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13/14 Band 11 / Heft 13 www.springer.at/wmw-skriptum ISSN Print 1613-3803 P. b. b. Verlagspostamt 1040 Wien / Plus.Zeitung 07Z037513P skriptum Kongressjournal wmw Wiener Medizinische Wochenschrift SpringerMedizin.at/wmw-skriptum Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation 4. bis 5. Dezember 2014, Tech Gate Wien Wissenschaftliche Leitung: ao. Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich Aktuelle Vorträge in der ÄrzteWoche-APP Die österreichische Zeitung für Medizin, Politik und Praxis Ärzte Woche Der Weg der Reform Eine Gesundheitsreform gene Weg 90 Die österreichische Zeitung für Medizin, Politik und Praxis Ärzte Woche

Springerediin.at /wmw-skriptum skriptum · KKP Zur Beh andlung von fortgesc hrittenem Mammakarzin om bei postm rauen. astrozol_Teaser_AEW_109x110.indd 1 20.07.2011 12:50:3 achkurz

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Band 11 / Heft 13www.springer.at/wmw-skriptumISSN Print 1613-3803P. b. b. Verlagspostamt 1040 Wien / Plus.Zeitung 07Z037513P

skriptumKongressjournal

wmw Wiener Medizinische Wochenschrift

SpringerMedizin.at/wmw-skriptum SpringerMedizin.at/wmw-skriptum

Jahrestagung der

Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation

4. bis 5. Dezember 2014, Tech Gate Wien

Wissenschaftliche Leitung: ao. Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich

Aktuelle Vorträge

in der

ÄrzteWoche-APP

Nr. 35, Donnerstag, 1. September 2011, 25. Jahrgang

Ärzte Woche, Springer-Verlag GmbH, Wien. Redaktion: 1201 Wien, Sachsenplatz 4-6. Telefon 01/513 10 47. Fax 01/513 47 83. E-Mail: [email protected]

ISSN 1862-7137, P.b.b. Verlagspostamt 1200 Wien, Aufgabepostamt 2120 Wolkersdorf GZ02Z032811W

Ärzte Woche, Springer-Verlag GmbH, Wien. Redaktion: 1201 Wien, Sachsenplatz 4-6. Telefon 01/513 10 47. Fax 01/513 47 83. E-Mail: [email protected]

ISSN 1862-7137, P.b.b. Verlagspostamt 1200 Wien, Aufgabepostamt 2120 Wolkersdorf GZ02Z032811W

Die österreichische Zeitung für Medizin, Politik und Praxis Seit 1987

Ärzte Woche

Während der diesjährigen Ge-

sundheitsgespräche in Alpbach

konnten sich die Experten direkt

zu den brisanten Themen der Ge-

sundheitspolitik äußern. Das Er-

gebnis ist ernüchternd.

Die Strukturen vereinfachen, mehr

Transparenz und damit verbunden

die Möglichkeit, besser zu planen. Das

wünschen sich die Stakeholder, von

Arzt über Pflegevertreter bis hin zum

Gesundheitsökonom. Das ist die eine

Seite. Auf der anderen Seite stehen die

Pläne zur Gesundheitsreform, die die-

sen Wünschen nur bedingt gerecht

wird. In den Standpunkten diskutieren

Experten, ob es einen politischen Ge-

waltakt braucht, um das System zu

ändern.

Seite 2

Der Weg

der ReformDie Experten sind sich einig: Eine Gesundheitsreform

ist mehr als überfällig. Der eingeschlagene Weg

könnte aber der falsche sein.

Medizin

Diät-Limos

Zuckerreduzierte Getränke

können das metabolische

Risiko erhöhen. Seite 10

LebenUniversalgelehrter

Den Blick über den Tellerrand

richten: Interview mit dem

Physiker Prof. Dr. Herbert

Pietschmann. Seite 23

BEILAGE

Einem Teil der Auflage liegt

„Kontroversielles in der

Augenheilkunde“ bei.

Numerus

anitquus 5581

Das Objekt, das unter „Numerus

antiquus 5581“ im Jahr 1843 im

Pathologischen Museum katalogi-

siert wurde, ist eines der ältesten

und auch emotional berührends-

ten Präparate im Narrenturm.

Trotz seines hohen Alters von über

300 Jahren ist das so genannte

„Stopfpräparat“ eines Mädchens,

das an einer seltenen Hautkrank-

heit, der Ichthyosis oder Fischschup-

penkrankheit, litt, noch immer gut

erhalten. Nach einer Restaurierung

im Jahr 2008 kann es jetzt bei einer

Führung im selben Zustand besich-

tigt werden, wie es den Medizinstu-

denten im 18. Jahrhundert im Anato-

mischen Museum der Alten Univer-

sität am Ignaz-Seipel-Platz präsen-

tiert wurde.

Seite 15

Allergien aktuell:

EAACI 2011

In Istanbul ging die 30. Jahres-

tagung der EAACI (European

Academy of Allergy and Clinical

Immunology) über die Bühne. An

heißen Themen mangelte es da-

bei nicht.

Fragen wie die folgenden wurden am

europäischen AllergieKongress dis-

kutiert: Werden Asthmamedikamen-

te von Sportlern zu Unrecht – näm-

lich zur Leistungssteigerung – einge-

setzt oder brauchen sie die wirklich?

Was haben 20 Jahre Adrenalin-Auto-

injektoren bei Anaphylaxie gebracht?

Welches Training kann bei anstren-

gungsinduzierter Bronchokonstrikti-

on empfohlen werden? Welche Aller-

gietests warten in der Pipeline? Wer-

den die Weichen zu einer Allergie

schon im Mutterbauch gelegt?

ab Seite 6

Foto

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Grüße aus Genericonab 1. 8. in der green box

über 56 % günstiger**

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** Arimidex 1 mg 30 Stk. vgl. mit Anastrozol Genericon 1 mg 30 Stk., KKP 08/11

Zur Behandlung von fortgeschrittenem

Mammakarzinom bei postmenopausalen Frauen.

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Originator: Actonel®

Jede Filmtablette enthält 35 mg Risedronat-Natrium, entsprechend 32,5 mg

Risedronsäure. Enthält Lactose. Packungsbeilage beachten. Zum Einnehmen.

Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.

Rezept- und apothekenpflichtig. Z.Nr.: 1-27979

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Einmal wöchentlich/Datum der Tabletteneinnahme:

Mo Di Mi Do Fr Sa So

Pharmazeutischer Unternehmer:

STADA Arzneimittel GmbH, 1190 Wien

Wirkstoff: Risedronat-Natrium

Bei Osteoporose

Risedronat STADA 35 mg

einmal wöchentlich Filmtabletten

4 Stück

Risedronat STADA 35 m

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öchentlich Filmtabletten

Risedronat STADA 35 mg einmal wöchentlich Filmtabletten 4

Stück

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4 Stück

Wirkstoff: Risedronat-Natrium

Bei Osteoporose

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Unterschrift:

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Risedronat

35 mg einmal

wöchentlich –

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09.03.2009

Betriebssystem: Windows XP

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Fachkurzinformation siehe Seite 22

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Nr. 35, Donnerstag, 1. September 2011, 25. Jahrgang

Ärzte Woche, Springer-Verlag GmbH, Wien. Redaktion: 1201 Wien, Sachsenplatz 4-6. Telefon 01/513 10 47. Fax 01/513 47 83. E-Mail: [email protected]

ISSN 1862-7137, P.b.b. Verlagspostamt 1200 Wien, Aufgabepostamt 2120 Wolkersdorf GZ02Z032811W

Ärzte Woche, Springer-Verlag GmbH, Wien. Redaktion: 1201 Wien, Sachsenplatz 4-6. Telefon 01/513 10 47. Fax 01/513 47 83. E-Mail: [email protected]

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Die österreichische Zeitung für Medizin, Politik und Praxis Seit 1987Ärzte Woche

Während der diesjährigen Ge-

sundheitsgespräche in Alpbach

konnten sich die Experten direkt

zu den brisanten Themen der Ge-

sundheitspolitik äußern. Das Er-

gebnis ist ernüchternd.

Die Strukturen vereinfachen, mehr

Transparenz und damit verbunden

die Möglichkeit, besser zu planen. Das

wünschen sich die Stakeholder, von

Arzt über Pflegevertreter bis hin zum

Gesundheitsökonom. Das ist die eine

Seite. Auf der anderen Seite stehen die

Pläne zur Gesundheitsreform, die die-

sen Wünschen nur bedingt gerecht

wird. In den Standpunkten diskutieren

Experten, ob es einen politischen Ge-

waltakt braucht, um das System zu

ändern.

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Der Weg

der ReformDie Experten sind sich einig: Eine Gesundheitsreform

ist mehr als überfällig. Der eingeschlagene Weg

könnte aber der falsche sein.

MedizinDiät-Limos

Zuckerreduzierte Getränke

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Risiko erhöhen. Seite 10

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Augenheilkunde“ bei.

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anitquus 5581

Das Objekt, das unter „Numerus

antiquus 5581“ im Jahr 1843 im

Pathologischen Museum katalogi-

siert wurde, ist eines der ältesten

und auch emotional berührends-

ten Präparate im Narrenturm.

Trotz seines hohen Alters von über

300 Jahren ist das so genannte

„Stopfpräparat“ eines Mädchens,

das an einer seltenen Hautkrank-

heit, der Ichthyosis oder Fischschup-

penkrankheit, litt, noch immer gut

erhalten. Nach einer Restaurierung

im Jahr 2008 kann es jetzt bei einer

Führung im selben Zustand besich-

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denten im 18. Jahrhundert im Anato-

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sität am Ignaz-Seipel-Platz präsen-

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Seite 15

Allergien aktuell:

EAACI 2011

In Istanbul ging die 30. Jahres-

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Academy of Allergy and Clinical

Immunology) über die Bühne. An

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Zur Behandlung von fortgeschrittenem

Mammakarzinom bei postmenopausalen Frauen.

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35 mg einmal

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brief des herausgebers

2 EditorialG. Eberl, Wien

beiträge

4 EMEUNET – Die Organisation europäischer JungrheumatologenPaul Studenic, Wien

6 Biofeedback als additive Methode in der SchmerzbehandlungRichard Crevenna, Wien

7 MR-DiagnostikBritta Chocholka und Franz Kainberger, Wien

10 Therapieoptionen bei der nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritis (nr-axSpA)Michael Schirmer, Innsbruck

11 Entwicklung des Krankheitsbildes nr-axSpAJosef Hermann, Graz

13 Neues von „BioReg“Manfred Herold, Innsbruck

15 Update Lupus-NephritisGeorg Stummvoll, Wien

16 Highlights in Clinical ScienceMiriam Gärtner, Wien

19 Impressum

Inhalt13/14

inhalt

Jahrestagung derÖsterreichischenGesellschaft für Rheumatologie & Rehabilitation

4. – 5. Dezember 2014 – Tech Gate Wien

W W W . R H E U M A T O L O G I E . A T

P R O G R A M M

Jahrestagung derÖsterreichischenGesellschaft fürRheumatologie &Rehabilitation

4. bis 5. Dezember 2014, Tech Gate Wien

13/2014wmw skriptum 1© Springer-Verlag

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brief des herausgebers

Willkommen in Wien!

Sehr geschätzte Mitglieder unserer Gesellschaft,

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

Sehr geehrte Damen und Herren,

Die ÖGR besteht heuer seit 65 Jahren und am 4. Dezember beginnt die Jahrestagung, die alljährlich

das Highlight der österreichischen wissenschaftlichen Veranstaltungen mit dem Fokus Rheumatologie

ist. Als besonderes Ereignis möchte ich Sie auch auf den direkt an unsere Tagung anschließenden

zentraleuropäischen Kongress für Rheumatologie – dem CECR – aufmerksam machen. Nutzen Sie

die Möglichkeit von 6.-7. Dezember auch an der von der ÖGR organisierten internationalen Veran-

staltung teilzunehmen. Im Tech Gate Vienna erwartet Sie ein ambitioniertes und abwechslungsreiches

Pro­gramm:­Kniffliges­aus­dem­Praxisalltag­hat­ebenso­seinen­Platz,­wie­die­rheumatologische­

Forschung­„Rot-Weiß-Rot“­oder­ACR­2014­Highlights,­verschiedene­Workshops­und­Praxiskurse­

laden zur interaktiven Mitarbeit ein und es freut mich, wenn Sie Erfahrungen, Ideen und Meinungen

mit­Expertinnen­und­Experten­austauschen­werden.­Im­Rahmen­der­Jahreshauptversammlung­am­

Freitag­finden­auch­die­Wahlen­für­verschiedenste­Funktionen­in­der­ÖGR­statt­und­der­Vorstand­

möchte die Gelegenheit wahrnehmen, für das Vertrauen der letzten 2 Jahre zu danken. Danken möchte

ich an dieser Stelle allen Sprecherinnen und Sprechern, unserer erfahrenen Sekretärin Michaela

Lederer für die gewissenhafte Arbeit, vor allem dem Leiter unserer wissenschaftlichen Sektion Kurt

Redlich für seinen unermüdlichen Einsatz und auch den zahlreichen Firmen für ihre Unterstützung,

durch die wir die Veranstaltung kostenlos anbieten können. Es wäre mir eine große Ehre Sie bei der

Jahrestagung begrüßen zu dürfen und wir freuen uns sehr auf Ihre Teilnahme.

Mit freundlichen Grüßen

Gabriele Eberl, Baden

Präsidentin, für den gesamten Vorstand der ÖGR

13/2014 wmw skriptum2 © Springer-Verlag

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jahrestagung rheumatologie und rehabilitation

EMEUNET – Die Organisation europäischer Jungrheumatologen

Intensiver Austausch

Paul Studenic, Wien

Seit 5 Jahren engagiert sich EMEUNET – The emerging EULAR network – die mittlerweile größte internationale Organisation junger Kliniker und Wissenschaftler, die im Feld der Rheumatologie tätig sind, für deren Anliegen und Vernetzung.

2009 wurde EMEUNET mit dem Ziel gegründet, ein transeuropäisches Netz-werk aufzubauen, welches die Ausbildung und Forschung junger Wissenschaftler fördert und den Grundstein für wissen-schaftliche Kollaborationen legt. Diese Ziele sollen eine neue Generation an jungen Rheumatologen in das EULAR (European League against Rheumatism) Netzwerk integrieren. Wir wollen mit EMEUNET klinische Rheumatologen, Wissenschaftler und andere Angehörige der Gesundheitsberufe, wie Ergothera-peuten und Rheumapflegekräfte, aus allen Ländern, welche an rheumatologischer Forschung interessiert sind, ansprechen. Unsere Mitglieder sollen die Möglichkeit haben, Einblicke in die Organisation von EULAR zu erhalten und aktiv an der Wei-terentwicklung von Ausbildungsprogram-men und Vernetzung zu arbeiten.

EMEUNET wurde von bereits aktiven bekannten rheumatologischen Forschern gegründet, um EMEUNET und Services für junge Rheumato logen aufzubauen. Das Netzwerk ist in Arbeitsgruppen orga-nisiert und verfügt mittlerweile über 44 Arbeitsgruppenmitglieder, die aktiv an der Weiterentwicklung beteiligt sind. Die Ar-beitsgruppen gliedern sich in folgende Ar-beitsbereiche auf:

Education

Basierend auf einer großen Umfrage, wel-che unter 700 Rheumatologen durchge-führt wurde, sind die Mitglieder der Ar-beitsgruppe darum bemüht Informationen über Ausbildungsprogramme, Workshops und finanzielle Unterstützungsmöglich-keiten bereit zu stellen. Dies geschieht in enger Zusammenarbeit mit dem EULAR standing committee for education and training (ESCET).

„Country liaisons“

Country liaisons sind Vertreter der einzel-nen Mitgliedsländer Europas, welche für die Verteilung von EMEUNET Informatio-nen unter ihren jungen Kollegen zuständig sind. Von den Arbeitsgruppenmitgliedern werden sie dabei mit passenden Unterla-gen und aktuellen Informationen versorgt.

Website

Unsere Homepage enthält alle Informatio-nen über EMEUNET, rheumatologische Erkrankungen und Links zu Fachjournalen sowie Neuigkeiten über Ausbildungspro-gramme, Fortbildungen, Bursaries und Grants. Parallel zur EULAR 2012 Konferenz ging die Homepage online und freut sich seither steigender Beliebtheit, mit ca. 6.000 Besuchen monatlich. Seit Februar 2014 sind wir auch auf Facebook vertreten und seit September diesen Jahres kann EMEU-NET über Twitter gefolgt werden.

„Visibility“

Die Hauptaufgaben der Visibility Group bestehen darin, EMEUNET auf großen Events, wie dem ACR- und dem EULAR- Kongress, sichtbar zu machen. Zu den großen Kongressen lässt sich das Visibility Team immer wieder neue Social Events einfallen, wie zum Beispiel Surfen an der Küste von San Diego, eine Bootstour durch Paris oder ein Bowling-Abend in Boston. Durch solche informelle Aktivi-täten ergibt sich regelmäßig die Gelegen-heit andere junge Kollegen aus ganz Eu-ropa kennen zu lernen und somit auch neue Kooperationen und Freundschaften zu knüpfen.

Newsletter

Viermal jährlich erscheint der EMEUNET Newsletter. Hier finden sich Reportagen über Fortbildungen, wie dem „Epidemio-logy Course“, der dieses Jahr zum dritten Mal von EMEUNET in Berlin organisiert wurde, aber auch Highlights der kommen-den und vergangenen Kongresse, welche von EMEUNET Arbeitsgruppenmitglie-dern ausgewählt wurden.

Peer Mentoring

Diese Gruppe unterstützt junge Rheuma-tologen dabei, mehr Informationen und Zugang über rheumatologische Bildung und Top-Rheumatologen zu erhalten. Letztes Jahr wurde die Initiative Mentor-Mentee-Treffen bei den zwei Hauptkon-gressen anzubieten gestartet. In Zusam-menarbeit mit den Annals of Rheumatic Diseases können EMEUNET members un-ter der Supervision von Seniors als

Zur PersonDr. Paul StudenicMedizinische Universität Wien Universitätsklinik für Innere Medizin IIIKlinische Abteilung für Rheumatologie Währinger Gürtel 18 - 20 1090 Wien Fax:­+43/40400/43060E-Mail: [email protected]

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jahrestagung rheumatologie und rehabilitation

Reviewer tätig werden und werden nach einem Jahr in die Reviewer Database von ARD aufgenommen.

Global Affairs

EMEUNET freut sich über wachsende Be-liebtheit auf der ganzen Welt. 15 % aller EMEUNET Mitglieder kommen aus nicht-europäischen Ländern, weshalb diese Gruppe darum bemüht ist Informationen an diese Kollegen weiterzuleiten und Un-terschiede in den Arbeitsbedingungen zwischen jenen in Europa und anderen Kontinenten auszuarbeiten.Für alle Mitglieder ist EMEUNET ein Servi-ceanbieter, der Infos zu EULAR Aktivitä-

ten, Links zu allerhand rheumato logischen Informationen für Kliniker sowie Wissen-schaftler bereitstellt. EMEUNET ist insbe-sondere in den letzten 2 Jahren stark ge-wachsen: Ende 2010 waren es 57 Mitglieder, Ende 2012 schon 434 und nun im Novem-ber 2014 können wir uns über 1.030 Mit-glieder freuen. Eine genaue Übersicht über die Mitgliederzahl gibt die Landkarte an (Abb. 1) und zeigt, dass wir noch viele Jungrheuma tologen für uns gewinnen können und diese wiederum profitieren von EMEUNET.

Mitglieder haben exklusiven Zugang zu „travel bursaries“ von EUREKA „translatio-nal medicine courses“, können Reviewer werden, können sich jederzeit aktiv in Dis-

kussionen rund um EMEUNET-/EULAR-Initiativen einbringen, sind immer aktuell informiert über Kongresshighlights und internationale Events und erhalten regel-mäßig Jobangebote im europäischen Be-reich. Als Member hat man außerdem die Möglichkeit die Memberdatenbank zu durchsuchen, um Kollegen mit gleichen Interessen zu finden sowie bei vielen Frei-zeitaktivitäten im Rahmen von Kongressen teilzunehmen. ■

Abb. 1: Zahl­der­Mitglieder­pro­Mitgliedsland­von­EMEUNET­in­Europa­(Stand:­10.11.2014)

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jahrestagung rheumatologie und rehabilitation

Biofeedback als additive Methode in der Schmerzbehandlung

Bewusstmachung physiologischer Funktionen

Richard Crevenna, Wien

Biofeedback ist eine apparativ-instrumen-telle Methode zur Verbesserung der Selbst-kontrolle über (psycho-)physiologische Vorgänge. Zur Durchführung von Biofeed-back benötigt man ein Biofeedbackgerät und Sensoren. Hiermit werden physiologi-sche Prozesse („bio-“) mit geeigneten Mess-fühlern abgenommen und erfasst und dann an die Patienten in Form optischer, akusti-scher oder taktiler Signale kontinuierlich zurückgemeldet („-feedback“) [1]. Die Bio-feedbacktherapie steht unter dem Motto „Messen-Wahrnehmen-Verstehen-Ändern-Können“, wobei das Prinzip der Selbstwirk-samkeitsüberzeugung eine ganz wichtige Rolle spielt – am Ende steht im Idealfall die Selbstkompetenz der Patienten [1]. Die Wir-kung von Biofeedback bezieht sich also nicht nur auf die willkürliche Steuerung und Änderung sogenannter maladaptiver physiologischer Prozesse, ganz wesentlich ist auch die subjektive Erfahrung der Selbst-regulationsfähigkeit, wodurch nachhaltiger Einfluss auf die Selbstbewertung des Indi-viduums und die Kompetenz- und Selbst-wirksamkeitsüberzeugung, „self-efficacy“, erreicht werden kann [1]. Die Selbstwirk-samkeit und Selbstwirksamkeitsüberzeu-gung sind ganz wesentlich – sie führen letzt-lich zur Selbstkompetenz [1]. Gerade diese Selbstwirksamkeitsüberzeugung ist bei den meisten Schmerzpatienten verlorenge-gangen.

Hintergrund

Technisch gesehen nehmen beim Biofeed-back Sensoren zunächst physiologische

Funktionen (wie Muskeltonus, Puls, peri-phere Hauttemperatur, Hautleitwert, Atem-parameter etc.) auf und wandeln sie in darstellbare Signale um, welche dann mit-tels optischer und/oder akustischer Rück-meldungen dargestellt werden. Durch die Bewusstmachung dieser (an sich ja unbe-wussten) physiologischen Funktionen wird im nächsten Schritt deren gezielte Veränderung erst möglich gemacht. Der Patient kann dann nämlich die (ohne Bio-feedback unbewussten) Reaktionen sei-nes eigenen Körpers erstmals wahrneh-men und in einem nächsten Schritt gezielt auf diese reagieren und sie im Sinne eines Therapieziels (z. B. Muskelentspannung zur Schmerzlinderung) verändern. Bio-feedback ist also als ein aktiver Prozess zu sehen, mit dem durch Bewusstmachung physiologischer Zusammenhänge die (Wieder-)Erlangung einer willentlichen Kontrolle über (an sich unbewusste und damit dem willkürlichen Zugriff entzo-gene) physiologische Funktionen ermög-licht werden kann [1].

Beispielhaft seien folgende Einsatz-möglichkeiten für Biofeedback ange-führt: Prävention, Stressdiagnostik und Stressmanagement, Entspannungstrai-ning und essenzielle Hypertonie (nur im schulmedizinischen Gesamtkonzept), Re-habilitation, chronische Schmerzsyndrome wie z. B. Kopfschmerzsyndrome (Span-nungskopfschmerz, Migräne), die Tem-poroman dibuläre Dysfunktion und Bru-xismus, weiters Dorsalgien (Zervikalsyn-drom, Lum bal syndrom, Lumboischialgie etc.), Tinnitus, Pelvic pain, der Deaffe-

renzierungsschmerz und das Raynaud-Syndrom. Weitere wichtige Indikationen sind Harn- und Stuhlinkontinenz sowie Entleerungsstörungen der Speicheror-gane, Abhängigkeits- und Suchterkran-kungen, gerichtete und ungerichtete Angsterkrankungen und das Hyperventi-lationsyndrom. Bei Kindern und Jugend-lichen kommt z. B. das Aufmerksamkeits-defizit beim ADHD in Frage. Biofeedback hat auch in der Sportlerbetreuung und Wettkampfvorbereitung ebenso seinen Platz wie in der Ergonomie bei (Um-)schulungen sowie in der Biofeedback- unterstützten Haltungsschulung [1].

Biofeedback in der Schmerzbehandlung

Nachfolgend soll nun eine ganz kurze fokussierte praktische Darstellung aus-gewählter Einsatzmöglichkeiten für Bio-feedback als additive Methode in der Schmerzbehandlung gegeben werden.

In der additiven, zusätzlich zur schul-medizinisch durchgeführten Schmerz-behandlung liegen z. B. für die typischen Kopfschmerzsyndrome „Spannungskopf-schmerz“ und „Migräne“ für die Wirk-samkeit der Methode des Biofeedbacks hochwertige Publikationen vor. Die Wirk-samkeit eines additiv durchgeführten Bio-feedbacks ist für diese häufigen und für die Betroffenen sehr quälenden Kopf-schmerzsyndrome wissenschaftlich gut belegt [1].

Bei psychischen An- und muskulären Verspannungen, z. B. in Angst- und Stress-Situationen, kommt es zur überpropor-tionalen psychophysiologischen und psy-chomotorischen Aktivierung und zu schmerzhaften Verspannungen bzw. dar-aus resultierenden bzw. aggravierten Schmerz syndromen (Zervikalsyndrom, Dor solumbalgien, Spannungskopfschmerz etc.). Biofeedback bewährt sich hier hin-sichtlich Entspannung und Angstreduktion zur gezielten „Be-übung“ bzw. zum geziel-ten Training der Muskulatur, wobei v. a. über aktives Wahrnehmen und die Be-wusstmachung von Verspannungen und

Zur PersonUniv.-Prof. Dr. Richard Crevenna, MBA, MScMedizinische Universität Wien Universitätsklinik für Physikalische Medizin und RehabilitationWähringer Gürtel 18 - 201090 WienTel:­+43/40400/52810E-Mail: [email protected]

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muskulären Dysbalancen gearbeitet wird. Die Patienten lernen neben einem suffizi-enten Stressmanagement (Hautleitwert, Temperatur, Atmung etc.) besonders über ein EMG-Feedback ein individualisiertes Übungs- und Trainingsprogramm, um ver-spannte Muskelpartien zu entspannen, ab-geschwächte zu trainieren und verkürzte aktiv zu dehnen [1].

In der onkologischen Rehabilitation (oder bei Patienten mit gravierender Osteoporose) und Frakturanfälligkeit der Wirbelsäule hat sich Biofeedback und hier oft das sog. Myofeedback gerade bei fort-geschrittenen Erkrankungen mit Knochen-metastasierung oder bei Multiplem Mye-lom besonders bewährt [1].

Bei Inkontinenz für Harn und/oder Stuhl sowie bei Entleerungsstörungen der Speicherorgane, aber auch bei funktionel-len Abdominalbeschwerden und bei sexu-ellen Funktionsstörungen sowie bei Pelvic pain, Provozierter Vestibulodynie, Dyspa-renuie etc. kann Biofeedback in Kombina-tion mit Beckenbodengymnastik und -training zur gezielten „Be-übung“ bzw. zum gezielten Training der Muskulatur effektiv eingesetzt werden. Wesentliche Themen sind hier Anspannung, Entspan-nung und Diskrimination [1].

Ebenso scheinen eine Biofeedback- unterstützte Atemschulung sowie ein Atemtraining (vor und nach Thorax-Ope-rationen) weiters eine präoperative Wahr-nehmungsschulung z. B. vor Operationen am Beckenboden sinnvoll zu sein [1].

In der Stressdiagnostik und im Stress-

management, der Prävention, Ergonomie und Rehabilitation gibt es sehr sinnvolle Indikationen für Biofeedback. Gezielt und richtig eingesetzt kann Biofeedback zu einer Verbesserung der Verarbeitung von Stressoren sowie zur Steigerung der Selbstkontrolle und Selbstkompetenz f ühren, was letztlich zur Prävention von muskuloskeletalen Schmerzsyndromen beitragen kann [1]. Eine „Burnout“ ge-nannte Depression mit Überlastungssyn-drom und Erschöpfungssymptomen so-wie mit muskuloskeletalen Schmerzen kann eine weitere optimale Indikation zur Anwendung von Biofeedback als additive Modalität darstellen [1].

Fazit

Ziel der Biofeedbackbehandlung ist bei der Behandlung des Symptoms „Schmerz“ die Kontrolle über Körperfunktionen zu erlangen und diese Kontrolle mittels Transfers in weiterer Folge ins Alltags-leben zu überführen [1]. Für Biofeedback spricht unter anderem die gute wissen-schaftliche Datenlage zur Effektivität für viele Indikationen, die Glaubwürdigkeit des therapeutischen Ansatzes und die da-mit verbundene hohe Akzeptanz durch Patienten (und Anwender) sowie die För-derung der Therapie-Motivation durch den raschen Aufbau von Selbsthilfe-Stra-tegien mit einer Verbesserung der Selbst-kompetenz [1]. Die Methode kann in v ielen Einsatzbereichen als zusätzliches Modul innerhalb eines (von der Diagnose

zur Therapie!) stets schulmedizinisch ge-planten Behandlungsregimes sinnvoll ein-gesetzt werden [1]. Eigene wissenschaft-liche Untersuchungen weisen zudem deutlich darauf hin, dass das Wissen um die Möglichkeiten der Methode Biofeed-back bei Schmerzsyndromen von der fachärztlichen und schmerzmedizi-nischen Qualifikation und nicht von „Biofeedback-Insider-Informationen“ ab-hängt, was für bekennende Schulmedi-ziner letztlich sehr beruhigend ist [1]. Dem Autor (seit 2008 Präsident der Österrei-chischen Gesellschaft für Biofeedback und Psychophysiologie, ÖBFP, ZVR-Nr.: 884827737) ist es wichtig, dass durch kom-petente fachärztliche Supervision bei medizinischen Indikationen die aus-nahmslose Anwendung von Biofeedback im schulmedizinischen Umfeld gesichert bleibt und ein Abgleiten der Methode in die Grauzone des alternativmedizinischen Bereichs verhindert wird [1]. Eine schul-medizinische Verankerung der Methode wurde durch die Übernahme ins Lehran-gebot der Medizinischen Universität Wien schon vor Jahren durchgesetzt. Für die Zukunft ist neben dem Ausbau eines kompetenten Biofeedback-Angebots auch die Kostenübernahme bei ausgewählten Indikationen anzustreben [1].

LITERATUR

1 Crevenna, R (2010). Biofeedback – Basics und Anwendungen. Maudrich, ISBN-10: 3–85175–920–6.

MR-Diagnostik

Was sieht man da im MR? Nicht jedes Knochenmarködem ist eine Sacroiliitis!

Britta Chocholka und Franz Kainberger, Wien

Das Knochenmarködem gilt in aktuellen Leitlinien und Empfehlungen als wich-tigstes Leitsymptom der akuten Sacroilii-tis. Die Magnetresonanztomographie bil-det dabei – ergänzend zur klassischen projektionsradiographischen Aufnahme der Sakroiliakalgelenke – das wichtigste bildgebende Verfahren [1].

Als Knochenmarködem ist jede Form umschriebener, extrazellulärer Flüssigkeit im spongiösen Knochen definiert, sei es durch entzündliche, degenerative, trau-matische, neoplastische, neuropathische oder anderwärtige Prozesse.

Somit muss ein dem SI-Gelenk nahes Knochenmarködem nicht zwangsläufig

auf eine Spondylitis ankylosans zurückge-führt werden. Den MR-tomographisch messbaren Flüssigkeitsakkumulationen können Exsudat, Transsudat, fibrovasku-läres reparatives Gewebe, Hämatome und Tumorgewebe zugrunde liegen [2].

In der Kernspintomographie eignen sich T2-gewichtete Sequenzen mit Fettun-

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terdrückung zur Darstellung von Kno-chenmarködemen. Dabei hat sich die STIR-Sequenz als sensitivste Methode zum Nachweis extrazellulärer Flüssigkeit bewährt [2, 3].

Die intravenöse Gabe von Kontrastmit-tel dient zur Darstellung der Entzün-dungsprozesse und erweitert dadurch die Aussagekraft MR-tomographischer Be-funde.

Hilfreich ist die Durchführung einer kombinierten LWS- und Sakrum-Unter-suchung (manchmal auch als MRT der Ganzwirbelsäule konzipiert), um Zeichen bzw. Vorstufen einer Bambusstabver-änderung, vor allem in Form einer rheu-matischen Spondylitis, zu dokumentieren. Spezielle MR-Sequenzen wie die Diffu-sionsbildgebung haben sich für diese Fragestellung nicht durchgesetzt [4].

Der erste entscheidende Faktor für die Differenzierung SI-gelenksnaher Knochen-marködeme ist die möglichst klare anato-mische Zuordnung: Bei rheumatischen Erkrankungen spielt sich das inflammato-rische Geschehen überwiegend subchon-dral, seltener subenthesial ab. Meist han-delt es sich um eine Beteiligung des Sakrums, seltener ist auch das Ilium be-troffen. Abhängig von der Subform einer SpA entscheidet man zwischen uni- oder bilateraler Manifestation.

Das Erscheinungsbild eines Knochen-marködems bei Sacroiliitis hängt vom Ausprägungsgrad der Entzündung ab. Ty-pischerweise ist es großflächig, stark sig-nalreich und unscharf begrenzt. Ebenso typisch können es kleine, manchmal fleck-förmig anmutende fokale Areale mit nur niedriger Signalintensität sein, während bei chronischen Formen die Sklerosierung sowie postentzündliche Fettmarkkonver-sion und Ankylosen das MR-tomographi-sche Bild dominieren.

Differentialdiagnosen

Infektiöse Arthritiden sind beinahe im-mer unilateral gelegen. Additiv zum Kno-

chenmarködem entwickelt sich rasch eine schmale Eiterstraße im Gelenkspalt. Aus dieser resultieren Abszesse im M. iliacus und der benachbarten Muskulatur (Abb. 1).

Degenerative Knochenmarködeme gel-ten als Zeichen einer aktivierten SI-Ge-lenksarthrose. Sie liegen am iliumseitigen, bzw. dorsalen „Knickpunkt“ der keulen-förmigen Gelenksfläche, wo der biome-chanische Stress am höchsten ist.

Frakturen des Os sacrum, insbeson-dere Insuffizienzfrakturen, führen zu ei-nem etwas vom SI-Gelenk abgesetzten, eher linearem Ödem.

Tumorödeme sind beinahe immer Folge von Metastasen, die expansiv wach-sen und die Kortikalis destruieren.

Die diagnostische Wertigkeit des Kno-chenmarködems bei Sacroiliitis ist durch eine hohe Sensivität und hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit bei deutlich niedriger Spezifität charakterisiert.

Letztere lässt sich durch eine systema-tische Bildanalyse anhand oben gelisteter Kriterien in Kombination mit der Berück-sichtigung klinischer Informationen er-höhen. ■

LITERATUR

1 Arnbak B, Leboeuf-Yde C, Jensen TS (2012). A systematic critical review on MRI in spondyloarthritis. Arthritis Res Ther;14:R55.2 McGonagle D, Emery P (2000). Enthesitis, osteitis, microbes, biomechanics, and immune reactivity in ankylosing spondylitis. J Rheumatol; 27:2302-4.3 Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG, et al. (2009) Defining­active­sacroiliitis­on­magnetic­re-sonance­imaging­(MRI)­for­classification­of­axial­spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT­MRI­group.­Ann­Rheum­Dis;68:1520-7.4 Schueller-Weidekamm C, Mascarenhas VV, Sudol-Szopinska I, et al. (2014) Imaging and Interpretation­of­Axial­Spondylarthritis:­The­Radiologist’s Perspective-Consensus of the Arthritis Subcommittee of the ESSR. Semin Mu-sculoskelet­Radiol;18:523-4.

Zur PersonUniv.-Prof. Dr. Franz KainbergerMedizinische Universität Wien Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin Klinische Abteilung für Neuroradiologie und Muskuloskeletale Radiologie Währinger Gürtel 18 - 201090 Wien Fax:­+43/40400/48980E-Mail: [email protected]©

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Abb. 1: MR-Bild­einer­infektiösen­Sacroiliitis­mit­Abzessen­in­der­benachtbarten­Muskulatur

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Therapieoptionen bei der nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritis (nr-axSpA)

NSAR und TNF-Blocker

Michael Schirmer, Innsbruck

Das Stadium I der axialen Spondyloarthri-tis (axSpA) nach der ASAS-Einteilung wird auch als nicht-radiologische axSpA (nr- axSpA) bezeichnet. Die nr-axSpA betrifft etwas mehr als 1 % der Bevölkerung.

Allgemeine Empfehlungen

Diesbezüglich kann verwiesen werden auf die ASAS/EULAR-Empfehlungen. Wenn auch nicht für nr-axSpA, sondern für Mor-bus Bechterew (MB) er arbeitet, sind vor allem die allgemeinen Prinzipien (beste Versorgung in Absprache zwischen Pati-ent und Rheumato logen, Kombination von nicht-pharma kologischen und phar-makologischen Therapien) und einige Empfehlungen (vor allem zur Therapie-anpassung an Klinik/Allgemeinstatus, zu Krankheitsmonitoring und nicht-pharma-kologischer Behandlung) auch für nr-ax-SpA hilfreich.

1. Wahl: nicht-steroidale Antirheumatika

In Analogie zu den ASAS/EULAR-Empfeh-lungen für MB sind nicht-steroidale Anti-rheumatika (NSAR) inklusive der Coxibe auch bei der nr-axSpA die Therapie der 1. Wahl bei Schmerzen und Steifigkeit. Bei anhaltend aktiver, symptomatischer The-rapie wird eine Dauergabe bei MB und wohl auch bei nr-axSpA – wenn keine TNF-Blocker eingesetzt werden (können) – zu bevorzugen sein. Kardiovaskuläre, gas tro-intestinale und renale Risiken sind bei der Verschreibung von NSAR zu berück-sichtigen.

2. Wahl: TNF-Blocker

Die Autoren der ASAS/EULAR-Empfeh-lungen wiesen bereits 2010 darauf hin, dass „kontrollierte Studien zur nr-axSpA

zeigen, dass TNF-Blocker in der frühen axSpA zumindest ebenso wie bei Morbus Bechterew (MB) wirksam sind, wahr-scheinlich sogar noch besser“ [1]. Damals hat auch die ASAS ihre Empfehlungen zur Anwendung von TNF-Blockern bei axSpA neu formuliert und nicht nur die Patienten mit MB, sondern auch jene mit nr-axSpA einschlossen [2].

ASAS empfiehlt als Voraussetzung für den Einsatz von TNF-Blockern eine aktive Erkrankung seit mehr als 4 Wochen und einen BASDAI größer oder gleich 4 (0 – 10) in Kombination mit einer posi tiven Ex-pertenmeinung. Zudem sollten die Pa-tienten zumindest auf zwei NSARs bei Einnahme der jeweils maximal empfohle-nen oder tolerierten Dosis über 4 Wochen nicht ausreichend angesprochen haben (Ausnahme bei Kontraindikation für NSAR).

Entsprechend den EU-weiten Zulas-sungen können in der akuten Phase der nr-axSpA bei erhöhten Entzündungszei-chen und/oder positiven Entzündungs-zeichen in der Magnetresonanztomo-graphie derzeit 3 TNF-Blocker eingesetzt werden (Tab. 1). Als erstes zeigten Haibel H et al. 2008 einen Effekt von Adalimumab bei Patienten mit nr-axSpA, dann 2013 Sieper J et al. (ABILITY I). 2014 folgte die RAPID-axSpA-Studie mit Daten zum di-rekten Wirkvergleich von Certo lizumab zwischen nr-axSpA- und MB- Patienten [6]. Ein Ansprechen bestätigte sich auch für Etanercept [7], obwohl das TNFR- Fusionsprotein bei der Therapie der ent-zündlichen Darmbeteiligung und der Uveitis gar nicht oder nur gering wirksam ist. Infliximab wurde zwar untersucht, aber ist nicht für die nr-axSpA zugelassen.

Eine Evaluierung des Ansprechens auf TNF-Blocker sollte zumindest nach 12 Wo-chen erfolgen. Unter Therapie der nr-ax-SpA mit TNF-Blockern ist mit einer Odds Ratio von 3.6 (2.5 – 5.3) ein Ansprechen zu erwarten [3]. Nur bei Patienten mit Verbesserung des absoluten BASDAI-Wertes um > 2 oder > 50 % wird eine Fort-setzung der bestehenden Therapie als sinnvoll erachtet.

Zur PersonUniv.-Prof. Dr. Michael SchirmerMedizinische Universität Innsbruck Universitätsklinik für Innere Medizin VI Labor­für­Molekulare­Zellbiologie­und­RheumatologieAnichstraße­35­6020 Innsbruck Fax:­+43/512/504-23317E-Mail: [email protected]

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TABELLE 1

Voraussetzungen für TNF-Blocker bei erwachsenen Patienten mit nr-axSpA und ASAS40-Ansprechen in ersten Studien

Name Voraussetzung bei nr-axSpA ASAS40-Ansprechen vs. Plazebo (nach 12/16 Wochen)

Cimzia®Certolizumab

CRPMR+

schlechtes Ansprechen von NSAR Unverträglichkeit von NSAR

49 % mit Certolizumab vs. 18 % (Landewé)

Enbrel®Etanercept

CRPMR+ schlechtes Ansprechen auf NSAR 32 % mit Etanercept vs. 16 %

(Dougados)

Humira®Adalimumab

CRPMR+

schlechtes Ansprechen von NSARUnverträglichkeit von NSAR

55 % mit Adalimumab vs. 13 % (Haibel)36 % mit Adalimumab vs. 15 % (Sieper)

CRP, C-reaktives Protein; MR+, Magnetresonanztomographie mit positiven axialen Entzündungszeichen

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Entwicklung des Krankheitsbildes nr-axSpA

Abgrenzung zum chronischen Rückenschmerz

Josef Hermann, Graz

Spondyloarthritiden (SpAs) sind eine ge-netisch verwandte Gruppe von immun-mediierten entzündlichen Erkrankungen, die durch Enthesitiden und Ostitiden mit charakteristischer Osteoproliferation ge-kennzeichnet sind [1]. Wenn sich die SpA vorwiegend am Achsenskelett manifes-tiert, spricht man von einer axialen SpA (axSpA) [2].

Bis zur Einführung der Magnetreso-nanztomographie (MRT) war die ankylo-sierende Spondylitis (AS, Morbus Bech-terew) mit ihren typischen Röntgenverän-derungen gleichbedeutend mit der axSpA. Mit Einführung der MRT wurde es mög-lich, Frühstadien der axSpA zu erkennen, in denen die projektionsradiographischen Zeichen der AS noch nicht vorliegen. Die-

ses frühe Stadium der axSpA wird nicht-radiographische axiale SpA (nr-axSpA) genannt [3].

Eine nr-axSpA kann – muss aber nicht – in eine AS übergehen. Bisherige Studien deuten darauf hin, dass eine nr-axSpA nur bei 14 – 27 % der Patienten nach einem Beobachtungszeitraum von 5 – 8 Jahren in eine AS übergeht [4, 5].

Symptomatik

Das Kardinalsymptom der nr-axSpA ist der entzündliche Rückenschmerz, der bei mehr als 80 % der Patienten nach-weisbar ist [6]. Der entzündliche Rücken-schmerz ist ein chronischer Rücken-schmerz bei Patienten unter 45 Jahren, bei dem zusätzlich die Kriterien des ent-zündlichen Rückenschmerzes erfüllt sind (Tab. 1). Die Sensitivität und Spezifität des entzünd lichen Rückenschmerzes für

Zur PersonPriv.-Doz. Dr. Josef HermannMedizinische Universität GrazUniversitätsklinik für Innere MedizinKlinische Abteilung für Rheumatologie und ImmunologieAuenbruggerplatz 158036­GrazFax:­+43/316/385­17813E-Mail: [email protected]

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Zusammenfassung

Neben den nicht-pharmakologischen The-rapieoptionen sind NSAR die primäre The-rapieoption bei nr-axSpA. Als 2. Option bei anhaltender Krankheitsaktivität mit BAS-DAI ≥ 4 (0 – 10) in Kombination mit positi-ver Expertenmeinung trotz maximal emp-fohlener/tolerierter Dosis von 2  NSARs über 4 Wochen (nach ASAS-Empfehlun-gen) beziehungsweise erhöhtem C-reakti-ven Protein mit/ohne Aktivitätszeichen in der Magnetresonanztomographie bei un-zureichendem Ansprechen auf NSAR (laut Fachinformation) können TNF-Blocker eingesetzt werden. ■

LITERATUR

1 Braun J et al. 2010 update­of­the­ASAS/EU-LAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 896–904.2 van der Heijde D et al. (2011)­(Second)­Up-date of the ASAS recommendations on the use

of TNF-blockers in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis; 70: 905–908.3 Callhoff J et al. (2014) Efficacy­of­TNFα blo-ckers in patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic­axial­spondyloarthritis:­a­meta-­analysis.­Ann­Rheum­Dis­(published­online­first).Adalimumab –­(12­Wochen,­DB,­PC­+­Open-label­40­Wochen,­46­nr-axSpA-Patienten):­4 Haibel H et al. (2008) Efficacy­of­adalimumab­in­the­treatment­of­axial­spondylarthritis­without­radiographically­defined­sacroiliitis:­results­of­a­twelve-week randomized, double-blind, pla-cebo-controlled trial followed by an open-label extension­up­to­week­fifty-two.­ArthrRheum;­58:­1981-91. –­(12­Wochen,­DB,­PC,­185­nr-axSpA-Patienten):­5 Sieper J et al. (2013)­Efficacy­and­safety­of­adalimumab in patients with non-radiographic axial­spondyloarthritis:­results­of­a­randomised­placebo-controlled­trial­(ABILITY-1).­Ann­Rheum­Dis; 72: 815-22.Certolizumab –­RAPID-axSpA­(24­Wochen­DB,­PC,­325­ax-SpA-Patienten):­6 Landewé et al. (2014)­Efficacy­of­certoli-zumab­pegol­on­signs­and­symptoms­of­axial­spondyloarthritis including ankylosing spondyli-tis: 24-week results of a double-blind rando-mised­placebo-controlled­Phase­3­study.­Ann­Rheum­Dis­2014;­73:­39-47.Etanercept –­(12­Wochen­DB,­PC,­215­nr-axSpA-Patienten):­7 Dougados M et al. (2014)­Symptomatic­effi-

cacy of etanercept and its effects on objective signs­of­inflammation­in­early­nonradiographic­axial­spondyloarthritis:­a­multicenter,­rando-mized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthr Rheum; 66: 2091-102.Infliximab –­(12­Wochen­DB,­PC,­40­nr-axSpA-Patienten):­8 Barkham N et al. (2009) Clinical and imaging efficacy­of­infliximab­in­HLA-B27-Positive­pati-ents with magnetic resonance imaging-determi-ned early sacroiliitis. Arthr Rheum;60:946–54.

INTERESSEN + KONFLIKTE

Der Autor ist ASAS-Vollmitglied, Sprecher im UCB-Symposium der ÖGR-Jahrestagung 2014, Mitorganisator der EULAR-ÖGR-ÖGUM Sono-graphiekurse­(Sponsor­BMS)­und­Mitglied­der­ös-terreichischen­ASPAT-Gruppe­(Sponsor­AbbVie)

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jahrestagung rheumatologie und rehabilitation

eine axiale SpA liegt jedoch nur zwischen 70 und 90 % bzw. zwischen 53 und 81 %, sodass der Nachweis eines entzündli-chen Rückenschmerzes für die Differen-zierung einer SpA von einer nicht-ent-zündlichen Wirbelsäulenerkrankung nicht ausreicht [7].

MR-Diagnosekriterien

Mit der seit etwa 15 Jahren verfügbaren MRT ist es gelungen, Knochenmarks-ödeme an den Sakroiliakalgelenken und an den Wirbelkörpern als signifikante Hin-weise auf eine nr-axSpA zu charakterisie-ren und als Frühveränderungen der AS zu dokumentieren. Die Sensitivität dieser Methode für die Detektion einer aktiven Sacroiliitis im Rahmen einer axSpA liegt bei bis zu 90 %; die Sensitivität zur Detek-tion einer axSpA an der Wirbelsäule aller-dings nur bei maximal 30 % [8]. Die Inter-pretation des in T1- und STIR(TIRM)-Se-quenzen erhobenen MRT-Befundes ist oft schwierig, und die Darstellung eines SpA-typischen Knochenmarksödems erreicht nur an den Sakroiliakalgelenken eine Spe-zifität von 80 – 90 % [9].

Ein wichtiges Symptom, welches den entzündlichen Rückenschmerz bei etwa einem Viertel der Patienten mit nr-axSpA begleitet, ist die Entzündung von Enthe-sen (Enthesitis) [10]. Charakteristisch für eine nr-axSpA ist eine Enthesitis am Cal-caneus. Mit abnehmender Häufigkeit fin-den sich periphere Enthesitiden auch im Bereich der Kniegelenke, des Beckens und auch an den oberen Extremitäten. Aller-dings sind die Symptome für eine SpA- typische Enthesitis bisher nicht definiert.

Bei etwa 20 % der Patienten mit nr- axSpA wird der entzündliche Rücken-schmerz von einer Arthritis der periphe-ren Gelenke begleitet [10]. Dabei sind besonders große Gelenke an den unteren

Extremitäten meist in asymmetrischer Form betroffen.

Ein bei weniger als 5 % der Patienten zu beobachtendes – aber für eine SpA hochspezifisches – Symptom, ist die Dak-tylitis [10].

Bei weniger als 5 % der Patienten mit nrSpA findet man zum Zeitpunkt der Manifestation einer nr-axSpA klinische Hinweise auf eine Psoriasis vulgaris, eine Uveitis meist in Form einer Iridocyclitis oder eine chronisch entzündliche Darm-erkrankung.

Das HLA-B27-Gen ist bei nr-axSpA nur bei etwa 70 % der Patienten nachweisbar. Wenn HLA-B27 allerdings bei Patienten mit entzündlichem Rückenschmerz vor-liegt, steigt die Wahrscheinlichkeit für eine axiale SpA auf fast 60 % [11].

Liegt bei einem Patienten ein chroni-scher Rückenschmerz vor, dann ist dieser nur ein geringer Hinweis auf eine nr- axSpA, weil die Wahrscheinlichkeit einer axialen SpA in diesem Fall nur bei etwa 5 % liegt [12]. Bei Patienten mit chroni-schen Rückenschmerzen sollte jedoch eine Abklärung hinsichtlich einer nr- axSpA erfolgen. Hilfreich für die Diag-nose einer nr-axSpA sind MR-tomogra-phische Zeichen einer aktiven Sacroiliitis oder Spondylitis, der Nachweis von ent-zündlichen Rückenschmerzen und von HLA-B27. Das Vorliegen einer Daktylitis, einer Enthesitis sowie von extraskeletta-len Manifestationen wie einer Psoriasis vulgaris, einer Uveitis oder einer chro-nisch entzündlichen Darmerkrankung unterstützt die Diagnose einer nr-axSpA. Aus Sicht des Autors sollte jedoch eine nr-axSpA ohne MR-tomographischen Nachweis einer SpA-typischen Sacroiliitis oder Spondylitis nur mit großer Zurück-haltung gestellt werden. ■

LITERATUR

1. Braun J, Sieper J (2007) Ankylosing spon-dylitis.­Lancet­369:1379-1390.2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. (2009) The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classi-fication­criteria­for­axial­spondyloarthritis­(part­II):­validation­and­final­selection.­Ann­Rheum­Dis­68:777-783.3. Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J (2005) The challenge­of­diagnosis­and­classification­in­early­ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 52:1000-1008.4. Aydin SZ, Maksymowych WP, Bennett AN, et al (2012) Validation of the ASAS criteria and definition­of­a­positive­MRI­of­the­sacroiliac­joint­in­an­inception­cohort­of­axial­spondyloarthritis­followed up for 8 years. Ann Rheum Dis 71:56-60.5. Mau W, Zeidler H, Mau R, et al (1988) Clini-cal features and prognosis of patients with pos-sible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year followup. J Rheumatol 15:1109-1114.

6. Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, et al. (2009) The­early­disease­stage­in­axial­spondylar-thritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 60:717-727.7. Sieper J, van der Heijde D, Landewe R, et al. (2009) New­criteria­for­inflammatory­back­pain in patients with chronic back pain: a real patient­exercise­by­experts­from­the­Assess-ment of SpondyloArthritis international Society (ASAS).­Ann­Rheum­Dis­68:784-788.8. Weber U, Hodler J, Kubik RA, et al (2009) Sensitivity­and­specificity­of­spinal­inflammatory­lesions assessed by whole-body magnetic reso-nance imaging in patients with ankylosing spon-dylitis­or­recent-onset­inflammatory­back­pain.­Arthritis Rheum 61:900-908.9. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, et al (2004) How­to­diagnose­axial­spondyloar-thritis­early.­Ann­Rheum­Dis­63:535-543.10. Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H, et al. (2011) Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with­axial­spondyloarthritis.­Ann­Rheum­Dis­70:1369-1374.11. Brandt HC, Spiller I, Song IH, et al (2007) Performance of referral recommendations in pa-tients with chronic back pain and suspected axial­spondyloarthritis.­Ann­Rheum­Dis­66:1479-1484.12. Calin A, Kaye B, Sternberg M, et al (1980) The prevalence and nature of back pain in an ­industrial­complex:­a­questionnaire­and­radio-graphic­and­HLA­analysis.­Spine­(Phila­Pa­1976)­5:201-205.

TABELLE 1

ASAS-Kriterien des entzündlichen Rückenschmerzes. Die Kriterien sind erfüllt, wenn bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen mindestens 4 von 5 Parameters vorhanden sind.

Schmerzbeginn vor dem 40. Lebensjahr

Schleichender Schmerzbeginn

Besserung des Schmerzes durch Bewegung

Keine Besserung des Schmerzes in Ruhe

Nachtschmerz (mit Besserung beim Aufstehen)

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jahrestagung rheumatologie und rehabilitation

Neues von „BioReg“

Focus SpA und PsA

Manfred Herold, Innsbruck

Um das Jahr 2000 wurden in Europa die ersten Biologika vom Typ der TNF-Hem-mer zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis zugelassen und etwa zeitgleich in mehreren Ländern Biologikaregister etabliert [1, 2], um die Wirksamkeit und Sicherheit der neuen Therapieformen zu dokumentieren. In Österreich wurde 2009 der Verein „Biologicaregister für entzündlich rheumatische Erkrankungen e. V. “, kurz „BioReg“, gegründet [3] mit dem Ziel, vergleichbar mit anderen Ländern ein nationales Register zu schaf-

fen für entzündlich rheumatische Er-krankungen, die mit Biologika behandelt werden.

Hohe Akzeptanz

Die Notwendigkeit eines österreichischen Biologikaregister war von Anfang an un-bestritten und die Einrichtung in Form eines Vereins ein praktikabler und rasch durchführbarer Weg (http://www.bioreg.at). Der Erfolg des Registers [4] zeigte sich rasch in der Zunahme der teilnehmenden

Ärzte und im unerwartet raschen Anstieg der zugesandten Patientenbögen (Abb. 1).

Aktuelle Auswertungen

In der aktuellsten Auswertung im Oktober 2014 waren die Basisdaten von 1.493 Pa-tienten (857 RA, 362 SpA, 239 PsA und 35 andere Indikationen) erfasst.

Zum Zeitpunkt der Aufnahme in „Bio-Reg“ waren im Mittel Patienten mit Rheu-matoider Arthritis (RA; chronische Polyar-thritis) 59 (17 bis 87) Jahre, Spondylarthritis (SpA) 44 (18 bis 76) Jahre und Psoriasisar-thritis (PsA) 51 (21 bis 77) Jahre alt. Erwar-tungsgemäß ist in den unterschiedlichen Krankheitsgruppen die Geschlechtsvertei-lung verschieden. Das Verhältnis Frauen zu Männer ist bei der RA 3,6:1, bei der SpA 1 : 2,8, bei PsA 1 : 1,4. Das mittlere Alter war bei Diagnosestellung bei RA 35 Jahre, bei SpA 39 Jahre und bei PsA 41 Jahre.

Zeitraum vom Symptom bis zur Diagnose

Nach anamnestisch erhobenen Angaben war der durchschnittliche Zeitraum vom Auftreten der ersten krankheitstypischen Symptome bis zur Diagnose bei RA 2,6 Jah re, bei SpA 6,3 Jahre und bei PsA 3,7 Jahre. Die lange Verzögerung bis zur Dia-gnosestellung erscheint auf den ersten Blick und unter der Berücksichtigung der Datenerhebung seit erst 4 Jahren noch überraschend hoch. Die Ursache liegt in der Empfehlung der Datensammlung. Die ersten Daten, die von jedem neu hinzuge-kommenen Mitglied eingegeben wurden, waren zumeist Daten von Patienten, die bereits unter einer Biologikatherapie stan-den und bereits einen längeren Krank-heitsverlauf hinter sich hatten. Die Sub-analyse von jenen Patienten, die zeitgleich mit dem Beginn der Biologikatherapie auch in das BioReg-Register aufgenom-men werden, liegt noch nicht vor. Es wird sich zeigen, ob sich die Zeit bis zur Diag-nose und damit zum Einleiten einer effizi-enten Therapie inzwischen verkürzt hat. Die Frage nach familiärer Belastung wurde mit ja bei RA von 17,4 %, bei SpA

Zur PersonAo. Univ.-Prof. DDr. Manfred HeroldVorsitz wissenschaftlicher Ausschuss BioRegMedizinische Universität InnsbruckUniversitätsklinik für Innere Medizin 6Anichstraße­356020 InnsbruckFax:­+43/512/504­24213E-Mail: [email protected]

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gesamt RA SpA PsA

Abb. 1: Anzahl eingeschlossener Patientendateien im Biologikaregister BioReg seit Beginn der Daten-eingabe vor 4 Jahren.

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jahrestagung rheumatologie und rehabilitation

von 28,7 % und bei PsA von 36,8 % der dokumentierten Personen beantwortet.

Kerndaten

Im Register werden die Kontrollvisiten in etwa 6-monatlichen Abständen festgehal-ten. Von ärztlicher Seite werden die in der klinischen Routine üblichen anamnesti-schen Daten wie unerwünschte Neben-wirkungen, Änderung der medikamen-tösen Therapie, sonstige therapeutische Interventionen wie physikalische Thera-pie oder operative Eingriffe und Kernda-ten der klinischen Untersuchung festge-halten. Davon unabhängig werden von den Betroffenen Fragebögen ausgefüllt, wie BASDAI bei der SpA, HAQ zur Beur-teilung der Einschränkung der Lebensqua-lität und einem eigens konzipierten Fra-gebogen zur Beurteilung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit.

Krankheitsaktivität wird von Patienten höher eingeschätzt

In allen Krankheitsgruppen wird die Krankheitsaktivität mit Hilfe einer visuel-len Analogskala von den Betroffenen als auch von den ärztlichen Betreuern beur-teilt. Auch in „BioReg“ zeigt sich in allen Krankheitsgruppen der auch aus anderen Beobachtungen bekannte Effekt, dass der Arzt die Krankheitsaktivität geringer ein-schätzt als der Patient (Abb. 3). Beiden be-urteilenden Gruppen aber gemeinsam ist der Trend mit stetiger Abnahme der ge-schätzten Krankheitsaktivität unter lau-fender Biologikatherapie. Das Ergebnis spricht nicht nur für den guten Therapie-erfolg von Biologika, sondern zeigt auch, dass die Patienten offensichtlich gut ge-führt werden und die Sinnhaftigkeit der Therapie regelmäßig überprüft und bestä-tigt wird.

Unerwünschte Nebenwirkungen

Bei jeder Visite wird nach dem Auftreten von unerwünschten Nebenwirkungen ge-fragt. Da dieser Punkt am Evaluations-bogen mit ja oder nein beantwortet wer-den muss, ist anzunehmen, dass die unerwünschten Nebenwirkungen auch gemeldet und nicht vergessen werden. Auch die Dokumentation in „BioReg“ zeigt die hohe Sicherheit und das geringe Ne-benwirkungsprofil unter Biologika. In ei-ner rein deskriptiven Beurteilung der Da-ten scheint die Nebenwirkungsrate unter den einzelnen Präparaten vergleichbar ge-ring zu sein. Unterschiede sind eher zwi-

schen den einzelnen Krankheitsgruppen zu vermuten. Es überwiegen banale In-fekte, schwerwiegende Nebenwirkungen mit Spitalsaufenthalt als auch das Neuauf-treten von Malignomen werden nur in Einzel fällen berichtet. Am Beispiel der Visite 4 wurden bei PsA unter 44 Daten-sätzen bei 7 Patienten Nebenwirkungen beschrieben, zum Teil auch mehrere Ne-benwirkungen pro Patient. Als Nebenwir-kungen wurden unter anderem 5 Infektio-nem, 1 lupus like syndrome und 1  Schwan- gerschaft angeführt. Bei SpA sind inzwi-

schen 93 Pa tienten mit Kontrollvisite 4 do-kumentiert. Dabei wurden bei 9 Patienten Nebenwirkungen festgehalten, vereinzelt wieder mehrere Nebenwirkungsmeldun-gen pro Patient. Auch in der Gruppe der SpA dominieren Infekte (6 Nennungen). Neben anderen einzelnen Nebenwirkun-gen wurde zweimal über das Neuauf-treten von ANA berichtet. Im direkten Vergleich der Aufzeichnungen zu Kontroll-visite 4 nach etwa 2 Jahren waren bei PsA 5 Infekte bei 44 Patienten, bei SpA 6 Infekte bei 93 Patienten. Auch bei anderen Kon-

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VAS Patientin & Patient VAS Ärztin & Arzt

Abb. 2: ­BASDAI­(Medianwerte)­vom­Einschluss­der­Patienten­in­das­Register­bis­zur­letzten­auswert-baren­Kontrollvisite­7­etwa­3,5­Jahre­nach­dem­Einschluss.­Der­relativ­niedrige­BASDAI-Wert­zu­Be-obachtungsbeginn­ist­nicht­unerwartet,­da­ein­Großteil­der­Patienten­zum­Zeitpunkt­des­Einschlusses­bereits unter Biologikatherapie standen. Dennoch zeicgt sich über den Beobachtungszeitraum eine anhaltende Besserungstendenz und niedrige Krankheitsaktivität.

Abb. 3: Beurteilung­der­Krankheitsaktivität­sowohl­von­den­Patienten­mit­Psoriasisarthritis­als­auch­vom Arzt an Hand einer visuellen Analogskala von 0 bis 100. Sowohl nach Einschätzung der Betrof-fenen als auch der Betreuer zeigt sich unter laufender Biologikatherapie eine stetige Abnahme der subjektiv beurteilten Krankheitsaktivät.

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jahrestagung rheumatologie und rehabilitation

Update Lupus-Nephritis

Internationale Empfehlungen

Georg Stummvoll, Wien

Die Sitzung „Update Lupus-Nephritis“ steht unter dem Aspekt, den derzeitigen Stand des Wissens, die aktuellen Konzepte der Therapie, aber auch den zusätzlichen Wert einer fächerübergreifenden Behand-

lung zu vermitteln. Gerade beim SLE als einer sehr vielgestaltigen Erkrankung mit unterschiedlichster Organbeteiligung ist es auch für den versierten Rheumatologen hilfreich (und im Ernstfall unumgänglich)

mit anderen Fächern zu kooperieren. Im Falle der Nephritis kann das durchaus schon in früheren Stadien sinnvoll sein und nicht erst wenn Nierenersatztherapie notwendig ist.

Der Vortrag ist eingedenk dieser As-pekte von assoc. Prof. Dr. G. Sengölge (Abt. f. Nephrologie, MedUniWien) und mir (Stummvoll, Rheumatologie) als Dop-pelmoderation und Doppelconference ge-staltet. Es gilt, den typischen Weg eines Patienten von den ersten Symptomen über die Diagnosefindung bis zur The-rapie darzustellen und an Hand dieses Modells aus der Praxis auch die Hand-lungsschritte zu erläutern und in Kontext zu stellen. Insbesondere behandelten wir die Problematik der richtigen und recht-

Zur PersonProf. Priv.-Doz. Dr. Georg StummvollProf. Priv.-Doz. Dr. Georg Stummvoll Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Innere Medizin III Klinische Abteilung für Rheumatologie Währinger Gürtel 18 - 20 1090 Wien Fax:­+43/40400/43060E-Mail: [email protected]©

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trollvisiten wird bei SpA-Patienten weniger häufig über Infekte berichtet als bei PsA und bei RA. Die Ursache dürfte nicht nur das jüngere Lebensalter der SpA-Patienten sein, sondern auch das Fehlen einer be-gleitenden Basistherapie bei SpA. Die Inzi-denz von unerwünschten Nebenwirkun-gen, wie sie in BioReg dokumentiert sind, ist vergleichbar mit den Erfahrungen aus anderen Registern. Im englischen Register BSRBR wurde bei RA-Patienten in den ersten 90 Tagen nach Beginn der Biologi-katherapie mit TNF-Inhibitoren eine In-zidenz von 4,6 an schweren Infektionen gefunden (Rheumatology 2008;47:1441-3), im italienischen Früharthritis-Register GISEA (Reumatismo 2011;63: 155-64) wa-ren Infektionen bei 39,7 % von 2926 Pa-tienten nach einer Beobachtungszeit von 3 Jahren.

Fazit

Bezogen auf die Größe und Einwohner-zahl von Österreich und die mit 4 Jahren relativ kurze Laufzeit von „BioReg“ ist die Zahl von nahezu 1.500 Dokumentations-bögen erfreulich hoch und spricht für die Akzeptanz und Praktikabilität der angebo-tenen und einheitlichen Dokumentation. Es sind auch erste Bögen von Kontroll-visite 10 und 11, also Kontrollen nach

nahezu 5 Jahren, vorliegend. Mit Bioreg ist Österreich auf einem guten Weg, eigene Erfahrungen zu gewin-nen bezüglich Dauer und Effektivität der Behandlung mit Biologika und Si-cherheit der ver-ordneten Medi-kamente. ■

LITERATUR

1 Zink A, Askling J, Dixon WG, Klareskog L, Silman AJ, Symmons DP (2009). European bio-logicals registers: methodo-logy, selected results and per-spectives. Ann Rheum Dis. 2009;68:1240-6.2 Dixon WG, Carmona L, Finckh A, Hetland ML, Kvien TK, Landewe R, Lis-ting J, Nicola PJ, Tarp U, Zink A, Askling J (2010). EULAR points to consider when establi-shing, analysing and reporting safety data of biologics registers in rheumatology. Ann Rheum Dis. 2010;69:1596-602.3 Leeb B, Singer F (2010). BioReg. Ein natio-nales Biologicaregister für entzündlich rheumati-sche Erkrankungen e.V. soll den Erfahrungsaus-tausch und die Forschung fördern. rheuma plus 03/2010.

4 Rintelen B, Leeb B (2014). Neue Erkennt-nisse aus dem Biologikaregister BioReg 4-Jah-res-Update/Schwerpunkt­rheumatoide­Arthritis;­Universum­Innere­Medizin­08/2014.

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jahrestagung rheumatologie und rehabilitation

zeitigen Diagnosestellung und die Be-deutung der Nierenbiopsie in diesem Zusammenhang, speziell für die folgende Thera pie, die sich immer mehr nach den histologischen Befunden richtet.

Standard-Therapie der Lupus-Nephritis

Zusammengefasst und intensiv beleuch-tet wird das Thema in den Empfehlungen der europäischen Rheumatologen, die gemeinsam mit den europäischen Neph-rologen beraten haben (EULAR/EDTA recommendations) und in den Empfeh-lungen der amerikanischen Kollegen (ACR recommendations) [1, 2].

Beiden gemeinsam ist die Beibehal-tung der Trennung in Induktionstherapie und Erhaltungstherapie und die Aufwer-tung von Mycofenolat Mofetil (MMF) in der Therapie der Lupus-Nephritis, auch in der Induktionsphase. Speziell die europä-ischen Empfehlungen betonen den Wert experimenteller Therapien, insbesondere den CD20-Antagonisten Rituximab und die extrakorporale Therapieform der Im-munadsorption. Die Immunadsorption wird an unserer Klinik in enger Koopera-tion der Abteilungen für Nephrologie und Rheumatologie für therapierefraktäre Pa-tienten angeboten und hat sich bisher besonders bei der Lupus-Nephritis als sehr hilfreich erwiesen [3, 4].

Hier sind in aller Kürze die erwähnten internationalen Empfehlungen zusammen-gefasst:

EULAR/EDTA­recommendations­for­Lupus Nephritis 2012 [1]

■■ Biopsie■■ Ziel: Proteinurie < 0,5 g/24 h or „near-

normal function“■■ Hydroxychloroquin für alle■■ Induktionstherapie

■f LN III-IV (A) oder (A/C) (± V): MMF ODER niedrig-Dosis CYC (Eurolu-pus-Schema[5]) + Steroide (3d 500 – 750 mg i. v., dann 0,5 mg/kg KG p. o.)

■f ggf. CYC höher dosiert (modifizier-tes NIH-Schema [6])

■f LN V: MMF + Steroide■f Bei Versagen: Wechsel zum anderen

(MMF oder CYC, oder experimen-tell: Rituximab, Immunasorption, Plasmaaustausch

■■ Erhaltung ■f MMF oder AZA für mind. 3 Jahre

(„MMF auf MMF“)

ACR recommendations for Lupus Nephritis 2012 [2]

Induktion für LN III/ IV■■ MMF 2 – 3 g/Tag (speziell für Schwarze

und Hispanics)■■ ODER ■■ CYC niedrig (Eurolupus-Schema[5])

ODER hoch dosiert (speziell crecentic LN; modifizietes NIH-Schema[6])

■■ mit GC i. v. 500 – 1000mg über 3 Tage■■ Induktion LN V: MMF + orale Steroide■■ bei Nichtansprechen nach 6 Mo: switch

+ 3 d i. v. GC, ggf. Rituximab

■■ Erhaltung: Erhaltung mit AZA (2 mg/kgKG) oder

MMF (2 g/die)

Legende:AZA = Azathioprin, CYC = Cyclophospha-mid, GC = Glucocorticoide, LN = Lupus-nephritis, MMF = Mycofenolat Mofetil ■

LITERATUR

1 Mosca M, Tani C, Aringer M, Bombardieri S, Boumpas D, Brey R et al. (2010): European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus ery-thematosus in clinical practice and in observa-tional studies. Ann Rheum Dis, 69: 1269-1274.2 Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, Wal-lace WD, Daikh DI, Fitzgerald JD et al. (2012): American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of ­lupus­nephritis.­Arthritis­Care­Res­(Hoboken­),­64: 797-808.3 Stummvoll GH (2011): Immunoadsorption (IAS)­for­systemic­lupus­erythematosus.­Lupus,­20: 115-119.4 Stummvoll GH, Schmaldienst S, Smolen JS, Derfler K, Biesenbach P (2012): Lupus ­nephritis:­prolonged­immunoadsorption­(IAS)­ reduces proteinuria and stabilizes global disease activity. Nephrol Dial Transplant, 27: 618-626.5 Houssiau FA, Vasconcelos C, D’Cruz D, Se-bastiani GD, de Ramon GE, Danieli MG et al. (2004): Early response to immunosuppressive therapy predicts good renal outcome in lupus nephritis: lessons from long-term followup of pa-tients in the Euro-Lupus Nephritis Trial. Arthritis Rheum,­50:­3934-3940.6 Contreras G, Pardo V, Leclercq B, Lenz O, Tozman E, O‘Nan P et al. (2004): Sequential­therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J­Med,­350:­971-980.7 Aktuelle Therapieoptionen beim syste mischen Lupus­erythematodes.­M.­Aringer,­Hrsg.,­3.­Auf-lage 2014, UniMed Verlag, Bremen.8 Aringer M, Schneider M (2014): Systemic lupus erythematosus - Standards in 2015. Dtsch Med­Wochenschr,­139:­1813-1816.9 Schneider M (2009): EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythema - tosus.­Z­Rheumatol,­68:­578,­580-578,­583.

Neues von der Psoriasis Arthritis, der axialen Spondyloarthritis und dem SLE

Highlights in Clinical Science – ACR 2014

Miriam Gärtner, Wien

Auf dem ACR 2014 wurden betreffend diese rheumatischen Erkrankungen einige neue Ergebnisse von akutellen Therapie-studien vorgestellt. Sie betreffen neue-Substanzen, insbesondere Biologika, aber auch Therapieschemata und Dosierungen.

Neues von der Psoriasis Arthritis (PsoA)

Im Rahmen des ACR 2014 wurden die ersten Ergebnisse der Phase-III-Studie

für Secukinumab, einen voll humanisier-ten IgG1k Antikörper gegen IL-17A vor-gestellt. Insgesamt wurden 606 Patienten mit aktiver PsoA (mindestens 3 geschwol-lene und druckschmerzhafte Gelenke, aktive Psoriasis der Haut oder der Nägel, sowie Therapieversagen unter NSAR, MTX und TNF Inhibitoren) in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten in der Ver-umgruppe erhielten initial eine Dosis von Secukinumab 10 mg/kg i. v. nach 0, 2, 4 und 8 Wochen. Danach erhielten sie je-

weils 150 mg bzw. 75 mg s. c. alle 4 Wo-chen. In Woche 24 (primärer Endpunkt) zeigten 50 % der Patienten beider Verum-gruppen einen ACR20 Response vergli-chen zu 17 % in der Plazebogruppe (p < 0.0001). Auch bezüglich der Hautmani-festation zeigten beide Verumgruppen eine signifikant höhere Ansprechrate mit einem PASI 75 (Psoriasis Area Severity Index) Response von 64,8 % bei Patienten welche 75 mg s. c. erhielten und 61,1 % bei jenen welche 150 mg erhielten vergli-

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jahrestagung rheumatologie und rehabilitation

Zur PersonDr. Miriam GärtnerMedizinische Universität Wien Universitätsklinik für Innere Medizin III Klinische Abteilung für Rheumatologie Währinger Gürtel 18 - 20 1090 Wien E-Mail: [email protected] Fax:­+43/40400/43060

chen zu 8,3 % in der Plazebogruppe. Se-cukinumab wurde gut vertragen und es kam zu keinem vermehrten Auftreten von Nebenwirkungen in der Verum-gruppe verglichen zur Plazebogruppe. (P. Mease et al.; Präsentaion Nr. 953) Auch die ersten Analysen der radiologischen Progression unter einer Therapie mit Se-cukinumab wurden präsentiert. Es zeigte sich eine signifikant niedrigere Progres-sionsrate in beiden Verumgruppen ver-glichen zur Plazebogruppe sowohl nach 24 Wochen als auch bei den ersten Analy-sen der 52 Wochen Daten (p < 0.05). (P. Mease et al., Präsentation Nr. 954)

Weiters wurde eine Phase-IIb-Studie für Clazakizumab, einen humanisierten anti-IL-6 IgG1 Antikörper vorgestellt. Eingeschlossen wurden Patienten mit ak-tiver PsoA (minestens 3 geschwollene und 3 druckschmerzhafte Gelenke, Haut-läsionen an mehr als 3 % der Körperober-fläche, sowie eine Erhöhung des hrCRP ≥ 3 x ULN). Nach 16 Wochen (primärer Endpunkt) zeigte sich ein signifikant hö-herer ACR20 Response bei Patienten wel-che mit Clazakizumab behandelt wurden (52,4 % vs. 29,3 % in der Plazebogruppe). Ebenso zeigte sich eine signifikante Ver-besserung im DAS-CRP jedoch kam es zu keinem Ansprechen der Hautbeteiligung. Bezüglich unterschiedlicher Dosierun-gen von Clazakizumab (25 mg, 100 mg oder 200 mg s. c. alle 4 Wochen) ergab sich die beste Ansprechrate bei Patienten welche 100 mg alle 4 Wochen erhalten haben. In den niedrigeren Dosierungen kam es zu keinem vermehrten Auftreten von Nebenwirkungen verglichen zur Pla-zebogruppe. Unter Verwendung der Do-sis von 200 mg alle 4 Wochen kam es je-doch häufiger (n. s.) zu einem Anstieg der Transaminasen. Zusammenfassend zeig-ten Patienten ein gutes Ansprechen be-züglich der Gelenksbe teiligung unter der Therapie mit Claza kizumab, jedoch kei-nerlei Verbesserung der Hautbeteiligung. Aufgrund vermehrten Auftretens von Ne-benwirkungen in höherer Dosierung ist

eine Dosis von 100 mg alle 4 Wochen vor-zuziehen. (P. Mease et al., Präsentation Nr. 952)

Neues von der axialen Spondyloarthritis (axSpA)

Aus den Vorjahren bereits bekannt ist die RAPID-axSpA Studie, in welcher axSpA Patienten (sowohl radiographisch als auch non-radiographisch) mit Certoli-zumab Pegol, dem FAB-Fragment eines rekombinanten humanisierten monoklo-nalen TNF Antikörpers, in unterschied-licher Dosierung (200 mg s. c. alle 2 Wo-chen vs. 400 mg s.c. alle 4 Wochen) behandelt werden. Nun wurden bereits die Daten aus Woche 96 vorgestellt und es hat sich gezeigt, dass jene Verbesserun-gen betreffend der Krankheitsaktivität sowie der von den Patienten berichteten Outcomes welche zu Woche 24 beschrie-ben wurden bestehen blieben. Auch konnte gezeigt werden, dass es selbst nach 96 Wochen keinen Unterschied be-züglich der beiden Dosierungsschemata gab. Bezüglich Nebenwirkungen kam es ebenfalls zu keinem neuen Auftreten von Adverse Events. Zusammenfassend konnten die Follow-up Daten der RAPID-axSpA Studie die bereits bekannten Er-gebnisse zu Wirksamkeit und Nebenwir-kungen bestätigen (J. Sieper et al.; Prä- sentation Nr. 852).

Die Verwendung von TNF Inhibitoren stellt seit einigen Jahren eine sehr effizi-ente Behandlungsmodalität für Patienten mit axSpA dar. Dennoch muss man sich als verschreibender Arzt auch über die Kosten und möglichen Nebenwirkungen einer solchen Therapie im Klaren sein. Eine Gruppe aus Prag hat daher Patienten mit axSpA mit niedriger Krankheitsakti-vität unter laufender TNF- Blocker Thera-pie (Adalimumab, Etanercept oder Infli-ximab) in 2 Gruppen randomisiert – eine Gruppe erhielt die Therapie in gewohnter Form weiter, die zweite Gruppe wurde mit einem dosisreduzierten Schema behan-

delt. In welcher Form die Dosisreduktion durchzuführen war oblag dem behan-delnden Rheumatologen, in den meisten Fällen hat man jedoch die Applikations-intervalle verlängert. Nach einem Beob-achtungszeitraum von einem Jahr konnte keine signifikante Verschlechterung der Krankheitsaktivität, gemessen mittels BASDAI (Bath Ankylosisng Spondylitis Disease Activity Index), in der dosisredu-zierten Gruppe festgestellt werden. Es kann daraus also gefolgert werden, dass eine mögliche Intervallverlängerung der Applikation von TNF Inhibitoren bei Pati-enten mit axSpA, sofern sie sich in niedri-ger Krankheitsaktivität befinden, durch-aus als sinnvoll angesehen werden kann. (J. Zavada et al.; Präsentation Nr. 851)

Neues vom SLE

Für die Behandlung der Lupus Nephritis gibt es seit Jahren dasselbe Schema: man beginnt mit einer Induktionstherapie be-stehend aus Cyclophosphamid und Cori-ticosteroiden gefolgt von einer Erhal-tungstherapie mit Azathioprin oder Mycophenolatmofetil. Jedoch gab es bis dato keine Empfehlung, ob Azathioprin oder Mycophenolatmofetil vorzuziehen sind. Im Rahmen der MAINTAIN Studie sollte genau das evaluiert werden. Es wurden insgesamt 105 Patienten in die Studie eingeschlossen welche nach er-folgreicher Induktionsphase eine der bei-den Erhaltungstherapien erhalten haben. Im Rahmen des diesjährigen ACR wur-den die 10-Jahresdaten der Studie prä-sentiert. Es hat sich gezeigt, dass es kei-nerlei Unterschiede bezüglich renaler Funktion bzw. Relapse-Raten zwischen den beiden Gruppen gab. Die Autoren haben weiters evaluiert, ob es mögliche prädiktive Faktoren für das Therapiean-sprechen in der untersuchten Population gab und es hat sich gezeigt, dass ein ra-scher Rückgang der Proteinurie einen ho-hen positiv prädiktiven Wert für ein gutes Langzeitoutcome hat. Zusammenfassend konnte gezeigt werden, dass es keine Vor-teile bei der Verwendung von Mycophe-nolatmofetil vs. Azathioprin bei der Ver-wendung als Langzeittherapie bei Lupus Nephritis gibt. (Tamirou et al.; Präsenta-tion Nr. 958) ■

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jahrestagung rheumatologie und rehabilitation

FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Simponi 50 mg Injektionslösung in vorgefülltem Injektor, Simponi 50 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze, Simponi 100 mg Injektions-lösung in vorgefülltem Injektor, Simponi 100 mg Injektionslösung in einer FertigspritzeQualitative und quantitative Zusammensetzung: Ein mit 0,5 ml vorgefüllter Injektor enthält 50 mg Golimumab*. Eine 0,5 ml Fertigspritze enthält 50 mg Golimumab*. Jeder mit 1 ml vorgefüllte Injektor enthält 100 mg Golimumab*. Jede 1 –ml- Fertigspritze enthält 100 mg Golimumab*. *Humaner monoklonaler IgG1κ-Antikörper, der mittels rekombinanter DNA-Technologie aus einer murinen Hybridom-Zelllinie gewon-nen wird. Jeder vorgefüllte Injektor enthält 20,5 mg Sorbitol pro 50-mg-Dosis. Jede Fertigspritze enthält 20,5 mg Sorbitol pro 50-mg-Dosis. Jeder vorgefüllte Injektor enthält 41 mg Sorbitol pro 100 mg-Dosis. Jede Fertigspritze enthält 41 mg Sorbitol pro 100 mg-Dosis. Liste der sonstigen Bestandteile: Sorbitol (E 420), L-Histidin, L-Histidin-Monohydrochlorid-Monohydrat, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Anwen-dungsgebiete: Rheumatoide Arthritis (RA) Simponi ist in Kombination mit Methotrexat (MTX) indiziert zur: • Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, wenn das Ansprechen auf eine Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD), einschließlich MTX, unzureichend gewesen ist. • Behandlung der schweren, aktiven und progredienten rheumatoiden Arth-ritis bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit MTX behandelt worden sind. Es wurde gezeigt, dass Simponi in Kombination mit MTX die in Röntgenaufnahmen bestimmte Progressionsrate von Gelenkschäden verringert und die körperliche Funktionsfähigkeit verbessert. Psoriasis-Arthritis (PsA) Simponi ist zur Anwendung als Monotherapie oder in Kombination mit MTX zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen indiziert, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) unzureichend gewesen ist. Simponi verringert nachweislich die Progressionsrate der peripheren Gelenkschäden, bestimmt anhand von Röntgenaufnahmen bei Patienten mit polyartikulären symmetrischen Subtypen der Erkrankung und verbessert die körperliche Funktions-fähigkeit. Ankylosierende Spondylitis (AS) Simponi ist angezeigt zur Behandlung der schweren, aktiven Ankylosierenden Spondylitis bei Erwachsenen, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angespro-chen haben. Colitis ulcerosa (CU) Simponi ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei erwachsenen Patienten, die auf eine konventionelle Therapie, einschließlich Kortikosteroide und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für solche Therapien haben. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Aktive Tuberkulose (TB) oder andere schwere Infektionen wie eine Sepsis und opportunistische Infek-tionen. Mittelschwere oder schwere Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III/IV). Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit: Frauen im gebärfähigen Alter Frauen im gebärfähigen Alter müssen zuverlässige Empfängnisver-hütungsmaßnahmen anwenden und diese nach der letzten Behandlung mit Golimumab über mindestens 6 Monate fortführen. Schwangerschaft Es liegen keine hinreichenden Daten für die Anwendung von Goli-mumab bei Schwangeren vor. Aufgrund der TNF-Hemmung könnte durch die Anwendung von Golimumab während der Schwangerschaft die normale Immunantwort des Neugeborenen beeinflusst werden. Tierexperimentelle Studien lassen nicht auf direkte oder indirekte schädliche Auswirkungen auf die Schwangerschaft, die embryonale/fetale Entwicklung, die Geburt oder die postnatale Entwicklung schließen. Die Anwendung von Golimumab bei Schwangeren wird nicht empfohlen; Golimumab darf in der Schwangerschaft nur dann verabreicht werden, wenn dies eindeutig medizinisch indiziert ist. Golimumab ist plazenta-gängig. Nach der Behandlung mit einem TNF-blockierenden monoklonalen Antikörper während der Schwangerschaft wurde der Antikörper noch bis zu 6 Monaten im Serum der Säuglinge nachgewiesen, die von den behandelten Frauen geboren wurden. Somit könnten diese Säuglinge ein erhöhtes Infektionsrisiko haben. Eine Verabreichung von Lebendimpfstoffen an Säuglinge, die in utero Golimumab ausgesetzt waren, ist für 6 Monate nach der letzten während der Schwangerschaft erfolgten Golimumab-Injektion nicht zu empfehlen. Stillzeit Es ist nicht bekannt, ob Golimumab in die Muttermilch übergeht oder nach der Aufnah-me systemisch resorbiert wird. Es wurde gezeigt, dass Golimumab bei Affen in die Muttermilch übergeht, und da Humanimmunglobuline in die Muttermilch ausgeschieden werden, dürfen Frauen nach der Behand-lung mit Golimumab mindestens 6 Monate lang nicht stillen. Fertilität Mit Golimumab sind keine Fertilitätsstudien bei Tieren durchgeführt worden. Eine Fertilitätsstudie bei Mäusen, in der ein analoger Antikörper angewendet wurde, der die funktionelle Aktivität des murinen TNFα selektiv hemmt, zeigte keine relevanten Wirkungen bezüglich der Fertilität. Pharmakotherapeutische Gruppe: Tumornekrosefaktor-alpha(TNF-alpha)-Hemmer, ATC-Code: L04AB06. Inhaber der Zulassung: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Niederlande. Abgabe: NR, rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Oktober 2013 Weitere Angaben zu Dosierung und Art der Anwendung, Besondere Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkun-gen, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröf-fentlichten Fachinformation zu entnehmen.

FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Enbrel 25 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung, Enbrel 25 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung im Fertigpen, Enbrel 10 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und JugendlichenQualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Durchstechflasche enthält 10mg/25mg Etanercept, eine Fertigspritze enthält 25mg/50mg Etanercept, ein Fertigpen enthält 50mg Etanercept. Liste der sonstigen Bestandteile: Enbrel 25 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung & Enbrel 10 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Ju-gendlichen: Pulver: Mannitol (E421), Sucrose und Trometamol. Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke. Enbrel 25 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg In-jektionslösung im Fertigpen: Sucrose, Natriumchlorid, Argininhydrochlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Enbrel 25 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung, Enbrel 25 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung im Fertigpen: Rheumatoide Arthritis, juvenile idiopathische Arthritis, Psoriasis-Arthritis (Arthritis psoriatica), Axiale Spondyloarthritis: Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis), nicht-röntgenologische axiale Spondyloar-thritis, Plaque-Psoriasis, Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen. Enbrel 10 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen: juvenile idiopathische Arthritis, Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen. (Detaillierte Angaben hierzu sind der Fachinformation zu entnehmen) Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Sepsis oder Risiko einer Sepsis. Eine Behandlung mit Enbrel sollte bei Patienten mit aktiven Infektionen, einschließlich chronischer oder lokalisierter Infektionen, nicht begonnen werden. Pharma-kotherapeutische Gruppe: Immunsuppressiva, Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α)-Inhibitoren. ATC-Code: L04AB01. Inhaber der Zulassung: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Stand der Information: 07/2014. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vor-sichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Deflamat DRS 75 mg – KapselnQuantitative und qualitative Zusammensetzung: 1 Deflamat DRS 75 mg – Kapsel enthält: 75 mg Diclofenac-Natrium im Dual-Release-System, d. h. 25 mg in magensaftresistenter und 50 mg in retardierter Form. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Anwendungsgebiete: Deflamat DRS 75 mg-Kapseln werden angewendet bei Erwachsenen. Bei schmerzhaften Affektionen entzündlicher und degenerativer rheumatischer Erkrankungen wie • chronische Polyarthritis; • Spondylarthritis ankylosans; • Arthrosen; • Spondylarthrosen; • extraartikulärer Rheu-matismus. Sowie gegen Schmerzen bei • akutem Gichtanfall; • posttraumatischen und postoperativen Entzündungs- und Schwellungszuständen; • schmerzhaften, entzündlichen Zuständen in der Gynäkologie (z.B. als Adjuvans bei Adnexitis) oder in der Hals-, Nasen-Ohrenheilkunde (z. B. als Adjuvans bei Pharyngotonsillitis, Otitis). Fieber allein ist keine Indikation. Gegenanzeigen: Deflamat 75 mg-Kapseln dürfen nicht einge-nommen werden bei: • einer bekannten Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Diclofenac oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; • bekannten Reaktionen von Bronchospasmus, Asthma, Rhinitis oder Urtikaria nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht steroidalen Entzündungshemmern (NSAIDs) in der Vergangenheit; • ungeklärten Blutbildungsstörungen, Knochen-marksschädigungen; • bestehenden oder in der Vergangenheit wiederholt aufgetretenen peptischen Ulzera oder Hämorrhagien (mindestens 2 unterschiedliche Episoden nachgewiesener Ulzeration oder Blutung);• gastrointestinalen Blutungen oder Perforationen in der Anamnese im Zusammenhang mit einer vorherigen NSAID-Therapie; • zerebrovaskulären oder anderen aktiven Blutungen; • schweren Leber- oder Nieren-funktionsstörungen; • schwerer Herzinsuffizienz; • bekannte Herzinsuffizienz (NYHA II–IV), ischämische Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskuläre Erkrankung; • Schwanger-schaft, im letzten Drittel (siehe Abschnitt 4.6). Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren dürfen Deflamat 75 mg nicht einnehmen, da der Wirkstoffgehalt zu hoch ist. Pharmakologische Eigenschaften: Pharmako-therapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, Essigsäurederivate und verwandte Substanzen. ATC-Code: M01A B05. Pharmazeutische Angaben: Kapselinhalt: Mikrokristalline Cellulose, Povidon K 25, hochdisperses Siliziumdioxid, Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ A), Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ B), Methacrylsäure Ethylacrylat copolymer (1:1), Propylenglycol, Triethyl-citrat, Talkum Kapselhülle: Gelatine, Natriumdodecylsulfat, Indigotin E132, Titandioxid E171. Drucktinte: Schellak, Propylenglycol und Titandioxid E171. Pharmazeutischer Unternehmer: Astellas Pharma Ges.m.b.H. Linzerstrasse 221/E02, A-1140 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 11/2013. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßn-ahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffent-lichten Fachinformation.

FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: Adenuric 80 mg Filmtabletten, Adenuric 120 mg FilmtablettenQuantitative und qualitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 80 bzw. 120 mg Febuxostat. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Magnesi-umstearat (Ph. Eur.), Hyprolose, Croscarmellose-Natrium, Siliciumdioxid-Hydrat. Filmüberzug: Opadry II gelb, 85F42129 enthält: Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E171), Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Erkrankungen, die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschließlich eines aus der Krankengeschichte bekannten oder aktuell vorliegenden Gichtknotens und/oder einer Gichtarthritis). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharma-kotherapeutische Gruppe: Urikostatika, ATC-Code: M04AA03. Inhaber der Zulassung: Menarini International Operations Luxembourg S.A., 1, Avenue de la Gare, L-1611, Luxemburg. Verschreibungspflicht/Apo-thekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu den Abschnitten Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Jänner 2014.

FACHKURZINORMATION BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTEL: RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer FertigspritzeQuantitative und qualitative Zusammensetzung: RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Jeder ml des Konzentrats enthält 20 mg Tocilizumab*. Jede Durchstechflasche enthält 80 mg Tocilizumab* in 4 ml (20 mg/ml). Jede Durchstechflasche enthält 200 mg Tocilizumab* in 10 ml (20 mg/ml). Jede Durchstechflasche enthält 400 mg Tocilizumab* in 20 ml (20 mg/ml). *humanisierter monoklo-naler IgG1-Antikörper gegen den humanen Interleukin-6-(IL-6)-Rezeptor produziert mit rekombinanter DNA-Technologie in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede 80 mg Durchstechflasche enthält 0,10 mmol (2,21 mg) Natrium. Jede 200 mg Durchstechflasche enthält 0,20 mmol (4,43 mg) Natrium. Jede 400 mg Durchstechflasche enthält 0,39 mmol (8,85 mg) Natrium. RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze: Jeder ml des Konzentrats enthält 20 mg Tocilizumab*. Jede Fertigspritze enthält 162 mg Tocilizumab in 0,9 ml. Tocilizumab ist ein rekombinanter, humani-sierter, anti-humaner monoklonaler Antikörper der Immunglobulin-Subklasse G1 (IgG1), der gegen lösliche und membrangebundene Interleukin-6-Rezeptoren gerichtet ist. Anwendungsgebiete: RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: RoActemra ist, in Kombination mit Methotrexat (MTX), indiziert für: - die Behandlung der schweren, aktiven und progressiven rheumatoiden Arthritis (RA) bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit Methotrexat behandelt worden sind. – die Behandlung erwachsener Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis, die unzureichend auf eine vorangegan gene Behandlung mit einem oder mehreren krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) oder Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitoren angesprochen oder diese nicht vertragen haben. RoActemra kann bei diesen Patienten als Monotherapie verabreicht werden, falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint. RoActemra vermindert in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. RoActemra ist zur Behandlung von Patienten im Alter von 2 Jahren und älter mit aktiver systemischer juveniler idiopathischer Arthritis (sJIA) angezeigt, die nur unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAs) und systemischen Corticosteroiden angesprochen haben. RoActemra kann (falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint) als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat verabreicht werden. RoActemra ist in Kombination mit Methotrexat (MTX) zur Behandlung von Patienten im Alter von 2 Jahren und älter mit polyartikulärer juveniler idiopathischer Arthritis (pJIA; Rheumafaktor-positiv oder negativ und erweiterte Oligoarthritis) angezeigt, die nur unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit MTX angesprochen haben. RoActemra kann als Mono-therapie verabreicht werden, falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint. RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer Fertigsprit-ze: RoActemra ist, in Kombination mit Methotrexat (MTX), für die Behandlung erwachsener Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis (RA) angezeigt, die unzureichend auf eine vorangegan-gene Behandlung mit einem oder mehreren krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) oder Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitoren angesprochen oder diese nicht vertragen haben. RoActemra kann bei diesen Patienten als Monotherapie verabreicht werden, falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint. RoActemra vermindert in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. Gegenanzeigen: – Überempfindlichkeit ge-gen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. – Aktive, schwere Infektionen (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 4.4 „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwen-dung“). Liste der sonstigen Bestandteile: RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Sucrose, Polysorbat 80, Dinatriumhydrogenphosphat 12 H2O, Natriumdihydrogenphosphat-Dihyd-rat, Wasser für Injektionszwecke. RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze: L-Histidin, L-Histidinmonohydrochlorid-Monohydrat, L-Arginin, L-Argininhydrochlorid, L-Methionin, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunsuppressiva, Interleukin-Inhibitoren, ATC-Code: L04AC07. Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen sowie Informationen zu Schwangerschaft und Stillzeit und zu Nebenwirkungen sind der veröffent-lichten Fachinformation zu entnehmen. September 2014

13/2014 wmw skriptum18 © Springer-Verlag

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Schmerz- und Entzündungs-hemmung durch orale Toleranz

Erstmalig gibt es in Österreich mit Mobiflex®, einem diätetischen Lebensmittel einen komplett neuen Wirkansatz bei entzünd-lichen Gelenkserkrankungen.

Mobiflex® enthält UC-II, ein natürliches Kollagenkonzentrat mit 25 % nativem Typ-II-Kollagen. UC-II hemmt die Freisetzung knorpelzerstörender Kollagenase durch Deaktivierung kollagenspezifischer T-Zel-len. Nach dem Prinzip der oralen Toleranz [1] wird durch die Gabe von UC-II das darmassoziierte Lymphgewebe an das körpereigene Kollagen gewöhnt und da-durch die fehlerhafte Immunreaktion im Gelenk zurückgeschraubt. Da UC-II nicht in den Blutkreislauf gelangt, treten keine Nebeneffekte und allergischen Reaktio-nen auf [2].

Entscheidend für die Auslösung der oralen Toleranz ist der Erhalt der speziel-len Dreifachhelixstruktur von Kollagen. Dies gewährleistet das patentierte, nicht-enzymatische Herstellungsverfahren von UC-II in Mobiflex® aus Hühnerknorpeln. Der Strukturerhalt ist wichtig für die Epi-toperkennung in den Peyerschen Platten und den entsprechenden modulierenden Effekt auf das Immunsystem. Dieser Effekt ist nicht für denaturiertes/herkömmliches Kollagen bekannt.

Mobiflex® wurde bei Patienten mit Gonarthrose untersucht. Die Vergleichs-gruppe erhielt Glukosamin/Chondroitin-sulfat [3].

Im Vergleich zum Ausgangswert verrin-gerte UC-II signifikant

■■ Gelenkschmerzen und Gelenkbeschwer-den (WOMAC-Index) um 33 %,

■■ Schmerz (VAS-Score) um 40 % und■■ Schmerz während Alltagsaktivitäten

(Lequesne-Index) um 20 %.

Mobiflex® ist zur diätetischen Behandlung von entzündlichen Gelenkserkrankungen unter ärztlicher Aufsicht einsetzbar:

■■ Vermindert Schmerzen und Schwel-lungen klinisch nachweisbar schon nach 30 Tagen (3)

■■ Erhöht die Mobilität und Flexibilität der Gelenke (3)

■■ Nur eine kleine Filmtablette täglich■■ Keine Nebeneffekte und allergische

Reaktionen bekannt (2)

Mobiflex® Filmtabletten sind zu 30 Stück (Monatspackung) oder 60 Stück exklusiv in öffentlichen Apotheken erhältlich. ■

Weitere InformationenSTADA Arzneimittel GmbH1190 Wien Dr. med. Gabriele Hartl Tel.:­+43/1/367­85­850E-Mail: [email protected]

Entzündliche Gelenkserkrankungen

Neuer Wirkansatz: UC-II (natives Kollagen) bei entzünd lichen Gelenkserkrankungen

LITERATUR

1 Bagchi D. et al., Int J Clin Pharmacol Res 2002;­22(3-4):101–1102 Burdock Group. Dossier in Support of the Generally­Recognized­As­Safe­(GRAS)­Status­of­UC-II® as a Food Ingredient. Internal data, 20093 Crowley DC et al., Int J Med. Sci 2009; 6(6):312–321

IMPRESSUMHerausgeber und Verleger:­Springer-Verlag­GmbH,­Professional­Media,­Prinz-Eugen-Straße­8­–­10,­Postfach­11,­1040­Wien,­Austria,­Tel.:­01/­330­24­15,­Fax:­01/330­24­26-260;­Internet:­www.springer.at,­www.SpringerMedizin.at; Geschäftsführung: Dr. Alois Sillaber, Petrus J.W. Hendriks, Joachim Krieger; Abteilungsleitung Professional Media: Dr. Alois Sillaber; Redaktion: Prim. Dr. Herbert Kurz; Redaktions-sekretariat: Marion Heidegger; Leitung Journale und Redaktionen: Gabriele Hollinek; Portalmanagement SpringerMedizin.at: Andrea Niemann; Produktion und Layout: K & M Satz und Repro, Wiesbaden; Leitung Verkauf Medizin: Robert Seiwald; Anzeigen: Dipl.Tzt. Elise Haidenthaller, Gabriele Popernitsch. Es gilt die Anzeigenpreisliste 2014; Erscheinungsweise: 10x­jährlich;­Abonnement: WMW-Skriptum ist­eine­Beilage­zur­Wiener­Medizinischen­Wochenschrift­(WMW);­Bezugspreis­pro­Jahr:­EUR­550,­–­zuzüglich­MwSt.­und­Versandkosten;­Verlagsort: Wien; Herstellungsort: Linz; Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: 1210 Wien P.b.b.; ISSN Print: 1613-3803:­Band­11,­Heft­13/2014;­Design: Wojtek Grzymala; Druck: Friedrich Vereinigte Druckereien- und Verlags GmbH & Co KG, Linz, Austria. Alle nament-lich gekennzeichneten Beiträge spiegeln nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wider. Diese Beiträge fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Die Redaktion übernimmt keine Haftung für unaufgefordert eingesandte Manuskripte. Mit „Sonderbericht“ oder „Advertorial“ gekennzeichnete Seiten sind entgeltliche Einschaltungen nach § 26 Mediengesetz. Allgemeiner Teil/Recht-liche Hinweise für Autoren: Die­Autorin/der­Autor­erklärt,­dass­ihr/sein­Manuskript­in­dieser­Form­bislang­nicht­anderweitig­veröffentlicht­oder­zur­Veröffentlichung­eingereicht­wurde.­Die­Autorin/der­Autor­überträgt mit der Übergabe des fertigen Manuskripts und der Veröffentlichung in der Fachzeitschrift die notwendigen Nutzungsrechte zur Vervielfältigung und Verbreitung an den Verlag, insbesondere das Recht der­Nutzung­zu­gewerblichen­Zwecken­durch­Druck,­Nachdruck,­Verbreitung­in­elektronischer­Form­oder­andere­Verfahren­und­Medien­durch­Springer­Science­+­Business­Media.­Die­Autorin/der­Autor­holt,­falls­notwendig,­die­Nutzungsrechte­an­Texten­und­Bildern­Dritter­vor­Übergabe­des­fertigen­Manuskripts­ein,­eventuelle­Ansprüche­Dritter­sind­somit­geklärt.­Hinweise zur Verwertung: Die­Zeitschrift­sowie­alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, auch auszugsweise, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen­schriftlichen­Zustimmung­des­Verlages.­Das­gilt­insbesondere­für­­Vervielfältigungen,­Bearbeitungen,­Übersetzungen,­Mikroverfilmungen­­und­­die­Verarbeitung­in­elektronischen­Systemen.­Produkt-haftung: Die­Wiedergabe­von­Gebrauchsnamen,­Handelsnamen,­Waren­bezeichnungen­usw.­in­dieser­Zeitschrift­berechtigt­auch­ohne­besondere­Kennzeichnung­nicht­zu­der­Annahme,­dass­solche­Namen­im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen sind anhand anderer Literaturstellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt hierfür keine Gewähr. Eigentümer und Copyright-Inhaber: ©­2014­Springer-Verlag/Wien.­Springer­ist­Teil­von­Springer­Science+Business­Media.­Beilage­zur­Wiener­Medizini­schen­Wochenschrift­23-24/2014.

13/2014wmw skriptum 19© Springer-Verlag

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pharma news

Deflamat® ist seit Jahrzehnten bewährt, untersucht, verordnet und nach wie vor überwiegt der Nutzen für den Patienten die Risiken [1]. Unter Berücksichtigung der Sicherheitshinweise ist Deflamat® eine ausgezeichnete Behandlungsoption. Denn, Deflamat® ist verlässlich wirksam und ent-zündungshemmend sowie speziell, auf-grund seiner einzigartigen Pellet-Gallenik, sehr gut verträglich. Damit wird sowohl die für den Patienten so essentielle, rasche Schmerzlinderung erreicht, als auch die wichtige Magenverträglichkeit gewähr-leistet [2, 3]. Die CLASS-Arbeit bestätigt in der Langzeittherapie einen klaren Vorteil von Diclofenac gegenüber Ibuprofen in Bezug auf die gastrointestinalen Neben-wirkungen [4]. In Bezug auf kardiovasku-läre Risiken gilt, wie schon seit langem bekannt, dass Patienten, denen z. B. nur kurzfristig eine Packung Diclofenac zur akuten Symptomkontrolle verschrieben

wird, ein viel geringeres Risiko für ein kar-diovaskuläres Ereignis haben als Risiko-patienten mit hochdosierter Langzeit-therapie. Denn diese Ereignisse treten wahrscheinlicher bei der Höchstdosis von Diclofenac in Langzeitbehandlung bei Vorliegen besonderer Kontraindikationen oder besonders signifikanter Risikofakto-ren für kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) auf. Die Langzeitbe-handlung von Risikopatienten mit der Höchstdosis widerspricht bekannterma-ßen schon immer bei allen NSAR der empfohlenen therapeutischen Praxis. Vertrauen Sie daher dem bewährten Deflamat® bei Schmerzen des Bewegungs-apparates, postoperativen und posttrau-matischen Schmerzen, Sportverletzungen und bei entzündlich bedingten Schmer-zen in der Gynäkologie, Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde. ■

Schmerz braucht Schmerzlinderung

LITERATUR

1 EMA/592685/20132  Haltmeyer:­ÖAZ­17/2002:­806-8073  Haltmeyer:­ÖAZ­18/2002:­854-8554  Silverstein, F (2001). Reporting of 6-months data­in­a­clinical­trial­of­celecoxib,­In­reply­JAMA;­286: 2399-2400 

Fachkurzinformation siehe Seite 18

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So funktioniert DECTBeim DECT (Dual Energy CT) rotieren zwei Röntgenröhren gleichzeitig um den Körper des Patienten. Die unterschiedlichen Spannungen in den beiden

Röhren (Dual Energy) machen Ablagerungen von Harnsäurekristallen oder von Kalk sichtbar – ohne den Einsatz von Kontrastmitteln.

Leitlinie bei Gicht ist die PhysikDie Löslichkeit eines Salzes wie etwa Urat entspricht der maximalen Stoff-menge, die sich bei definierter Temperatur in einer bestimmten Menge eines Lösungsmittels löst.

Das Löslichkeitsprodukt ist das Gleichgewicht zwischen der gesättigten Lösung eines Salzes und seinem festen Bodenkörper.

Der Normalwertbereich für die Harnsäure wird nach ihrem Löslichkeitspro-dukt unter physiologischen Bedingungen definiert. Bei 37 °C und einem pH-Wert von 7,4 beträgt die Löslichkeit der Harnsäure im Plasma 6,4 mg/dl. Bei Harnsäure-Werten darüber kommt es zu Ablagerungen von Uratkristallen.

Der Zielwert von 6 mg/dl in der Gichttherapie ergibt sich daher unmittelbar aus den physikalischen Gesetzen – und nicht wie bei Blutdruck oder HbA1c aus Studien und daraus erstellten Leitlinien. Wird der Zielwert erreicht, ge-hen die Uratablagerungen im Laufe der Zeit wieder in Lösung.

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DECT belegt: So verschwinden Uratkristalle aus dem Gelenk

Erreichen des Zielwerts ist bei symptomatischer Hyperurikämie essentiellBei symptomatischer Hyperurikämie lagern sich Uratkristalle in den Gelenken ab. Nur wenn der Harnsäure-Zielwert von 6 mg/dl erreicht wird, gehen die Kristalle wieder in Lösung.

Patienten mit symptomatischer Hyper-urikämie sollen therapeutisch auf einen Harnsäurewert unter 6 mg/dl eingestellt werden. Liegt der Serum-wert darüber, kristallisiert die Harnsäu-re aus, die Kristalle lagern sich in den Gelenken und in Form der typischen Gicht-Tophi ab. Klar ist: Je höher die Serumkonzentrationen der Harnsäu-re sind, desto mehr Urat lagert sich ab. Der Zielwert ist nicht willkürlich gewählt, er leitet sich auch nicht aus Studien ab – wie etwa bei Blutdruck, Blutzucker oder Blutfetten. Bei sym-ptomatischer Hyperurikämie gibt die Physik das Ziel vor. Denn nur unterhalb eines Harnsäurewerts von 6 mg/dl im Serum gehen Uratablagerungen in Lö-sung und verschwinden.

Diesen Effekt haben Professor Wolf-gang Schmidt, Rheumatologe am Im-manuel Krankenhaus Berlin-Buch und Privatdozent Alexander Huppertz vom Imaging Science Institute der Charité Berlin anhand eines Fallbeispiels ein-drucksvoll demonstriert. Der 68-jährige Patient hatte einen Harnsäure-Aus-gangswert von 9,8 mg/dl, regelmäßige Gicht-Attacken, Uratkristalle waren im Punktat nachweisbar.

Unter Therapie mit Allopurinol und begleitender Anfallsprophylaxe mit NSAR wurde der Harnsäurewert auf 6,7 mg/dl gesenkt. Der Zielwert von unter 6 mg/ml konnte jedoch nicht erreicht werden. Aus diesem Grunde und weil der Patient auch weiterhin Gichtatta-cken hatte, wurde die medikamentöse Therapie auf den Xanthinoxidasehem-mer Febuxostat (Adenuric®) plus beglei-tender Anfallsprophylaxe umgestellt.

Vor Beginn der Febuxostat-Thera-pie wurden die Gelenke mit einem

speziellen CT-Verfahren (Dual Energy CT, DECT) durchleuchtet. Beim DECT rotieren zwei Röntgenröhren gleichzei-tig um den Körper des Patienten. Die unterschiedlichen Spannungen in den beiden Röhren (Dual Energy) machen Ablagerungen von Harnsäurekristallen oder auch Kalkablagerungen sicht-bar – ohne den Einsatz von Kontrast-mittel. Bei dem Patienten wurden so in vier Gelenkregionen Ablagerungen von Uratkristallen nachgewiesen: am Knie, an Zehen und Füßen, an Fingern und Händen sowie am Ellenbogen. Das Gesamt-Volumen der Ablagerungen wurde mit Hilfe der 3D-Darstellung

auf 0,53 cm3 berechnet, heißt es in einer Broschüre von Berlin-Chemie. Nach zehn Monaten Therapie wurden erneut DECT-Aufnahmen der Gelenke angefertigt.

Die Ergebnisse: Die Serum-Harn-säurewerte des Patienten waren deut-lich gesunken und lagen jetzt bei rund 5 mg/dl. Damit war nicht nur ein Rück-gang der Gicht-Symptome verbunden, auch die im DECT sichtbaren Uratabla-gerungen hatten sich verkleinert und das errechnete Volumen der Harnsäu-rekristalle hatte abgenommen. Mit Hil-fe der 3D-Darstellung wurde jetzt ein Gesamt-Volumen von 0,28 cm3 berech-net - gegenüber dem Ausgangswert von 0,53 cm3. Das entspricht einem Rückgang von fast 50 Prozent.

Das Beispiel verdeutlicht: Die Hyperurikämie ist eine chronische Er-krankung, bei der auch scheinbar nur knapp über dem Ziel liegende Harn-säurewerte nicht zum gewünschten Therapieerfolg führen. Die Ablagerun-gen in den Gelenken bleiben vorhan-den und damit auch die Symptome. Nur wenn es gelingt, die Serum-Harn-säurewerte therapeutisch unter 6 mg/ml zu senken, gehen die Harnsäurekris-talle wieder in Lösung, die Gelenkabla-gerungen werden kleiner. Das kann per Bildgebung mit DECT sogar sichtbar gemacht werden.

Dr. Michael Hubert, Springer Medizin

Quelle: Privatdozent Alexander Huppertz, Imaging Science Institute, Charité Berlin; Broschüre von Berlin-Chemie

DECT-Aufnahme vor Therapiebeginn mit Febuxostat und zehn Monate später. Grün dargestellt sind die Uratablagerungen, violett Kalkablage-rungen (Artefakte).© PD Dr. med. A. Huppertz, Imaging Science Institut, Charité Berlin

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