Upload
hilya-kholida
View
11
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
botox
Citation preview
Keberhasilan Terapi dan Tingkat Keamanan Toksin Botulinum
Tipe A Pada Neuralgia Trigeminal : Sebuah Tinjauan Secara
Sistematik
Yong Hu, Xiaofei Guan, Lin Fan, Mu Li
Abstrak
Neuralgia trigeminal merupakan suatu kelainan yang sering kali disebabkan akibat
kompresi pada serabut nervus trigeminal oleh pembuluh darah yang terletak di
atasnya. Pada banyak pasien farmakoterapi dan terapi operatif masih belum efektif
atau belum tepat. Sehingga pemberian terapi lainpun dicoba, termasuk pemberian
injeksi toksin botulinum tipe A ( BTX – A ). Penelitian ini bertujuan untuk meninjau
ulang secara sistematik mengenai efikasi dan keamanan toksin botulinum tipe A
pada neuralgia trigeminal. Pubmed, EMBASE, Cochrane Library Clinical Trial and
Web of Science mulai bulan januari tahun 1966 sampai maret tahun 2013 dilakukan
pencarian dengan kata kunci toksin botulinum dan neuralgia trigeminal, dan
dilakukan pencarian terhadap referensi dari artikel terkait. Data mengenai efikasi
dan keamanan toksin botulinum pada kelainan ini kemudian diekstraksi dan
dilakukan analisis oleh minimal dua orang peninjau. Data mengenai penelitian
individual dilaporkan, data yang terkumpul kemudian dianalisis jika sesuai. Lima
penelitian prospektif dan satu penelitian secara double blind, secara acak, penelitian
plasebo terkontrol kemudian diidentifikasi. Respon yang diperoleh pada sekitar 70 –
100 % pasien, dan rata - rata intensitas dan frekuensi nyeri berkurang menjadi
sekitar 60 – 100 % pada minggu keempat setelah pemberian terapi pada sebagian
besar penelitian. Munculnya efek samping mayor tidak ditemukan dalam penelitian
tersebut. Penelitian yang ada menunjukkan bahwa toksin botulinum tipe A mungkin
cukup efektif sebagai terapi pada neuralgia trigeminal. Akan tetapi, penelitian acak
yang dirancang dengan baik, terkontrol, dan double blind masih jarang. Penelitian
mengenai pengobatan dengan menggunakan toksin botulinum tipe A dimasa
mendatang akan lebih terfokus pada dosis optimal, durasi terapi, efikasi, efek
samping yang sering terjadi serta waktu dan indikasi dilakukannya injeksi ulang.
Kata kunci : toksin botulinum, neuralgia trigeminal, tinjauan ulang sistematik,
terapi.
1
Tinjauan Puataka
Pendahuluan
Neuralgia trigeminal merupakan suatu kelaian unilateral yang ditandai oleh suatu
nyeri seperti kejutan listrik yang jelas, tidak jelas tentang onset dan waktu
berakhirnya, terbatas pada distribusi salah satu atau lebih bagian dari saraf
trigeminal [1]. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa sekitar 4 – 28,9 /100.000
orang di seluruh dunia pernah mengalami nyeri neuropatik pada wajah dan telah
ditunjukkan bahwa hal tersebut sangat meresahkan pasien [6]. Neuralgia trigeminal
terjadi pada pasien yang berusia 50 – 70 tahun dan lebih sering terjadi pada wanita [2,7]. Kompresi saraf trigeminal yang dekat dengan bagian masuk serabut dorsal [8,12]
oleh suatu pembuluh darah yang ada di atasnya merupakan suatu penyebab utama
atau faktor yang ikut berkontribusi [8]. Sebagai tambahan, hal ini juga dapat
disebabkan oleh tumor, multipel sklerosis [13,14], infiltrasi, amyloid [15,18], infark yang
kecil atau angioma pada pons atau medulla [19-21]. Pada sebagian kecil pasien,
penyebab neuralgia trigeminalis belum dapat diidentifikasi [22].
Pengobatan neuralgia trigeminal terus berlanjut menjadi suatu tantangan baru karena
tingkat kompleksitas dari penyebab neuralgia trigeminal dan saraf trigeminal. Obat
antiepilepsi, seperti karbamazepin [23,24], okskarbamazepin [25,26] dan fenitoin [27,28],
merupakan yang umum digunakan pada pengobatan neuralgia trigeminal, tetapi
sejumlah pasien memberikan respon yang kurang baik terhadap terapi ini, terutama
karena efek samping yang muncul terkait dengan sistem saraf pusat [6]. Biasanya,
banyak pasien neuralgia trigeminal menjadi resisten terhadap obat antiepilepsi dan
obat lainnya [29-32]. Kualitas bukti mengenai efikasi prosedur neurosurgikal ( seperti
intervensi perkutan pada ganglion gasseri, radiooperatif stereotaktik atau
dekompresi pembuluh darah mikro [33] masih sangat rendah. Meskipun prosedur
tersebut mungkin menghilangkan nyeri terhadap kejadian yang lebih berat, tetapi
banyak yang mungkin menyebabkan efek samping sensorik.
Toksin Botulinum tipe A ( BTX – A ), satu dari tujuh antigen yang berbeda dari
neurotoksin botulinum turunan dari Clostridium botulinum, muncul untuk menjadi
subtipe yang paling potensial [34]. Hal ini dapat memecah protein terkait sinaptosome
25kDa ( SNAP – 25 ) di dalam bagian akhir dari saraf motorik [35,36]. Toksin
botulinum tipe A dilaporkan efektif dalam mengobati migrain dan sindrom nyeri
2
myofasial [37-40]. Mekanisme efek analgetik yang potensial dari toksin botulinum tipe
A masih belum jelas. Penelitian secara in vitro telah menunjukkan bahwa toksin
botulinum tipe A dapat menghambat pelepasan neuropeptida pro-inflamatorik.
Penelitian pada hewan coba juga menunjukkan efek antinosiseptif dari toksin
botulinum baik pada model nyeri inflamatorik dan neuropatik [41-47]. Pada tahun
2002, Micheli dan teman – teman melaporkan keberhasilan pengobatan pada
seorang pasien dengan spasme hemifasial yang terkait dengan neuralgia trigeminal
dengan toksin onabotulinum tipe A, yang membuka kemungkinan baru terhadap
penggunaannya [48]. Setelah itu, beberapa penelitian lain dengan label terbuka telah
diamati efek pencegahan dari toksin botulinum tipe A pada neuralgia trigeminal.[49-51]
Tinjauan ulang ini bertujuan untuk meninjau secara sistematik efikasi terapetik dari
toksin botulinum tipe A. Tujuan selanjutnya yaitu untuk mengetahui keamanan dan
tingkat toleransi dari toksin botulinum tipe A dalam penggunaannya sebagai terapi
neuralgia trigeminal.
Metode
Metodologi yang terangkum dalam review ini diikuti oleh proses peninjauan ulang
yang diturunkan dari tinjauan sistematik dan metaanalisis berbasis bukti ilmiah [52-55]
dari penelitian klinis dan semi klinis.
Pencarian literatur
Suatu pencarian komprehensif dilakukan dari tahun 1966 sampai tahun 2012
menggunakan database termasuk PubMed, EMBASE ( OVID ), Cochrane Library
Clinical Trial and Web of Science. PubMed, penelitian yang dilakukan dibantu
dengan menggunakan kombinasi terminologi pencarian dan kata kunci Medical
Subject Heading ( MeSH ) berdasarkan pada algoritma berikut ini : (((“Neuralgia
Trigeminal”[MeSH] OR ((trigeminal [All Field]) AND (((“Botulinum Toxins, Type
A”[Mesh] OR “Botulinum Toxins” [Mesh]))) OR botuli* [All Field]). Database lain
juga dikumpulkan dengan menggunakan terminologi yang identik untuk kata kunci
pencarian. Referensi silang daftar pustaka dari artikel primer dan artikel tinjauan
ulang, dan abstrak dari pertemuan ilmiah dan jurnal tanpa indeks yang ditinjau
secara perorangan juga dicari. Hanya artikel berbahasa inggris yang dikumpulkan.
3
Minimal dua peninjau independen, dalam suatu pola terstandarisasi yang tidak
secara acak, melakukan pencarian. Setiap ketidaksepahaman diselesaikan oleh
peninjau ketiga.
Kriteria inklusi dari penelitian untuk tinjauan ulang
Semua penelitian ditinjau ulang oleh minimal dua orang peninjau untuk kriteria
inklusinya. Setiap ketidaksepahaman diselesaikan oleh peninjau ketiga. Jika terdapat
konflik kepentingan terhadap bahan yang ditinjau dengan pengarang, peninjau yang
terlibat tidak meninjau artikel tersebut.
Tipe penelitian. Penelitian yang dilakukan merupakan penelitian acak terkontrol,
semi percobaan ( penelitian case – control, penelitian terbuka dan penelitian case
series ) diseleksi untuk evaluasi efikasi dan / atau keamanan dari toksin botulinum
tipe A dalam pengobatan neuralgia trigeminalis. Ketika artikel yang terpilih
melaporkan penelitian yang sama, hanya penelitian terbaru dengan jumlah sampel
yang paling besar atau periode follow up yang paling lama yang dimasukkan di
dalamnya.
Artikel yang tidak memiliki data asli ( seperti kata – kata, editorial, komentar, dan
tinjauan ulang ) dan hal lain tanpa informasi yang mencukupi disamping hasil
akhirnya di eksklusi. Penelitian yang tidak dilakukan pada manusia juga dieksklusi.
Tipe partisipan. Pasien dengan neuralgia trigeminal dari semua usia, jenis kelamin,
dan derajat berat ringannya penyakit juga dimasukkan. Neuralgia trigeminal
didiagnosis berdasarkan pada kriteria yang dikembangkan oleh International
Headace Society (IHS) atau kriteria lain yang dibentuk secara umum merujuk pada
kriteria diagnostik IHS [1].
Tipe intervensi. Penelitian yang temasuk harus menggunakan dosis tunggal toksin A
botulinum untuk mengobati neuralgia trigeminal, maupun meneliti strategi dosis
yang berbeda – beda. Tidak ada batasan terhadap sumber toksin botulinum A, dosis
pemberian, daerah injeksi atau jumlah injeksi.
Tipe pengukuran hasil akhir. Pengukuran hasil yang utama dalam tinjauan ini adalah
proporsi responden, di artikan pasien dengan penurunan frekwensi dan intensitas
nyeri minimal sebesar 50%. Untuk hasil yang diminati nomor 2, kami fokus pada
4
skor rata – rata dari nyeri, serangan rata – rata perhari dan efek samping terkait
dengan pengobatan.
Gambar 1. Diagram yang menggambarkan pencarian literatur dan evaluasi
5
Pencarian literatur secara terkomputerisasi dan manual (n=207)
Artikel yang dieksklusikan menurut judul dan/atau abstrak
n = 186
Artikel yang ditinjau ulang secara penuh n = 21
Artikel yang tidak memenuhi kriteria inklusi
n = 15
Artikel yang dipertimbangkan masuk kriteria inklusi
n = 6
Tabel 1. Karakteristik penelitian dan pasien untuk tinjauan ulang sistematik terhadap toksin botulinum tipe A pada pasien
neuralgia trigeminal
Penulis Jumlah pasien
Desain penelitian
Tingkat bukti
Usia rata -rata
Durasi rata – rata sebelum pengobatan,
tahun
Frekuensi serangan perhari sebelum
pengobatan
Derajat nyeri sebelum
pengobatan, VAS
Rata – rata follow up,
minggu
Durasi rata – rata dari
pengaruh, minggu
Wu dan teman –
teman [56]
42 Acak, double blind,
terkontrol plasebo
1b 58,6 5,9 21,2 7,0 12 Minimal 12
Bohluli dan teman –
teman [57]
15 Berlabel terbuka
4 48,9 4,1 33,0 8,0 24 Minimal 24
Zuniga dan teman –
teman [58]
12 Berlabel terbuka
4 58,5 6,2 23,4a 8,8a 8 Minimal 8
Turk dan teman –
teman [59]
8 Berlabel terbuka
4 57,1 1,6 Tidak jelas Tidak jelas 24 Minimal 24
Piovesan dan teman – teman [51]
13 Berlabel terbuka
4 61,8 8,8 Tidak jelas 9,9 8 Minimal 8
Borodic dan teman –
teman [60]
11 Berlabel terbuka
4 54,2b 10,0 Tidak jelas Tidak jelas 30,6b 5-12b
a data pada 10 pasien respondenb data 44 pasien nyeri fasial kronik
6
Ekstraksi data dan managemen
Suatu bentuk terstandarisasi digunakan untuk mengekstrasi data yang relevan pada
pasien dan karakteristik penelitian, protokol pemberian injeksi, variabel klinis, dan
efek samping oleh dua orang peninjau. Ketidaksepahaman yang muncul kemudian
diselesaikan melalui diskusi oleh ketiga peninjau.
Interpretasi Data
Data yang diekstrasi kemudian ditinjau, diinterpretasikan, dan didiskusikan untuk
dinggabungan menjadi tingkatan data yang sesuai dengan kriteria Pusat mengenai
obat – obatan berbasis bukti Oxford (http ://www.cebm.net/index.aspx?o=1025;
diperbaharui bulan Maret tahun 2009 ) untuk digunakan dalam praktik klinis. Hasil
nya di gabungkan dalam bagian hasil dan pembahasan.
Hasil
Pencarian literatur
Gambar 1. Menunjukkan suatu diagram alur yang menggambarkan hasil dari
pencarian literatur mengenai toksin botulinum tipe A sebagai terapi untuk neuralgia
trigeminal. Setelah suatu pencarian komprehensif, referensi dari beberapa artikel
yang ditinjau ulang kemudian diperiksa, penelitian yang tersedia kemudian
dievaluasi, dan kemudian 6 penelitian diidentifikasi [51,56-60]. Dua penelitian dari
Gazerani dan teman – teman yang terfokus pada toksin botulinum tipe A dalam
pengobatan neuralgia trigeminale yang dicetuskan oleh capsaicin tidak dimasukkan
dalam tinjauan ini [61,62].
Karakteristik penelitian
Tabel 1 menggambarkan karakteristik penelitian pada pengobatan neuralgia
trigeminal dengan toksin botulinum tipe A dalam tinjauan ulang ini. Jumlah pasien
bervariasi mulai dari 8 sampai 42; dan total 101 pasien dimasukkan dalam 6
penelitian yang terpilih. Mayoritas penelitian merupakan penelitian yang berlabel
terbuka, kecuali penelitian Wu [56], melingkupi 42 pasien, dalam penelitian secara
double blind, acak dan terkontrol plasebo. Periode follow up bervariasi mulai dari 8
minggu sampai 24 minggu, kecuali untuk penelitian yang mengevaluasi pengaruh
dari injeksi berulang yang dilakukan selama 16 – 18 minggu [60].
7
Protokol Injeksi
Pada sebagian besar penelitian, jumlah toksin botulinum tipe A yang diinjeksikan
secara subkutan sebesar 20 – 50 U di dalam zona pencetus (tabel 2 ). Di dalam
penelitian Wu [56], 75 U toksin botulinum tipe A ( Lanzhou biological Product
Institute ) digunakan pada masing – masing pasien. Sebagai tambahan, 6 – 9 U dan
100 U digunakan dalam dua penelitian yang berbeda.
Efikasi
Keluaran primer. Proporsi responden, diartikan sebagai pasien dengan reduksi
frekuensi dan / atau intensitas nyeri minimal sebesar 50 %, semuanya di atas 60 %
dan proporsi rata – rata sebesar 80 % ( gambar 2 ). Di dalam penelitian Bohluli [57],
pasien dengan eradikasi penuh terhadap nyeri juga dilaporkan; nyeri dapat
dieradikasi secara penuh pada 7 pasien dan tidak membutuhkan pengobatan
tambahan.
Wu dan teman(201
2)
Bohluli dan teman(2011)
Zuniga dan teman(2008)
Borodic dan teman(2002)
0
20
40
60
80
100
120
% respon pasien terhadap Terapi BTX-A
% respon pasien terhadap terapi BTX-A
Gambar 2. Persentase respon pasien terhadap terapi BTX-A
Hasil akhir sekunder. Dalam penelitian yang melaporkan pengaruh toksin botulinum
tipe A pada intensitas nyeri, skor rata – rata yang diukur dengan VAS terdapat
antara 7 dan 10 dari nilai dasar ( tabel 3 ). Suatu penelitian terkontrol menunjukkan
bahwa efikasi terapetik dari toksin botulinum tipe A secara signifikan lebih superior
dibandingkan dengan plasebo pada intensitas nyeri [56]. Penelitian berlabel terbuka
8
mengkonfirmasi tren tersebut [51,57-60]. Setelah injeksi toksin botulinum tipe A,
penurunan dalam intensitas nyeri secara rata dari nilai dasarnya sebesar 41–81 %
pada minggu pertama,66 – 98 % pada minggu keempat, sekitar 80 % pada minggu
ke delapan dan minggu ke dua belas.
Tabel 2. Protokol Injeksi toksin botulinum tipe A
Penulis Sumber toksin Dosis toksin
Botulinum tipe A
(U)
Daerah injeksi Usia rata -rata
Wu dan teman
– teman [56]
Lanzhou Biological
institute, China
75 zona pencetus
intradermal
dan/atau submukosa
15
Bohluli dan
teman – teman
[57]
Tidak jelas 50 Zona pencetus Tidak jelas
Zuniga dan
teman – teman
[58]
Botox 20 -50 zona pencetus
subdermal
Tidak jelas
Turk dan
teman – teman
[59]
Botox 100 Arkus zigomatikum 2
Piovesan dan
teman – teman
[51]
Tidak jelas 6-9 zona pencetus
subdermal
Bervariasi untuk
setiap pasien
Borodic dan
teman – teman
[60]
Botox 30-50 zona pencetus
subdermal
Tidak jelas
9
Tabel 3 skor nyeri rata – rata yang diukur dengan VAS
Penulis Jumlah Pasien VAS rata-rata dasar (SD) VAS rata-rata akhir (SD) Perubahan rata-rata vs dasar % Perubahan rata-rata vs
dasar
Wu dan teman – teman [56]
plasebo
Minggu 1 20 6,9 (2,3) 4,5 2,4 35
Minggu 4 20 6,9 (2,3) 4,7 2,2 32
Minggu 8 20 6,9 (2,3) 5,1 2,2 26
Minggu 12 20 6,9 (2,3) 5,3 1,6 23
Wu dan teman – teman [56]
BTX-A
Minggu 1 22 7,1 (2,0) 4,2 2,9 41
Minggu 4 22 7,1 (2,0) 2,4 4,7 66a
Minggu 8 22 7,1 (2,0) 1,4 5,7 80a
Minggu 12 22 7,1 (2,0) 1,4 5,7 80a
Bohluli dan teman – teman
[57]
Minggu 1 15 8 (1,9) 1,5 (1,7) 6,5 81b
Bulan 1 15 8 (1,9) 1,2 (1,4) 6,8 85b
Turk dan teman – teman [59]
Minggu 1 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb
Bulan 2 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb
Bulan 6 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb
Piovesan dan teman – teman
[51]c
Hari 10 13 9,9 (0,3) 5,0 (3,9) 4,9 49b
Hari 20 13 9,9 (0,3) 0,5 (2,0) 9,4 95b
Hari 30 13 9,9 (0,3) 0,2 (1,0) 9,7 98b
10
Hari 60 13 9,9 (0,3) 2,2 (2,9) 7,7 78b
a p < 0,05 vs plasebo, b p < 0,05 vs nilai dasar, c nilai rata – rata tiga cabang trigeminal yang berbeda
Tabel 4 rata – rata serangan perhari
Penulis Jumlah Pasien VAS rata-rata dasar (SD) VAS rata-rata akhir (SD) Perubahan rata-rata vs
dasar
% Perubahan rata-rata vs
dasar
Wu dan teman – teman
[56] plasebo
Minggu 1 20 20,5 (10,4) 18,5 2 10
Minggu 4 20 20,5 (10,4) 18,8 1,7 8
Minggu 8 20 20,5 (10,4) 17,7 2,8 14
Minggu 12 20 20,5 (10,4) 18,2 2,3 11
Wu dan teman – teman
[56] BTX-A
Minggu 1 22 21,7 (22,7) 8,4 13,3 61a
Minggu 4 22 21,7 (22,7) 4,7 17 78a
Minggu 8 22 21,7 (22,7) 2,3 19,4 89a
Minggu 12 22 21,7 (22,7) 1,8 19,9 92a
Bohluli dan teman –
teman [57]
Minggu 1 15 33,0 (18,9) 4,1 (5,8) 29,4 89b
Bulan 1 15 33,0 (18,9) 4,1 (5,8) 28,9 88b
Turk dan teman – teman
[59]
Minggu 1 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb
Bulan 2 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb
11
Bulan 6 8 Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasb
a p < 0,05 vs plasebob p < 0,05 vs nilai dasar
12
Suatu penelitian terkontrol dan berlabel terbuka juga menunjukkan bahwa efikasi
terapetik dari toksin botulinum tipe A secara signifikan lebih superior dibandingkan
dengan plasebo dalam menurunkan frekuensi nyeri setiap harinya (tabel 4 ). Rata –
rata serangan nyeri setiap harinya sebesar 21 – 33 pada nilai dasar, tetapi menjadi
sebesar 3,6 – 8,4 pada minggu pertama, 4,1 – 4,7 pada minggu keempat, dan 1,8 –
2,3 pada minggu ke delapan sampai dua belas setelah injeksi toksin botulinum tipe
A. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Piovesan [51], area nyeri rata – rata juga
secara signifikan berkurang.
Toksin botulinum tipe A ditoleransi pada keenam penelitian. Meskipun munculnya
efek samping lokal maupun sistemik tidak banyak dilaporkan pada semua penelitian,
efek samping yang paling sering muncul berupa asimetri fasial transien ( tabel 5 ).
Asimetri fasial terjadi dalam derajat yang tidak berat dan akan sembuh dalam waktu
dua minggu pada sebagian besar penelitian, kecuali satu pasien yang mengalami
efek samping yang cukup berat yang membutuhkan fisioterapi dan membutuhkan
waktu sekitar 3 bulan untuk menyelesaikan penelitian Bohluli [57]. Efek samping lain
yang dilaporkan mengenai injeksi toksin botulinum tipe A termasuk edema transien
(2,2%), ptosis bulu mata (1,1 %), disestesia (1,1 %) dan kesulitan mengunyah (1,1
%). Disfagia dan efek samping sistemik tidak dilaporkan pada kelima penelitian [51,56-
60].
Analisis Bukti
Bukti mengenai toksin botulinum dalam pengobatan terhadap neuralgia trigeminal
dikuantifikasi ke dalam level 1b pada dasar dari salah satu penelitian terkontrol
secara acak yang penting dan penelitian multipel berlabel terbuka.
Pembahasan
Dari tinjauan ulang secara sistematik, kami dapat menyimpulkan bahwa injeksi
toksin botulinum tipe A secara subkutan atau mukosal merupakan hal yang efektif
terhadap pasien orang dewasa dengan neuralgia trigeminal.
Respon yang diterima pada sekitar 70 – 100 % pasien. Pada sebagian besar
penelitian, intensitas nyeri rata – rata dan frekuensi nyeri rata – rata berkurang
menjadi sekitar 60 – 100 % pada minggu keempat setelah pemberian injeksi. Dalam
penelitian Bohluli [57], 47 % pasien tidak membutuhkan pengobatan lanjutan; obat
13
antiinflamatorik non steroid cukup untuk menghilangkan nyeri pada 33 % pasien,
dan 20 % pasien masih berespon terhadap obat antikonvulsif setelah pemberian
toksin botulinum tipe A. Pada penelitian Piovesan [51], area nyeri berkurang setelah
pemberian injeksi.
Tabel 5. Efek samping terkait pengobatan pada penelitian Wu dan teman –
teman dengan kontrol plasebo
Efek samping Plasebo (n = 20) BTX-A (n=22)
Asimetri fasial transien 0 5 (23 %)
Edema transien 1 (5 %) 2 (99 %)
Namun, pada sebagian besar penelitian, perubahan pada medikasi dan area nyeri di
dalam penelitian tersebut belum dapat dijelaskan secara pasti. Suatu pemahaman
yang lebih baik dalam area tersebut membutuhkan banyak penelitian di masa
mendatang.
Toksin botulinum tipe A memiliki onset kerja yang lebih cepat dengan efeknya yang
signifikan tercapai dalam waktu 1 – 2 minggu dan efek maksimum akan tercapai
dalam waktu 4 – 6 minggu. Dua penelitian menyatakan bahwa pengaruh dari injeksi
toksin botulinum tipe A secara tunggal akan tetap bertahan sampai minimal 6 bulan
atau sekitar 24 minggu [57,59], sedangkan beberapa penelitian menunjukkan
penurunan efikasi pada minggu ke empat sampai ke delapan setelah pengobatan.
Durasi dimana pengaruh terapetik akan terus berlanjut harus diteliti di masa
mendatang dengan penelitian yang didesain dengan baik.
Sebelum pemberian injeksi, dokter harus secara adekuat menginformasikan kepada
pasien neuralgia trigeminal mengenai risiko yang mungkin muncul terkait dengan
efek samping terkait toksin botulinum tipe A. Meskipun toksin botulinum tipe A
juga ditoleransi dengan baik pada pasien neuralgia trigeminal, asiemtri fasial
transien, edema transien, ptosis mata, disestesia dan kesulitan mengunyah masih
dilaporkan pada 6 penelitian. Untuk menilai secara adekuat insidensi dari efek
samping dan mencegah hal tersebut, penelitian di masa mendatang harus secara
adekuat mendokumentasikan dan melaporkan efek samping lokal dan sistemik yang
muncul.
14
Suatu isu yang penting, berdasarkan pada bukti terbaru yang tersedia dan
pengalaman dokter, bagaimana toksin botulinum tipe A dapat diaplikasikan dengan
baik dalam praktik klinis ?
Pertanyaan pertama yaitu dosis toksin botulinum tipe A. Dosis toksin botulinum tipe
A yang paling umum digunakan yaitu sebesar 20 – 75 U. Namun, Piovesan dan
teman – teman [51] menemukan bahwa 6 – 9 U toksin Botulinum tipe A merangsang
penurunan area nyeri dan intensitas nyeri secara signifikan, menyatakan bahwa dosis
toksin botulinum tipe A yang lebih rendah juga memungkinkan. Turk dan teman –
teman [59] juga melaporkan efektivitas setelah pengobatan dengan 100 U toksin
botulinum tipe A. Karena tidak ada penelitian yang didesain untuk membandingkan
efikasi terapetik dari toksin botulinum tipe A pada dosis yang berbeda – beda, dosis
optimal tidak dapat disimpulkan. Juga, tidak ada penelitian yang dikerjakan untuk
membandingkan efikasi atau toleransi toksin botulinum tipe A dari perusahaan yang
berbeda – beda.
Variabel yang lain yaitu jumlah daerah injeksi. Dalam penelitian yang dilakukan
oleh Wu [56], injeksi dilakukan pada 15 daerah. Namun, injeksi dilakukan hanya pada
2 daerah dalam penelitian Turk [59]. Hal ini masih belum jelas jika efikasi yang sama
dengan tingkatan nyeri yang lebih rendah dan injeksi yang lebih cepat dapat
diperoleh dengan menurunkan jumlah injeksi dengan dosis toksin botulinum tipe A
yang sama.
Indikasi yang optimal untuk injeksi ulang juga merupakan hal yang penting, tetapi
hal tersebut belum diklarifikasi dalam penelitian ini. Dalam pandangan kami, injeksi
berulang harus dilakukan hanya ketika keluhan yang lebih buruk muncul. Pasien
tidak harus menerima injeksi berulang sekali terjadi keluhan yang semakin berat
setelah diberikan dua kali injeksi, atau efek samping yang lebih berat muncul.
Kesimpulan
Kami berspekulasi bahwa pengobatan dengan toksin botulinum tipe A mungkin
memberikan suatu manfaat klinis yang signifikan terhadap orang dewasa dengan
neuralgia trigeminal. Pengaruhnya dapat dengan cepat diperolehm, biasanya dalam
waktu 1 – 2 minggu. Hal yang penting, pengobatan dengan toksin botulinum tipe A
sepertinya dapat ditoleransi dengan baik dengan injeksi minimal dan memberikan
15
akibat terjadinya efek samping sistemik yang terbatas. Oleh karena itu, hal ini
mencerminkan suatu pengobatan yang menjanjikan terhadap neuralgia trigeminal
dengan rasio manfaat terhadap risiko yang menjanjikan. Namun, penelitian yang
didesain dengan baik, secara acak, terkontrol, double blind masih sangat sedikit.
Penelitian yang lebih kuat di masa mendatang dibutuhkan untuk menginvestigasi
dosis optimal pengobatan dengan toksin botulinum tipe A, durasi efikasi terapetik,
efek samping yang umum terjadi, dan waktu dan indikasi untuk injeksi ulang.
16