Upload
hanhan
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Załącznik 1
Wniosek o przyznanie „Nagrody świętego Maksymiliana Marii Kolbego”
za wybitne osiągnięcia na polu ewangelizacjiw Diecezji Bielsko-Żywieckiej
1. Imię i nazwisko/organizacja, adres zgłaszającego kandydata do Nagrody:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
2. Imię i nazwisko kandydata/nazwa organizacji:
.......................................................................................................................
3. Dane adresowe kandydata/organizacji:
Adres zamieszkania kandydata/organizacji: .................................................
.......................................................................................................................
Telefon kontaktowy kandydata/organizacji: .................................................
Adres email kandydata/organizacji: .............................................................
4. Okres działalności ewangelizacyjnej na terenie diecezji:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
5. Osiągnięcia lub podejmowane działania ewangelizacyjne z krótkim opisem:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Miejscowość, data Podpis zgłaszającego kandydatalub przedstawiciela
organizacji/stowarzyszenia/wspólnoty
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Diecezję Bielsko – Żywiecką dla potrzeb związanych z organizacją „Nagrody św. Maksymiliana Marii Kolbego”. (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Miejscowość, data Podpis kandydata/przedstawiciela
organizacji/stowarzyszenia/wsp
2