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Juliana Lenzi - MS, Fisioterapeuta, Especialista em
Drenagem Linfática
Sônia Regina Pérez Evangelista Dantas
PhD, Estomaterapeuta – Unicamp
Silvia Angélica Jorge
MS, Estomaterapeuta - Unicamp
Vanessa Abreu Silva
PhD, Estomaterapeuta - Unicamp
Linfedema
Condição crônica, grave e progressiva
acúmulo de fluído rico em proteínas
espaço intercelular do tecido subcutâneo e a pele.
Moffatt C. Compression Therapy in Practice, Wounds UK, 2007. 228 p.
Deficiência Sistema Linfático
Etiologia do Linfedema
• Alterações congênitas no desenvolvimento de vasos linfáticos ou linfonodos
Primário
• Trauma
• Procedimentos cirúrgicos
• Enfermidades infecciosas (Filaríose)
• Doenças crônicas (IVC)
Secundário
Tipo de Edema Fisiologia Causa
Edema inflamatório Aumento da permeabilidade
capilar
Celulite, artrite, fratura
Edema venoso ou
cardíaco.
Edema pela posição
sentado por longo
período.
Aumento da pressão capilar
venosa
Insuficiência cardíaca,
insuficiência venosa
LINFEDEMA Aumento da pressão
oncótica tissular
Falha no sistema de
drenagem linfática
Moffatt C. Compression Therapy in Practice, Wounds UK, 2007. 228 p.
Diagnóstico Diferencial
ESTÁGIO I – EDEMA QUE REGRIDE COM A ELEVAÇÃO DO MEMBRO E CACIFO +
ESTÁGIO II - ELEVAÇÃO DO MEMBRO NÃO REDUZ O EDEMA E CACIFO +
ESTÁGIO II TARDIO - FIBROSE QUE PERMITE OU NÃO AFUNDAMENTO DA PELE
ESTÁGIO III – TECIDO FIBRÓTICO QUE NÃO PERMITE AFUNDAMENTO.
ALTERAÇÕES NA PELE COMO HIPERPIGMENTAÇÃO, ESPESSAMENTO,
DOBRAS E DEPÓSITOS DE GORDURA.
Moffatt C. Compression Therapy in Practice, Wounds UK, 2007. 228 p.
Classificação do Linfedema
Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds
International 2015. Available to download from www.woundsinternational.com
PRINCÍPIOS
AVALIAÇÃO E
DIAGNÓSTICO
BOAS
PRATICAS
FERIDA E A PELE
TERAPIA
COMPRESSIVA
•
• Paciente e ferida
• Pele e suas alterações relacionadas a IVC
• Pés, pernas, pulsos e ITB
Avaliação e diagnóstico
• Limpeza, hidratação, proteção da pele ao redor da feridas
• Preparo do leito da ferida
Boas práticas de cuidados com a feridas e pele
• Seleção do sistema de compressão
• Necessidade – adaptação da compressão
• Não utilizar compressão pacientes com ITB<0.5
Compressão
Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds International 2015. Available
to download from www.woundsinternational.com
FERIDA PELEPERNA E
PÉSPACIENTE
FAMILIAR
CUIDADOR
LOCALIZAÇÃO
DIMENSÕES
TECIDOS
EXSUDATO
BORDAS
DOR
TEMPO DE EXISTENCIA
TRATAMENTOS
EDEMA
ALARGAMENTO
TORNOZELO
HIPERPIGMENTAÇÃO
LIPODERMATO
ESCLEROSE
ATROFIA BRANCA
ECZEMA
FORMATO PERNA
ITB
PULSOS
MOBILIDADE
TORNOZELO
DUPLEX SCAN
HISTÓRIA
SINAIS E SINTOMAS
COMOBIDADES
ALERGIAS
MOBILIDADE
IMC
IMPACTO SOCIAL
PSICOLÓGICO
EXPECTATIVAS
SUPORTE FAMILAR
FINANCEIRO
TRANSPORTE
EXPERIENCIA COM
TERAPIA
COMPRESSIVA
CAPACIDADE DE SUPORTE
COMPREENSÃO
DISPONIBILIDADE
ENVOLVIMENTO
Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds International 2015. Available
to download from www.woundsinternational.com
FERIDA PELEPERNA E
PÉSPACIENTE
FAMILIAR
CUIDADOR
ULCERA VENOSA SEM EVIDÊNCIA DE
DOENÇA VENOSA
SIMPLESITB 0,8 – 1,3
ÁREA < 100 cm2
< 6 meses
COMPLEXAITB 0,8–1,3
Area ≥ 100cm2
≥ 6 meses
MISTAITB < 0,8
SINTOMAS DE
DOENÇA ARTERIAL
COMPRESSÃO PADRÃO OU MODIFICADA (EXCETO ITB < 0,5)
12 – 18 SEMANAS 18 – 24 SEMANAS VARIÁVEL
WOUNDS INTERNATIONAL CONSENSUS, 2015
Padrão Ouro Tratamento de Linfedema
• Terapia Complexa Descongestiva
• Associada a Pressoterapia
• Bandagem neuromuscular elástica
• COMPRESSÃO DO MEMBRO• EXERCÍCIOS
MIOLINFOCINÉTICOS
• DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL
• CUIDADOS COM A PELE
TERAPIA FÍSICA COMPLEXA DESCONGESTIVA
◦ FASE 1. Redução do volume do
membro (2 a 6 semanas)
FASE II. Manutenção e controle
Leal e col. Tratamentos fisioterapêuticos para o linfedema pós-câncer de mama: uma revisão de literatura .Rev latino-am enfermagem 2009
setembro-outubro; 17(5)
Andrade, M. F. C. Linfedemas pós-inflamatórios: terapia física complexa. In: Garrido, M.; Ribeiro, A. P. Linfangites e erisipelas. Rio de Janeiro:
Revinter, 2000, 2. ed. p. 155-161.
Mcneely, M. L. et al. The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema : a randomized
controlled trial. Breast Cancer Research and Treatment, v.86, p.95-106, 2004
TFC: 4 meses
(44 sessões)
TERAPIA FÍSICA COMPLEXA DESCONGESTIVA
CUIDADOS COM A PELE
Limpeza (sabão líquido pH < 7)
Limpeza das unhas e espaços interdigitais
Tratamento tópico de dermatoses ou
úlceras
Testar produtos no membro sadio
Hidratar
Cuidados podiátricos
Brizzio EO. Bandagens e técnicas de aplicação. Rubio, 2009
TERAPIA FÍSICA COMPLEXA DESCONGESTIVA
EXERCÍCIOS MIOLINFOCINÉTICOS
Kisner C, Colby LA. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. São Paulo (SP): Manole; 2005.
Ativação da atividade muscular
• Amplitude de movimento articular
• Lento
• Ritmado
Vodder
Leduc
Godoy e Godoy
FÖLDI
Casley- Smith
o aumento no suprimento sanguíneo para uma determinada
região do corpo
aumento dos retornos linfático e venoso,
acelera a drenagem da região de uma articulação afetada,
previne a tumefação articular,
promove relaxamento muscular
diminui a tendência do músculo à atrofia
SHESTACK,1987
Leduc, 2014
DRENAGEM LINFÁTICA
TERAPIA FÍSICA COMPLEXA DESCONGESTIVA
DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL
Baixa pressão em áreas normais proximais à região
de linfostase com objetivo de estimular a atividade
motora dos linfângions.
Na região afetada, os movimentos são aplicados com
maior pressão para tratar os tecidos fibróticos.
Automassagem (3 a 4 x ao dia)
Cohen, S. R.; Payne, D. K.; Tunkel, R.S. Lymphoedema: strategies for management.
Cancer, v92, n.4, p.980-987, 2001.
Ferrandez, J. C.; Theys, S.; Bouchet, J. Y. Reeducação vascular nos edemas dos
membros inferiores. São Paulo: Manole, 2001. 180p.
1/20 mm
São filamentos de colágeno que partem dos capilares linfáticos iniciais e
se inserem no tecido conjuntivo frouxo
FILAMENTOS DE
ANCORAGEM
LINFÁTICOS INICIAIS
Técnica derivada do kinesiotaping (década de 70) para
o tratamento de problemas circulatório-linfáticos.
Bandagens em tiras são colocadas sobre a pele
exercendo tração sobre os filamentos de ancoragem
dos vasos linfáticos iniciais, favorecendo a drenagem e
absorção dos líquidos e metabólitos do interstício para
o linfático.
Apoio e modulação de alguns processos fisiológicos
Sousa L, Zambinati TN, Vieira GA, Borges JBC, Faria TCC. Kinesio taping in the vascular symptoms in patients with Duchenne
Muscular Dystrophy: a case report. Rev Neurocienc 2014;22(3):446-452.
1) Descongestionamento de fluidos corporais
2) Reduzir o excesso de calor e substâncias
químicas nos tecidos
3) Reduzir a inflamação
4) Reduzir a sensibilidade anormal e a
percepção da dor;
5) Diminuir a pressão intersticial, melhorando a
drenagem em caso de falha do sistema linfático.
OBJETIVOS
1) As extremidades (âncoras) são aplicadas sem tensão
2) Tempo de permanência de 3 a 5 dias
3) Repouso 24 hs no mínimo
4) Secador de cabelo
5) Remoção
6) Tensão
7) 20 a 30 min antes de esportes
8) Retirar pêlos
9) Áreas delimitadas
PRINCÍPIOS GERAIS
Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD002303.
O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD000265.
O'Donnell TF, Passman MA, Marston WA, et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery
and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2014; 60: 3S–59S.
Initiative Chronische Wunden (ICW). Recommendations for compression therapy for patients with venous ulcers. Consensus recommendation.
EWMA Journal 2013; 13(2): 42–7.
PRESSÃO DE REPOUSO PRESSÃO DE TRABALHO
COMPRESSÃO
Lymphoedema Framework. Best Practice for the Management of Lymphoedema. International consensus. London:
MEP Ltd, 2006.
AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA
EQUIPE INTERDISCIPLINAR
ESTADIAMENTO
TERAPIA COMPRESSIVA
TRAJES OU MEIAS COMPRESSIVAS
BANDAGENS INELÁSTICAS DE MULTICAMADAS
COMPRESSÃO PNEUMÁTIA
INTERMITENTE
SERVIÇOS DE REFERÊNCIA
DRENAGEM LINFÁTICA
CUIDADOS COM A PELE
EXERCÍCIOS
PROFISSIONAIS
HABILITADOS
NÃO HÁ REEMBOLSO DA TERAPIA COMPRESSIVA
DESINTERESSE NO INVESTIMENTO
DESINTERESSE DO ESPECIALISTA
ATRASO NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
FALHA NO PROCESSO EDUCATIVO DO PACIENTE
IMPOSSIBILIDADE DE USO DOS RECURSOS EXISTENTES
NÃO COMPREENSÃO DA IMPORTANCIA DO TRATAMENTO
EXPERIÊNCIAS DE INSUCESSO
DESCONFORTO COM O TRATAMENTO
WOUNDS INTERNATIONAL CONSENSUS, 2015
Composição têxtil das ataduras x pressão de repouso e
trabalho
Tipo de
atadura
Elasticidade Componentes elásticos PR PT
Inelástica não não não Alta
Adesiva 60% Fio de algodão retorcido Baixa Alta
Baixa ou curta
elasticidade
70% Fio de algodão retorcido
+ poliamida texturizada
Baixa Alta
Média
elasticidade
140% poliuretano Média
baixa
Média
alta
Grande
elasticidade
>140% Poliuretano ou borracha Média Média
Brizzio EO. Bandagens e técnicas de aplicação. Rubio, 2009
COMPRESSÃO DOS MEMBROS
CLASSES DE COMPRESSÃO
Classe I 15 a 22 mmHg
Classe II 23 a 32 mmHg
Classe III 35 a 47 mmHg
Classe IV > 47mmHg
AFNOR (Association Française Normalisation
European Committee of Standartization
" RIGIDEZ “
O GRAU DE ELASTICIDADE DE UM SISTEMA DE COMPRESSÃO
SISTEMAS DE BANDAGEM MULTICAMADAS
COMPONENTES DE ALTA RIGIDEZ ( INELÁSTICA / CURTO ESTIRAMENTO
)
COMPONENTES DE BAIXA RIGIDEZ ( ELÁSTICO / LONGO ESTIRAMENTO
) .
O CONJUNTO DE UM SISTEMA MULTI-COMPONENTE
GERALMENTE FUNCIONA COMO UM SISTEMA DE ELEVADA
RIGIDEZ.
SISTEMA DE
COMPRESSÃO
EXPERT WORKING GROUP
WOUNDS INTERNATIONAL CONSENSUS, 2015
Moffatt C Compression Therapy in practice, 2007
F
Lei de Laplace P = TxNx4630
C x W
P = pressão (mmHg) T = tensão (kgf) N= número de camadas
C = circunferência do membro (cm) W = Largura da bandagem (cm)
4630=constante
Pressão pela compressão
1.Aumenta com a tensão da bandagem
2.Aumenta com o número de camadas
3.Diminui quanto maior a circunferência
do membro
4.Diminui quanto maior a largura
da bandagem
(1749-1827)
Lei de LaplaceNível de pressão gerado por materiais
elásticos
Quais os efeitos da compressão?
1. Reduz o diâmetro das veias
2. Aumenta a velocidade do fluxo
venoso
3. Reduz o refluxo venoso
4. Melhora a função das bombas
musculares dos membros
inferiores
Partsh H. Understanding the pathophysiological effects of compression, 2003
TIPOS DE COMPRESSÃO
• Exercida de fora para dentro pelas bandagens e meias de média e grande elasticidade
• Equilibram a hipertensão venosa
• Favorecem a reabsorção do edema
CONCÊNTRICA
• Exercida de dentro para fora pelas bandagens de curta ou baixa elasticidade, ataduras ou botas inextensíveis
• Favorecem a reabsorção do edema
CONTENSIVA
• Exercida pelos artefatos que modificam o raio de curvatura e promovem a pressão local
• Faz parte dos acessórios dos meios compressivos
EXCENTRICA
Posicionar o pé em um ângulo de 90º
Avaliar a circunferência tornozelo para escolha da bandagem
Tornozelos pequenos (18-21cm) necessitam de materiais de proteção
Tornozelos >26 cm de circunferência necessitam de adaptação da
bandagem para adequada pressão
Identificar e corrigir com enchimentos deformidades de pé e perna
Observar a sobreposição das bandagens (30 a 50%) de acordo com a
proposta terapêutica e orientações do fabricante
Princípios da Terapia Compressiva
Brizzio EO. Bandagens e técnicas de aplicação. Rubio, 2009
Camadas de acolchoamento
EWMA 2003 – todas as bandagens podem
ser aplicadas sobre produtos de acolchoamento
Compreendendo a terminologia
Sistema elástico de bandagem de
camada única (single-layer):
O total de compressão da bandagem é atingido
com uma única camada da bandagem.
Sistema de bandagem de baixa pressão
de com múltiplas camadas
Duas ou mais bandagens são colocadas, com
diferentes percentuais de sobreposição, para
atingir a compressão desejada.
DECÁLOGO ESCRITO
BANDAGENS REMOVÍVEIS
1. A bandagem deve cobrir a linha que passa pela raiz dos dedos
2. Deve cobrir a ponta do primeiro metatarsiano
3. Deve ser efetuada da parte interna para a externa do pé
4. O calcanhar deve ser coberto
5. A pressão exercida será decrescente desde o tornozelo até a coxa
6. Não exercer efeito de liga ou gerar constrições
7. As técnicas imbricada em oito ou em forma de voltas regulares ascendentesdependerão do tipo de bandagem e da proposta terapêutica
8. Bandagens removíveis deverão ser utilizadas durante todo o tempo de ortostatismo eser removida ao deitar-se
9. Deve ser aplicada meia hora antes de levantar-se
10. Deve ser retirada meia hora depois de deitar-se
Brizzio EO. Bandagens e técnicas de aplicação. Rubio, 2009
Fonte: Lymphoedema Framework. Best Practice for the Management of Lymphoedema. International
consensus. London: MEP Ltd, 2006.
http://www.indiandermatology.org/gallery/integrated-skin-care
Proteção e
acolchoamento
(a) Bandagem estreita – 6 a 8 cm com 75% de sobreposição (espiral e 8 no tornozelo)
(b) Bandagem 8-10cm sobreposta (50%) e 75% no acolchoamento
(c) Bandagem 10 – 12cm com 25% de sobreposição
Exemplo
Fonte: Lymphoedema Framework. Best Practice for the Management of Lymphoedema. International
consensus. London: MEP Ltd, 2006.
MEIAS COMPRESSIVAS
CIRCUNFERÊNCIAS
(1) PARTE MAIS ESTREITA DA PERNA
ACIMA
DO TORNOZELO
(2) PARTE MAIS GROSSA DA
PANTURRILHA
(3) 3CM ABAIXO DA DOBRA DO JOELHO
(4) COXA - 5 CM ABAIXO DA VIRILHA
ALTURA
(0 – 3) PLANTA DO PÉ ATÉ 3CM ABAIXO
DA
DOBRA DO JOELHO
(0 – 4) PLANTA DO PÉ ATÉ 5 CM ABAIXO
DA
VIRILHA
0
COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE
Insuflação seqüencial de manguitos, envolvendo dos pés à panturrilha
Aumenta significativamente o fluxo venoso e tem ação fibrinolítica
É efetiva na prevenção da TVP e EP (diminuição da estase e aumento da fibrinólise)
O aparelho inclui uma bomba de ar no pé, no pé e perna, ou perna e coxa.
A pressão no aparelho de CPI varia de 35 a 55 mmHg, que infla em ciclos de 20 a 90
segundos, respectivamente, no tornozelo, joelho e coxa, aumentando em 240% a
velocidade do fluxo na veia femoral.
Quando somente uma câmara é utilizada, no tornozelo, com pressão de 35 mmHg, por 12
segundos, esse aumento é de 180%.
Há evidências que de esta forma de profilaxia aumenta a atividade fibrinolítica endógena.
Existem variações de aparelhos de compressão pneumática intermitente, de acordo com o
fabricante.
Campos MAS. Compressão pneumática intermitente na prevenção de trombose venosa profunda
em pacientes cirúrgicos. Revisão Sistemática e Metanálise. Tese (Mestrado)