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Der  Pa,ent  mit  Vorhofflimmern  

Dr.  med.  Th.  Hartkopf  Gemeinscha>spraxis  Kardiologie  

 8.  Frühlingsworkshop  

Mortalität  Vorhofflimmern  

 Benjamin  EJ,  Wolf  PA,  D'Agos,no  RB,  Silbershatz  H,  Kannel  WB,  Levy  D.    Impact  of  atrial  fibrilla,on  on  the  risk  of  death:    the  Framingham  Heart  Study.  Circula,on  1998;  98:  946-­‐52.  

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Vorhofflimmern  

Vorhofflimmern  leitliniengerechte  Diagnos,k  und  Therapie    

An,koagula,on  

Frequenz-­‐  und  Rhythmuskontrolle  

Behandlung  der  Grunderkrankungen,  Basistherapie  

EHRA-­‐Score  Begleiterkrankung  Ini,aler  Status  

Orale  An,koagula,on  (OAK)  ASS  Keine  

Frequenzkontrolle  +/-­‐  Rhythmuskontrolle  An,arrhythmika  Abla,on  

ACE-­‐Hemmer/  ARBs  Sta,ne/Omega-­‐3-­‐Feisäuren  Sons,ge  

Aufzeichnung 12-Kanal-EKG

Abschätzung  des              TE  -­‐  Risikos  

VHF-­‐spezifische    Symptome  

Überweisung    erwägen  

1)  Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429.

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Symptome des Vorhofflimmerns

Stark abhängig von der resultierenden Kammerfrequenz ( AV-Leitung) •  Bei tachykardem AF: Palpitationen, Herzrasen

Schwitzen, Angst Unruhe Dyspnoe Angina pectoris Symptomatik Zeichen der Herzinsuffizienz Übelkeit, Unwohlsein, Erbrechen

•  Bei bradykardem AF: Schwindel

Leistungsinsuffizienz selten Synkopen/Präsynkopen

Häufigkeit der Symptome bei Vorhofflimmern

Angaben  in  %  

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Palpita,onen  

Dyspnoe   Manifeste  Herzinsuffizienz  

Thorakale  Schmerzen  

Schwindel  

Eingeschränkte Belastbarkeit

VHF  –  typische  klinische  Symptoma,k  

Typische  Symptome  von  VHF  

Bis  zu  70%  der  Pa,enten  symptomfrei    !!!!!!!    

Studien  zum  Holter-­‐EKG  und  transtelefonischen  Monitoring  zeigten,    dass  asymptoma,sche  Episoden  von  paroxysmalem  Vorhofflimmern      10-­‐  bis  12-­‐mal  häufiger  sind  als  symptoma,sche  Episoden  !!  

Medikamentöse Therapie des VorhofflimmernsPAFAC - Studie Prevention of atrial fibrillation after cardioversion

Fetsch, Oeff, e.a. EHJ 2004

ParoxysmalesVorhofflimmernAntiarrhythmischeTherapie

N = 383 Patientenmittl. FU 266 Tage

191.103 Tele-EKG's!

70% der Pat warasymptomatisch bei elektiver EKG-Registrierung

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Vorhofflimmern: Empfehlung zum Screening

Empfehlungen Empfehlungs- grad

Evidenz- grad

Um die rechtzeitige Entdeckung von VHF zu ermöglichen, wird bei Patienten ≥ 65 Jahre ein VHF-Gelegenheits-Screening mittels Pulsmessung und nachfolgendem EKG empfohlen.

I B

Camm,  A.J.  et  al.,  2012  focused  update  of  the  ESC  Guidelines  for  the  management  of  atrial  fibrilla,on;  European  Heart  Journal;  doi:10.1093/eurheartj/ehs253  VHF = Vorhofflimmern; EKG = Elektrokardiogramm

Kerngedanke: Bei Patienten, die 65 Jahre und älter sind, ist ein Gelegenheits-Screening (Puls messen, bei unregelmäßigem Puls nachfolgend EKG) wichtig, um VHF rechtzeitig zu erkennen und somit einem Schlaganfall vorbeugen zu können.

Methoden der EKG- Diagnostik und der Verlaufskontrolle

"  12 Kanal – EKG " Langzeit - EKG " Belastungs – EKG " Externe Loop – Rekorder / Rhythmuskarte " Implantable loop recorders " Herzschrittmacher /ICD

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Diagnostischer Erfolg bei AF

Klinische Ereignisse infolge Vorhofflimmerns

5

1. Einleitung

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-2% der Bevölkerung auf. In Europa leiden über 6 Millionen Menschen an dieser Herzrhythmusstörung. Die Prävalenz von Vorhofflimmern wird nach den vorliegenden Daten mit der zunehmenden Alterung der Bevölkerung in den nächsten 50 Jahren um mindestens den Faktor 2,5 zunehmen.

Vorhofflimmern hat häufige und gravierende Folgen für die betroffenen Patienten. Die Vermeidung dieser Folgen ist das wesentliche Therapieziel bei der Behandlung von Vorhofflimmern. Tab. 1 listet die wichtigsten Komplikationen (outcomes) von Vorhof-flimmern auf.

Tab. 1: Klinische Ereignisse, die durch Vorhofflimmern verursacht werden

Ereignis relative Veränderung bei Patienten mit Vorhofflimmern

Tod Todesraten sind verdoppelt.

Schlaganfall (einschließlich hämorrhagischer Schlaganfälle und cerebraler Blutungen)

Das Schlaganfallrisiko ist erhöht; Vorhofflimmern ist mit besonders schweren Schlaganfällen assoziiert.

Krankenhausaufenthalte Krankenhausaufenthalte sind bei Patienten mit Vorhofflimmern häufig und können zu einer reduzierten Lebensqualität beitragen.

Lebensqualität und Belastbarkeit

Es gibt eine große Variation bei Patienten mit Vorhofflimmern, die von keinem Effekt bis zu einer massiven Einschränkung der Lebensqualität und Belastbarkeit reichen kann. Vorhofflimmern kann die Lebens-qualität stark einschränken, zum Beispiel durch Palpitationen und andere mit Vorhofflimmern assoziierte Symptome.

linksventrikuläre Funktion Es gibt eine große Schwankungsbreite in der Auswirkung von Vorhofflimmern auf die linksventrikuläre Funktion. Bei einigen Patienten gibt es überhaupt keine Beeinflussung, bei anderen liegt eine akute Tachykardiomyopathie mit Herzinsuffizienz vor.

Die im Folgenden aufgelisteten Begleiterkrankungen können Vorhofflimmern ver-ur sachen oder dessen Fortschreiten begünstigen. Sie sollten erfasst und adäquat behandelt werden, wenn Vorhofflimmern vorliegt:

i Bluthochdruck i symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA-Klassen II-IV), einschließlich

Tachykardiomyopathie i Herzklappenerkrankungen

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Hämodynamische Folgen des Vorhofflimmerns

Kardialer  Auswurf                                Thrombembolierisiko          

Kryptogener  Schlaganfall  

•  Ä,ologisch  ungeklärter  Schlaganfall  •  1/3  aller  Schlaganfälle  bleiben  ursächlich  ungeklärt  

•  Viele  AF-­‐  Episoden  verlaufen  asymptoma,sch  •  Diagnos,k  der  AF-­‐  Episoden  schwierig  

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ca. 200.000 pro Jahr

25%  

20%  

55%  

Duning T et al. Nervenheilkunde 2008 Dec,27(3): 175-86

Andere  Ursache  

Unbekannte  Ursache  

VHF  ca. 40.000 / Jahr

Unentdecktes  VHF   ca. 12.000 / Jahr 6%  

Schlaganfälle in Deutschland

Schlaganfälle aufgrund von VHF sind häufig schwerwiegender als andere Schlaganfälle

•  Schlaganfälle im Zusammenhang mit VHF gehen mit einer höheren Mortalität und Morbidität und mit einer längeren Aufenthaltsdauer im Krankenhaus einher.1

•  Patienten, die einen Schlaganfall aufgrund von VHF überleben, weisen stärkere Beeinträchtigungen auf und haben ein höheres Rezidivrisiko als Patienten mit Schlaganfällen anderer Ursachen.2

•  Die Versorgungskosten sind um das 1,5-fache erhöht.2

1.  Lip et al. Lancet 2012; 379:648–61. 2. Camm et al. Eur Heart J 2010; 31:2369–429

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Lösung ?

Implanta,on  von  Loop-­‐Recordern  bei  Pa,enten    mit  Kryptogenen  Schlaganfall  /  TIA  ohne  AF  

Telemedizinische  Überwachung  

Beginn  einer  sofor,gen  an,thrombo,schen  Therapie  mit  NOAK  nach  Diagnose  AF  innerhalb  von  12  Stunden  

Exzellente  AF-­‐  Diagnos,k  nö,g  

Integrierte  Versorgungsstrukturen  

Neurologie  Sta,onär  Kardiologie  Hausarzt  Medizinproduktehersteller  Home-­‐  Monitoring  Plarorm  Pharmazeu,sche  Hersteller  

Weitere  Festlegung  der  Therapiestrategie                                                      bezüglich  AF  

Exzellente  Therapieüberwachung  

Rhythmus-­‐  und  Frequenzkontrolle  

Adäquate  an,thrombo,sche  Therapie  

Frequenzkontrolle  

Klinische  Einschätzung  

Permanent  Paroxysmal  

Rhythmuskontrolle  

Langanhaltend  persis,erend  

Persis,erend  

Symptoma,k  bleibt  bestehen  

Rhythmuskontrolle  scheitert  

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Op,male  Frequenzkontrolle  

33

Verschiedene Medikamente können zur frequenzregulierenden Behandlung verwendet werden, sollten aber sorgfältig entsprechend der zugrunde liegenden kardiovaskulären Erkrankung ausgewählt werden (Abbildung 9). Die Dosierungen für diese Substanzen sind in Tabelle 8 angegeben.

6. Frequenz-regulierende Behandlung

Patienten mit permanentem Vorhofflimmern ohne schwere Symptome können mittels einer weniger strikten frequenzregulierenden Behandlung (Ziel-Herzfrequenz < 110/min in Ruhe) behandelt werden. Eine strikte Frequenzregulierung (Ruhe- Herzfrequenz < 80/min und kontrollierter Anstieg der Frequenz bei mäßiger Belastung) ist nur bei Patienten notwendig, die symptomatisch bleiben (Abb. 8).

Abbildung 8: Optimaler Grad der Frequenzregulierung

Ruhe-Herzfrequenz < 110/min

keine oder wenig Symptome

weniger strikte Frequenz- regulierung akzeptieren

Symptome

strengere Einstellung der Herzfrequenz

Belastungstest wenn die Herzfrequenz unter

Belastung deutlich ansteigt

24-Stunden- Langzeit-EKG zur

Prüfung der Sicherheit

Therapiealgorithmus-­‐Medika,on  zur  Frequenzkontrolle  Vorhofflimmern  

Aktiver Lebensstil Nicht-aktiver Lebensstil

Begleiterkrankungen  

Herzinsuffizienz  Keine oder Hypertonie COPD  

ß-­‐Blocker,  Digitalis  ß-­‐Blocker,  Dil,azem,  Verapamil,  Digitalis  

Dil,azem,  Verapamil,  Digitalis,  Selek,ver  ß-­‐1-­‐

Rezeptorblocker  Digitalis  

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Rhythmuskontrolle Auswahl des Antiarrhythmikums anhand

vorliegender Grunderkrankung

An,arrhythmische  Medika,on  zur  Rhythmuskontrolle  

Die folgenden Antiarrhythmika sind zur Rhythmuskontrolle bei VHF-Patienten, je nach zugrundeliegender Herzerkrankung, empfohlen:

Klasse Evidenz-grad

Amiodaron I A

Dronedaron I A

Flecainid I A

Propafenon I A

d-/I-Sotalol I A

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Kardioversion  des  hämodynamisch  stabilen  AF    

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* Die Antikoagulation sollte im Normalfall für 4 Wochen nach dem Kardioversionsversuch aufrecht erhalten werden, außer wenn das AF neu aufgetreten ist und keine Risikofaktoren vorliegen.

† Langzeit-Antikoagulation, sobald Risikofaktoren für einen Schlaganfall bestehen und/oder das Risiko des Vorhofflimmer-Rezidives gegeben ist oder ein Thrombus nachweisbar ist.

AF = Vorhofflimmern; LAA = linkes Vorhofsohr; OAK = orale Antikoagulation; SR = Sinusrhythmus; TEE = transösophageale Echokardiographie

Abbildung 5: Kardioversion bei hämodynamisch stabilem Vorhofflimmern, die Rolle der TEE-geleiteten Kardioversion sowie die anschließende Antikoagulationsstrategie

Beginn des Vorhofflimmern < 48 h

Entscheidung zur KardioversionPatient mit Vorhofflimmern

Heparin

NeinJa

SR

Risiko- Faktor(en)

4 Wochen OAK*

SRAF AF

Konventionelle OAK oder TEE

Therapeutische OAK für 3 Wochen TEE-Strategie

LAA-Thrombus

3 Wochen therapeutische

OAK

kein LAA-Thrombus

Option zur Frequenz regulie-

rung wenn LAA-Thrombus

noch vorhanden

Kardio- version

Kardio- version

Heparin

Nein

NeinKeine Langzeit-OAK

Ja

Ja Indikation zur Langzeit-OAK

Bei Indikation Langzeit-OAK†

Risikofaktor(en)

Neu aufgetretenes AF

üblicher Pfad

TEE-Strategie

Dronedaron  dysfunction. For patients in NYHA functional class III or IV, there isevidence from the ANDROMEDA (ANtiarrhythmic trial withDROnedarone in Moderate-to-severe congestive heart failureEvaluating morbidity DecreAse (ANDROMEDA) trial that thesepatients may derive harm from dronedarone therapy.149 On theother hand, in patients with NYHA class I or II heart failure, orwith HF-PEF, there is no clear scientific evidence for harmfuleffects of the drug. There was no clear signal from the subgroupanalysis of PALLAS that the extent of heart failure (NYHA class)or degree of left ventricular systolic dysfunction (left ventricularejection fraction) was relevant to any PALLAS endpoint, includingheart failure hospitalizations or events. On the other hand,PALLAS recruited a high proportion of patients with a history ofheart failure and various degrees of cardiac decompensation,except for NYHA class IV. Heart failure events in PALLAS weremore common in patients with underlying coronary arterydisease, but the statistical validity of this subgroup analysis is uncer-tain. Use of dronedarone as an antiarrhythmic agent in patientswith recurrent AF and less severe heart failure (NYHA classI– II) is not appropriate unless there is no suitable alternative.

There was a signal in the PALLAS trial that dronedarone was asso-ciated with increased sudden mortality in patients on concomitantdigoxin therapy; hence the combined use of these two drugs is dis-couraged. No proarrhythmia has been documented with the useof dronedarone in any trial and there are few or any reports of tor-sades de pointes or ventricular tachycardia in the post-approval

adverse event reporting. Therefore, it seems unnecessary toremove this option for the treatment of hypertension with left ven-tricular hypertrophy, where the risk from antiarrhythmic drugs isthought to be related to torsades de pointes.

Recommendations for oral antiarrhythmic agents

Recommendations Classa Levelb Ref C

Dronedarone is recommended in patients with recurrent AF as a moderately effective antiarrhythmic agent for the maintenance of sinus rhythm.

I A142,144,153

Short-term (4 weeks) antiarrhythmic therapy after cardioversion may be considered in selected patients e.g. those at risk for therapy-associated complications.

IIb B 145

Dronedarone is not recommended in patients with permanent AF.

III B 5

AF ! atrial fibrillation.aClass of recommendation.bLevel of evidence.cReferences.

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin-receptor blocker; HHD = hypertensive heart disease; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure; LVH = left ventricular hypertrophy, NYHA = New York Heart Association. Antiarrhythmic agents are listed in alphabetical order within each treatment box.

Minimal or no structural heart disease

dronedarone/flecainide/ propafenone/sotalol

amiodarone

Significant structural heart disease

Treatment of underlying condition and preventionof remodelling – ACEI/ARB/statin

HHD

No LVH LVH sotalol

dronedarone dronedarone

amiodarone amiodarone

CHD HF

Figure 4 Choice of antiarrhythmic drug according to underlying pathology.

ESC Guidelines2738

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH · Industriepark Höchst · D-65926 Frankfurt am Main · Telefon +49 (0) 69 305-80710 · Fax +49 (0) 69 305-16883 ·

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Vorsitzender des Aufsichtsrates: Hanspeter Spek Geschäftsführer: Dr. Martin Siewert (Vorsitzender), Dr. Matthias Braun, Peter Guenter, Prof. Dr. Jochen Maas, Dr. Klaus Menken, Dr. Heinz Riederer, Dr. Emmanuel Siregar

Sitz der Gesellschaft: Frankfurt am Main · Handelsregister: Frankfurt am Main Abt. B Nr. 40661

Frankfurt, September 2011

Information über eine Einschränkung der Anwendung von Multaq (Dronedaron) Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor! Sehr geehrte Frau Apothekerin, sehr geehrter Herr Apotheker! Zusammenfassung Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittel Agentur hat seine

Bewertung der Nutzen und der Risiken einer Behandlung mit MULTAQ beendet. Daraufhin wird die

Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels) für MULTAQ geändert, um

die folgenden Einschränkungen der Anwendung, Kontraindikationen und Warnhinweise

aufzunehmen:

! MULTAQ ist nun ausschließlich angezeigt bei erwachsenen, klinisch stabilen Patienten mit

paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern (VHF) zum Erhalt des Sinusrhythmus nach

einer erfolgreichen Kardioversion.

! Aufgrund des Sicherheitsprofils sollte MULTAQ nur verschrieben werden, nachdem alternative

Behandlungsoptionen in Erwägung gezogen wurden. Die Behandlung mit MULTAQ sollte nur

unter der Aufsicht eines Spezialisten begonnen und überwacht werden.

! MULTAQ ist kontraindiziert bei Patienten mit:

! hämodynamisch instabilem Zustand,

! in der Vorgeschichte aufgetretener oder aktuell bestehender Herzinsuffizienz oder

linksventrikulärer systolischer Dysfunktion,

! permanentem VHF (VHF Dauer von � 6 Monaten oder unbekannter Dauer) und wenn vom

Arzt Versuche zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus nicht länger in Betracht gezogen

werden,

! Leber- und Lungentoxizität im Zusammenhang mit einer vorherigen Anwendung von

Amiodaron.

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Ranolazin  

•  An,anginöse  Substanz  (  Ranexa  )  •  Na-­‐  Kanalblocker  ,  insbesondere  Blockade  des  späten  Natriumsstromes  (  Late-­‐  INA  )  

•  Late-­‐  INA  ,  der  über  das  gesamte  Ak,onspoten,al  persis,ert,  ist  bei  Ischämie,  Herzinsuffizienz  und  AF  abnormal  erhöht  

•  Mögliche  Verhinderung  einer  intracellulären  Na-­‐  und  Ca-­‐  Überladung    

Merlin-­‐  TIMI-­‐  36-­‐Studie  :  Reduk,on  atrialer  und  ventrikulärer  Arrhythmien  Aktuelle  Studien  laufen