WIZARA YA ELIMU, SAYANSI NA TEKNOLOJIA MONG ......VET/KLM/PR/2013/25 kwa kozi za ICT na BIASHARA.Pia chuo kina kituo cha Mitihani ya Taifa ya NECTA kwa watahiniwa wa kujitegemea wa

P a g e | 1 of 6 by Mongàre Teachers College, Hai Kilimanjaro,March 2020 www.mongarecollege.ac.tz for Online Downloads.

WIZARA YA ELIMU, SAYANSI NA TEKNOLOJIA

MONGÀRE TEACHERS COLLEGE

S.L.P 215 HAI, KILIMANJARO. SIMU: Mapokezi-0755 679 228 , Msajili-0718 672 064, Mkuu - 0654 314 133, Mkurugenzi-0717 622 555

USAJILI: WIZARA: CU.150, NACTE:TLF/013, NECTA E0654, VETA VET/KLM/PR/2013/025

MATOKEO YA TAIFA KWETU WA MWISHO WANA DIVISHENI 3 TAZAMA TOVUTI YA NECTA KITUO E.0654 UALIMU NB: Entry qualifications are as instructed by Ministry of Education, Science and Technology,NACTE or VETA depending on course.

Ikiwa umetoa fomu hii kwenye mitandao au UMETUMIWA WHATSUP, Ili kuhifadhiwa nafasi tuma MAJINA YAKO,NAMBA YA MTIHANI na

SHULE ULIYOSOMA kuja namba 0654314133 na 0717622555 UANDIKISHWE & UHIFADHIWE NAFASI.

Ndugu:…………………….………………………Index Number………………… DAY/HOSTEL/BWENI?...............

Hongera kwa kuhitimu Elimu ya Sekondari.Kwa matokeo yako nimekuchagua kujiunga na chuo hiki,kusoma kozi ya

Ualimu wa Msingi GRADE 3A /Ualimu wa Chekechea / Diploma ya Ualimu / ICT / Kurudia kidato cha nne/……………...………

Utasoma kwa Mchepuo wa Kiswahili / English Medium:……………….…………………..Kwa Muda wa:………………..……….

Ripoti chuoni wa Bweni:Tarehe:…20/07/2020… saa 3 asubuhi mpaka saa 8 mchana.Kutwa Tarehe:…21/07/2020.. saa 1:20

MAELEKEZO YA KUJIUNGA NA CHUO TAREHE 20/07/2020

MKUU WA CHUO AJAZE HAPA KWA UFUPI-KUSAJILIWA CHUONI Application Form Namba:………………………………………...na Imelipiwa kwa Receipt No:……………………………

Nimeona bankslips za Fomu na za ada za benki ya ………….……za tarehe……………Jumla Tsh……………

Ameambatanisha picha 4 za rangi hapa pamoja na (Documents)……………………………………………….

Atumie Kiti namba:…………..Jina la Bweni:………….……Chumba:……………Kitanda:…..………

Nimempa Admission Number:…………..…..Faili Namba:….………Aanze Masomo Tarehe:………...

Darasa No:……………….Computer No:……………Kitambulisho No:………….Expiry:……………

Sheria za Chuo:……………...Medical Form:………………..Tarehe kuhitimu:………………………

Atalipa Ada kwa Awamu ngapi:…………...………Kila Awamu Tsh:……………...........……………..

Mengineyo:………………………………………………………………………………………………

Jina:…………………………………………………………..Saini………………Tarehe………………

A. KUHUSU CHUO CHETU Mongàre Teachers College ni chuo cha Ualimu kilichopo Bomangòmbe,Wilaya ya Hai,Mkoa wa

Kilimanjaro.Chuo hiki kimesajiliwa na Wizara ya Elimu,Sayansi na Teknolojia kwa Namba CU.150 kwa kozi za

Ualimu Elimu ya Awali,Ualimu Elimu ya Msingi na Diploma ya Ualimu Elimu ya Sekondari;Baraza la Taifa la

Elimu ya Ufundi (NACTE) kwa namba TLF/013 kwa Ualimu Elimu ya Msingi ngazi za Cheti mpaka Diploma ya

Ualimu Elimu ya Msingi (full registration);Baraza la Mitihani la Tanzania (NECTA) kwa namba E.0654 kama kituo

cha Mitihani ya Taifa ya Ualimu wa Awali, Msingi na Sekondari pamoja na VETA (Mongàre) kwa namba

VET/KLM/PR/2013/25 kwa kozi za ICT na BIASHARA.Pia chuo kina kituo cha Mitihani ya Taifa ya NECTA kwa

watahiniwa wa kujitegemea wa QT na Resitters cha Mongàre School Centre chenye usajili namba P.4936 ambapo

wanafunzi wenye sifa pungufu hupewa nafasi ya kurudia mitihani ya taifa BURE katika kituo chetu ili wawe na sifa

za kusoma na kuajiriwa na serikali. Chuo kina campus tatu,moja iliyopo Kambi ya Nyuki kando ya barabara itokayo

Bomang’ombe kwenda Rundugai ni idara ya Ualimu,iliyopo Magadini kando ya barabara iyo hiyo ni Idara ya Kozi

za Afya na iliyopo Mjini Bomangòmbe,Mkabala na Ofisi za CCM HAI ni kituo cha mitihani ya Taifa ya NECTA

na kozi za VETA.Wanaorudia mitihani ya kidato cha 4 wanatakiwa waripoti mapema ili wapewe namba rejea za

baraza la Mitihani,NECTA,ili wasajiliwe mapema ambapo kurudia kidato cha 4 ni BURE kwa wanachuo wetu.

ANGALIZO:Tumia fomu hii kwa intake iliyokusudiwa tu na ukiamua kuripoti intake nyingine ufuate taratibu zake

haswa gharama mbalimbali kama ada kulingana na wenzako katika darasa husika tu.

Ufikapo Mjini Bomangòmbe,Wilaya ya Hai,Kilimanjaro, uliza watu wa bajaji OFISI ZA MONGÀRE

KAMBI YA NYUKI CHUONI au panda magari ya daladala yatokayo Bomangòmbe mjini kuelekea Rundugai na

umkumbushe kondakta akushushe chuoni Mongàre.Ukifika chuoni utaona geti kubwa lenye njia mbili moja ya

kuingia chuoni na ya pili ya kutoka chuoni na maandishi ya jina la CHUO CHA UALIMU MONGÀRE hapo

getini.Gharama zote za usafiri wa kuja chuoni na kurudi nyumbani wakati wa likizo ni juu yako mwenyewe .

B. MAELEZO YA MWANACHUO.ANGALIZO-JAZA MAJINA SAHIHI ULIYOANDIKA NECTA.

BANDIKA PICHA 4

za passport size

HAPA KWA

STAPLER PINS

uistumie gundi

aina yoyote

Kwa kulipa ada umeelewa na umekubali kuwa ADA ZIKISHALIPWA HAZIRUDISHWI AU KUHAMISHIWA MWINGINE .


i) Jina la Kwanza Jina la Kati Jina la Ukoo Jinsia

Me/Ke

Tarehe

Kuzaliwa

Umeoa/

Kuolewa?

Idadi ya

Watoto

ii) Anuani zako za Posta (unakoishi) S.L.P: Mji: Email:

iii) KUZALIWA.Kijiji: Wilaya: Mkoa: URAIA:

C. i) SIFA ZA KIELIMU (Ukiwa na masomo mengine yajaze katika vijiboksi vilivyo wazi)

Shule ya Msingi: Mwaka Uliohitimu: Darasa:

Shule ya Sekondari: Mwaka Uliohitimu: Namba ya Mtihani:

Somo Engl Kisw Maths Bio Chem Phy Geo Hist Civ Division =

Daraja/Grade Points =

Shule ya A-Level: Mwaka Uliohitimu: Namba ya Mtihani:

Somo na GREDI Uliyopata Divisheni: Pts:

ii) KOZI NYINGINEZO ZINAZOKUPA SIFA:

Jina la Chuo:…………………………………………Mwaka:Kuanza:……………Kuhitimu:…………….

Jina la Kozi:……………………………………..…...Ngazi ya Tuzo:………………AVN:……………….

D. MAELEZO YA MZAZI / MLEZI / MDHAMINI:

Majina Kamili:………………………………………….S.L.P:………………….MJI:…………….…

Shughuli/Kazi:………………………………………….SIMU:…………………. au…………………

Email Adress:(Andika kwa Usahihi):…………………………………………………….........................

E. AINA YA KOZI ULIYORUHUSIWA: (Imepigwa alama ya tick na kusaini)

SN KOZI MTAALA WA Tick Saini Yako i) Astashahada ya Ualimu wa Elimu ya Awali TIE

ii) Astashahada ya Ualimu wa Elimu ya Msingi TIE

iii) Stashahada ya Ualimu wa Elimu ya Sekondari TIE

iv) Stashahada ya Ualimu wa Elimu ya Msingi NACTE*

v) Ualimu wa shule za Msingi (English Medium) TIE / NACTE

vi)* Information Communication Technology VETA

vii Kurudia Mitihani ya Kidato cha IV au cha VI Wizara ya Elimu

F. MAHITAJI YA KUANDIKISHWA (ADMISSION REQUIREMENTS) 1. Uje na Fomu / Barua hii (Joining Instruction) ya kujiunga NDANI YA FLAT FILE DOGO pamoja na;

2. Cheti cha kuzaliwa / Birth Certificate, (ikiwa unacho)

3. Cheti cha kuhitimu Elimu ya Sekondari/School Leaving Certificate, (ikiwa unayo)

4. Cheti cha kufaulu kidato cha 4 au 6 kwa ambao vyeti vimeshatoka na wameshavipata.

5. Picha ndogo 4 za Rangi ya blue background (4 passport size photos) na Sh. 10,000/= za student`s Id card.

Nb : Ambao hawajapa vyeti mnapokelewa kuendelea na masomo ili msichelewe.

G. SARE YA CHUO

Unatakiwa kushona sare ya chuo maridadi, nadhifu,ya heshima,yenye kuonyesha maadili ya ualimu.

i) MEN (WAVULANA)

Mashati 2 mikono mirefu rangi ya blue ya bahari.

Suti ya dark blue (bluu iliyokolea sana namba moja) yaani suruali 2 na koti lake.

Tai special ndefu ya dark blue yenye mistari mingi ya rangi nyeupe.

Viatu vyeusi vya ngozi vyenye kisigino kifupi vyenye kamba

ii) LADIES (WASICHANA) Mashati 2 mikono mirefu rangi ya blue ya bahari

Suti ya kitambaa namba 1 bluu iliyokolea (dark blue number 1 ),yaani Sketi 2 za mshono wa A na koti lake na sio sweta. Tai

special ndefu ya dark blue yenye mistari mingi ya rangi nyeupe.

Viatu vyeusi vya ngozi vyenye kisigino kifupi vyenye kamba


Kitambaa cha suti kimeambatanishwa.Shona suti nzima yenye heshima na isiwe na madoido/urembo usio na msingi na suruali isiwe

na mifuko miwili nyuma.

HAIRUHUSIWI KUMLIPA MTU YEYOTE FEDHA CHUONI kushonewa sare,shona uje nazo au ukifika hapa chuoni kuna

mafundi wengi waweza kuelewana na unayetaka akushonee .

T-shirt moja ni Tsh 15,000/= ofisini uwe na fedha taslimu ununue/ulipie na kupewa pamoja na risiti yako.

H. SARE KWA AJILI YA WANACHUO WA KIISLAMU Kwa wasichana wa Kiislamu wanaruhusiwa kushona Hijabu,Blauz inatakiwa ipite magoti na iwe pana (short kanzu) yenye rangi ya

dark blue iliyokolea zisizo na urembo wa aina yoyote.

Suruali ya rangi ya dark blue iliyokolea pana na isiwe ya kubana na kitambaa cha kichwani kinapaswa kuwa cha rangi ya dark blue

pia. Uje ukiwa umevaa.Kila mwanachuo atajigharamia mwenyewe kuwekewa nembo katika mashati yake ndani ya wiki moja

atakapokuwa ameripoti chuoni.Utaratibu wake utaukuta kwa msajili wa chuo atakayekuandikisha chuoni.

I. SARE ZA MICHEZO Mavazi kwa ajili ya michezo ni Truck suti, Tshirt yenye nembo ya chuo na raba: Mwanachuo anahitajika kuja na soksi (stockings)

rangi ya blue,bukta ya bluu na raba za michezo.Tayarisha sare zako mwenyewe uje kugharamia nembo ya chuo ufikapo chuoni.

J. MAVAZI MENGINEYO:

Yawe nadhifu na heshima yanayoendana na hadhi ya heshima ya ualimu na siyo vinginevyo.

K. MAHITAJI MUHIMU KWA AJILI YA MALAZI NA CHAKULA i. Blanketi 2 na chandarua cha mbu.

ii. Shuka jozi mbili za rangi ya pink

iii. Mto na foronya mbili za rangi ya pink

iv. Gum boots za kutumia wakati wa mvua

v. Koti la mvua na mwamvuli

vi. Ndoo mbili ambapo moja ni ya maji nyingine

ya usafi na kifaa cha kuhifadhia maji ya

kunywa.

vii. Godoro lenye ukubwa wa futi 21/2 x 6

viii. Kanda mbili ni MARUFUKU kuvaliwa ukumbini,ofisini,darasani na kwenye mikutano yote ya chuo. Nywele bandia,kutia

dawa nywele na “Curl” haziruhusiwi uwapo chuoni ila ruksa kusuka.

Wanafunzi wa jinsia moja kutoka familia moja wanaruhusiwa kuja na godoro moja la 31/2 x 6 badala ya mawili ya 2

1/2 x 6

L. MAHITAJI KWA AJILI YA TAALUMA i. Muhula wa kwanza uje na daftari Quire 3 au 4 zisizopungua 12 na vifaa vya kuandikia .Waweza kuja kununua

daftari hizo hapa chuoni ZENYE LOGO kwa bei Tsh. 3,000/= kila daftari.

ii. Kila Muhula utatakiwa kutayarisha zana za kufundisha ambazo zitakaguliwa na kupewa alama kama sehemu ya kozi

yako.

iii. Uje na KITABU KIMOJA KATI YA VIFUATAVYO ILI kuchangia hazina katika maktaba yenu ya chuo: ---

Syllabus au Muhtasari wa Somo lolote elimu ya Msingi au Moduli ya Mafunzo ya ualimu Elimu ya Msingi

ngazi ya Cheti SOMO LOLOTE au Ngazi ya Diploma au ATLASS (Chagua mwenyewe kimoja ).

iv. Ream paper MOJA A-4 unapojiunga ,karani AANDIKE MAJINA YAKO NA RISITI NAMBA HAPO JUU.

v. Chaki boksi moja kwa ajili ya kujizoesha kuandika ubaoni, utunze mwenyewe ni zako USIKABIDHI OFISINI.

M. KUHUSU MATIBABU NA AFYA YA MWANACHUO

i. Unapaswa uje na Bima ya Afya ya Taifa (NHIF) kama hauna utalipia Medical Fee Tsh. 40,000/=

na kisha utakuwa unatibiwa na gharama zikizidi utalipia.Ni kwa wanachuo wanaolala chuoni ila

wa kutwa wasilipie.Ambatanisha kivuli cha bima hiyo na fomu hii.

ii. Matatizo ya kiafya yasiyoelezeka katika fomu ya Afya iliyoambatanishwa hayatakubalika.

N. ADA ZILIPWE CRDB BENKI MONGÀRE TEACHERS COLLEGE, A/C No.0150459516200 ,WAJAZE

HIVI: Jina la Mwanachuo:…(JAZA Majina yako kama yalivyoandikwa NECTA) Adm.No: (Jaza:NEW STUDENT)

Mwaka wa Masomo: Jaza JULY 2020 INTAKE .Kisha sababu jaza: ADA au VYAKULA au MATIBABU,nk

Uje na bank pay in slip siku ya kuripoti la sivyo hautapokelewa.Fedha taslimu hazikubaliki na malipo ya fedha taslimu hayatatambulika.Mlipaji

haruhusiwi kumpa mtumishi yeyote fedha taslimu na hakuna mtumishi yeyote anayeruhusiwa kupokea fedha taslimu na ukimpa au kumtumia

mtumishi yeyote fedha itakuwa kwa makubaliano yenu na siyo ada.Ingia benki kulipa ada zako ukiwa na fomu hii waisome ili Bank pay in slip

iwe na Jina la Mwanachuo kama lilivyoandikwa katika cheti chako cha kidato cha nne, Mwaka wa Masomo (Mwaka wa kwanza au wa pili),

Kiasi cha Malipo na sababu mfano ADA,au MATIBABU,NECTA,nk.Baada ya kulipa hakikisha unawasilisha bank pay in slip original ofisini

ndani ya mwezi huo uliolipia uandikiwe risiti.Bank slips zilizopitiliza muda hazitapokelewa bila maelezo ya kina ili kuzuia wanaojaribu

kughushi na wakibainika hatua kali za kisheria zitachukuliwa dhidi yao wanaoghushi au kurudia kutumia nakala ya bankslip iyo hiyo zaidi ya


mara moja.Pia malipo ya M-Pesa,vivuli vya bankslips au uwasilishaji wa bank pay in slip kwa njia ya mtandao au whatsup hazitaandikiwa

risiti.Unakumbushwa kuwa ADA IKILIPWA HAIRUDISHWI AU KUHAMISHIWA KWINGINE hivyo ukishalipa umekubaliana na kanuni

hizi.Ukilipa kwa checque alafu irudishwe au ikataliwe utaongezewa deni la asilimia 50% ya kiasi ulichoandika katika cheque hiyo.USILIPE

ADA KUPITIA WAKALA yeyote wa mtaani ila NDANI YA CHUO KUNA WAKALA WA BENKI AMBAPO UKIJA UNAWEZA

kulipa ada zako BENKI KUPITIA WAKALA HUYU ALIYEKO NDANI YA CHUO CHETU SIKU UTAKAPORIPOTI CHUONI.

Ukibainika kukiuka maelekezo haya na kumpa mtumishi yeyote fedha taslimu hata awe muhasibu au mkuu wa chuo,malipo yako

hayatatambulika na pia utaongezewa deni kwa asilimia 50 % ya thamani ya kiasi hicho ulichompa mtu taslimu au kumtumia.

O. FEE STRUCTURE ( NGAZI YA CHETI / DIPLOMA ) MWAKA 2020

ADA KWA WANACHUO WA KUTWA (Ada tu yaani tuition fee and other costs).

Kwa mwaka Tsh 780,000/= Chagua awamu unazotaka piga tick na usaini katika chaguo lako

Ukilipa kwa awamu moja ni Tsh 780,000/=…………………………………………………………

Ukilipa kwa awamu mbili kila awamu ni Tsh 390,000/=…………………………………………..

Ukilipa kwa awamu tatu kila awamu ni Tsh 260,000/=…………………………………………….

P. ADA KWA WANACHUO WA HOSTEL (Imejumuisha Ada na hostel)

Kwa mwaka Tsh 980,000/= Chagua awamu unazotaka piga tick na usaini katika chaguo lako

Ukilipa kwa awamu moja ni Tsh 980,000/=…………………………………………………………

Ukilipa kwa awamu mbili kila awamu ni Tsh 490,000/=……………………………………………

Ukilipa kwa awamu tatu kila awamu ni Tsh 326,700/=……………………………………………..

Q. ADA KWA WANACHUO WA BWENI (Imejumuisha Ada,malazi na vyakula asubuhi,mchana na jioni)

Kwa mwaka Tsh 1,395,000/= Chagua awamu unazotaka piga tick na usaini katika chaguo lako

Ukilipa kwa awamu moja ni Tsh 1,395,000/=…………………………………………………………

Ukilipa kwa awamu mbili kila awamu ni Tsh 697,000/=……………………………………………

Ukilipa kwa awamu tatu kila awamu ni Tsh 465,000/=……………………………………………..

*Malipo yafuatayo yatalipwa kando na ada ,muda utakapofika utajulishwa kwa kuwa mengine kama Uthibiti Ubora yatatagemea

miongozo ya serikali:Mitihani ya kuhitimu,Teaching Practise nje ya chuo, Graduation, Quality Assurance ila Development fee

kiwango wanacholipa wanachuo wenzako utailipa siku ya kuchukua cheti ukishahitimu na kufaulu.Mengine ni yatakayopitishwa na Board ya Chuo au kikao cha wazazi au kama taratibu zilivyo kwa wanachuo wengine. Mwanachuo wa

Diploma masomo ya Sayansi atachangia gharama za vifaa vya maabara kama atakavyoelekezwa kulingana na uhitaji.

i) Hostel au malazi ni ndani ya chuo. Gharama za vyakula: Jinunulie katika cafeteria ya wanachuo hapa chuoni kwa gharama nafuu hivyo kila mwanachuo

atajinunulia vyakula kulingana na uhitaji wake mwenyewe.Mfano,chai ni Tsh 200,Vitafunuo kuanzia Sh 200, Wali kuanzia Sh

500, Sh. 1,000/= nk hivyo utakula upendavyo ukichagua hostel bila vyakula!

Nb:Mwisho wa kutazama TV / SEASON MOVIE/Entertainment katika ukumbi wa chuo ni saa 3 usiku.Ikifika muda huo

utatakiwa ukalale na hairuhusiwi yeyote kuzurura popote ndani ya chuo bali kuwepo bwenini na kupumzika bila kelele.

THIBITISHO LA MWANACHUO

Nimesoma,nimeelewa na kukubaliana na yote yaliyomo katika fomu/barua hii ikiwemo sheria ZOTE za chuo.

Nitafuata sheria zote za chuo zilizopo pamoja na marekebisho yake yatakayofanyika wakati wowote.

Jina …………………………………………………………Saini…………………Tarehe…………………

THIBITISHO LA MZAZI / MLEZI / MFADHILI

Nathibitisha kuwa nimesoma,nimeelewa na kukubaliana na yote yaliyomo katika fomu / barua hii na sheria zote.

Jina …………………………………………………………Saini…………………Tarehe…………

AFISA WA MAPOKEZI CHUONI AJAZE HAPA:

Fomu hii imekamilika inavyotakiwa na viambatanisho vyote,imesainiwa na mwanachuo,mzazi/mlezi na ana vifaa

vyote vya masomo vinavyotakiwa.Jina……………………………………..Saini/Tarehe………………………….

Karibu sana Mongàre Teachers College


(USIJAZE CHOCHOTE HAPA-MATUMIZI YA OFISI TU)

Payment of Application Form Verified Amount Tsh………………Paid on Date………….Account Sign…………….

Approved to Take Course Tittle …………………………………………………………………………………………

Duration of The Course ………………………………….. Semesters ………………………………………………….

Course Commencement Date…………..…………………………….……Ends………………………………………..

Jina la Msajili wa Chuo:……………………………………………………..Saini/Tarehe/Muhuri……………………..

i) RECEIVED, CHECKED & RECORDED BY: (REGISTRAR ATATUNZA FAILI HILI)

SECRETARY:Nimempokea muda unaoruhusiwa / kwa maelekezo ya ………………….., nimeona ushahidi wa

nyaraka zinazohitajika,malipo na nimempa risiti zake hivyo nimewasilisha faili kwa Afisa Msajili wa chuo.

Maelezo mengineyo…………………………….……………………...……Signature………...……..Date………….

ii) Accountant 1 (PAYMENT DETAILS EXTRACTED AND STORED SEPARATELY in General Ledger)

Entry Number………………….…Name…………..............................Signature…………….…...Date….………..

iii) REGISTRAR OF STUDENTS : Student`s Committment letter seen and signed,filed and admitted No……

Name….…………………………………………..…………………………...Signature…………Date……………

iv) DEANS OF STUDENTS: Seen,Read and signed all rules and regulations and filed in my office.

Name………………………………………………………………….Signature…………..…….Date……………..

v) PRINCIPAL:Verification number in my office Records is :……………, All College steps adhered to by ALL.

Comments……………………………………………………………………………..……………………………..

Name……………………………………………………...Signature…………………..….………Date…………….

vi) CONFIRMED BY THE MANAGER:All admissions and financial processes and records seen in their offices.

Comments…………………………………………………..Signature……………………………….Date………….. MSAJILI AMKUMBUSHE CASHIER AJAZE HAPA NDANI YA SIKU 7 KILA MWANACHUO ANAPOLIPA ADA ZAKE-KATIKA FAILI

First (Year 1)

Term 1

DAY/HOSTEL/BOARDING:……………..

Term 2: DAY/HOSTEL/BOARDING:………

Amount Required

Date Received

Receipt Dated

Banked Date

Receipt NO.

AMT

Student Sign.

Registrar Sign

Second (Year 2) Term 1:DAY/HOSTEL/BOARDING:…………….. Term 2:DAY/HOSTEL/BOARDING:………

Amount Required

Date Received

Receipt Dated

Banked Date

Receipt NO.

AMT

Student Sign.

Registrar Sign

Verifying officers BAADA YA KUHITIMU AU MWISHO WA KILA MWAKA:

Date Name Comments Office Tittle Signature


GOVERNMENT OF TANZANIA

REQUEST FOR MEDICAL EXAMINATION

PART A: TO: The Medical Officer From: Mongàre Teachers’ College Simu: 0755679228/0654 314 133 ……………………………………………………………………………….. Name of student as in CSEE……………………………………………………………………………………………………… Please examine the above named as to his/her physical and mental fitness for a full time teachers course.

A:1. (a) Eye – sight

(b) Hearing

(c) Speech

(d) Venereal diseases

(e) Leprosy

(f) Limbs

(g) Epilepsy

2. Neuroses

3. Other serious diseases.

B: Blood Group………………………………………………………………..

Date:…………………………………………………………Signature:………………………………………

Official Stamp

*************************************************************************************

PART B: MEDICAL CERTIFICATE

(To be completed by Government Medical Officer)

I have examined the above named student that he/she is physically fit/unfit and mentally *fit/unfit for a full time

Teacher Education Course.

(a) Eye – sight ……………………………………………………………………………………..

(b) Hearing…………………………………………………………………………………………

(c ) Limbs…………………………………………………………………………………………..

(d) Speech………………………………………………………………………………………….

(e) Leprosy…………………………………………………………………………………………

II. Neuroses ………………………………………………………………………………………………..

III. Other serious diseases…………………………………………………………………………………..

IV. Pregnancy ……………………………………………………………………………………………...

Date: ……………………………………………………….Signature:…………………………………………...

Official Stamp