Pierwotne i wtórne masywne krwotoki związane z zabiegami w neurochirurgii – specyfika terapii.

Prof. dr hab. Wojciech MaksymowiczKatedra Neurologii i Neurochirurgii

Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie

„SAMOISTNE” =„Spontanous” ???- SAH – przyczyna: tętniak, naczyniak, nowotwór pierwotny i przerzutowy, zaburzenia hematologiczne- Śródmózgowe – przyczyna: udar krwotoczny (Nadciśnienie Tętnicze + uszkodzenie ściany tętnicy -najcz. miażdżycowe), tętniak, naczyniak, nowotwór pierwotny i przerzutowy, zaburzenia hematologiczne

Krwawienia w neurochirurgii

POURAZOWE- SAH – stłuczenie mózgu, uszkodzenie kanału kręgowego- Oponowe (nad- i podtwardówkowe)- Śródmózgowe/ śródrdzeniowe

JATROGENNE

ŚRÓDOPERACYJNE

Krwawienia w neurochirurgii

Występowanie:

1 osoba na 100 ma tętniaka tętnicy mózgowej Możliwość krwawienia u osoby z tętniakiem- 0,05 – 3

% rocznie Częstość SAH-10 / 100 tys. ludności /rok 15% spośród osób, które doznały SAH umiera zanim

dotrze do szpitala, 50% umiera w czasie 30 dni 50% pozostałych ma przewlekły deficyt neurologiczny Grupa wiekowa najbardziej predystynowana – 35-60

lat Częściej u kobiet (3:2)

SAMOISTNE” =„Spontanous” ???- SAH - Tętniaki tętnic mózgowych

Atreriografia a Angio-CT i MRIA

Klipsowanie -klasyczne operacje tętniaków.

Klipsowanie -klasyczne operacje tętniaków.

Embolizacja tętniaków – „coiling”Od Serbinienki do Dowżenki

Embolizacja tętniaków – „coiling”Od Serbinienki do Dowżenki

Embolizacja tętniaków – „coiling”Od Serbinienki do Dowżenki

There were 8447 person-years of follow-up in the coiling group and 8177 person-years of follow-up in the clipping group.

At 5 years, 11% (112 of 1046) of the patients in the endovascular group and 14% (144 of 1041) of the patients in the neurosurgical group had died (log-rank p=0·03).

The risk of death at 5 years was significantly lower in the coiling group than in the clipping group (relative risk 0·77, 95% CI 0·61–0·98; p=0·03), but the proportion of survivors at 5 years who were independent did not differ between the two groups: endovascular 83% (626 of 755) and neurosurgical 82% (584 of 713).

The standardised mortality rate, conditional on survival at 1 year, was increased for patients treated for ruptured aneurysms compared with the general population (1·57, 95% CI 1·32–1·82; p<0·0001).

Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping orcoiling of an intracranial aneurysm in the InternationalSubarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-upAndrew J Molyneuxa,*, Richard SC Kerra, Jacqueline Birksb, Najib Ramzia, Julia Yarnolda,Mary Sneadea, Joan Rischmillera, and for the ISAT collaboratorsNeurovascular Research Unit, Nuffield Department of Surgery, University of Oxford and Oxford Radcliffe

Lancet Neurol. 2009 May ; 8(5): 427–433.

Conclusions—Using outcome and economic data obtained in the US at 1 year after the procedure,

endovascular treatment is more costly but is associated with better outcomes than the neurosurgical alternative among patients with ruptured intracranial aneurysms who are eligible to undergo eitherprocedure.

With accrual of additional years with a better outcome status, the ICER (Incremental cost-effectiveness ratios) for endovascular coiling would be expected to progressively decrease and eventually reverse.

Cost-effectiveness analysis of endovascular versusneurosurgical treatment for ruptured intracranial aneurysms inthe United StatesAlberto Maud, M.D.1, Kamakshi Lakshminarayan, M.D., Ph.D.1, M. Fareed K. Suri, M.D

J Neurosurg. 2009 May ; 110(5): 880–886

Among patients without a history of subarachnoid hemorrhage (group 1), those with unruptured intracranial aneurysms that were less than 10 mm in diameter had an exceedingly low risk of rupture (approximately 0.05 percent per year). Unruptured aneurysms of the same size in patients with a history of subarachnoid hemorrhage (group 2) were approximately 11 times as likely to rupture (a risk of approximately 0.5 percent per year).

The New England Journal of Medicine 1998, 339, 24:1725-33

UNRUPTURED INTRACRANIAL ANEURYSMS — RISK OF RUPTURE AND RISKSOF SURGICAL INTERVENTION THE INTERNATIONAL STUDY OF UNRUPTURED INTRACRANIAL ANEURYSMS INVESTIGATORS

Śmiertelność 0-5,4%

Powikłania neurol. Ok. 12%

Leczenie niekrwawiących tętniaków ?

Embolizacja malformacji naczyniowych mózgu i rdzenia kręgowego jako alternatywa lub uzupełnienie leczenia operacyjnego.A. Dowżenko, T. Krzymiński,

W.Maksymowicz 1, Z.Czernicki, 2 M.Barczewska 1 A.Sobieraj 1, J.Andrychowski.2

 1. Klinika Neurochirurgii CSK MSWiA W Warszawie.2. Klinika Neurochirurgii CMDiK PAN w Warszawie

Usuwanie naczyniaków jamistych z ważnych czynnościowo lub głęboko położonych okolic

mózgu przy użyciu laserowego wskaźnika stereotaktycznego,

ultrasonografii śródoperacyjnej i neuronawigacji.

1999-2003

Naczyniaki jamiste położone w pobliżu ważnych czynnościowo struktur mózgu , bądź o głębokiej lokalizacji stanowią wyzwanie dla nowoczesnej neurochirurgii . Ich całkowite usunięcie zabezpiecza pacjenta przed możliwością groźnego krwawienia. Dla zmniejszenia urazu operacyjnego, ryzyka wystąpienia uszkodzenia ważnych czynności ośrodkowego układu nerwowego wskazane jest zastosowanie metod pozwalających na śródoperacyjną lokalizację patologicznej zmiany.

Usuwanie naczyniaków jamistych

Materiał:

8 chorych (5 mężczyzn, 3 kobiety) Lokalizacja:

– okolica prawego konara mózgu i śródmózgowia – 1 przypadek

– lewy płat skroniowy – 2 przypadki - sklepistość mózgu (pobliże ważnych

czynnościowo obszarów)– 5 przypadków (2 okolicy lewego tylnego styku płatów, 2 płata ciemieniowego, 1 płata czołowego)

Usuwanie naczyniaków jamistych

Laserowy wskaźnik stereotaktyczny (Leibinger-Stryker) – 4 przypadki

Ultrasonografia śródoperacyjna – 6 przypadków ( u 3 chorych jako jedyna metoda lokalizacyjna)

Neuronawigacja (system Brain-Lab – operacja prof.. Z. Czernicki) – 1 przypadek

Usuwanie naczyniaków jamistychMetody ułatwiające śródoperacyjną lokalizację naczyniaka

jamistego

Usuwanie naczyniaków jamistych

Usuwanie naczyniaków jamistych

Usuwanie naczyniaków jamistych Użycie laserowego wskaźnika operacyjnego

PLANOWANIE

Usuwanie naczyniaków jamistychUżycie laserowego wskaźnika stereotaktycznego

Usuwanie naczyniaków jamistychUżycie laserowego wskaźnika

stereotaktycznego

Usuwanie naczyniaków jamistych Użycie laserowego wskaźnika stereotaktycznego

Usuwanie naczyniaków jamistych

Usuwanie naczyniaków jamistych

Usuwanie naczyniaków jamistychŚródoperacyjne badanie USG

Usuwanie naczyniaków jamistych Użycie neuronawigacji (system Brain-

Lab)

U wszystkich 8 chorych naczyniaki jamiste zostały usunięte całkowicie

Wszyscy chorzy w stanie dobrym wypisani do domu w 4 – 11 dobie po operacji

Uniknięto wystąpienia pogorszenia stanu neurologicznego (poza wystąpieniem zmniejszającego się objawu Parinoda u chorej z naczyniakiem uciskającym śrómózgowie).

Usuwanie naczyniaków jamistych

Wyniki

Planowanie operacji za pomocą stereotaksji i neuronawigacji znacznie ogranicza uraz operacyjny, zarówno w zakresie otwarcia czaszki jak i naruszenia samego mózgu.

Użycie ultrasonografii pozwala ponadto na śródoperacyjną weryfikację położenia zmiany patologicznej w czasie rzeczywistym, co jest szczególnie przydatne w przypadku głęboko położonych naczyniaków jamistych.

Usuwanie naczyniaków jamistych

Wnioski

Neuronawigacja + USG

Neuromonitoring=bezpieczeństwo

STEREORADIOCHIRURGIA

„SAMOISTNE” =„Spontanous” ???

- Śródmózgowe – przyczyna: udar krwotoczny (Nadciśnienie Tętnicze + uszkodzenie ściany tętnicy -najcz. miażdżycowe), tętniak, naczyniak, nowotwór pierwotny i przerzutowy, zaburzenia hematologiczne

UDARY KRWOTOCZNE

Krwawienia w neurochirurgii

Udary mózgu stanowią trzecią przyczynę zgonu i jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności.

Koszty związane z występowaniem udarów mózgu w USA NHI ocenia na ok. 45 mld. $ rocznie

UDARY KRWOTOCZNE(15% do 30% udarów) – czy

operacyjnie usuwać krwiaki śródmózgowe?

Neurochirurgiczne leczenie naczyniowych chorób mózgu

On February 26, 2007, the results of the phase 3 trialinvestigating the use of rFVIIa in ICH without coagulopathywere released to the public by the manufacturer. Thetrial involved 821 patients from 22 countries who wereconfirmed by computed tomography to have spontaneousICH. These patients were randomized to receive eitherrFVIIa or placebo within 4 hours of symptom onset. Thetreated group had less hematoma growth and improvedclinical outcomes at 15 days. However, the primary endpoint of improved mortality and less severe disability at 90days was not significantly different between the 2 groups.13

Udary krwotoczne Advances in the Care of Patients With Intracerebral HemorrhageKRISTINE M. THOMPSON, MD; SHARON Y. GERLACH, MD; H. KEELS S. JORN, MD;JAN M. LARSON, MD; THOMAS G. BROTT, MD; AND JULIA A. FILES, MD

Mayo Clin Proc. 2007;82(8):987-990

The urgent need for such therapy becomes more evident in light of concerns related to uncontrolled high blood pressure in the general population, increased use of blood thinners by the elderly (e.g., warfarin) and thrombolytics by acute ischemic stroke patients, respectively. The future of drug development for hemorrhage may require a multifaceted approach, such as combining drugs with diverse mechanisms of action. Because of the substantial benefit of factor VIIa in reducing hemorrhage volume, it should be considered as a prime drug candidate included in combination therapy as an off-label use if the FAST trial proves that the risk of thromboembolic events is not increased with drug administration.

Other promising drugs that may be considered in combination include uncompetitive NMDA receptor antagonists (such as memantine), antioxidants, metalloprotease inhibitors, statins and erythropoietin analogs, all of which have been shown to reduce hemorrhage and behavioral deficits in one or more animal models.

Advances in hemorrhagic stroke therapy: conventional and novel approaches.Lapchak PA, Araujo DM.University of California San Diego, Department of Neuroscience, MTF 316, 9500 Gilman Drive, La Jolla, CA 92093-0624, USA. plapchak@ucsd.edu

KONTROLA OBSZARU USZKODZENIA

Uszkodzenie wokół krwiaka nasilane przez efekt masy i obrzęk. To odpowiada za dalsze pogarszanie stanu neurologicznego chorych. Udowodniono, że nie powoduje to wtórnego zawału mózgu, a reakcja ma charakter typu zapalnego.

Badania autoregulacji i przepływu mózgowego po obniżeniu BP o 20% nie potwierdziły upośledzenia perfuzji mózgowej. Na tej podstawie American Heart Association rekomenduje utrzymywanie BP na poziomie poniżej 130 mmHg u chorych ze świeżym udarem krwotocznym mózgu.

Leczenie lekami hyperosmotycznymi ma uzasadnienie w przypadku efektu masy i wklinowania (osmolarność w surowicy 315 do 320 mOsm/l).

Leczenie sterydami nie znajduje uzasadnienia.

Lokalne oziębianie mózgu

Ostatnie badania (porcine model of ICH) wskazują na zmniejszenie uszkodzenia

bariery krew/mózg i zmniejszenie obrzęku naczyniowo-pochodnego

Conclusions—Very early surgical treatment for acute ICH is difficult to achieve but feasible at academic medical centers and community hospitals. The trend toward less 3-month morbidity with surgical intervention in patients withspontaneous supratentorial ICH warrants further investigation of very early clot removal in larger randomized clinical trials.

(Early Surgical Treatment for Supratentorial Intracerebral Hemorrhage. A Randomized Feasibility Study.

Mario Zuccarello, MD; Thomas Brott, MD; Laurent Derex, Stroke. 1999;30:1833-1839.)

Operować?

Intuicyjnie wydawało się, że operacyjne usunięcie krwiaka pomaga chorym. Wyniki badań na dużym materiale przeczą tym sądom.Pewien wyjątek stanowią krwiaki do 1 cm poniżej kory i w zakresie 1 płata mózgowego.

The International Surgical Treatment in Intracerebral Haemorrhage (STICH) trial randomized 1033 patients to early surgical hematoma evacuation vs conservative therapy.The STICH authors reported no statistically significant difference between the 2 approaches with regard to mortality or morbidity.

(Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al, STICH Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical

Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005; 365:387-397.)

Operować?

POURAZOWE- SAH – stłuczenie mózgu, uszkodzenie kanału kręgowego- Oponowe (nad- i podtwardówkowe)- Śródmózgowe/ śródrdzeniowe

Znacznie poprawia się diagnostyka oraz monitorowanie wokółoperacyjne chorych.

Samo postępowanie chirurgiczne nie

zmienia się od lat. Przede wszystkim SZYBKO!

Krwawienia w neurochirurgii

Przede wszystkim SZYBKO!

Krwiak nadtwardówkowy w obrazie tomografii komputerowej

Przede wszystkim SZYBKO!

Krwiak nadtwardówkowy w obrazie tomografii komputerowej

Przede wszystkim SZYBKO! Ostry pourazowy krwiak podtwardówkowy

w obrazie tomografii komputerowej

Diagnostyka obrazowa urazów ośrodkowego układu nerwowego Przewlekły pourazowy krwiak

podtwardówkowy w obrazie tomografii komputerowej

Przede wszystkim SZYBKO!

Pourazowy krwiak śródmózgowy w obrazie tomografii komputerowej

Przede wszystkim SZYBKO!

Pourazowy krwiak śródmóżdżkowy w obrazie tomografii komputerowej

Diagnostyka obrazowa urazów ośrodkowego układu nerwowego

Pourazowy krwotok dokomorowy w obrazie tomografii komputerowej

JATROGENNE- Konieczność wzięcia pod uwagę możliwości wystąpienia udaru

mózgowego jako powikłania leczenia antykoagulacyjnego

- Ryzyko krwawienia do kanału kręgowego po znieczuleniu zewnątrzoponowym

Br J Haematol. 2010 Jan;148(1):15-25. Epub 2009 Sep 22.The risk of spinal haematoma following neuraxial anaesthesia or lumbar

puncture in thrombocytopenic individuals. van Veen JJ, Nokes TJ, Makris M.Sheffield Haemophilia and Thrombosis Centre, Royal Hallamshire Hospital,

Sheffield, UK

- Możliwość uszkodzenia Tętnicy Szyjnej Wewnętrznej podczas operacji usuwania gruczolaka przysadki przez zatokę klinową.

(Treatment of Iatrogenic Internal Carotid ArteryLaceration and Carotid Cavernous Fistula withEndovascular Stent-Graft Placement.Naci Kocer, Osman Kizilkilic, Sait Albayram, Ibrahim Adaletli, Fatih Kantarci, and

Civan Islak AJNR Am J Neuroradiol 23:442–446, March 2002)

Krwawienia w neurochirurgii

ICH rates range from 0.3% to 0.6% per year during oral anticoagulation in recent reports. Recent data support that keeping international normalized ratio < or =3.0, control of hypertension, and avoiding the combination of aspirin with warfarin reduce its frequency.

Stroke. 2005 Jul;36(7):1588-93. Epub 2005 Jun 9.Avoiding central nervous system bleeding during antithrombotic therapy: recent data and ideas.Hart RG, Tonarelli SB, Pearce LA.Department of Medicine, University of Texas Health Science Center, San Antonio

Conclusions: Use of antiplatelet medications at intracerebral hemorrhage (ICH) onset is not associated with increased hemorrhage volumes, hemorrhage expansion, or clinical outcome at 90days.These findings suggest that attempts to reverse antiplatelet medications after ICH may not be warranted. Neurology® 2009;72:1397–1402

Conclusions—Our findings do not confirm the previous finding of an excess risk of ICH in patients with cerebral ischemia of arterial origin. Therefore, it seems that having cerebral ischemia of arterial origin by itself is not associated with an increased risk of ICH, but only in combination with high-intensity anticoagulation. (Stroke. 2004;35:710-714.)

ŚRÓDOPERACYJNE

ZNACZENIE EMBOLIZACJI ZAOPATRZENIA TĘTNICZEGO OPONIAKÓW:OPERATIVE TREATMENT OF GIANT INTRACRANIAL MENINGIOMAS IN

JEHOVAH’S WITNESSES  Significant intraoperative bleeding may still cause serious problems in

present –day neurosurgery ,especially in the case of vascular malformations and vascularized tumors. This is why certain microsurgical procedures are not attempted without the prior preparation of a large amount of blood for possible transfusion. Jehovah’s Witnesses refuse consent to undergo transfusion of their own or homologous blood ,despite full awareness of a potential risk to their lives. 

In this poster we discuss a group of 5 Jehovah’s Witnesses patients with giant intracranial meningiomas who were treated in Neurosurgery Department CSK MSWiA , Warsaw, Poland from 2000 to 2001.

All the tumors were rich vascularized. In each case ,endovascular embolization of the nutritional vessels was performed in order to minimize bleeding during surgery. Endovascular embolization was done with using gelfoam and surgicel one day before surgery.

Barczewska M., Maksymowicz W.: Operative treatment of giant intracranial meningiomas in Jehovas witnesses. Abstracts. NATA 3 rd

Annual Symposium, Rzym 2002

Krwawienia w neurochirurgii

Pierwsze doniesienie o pojawianiu się specyficznych mózgowych czynników odpowiedzialnych za wystąpienie trudnych do powstrzymania masywnych krwotoków w czasie operacji neurochirurgicznej podał Morozow w 1960r.

Dramat DIC

Morozov W. The coagulation and anticoagulative blood systemsin brain tumors of a supratentorial localization. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova 1968;68:505–9.

Zaburzenia pokrwotoczne i pooperacyjne krwiaki u chorych neurochirurgicznych odpowiadają za niepomyślny wynik leczenia (śmierć lub poważne kalectwo) u ponad 50 % chorych w ciągu 6 miesięcy od operacji. Tylko 13% chorych, u których doszło do powikłań krwotocznych pozostało w stanie dobrym

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1997;63:334–338 Haemostatic changes during surgery for primary brain tumoursKeith Yu-Ching Goh,Wai-Chiu Tsoi, Chi-Shun Feng, Nicholas Wickham,Wai Sang Poon

Dramat DIC

Przyczyny hiperfibrynolizy pierwotnej lub wtórnej do DIC:

Uwolnienie aktywatora plazminogenu z komórek nowotworowych

Uwolnienie czynników tkankowych z uszkodzonego mózgu

Dramat DIC

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1997;63:334–338 Haemostatic changes during surgery for primarybrain tumoursKeith Yu-Ching Goh,Wai-Chiu Tsoi, Chi-Shun Feng, Nicholas Wickham,Wai Sang Poon

„In our cases there are three possible sources,the fragments of tumour, the resected

cerebellum and least likely, infarction of the lateral pons. We believe the likely source of thromboplastin is the tumour itself whilst it is removed by CUSA or rongeurs. CUSA would seem to be a potent method for releasing tissuethromboplastin as it produces a near homogenate,and the larger tumours might release more thromboplastin.”

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1986;49:699-701 CHRISTOPHER MATTOCK, ALAN CROCKARDFrom the National Hospitalfor Nervous Diseases, London, UK

J Korean Neurosurg Soc 44 : 341-344, 2008 Disseminated Intravascular Coagulation in a Patient Undergoing Removal of Metastatic Brain Tumor.

Ki Seong Eom, M.D., Jong Moon Kim, M.D., Tae Young Kim, M.D.

Department of Neurosurgery, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea

„Bipolar coagulation was not successful in reducing blood loss, and massive diffuse bleeding persisted. Therefore, we performed blood transfusion and placed gauze on the wound and applied direct continuous pressure with our hands over all the exposed tissues.

At this stage, investigations revealed that the aPTT was 45 seconds; PT, 39.7%; platelet count,78,000/μL; fibrinogen concentration, 95.3 mg/dL (200-400 mg/dL); concentration of fibrin degradation products (FDP), 25 μg/mL (0-5 μg/mL); INR, 1.75; D-dimer concentration, 2.4 μg/mL (0-0.5 μg/mL); hemoglobin, 8.8 g/dL (12-16 g/dL); and hematocrit value, 26.5% (36-48%). The diagnosis of DIC was clearly established.”

Dramat DIC

3 przypadki gwałtownego śródoperacyjnego zespołu DIC o piorunującym i fatalnym przebiegu:

- Udar mózgowy po porodzie powikłanym krwawieniem z atonicznej macicy (3-krotne operacje nawracających krwiaków śródmózgowych i 3-krotne krwawienia w obrębie jamy brzusznej)

- Operacja niedużego guza przerzutowego mózgu (AdenoCa z jelita grubego)

- Operacja przerzutu raka wątroby do kręgosłupa

Dramat DIC

Operacja nowotworu przerzutowego (najczęściej opisywano przy gruczolakoraku płuc, jelit, prostaty, raku wątroby i piersi )

Duża objętość usuwanego nowotworu glejowego lub rozległa resekcja mózgu

Rozległe obszary pourazowego uszkodzenia mózgu

Masywne krwawienie śródoperacyjne ( warunek nie konieczny w przypadku występowania wcześniej wymienionych czynników)

Dramat DICCzynniki ryzyka wystąpienia DIC w trakcie

i po operacji neurochirurgicznej

Szybkiej i długotrwałej uciskowej tamponadzie krwawiącej loży pooperacyjnej

Szybkim podawaniu wielu jednostek świeżego mrożonego osocza , koncentratu krwinek czerwonych i płytek krwi

Podawaniu rekombinowanego aktywowanego czynnika VII (ciągle wstępne doniesienia)

Podawaniu heparyny (bez wątpliwości zalecana po operacji, podzielone opinie co do podawania w jej trakcie)

Dramat DICW czasie operacji i bezpośrednio po jej przeprowadzeniu konieczne jest zachowanie

gotowości do wdrożenia natychmiastowego leczenia polegającego na:

Lepsze przygotowanie pacjenta do operacji (ocena parametrów ryzyka, embolizacja naczyń żywiących nowotwór)

Postęp w zakresie techniki operacyjnej:- mniej inwazyjne i bardziej kontrolowalne metody (neuronawigacja, obrazowanie śródoperacyjne, monitoring czynności ukł. nerwowego)

Postęp w neuroanestezjologii (lepsze monitorowanie funkcji życiowych i parametrów laboratoryjnych, gotowość do szybkiej reakcji na dużą utratę krwi i szybkie działanie przeciw DIC)

Stosowanie metod alternatywnych wobec chirurgii (stereoradiochirurgia, embolizacja tętniaków i malformacji naczyniowych)

A jednak nadal konieczność czujności i pokory!

Czynniki zmniejszające ryzyko krwawienia śródoperacyjnego w

neurochirurgii.

Dziękuję za uwagę !