Wie Sie Patienten mit Hyperkaliämie- Risiko: erkennen

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Wie Sie Patienten mit Hyperkaliämie-Risiko: erkennen Eintreten für eine langfristige VersorgungDiese Fortbildungsmaßnahme wird durch einen unabhängigen Fortbildungszuschuss von Vifor gefördert.

Wie Sie Patienten mit Hyperkaliämie-Risiko: erkennen Eintreten für eine langfristige Versorgung

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Diese Schulung ist für ein internationales Publikum von nicht-US-amerikanischen Kardiologen, Allgemeinmedizinern und Nephrologen gedacht.

Das Ziel dieser Schulung ist, die Kenntnis und Kompetenz von Ärzten bezüglich der langfristigen Behandlung von Hyperkaliämie bei Patienten zu steigern, die Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)-Inhibitoren nehmen.

In der Schulung werden die folgenden Inhalte vermittelt:

• Die Bedeutung der regelmäßigen Überwachung des Serum-Kaliums im Rahmen der Bemühung, bei Patienten mit einer RAAS-Inhibitor-Therapie das Hyperkaliämie-Risiko zu senken

In der Schulung werden folgende Kompetenzen vermittelt:

• Die langfristige Behandlung von Hyperkaliämie bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz (HI) und/oder einer chronischen Niereninsuffizienz (CNI)

Mehr Vertrauen der Teilnehmer in ihre Fähigkeit zur

• Verwendung maximaler Dosen bei der RAAS-Inhibitor-Therapie bei Patienten mit Hyperkaliämie-Risiko

Informationen über Autoren/Fakultätsmitglieder und Offenlegungserklärungen

WebMD Global verlangt von jeder Person, die an Fortbildungsangeboten beteiligt ist und deren Inhalt beeinflussen kann, sämtliche relevanten finanziellen Beziehungen der vergangenen 12 Monate, die einen Interessenkonflikt darstellen könnten, offenzulegen.

Gesprächsleiter

Javed Butler, Dr. med., MPH, MBAPatrick A. Lehan Professor und Ärztlicher LeiterAbteilung für MedizinUniversity of Mississippi School of MedicineJackson, Mississippi, USA

Offenlegung: Javed Butler, Dr. med., MPH, MBA, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt:

- Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; CVRx; G3 Pharmaceutical; Innolife Pharma, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; Medtronic, Inc.; Merck & Co., Inc.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Relypsa, Inc.; Vifor Pharma; ZS Pharma

- Hat als Referent oder als Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: Novartis Pharmaceuticals Corporation; Janssen Pharmaceuticals

Autoren/Fakultätsmitglieder

Michael Böhm, Dr. med. Professor und Ärztlicher Leiter Abteilung für Innere Medizin Universität des Saarlands Homburg/Saar, Deutschland

Offenlegung: Michael Böhm, Dr. med., hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt:

x Hat als Berater oder Gutachter agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Vifor Pharma

x Hat als Referent oder als Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: Medtronic, Inc.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Vifor Pharma


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Ileana L. Piña, Dr. med.Professorin für Medizin Professorin für Epidemiologie und Öffentliche GesundheitAlbert Einstein College of MedicineAssociate Chief for Academic AffairsMontefiore Medical CenterNew York, New York, USA

Offenlegung: Ileana L. Piña, Dr. med., hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Patrick Rossignol, Dr. med., PhDProfessor für TherapeutikUniversité de LorraineStellvertretender DirektorUniversitätsklinik Inserm 1433, NancyKlinisches Prüfzentrum Nancy, Frankreich

Offenlegung: Patrick Rossignol, Dr. med., PhD, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt:

- Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Novartis Pharmaceuticals Corporation; Relypsa, Inc.; Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; Vifor Pharma

- Hat als Referent oder als Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: Novartis Pharmaceuticals Corporation; SERVIER

- Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung von: Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma

- Sonstiges: Co-founder: CardioRenal

Wissenschaftlicher Direktor

Dr. pharm. Anne M. SendaydiegoWissenschaftliche Direktorin, WebMD Global, LLCDr. pharm. Anne M. Sendaydiego hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Inhaltliche Prüfung

Dr. med. Nafeez Zawahir CME Klinischer Direktor

Offenlegung: Nafeez Zawahir, Dr. med., hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.


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WieSiePatientenmitHyperkaliämie-Risikoerkennen:EintretenfüreinelangfristigeVersorgung

GesprächsleiterJaved Butler,Dr.med.,MBA,MPHProfessorfürMedizinUniversityof MississippiJackson,Mississippi,USA

Javed Butler, Dr. med., MBA, MPH: Ich begrüße Sie. Ich bin Dr. Javed Butler von der University of Mississippi School of Medicine in den USA. Willkommen zu diesem Programm mit dem Titel: Erkennung von Patienten mit Hyperkaliämie-Risiko: Verfechtung einer langfristigen Versorgung.


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Autoren/Fakultätsmitglieder

PatrickRossignol,Dr.med.,PhDProfessorUniversitédeLorraineNancy,Frankreich

IleanaL.Piña,Dr.med.,MPHProfessorinfürMedizinProfessorinfürEpidemiologieundÖffentlicheGesundheitAssociateChiefforAcademicAffairsAlbertEinsteinCollegeofMedicineMontefioreEinsteinCenterforHeartandVascularCareBronx,NewYork,USA

MichaelBöhm,Dr.med.ProfessorUniversitatsklinikumdesSaarlandesHomburg,Deutschland

Heute mit dabei sind gute alte Freunde und Kollegen sowie echte Experten zu diesem Thema: Dr. Ileana Piña vom Albert Einstein College of Medicine in New York. Willkommen, Ileana.

Ileana L Piña, Dr. med., MPH: Vielen Dank!

Dr. Butler: Dr. Michael Böhm von der Universität des Saarlands in Homburg, Deutschland. Willkommen, Michael.

Schließlich Dr. Patrick Rossignol von der Université de Lorraine in Nancy, Frankreich. Willkommen, Patrick.

Patrick Rossignol, Dr. med., PhD: Vielen Dank!


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a.Ponikowski P,etal.Eur JHeartFail.2016;18:891-975;b.Yancy CW,etal.Circulation.2017;136:e137-e161;c.SarwarCMS,etal.JAmColl Cardiol.2016;68:1575-1589.

Einführung

• RAAS-InhibitorenreduzierenMorbiditätundMortalitätbeiPatientenmitHI– MedikamentederIndikationsklasse1zurBehandlungvonHI[a,b]

• AusscheidungvonKaliumüberdieNierewirdbeiPatientenmitHIundCNIreduziert,wodurchfürsiedasHyperkaliämie-Risikosteigt[c]• PatientenmitHIundCNIerhaltenaufgrunddeserhöhtenHyperkaliämie-Risikoshäufignichtdiemaximale/optimaleDosisdesRAAS-Inhibitors[c]• Esistwichtig,denfürPatientenmitHIundCNIgeeignetenRAAS-Inhibitornichtabzusetzen[a-c]

Dr. Butler: Alle Ärzte, Pflegekräfte oder sonstigen Personen, die sich um Patienten kümmern, wissen sehr gut, was eine akute, schwere Hyperkaliämie ist. Wir denken daran, wir machen uns Sorgen und sind wohl bezüglich des Managements des akuten Patienten in der Notaufnahme, der ein wirklich hohes Risiko eines schlechten Outcomes innerhalb einer kurzen Zeitspanne hat, auf dem neuesten Stand.

Wir lassen uns jedoch wohl nicht genügend Zeit und denken nicht an eine chronische Hyperkaliämie. Es gibt Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz, die ein Risiko einer chronischen Hyperkaliämie haben, aber wichtiger sind die Patienten, die ein Risiko einer chronischen Hyperkaliämie haben, und wir behandeln eine chronische Hyperkaliämie in der Regel so, dass wir die gesamte gute Medikation, die für die Komorbiditäten dieses Patienten wichtig ist, stoppen. In einer gewissen Weise können die Patienten auch nicht hyperkaliämisch sein, aber auf Kosten des Absetzens wichtiger Medikamente wie RAS-Inhibitoren und Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten.

Unser Schwerpunkt für unsere heutige Diskussion sollte das Management einer chronischen Hyperkaliämie, und nicht nur die akute Phase der Krankheit, sein.


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Programmübersicht

• IndiesemProgrammwerdenwirMöglichkeitenzurBehandlungeinerchronischenHyperkaliämiebeiPatientenmitHIundCNIbesprechen,diesicheinerRAAS-Inhibitor-Therapieunterziehen

In diesem Programm werden wir die Epidemiologie, einige der klinischen Überlegungen und die Managementoptionen für diese Patienten, insbesondere für die Hochrisiko-Patienten mit Herzinsuffizienz und einer chronischen Niereninsuffizienz, besprechen.

Beginnen wir mit Ihnen, Ileana. Mit dieser Sichtweise auf Hyperkaliämie, also nicht notwendigerweise als akute, sondern als chronische Erkrankung − können Sie mir etwas mehr darüber erzählen, wie prävalent sie ist und worin die spezifische Relevanz bei bestimmten Patientenpopulationen besteht?


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a.Weisberg LS.Crit CareMed.2008;36:3246-3251;b.Rastegar A,etal.Postgrad Med J.2001;77:759-764;c.ArnoldR,etal.Clin Neurophysiol.2014;125:179-185.

Hyperkaliämie:Einepotenziellernsthafte,wiederholtauftretendeStörungmitklinischenFolgen

• KannmitoderohneEKG-Änderungenauftreten[a]• BeieinigenPatientenkönnenMuskelschwäche,Zuckungen,VerkrampfungenoderParalysenauftreten[b]

• PotenziellimpliziertbeiderEntwicklungeinerNeuropathiebeiCNI[c]

Herzrhythmusstörungen, wie z. B.

Kammerflimmern1-3

Plötzlicher Tod1-3

EinsteigenderKalziumspiegelkannfolgendeernsthafteklinischeFolgenhaben:

EinlieferungenindieNotaufnahme

undHospitalisierungen

Herzrhythmus-störungen

(Kammerflimmern)PlötzlicherTod

Dr. Piña: Sie ist unglaublich relevant, und Sie haben das sehr gut formuliert. Jeder denkt an akute Effekte. Wir haben alle gelernt, dass bei einer Hyperkaliämie Herzrhythmusstörungen auftreten können, und daran denkt sicherlich jeder.

Meine Kollegen von der Nephrologie sagen uns, dass sie sich darüber Sorgen machen, wie langsam oder schnell Kaliumspiegel ansteigen. Meine Kollegen machen sich ständig darüber Sorgen, weshalb sie dann aufgrund der Furcht vor einer Hyperkaliämie nicht die richtigen Medikamente geben. Es kann die Furcht vor einer geeigneten Überwachung sein.


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Patienten,dieRAAS-Inhibitorenerhalten,habeneinerhöhtesHyperkaliämie-Risiko

a.Kovesdy CP.AmJMed.2015;128:1281-1287;b.DunnJD,etal.AmJManag Care.2015;21:S307-S315;c.SarwarCMS,etal.JAmColl Cardiol.2016;68:1575-1589.

Proteinurie

Hypertonie

Hyperkaliämie

RAAS-Inhibitoren[a-c]:• ReduzierungderGesamtmortalitätbeiPatientenmitHI• BewahrungderNierenfunktionbeiCNIundverzögertesFortschreitenbiszumESRD• FindetbreiteAnwendung,kannjedochHyperkaliämieverursachenoderverschlimmern

Die Patienten erhalten dann keine Medikamente. Wir wissen, dass wir das immer wieder belegt haben. Diese funktionieren. Sie sind sehr, sehr weit verbreitet. Insbesondere die Tatsache, dass unsere Population mit Herzinsuffizienz heute so viele Komorbiditäten hat, wobei CNI so häufig ist, und Diabetiker mit CNI, die in meiner Population die höchste Prävalenz und Inzidenz von Hyperkaliämie haben.

Dr. Butler: Was meiner Ansicht nach auch interessant ist, ist dass, gleich aus welcher Perspektive, die Population älter wird und die GFR mit dem Alter tendenziell zurückgeht. Diese Komorbiditäten steigen tendenziell an. Es sind genau die Patienten mit Hyperkaliämie-Risiko, die am dringendsten eine Therapie benötigen.

Michael, vielleicht können Sie uns etwas über das Hyperkaliämie-Risiko bei den verschiedenen Therapien erzählen, die wir zur Behandlung dieser Komorbiditäten einsetzen?


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ErhöhteSerum-Kalium-WertesindmiteinererhöhtenMortalitätbeiRisikopopulationenassoziiertFig. 2

Spline analysis adjusted for covariates, showing serum potassium as a continuous variable with all-cause mortality over thedistribution of potassium values (2.5–8.0 mEq/L) in HF, CKD, DM, and combined cohort compared to controls. Data forpatients with baseline serum potassium of 8.1–10.0 mEq/L are not reported because the sample size was small (n = 138).CKD, chronic kidney disease; DM, diabetes mellitus, HF, heart failure.

Association of Serum Potassium with All-Cause Mortality in Pa... https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5637309/?repo...

12 of 15 5/31/18, 11:34 AM

CollinsAJ,etal.AmJNephrol.2017;46:213-221.VeröffentlichtmitErlaubnisvonKargerPublishers,vonCollinsAJetal.AmJNephrol.2017;46:213-221;ErlaubnisdurchCopyrightClearance Center,Inc.erhalten

GesamtmortalitätwurdesignifikanterhöhtfürjedeÄnderungum0,1mEq/ldesSerum-Kaliums <4,0mEq/lund≥5,0mEq/l

Prog

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Serum-Kalium-Spiegel bei Basislinie, mEq/l

CNIHI

DMKontrollgruppe

HI, CNI und DM

Dr. Böhm: Tatsächlich gibt es zunächst einmal belastbare Belege, dass ein hoher Kaliumspiegel mit einer hohen Mortalitätsrate einhergeht, und der größte Datensatz stammt aus den USA und zeigt, dass der beste Wert ca. 4,5 bis 4,8 beträgt. Nach einer Überlappung nimmt die Kurve eine U-Form oder sogar L-Form an, mit einem steilen Anstieg der Mortalität bei höheren Werten.

Dieser Datensatz stammt von Versicherern. Sie haben nach verschiedenen Populationen getrennt. Interessanterweise ist der optimale Wert für alle Arten von Menschen mit unterschiedlichen Komorbiditäten gleich, das Problem entsteht jedoch, wenn es zu altersbedingtem Diabetes, einer Nierenfunktionsstörung kommt, dann wird die Kurve steiler. Der Wendepunkt ist der gleiche, aber die Kurve wird steiler, wodurch das durch die Hyperkaliämie hinzugefügte Risiko größer wird.

Der andere Punkt ist, was sich aus dem Register für Patienten mit Herzinsuffizienz herauslesen lässt, dass diese Medikamente zur Verlängerung des Lebens und zur Vermeidung einer Hospitalisierung wichtig sind. Es wurde gezeigt, dass die Patienten schlechtere Ergebnisse hatten, bei denen mit einer niedrigen Dosis begonnen und dann auf eine höhere Dosis gewechselt wurde, als jene, die im Zeitverlauf normokaliämisch geworden sind. Dies zeigt, dass dies nicht nur ein Marker der Erkrankung ist, sondern möglicherweise modifiziert werden kann, weswegen Medikamente darauf zurückgreifen können.


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a.Vardeny O,etal.Circ HeartFail.2014;7:573-579;b.Rossignol P,etal.Circ HeartFail.2014;7:51-58.

MRAssindbeiVorhandenseineinerHyperkaliämieimmernochvonNutzen

• Hyperkaliämie wurdemiteinerhöherenMortalitätsrateassoziiert

• DerNutzenvonSpironolacton relativzumPlacebowurdebeibehalten(P<0,0001)

RALES-Studie[a]

• BeiPatientenmiteinerHFrEF,dieeineoptimaleTherapieerhalten,trateineVerschlechterungderNierenfunktionundderHyperkaliämie (>5,5mEq/l)vielhäufigeraufalsbeimHinzufügenvonEplerenon

• EineVerschlechterungderNierenfunktionundderHyperkaliämie hatdenNutzenvonEplerenon hinsichtlichdesÜberlebensnichtbeseitigt

EMPHASIS-HF-Studie[b]

Von der Gruppe um Professor Rossignol erfasste Daten aus Studien zur Herzinsuffizienz zeigen, dass der positive Effekt Hyperkaliämie nicht verhindern kann, mit Ausnahme von Medikamenten wie Spironolacton und Eplerenon. Bei Patienten mit hohem und niedrigem Kaliumspiegel gibt es eine parallele Verschiebung zu einem niedrigeren Risiko. Auf der anderen Seite bedeutet dies, dass ein Anstieg des Risikos bei einem höheren Kaliumspiegel bleibt, und dass es bei Patienten, die diese lebensrettenden Medikamente einnehmen, immer noch ein Problem ist.

Dr. Butler: Sie haben einige sehr wichtige Punkte angesprochen, die ich für unser Publikum hervorheben möchte. Das ist der Nutzen einer MRA-Therapie bei Patienten mit einer leichten Hyperkaliämie. Dieser besteht doch noch, oder? Sie haben immer noch einen Nutzen, aber absolut gesehen haben diese Personen mit einem normal-kaliämischen Bereich ein niedrigeres Risiko, selbst bei einer Therapie. Bevor wir über Definitionen sprechen, möchte ich einen von Ihnen zur Prävalenz befragen. Worüber sprechen wir da? In der allgemeinen Population vielleicht über Patienten mit einer Herzinsuffizienz. Ist das ein verbreitetes Problem? Machen wir aus einer Fliege einen Elefanten?


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a.BrennerBM,etal.NEnglJMed.2001;345:861-869;b.MiaoY,etal.Diabetologia.2011;54:44-50;c.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345:851-860;d.PittB,etal. NEnglJMed.1999;341:709-717;e.TheRALESInvestigators.AmJCardiol.1996;78:902-907;f.PittB,etal.NEnglJMed.2003;348:1309-1321;g.PittB,etal.Circulation.2008;118:1643-1650;h.Zannad F,etal.NEnglJMed.2011;364:11-21;i.Eschalier R,etal.JAmColl Cardiol.2013;62:1585-1593.

Hyperkaliämie trittbeiPatienten,dieRAAS-Inhibitorenerhalten,häufigauf

Studie Behandlungen Population Hyperkaliämie-Raten

RENAAL[a,b] Losartanggü.Placebo

CNI,DM(diabetischeNephropathie)

38%>5,0mEq/l;11%>5,5mEq/l

IDNT[c]Irbesartanggü.Amlodipinggü.

Placebo


18,6%>6,0mEq/l

RALES[d,e] Spironolactonggü.Placebo

ModeratebisschwereHI

2%>6,0mEq/l;13%>5,5mEq/l(25mginRALES-

Pilotstudie)

EPHESUS[f,g] Eplerenonggü.Placebo HInachMI 16%>5,5mEq/l

5,5%>6,0mEq/l

EMPHASIS-HF[h,i] Eplerenonggü.Placebo LeichteHI 12%>5,5mEq/l

2,5%>6,0mEq/l

Dr. Piña: Ich glaube, dass das Gegenteil ebenfalls zutrifft. Sie haben einen eingelieferten Patienten mit einer Diurese behandelt, da er dekompensiert war, und nun wechseln Sie zu einer Therapie für eine chronische Herzinsuffizienz. Er hat vielleicht keine ausreichende Diurese erhalten, nun ist er hypokaliämisch und benötigt eine Kaliumergänzung, was für mich immer ein Zeichen dafür ist, dass diese Patienten eine stärkere RAAS-Inhibition benötigen, wen sie immer noch hypokaliämisch sind.

Für mich ist das eine Gelegenheit, mit dem Mineralkortikoid-Antagonisten zu beginnen, was ebenso wichtig ist.

Dr. Butler: Die Daten, die mich wirklich beeindruckt haben, zeigten, dass in den allgemeinen Populationen dies wohl kein großes Problem darstellt, es betrifft nur etwa 1 %, 2 % oder 3 % der Population. Wenn Sie jedoch über die Zielpopulation sprechen, bei der diese ganzen Medikationen benötigt werden, dann sprechen wir über 10 % oder 15 %; Herzinsuffizienz, CNI. Wenn Sie fortgeschrittene Stadien einer CNI haben, liegen die Inzidenzraten für Hyperkaliämie laut einigen Studien bei bis zu 50 %.

Die Interaktion mit der RAAS-Inhibitor-Therapie ist der größte Faktor bezüglich des Hyperkaliämie-Risikos.


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McMurray JJ,etal.NEnglJMed.2014;371:993-1004.

PARADIGM-HF

• AnderPARADIGM-HF-StudieteilnehmendePatientenwurdenstrengausgewähltundsorgfältigüberwacht– PatientenmitNYHAFCIIbisIVHI,dieeineBehandlungmit

einerRAAS-Inhibitionerhielten– Ausgeschlossen:PatientenmiteinereGFR <30ml/min/

1,73m2;PatientenmitSerum-Kalium>5,2mEq/lbeimScreeningoder>5,4mEq/lbeiderRandomisierung

– WennPatienteninderEinleitphaseeineHyperkaliämieentwickelten,wurdensieausgeschlossen

• DieInzidenzderHyperkaliämie lagdennochbei~16%

Ich greife hierbei immer auf die PARADIGM-HF-Studie zurück. Falls es eine Patientenpopulation gibt, die keine Hyperkaliämie entwickeln sollte, dann die in der PARADIGM-HF-Studie. Dies sind Patienten mit Herzinsuffizienz, mit einer Kalium-Basislinie von mehr als 5 ausgeschlossen; GFR weniger als 30 ausgeschlossen. Dann gibt es die Einleitphase; jeder Patient, der in der Einleitphase eine Hyperkaliämie entwickelt hat, ist ausgeschlossen. Sie versuchen wirklich, Ihre Population beizubehalten, und dennoch entwickelten ca. 16 oder 17 % von ihnen in der Mitte der Studie eine Hyperkaliämie. Sie können sich vorstellen, dass wenn 1 von 5 oder 6 dieser Patientenpopulation eine Hyperkaliämie entwickelt hat, dies in der klinischen Praxis wohl viel häufiger ist.

Dr. Piña: Noch dazu mit kränkeren Patienten.

Dr. Butler: Absolut.


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a.BrennerBM,etal.NEnglJMed.2001;345:861-869;b.MiaoY,etal.Diabetologia. 2011;54:44-50;c.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345:851-860;d.PittB,etal.NEnglJMed.1999;341:709-717;e.TheRALESInvestigators.AmJCardiol.1996;78:902-907;f.PittB,etal.NEnglJMed.2003;348:1309-1321;g.PittB,etal.Circulation.2008;118:1643-1650;h.Zannad F,etal.NEnglJMed.2011;364:11-21;i.Eschalier R,etal.JAmColl Cardiol.2013;62:1585-1593.

HyperkaliämietrittbeiPatienten,dieRAAS-Inhibitorenerhalten,häufigauf(Forts.)

Studie Behandlungen Population Hyperkaliämie-Raten

RENAAL[a,b] Losartanggü.Placebo


38%>5,0mEq/l;11%>5,5mEq/l

IDNT[c]Irbesartanggü.Amlodipinggü.

Placebo


18,6%>6,0mEq/l

RALES[d,e] Spironolactonggü.Placebo

ModeratebisschwereHI

2%>6,0mEq/l;13%>5,5mEq/l(25mginRALES-

Pilotstudie)

EPHESUS[f,g] Eplerenonggü.Placebo HInachMI 16%>5,5mEq/l

5,5%>6,0mEq/l

EMPHASIS-HF[h,i] Eplerenonggü.Placebo LeichteHI 12%>5,5mEq/l

2,5%>6,0mEq/l

Dr. Böhm: Bei der Herzinsuffizienz-Population können Sie eindeutig sehen, dass es bei Patienten mit einer stabilen Herzinsuffizienz, wie bei der EPHESUS eine erhöhte Hyperkaliämie-Rate gibt, die jedoch in der RALES-Studie mit einer schwereren Herzinsuffizienz noch höher ist. Das liegt einfach an der gestiegenen Komorbiditätslast, vor allem an der Niereninsuffizienz, bei diesen Patienten. Dann steigt die Rate auf bis zu 15 oder 20 %.


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Dr. Rossignol: ... unter Studienbedingungen, die immer etwas anders sind als Praxisbedingungen, wie man an den Registern sieht.


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RAAS-Inhibition,Nutzenggü.Risiko:EineDichotomie

KardiorenalerSchutz

Hyperkaliämie-Risiko

Dr. Piña: Dennoch gibt es die Dichotomie, dass diese Medikamente die Niere schützen, insbesondere die ACE-Inhibitoren und die ARBs. Sie geben sie als Schutz, gleichzeitig erhalten Sie jedoch die Nebenwirkung einer Hyperkaliämie.

Dr. Butler: Patrick, ich möchte Ihnen eine einfache Frage stellen: Wie definieren Sie Hyperkaliämie?


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a.Rastegar A,etal.Postgrad Med J.2001;77:759-764;b.EinhornLM,etal.Arch InternMed 2009;169:1156-1162;c.Kovesdy CP.AmJMed.2015;128:1281-1287.

DefinitionvonHyperkaliämie

DefinitionenderHyperkaliämie könnenvariieren• TypischerweisedefiniertalsSerum-Kalium-Spiegel>5,0mEq/l[a-c]• Hyperkaliämie kannzudemalsleicht,moderatoderschwereingestuftwerden

Serum-Kalium-Spiegel (mEq/l)

3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0

leicht moderat

6,5

schwer

HyperkaliämieHypokaliämie HyperkaliämieNormokaliämie

Dr. Rossignol: Es ist richtig, dass die einzelnen medizinischen Fachbereiche Hyperkaliämie etwas unterschiedlich definieren. Alle Richtlinien sagen jedoch, dass wir bei einem Wert von über 5 auf die Serumpotenzialspiegel achten sollten. Damit können wir bei einem Wert zwischen 5 und 5,5 eine leichte Hyperkaliämie definieren, also von moderat bis schwer, was dann bei 5,5 oder über 6 ist.

Dr. Butler: Bei welchem Wert machen wir uns Sorgen über Kalium? Mehr als 6? Natürlich, da machen wir uns Sorgen. 5,5 bis 6, machen wir uns da Sorgen? 5 bis 5,5, machen wir uns da Sorgen? Was denken Sie?


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KlinischeÜberlegungenbeiPatientenmiterhöhtemSerum-Kalium-Spiegel

• AlterdesPatienten• Komorbiditäten(z.B.GradderEinschränkungderNierenfunktion)• MedikamenteoderWirkstoffe,dieeineHyperkaliämieverursachenoderdazubeitragenkönnen– VerschreibungspflichtigeoderrezeptfreieMedikamente– Salz(Natrium)-Ersatzstoffe

• Schnelligkeit,mitdersichdieHyperkaliämieentwickelt

Dr. Böhm: Sich Sorgen zu machen kann bedeuten, dass Sie etwas beunruhigt sind oder in Panik ausbrechen. Das hängt natürlich, wie ich schon sagte, von der Morbiditätslast, vom Alter der Patienten, von der Nierenfunktion ab. Auch von der Empfindlichkeit gegenüber Hyperkaliämie sowie von anderen Medikamenten, wie etwa Digoxin – es könnte eine erhöhte Toxizität vorliegen. Als Kardiologe würde ich mir zuerst das EKG anschauen und immer an Herzrhythmusstörungen denken. Wir haben, glaube ich, eine andere Wahrnehmung als Nephrologen.

Ich würde mir zumindest den hyperkaliämischen oder definitiv normal-kaliämischen Patienten näher anschauen, wenn er plötzlich auf 5,5 ist. Ich würde das innerhalb des nächsten Tages, oder der nächsten Tage zumindest, kontrollieren. Ich würde versuchen, bei kaliumbewahrenden Medikamenten eine Pause einzulegen, diese jedoch nicht abzusetzen. Natürlich sind Diuretika eine Option und die Verabreichung einer IV-Flüssigkeit. Das ist eine Möglichkeit, aber wichtig ist es wohl, den Patienten zu beobachten und zu schauen, wie er sich entwickelt. Das erneute Prüfen der Werte ist wichtig, denn der Kaliumwert kann durch unterschiedlichste Faktoren beeinflusst werden. Das ist sicher ein wichtiger Aspekt für die klinische Praxis.

Dr. Piña: Also wenn beim Patienten ein Wert von 5,5 auftritt und ich etwas besorgt werde, frage ich ihn: Nehmen Sie rezeptfreie Mittel? Die nichtsteroidalen Medikamente sind besonders bei älteren Menschen dafür bekannt, dass sie zur Hyperkaliämie eine weitere Belastung hinzufügen. Und fragen Sie, ob sie Salzsubstitute nehmen, die gleich neben dem Salz verkauft werden, und wo die Patienten denken: Oh, mir wurde gesagt, dass ich kein Salz oder Natrium zuführen soll. Ich werde stattdessen ein Salzsubstitut nehmen. Was sie natürlich nicht wissen, ist, dass es sich um Kalium handelt.

In unserem Buch behandelt eine ganze Seite kaliumhaltige Nahrungsmittel, die nun Kaliumsalze als Salzersatzmittel enthalten. Ich glaube, dass Sie das tun müssen. Es ist Ihre Sorgfaltspflicht. Ich möchte ein Medikament nicht einfach deswegen absetzen, weil eine Kalium-haltige Ernährung oder eine nichtsteroidale Umgebung vorliegt.


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KovesdyCP.AmJMed.2015;128:1281-1287.

SchweregradderHyperkaliämie

leicht5,0bis5,5mEq/l

moderat5,5bis6,0mEq/l

schwer>6,0mEq/l

Dr. Butler: Der Kaliumspiegel, der mich am meisten fasziniert, ist der zwischen 5 und 5,5. Bei 6 müssen Sie sofort behandeln, das wird niemand bestreiten. Bei 5,5 bis 6 haben die einzelnen Fachbereiche möglicherweise unterschiedliche Schwellenwerte, aber niemand würde behaupten, dass man 5,5 bis 6 ignorieren könne.

Manchmal ist es so, dass wir damit auf die Absetzung der RAAS-Inhibitoren abzielen, als wenn dies nicht die optimale Therapie wäre. Denken Sie an all die Richtlinien, die dies vorschlagen. Bei 5,5 bis 6 ist dies eine gute Versorgung; die Richtlinien sagen, dass Sie ACE, ARBs, ARNI und MRA absetzen sollen.


Seite 20

a.CollinsAJ,etal.AmJNephrol.2017;46:213-221.

LeichteHyperkaliämie:5,0bis5,5mEq/l

• GrößteVariabilitätbeimRisikofürunerwünschteErgebnisse• RisikoderMortalitätbeiSerum-Kaliumerhöht>5,0mEq/l[a]– KanndasRisikodirektderHyperkaliämie zugeordnet

werden?– BeziehtsichdasRisikoaufdenPatientenphänotyp(d.h.mit

signifikantenKomorbiditäten)?– WurdeeineoptimaleingestelltemedizinischeTherapie

beeinträchtigt,waseinFortschreitenderKrankheitundeinerhöhtesMortalitätsrisikozurFolgehatte?

5 bis 5,5 fasziniert mich am meisten, weil hier die größte Variabilität bei der Wahrnehmung des Risikos besteht. Es gibt immer wieder Studien – Beobachtungsstudien, zugegebenermaßen –, die durchgängig zeigen, dass bei der von Ihnen erwähnten U-förmigen Kurve das Risiko bereits bei 5, und nicht erst bei 5,5, steigt.

Wird in Fachkreisen debattiert, was das bedeuten kann? Tatsächlich werden hier drei unterschiedliche Populationen vermischt. Ich glaube nicht, dass es in dieser Hinsicht Zweifel daran geben kann, dass bei einem Kaliumspiegel von 5 das Risiko der Mortalität steigt. Die Frage ist, warum? Zum einen, ob es der Hyperkaliämie zugeordnet werden kann. Zum anderen, spielt der Phänotyp des Patienten eine Rolle, denn Patienten, die eine Hyperkaliämie entwickeln, haben mehr Komorbiditäten wie Diabetes usw. Der dritte Teil ist das, was für mich am faszinierendsten ist, nämlich wie stark die beeinträchtigte medizinische Therapie zum Fortschreiten der Erkrankung beigetragen hat. Hier ist die größte Ironie versteckt, denn ob jemand an einer sich verschlimmernden Herzinsuffizienz oder einer sich verschlimmernden CNI oder an einer fehlenden medizinischen Behandlung stirbt, kann nie zurückverfolgt werden, weshalb es einfach ist, die Hyperkaliämie dafür verantwortlich zu machen. Sie werden sagen, das sei eine sich verschlimmernde Herzinsuffizienz, aber tatsächlich haben Sie die medizinische Therapie beeinträchtigt.

Dr. Piña: Mit fortschreitender Erkrankung werden diese Patienten ACE-unverträglich. Das ist die Ausrede.

Dr. Butler: Das stimmt. Patrick, können wir eine Hyperkaliämie prognostizieren? Oder kommt sie immer überraschend? Kann man sich darauf vorbereiten?


Seite 21

Bandak G,etal.JAmHeartAssoc.2017;6:e005428.

HyperkaliämienachEinleitungeinerRAAS-Inhibition:DasSCREAM-Projekt

• Evaluierungvon69.426neuenAnwenderndesACE-Inhibitors/derARB-TherapieimSCREAM-ProjektmitBeginnderMedikationam1.Januar2007,fortgeführtbiszum31.toDezember2010,miteinerNachuntersuchungübereinJahr• EswurdeeinScorefürdieNeigungzurHyperkaliämieentwickelt– EingeschlossenwurdenPatientenmiteinereGFR,mit

KaliumspiegelbeiBasislinie,Geschlecht,Diabetes,HIundderkonkomitierendenAnwendungkaliumsparenderDiuretikadurchdieneuenAnwenderdesACE-Inhibitors/derARB-Therapie

Dr. Rossignol: Ohne Zweifel kann man sich darauf vorbereiten und es gibt einige diesbezügliche Maßnahmen. Da gibt es zum Beispiel das in Schweden entwickelte SCREAM-Projekt. Hier wurde ein Risiko-Score entwickelt, der sowohl Kalium an der Basislinie, als auch die eGFR, das Geschlecht, das Vorhanden- oder Nichtvorhandensein von Diabetes, Herzinsuffizienz und die Einnahme kaliumsparender Diuretika berücksichtigt, was dazu führen kann, dass die Sensibilisierung für das Hyperkaliämie-Risiko innerhalb eines Jahres bei Verschreibung von RAASI erhöht wird.


Seite 22

Bandak G,etal. JAmHeartAssoc.2017;6:e005428.

WahrscheinlichkeitderEntwicklungeinesKaliumspiegelsvon>5,5mmol/limJahrnachderEinleitungvonACE-Inhibitor/ARB

Szenario1Wahrscheinlichkeit

=3,0%

MännlichK+=4,0mmol/l

+DM- HI

-kaliumsparende

Diuretika


=8,2%


+DM+HI

-kaliumsparende

Diuretika


=18,0%


+DM+HI

+kaliumsparende

Diuretika

Es gibt zum Beispiel verschiedene Szenarien: Wenn Sie ein Mann mit einer GFR von 55 mit Diabetes sind, ist es je nach Vorhanden- oder Nichtvorhandensein einer Herzinsuffizienz bei Einnahme kaliumsparender Diuretika ganz unterschiedlich. Dies kann zu einer sechsfachen Erhöhung der Hyperkaliämie-Rate innerhalb eines Jahres führen. Möchten wir solch einen Risiko-Score in Betracht ziehen, kann dies zu einer Sensibilisierung hin zur Notwendigkeit einer korrekten Kaliumüberwachung nach der Verschreibung von RAASI führen.

Dr. Butler: Das ist wirklich interessant, und diese von Ihnen genannten Prognosemodelle würden ganz neue Möglichkeiten zur Verhinderung von Hyperkaliämien eröffnen. Ich glaube nicht, dass dem bereits so ist. Diese Daten sind noch nicht ausgereift, eröffnen aber bereits Möglichkeiten. Aber aufgrund der Konsequenzen einer Hyperkaliämie, wie z. B. Herzrhythmusstörungen, sollten die von Ärzten und Pflegekräften wahrgenommenen Risiken nicht unterschätzt werden. Manchmal sehen 4,8 bei Patienten mit einer GFR von 35 wie 5,5 aus, was dann wirklich Sorgen bereitet ...

Dr. Piña: Oder Sie prognostizieren bereits, dass dieser Wert ansteigen wird, egal was Sie anstellen.

Dr. Butler: Patrick, können Sie uns skizzieren, was die Richtlinien zur Überwachung der Hyperkaliämie sagen, wenn der Patient einer RAAS-Inhibitor-Therapie unterzogen wird?


Seite 23

a.Khwaja A.NephronClin Pract.2012;120:c179-c184; b.KDOQI.AmJKidney Dis.2004;43(5Suppl 1):S1-S290;c.Schoolwerth AC,etal.Circulation.2001;104:1985-1991.

ÜberwachungdesSerum-Kaliums:Richtlinienempfehlungen

• 2012KDIGO[a]:BewertungderGFRunddesSerum-Kaliumsinnerhalbvon1WochenachEinleitungoderErhöhungderDosiseinesACE-InhibitorsoderARB,unabhängigvomKaliumspiegelbeiBasislinie• 2004KDOQI[b]:ÜberwachungderLaborwerteinnerhalbderersten4WochennachEinleitungoderÄnderungderDosisfürHochrisiko-Patientenundinnerhalbvon4bis12Wochenfüralleanderen• AmericanHeartAssociation[c]:PrüfungderSerum-ElektrolyteunddesKreatininsvorund1WochenachBeginnmiteinemACE-Inhibitor

EineregelmäßigeundeinheitlicheÜberwachungdesSerum-KaliumsunddesSCrnachEinleitungderRAAS-Inhibitionistwichtig

Dr. Rossignol: Sowohl die Richtlinien der Nephrologie als auch der Kardiologie sagen, dass Kalium und auch Kreatin richtig überwacht werden sollten. Das kann bedeuten, dass Kalium vor der Verschreibung von RAASI korrekt gemessen werden muss. Wir müssen es kurz nach der Verschreibung, also je nach den Richtlinien etwa innerhalb einer Woche oder von 10 Tagen messen, und danach in regelmäßigen Abständen, z. B. monatlich oder alle drei Monate.


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CooperLB,etal.JAMA.2015;314:1973-1975.

ÜberwachungdesSerum-KaliumsinderPraxisnachEinleitungeinerMRA-Therapieistmangelhaft

• 10.443Medicare-PatientenmitHIundeinerMRA-Therapie• MessungenvonSerum-KaliuminÜbereinstimmungmitdenRichtlinienempfehlungen:

91,6%inden

120TagenvorderMRA-Einleitung

13,3%inden

1bis10TagennachderMRA-Einleitung

29,9%inden

11bis90TagennachderMRA-Einleitung

Registerdaten zeigen, dass das leider selten der Fall ist. Laut einem US-Register werden weniger als ein Drittel der Patienten richtig überwacht. Aktuellere Daten eines schwedischen Registers zeigen, dass weniger als 23 % der Herzinsuffizienz-Patienten richtig überwacht werden. Daher kann es noch weitere geben. Da sind wir noch lange nicht am Ziel. Wir müssen unter unseren Kollegen das Bewusstsein für die Notwendigkeit einer korrekten Kaliumüberwachung stärken.

Dr. Butler: Ileana, Kalium in einer Woche mit ACE-Inhibitor oder sogar drei Tage nach Beginn einer MRA-Therapie messen, nach einer Woche und dann monatlich für drei Monate nachuntersuchen. Diese Richtlinien wurden alle auf der Grundlage der veröffentlichten Studien festgelegt, in denen gezeigt wurde, dass diese Therapien bei einem zu laschen Monitoring echte Risiken bergen.

Liegt der Grund, warum diese Richtlinien nicht befolgt werden, darin, dass sie diese nicht kennen, oder weil sie schwierig zu befolgen sind?


Seite 25

Ponikowski P,etal.Eur JHeartFail.2016;18:891-975.

MedikamententherapiefürPatientenmitderSymptomatikHFrEF(NYHAFCIIbisIV)

Empfehlungen Klasse Spiegel

FürsymptomatischePatientenmiteinerHFrEFwirdeinACE-InhibitorzusätzlichzueinemBBempfohlen,umdasRisikoeinerHospitalisierungoderderMortalitätaufgrundderHIzureduzieren

I A

FürPatientenmiteinerstabilen,symptomatischenHFrEFwirdeinBBzusätzlichzueinemACE-Inhibitorempfohlen,umdasRisikoeinerHospitalisierungoderderMortalitätaufgrundderHIzureduzieren

I A

FürPatientenmiteinerHFrEF,dietrotzBehandlungmiteinemACE-InhibitorundeinemBBsymptomatischbleiben,wirdeineMRAempfohlen,umdasRisikoeinerHospitalisierungoderderMortalitätaufgrundderHIzureduzieren

I A

PharmakologischeBehandlungenfürPatientenmitderSymptomatikHFrEF(NYHAKlasseIIbisIV)

Dr. Piña: Ich glaube, dass es schwieriger ist als wir denken. Wenn ich einen Patienten nach Hause schicke, erhalte ich unter Umständen danach seine Laborergebnisse. Ich sehe den Patienten dann nach 7 bis 10 Tagen erneut, habe aber möglicherweise die Ergebnisse noch nicht − also noch ein Termin. Einige dieser Patienten haben bereits vier oder fünf Termine. Ich füge einen für die Laborergebnisse hinzu, da diese nie am gleichen Tag fertig sind. Ich habe auch versucht, die ambulante Pflege einzubinden. Das funktioniert für die Blutabnahme wunderbar, aber da sie nicht im gleichen System sind, kann ich die Laborergebnisse nicht einsehen. Ich kann es nicht innerhalb einer Woche über die Bühne bringen, weil ich die Laborergebnisse nicht habe. So einfach ist es also nicht.

Dr. Butler: Es ist kompliziert und belastet den Patienten. Es ist nicht nur belastend für den Patienten, denn einige wohnen weiter entfernt oder sind älter, sodass immer eine Begleitperson eingebunden werden muss, mit all den Konsequenzen. Denken Sie daran, dass die Wartezimmer bereits voll sind, sodass die Eröffnung neuer Praxen oder Ähnliches die Dinge etwas verkompliziert.

Die Richtlinien sagen, dass Sie bei der Entwicklung einer Hyperkaliämie die RAAS-Inhibitor-Therapie absetzen sollten. In der Praxis ist eine enge Überwachung sehr schwierig. Was ist falsch daran? Wenn Sie einen Patienten mit Herzinsuffizienz, Diabetes, CNI haben, warum setzen Sie dann nicht einfach ACE, ARB, MRA ab und belassen es dabei?


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*ProzentsätzesindrelativzurRisikoreduktion.a.HeartOutcomesPrevention EvaluationStudyInvestigators.Lancet.2000;355:253-259;b.SOLVDinvestigators.NEnglJMed.1991;325:293-302;c.Desai AS,etal.JAmColl Cardiol.2007;50:1959-1966;d.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345:851-860;e.BrennerBM,etal.NEnglJMed.2001;345:861-869;f.PittB,etal.NEnglJMed.1999:341:709-717.

MehrereStudienhabendenNutzeneinerRAAS-Inhibitor-Therapiegezeigt

ACE-Inhibitoren

HOPE-Studie(n =3577)SOLVD-Studie(n =2569)

25%*ReduzierungdeskombiniertenErgebnissesvonMI,SchlaganfalloderKV-

MortalitätbeiPatientenmiteinerCNI[a]

26%RisikoreduktionderHI-bezogenen

HospitalisierungoderMortalität[b]

ARBsCHARM-Studie(n =7599)IDNT-Studie(n =1715)

RENAAL-Studie(n =1513)

16%RisikoreduktionbeiKV-Mortalitätoder

HHI[c]

23%ReduzierungdesRisikoseinerESRDbeiPatientenmitDM-Nephropathie[d]

20%ReduzierungdesRisikoseinerESRDoderder

Mortalität[e]

MRAsRALES-Studie(n=1663)

30%ReduzierungdesRisikosder

MortalitätbeiPatientenmiteinerHI[f]

41%VerbesserungbeimPatientengemäß

NYHAFC[f]

Dr. Piña: Ich bin von den Medikamenten und den Studien, die so positiv waren, so sehr überzeugt, dass ich meinen Patienten die Möglichkeit eröffnen möchte, von der besten und neuesten Behandlungsmethode zu profitieren. Wenn ich sie für eine kurze Untersuchung und zur Prüfung der Kaliumwerte sehen muss, dann werde ich das tun. Ich kann auch, wenn ich sehe, dass eine Hyperkaliämie auftreten wird, versuchen, diese mit einer Behandlung zu verhindern.

Dr. Butler: Ich meine, dass dies am Ende Medikamente der Indikationsklasse 1 sind. Es wird eine klinische Studie nach der anderen durchgeführt, und große randomisierte Studien zeigen einen signifikanten Nutzen dieser Therapien. Mit MRA und in der RALES-Studie wurde das Mortalitätsrisiko um 30 % gesenkt, bei den neuesten Studien mit ARNI wurde die kardiovaskuläre Mortalität um 20 % gesenkt; ACE-Inhibitoren, ARBs.

Wir sprechen hier über einen echten Nutzen, und die Medikation einfach abzusetzen ... ohne Alternative wäre das in Ordnung, denn Sicherheit geht vor und da haben Sie keine Wahl. Unserer Zuhörerschaft gegenüber möchte ich lediglich betonen, dass dies nicht umsonst zu haben ist.

Lassen Sie uns das noch ein bisschen weiter treiben, denn wir hatten bereits zahlreiche Diskussionen dazu und ich kenne Ihre Meinung. Warum nicht einige sehr niedrige Dosen verabreichen und diese nicht erhöhen?


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HerausforderungenbeiderVerwendungsehrniedrigerDosenderRAAS-Inhibitoren

• EinigeHerausforderungenbestehen,wennSieversuchen,denPatientensehrniedrigeDosenderRAAS-Inhibitorenzuverschreiben– DieDosenwerdennichtinTablettenformbereitgestellt

§ EineFlüssigkeitisterforderlich,dienichtinallenApothekenerhältlichist

– DasMedikamentmussallezweiTagegenommenwerden,wasdiePatientengelegentlichvergessenkönnen

• StattsehrniedrigeDosenderRAAS-Inhibitorenzuverwenden,kanndasManagementdesRisikoseinerHyperkaliämiealsalternativerAnsatzgewähltwerden

Dr. Piña: Es ist tatsächlich schwierig, 12 ½ von Spironolacton zu erhalten. Am Ende muss ich eine Flüssigkeit besorgen, die nicht in allen Apotheken erhältlich ist. Unsere Apotheke findet das nicht gut. Dann muss ich dem Patienten sagen, dass er das jeden zweiten Tag nehmen muss, und ihn fragen ob das funktioniert? Patienten erinnern sich nicht jeden zweiten Tag an ein Medikament. Sie verlassen das Krankenhaus mit 13 Medikationen. Wie können Sie 13 Medikationen nehmen? Nun sage ich ihnen, dass eine davon jeden zweiten Tag genommen werden muss. Ich würde mich lieber um das Kalium kümmern, und das möglichst bald.


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*PatienteninsgesamtüberalleDosiskategorienverteilt.EpsteinM,etal.AmJManag Care.2015;21(11Suppl):S212-220.

DieVerwendungvonmaximalenggü.submaximalenDosenderRAAS-InhibitorenistmitReduktionenderMortalitätassoziiert

Patienten,*% MaximaleDosisSubmaximale

Dosis Abgebrochen

CNI-Stadien3und4(n=43.288) 9,8 20,3 22,4

HI(n=20.529) 13,7 27,7 30,1

Diabetes(n=79.087) 5,0 10,1 13,1

Gesamtpopulation(n=201.655) 4,1 8,2 11,0

Dr. Butler: Wir haben zumindest mit ACE und ARB zwei große, randomisierte, kontrollierte Studien die zeigen, dass bei einer Steigerung der Dosis die kardiovaskuläre Mortalität bei ca. 10 bis 15 % liegt, bei einem Nutzen bezüglich der Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz. Es ist nicht nur wichtig, die Medikamente zu geben, sondern auch die Dosen nach Möglichkeit zu steigern, wobei außen vor gelassen wird, dass manche Patienten aus verschiedenen Gründen, etwa wegen des Blutdrucks oder einer Verschlechterung der Kreatininwerte, nicht bis zur maximalen Dosis gehen. Wir können zumindest den Anteil derer, die hauptsächlich wegen einer Hyperkaliämie nicht bis zur maximalen Dosis gehen, hoffentlich senken.


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ManagementvonHyperkaliämie:KlinischePerlen

• AchtenSieaufklinischesBeharrungsvermögen– Esistwichtig,geeigneteDosenderRAAS-Inhibitorenzu

verwenden,umdieErgebnissefürdenPatientenzuoptimieren,unddieDosenbeiBedarfzuerhöhen

• EsbrauchteinengutdokumentiertenKrankheitsverlauf,einschließlichderaktuellenundfrüherenMedikationen(verschreibungspflichtigundrezeptfrei),umeinenAnstiegdesHyperkaliämie-Risikoszubeurteilen• DieBeibehaltungderRAAS-Inhibitor-TherapieoptimiertdieErgebnissefürdiePatienten– VerwendungvonWirkstoffenzurBehandlungvon

Hyperkaliämie nachBedarf

Dr. Piña: Wie können sie aus Angst vor einer Hyperkaliämie niemals hochtitriert werden? Sie werden das einfach nicht stoppen.

Dr. Butler: Ich kann das nicht zu stark hervorheben, was Sie sagen, nämlich dass der Kaliumwert nicht immer bei 6 liegt. Viele haben einen Wert von 4,8, wobei es diese Trägheit gibt, und dann gibt es eine Erhöhung und Sie sind raus.

Sie haben das Problem der nichtsteroidalen Arzneimittel angesprochen. Es gibt so viele Patienten, die einmal eine Hyperkaliämie entwickelt haben, bei denen es noch einen anderen eindeutigen Grund gibt. Aber Sie haben die Medikamente abgesetzt und werden nicht mehr zu ihnen zurückkehren.

Dr. Piña: Das stimmt. Sie brauchen einen gut dokumentierten Krankheitsverlauf, um das herauszufinden.

Dr. Butler: Absolut. Michael, Ileana empfiehlt Patienten mit diesen Komorbiditäten dringend, sich nicht nur mit RAAS-Inhibitoren, entweder ACE, ARB, ARNI oder MRA, behandeln zu lassen, aber nach Möglichkeit auch mit einer jeweils richtigen Dosis. Wie machen Sie das bei Patienten mit Hyperkaliämie? Meinungen, Vorschläge oder Ideen Ihrerseits?

Dr. Böhm: Ich glaube, dass wir uns diesbezüglich einig sind. Hohe Dosen, keine Unterbrechung der Therapie, was wieder unerwünschte Ereignisse zur Folge haben kann. Die Vision ist, eine Kombination mit diesen lebenserhaltenden Medikamenten zu haben, um den Kaliumspiegel niedrig zu halten und so die Hyperkaliämie nicht nur zu verhindern, sondern auch wirksam zu behandeln.


Seite 30

a.RastergarA,SoleimaniM.PostgradMedJ.2001;77:759-764.b.Kayexalate®PI2004.

SPS:ältererWirkstoff;mitseinerVerwendungsindEinschränkungenverbunden

• SPSentfernt0,5bis1,0mgKaliumimAustauschgegen2bis3mgNatrium[a]

– EineeinzigeDosis(15g)SPSenthältca.60mmolNatrium[b]

• DieGabevonSPSanPatientenmiteinerNiereninsuffizienzundeinerHyperkaliämieistassoziiertmit[b]– EinemsichverschlechterndenÖdem– Gewichtszunahme– EinermangelhaftenKontrolledesBlutdrucks

• VorsichtistangeratenbeiPatienten,diesogareinengeringenAnstiegderNatriumbelastungnichtvertragen(z.B.beiPatientenmiteinerschwerenkongestivenHI,einerschwerenHypertonieodereinemMakulaödem)[b]

Das klassische Medikament ist SPS, und jeder Arzt, der es häufig eingesetzt hat, versucht es aufgrund seiner zahlreichen Nebenwirkungen zu meiden. Es könnte sogar den Darm perforieren und damit ein lebensbedrohliches Risiko darstellen. Meiner Auffassung nach würde kein Patient dieses für eine Langzeitbehandlung verwenden, nur um lebenserhaltende Medikamente für ihn verfügbar zu machen.


Seite 31

a.AshSR,etal.Kidney Int.2015;88:404-411.b.LiL,etal.JCardiovasc Pharmacol Ther.2016;21:456-465.

NeuereWirkstoffezurBehandlungeinerHyperkaliämie

• Anorganischer,kristallinerKalium-Binder• Natrium-basierter,Kalium-selektiver,Kationentauscher• PrimäraktivimGI-Trakt

• NichtabsorbierterKalium-Binder• BindetKaliumimAustauschgegenKalziumionen• WirkthauptsächlichimDickdarm

SZC[a] Patiromer[b]

Es gibt jedoch zwei neue Entwicklungen. Das eine ist Natrium-Zirconium-Ringsilikat und das andere Patiromer − zwei Wirkstoffe mit einem besseren Verträglichkeitsprofil. Beide binden tatsächlich Kalium, wobei der Konzentrationsgradient zwischen diesen Strukturen und dem Kalium im Magen-Darm-Trakt sehr hoch ist, und das ist der Dickdarm. Sie binden das Kalium, wonach es zusammen mit den Fäkalien ausgeschieden wird.


Seite 32

a.PittB,etal. Eur HeartJ.2011;32:820-828;b.BakrisGL,etal.JAMA.2015;314:151-161;c.WeirMR,etal.NEnglJMed.2015;372:211-221.

ÜbersichtüberklinischeStudienderPhasen2und3mitPatiromerStudie Studienpopulation WichtigsteErgebnisse

PEARL-HF[a](Phase2)

PatientenmitHImitSerumK+4,3-5,1mEq/l

(n =105); IndikationzumBeginnenmitderRAAS-Therapie

• BasislinieK+ =4,69mEq/l• ReduktiondesLeast-Square-Mittelwertsum -0,22mEq/lmitPatiromer ggü. Anstiegum0,23mEq/lmitPlacebo(mittlereDifferenz-0,45mEq/l,P<0,001)

AMETHYST-DN[b]

(Phase2)

AmbulantePatientenmitHyperkaliämie

(>5mEq/l),T2DMundCNI;dieeinenRAAS-Inhibitor

erhalten (n =306)

• LeichteHyperkaliämie:ReduktiondesLeast-Square-Mittelwertsum-0,35mEq/lfür4,2-g-Gruppe,-0,51mEq/lfür8,4-g-Gruppeund-0,55mEq/lfür12,6-g-Gruppe(P<0,001für jedeGruppe)• ModerateHyperkaliämie:ReduktiondesLeast-Square-Mittelwertsum-0,87mEq/lfür8,4-g-Gruppe,-0,97mEq/lfür12,6-g-Gruppeund-0,92mEq/lfür16,8-g-Gruppe(P<0,001für jedeGruppe)

OPAL-HK[c](Phase 3)

PatientenmitCNIundHyperkaliämie

(5,5−6,4mEq/l),stabilisiertaufeinemRAAS-Inhibitor

(n =25)

• Basislinie K+ 5,93mEq/l• ÄnderungderK+Konzentration7StundennachersterDosis-0,21mEq/l (P =0,004)• MittelwertderK+Konzentrationverringertesich7StundennachersterDosisauf5,41mEq/l(P<0,001)

Für Patiromer zeigen Studien bei Patienten auf RAASI eine Inhibition mit unterschiedlichen Schweregraden einer chronischen Nierenerkrankung. Nach der Behandlung mit Patiromer wird ein schneller Abfall des Kaliumspiegels gemessen. Am nächsten Tag sehen Sie, dass der Kaliumspiegel signifikant reduziert ist. Für den Großteil der Zeit ist er normalisiert. Tatsächlich zeigen diese Studien, dass es möglich ist, diese RAASI-Therapien beizubehalten, Kaliumspiegel niedrig zu halten und dann Patiromer abzusetzen, wonach die Werte ansteigen. Diese Studien sind nach Namen all dieser Edelsteine wie OPAL und AMETHYST, PEARL und weiteren benannt.

Es gibt eindeutige Belege dafür, dass eine Hyperkaliämie behandelbar ist und während der Behandlung der Kaliumspiegel niedrig bleibt. Die Rezidivrate eines hohen Kaliumspiegels beim Absetzen von Patiromer steigt stark an. Es hat das Potenzial, eine Hyperkaliämie zu verhindern.


Seite 33

PittB,etal.Eur HeartJ.2011;32:820-828;b.BakrisGL,etal.

PEARL-HF

• Studienziel– ZurEvaluierungderWirksamkeitundSicherheitvon

PatiromerbeiVerwendungzurVerhinderungeinerHyperkaliämiebeiPatientenmiteinerHI,diemiteinerRAAS-Inhibitionbehandeltwerden,währendderEinleitungunddesHochtitrierensvonSpironolacton

• Einschlusskriterien– HI;Alter≥18;klinischindiziertfürdenErhaltvon

Spironolacton;Serum-Kalium>4,3bis5,1mEq/l;und§ CNI(eGFR<60ml/min)undauf≥1RAAS-Inhibitor(ACE-Inhibitor,ARB)oderBB;oderdokumentierteHyperkaliämie,dieinnerhalbvon6MonatenzueinemAbbruchdesRAAS-InhibitorsoderdesBBgeführthat

Die speziell für die Herzinsuffizienz-Population angelegte PEARL-Studie untersuchte die Möglichkeit, Patienten mit einem Aldosteron-Antagonisten mit Patiromer zu behandeln.


Seite 34

*91%dermitPatiromer behandeltenPatientenwurdenhochtitriertggü.74%derPatienten,dieeinPlaceboerhielten(P =0,019).†ggü.PlaceboPittB,etal.Eur HeartJ.2011;32:820-828;b.BakrisGL,etal.

PEARL-HF:MittlereÄnderungdesSerum-Kalium-SpiegelsanBasisliniebisStudienende

14

P<0,01†

Spironolacton amTag15um50mgeinmaltäglicherhöht,

wennSerumK+ ≤5,1*

Spironolacton amTag1mit25mgeinmaltäglich

eingeleitet

3

Least-Square-M

ittelwert

vonSerumK

+(m

Eq/l)

Tag0

4,1

4,3

4,5

4,7

4,9

5,1

7 21 28

P<0,001† P<0,001† P<0,001† P<0,001† P<0,001†

170

PatiromerPlacebo

Dabei wurde einmal intensiver und einmal länger behandelt.

In Deutschland gibt es eine kleine Studie mit Patienten, die auf einem RAASI, speziell einem Mineralokortikoid-Antagonisten, eine Hyperkaliämie entwickelten. Abgesehen von einigen der klinischen Endpunkte, für die sie nicht primär angelegt war, wird auch untersucht, ob eine intensivere Behandlung erreicht werden kann, und ob wir die Adhärenz der Patienten erhöhen können.


Seite 35

Kalium-Binder:UnterstützungbeidermedikamentösenAdhärenz

• NutzungeinesKalium-BinderszurReduzierungdesSerum-Kalium-SpiegelsundzurBewahrungderNormokaliämie,ohneDosisreduktionoderAbbruchderRAAS-Inhibitoren– BesprechungderKonsequenzeneinesAbbruchsderRAAS-

InhibitorenmitdenPatienten

Einen wichtigen Punkt möchte ich noch anbringen: Dies ist keine Behandlung mit einer Wechselwirkung mit einem anderen Wirkstoff. Wir behandeln kein Medikament mit einem anderen Medikament. Es ist eher eine ermöglichende bzw. unterstützende Therapie. Wie wir von vielen Krebstherapien mit Antiemetika wissen, ist die Therapie nur dann möglich, wenn wir lebensbedrohliche Komplikationen wie etwa eine Hyperkaliämie vermeiden. Daher ist es meiner Ansicht nach ein großer Schritt nach vorn, und es muss auch in prospektiven Studien getestet werden.

Dr. Piña: Ich glaube, dass es wichtig ist, die Patienten über Ihre Schritte aufzuklären, denn sie müssen im Klaren darüber sein, dass sie die Therapie nicht einfach abbrechen können, ohne uns vorher anzurufen. Wenn sie ein Problem haben, müssen sie uns anrufen, bevor sie die Therapie abbrechen. Denn bei einem Absetzen des Medikaments und gleichzeitiger Beibehaltung des Spironolactons könnte der Kaliumwert innerhalb von 12 Stunden ansteigen. Es erfordert eine gute Aufklärung der Patienten, damit diese die Kombination nicht aufgeben.


Seite 36

Patiromer:klinischeÜbersicht

• SorgtfürklinischwichtigeReduktionenbeimSerum-Kalium– Wirksamkeitsdatenfürbiszu1Jahr

• Gutverträglich• Aldosteron-senkendeWirkungistwünschenswert• PatientenaufRAAS-Inhibitoren,mitoderohneCNI,werdenimmereinerhöhtesHyperkaliämie-Risikohaben– DerPatientenphänotypändertsichnicht;dahermusseine

Normokaliämie durchgehendgemanagtwerden

Dr. Butler: Um einmal die Erfahrung mit dem von Ihnen erwähnten Patiromer in den verschiedenen Studien zusammenzufassen: Es senkt recht wirkungsvoll den Kaliumspiegel und die Hyperkaliämie auf einen normalen kaliämischen Bereich. Daten zeigen dies für einen Zeitraum von bis zu einem Jahr, der Kaliumwert wird also beibehalten. Daneben möchten ich einen Punkt hervorheben, den Sie erwähnt haben, nämlich dass der Patientenphänotyp, der eine Hyperkaliämie entwickelt, sich nicht ändert. Auch, wenn Sie nach einem Jahr abbrechen, gehen die Kaliumwerte nach oben, weshalb wir weitermachen müssen. Es gibt auch Daten mit Patiromer, die eine bessere Eignung zur Optimierung der MRA-Therapie zeigen: der Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist.

Kennen Sie weitere Studien mit dem anderen Wirkstoff, mit Natrium-Zirconium-Silikat?


Seite 37

a.Packham DK,etal.NEnglJMed.2015;372:222-231;b.Kosiborod M,etal.JAMA.2014;312:2223-2233;c.Fishbane S,etal.ASN2017.AbstractTH-PO1112.

SZC:klinischeÜbersicht

• Phase-III-StudiemitHyperkaliämie-Patienten,mitoderohneCNI

• SignifikanteReduktiondesSerumK+nach48Stundenggü.Placebo,mitBewahrungderNormokaliämiewährend12TagenderBeibehaltungstherapie

ZS-003[a]

• Phase-III-StudiemitHyperkaliämie-Patienten,mitoderohneCNI

• ReduktiondesSerumK+aufnormalenSpiegelinnerhalbvon48Stundenggü.Placebo

• HöhererAnteilanPatientenmitnormalenK+-Spiegelnfürbiszu28Tage

HARMONIZE[b]

• Phase-III-StudiemitPatientenmitHyperkaliämie undCNI• MittelwertSerumK+(≤5,1mEq/loder≤5,5mEq/l)

wurdeindererweitertenPhasebei88und99%derPatientenzwischendem3.unddem12Monatbeibehalten

ZS-005[c]

Dr. Böhm: Es gibt eine Studie mit einem neuen Wirkstoff, der wohl kürzlich in den USA zugelassen wurde. Patienten auf RAAS-Inhibitoren haben eine langfristig angelegte Nachuntersuchung von einem Jahr. Hier zeigte sich im Prinzip ebenfalls, dass dadurch diese Behandlungen mit RAASIs ermöglicht werden. Es gibt eine Reduktion des Kaliumspiegels, der dann langfristig niedrig bleibt. Das ist eine weitere Studie mit mehr als 700 Patienten.

Eine große Anzahl an Patienten wurde mit einem der Wirkstoffe behandelt. Das sind mittlerweile recht beruhigende Zahlen.

Dr. Butler: Patrick, Michael hat diese Diskussion damit begonnen, dass er gesagt hat, dass das Problem mit SPS einfach die fehlende Verträglichkeit ist. Wie sieht die Verträglichkeit dieser zwei neuen Wirkstoffe, Natrium-Zirconium-Silikat und Patiromer, heute aus, da wir Daten eines ganzen Jahres für diese beiden Wirkstoffe haben?


Seite 38

Meaney CJ,etal.Pharmacotherapy.2017;37:401-411.

Kalium-Binder:SicherheitundVerträglichkeit

• Insgesamtsicherundwirdgutvertragen

• GI-StörungenwarendiehäufigstenUE,einschließlichVerstopfung,Durchfall,ÜbelkeitundErbrechen

• SpezifischeUE,einschließlichÖdemen,UTIsundQTc-Intervall-Verlängerung

• Insgesamtsicherundwirdgutvertragen

• GI-StörungenwarendiehäufigstenUE,einschließlichVerstopfung,Durchfall,ÜbelkeitundErbrechen

• NiedrigeInzidenzeinerHypomagnesiämiegemeldet

SZC Patiromer

Dr. Rossignol: Bezüglich der Verträglichkeit gibt es keinen Zweifel, dass diese beiden Wirkstoffe sicher für uns sind. Sie wurden beide von der FDA und der EMA zugelassen. Bezüglich der Verträglichkeit würde ich sagen, dass es bei beiden leichte Magen-Darm-Effekte gibt. Für Patiromer sollte darauf hingewiesen werden, dass eine Hypomagnesiämie auftreten kann, was jedoch weniger als 1 % aller Patienten betreffen kann.

Bezüglich des Natrium-Zirconium-Silikats kann ein Ödem auftreten, das entsprechend zu beobachten ist. In der Kennzeichnung für die EU ist daher vermerkt, dass dies bei bis zu 10 % der Patienten auftreten kann. Das sind langfristig gut verträgliche Wirkstoffe, die ebenfalls entsprechend zu beobachten sind.

Dr. Piña: Meiner Erfahrung nach verursacht Patiromer manchmal Verstopfungen. Wenn ich es heute einsetze, sage ich meinen Patienten, dass es Verstopfungen verursachen kann. Wenn dies der Fall ist, sollen sie es mich wissen lassen. Wir können das immer mit einem Stuhlenthärter oder einem Abführmittel behandeln.

Dr. Butler: Sicher. Das eigentliche Ziel dieser neuen Therapien ist es, eine RAAS-Inhibition zu ermöglichen − MRA, ACE, ARB. Müssen Sie bei diesen Langzeitdaten mit den beiden Wirkstoffen Patiromer und Natrium-Zirconium-Silikat die RAAS-Inhibitor-Therapie aussetzen, um normale kaliämische Werte beizubehalten? Oder können Sie diese Wirkstoffe einfach verabreichen und den RAAS-Inhibitor verwenden und immer noch normale kaliämische Werte beibehalten?


Seite 39

*ErforderteineAnpassungderDosisdesRAAS-Inhibitors(d.h.heruntertitrierenoderabbrechen)odereineErhöhungderPatiromer-DosisaufgrundderHyperkaliämie zujedembeliebigenZeitpunktwährendTeilB.†ErhältamEndevonTeilBeinebeliebigeDosiseinesRAAS-Inhibitors.WeirMR,etal.NEnglJMed.2015;372:211-221.

OPAL-HK:BeiPatienten,diePatiromererhalten,istdieWahrscheinlichkeitgrößer,dasssiedieRAAS-Inhibitor-Therapieunverändertlassen

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16

94

0

20

40

60

80

100 Placebo

Patiromer

RAAS-Inhibitor-DosisanpassungoderPatiromer-Erhöhung*

BeliebigeRAAS-Inhibitor-Dosis†

AnteilderP

atienten(%

)

P<0,001

P<0,001

Dr. Rossignol: Bezüglich Patiromer umfasste die OPAL-HK-Studie zwei Phasen. Während der ersten Phase gab es eine Vergleichsmöglichkeit mit Patiromer. Es wurde eindeutig gezeigt, dass unter Patiromer ein viel größerer Anteil der RAASI-Patienten im Vergleich zur Placebogruppe die Behandlung nicht abbrach. Weiterhin waren Wirkstofftitrierungen bei diesen Patriomer-Patienten im Vergleich zur Placebogruppe viel seltener.

Dr. Butler: Ich glaube, dass diese langfristigen, auf 52 Wochen angelegten Studien mit den zwei Wirkstoffen der klinischen Praxis ganz gut entsprachen. Die Ärzte haben nicht die Handhabe, aber die Mehrheit dieser Patienten hat die RAAS-Inhibitor-Therapie mit einem der MRA nicht abgebrochen.


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a.Packham DK,etal.NEnglJMed.2015;372:222-231;b.Kosiborod M,etal.JAMA.2014;312:2223-2233;c.Fishbane S,etal.ASN2017.AbstractTH-PO1112;d.PittB,etal.Eur HeartJ.2011;32:820-828;e.BakrisGL,etal.JAMA.2015;314:151-161.f.WeirMR,etal.NEnglJMed.2015;372:211-221.

Kalium-Binder:InzidenzderHypokaliämie(Serum-Kalium<3,5mEq/l)beiRCTs

SZC

ZS-003[a]

<1%

HARMONIZE[b]

10%(10-g-Gruppe)11%(15-g-Gruppe)

ZS-005[c]

5,8%

Patiromer

PEARL-HF[d]

6%

AMETHYST-DN[e]

5,6%

OPAL-HF[f]

3%

Dr. Piña: Wir sollten uns auch darüber unterhalten, warum keine Hypokaliämie aufgetreten ist, denn das kann die andere Sorge sein, wenn wir über die von Ihnen erwähnte Kurve sprechen. Hypokaliämie kann eine ebenso hohe Mortalität haben wie Hyperkaliämie, wenn Sie sich außerhalb des Optimalpunktes befinden. Kalium wird durch die Wirkstoffe nicht wirklich unter 4 gedrückt.

Dr. Butler: Ileana, Sie sind eine viel beschäftigte Ärztin. Wir sprechen über aktuelle, interessante und gerade vorgestellte Daten; diese sind noch nicht einmal publiziert. Im Grunde wurden diese Daten noch nicht in Richtlinien umformuliert. Wie managen Sie Ihre Patienten heute?


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a.Ponikowski P,etal.Eur JHeartFail.2016;18:891-975.

ManagementeinerwiederkehrendenHyperkaliämie:klinischeEmpfehlungen

• Einleitung/MaximierungderDosenfürdieRAAS-Inhibitor-Therapie• StrengeBeurteilungvonSerum-KaliumundSCr• BerücksichtigungeinerEinleitungeinesKalium-Binders,wennsichSerum-KaliumeinemWertvon5,0mEq/lnähert– Verwendungwirdinden2016ESC-Richtlinienzur

DiagnoseundBehandlungeinerakutenundchronischenHIbefürwortet[a]

Dr. Piña: Ich beginne immer zuerst mit ACE, ARB oder ARNI, dann beobachte ich den Kaliumwert. Steigt der Kaliumspiegel bis auf nahezu 5, 5,2 an, möchte ich mir das genauer ansehen. Ich beginne frühzeitig mit Patiromer. Ich sage zum Patienten: Sie nehmen das für die ersten 24 Stunden, danach füge ich Spironolacton hinzu. Natürlich werde ich sie danach noch einmal sprechen. Manchmal innerhalb von 48 Stunden, wenn ich mir große Sorgen mache.

Ich glaube, dass wir unseren Zuhörern sagen müssen, dass wir den Kaliumspiegel überwachen müssen. Das können wir nicht einfach sich selbst überlassen. Gleich, ob alle drei Tage oder einmal wöchentlich − Sie müssen es tun. Bei Patienten, die wohl eher nicht zurückkommen oder die weit entfernt wohnen und ihren Kaliumspiegel nicht überprüfen lassen, sollten Sie davon Abstand nehmen.

Dr. Butler: Wie entscheiden Sie sich bei Patienten mit einem hohen Hyperkaliämie-Risiko oder bei jenen mit einer Hyperkaliämie für einen dieser neuen Wirkstoffe?

Dr. Piña: Ich hatte einige Patienten für ein ganzes Jahr auf beiden Wirkstoffen; denen geht es gut und sie sind nicht mehr im Krankenhaus. Das ist offenbar unsere praktische Erfahrung damit.

Dr. Butler: Ich glaube, das ist das eigentliche Versprechen. Nun haben wir mit PEARL-HF eine klinischen Studie zur Hochtitration einer MRA-Therapie, und dann haben wir diese Langzeitdaten, die zeigen, dass diese Therapien nicht abgebrochen werden. Das ist das wichtigste Versprechen, nämlich dass Sie eine Therapie ermöglichen können, und ich bin mir sicher, dass es weitere Studien und Daten geben wird.

Einige abschließende Worte?

Dr. Piña: Sprechen Sie mit den Patienten.


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Dr. Böhm: Eine Ernährungsberatung ist etwas, was wir noch nicht angesprochen haben. Ich glaube, dass das ein Teil davon ist.

Dr. Rossignol: Ich möchte darauf hinweisen, sich den Kaliumspiegel genau anzuschauen, wenn Sie lebenserhaltende Medikamente verschreiben.

ZusammenfassungundSchlussfolgerungen

• RAAS-InhibitorenerhöhendasHyperkaliämie-Risiko,sindaberunentbehrlicheMedikationenzurBehandlungvonHIundCNI– DieAufschiebungvonmedizinischenTherapien,dienachdenRichtlinien

empfohlenwerden,stelltfürdieLebenserwartungundMorbiditätderPatienteneingroßesRisikodar

• BeiPatientenmiteinerCNIoderdieMedikamentenehmen,diedasRisikoeinerwiederholtauftretendenHyperkaliämie erhöhen,mussderSerum-Kalium-Spiegelhäufigüberwachtwerden• 2Kalium-bindendeWirkstoffesindverfügbar,umbeichronischenSteigerungendesSerum-Kalium-SpiegelsUnterstützungzuleisten,damitPatientenaufRAAS-Therapiediesenichtabbrechen– Wirksamkeitsdatenfürbiszu1Jahrverfügbar– Sicherundwirdgutvertragen

Dr. Butler: Wunderbar. Vielen Dank, dass Sie sich heute unser Programm angeschaut haben! Wir haben uns aus allen Perspektiven dem Thema Hyperkaliämie als chronische Erkrankung genähert. Wir haben einige der epidemiologischen Aspekte, die Pathophysiologie und das Risiko einer RAAS-Inhibitor-Therapie besprochen. Was mich zunächst wirklich überraschte, war die Tatsache, dass viele Patienten eine Hyperkaliämie entwickeln, die gleichzeitig eine RAAS-Inhibitor-Therapie benötigen. Bis heute hatten wir keine wirklich guten Möglichkeiten zur Behandlung dieser Patienten, mit Ausnahme der lebenserhaltenden Therapien, die zum Einen das akute Risiko einer hyperkaliämischen Komplikation reduzierten, aber gleichzeitig für ein höheres Risiko der chronischen Verschlechterung dieser Komorbiditäten sorgte.

Mit den beiden verfügbaren und zugelassenen Wirkstoffen Patiromer und Natrium-Zirconium-Silikat haben wir nun die Möglichkeit, diese Patienten aggressiver mit ihrer RAAS-Inhibitor-Therapie zu behandeln. Ich bin mir sicher, dass es weitere Studien und Daten geben wird, und dass wir das in den Richtlinien umgesetzt sehen werden.


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BitteklickenSieuntenaufWeiter,umIhrenWissensfortschrittanzeigenzulassen.DerCME/CE-Post-Testfolgt.BittefüllenSieauchdieProgrammbewertungaus.

VielenDankfürdieTeilnahmeandieserFortbildungsmaßnahme.

Ileana, Michael und Patrick, schön, dass wird das heute zusammen besprechen konnten. Vielen Dank!

Dr. Piña: Vielen Dank auch meinerseits!

Dr. Butler: Vielen Dank auch für die Teilnahme an dieser Fortbildungsmaßnahme. Bitte fahren Sie mit der Beantwortung der folgenden Fragen fort und schließen Sie die Bewertung ab.


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Literatur

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al; Authors/Task Force Members; Document Reviewers. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;18:891-975.

2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017;136:e137-e161.

3. Sarwar CM, Papadimitriou L, Pitt B, et al. Hyperkalemia in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1575-1589.

4. Weisberg LS. Management of sever hyperkalemia. Crit Care Med. 2008;36:3246-3251.

5. Rastegar A, Soleimani M. Hypokalemia and hyperkalemia. Postgrad Med J. 2001;77:759-764.

6. Arnold R, Pussell BA, Howells J, et al. Evidence for a causal relationship between hyperkalaemia and axonal dysfunction in end-stage kidney disease. Clin Neurophysiol. 2014;125:179-185.

7. Kovesdy CP. Management of Hyperkalemia: an update for the internist. Am J Med. 2015;128:1281-1287.

8. Dunn JD, Benton WW, Orozco-Torrentera E, et al. The burden of hyperkalemia in patients with cardiovascular and renal disease. Am J Manag Care. 2015;21(15 Suppl):S307-S315.

9. Collins AJ, Pitt B, Reaven N, et al. Association of serum potassium with all-cause mortality in patients with and without heart failure, chronic kidney disease, and/or diabetes. Am J Nephrol. 2017;46:213-221.

10. Vardeny O, Claggett B, Anaund I, et al; Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) Investigators. Incidence, predictors, and outcomes related to hypo- and hyperkalemia in patients with severe heart failure treated with a mineralocorticoid receptor antagonist. Circ Heart Fail. 2014;7:573-579.

11. Rossignol P, Dobre D, McMurray JJ, et al. Incidence, determinants, and prognostic significance of hyperkalemia and worsening renal function in patients with heart failure receiving the mineralocorticoid receptor antagonist eplerenone or placebo in addition to optimal medical therapy: results from the Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF). Circ Heart Fail. 2014;7:51-58.

12. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-869.

13. Miao Y, Dobre D, Heerspink HJ, et al. Increased serum potassium affects renal outcomes: a post hoc analysis of the Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) trial. Diabetologia. 2011;54:44-50.

14. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

15. Pitt B, Zannad F, Remme WF, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-717.

16. The RALES Investigators. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure (the Randomized Aldactone Evaluation Study [RALES]). Am J Cardiol. 1996;78:902-907.

17. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al; Eplerenone Pot-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.

18. Pitt B, Bakris G, Ruilope LM, et al; EPHESUS Investigators. Serum potassium and clinical outcomes in the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS). Circulation. 2008;118:1643-1650.


Seite 45

19. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364:11-21.

20. Eschalier R, McMurray JJ, Swedberg K, et al; EMPHASIS-HF Investigators. Safety and efficacy of eplerenone in patients at high risk for hyperkalemia and/or worsening renal function: analyses of the EMPHASIS-HF study subgroups (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure). J Am Coll Cardiol. 2013;62:1585-1593.

21. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993-1004.

22. Shah KB, Rao K, Sawyer R, et al. The adequacy of laboratory monitoring in patients treated with spironolactone for congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2005;46:845-849.

23. Bozkurt B, Agoston I, Knowlton AA. Complications of inappropriate use of spironolactone in heart failure: when an old medicine spirals out of new guidelines. J Am Coll Cardiol. 2003;41:211-214.

24. Einhorn LM, Zhan M, Hsu VD, et al. The frequency of hyperkalemia and its significance in chronic kidney disease. Arch Intern Med. 2009;169:1156-1162.

25. Bandak G, Sang Y, Gasparini A, et al. Hyperkalemia after initiating renin-angiotensin system blockade: The Stockholm Creatinine Measurements (SCREAM) project. J Am Heart Assoc. 2017;6:e005428.

26. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract. 2012;120:c179-c184.

27. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43(5 Suppl 1):S1-S290.

28. Schoolwerth AC, Sica DA, Ballermann BJ, et al. Council on the Kidney in Cardiovascular Disease and the Council for High Blood Pressure Research of the American Heart Association. Renal considerations in angiotensin converting enzyme inhibitor therapy: a statement for healthcare professionals from the Council on the Kidney in Cardiovascular Disease and the Council for High Blood Pressure Research of the American Heart Association. Circulation. 2001;104:1985-1991.

29. Cooper LB, Hamill BG, Peterson ED, et al. Consistency of laboratory monitoring during initiation of mineralocorticoid receptor antagonist therapy in patients with heart failure. JAMA. 2015;314:1973-1975.

30. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet. 2000;355:253-259.

31. SOLVD Investigators, Yusuf S, Pitt B, et al. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:293-302.

32. Desai AS, Swedberg K, McMurray JJ, et al; CHARM Program Investigators. Incidence and predictors of hyperkalemia in patients with heart failure: an analysis of the CHARM Program. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1959-1966.

33. Epstein M, Reaven NJ, Funk SE, et al. Evaluation of the treatment gap between clinical guidelines and the utilization of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors. Am J Manag Care. 2015;21(11 Suppl):S212-220.

34. Kayexalate® (Sodium Polystyrene Sulfonate) [prescribing information]. Laval, QC: Sanofi-Aventis Canada Inc.; 2004.

35. Ash SR, Singh B, Lavin PT, et al. A phase 2 study on the treatment of hyperkalemia in patients with chronic kidney disease suggests that the selective potassium trap, ZS-9, is safe and efficient. Kidney Int. 2015;88:404-411.

36. Li L, Harrison SD, Cope JM, et al. Mechanism of action and pharmacology of patiromer, a nonabsorbed cross-linked polymer that lowers serum potassium concentration in patients with hyperkalemia. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2016;21:456-465.

37. Pitt B, Anker SD, Bushinsky DA, et al; PEARL-HF Investigators. Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial. Eur Heart J. 2011;32:820-828.


Seite 46

38. Bakris GL, Pitt B, Weir MR, et al; AMETHYST-DN Investigators. Effect of patiromer on serum potassium level in patients with hyperkalemia and diabetic kidney disease: the AMETHYST-DN randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:151-161.

39. Weir MR, Bakris GL, Bushinsky DA, et al; OPAL-HK Investigators. Patiromer in patients with kidney disease and hyperkalemia receiving RAAS inhibitors. N Engl J Med. 2015;372:211-221.

40. Packham DK, Rasmussen HS, Lavin PT, et al. Sodium zirconium cyclosilicate in hyperkalemia. N Engl J Med. 2015;372:222-231.

41. Kosiborod M, Rasmussen HS, Lavin P, et al. Effect of sodium zirconium cyclosilicate on potassium lowering for 28 days among outpatients with hyperkalemia: the HARMONIZE randomized clinical trial. JAMA. 2014;312:2223-2233.

42. Fishbane S, Adler SH, Singh B, et al. Maintained efficacy and safety of sodium zirconium cyclosilicate for hyperkalemia: 12-month, open-label, phase 3 study. Presented at: American Society of Nephrology Kidney Week 2017; October 31-November 5, 2017; New Orleans, LA. Abstract TH-PO1112.

43. Meaney CJ, Beccari MV, Yang Y, et al. Systematic review and meta-analysis of patiromer and sodium zirconium cyclosilicate: a new armamentarium for the treatment of hyperkalemia. Pharmacotherapy. 2017;37:401-411.

Abkürzungen

ACE = Angiotensin-Konversionsenzym

ARB = Angiotensin-Rezeptor-Blocker

ASN = American Society of Nephrology

BB = Beta-Blocker

BP = Blutdruck

CNI = chronische Niereninsuffizienz

DM = Diabetes mellitus

ED = Notaufnahme

eGFR = geschätzte glomeruläre Filtrationsrate

EKG = Elektrokardiogramm

ESC = European Society of Cardiology

ESRD = Nierenerkrankung im Endstadium

GFR = glomeruläre Filtrationsrate

GI = gastrointestinal

HFrEF = Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (heart failure with reduced ejection fraction)

HHI = Hospitalisierung bei Herzinsuffizienz

HI = Herzinsuffizienz

K+ = Kalium

KDIGO = Kidney Disease Improving Global Outcomes

KDOQI = Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

KV = kardiovaskulär

LS = Least-Square (-Mittelwert)


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MI = Herzinfarkt

MRA = Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist

NYHA FC = New York Heart Association Functional Classification

OTC = nicht verschreibungspflichtig/rezeptfrei

RAAS = Renin-Angiotensin-Aldosteron-System

RCT = randomisierte klinische Studie

SPS = Natrium-Polystyren-Sulfonat

SZC = Natrium-Zirconium-Ringsilikat

T2DM = Diabetes mellitus des Typs 2

UE = unerwünschtes Ereignis

UTI = Infektion der Harnwege

Documents

Wie Sie Patienten mit Hyperkaliämie- Risiko: erkennen