Wie kommt Evidenz in die Praxis? - disco-fieber.de · 15. Bayerisches Forum Suchtprävention, Ismaning, 22. - 23. Oktober In diesem Vortrag soll thematisiert werden, wie wissenschaftliche

15. Bayerisches Forum Suchtprävention, Ismaning, 22. - 23. Oktober

In diesem Vortrag soll thematisiert werden, wie wissenschaftliche Ergebnisse

(oft Evidenz genannt) für die suchtpräventive Arbeit genutzt werden können.

Der Begriff „Evidenz“ wird in Anlehnung an „evidence“ aus dem Englischen vor

allem im Sinne von Nachweis oder Beweis verstanden. In der aktuellen

Diskussion wird die Forderung nach Evidenz in der Suchtprävention vor allem

auf die Überprüfung der Wirksamkeit von Maßnahmen bezogen. Uhl (1998) hat

in seinem 6-Phasen-Modell der Präventionsforschung allerdings deutlich

gemacht, dass auch andere „Evidenzen“ für die Entwicklung erfolgreicher

Prävention wichtig sind.

Auf Basis der Aktualisierung der Expertise zur Suchtprävention (Bühler & Thrul,

erscheint 2013) sollen evidenzbasierte Ansätze vorgestellt werden. Es wird ein

Überblick über die Schlussfolgerungen zur Effektivität von suchtpräventiven

Maßnahmen in verschiedenen Handlungsfeldern (Familie, Schule, Freizeit,

Medien, Gesundheitswesen, Community und gesetzliche Regelungen) gegeben.

Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse soll sodann der Begriff der Evidenz

diskutiert und ein Modell evidenzbasierter Praxis der Prävention und

Gesundheitsförderung vorgestellt werden. Schließlich wird das Konzept des

Wirkmodells präsentiert. Um die Qualität in der Prävention zu sichern, sollte in

jedem Fall vor der Entwicklung und Umsetzung einer Maßnahme überlegt

werden, welche Effekte realistischer Weise erzielt und wie diese gemessen

werden können. Hierfür sollte ein Wirkmodell erstellt werden, das aus

theoretischem oder empirischem Wissen (Evidenz) gespeist wird. Das

Wirkmodell beschreibt konkret, warum von einer Maßnahme suchtpräventive

Effekte zu erwarten sind und stellt somit eine entscheidende Schnittstelle

zwischen Evidenz und Praxis dar.

Bayerisches Zentrum für Prävention und Gesundheitsförderung ● zpg.bayern.de

Wie kommt Evidenz in die Praxis?

Johannes Thrul Institut für Therapieforschung gGmbH München (IFT)

Institut für Therapieforschung München

Wie kommt Evidenz in die Praxis?

Johannes Thrul AG Präventionsforschung

Institut für Therapieforschung München Gliederung: Wie kommt Evidenz in die

Praxis?

●  Das 6-Phasen Modell der Präventionsarbeit und -forschung ●  Was heißt Evidenz, Evidenzbasierung und evidenz-basierte Praxis? -  An welchem Punkt ist für Sie etwas ausreichend geprüft, damit Sie

danach handeln wollen? -  Welche Hilfestellung kann die Wissenschaft dabei geben

(Studiendesigns, Interne und externe Validität, Evidenzpyramide)? -  Was ist ein evidenz-basiertes Programm? In welchem Handlungsfeld?

+  Ergebnisse aus der aktuellen Expertise zur Suchtprävention -  Was ist evidenz-basierte Praxis?

+  Das Radarschirm Modell

●  Das Wirkmodell als Schnittstelle zwischen Evidenz und Praxis -  Was ist das Wirkmodell? Theorie und Empirie als Grundlage -  Beispiele von Wirkmodellen bekannter Maßnahmen


Prämisse: Nur die Evidenz kommt in die Praxis, die die Praxis braucht!


Evidenz schaffen in der Präventionsarbeit 6-Phasen der Präventionsarbeit (Springer & Uhl, 1998)

●  Phase 1: Grundlagenforschung -  Hilfreich für Präventionsarbeit, aber nicht direkt für

Präventionsfragen unternommen +  Instrumente zur Messung, Epidemiologie +  Forschung zum Phänomen Substanzmissbrauch

●  Phase 2: Präventionsforschung -  Direkt mit Präventionsfragestellungen befasst

+  Theorien und Modellen zur Entstehung, Veränderung, Reduktion oder Beendigung des Substanzkonsums

+  Bestimmung von (veränderbaren) Risiko- und Schutzfaktoren

Institut für Therapieforschung München 6-Phasen der Präventionsarbeit

(Springer & Uhl, 1998)

●  Phase 3: Konzeptphase -  Entwicklung eines Maßnahmenkonzepts, am Ende vorläufiger

Maßnahmenentwurf (mit Wirkmodell) -  Per Reflexion

+  Ethische Überlegungen +  Analyse bereits existierender Forschung +  Existierende Studien zu

§  Grundlagen (Phase 1) §  Präventionsfragestellungen (Phase 2) §  Evaluation existierender Maßnahmen aus dem Bereich



●  Phase 4: Entwicklungsphase -  Bearbeitung des Konzepts und ersten Maßnahmenentwurfs, um

eine endgültige Version zu erhalten -  (Zugang zur Zielgruppe) -  Mängel identifizieren, Maßnahme kontinuierlich verbessern

+  Pilotstudie §  Machbarkeit, Wirksamkeit, unerwünschte Nebenwirkungen

+  Explorativ, weniger systematisch +  Sollte ausreichend lange Phase sein

§  Flexibel, schnell und kostengünstige Informationen für Verbesserung

+  Erfolg ist Voraussetzung für das Eintreten in die Testungsphase



●  Phase 5: Testungsphase -  Bestätigung des Nutzens der Maßnahme -  Überprüfung im Rahmen einer groß angelegten Studie unter

kontrollierten Bedingungen +  Randomisierte oder nicht-randomisierte, kontrollierte Studie +  Überprüfung in realer Welt

§  (Zielgruppenerreichung) §  Machbarkeit, Umsetzbarkeit §  Wirksamkeit, Effektivität §  Nebenwirkungen

-  Bei finanziellen oder methodologischen Einschränkungen zumindest +  Teilweise Überprüfung des kausalen Modells/

Interventionsmodells +  Bezugnahme auf existierende Evaluationsstudien



●  Phase 6: Routinephase -  Routineanwendung

-  Wirksamkeit demonstriert, deswegen Fokus auf +  Qualitätssicherung bei der Durchführung +  Verwendung und Inanspruchnahme der Maßnahme +  Verallgemeinerung der Befunde auf Zielpopulation +  Eventuell sich verändernde Voraussetzungen und

Rahmenbedingungen +  Beobachtung unerwarteter Effekte +  Kosten-Nutzen-Beurteilung

-  Anpassung/Optimierung der Maßnahme

Institut für Therapieforschung München Was heißt Evidenz, Evidenzbasierung und

evidenz-basierte Praxis?

●  Evidenz -  Definition (nach engl. „evidence“):

+  Nachweis

-  Forderung nach Evidenz in der Praxis: geprüftes, wirksames Handeln

-  Definition persönlich: An welchem Punkt ist für Sie etwas ausreichend geprüft, damit Sie danach handeln wollen?



-  Methoden der Forschung zur Generierung von Evidenz +  Studienarten: §  Quer-Längsschnitt, §  Beobachtung und Intervention §  Kontrolle §  Randomisierung

+  Evidenzpyramide und Evidenzprisma


Wann ist Evidenz stark?

● Meine These: - … wenn sie intern und extern valide ist!


Interne und externe Validität ●  Gütekriterien zur Bewertung von Studiendesigns

●  Interne Validität: -  Angaben zur Gültigkeit der Beziehung zwischen 2

Variablen (z.B. ist die Veränderung in der Ergebnisvariable auf die Veränderung der unabhängigen Variable/Intervention zurückzuführen)

●  Externe Validität: -  Generalisierbarkeit und Repräsentativität von

Untersuchungsergebnissen -  Können die Ergebnisse der Studie auf andere Situationen,

Personen und/oder Zeitpunkte verallgemeinert werden?


Studientypen und Evidenzkraft

●  Qualitativ vs. quantitativ

●  Querschnitt vs. Längsschnitt

●  Beobachtung vs. Intervention

●  Kontrolle

●  Randomisierung

●  Primär vs. Sekundär


Die Evidenzpyramide

Quelle: Glechner & Gartlehner, 2012


Alternatives Konzept: Evidenzprisma

Quelle: Elkeles & Broesskamp-Stone, 2010


Evaluationsstandards in Deutschland

●  Um valide Ergebnisse und Schlussfolgerungen bei Evaluationen zu erhalten, „sollen mehrere – quantitative und/oder qualitative – Verfahren zur Datengewinnung verwendet werden“ (DGEval, 2008, S. 35)



●  Evidenzbasierung in Forschung und Praxis -  Was ist eine evidenz-basierte Maßnahme? -  Was ist evidenz-basierte Praxis?


Evidenzbasiert...

... sind suchtpräventive Maßnahmen, die unter ●  rigorosen Bedingungen getestet -  experimentelles oder quasiexperimentelles Design -  peer-begutachtete Veröffentlichung -  Langzeiteffekte auf Verhaltensebene nach mindestens einem

Jahr

●  und nachweisbar -  statistisch signifikant

●  jugendlichen Substanzkonsum -  nicht nur Beeinflussung von Wissen und Einstellungen

●  verhindern, hinauszögern oder reduzieren. (Pentz, 2003)

Institut für Therapieforschung München Die Expertise zur Suchtprävention

(Bühler & Thrul, erscheint 2013)

●  Aktualisierung der Expertise von Bühler & Kröger, 2006 ●  Ziel: Neuester Stand der wissenschaftlichen Evidenz zur

Wirksamkeit suchtpräventiver Maßnahmen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen

●  Methode: Systematische Auswertung von zusammenfassender Information: Meta-Analysen, Reviews

●  Auswahl und Auswertung von 64 Überblicksarbeiten, publiziert zwischen 2004 und 2012

●  Ableitung von 91 Schlussfolgerungen


Die Expertise zur Suchtprävention – ausgewählte Ergebnisse zur Alkoholprävention

●  Handlungsfeld Familie: -  Elterntrainings A -  Familienprogramme A

●  Handlungsfeld Schule/Hochschule: -  Alkoholspezifische verhaltensbezogene Interventionen

sowie bestimmte Lebenskompetenzprogramme und ein Verhaltenssteuerungsprogramm B

-  Schulsystembezogene Maßnahmen B

●  Handlungsfeld Freizeit/Freundeskreis -  Qualitativ hochwertige außerschulische Programme zur

Förderung der personalen und sozialen Kompetenz A


Die Expertise zur Suchtprävention – ausgewählte Ergebnisse zur Alkoholprävention

●  Handlungsfeld Medien: -  Internetbasierte und computergestützte Präventionsmaßnahmen an

Schulen durchgeführt B -  Massenmediale aufklärende Maßnahmen alleine scheinen keinen

alkoholpräventiven Effekt zu haben B ●  Handlungsfeld Kommune: -  Mehrkomponentenprojekte in zwei oder mehr Handlungsfeldern B -  Kommunale Projekte von kommunalen Schlüsselpersonen initiiert als

Netzwerk zur Umsetzung evidenz-basierter Programme D

●  Handlungsfeld gesetzliche Rahmenbedingungen: -  Erhöhung des Preises aller alkoholischen Getränke B -  Einschränkung von Alkoholwerbung D

-  Sonstige verhältnispräventiven Maßnahmen (Altersgrenze, Kontrolle des Ausschanks, Öffentlichkeitsarbeit für soziale Kontrolle), eher für ältere Jugendliche B

Institut für Therapieforschung München (Un)Sinnhaftigkeit von Konsum als

alleinigem Parameter in der Prävention ●  Nicht sinnvoll -  Präventionsstichproben: Konsum noch sehr instabil -  Messgenauigkeit von Alkoholkonsum fragwürdig -  Unspezifische Prävention im Kindesalter, die Risiko- und

Schutzfaktoren beeinflusst, wäre dann „unwirksam“ +  Längsschnittstudien?

-  Einzelmaßnahmen mit fundiertem Wirkmodell, die realistischerweise „nur“ auf Beeinflussung einiger Risiko- oder Schutzfaktoren abzielen, wären dann „unwirksam“

-  Komplexität der Entwicklung zum Substanzmissbrauch (viele Risiko- und Schutzfaktoren in vielen Settings) bringt Begrenztheit der Wirkung von Einzelmaßnahmen mit sich


Was ist evidenzbasierte Praxis?

●  „Anerkennung dessen, dass Evidenzbasierung zumeist nicht das alleinige Maß ist, auf dem optimale Entscheidungen und Maßnahmen im Bereich Gesundheitsförderung beruhen“ (Elkeles & Broesskamp-Stone, 2010).

●  EMCDDA (2011): Drug prevention work is ‚evidence-based’ if it is based upon a systematic analysis of relevant professional literature (e.g. scientific journals), makes use of the evidence reported in the literature, and ensures correspondence with this evidence. ... When reviewing evidence of effectiveness, priority should be given to studies that represent the highest available level of evidence. ... The evidence from scientific research must inform practice, but it cannot replace the professional experience of practitioners“ (S.127)


Was ist „Evidence Based Medicine“ (EBM)

●  EBM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten

●  Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung

Sackett (1996)

Institut für Therapieforschung München Evidenzbasierte Praxis: Radarschirm-

Modell

Quelle: Elkeles & Broesskamp-Stone, 2010

Schlussfolgerungen der Expertise

Institut für Therapieforschung München Evidenzbasierte Praxis: Radarschirm-

Modell

Quelle: Broesskamp-Stone & Ackermann, 2007

Institut für Therapieforschung München Das Wirkmodell als Schnittstelle zwischen

Evidenz und Praxis


Das Wirkmodell ●  Das Wirkmodell als Schnittstelle zwischen Evidenz und Praxis -  Was ist das Wirkmodell? ●  Ergebnismodell, Interventionsmodell, Theory of Change,

Präventionskette

●  Was kann ich realistischer Weise (begründet in Theorie, Empirie,

Präventionsforschung, Praxiserfahrung) von meiner Maßnahme erwarten?

●  oder anders: Welche Elemente muss meine Maßnahme beinhalten, damit ich einen Effekt auf den riskanten Konsum erwarten kann?

-  Theorie und Empirie als Grundlage, um Black box zu füllen

Maßnahme Substanzmiss-brauch Black box


Risiko- und Schutzfaktorenmodell

Sch

utzf

akto

ren

Risikofaktoren Substanzmissbrauch

Suchtprävention


Beispiel: Psychosoziale Schutzfaktoren für die Gesundheit

Quelle: Bengel et al., 2009


Verletzlichkeit(Weil ich rauche, könnte ich krank werden.)

Wahrgenommene Schwere der Krankheit(Die meisten Raucher werden krank.)

Belohnung für fehlangepasste Reaktion

(Rauchen ist für mich Erholung.)

Wirksamkeit der Reaktion(Wenn man aufhört zu rauchen, wird das Risiko, krank zu werden, beträchtlich verringert.)Selbstwirksamkeit(Wenn ich will, kann ich aufhören.)

Kosten der angepassten Reaktion

(Mit dem Rauchen aufzuhören ist eine aufreibende Sache und mir wird es eine ganze Zeit schlecht gehen. )

Bewertung der Bedrohung

Bewertung der Bewältigung

Schutzmotivation

(Ich beabsichtige, mit dem Rauchen aufzuhören.)

Umsetzungsabsicht

(Ich werde im Mai mit dem Rauchen aufhören und mich heute bei einem Tabakentwöhnugskursanmelden.)

Rauchstopp

+

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+

-

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Verletzlichkeit(Weil ich rauche, könnte ich krank werden.)

Wahrgenommene Schwere der Krankheit(Die meisten Raucher werden krank.)

Belohnung für fehlangepasste Reaktion

(Rauchen ist für mich Erholung.)

Wirksamkeit der Reaktion(Wenn man aufhört zu rauchen, wird das Risiko, krank zu werden, beträchtlich verringert.)Selbstwirksamkeit(Wenn ich will, kann ich aufhören.)

Kosten der angepassten Reaktion

(Mit dem Rauchen aufzuhören ist eine aufreibende Sache und mir wird es eine ganze Zeit schlecht gehen. )

Bewertung der Bedrohung

Bewertung der Bewältigung

Schutzmotivation

(Ich beabsichtige, mit dem Rauchen aufzuhören.)

Umsetzungsabsicht

(Ich werde im Mai mit dem Rauchen aufhören und mich heute bei einem Tabakentwöhnugskursanmelden.)

Rauchstopp

+

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Beispiel Wirkmodell: Warnhinweise und die Theorie der Schutzmotivation


Theorie des überlegten Handelns Sozial-kognitive Lerntheorie

Modell-lernen

und

direkte Verstär-kung

Reaktion anderer

und

eigene Reaktion

Selbstwirk-samkeit

Institut für Therapieforschung München Beispiel Wirkmodell: Eine Intervention auf

Basis der Sozialen Einflussnahme

●  Ausgangslage: -  Jugendliche überschätzen den Substanzkonsum ihrer

Altersgenossen und nehmen demnach an, es gäbe ein starke Norm zu konsumieren

Rückmeldung zum persönlichen Konsum im Vergleich zu

Gleichaltrigen

Reduktion des Konsums

Veränderung der wahrgenommenen

Normen


Zusammenfassung ●  Es gibt viele verschiedene Arten von Evidenz, die für die

Präventionsarbeit relevant sind (z.B. 6-Phasen-Modell)

●  Unterschiedliche Arten von Studien liefern Evidenz von unterschiedlicher Qualität (Interne vs. Externe Validität)

●  Parallel zu einer Evidenzpyramide können auch andere Modelle, wie z.B. das Evidenzprisma berücksichtigt werden

●  Wissenschaftliche Evidenz liefert nur einen teil der notwendigen Informationen für eine evidenzbasierte Praxis (Radarschirm-Modell)

●  Im Wirkmodell wird die Frage gestellt, was realistischer Weise von einer Präventionsmaßnahme erwartet werden kann -  Es macht Sinn, hier vor der Entwicklung oder Umsetzung Zeit zu

investieren!


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Kontakt: [email protected]


Vor- und Nachteile von Beobachtungsstudien (Röhrig et al., 2009b)

Institut für Therapieforschung München Hierarchie von Studienarten:

Evidenzstärke

●  Level 1: Systematische Überblicksarbeiten über zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien (RCTs)

●  Level 2: Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) ●  Level 3: Nicht randomisierte Interventionsstudien ●  Level 4: Beobachtungsstudien (keine Intervention) ●  Level 5: Andere nicht-experimentelle Studien ●  Level 6: Expertenmeinungen

Harbour & Miller (2001)

Institut für Therapieforschung München Und beim nächsten Mal vielleicht:

Wie kommt Praxis in die Evidenz(forschung)?

Aus Elkeles und Broesskamp-Stone


Theorie der sozialen Entwicklung (Hawkins & Catalano)

Theorie der sozialen Entwicklung (Hawkins & Catalano)

Individuelle Eigenscha0en

Bindung und Anschluss

Gesundes Verhalten

Gesunde Überzeugungen

und klare Standards

Möglichkeiten/ Gelegenheiten Fer@gkeiten Anerkennung


Holder, 2000

Kontextuelles Modell

Kontextuelles Modell (nach Holder, 2000)

Soziale, ökonomische und gesundheitliche Konsequenzen

Konsum Soziale Normen

(Formelle) Regeln und Kontrollen Verkauf

Rechtliche Sank@onen (z.B.

MPU, …)

Begrenzte Verfügbarkeit

Sozialer Druck

Tatsächlicher Konsum

Sozial akzep@erter Konsum

Sozialer Druck

Alkoholbezogene Probleme und Nachfrage nach Behandlung

Trinkmuster

Fahren unter Alkoholeinfluss

Verfügbarkeit Nachfrage

Trinkmuster


Alkohol in Kommunen (Holder, 2000)

●  Hypothese: Präventionsansätze greifen zu kurz, wenn sie den sozialen und ökonomischen Kontext in dem der Konsum stattfindet außer Acht lassen

●  6 miteinander interagierende Subsysteme zur Erklärung von Alkoholkonsum: -  Konsum (Alkoholkonsum als teil des täglichen Lebens) -  Verkauf (Verfügbarkeit und Werbung) -  (Formelle) Regeln und Kontrollen (Regeln und deren

Durchsetzung) -  Soziale Normen (Werte und soziale Einflussfaktoren) -  Rechtliche Sanktionen (z.B. MPU) -  Soziale, ökonomische und gesundheitliche Konsequenzen

(kommunale Identifikation und organisierte Reaktion auf alkoholbezogene Probleme)

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Wie kommt Evidenz in die Praxis? - disco-fieber.de · 15. Bayerisches Forum Suchtprävention, Ismaning, 22. - 23. Oktober In diesem Vortrag soll thematisiert werden, wie wissenschaftliche