SKENARIO 3

NYERI DIPANGGUL KARENA JATUH

Seorang perempuan berumur 67 tahun dibawa ke UGD Rumah Sakit karena nyeri pada daerah pinggul kanannya setelah jatuh di kamar mandi sehari yang lalu. Pinggul kanan pasien terbentur lantai kamar mandi. Pasien tidak mampu berdiri karena rasa nyeri yang sangat pada pinggul kanannya tersebut. Tidak didapatkan pingsan, mual, maupun muntah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, merintih kesakitan, compos mentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, denyut nadi 104x/menit, frekuensi napas 24x/menit. Terdapat hematom pada sendi koksae kanan, posisi tungkai atas kanan sedikit fleksi, abduksi, dan eksorotasi. Krepitasi tulang dan nyeri tekan ditemukan, begitu juga pemendekan ekstremitas. Gerakan terbatas karena nyeri. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan fraktur kolum femur tertutup. Dokter menyarankan untuk dilakukan operasi.

LI.1. Mampu memahami & menjelaskan articulatio coxaeLO.1.1. Makroskopis

Tulang femur merupakan ekskremitas inferior pada tubuh manusia, sedangkan tulang coxae adalah tulang yang menghubungkan antara femur dextra dan sinistra. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur.

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

Otot Otot Paha Anterior

a. M. iliopsoas → M.Psoas MajorOrigo : Sisi vertebra T12-L5,Discus Invertebralis,dan Processus TransversusInsertio : Trochanter Minor

b. M. IliacusOrigo : Crista Illiaca,Fossa Illiaca,Ala Sacralis,dan Lig Sacro Illiaca anteriorInsertio : Tendo M.Psoas Major,dan Trochanter Minor

c. M. Iliopsoas → M.Psoas MinorOrigo : Permukaan Lateral Corpus Vertebra Thoracicus 2 dan lumbal 1Insertio : Fascia Miliopsoas dan Arcus Iliopectinus

d. M. Tensor Fasciae LataeOrigo : SIAS dan bagian anterior Crista IliacaInsertio : Tractus Ilictibialis yang melekat pada Condylus Lateralis

e. M. SartoriusOrigo : SIAS dan bagian takik dibawahnyaInsertio : Bagian Proksimal permukaan medial Tibia

f. M. Quadriceps FemorisOrigo : SIAI,dan os illi cranial dari acetabulumInsertio : Alas patela dan lewat ligamentum patela pada tuberositas tibiae

g. M. Quadriceps Femuris M.Vastus Lateralis

Origo : Trochanter major dan Labium Laterale Lineae Asperis Corporis Femoris

M.Vastus Medialis

Origo : Linea interochoenteritica dan Labium Mediale Linea Aspera Corporis Femoris

M.Vastus IntermediusOrigo : Permukaan anterior dan inferior corpus femoris

M.Articulatio GenusOrigo : ¼ distal fascies anterior femur

Otot-otot paha medial

a. M. RectineusOrigo : Ramus superior ossis pubisInsertio : Linea pectinata femur di bawah trochanter minor

b. M. Adductor longusOrigo : Corpus ossis pubisInsertio : tengah linea aspera femoris

c. M. adductor brevisOrigo : corpus ossis pubis dan ramus inferiorossis pubisInsertio : linea pectinata dan bagian proksimal linea aspera femoris

d. M. Adductor magnusOrigo : Ramus inferior ossis pubis , ramus ossis ichii (bagian aduktor), tuber ischiadicumInsertio : tuberositas glutealis, linea aspera, linea supra condylaris medialis, tuberculum adductum femoris (bagian harmstring).

e. M. Bracilis Origo : Corpus ossis pubis dan ramus inferior ossis pubisInsertio : bagian superior permukaan medial tibic

f. M. Obturator externusOrigo : Tepi foramen obturatum dan membrane obturatoriaInsertio : Fosso trochanterica femoris

Otot paha posterior

a. M. SemitendinosusOrigo : Tuber ischiadicumInsertio : Permukaan medial bagian proksimal tibial/permukaan medial tuberositas tibiae

b. M. SemimembranosusOrigo : TuberischiodicumInsertio : Bagian posterior condyles medialis

c. M. Biceps femorisOrigo : Caput longum -> tuberischiodicum

Caput brevis ->linea asperae dan linea supracondylaris lateralis femur

Insertio : Sisi lateral caput fibulae, tendonya disini terbelah oleh ligacolateral fibulae

LO.1.2. MikroskopisTulang femur dikategorikan tulang panjang, gambaran histologi nya

dibagi menjadi 2 bagian, tulang kompak dibagian luar dan tulang kanselosa di bagian dalam.

Pada tulang kompak unit struktural matriksnya adalah osteon (sistem havers), setiap osteon terdiri dari lapisan-lapisam lamela yang tersusun mengelilingi suatu kanalis sentralis. Pada lamela mengandung osteosit dalam rongga berbentuk kenari yang disebut lakuna. Pada masing-masing lakuna terdapat kanal halus yang disebut kanalikuli. Selain itu terdapat pula lamela interstisial, yaitu daerah kecil tidak teratur tulang yang terdapat diantara osteon.

Pada bagian dalam (tulang kanselosa) terdiri dari trabekula tulang yang bentuknya tipis dan bercabang. Trabekula sendiri dikelilingi oleh periosteum. Di luar periosteum terdapat rongga sumsum dengan pembuluh darah.

PERIOSTEUM Bagian luar tulang diselubungi oleh jaringan pengikat pada fibrosa

yang mengandung sedikit sel. Pembuluh darah yang terdapat di bagian periosteum luar akan bercabang-cabang dan menembus ke bagian dalam periosteum yang selanjutnya samapai ke dalam Canalis Volkmanni. Bagian dalam periosteum ini disebut pula lapisan osteogenik karena memiliki potensi membentuk tulang. Oleh karena itu lapisan osteogenik sangat penting dalam proses penyembuhan tulang. Periosteum dapat melekat pada jaringan tulang karena :* pembuluh-pembuluh darah yang masuk ke dalam tulang. 

* terdapat serabut Sharpey ( serat kolagen ) yang masuk ke dalam tulang. * terdapat serabut elastis yang tidak sebanyak serabut Sharpey

KOMPONEN JARINGAN TULANG 

Sepertinya halnya jaringan pengikat pada umumnya, jaringan tulang juga terdiri atas unsur-unsur: sel, substansi dasar, dan komponen fibriler. Dalam jaringan tulang yang sedang tumbuh, dibedakan atas 4 macam sel :1. Osteoblas 

Berguna untuk pembentukan matriks tulang. Selnya berbentuk kuboid atau silindris pendek, dengan inti terdapat pada bagian puncak sel. Sitoplasma tampak basofil karena banyak mengandung ribonukleoprotein yang menandakan aktif mensintesis protein.

2. Osteosit Merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang. Pada sediaan gosok terlihat bahwa bentuk osteosit yang gepeng mempunyai tonjolan-tonjolan yang bercabang-cabang.Bentuk ini dapat diduga dari bentuk lacuna yang ditempati oleh osteosit bersama tonjolan-tonjolannya dalam canaliculi.Osteosit yang terlepas dari lacunanya akan mempunyai kemampuan menjadi sel osteoprogenitor yang pada gilirannya tentu saja dapat berubah menjadi osteosit lagi atau osteoklas.

3. OsteoklasSel multinukleat raksasa dengan ukuran berkisar antara 20 μm-100μm dengan inti sampai mencapai 50 buah. Pada proses persiapan dekalsifikasi, osteoklas menyusut dan memisahkan diri dari permukaan tulang. Resorpsi osteoklatik berperan pada proses remodeling tulang sebagai respon dari pertumbuhan atau perubahan tekanan mekanikal pada tulang. Osteoklas juga berpartisipasi pada pemeliharaan homeostasis darah jangka panjang. 

4. Osteoprogenitor Sel tulang jenis ini bersifat osteogenik, karena itu dinamakan sel osteogenik. Sel-sel tersebut berada pada permukaan jaringan tulang pada periosteum bagian dalam dan juga endosteum. Selama pertumbuhan tulang, sel-sel ini akan membelah diri dan mnghasilkan sel osteoblas yang kemudian akan akan membentuk tulang. Sebaliknya pada permukaan dalam dari jaringan tulang tempat terjadinya pengikisan jaringan tulang, sel-sel osteogenik menghasilkan osteoklas. Sel – sel osteogenik selain dapat memberikan osteoblas juga berdiferensiasi menjadi khondroblas yang selanjutnya menjadi sel cartilago. Kejadian ini, misalnya, dapat diamati pada proses penyembuhan patah tulang.

LO.1.3. Kinesiologi

Articulatio coxae

Tulang : Antara caput femoris dan acetabulum

Jenis sendi : Enarthrosis spheroidea

Penguat sendi :Terdapat tulang rawan pada facies lunata, kelenjar Havers terdapat pada acetabulum

Ligamentum iliofemorale yang berfungsi mempertahankan art. coxae tetap extensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi regak.

Ligamentum ischiofemorale yang berfungsi mencegah rotasi interna.

Ligamentum pubofemorale berfungsi mencegah abduksi, ekstensi, dan rotasi externa.

Selain itu diperkuat juga oleh Ligamentum transversum acetabuli danLigamentum capitisfemoris. Bagian bolong disebut zona orbicularis.

Capsula articularis: membentang dari lingkaran acetabulum ke linea intertrochanterica dan crista intertrochanterica.

Gerak sendi:

Fleksi : m. iliopsoas, m. pectinus, m. rectus femoris, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus pars anterior tensor fascia lata

Ekstensi : m. gluteus maximus, m. semitendinosis, m. semimembranosus, m. biceps femoris caput longum, m. adductor magnus pars posterior

Abduksi :m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. pirirformis, m. sartorius, m. tensor fasciae lata

Adduksi : m. adductor magnus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. pectineus, m. obturator externus, m. quadratus femoris

Rotasi medialis : m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae, m. adductor magnus (pars posterior)

Rotasi lateralis : m. piriformis, m. obturator internus, mm. gameli, m. obturator externus, m. quadratus femoris, m. gluteus maximus dan mm. adductores.

Articulatio ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Capsula articularis berjalan dari pinggir acetabulum os. coxae menyebar ke latero-inferior mengelilingi colum femoris untuk melekat pada linea introchanterica bagian depan dan meliputi pertengahan bagian posterior colum femoris kira-kira sebesar jari di aytas crista introchanterica. Oleh karena itu, bagian lateral dan distal belakang colum femoris adalah di luar capsula articularis. Sehubungan dengan itu fraktur colum femoris dapat extracapsular dan dapat pula intracapsular.

LI.2. Mampu memahami & menjelaskan FrakturLO.2.1. Definisi

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis, atau tulang rawan sendi. Ditentukan oleh umur. Pada anak-anak tulang lebih flexible dan tidak gampang patah. Semakin tua, tulang akan menjadi semakin rapuh.

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Kapita Selekta Kedokteran; 2000).

Fraktur collum femoris adalah fraktur intrakapsuler yg terjadi di femur proximal pd daerah yg berawal dari distal permukaan artikuler caput femur hingga berakhir di proximal daerah intertrochanter .

LO.2.2. Etiologi

Fraktur pada regio femur sering disebabkan oleh beberapa faktor : Osteoporosis Kecelakaan lalu lintas Jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi (seperti terpeleset di kamar

mandi) Trauma memuntir Trauma yang hebat Jatuh dari tempat yang tinggi Trauma langsung Trauma angulasi Tekanan varus/valgus

Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :a. Peristiwa trauma tunggal

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.

Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

Bila terkena kekuatan tidak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.Kekuatan dapat berupa :1. Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral2. Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan

fraktur melintang3. Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian

melintang tetapi disertai fragmen kupu – kupu berbentuk segitiga yang terpisah

4. Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang menyebabkan fraktur obliq pendek

5. Penarikan dimana tendon atau ligamen benar – benar menarik tulang sampai terpisah

b. Tekanan yang berulang – ulangRetak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda lain, akibat tekanan berulang – ulang.

c. Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik) Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget )

Sedangkan menurut Smeltzer & Bare (2001) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu : Cidera Traumatik

Cidera traumatic pada tulang dapat di sebakan oleh : Cedera langsung bearti pukulan langsung terhadap tulang  sehingga

tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintangdan kerusakan pada kulit diatasnya.

Cedera tidak langsung bearti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan.

Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.

Fraktur PatologikDalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut : Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan baru yang

tidak terkendali dan progesif.

Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai sebagai salah satu proses yang progesif, lambat dan nyeri.

Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan oleh kegagalan absorbs Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.

Secara spontan : disebakan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.

LO.2.3. Klasifikasi

Fraktur dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

d. Berdasarkan hubungan dengan udara bebas

1. Fraktur tertutup: tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar atau bagian eksternal tubuh.

2. Fraktur terbuka: terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat, yaitu :

Derajat Luka FrakturI < 2 cm, Keruskan jaringan lunak sedikit,

tidak ada tanda luka remuk. Kontaminasi minimal

Sederhana, dislokasi ringan minimal

II > 2 cm , kontusi oto di sekitarnya Dislokasi fragmen jelasIII Luka lebar, hilangnya jaringan

disekitarnyaKominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang

e. Komplit dan tidak komplit Fraktur complete : bila garis patah melalui seluruh penampang

tulang atau melalui kedua korteks tulang. Fraktur incomplete : bila garis patah tidak melalui seluruh

penampang tulang Hairline fracture : patah retak rambut Buckle fracture : bila terjadi lipatan dari korteks dengan

kompresi tulang spongiosa di bawahnya. Biasanya pada distal radius anak-anak.

Greenstick fracture : fraktur tidak sempurna, korteks tulangnya sebagian masih utuh, demikian juga periosteumnya. Sering terjadi pada anak-anak. Fraktur ini akan segera sembuh dan segera mengalami remodelling ke bentuk fungsi normal.

f. Sudut patah Fraktur transversal : garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu

panjang tulang. Pada fraktur semacam ini, segmen-segmen tulang yang patah direposisi/ direduksi kembali ke tempatnya semula.

Farktur oblik : garis patahnya membentuk sudut. Fraktur ini tidak stabil dan sulit diperbaiki.

Fraktur spiral : akibat trauma rotasi. Garis patah tulang membentuk spiral. Fraktur cenderung cepat sembuh.

g. Jumlah garis patah Fraktur kominutif : garis patah lebih dari 1 dan saling

berhubungan. Fraktur segmental : garis patah lebih dari 1 tetapi tidak saling

berhubungan. Fraktur multiple : garis patah lebih dari 1 tetapi pada tulang yang

berlainan.h. Trauma

Fraktur kompresi : 2 tulang menumbuk tulang ke-3 yang berada diantaranya.

Fraktur avulse : trauma tarikan, suatu fragmen tulang pada tempat insersi tendon ataupun ligamen.

Fraktur spiral

i. Bergeser dan tidak bergeser Fraktur undisplaced : garis patah komplit tetapi ke-2 fragmen tidak

bergeser, periosteumnya masih utuh. Fraktur displaced : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur

yang juga disebut lokasi fragmen. Terbagi atas:- Dislokasi ad longitudinal cum contractionum: pergeseran searah

sumbu dan overlapping.- Dislokasi ad axim: pergeseran yang membentuk sudut.- Dislokasi ad latus: pergeseran di mana kedua fragmen saling

menjauh.

LO.2.4. Manifestasi Klinis

1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi.

2. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.Deformitas ada 4 yaitu :• Penonjolan yang abnormal• Angulasi• Rotasi• Pemendekan

3. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm.

4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.

5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.

6. Spasme otot involunter dekat fraktur7. Kehilangan sensasi karena putusnya saraf atau terjadi pendarahan.8. Syok hipovolemik.

LO.2.5. Diagnosis & Diagnosis Banding

Penegakan diagnosis fraktur collum femur dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

AnamnesisDari anamnesis diketahui adanya riwayat trauma/jatuh yang diikuti nyeri pinggul, pada pemeriksaan didapatkan posisi panggul dalam keadaan fleksi, eksorotasi dan abduksi. Pada atlet yang mengalami nyeri pinggul namun masih dapat berjalan pemeriksaan dimulai dengan riwayat rinci dan pemeriksaan fisik. Dokter harus menanyakan apakah gejala yang muncul terkait dengan olahraga atau kegiatan tertentu. Riwayat latihan fisik harus diperoleh dan perubahan dalam tingkat aktivitas, alat bantu, tingkat intensitas, dan teknik harus dicatat.Adanya riwayat menstruasi harus diperoleh dari semua pasien wanita. Amenore sering dikaitkan dengan penurunan kadar serum estrogen. Kurangnya estrogen pelindung menyebabkan penurunan massa tulang. Trias yang dijumpai pada wanita bisa berupa amenore, osteoporosis, dan makan teratur banyak mempengaruhi perempuan aktif. Tanda dan gejala pada perempuan meliputi fatigue, anemia, depresi, intoleransi dingin, erosi enamel gigi. Dokter harus mencurigai adanya fraktur dan memahami

tanda-tanda yang mungkin dari para atlet wanita, terutama mencatat fraktur yang tidak biasa terjadi dari trauma minimal. Sebagian besar atlet menggambarkan timbulnya rasa sakit selama 2-3 minggu, dimana dapat dijumpai perubahan dalam pelatihan atau penggunaan peralatan latihan. Biasanya, pelari meningkatkan jarak tempuh mereka atau intensitas, atau penggunaan sepatu lari. dokter harus bertanya tentang latihan individu dan jarak tempuh.Pasien biasanya melaporkan riwayat pinggul tiba-tiba, nyeri di selangkangan, atau nyeri lutut yang memburuk dengan olahraga. Karakteristik dari fraktur adalah riwayat sakit setempat yang berkaitan dengan latihan yang meningkat dan berkurang dengan aktivitas dan baik dengan istirahat atau dengan aktivitas yang kurang. Nyeri semakin parah dengan pelatihan lanjutan. Rasa sakit berasal dari aktivitas berulang, dan berkurang dengan istirahat.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi - Bandingkan dengan bagian yang sehat- Perhatikan posisi anggota gerak - Keadaan umum penderita secara keseluruhan- Ekspresi wajah karena nyeri - Lidah kering . basah- Adanya tanda- tanda perdarahan

Palpasi ( feel )- Temperatur setempat yang meningkat- Nyeri tekan - Krepitasi - Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengukur adanya perbedaan panjang tungkai

Move ( pergerakan )Berupa pergerakan aktif dan pasif pada sendi proksimal dan distal pada daerah yang mengalami trauma.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologis (rontgen), pada daerah yang dicurigai fraktur, harus mengikuti aturan role of two, yang terdiri dari :

Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral. Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal. Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang cidera

maupun yang tidak terkena cedera (untuk membandingkan dengan yang normal)

Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.

Foto Rontgen

Pada proyeksi AP kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur pada kasus yang impacted, untuk ini diperlukan pemerikasaan tambahan proyeksi axial. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tidak bergeser (stadium I dan II Garden ) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non union dan nekrosisavaskular.

Radiografi foto polos secara tradisional telah digunakan sebagai langkah pertama dalam pemeriksaan pada fraktur tulang pinggul. Tujuan utama dari film x-ray untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus, atau garis fraktur dapat menunjukkan tegangan fraktur. Radiografi mungkin menunjukkan garis fraktur pada bagian leher femur, yang merupakan lokasi untuk jenis fraktur. Fraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut Devas dan Fullerton dan Snowdy, biasanya terletak pada bagian inferior leher femoralis. Jika tidak terlihat di film x-ray standar, bone scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan.

Bone Scanning

Bone scanning dapat membantu menentukan adanya fraktur, tumor, atau infeksi.Bone scan adalah indikator yang paling sensitif dari trauma tulang, tetapi mereka memiliki kekhususan yang sedikit. Shin dkk. melaporkan bahwa bone scanning memiliki prediksi nilai positif 68%.

Bone scanning dibatasi oleh resolusi spasial relatif dari anatomi pinggul. Di masa lalu, bone scanning dianggap dapat diandalkan sebelum 48-72 jam setelah patah tulang, tetapi sebuah penelitian yang dilakukan oleh Hold dkk menemukan sensitivitas 93%, terlepas dari saat cedera.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI telah terbukti akurat dalam penilaian fraktur dan andal dilakukan dalam waktu 24 jam dari cedera, namun pemeriksaan ini mahal. Dengan MRI, fraktur biasanya muncul sebagai garis fraktur di korteks dikelilingi oleh zona edema intens dalam rongga meduler. Dalam sebuah studi oleh Quinn dan McCarthy, temuan pada MRI 100% sensitif pada pasien dengan hasil foto rontgen yang kurang terlihat.MRI dapat menunjukkan hasil yang 100% sensitif, spesifik dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur collum femur.

2. Pemeriksaan laboratorium, meliputi: Darah rutin, Faktor pembekuan darah, Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan

operasi), Urinalisa, Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin

untuk kliren ginjal).

3. Pemeriksaan arteriografi Arteriografi femoralis yaitu “pemeriksaan radiografi untuk memperlihatkan pembuluh arteri pada ekstremitas bawah dengan memasukkan kontras media positif”. ( Glenda J. Bryan ).

Indikasi Pemeriksaan Arterosklerosis Obliterans

Disebabkan oleh oklusi kronis pada arteri. Penimbunan lemak dan jaringan fibrosa dalam arteri secara progresif mempersempit lumen arteri sehingga jumlah darah yang mengalir ke jaringan yang terletak diluar lesi berkurang.

AneurismaPelebaran pembuluh arteri. Aneurisma dapat terjadi pada aorta atau cabang arteri perifer.

Trauma ArteriBiasanya disebabkan oleh luka yang cukup luas pada jaringan lunak, fraktur,dll.

Arteriovenosus MalformasiPenyakit ini biasanya ditandai dengan pembesaran pada tungkai. Malformasi         terdiri atas tiga jenis yaitu hubungan langsung antara arteri dan vena pada                 arteriola, malformasi yang timbul pada kapiler dan malformasi pada vena.

ArtritisPeradangan yang terjadi pada pembuluh darah arteri.

NeoplasmaPertumbuhan jaringan baru yang abnormal, seperti tumor.

Kontra Indikasi

Alergi terhadap kontras media Kelainan jantung

Kontras Media

Conray 280 ( Glenda J. Bryan )

Kontras media yang digunakan berjenis water soluble organik iodine compounds dengan konsentrasi bahan antara 50% sampai 76%. Jumlah kontras media yang dipunksi sebanyak 20 ml sampai 30 ml untuk satu proyeksi arteriografi femoralis dengan kecepatan penyuntikan 8 sampai ml/s dan 40 ml- 60 ml untuk proyeksi bilateral dengan kecepatan penyuntikan mencapai 10 sampai 15 ml/s.

Teknik Pemeriksaan

                Pemeriksaan Arteriografi Femoralis dilakukan dengan beberapa tahap yaitu :

1. Persiapan Pasien

Pasien puasa kurang lebih 5 jam sebelum dimulainya pemeriksaan.

Mencukur rambut pada daerah yang akan dilakukan punksi ( pada daerah inguinal atau lipatan paha dan pubis ).

Pasien diwajibkan mixie sebelum pemeriksaan dimulai.

2. Premedikasi

Pemasukan bahan kontras ke dalam pembuluh darah akan menyebabkan rasa sakit selama pemeriksaan dilakukan, sehingga diperlukan premedikasi untuk mengurangi rasa sakit tersebut. Jika dilakukan anastesi lokal maka harus diberikan omnopon dan scopolamine.

3. Posisi Pasien

Pasien diposisikan supine di atas meja pemeriksaan dengan jari-jari kaki diputar 30° ke dalam.

Kedua tumit sedikit dijauhkan agar mudah untuk diputar.

Variasi posisi pasien juga dapat dilakukan untuk mendukung penglihatan yang lebih baik pada daerah poplitea dan cabang-cabangnya.

4. Metode Pemasukan Bahan Kontras

Penyuntikan secara langsung (direct puncture)Common femoral artery kanan merupakan arteri yang paling sering dijadikan akses puncture oleh karena lumen yang cukup besar, pulsasi yang teraba lebih superficial, terdapat caput femoris di bagian profunda sehingga mudah dilakukan penekanan arteri untuk menghindari hematoma dan komplikasi lebih lanjut.

Kateterisasi teknik seldingerPada pemeriksaan arteriografi femoralis, punksi dilakukan setelah anestesi lokal pada daerah lipat paha (inguinal) dengan jarum no.18. Bila canul telah berada di dalam lumen arteri, maka dimasukkan guide wire melalui jarum seldinger ke dalam lumen arteri. Pemasukkan guide wire dilakukan di bawah kontrol fluoroskopi dan diarahkan ke bifurkartio aorta abdominalis ( lumbal dua atau lumbal tiga ). Kemudian jarum atau canul dicabut secara perlahan-lahan dan hati-hati agar guide wire tidak tercabut. Daerah punksi ditekan agar tidak terjadi hematom. Kateter dimasukkan melalui guide wire sampai ke daerah pembuluh yang dikehendaki dibawah kontrol fluoroskopi. Guide wire dicabut selanjutnya dimasukkan bahan kontras (tes kontras) ke dalam kateter untuk melihat apakah kateter sudah berada didalam pembuluh darah yang diinginkan.

5. Perawatan Pasien

Pada akhir pemeriksaan kateter dan introduccer sheet dicabut. Tekan bekas suntikan sampai pendarahan berhenti. Setelah terjadi pendarahan, bekas punksi diberi plester. Pasien bed rest selama 24 jam dan harus tetap dikontrol tekanan

darah dan nadi selam 15 menit selama 4 jam pertama dan setelahnya dilakukan 4 jam sekali selama 24 jam.

Suhu tubu dan denyut nadi dicatat tiap 4 jam sekali selama 24 jam setelah pemeriksaan arteriografi femoralis.

Setelah 24 jam, plester pada daerah bekas punksi bisa dilepas.

Diagnosis Banding

Fraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut : Osteitis Pubis Slipped Capital Femoral Epiphysis Snapping Hip Syndrome

LO.2.6. Tatalaksana

1. Terapi farmakologiPenanganan fraktur batang femur ditangani dengan cara :

A. AntibiotikAntibiotik diberikan apabila terjadi fraktur terbuka misalnya pada fraktur corpus femur. Luka pada fraktur terbuka harus segera diberi antibiotik karena apabila luka ditimbulkan karena terkena benda dari luar atau luka yang kotor dan jaringan lunak banyak yang rusak, sehingga memungkinkan mikroorganisme masuk melalui luka tersebut.

Contoh antiobiotik yang diberikan yaitu :a. Penisilin G

Obat untuk terapi tetanus (C.tetani), perlu ditambahkan toksoid tetanus dan imunoglobulin tetanus (ATS) sebab Penisilin G hanya tertuju pada pembasmian mikroorganisme vegetatif saja

b. TetrasiklinObat ini merupakan pengganti apabila tidak ada Penisilin G

c. Kombinasi benzilpenisilin dan flukloksasilin tiap 6 jam selama 48 jam

d. Gentamisin atau metronidazolMencegah dari bakteri gram negative

B. Analgesik dan Anti inflamasi Non-Steroid (AINS)Dipakai untuk menghilangkan rasa nyeri dan mencegah proses terjadinya inflamasi pada pasien. Contoh obat jenis analgesik dan Anti-Inflamasi Non-Steroid(AINS) diantaranya ibuprofen, salisilat, salisilamid, diflunisial, dan para amino fenol (parasetamol)

2. Terapi non-farmakologiPrinsip-Prinsip Pengobatan Fraktur :a. Jangan membuat keadaan lebih buruk

Beberapa fraktur terjadi akibat trauma disebabkan oleh pengobatan yang diberikan disebut iatrogenik

b. Pengobatan berdasarkan diagnosis dan prognosis yang akurat

Perlu ditetapkan apakah fraktur tersebut merupakan jenis fraktur tertutup atau terbuka

c. Seleksi pengobatan untuk tujuan khusus Menghilangkan nyeri : terjadi karena adanya trauma pada

jaringan lunak dan akan bertambah nyeri bila ada pergeseran Memperoleh posisi yang lebih baik dari fragmen Mengusahakan terjadinya penyambungan tulang

d. Bersifat realistik dan praktise. Menyesuaikan pengobatan sesuai dengan penderita (umur, jenis fraktur, komplikasi)

Prinsip umum pengobatan fraktur. Ada empat prinsip pengobatan fraktur:A. Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur

Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: Lokalisasi fraktur Bentuk fraktur Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan

B. Reduction; reduksi fraktur apabila perluRestorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang baik adalah : Alignment yang sempurna Aposisi yang sempurna

C. Retention; imobilisasi frakturD. Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal

mungkin

Penatalaksanaan Awal

Sebelum dilakukan pengobatan, maka diperlukan :

1. Pertolongan pertamaMembebaskan jalan nafas, menutup luka dengan perban bersih, steril dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum ambulans datang.

2. Penilaian klinisMisalnya apakah luka terkena tulang, atau ada trauma pembuluh darah atau saraf

3. Resusitasi

Kebanyakan penderita dengan cidera fraktur multipel datang dengan keadaan syok, sehingga diperlukan resusitasi berupa cairan infus atau transfusi darah serta obat-obat anti nyeri.

Terapi pada Fraktur Terbuka

Banyak pasien dengan fraktur terbuka mengalami cidera ganda dan syok hebat. Bagi mereka, terapi di tempat seperti pada prinsip diatas merupakan hal penting. Semua fraktur terbuka, tak peduli seberapa ringannya harus dianggap terkontaminasi karena itu penting untuk mencegahnya dari infeksi.Untuk hal ini, ada beberapa hal yang penting :1) Pembalutan luka dengan segera2) Profilaksis antibiotik3) Debridemen luka sedini mungkin Pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati misalnya kulit, Fasia, Otot mati (makanan bagi bakteri), vaskuler, nervous, Tendon dan tulang 4) Stabilisasi fraktur

a. Penutupan lukaPada luka setelah debridemen, dapat ditutup dengan dijahit, atau dengan cangkokan kulit.

b. Perawatan setelahnyaTungkai ditinggikan di atas tempat tidur, jika luka dibiarkan terbuka, periksa setelah 5-7 hari, jika terjadi toksemia atau septikemia dilakukan drainase.

Tindakan terhadap fraktur terbuka:a. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta

pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan.b. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta

tindakan reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (golden period 4 jam)

c. penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.

Perawatan fraktur leher femur tergantung pada usia pasien. Pada anak-anak di bawah usia 16 tahun dengan fraktur undisplaced dan berdampak patah tulang dapat ditangani dengan gips atau traksi. Untuk mendeteksi dislokasi, pemeriksaan Roentgen sangat penting pada setiap minggu selama satu bulan. Jika fraktur terdapat dislokasi maka harus tetap dilakukan pembedahan dengan pin atau sekrup.

Antara umur16 sampai 60 tahun (orang yang aktif dengan deposit tulang baik) dengan patah leher femur baik yang tidak ada dislokasi

dan ada dislokasi tetap dilakukan fiksasi dengan sekrup pinggul dinamis (Kompresi platewith plat) atau beberapa sekrup.

Gambar 8.1. Dynamic hip screwFraktur impaksi dapat dirawat dengan istirahat dan traksi untuk beberapa minggu diikuti dengan latihan yang lembut.Jika bagian fraktur terpisah maka operasi dilakukan.

Di luar usia 60 tahun (orang yang kuang aktif atau dengan deposit tulang yang sedikit) semua patah leher femur undisplaced dan dislokasi dilakukan perawatan dengan pemindahan kepala femoralis dan penggantian dengan prostesis (ujung atas femur tulang buatan) seperti Austin Moore atau bipolar. Fraktur impaksi dirawat sama dengan sebelumnya.

Gambar 8.2. Prosthesis Austin MooreBerikut foto sinar x menunjukkan fraktur leher femur pada anak laki-laki berusia 13 tahun.Foto pertama diambil 20 hari setelah fraktur.Anda dapat melihat rekahan dislokasi.Foto selanjutnya diambil 1 hari setelah pembedahan memperbaiki fraktur dengan sekrup.Foto yang paling bawah menunjukkan fraktur bersatu setelah 2 bulan.

Gambar 8.3. pemasangan sekrup pada fraktur leher femur

Gambar 8.4. Penyatuan fraktur

Berikut foto seorang pasien laki-laki berusia 35 tahun yang datang berobat 1 bulan setelah mempertahankan fraktur leher femur dislokasi. Foto  pertama menunjukkan fraktur. Dia berhasil dioperasi dengan osteotomy valgus (berbentuk baji memotong tulang) dan fiksasi dari fraktur dengan plat samping dan sekrup.Foto kedua diambil 2 bulan setelahnya.Sekarang memungkinkan pasien untuk berjalan dengan bantalan berat parsial pada ekstremitas. Foto ketiga diambil lima bulan setelah operasi. Sekarang fraktur telah bersatu. (8)

Gambar 8.5. Fraktur dan 2 bulan setelah pemasangan sekrup

Gambar 8.6.Lima bulan setelah pemasangan sekrup

Pengobatan fraktur tertutup bisa konservatif dan operatif.1. Terapi konservatif

a. Proteksi sajab. Imobilisasi saja tanpa reposisi, misalnya pemasangan gips

pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik.c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gipsd. Traksi, untuk reposisi secara perlahan

2. Terapi operatifa. Reposisi terbuka, fiksasi internab. Reposisi tertutup dengan control radiologis diikuti fiksasi

eksterna.

Tata laksana fraktur collum femoris

Penangangan fraktur leher femur yang bergeser dan tidak stabil adalah reposisi tertutup dan fiksasi interna secepatnya dengan pin yang dimasukkan dari lateral melalui kolum femur. Bila tidak dapat dilakukan pembedahan ini, cara konservatif yang terbaik adalah mobilisasi langsunf dengan pemberian anestesi intraartikuler dan menggunakan tongkat. Mobilisasi dilakukan agar terbentuk psedoartrisus yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan bias berjalan dengan sedikit pemendekan dan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan.Terapi operatif dianjurkan pada orang lanjut usia berupa penggantian kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur diikuti dengan mobilisasi dini pascabedah

LO.2.7. Komplikasi

Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik . 1. Komplikasi umum Syok karena perdarahan ataupun oleh karena

nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan.Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren

2. Komplikasi Lokal a. Komplikasi dini

Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.

Pada Tulang Infeksi, terutama pada fraktur terbuka. Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau

tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union. Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi

Pada Jaringan lunak Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit

superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik

Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol

Pada Otot Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif

otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus (Apley & Solomon,1993).

Pada pembuluh darah Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus

menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan.

Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus.

Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangantorniquet dapat terjadi sindromecrush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon, 1993).

Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot.

Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5P yaitu Pain (nyeri),

Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness(denyut nadi hilang) dan Paralisis.

Pada saraf Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus),

aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus (Apley & Solomon,1993).

Komplikasi lanjut Pada tulang dapat berupa malunion, delayedunionatau nonunion. Pada

pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan. Delayed union

Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur, Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu)

Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. - Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses

penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.

- Tipe II (atrophic non union)disebut juga sendi palsu(pseudoartrosis) terdapat jaringansinovial sebagai kapsul sendi beserta ronggasinovial yang berisi cairan, prosesunion tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai,implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)

Mal union Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi . - Osteomielitis

Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot ronggasinovial yang berisi cairan, prosesunion tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

- Kekakuan sendi Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan

melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993).

LO.2.8. Prognosis

Pada umumnya fraktur femur lebih besar / sering di derita oleh laki-laki dewasa dan laki-laki muda / pada pria  dari apada kaum wanita karena faktor aktivitas yang lebih banyak dilakukan. Dan biasanya untuk laki-laki dewasa di akibatkan oleh adanya kecelakan / trauma lansung seperti kecelakan pada kendaraan bermotor / karena adanya benturan yang keras / jatuh dari ketinggian. Kemudian fraktur (femur) biasanya juga di alami oleh kaum gerontik karena faktor patologik.

DAFTAR PUSTAKA

Apley. A. Graham. 1995. Orthopedi dan Fraktur Sistem Apley. Edisi 1. Jakarta : EGC.

Brunner and Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 3. Volume 8. Jakarta : EGC.

Buku Histologi diFiore. Edisi 11. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 2. Jakarta : EGC .

Donges, Marilyn B, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Lukman and Sorensen’s. 1993. Medical Surgical Nursing. 4th Edition buku 11. USA : WB Sunder Company.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid II. FKUI. Media Aesculapius.

Price, Slyvia A Dan Laraine M. Wilson.1995. Patofisiologi. Buku I . Edisi 4. Jakarta : EGC.

Rasjad, Chairudin. 1998. Ilmu Bedah Orthopedi. Ujung Pandang : Bintang Lamupate.

Reksoprodjo S. Dkk. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. FKUI. Jakarta

Sjamsuhidrajat, R & Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

Smetzer, Suzanna. C. dkk. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth. Edisi 8, vol 3. Jakarta : EGC.

http://bedah-mataram.org/index.php?option=com_content&view=article&id=112:fraktur-leher-atau-kolum-femur-or&catid=39:refrat-ortopedi&Itemid=79

http://ppni-klaten.com/index.php?view=article&catid=39%3Appni-ak-sub&id=63%3Afraktur&format=pdf&op

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/3keperawatanpdf/207312089/bab2.pdf