evidenzgrad: IaEvidenzgrad: Ia

145 min145 min[Dosis 200 μg, [Dosis 200 μg,

gemessen bei Pat. mitgemessen bei Pat. mit

postoperativenpostoperativen

Schmerzen]Schmerzen]

Evidenzgrad IbEvidenzgrad Ib


IaIa


IbIb


Evidenzgrade: Level Ia: Mehrere randomisierte, kontrollierte Studien beziehungsweise deren Metaanalyse; Level Ib: Einzelnerandomisierte, kontrollierte Studie; Level IIa: Gut geplante nichtrandomisierte, kontrollierte Studie, Level IIb: Gut geplanteexperimentelle Studie; Level III: Gut geplante nichtexperimentelle Studie, Vergleichsstudie, Korrelations- oder Fall-KontrollStudie; Level IV: Nicht evidenzbasierte Expertenmeinung



Pathophysiologische Mechanismen von Pathophysiologische Mechanismen von TumorschmerzenTumorschmerzen

Periphere

Sensibili-

sierung

Ektopische

Reizbildung,

Spontan-

aktivität aktivität

Zentrale

Sensibili-

sierung

Nervenschmerz

Sympathisch

afferente

Kopplung


Mechanismenorientierte TherapieMechanismenorientierte Therapie

Periphere

Sensibili-

sierung

Ektopische

Reizbildung,

Spontan-

aktivität

Corticosterioide

NSAIDS

Lidocain local

Lidocain i.v.

Carbamazepin

Gabapentin

Pregabalin

Postoperative

Neuralgie

aktivität

Zentrale

Sensibili-

sierung

Sympathisch

afferente

Kopplung

Tumorschmerz

Pregabalin

Opioide

Antidepressiva

NMDA-Antag.Sympathikus-

blockaden


Adjuvante TherapienAdjuvante Therapien

• Antidepressiva

• Antikonvulsiva

• Corticosteroide

• Antiemetika

• Laxantien

• Biphosphonate

• Calcitonin

• Antiarrhythmika


BehandlungsalgorithmusBehandlungsalgorithmus

peripherer neuropathischer Schmerzperipherer neuropathischer Schmerz

postherpetische Neuralgie postherpetische Neuralgie und fokale Neuropathieund fokale Neuropathie

Lidocain PflasterLidocain Pflaster

jaja neinnein

N,B. Finnerup et al; Pain 118 (2005) 289N,B. Finnerup et al; Pain 118 (2005) 289--305305

TCA: TCA: Trizyklische AntidepressivaTrizyklische AntidepressivaSNRI: SNRI: SerotoninSerotonin-- NoradrenalinNoradrenalin--WiederaufnahmehemmerWiederaufnahmehemmer




TCATCA (SNRI)(SNRI)

TCATCA (SNRI)(SNRI)


Tramadol, Oxycontin Tramadol, Oxycontin

jaja

neinnein

jaja

neinnein


NozizeptorschmerzNozizeptorschmerzz.B. Knochenmetastasenz.B. Knochenmetastasen

CoanalgetikaCoanalgetika

Bisphosphonate:Bisphosphonate:

z.B. Lodronat®Aredia®ZometaBondronatFosamaxActonelXgeva(Denosumab)



Kortikosteroide - Schmerzen bei Nervenkompression

- Hirndruck

- Organkapseldehnung

- retrop. Tumor

- Tu. Im kl. Becken

- Lymphödem

- großflächige Weichteilinfiltration

- tumorbedingte Gelenksschmerzen

- Euphorie

- Appetitsteigerung


CorticosteroideCorticosteroide

CorticosteroideCorticosteroide Relative Relative antiinflamantiinflam--

matorische matorische PotenzPotenz

EquivalentEquivalent--dosisdosis

HWZ HWZ (min)(min)

Biologische Biologische

HWZHWZ

Hydrocortison 1 20 90 8 - 12

Dexamethason 20 mg i.v. 30Dexamethason 20 mg i.v. 30--40 min vor Chemotherapie (Antiemetikum)40 min vor Chemotherapie (Antiemetikum)R.Twycross 1994, R.L. 1999R.Twycross 1994, R.L. 1999

Hydrocortison 1 20 90 8 - 12

Methylprednisolon 5 4 > 300 18 – 36

Triamcinolon 5 4 > 200 18 – 36

Prednisolon 4 5 > 200 18 – 36

Dexamethason 25 – 30 0,7 – 0,8 > 300 36 – 54

Betamethason 25 - 30 0,7 – 0,8 > 300 36 - 54


THC TetrahydrocannabinolTHC Tetrahydrocannabinol

•• DronabinolDronabinol

- Cannabinoidrezeptoren Gehirn und Immunsystem- Bioverfügbarkeit 10 – 20 %- prim. HWZ 4 Stunden terminale HWZ 25 – 36 Stunden- prim. HWZ 4 Stunden terminale HWZ 25 – 36 Stunden- aktiver Hauptmetabolit II – Hydroxy – delta – 9 THC- Dosierung

• 2 x 2,5 mg Dronabinol Appetitstimulation ↑

• 5 – 20 mg Spastik ↓

• 1 – 3 Stunden vor Chemotherapie 5 – 15 mg, Übelkeit ↓

• 2 – 4 Stunden bis zu 6 Gaben, bis 24 Stunden nach Chemotherapie fortgesetzt

• Analgesie 10 mg THC äquipotent 60 mg Codein

E. Voth, Ann Intern Med 1997



•• CannabinoideCannabinoide

- Anregung des Appetits (AIDS Erkrankung, Kachexie)

- Hemmung von Übelkeit/Erbrechen (Chemotherapie)

- Reduzierung von Krämpfen oder muskulärer Verspannung(Multiple Sklerose, Querschnitt)

- Schmerzbehandlung ergänzend zur Opioidbehandlung

- Stimmungsaufhellung


NebenwirkungenNebenwirkungen

• Schwindel

• Benommenheit

• Panikattacken

• Psychotische Symptome

• Tachykardie

• Orthostase


Oberflächlicher Hautschmerz aufgrund Tumorinfiltration. Hautulzera aufgrund Tumor- und Nichttumorerkrankungen, schwere orale Mucositis. Bei allen Patienten topisch angewendetes Morphin erzeugte eine schnelle Schmerzlinderung. Die Nebenwirkungen aufgrund topischen Morphins minimal.

Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:Für Patienten mit Karzinomen im Kopf- und Halsbereich mit begleitender Chemotherapie ist Morphin 2% (15 ml alle 3 Stunden) eine einfache und effektive Behandlung für die orale Mucositis.

Krajnik M, Zylicz Z, Finlay I, Luczak J, van Sorge AA Potential uses of topical opioids in palliative care Pain 1999 Mar, (1-2):121-5Leandro C.A. Cerchietti et al. Effect of topical morphine for mucositis – associated pain following concomitant chemoradiotherapy for head and neck carcinoma. Cancer 2002 95:2230 -6


Morphinlösung: 0,1% GelMorphinlösung: 0,1% Gel

Rezeptur: Morphin HCl 0,020

NaEDTA 0,020

Carbopol 980 0,200

Tromatamol 0,200

Nipagin-M(M-p-Hydroxy.benz) 0,300(M-p-Hydroxy.benz) 0,300

Propylenglykol 1,700

Aqua bidest 17,560

20.000

MorphinMorphin Gel lokal bei HautulceraGel lokal bei Hautulcera– (ungefähr 1 mg / 1 ml)

– täglich 2 x appliziert – gute Schmerzlinderung

– Beobachtungszeitraum bis zu 1 Jahr

R. Twillman, T.D. Long et al.: Treatment of painful skin ulcers with topical opioids. R. Twillman, T.D. Long et al.: Treatment of painful skin ulcers with topical opioids. J. of Pain Symptom Management (1999) Vol 17 288 J. of Pain Symptom Management (1999) Vol 17 288 -- 292292


Mukositis Mukositis -- SchmerzbehandlungSchmerzbehandlung

Lokale TherapieLokale Therapie

Prostaglandine (Prostin E2)KortikosterideKortikosterideLokalanästhetika(Xylocain-Gel, Xylocain-Spray, Benoxinat 1%)MorphingelSystemische TherapieWHO-StufenschemaPCA (Opioide)


Übelkeit und Erbrechen Übelkeit und Erbrechen

Häufigkeit bei fortgeschrittenerHäufigkeit bei fortgeschrittenerHäufigkeit bei fortgeschrittenerHäufigkeit bei fortgeschrittenerTumorerkrankung:Tumorerkrankung:

40 40 –– 70 % der Patienten70 % der Patienten

Grond S et al. Journal of Pain and Symptom Management. Grond S et al. Journal of Pain and Symptom Management. 1994; 9:3721994; 9:372--8282


Therapie von BegleitsymptomenTherapie von Begleitsymptomen

BenzodiazepinOndansetron

Übelkeit und ErbrechenÜbelkeit und Erbrechenopioidbedingtopioidbedingt

Ondansetron

Metoclopramid

ev. Opioidwechsel

Haloperidol - Propulsin



- 63 % ältere Menschen im Krankenhaus/ Altersheim

- 22 % gleiche Altersgruppe, die zu Hause leben

- 50 % der Patienten im Hospiz

Depression ist ein Risikofaktor


ROMROM--Kriterien einer ObstipationKriterien einer Obstipation

Obstipation wird durch das Vorhandensein von mindestens zwei der folgenden Symptome gekennzeichnet:

� starkes Pressen beim Stuhlgang� klumpige oder harte Fäzes� das Gefühl einer inkompletten Entleerung� das Gefühl einer inkompletten Entleerung� das Gefühl einer anorektalen Obstruktion� die Notwendigkeit, durch manuelle Manöver den Stuhlgang

zu erleichtern (digitales Ausräumen, Stützen des Beckenbodens)

� eine Häufigkeit der Darmentleerung von weniger als 3 pro Woche

Chappell D, Conzen P. Methylnaltrexon Chappell D, Conzen P. Methylnaltrexon –– Ein neuer Ansatz zur Therapie der opioidinduzierten Ein neuer Ansatz zur Therapie der opioidinduzierten Obstipation. Der Schmerz 2009; 23:471Obstipation. Der Schmerz 2009; 23:471--478478

Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA et al. Functional bowel disorders and functional Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. 1999, Gut 45 (Suppl 2):1143abdominal pain. 1999, Gut 45 (Suppl 2):1143--11471147


LaxantienLaxantienWirkungWirkung

überwiegendüberwiegend • Paraffinstuhl stuhl -- erweichenderweichend • Ducosat Natrium

• Lactulose• Sallinische Laxantien• Sallinische Laxantien• Sennoside

überwiegendüberwiegend • Biscodylperistaltik peristaltik --anregendanregend • Macrogol

• Natrium - Picosulfat


Therapie von BegleitsymptomenTherapie von Begleitsymptomen

digitale AusräumungGastrograffin


Na-picosulfat,Macrogol / Lactulose

Flüssigkeit - Quellstoffe - Hausmittel

Paraffin, Sorbit (Microklist)


ObstipationObstipation�Alternative Methoden

– Cisaprid• 5 HT4 Receptor Agonist

– Metoclopramid• 5 HT4 Receptor als kontinuierliche s. c. Infusion• 5 HT4 Receptor als kontinuierliche s. c. Infusion

– Erythromycin oral/i.v• Agonist für Motilinrezeptoren

– Morphininduzierte Obstipation• Naloxon• orales Naloxon systemische Verfügbarkeit 1 %

( first pass hepatischer Metabolismus )• Naloxon titrieren nicht über 5 mg

– Pflanzen: Maulbeere, Rhabarber, Sennablätter


Methylnaltrexon (MNTX, RelistorMethylnaltrexon (MNTX, Relistor))Kausale Therapie der opioidKausale Therapie der opioid--induzierten Obstipation (OIC)induzierten Obstipation (OIC)

μ-Opioid-Rezeptor-Antagonist

• Höhere Polarität und geringere Fettlöslichkeit als Naltrexon

� Blockiert nur periphere Opioid-Rezeptoren, da keine Passage der Blut-Hirn-Schranke

� Reduziert periphere NW einer Opioid-� Reduziert periphere NW einer Opioid-Therapie

Anwendung:

� Subkutane Injektion

Dosierung:

� 38 kg bis unter 62 kg KG: 0,4 ml (8 mg)

� 62 kg bis 114 kg KG: 0,6 ml (12 mg)

(Dosierungen unter- und oberhalb werden individuell berechnet)


Medahead advice Palliativmedizin. Praxisorientierte Empfehlungen von Meinungsbildnern. Medahead advice Palliativmedizin. Praxisorientierte Empfehlungen von Meinungsbildnern. Methylnaltrexon bei OpioidMethylnaltrexon bei Opioid--induzierter Obstipation. 2008; S 1induzierter Obstipation. 2008; S 1--88


Medahead advice Palliativmedizin. Praxisorientierte Empfehlungen von Meinungsbildnern. Medahead advice Palliativmedizin. Praxisorientierte Empfehlungen von Meinungsbildnern. Methylnaltrexon bei OpioidMethylnaltrexon bei Opioid--induzierter Obstipation. 2008; S 1induzierter Obstipation. 2008; S 1--88


S.H., männl. 57 aS.H., männl. 57 a

Rezidivierendes Auftreten von anaplastischen MeningeomeRezidivierendes Auftreten von anaplastischen Meningeome(Op.1983,1988, 1990, 1996)(Op.1983,1988, 1990, 1996)Recraniotomie, infratentorielle Tumorentfernung 16.04.99Übelkeit, Kopfschmerz

05/9905/99Dexamethason 4 mg, Novalgin 3 g, Haldol 5-5-5 gtt (nicht vertragen) Dexamethason 4 mg, Novalgin 3 g, Haldol 5-5-5 gtt (nicht vertragen)

06/9906/99Weiter massive KopfschmerzenDexamethason 16 mg , Durogesicpflaster 25 µg/h, Oramorph Übelkeit, ErbrechenVertirosan 3 x 100 mg

10/9910/99Geschwulst entleert – Besserung, Übelkeit


W.S., weibl., 41 aW.S., weibl., 41 a

N. VentriculiN. Ventriculi

Subtotale Operation, Lymphadenektomie,

Hemicolektomie

Intraop. Chemotherapie 05/1999Intraop. Chemotherapie 05/1999

Adhäsiolyse 09/1999

10/9910/99

Nozizeptorschmerz (nach Essen VAS 10, in Ruhe

VAS 1-2), viszeraler Schmerz

Durogesic 50 (25 µg/h, Temgesic PM), Novalgin

stationär, Saroten 25 mg, Buscopan, Oramorph


W.S., weibl., 41 aW.S., weibl., 41 a

Übelkeit:Übelkeit: Zofran (intestinale Obstruktion)PCA 2 mg/h (3 mg/h), Bolus 2 mg alle 10 min,

Übelkeit:Übelkeit: Haldol 3-3-5 gtt (4-4-5 gtt), SeropraminfusionenDexamethason 4 mg i.v. – 8 mg, Port a Cath, i.v. ErnährungDexamethason 4 mg i.v. – 8 mg, Port a Cath, i.v. Ernährung

Magensonde RücklaufMagensonde Rücklauf: Prepulsid 3 x 10 mgÜbelkeit:Übelkeit: Nabilone 3 x 1 mg, Stuhl: Laevulac, Gastromiro

11/9911/99Entlassen nach HausePCA 2 mg/h – Novalgin KI,DexamethasonKomplementierung – i.v. Ernährung


Epiduralkathetergetunnelt oder Porth

Notwendigkeit vonhohe Dosen an LA

z.B. Brustwandtumor

Single shot intrathekal -Versuch

Somatische oder viscerale Schmerzen

Epidurale oder spinale Therapie

Lebenserwartung < 3 MonLebenserwartung > 3 Mon

Stärkster Tumorschmerz

Intrathekal Kathetergetunnelt oder Porth

Diffuse Schmerzen, Epiduralraum verlegtNotwendigkeit einer Ith - PCA

Implant. Pumpe

>50% Schmerzverbesserung

WeitereTherapieversuche

Weitere Maßnahmenprüfen (NCH, Neurolysen

<50% Schmerzverbesserung

Intrathekal Katheter Versuch

Neuropathische oder heftige Attacken

UnklareErgebnisse


N ame :G e burts datum:Aufnahme zahl:

LK H K lage nfurtAbte ilung f. Anäs the s io log ie

SCH M ER ZAM B ULAN ZTe l.0463/538-23428- FAX:0463/538-22028

e -mail: S chme rz@ LK H -K lu.at

T H E R A P I E P L A N

D atum: ...............................................................

D iagnos e : ...............................................................

...............................................................

M e dik ame nt Ze itpunk t Ve rwe ndungs zwe ck

Zus atzme dik ation B itte de n Ze itpunk t de r Einnahme imSchme rztage buch e intrage n

Einnahme be i:

Schme rzattack e n

Übe lke it

Ve rs topfung

M it fre undliche n G rüß e n


Belastende Begleitsymptome Belastende Begleitsymptome bei Tumorpatientenbei Tumorpatienten

ErbrechenErbrechenÜbelkeitÜbelkeit


SchmerzSchmerz

Sittl 11/97

"Tumorgeruch""Tumorgeruch"

"Magenbeschwerden""Magenbeschwerden"

DyspnoeDyspnoe


AngstAngst

SchwitzenSchwitzen


Danke für Ihre Danke für Ihre AufmerksamkeitAufmerksamkeit


Fragen zu „Tumorschmerztherapie“Fragen zu „Tumorschmerztherapie“

Grundsätze der Tumorschmerztherapie nach WHO-Richtlinien sind....

– oral

– transdermal

– nach Zeitschema entsprechend dem Stufenschema

– individuelle Besonderheiten sollen nicht berücksichtigt werden



Grundsätze der Tumorschmerztherapie nach WHO-Richtlinien sind....

1. oral 25%

2. transdermal

3. nach Zeitschema entsprechend dem Stufenschema

4. individuelle Besonderheiten sollen nicht berücksichtigt werden

25%

25%

25%

000Non Votes ## %


Tramadol 600 mg entspricht....

– 120 mg Mundidol


– 60 mg Mundidol

– 50 µg Durogesic

– 25 µg Durogesic



Tramadol 600 mg entspricht …

1. 120 mg Mundidol 25%

2. 60 mg Mundidol

3. 50 µg Durogesic

4. 25 µg Durogesic

25%

25%

25%

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Welche Antwort trifft bei Nichtopioiden zu?

• Metamizol kann mit Paracetamol kombiniert werden.

• Kombination Diclofenac/Metamizol ist möglich.


• Kombination Diclofenac/Metamizol ist möglich.

• Die Wirkung von Paracetamol wird durch 5-Hytroxytryptamin-3-Antagonisten nicht beeinflusst.

• Metamizol darf aufgrund des Risikos der Agranulozytose nicht verwendet werden.



Welche Antwort trifft bei Nichtopioiden zu?

1. Metamizol kann mit Paracetamol kombiniert werden.

25%

2. Kombination Diclofenac/Metamizol ist möglich.

3. Die Wirkung von Paracetamol wird durch 5-Hydroxytryptamin-3-Antagonisten nicht beeinflusst.

4. Metamizol darf aufgrund des Risikos der Agranulozytose nicht verwendet werden.

25%

25%

25%

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Was passiert, wenn Sie zusätzlich zu Buprenorphin Fentanyl verabreichen?

• Die Wirkung von Buprenorphin wird abgeschwächt.

• Das Fentanyl wird antagonisiert.

• Die Wirkungen von Buprenorphin und Fentanyl addieren sich.



Was passiert, wenn Sie zusätzlich zu Buprenorphin Fentanyl verabreichen?

1. Die Wirkung von Buprenorphin 33%1. Die Wirkung von Buprenorphinwird abgeschwächt.

2. Das Fentanyl wird antagonisiert.

3. Die Wirkungen von Buprenorphin und Fentanyladdieren sich.

33%

33%

33%

000Non Votes ## %


Welche Antworten treffen zu?

• Neuropathische Tumorschmerzen sind morgens am stärksten.

• Die Chronobiologie des neuropathischen Schmerzes kann


• Die Chronobiologie des neuropathischen Schmerzes kann mit 24 Stunden wirksamem Tramadol ret. (Adamon) gut behandelt werden.

• Tramadol ret. ist unwirksam bei neuropathischen Schmerzen.

• Tramadol ret. sollte zu Beginn mit einem Antiemetikum kombiniert werden.



Welche Antwort treffen zu?

1. Neuropathische Tumorschmerzen sind morgens am stärksten.

2. Die Chronobiologie des neuropathischen

25%

2. Die Chronobiologie des neuropathischen Schmerzes kann mit 24 Stunden wirksamem Tramadol ret. (Adamon) gut behandelt werden.

3. Tramadol ret. ist unwirksam bei neuropathischen Schmerzen.

4. Tramadol ret. sollte zu Beginn mit einem Antiemetikum kombiniert werden.

25%

25%

25%

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• Welche periphere Wirkung eines reinen µ-Agonisten am Beispiel Morphin treffen zu?


– Analgesie im entzündeten Gewebe

– Obstipation

– Tonuserhöhung der glatten Muskulatur

– Übelkeit und Erbrechen



Welche periphere Wirkung eines reinen µ-Agonistenam Beispiel Morphin treffen zu?

1. Analgesie im entzündeten Gewebe

25%

2. Obstipation

3. Tonuserhöhung der glatten Muskulatur

4. Übelkeit und Erbrechen

25%

25%

25%

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Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“Fragen zu „Gastrointestinale Symptomenkontrolle“

Welche der folgenden Laxantien sind osmotisch wirksam?

- Lactulose- Natriumpicosulfat- Macrogol- Paraffin



Welche der folgenden Laxantien sind osmotisch wirksam?

1. Lactulose 25%

2. Natriumpicosulfat

3. Macrogol

4. Paraffin

25%

25%

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Welche der Antworten treffen zu?

– Bei Bestrahlungen des oberen Körperbereichs kommt Übelkeit/Erbrechen in 91% vor.


kommt Übelkeit/Erbrechen in 91% vor.

– Übelkeit/Erbrechen kommt bei Bestrahlungen des oberen Körperbereichs in 10% vor.

– Das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen ist abhängig vom Zytostatikum.

– Übelkeit und Erbrechen durch Chemotherapie ist unabhängig vom Zytostatikum.



Welche der Antworten treffen zu?

1. Bei Bestrahlungen des oberen Körperbereichs kommt Übelkeit/Erbrechen in 91% vor.

25%

in 91% vor.

2. Übelkeit/Erbrechen kommt bei Bestrahlungen des oberen Körperbereichs in 10% vor.

3. Das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen ist abhängig vom Zytostatikum.

4. Übelkeit und Erbrechen durch Chemotherapie ist unabhängig vom Zytostatikum.

25%

25%

25%

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Unter Obstipation versteht man...

– eine Stuhlfrequenz von weniger als fünf Stühle pro Woche


– eine Stuhlfrequenz von weniger als drei Stühle pro Woche

– Das Therapeutikum der Wahl bei Obstipation ist Laevolac

– Obstipation beeinträchtigt die Lebensqualität



Unter Obstipation versteht man...

1. eine Stuhlfrequenz von weniger als fünf Stühle pro Woche

25%

2. eine Stuhlfrequenz von weniger als drei Stühle pro Woche

3. Das Therapeutikum der Wahl bei Obstipation ist Laevolac

4. Obstipation beeinträchtigt die Lebensqualität

25%

25%

25%

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Welche der Antworten trifft zu?

– Cannabinoide sind bei der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen als Therapie der ersten

Fragen zu „Fragen zu „CannabinoideCannabinoide in der Palliativmedizin“in der Palliativmedizin“

Übelkeit und Erbrechen als Therapie der ersten Wahl einzusetzen.

– Cannabinoide sind bei Übelkeit und Erbrechen in der Kombination mit Standardantiemetika zu verwenden.

– Cannabinoide müssen langsam titriert werden.– Cannabinoide wirken bei Appetitlosigkeit


Fragen zu „Fragen zu „CannabinoideCannabinoide in der Palliativmedizin“in der Palliativmedizin“

Welche der Antworten trifft zu?

1. Cannabinoide sind bei der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen als Therapie der ersten Wahl einzusetzen.

25%

Wahl einzusetzen.

2. Cannabinoide sind bei Übelkeit und Erbrechen in der Kombination mit Standardantiemetika zu verwenden.

3. Cannabinoide müssen langsam titriert werden.

4. Cannabinoide wirken bei Appetitlosigkeit

25%

25%

25%

000Non Votes ## %

Documents

WHO Tumor Grado EdiVote - paincourse.compaincourse.com/upload/pdf-a-14/likar-tumorschmerztherapie-a-14.pdf · Beispiel:Beispiel: Wechsel von Tramadol 600 mg oral auf Wechsel von Tramadol