Www.fundacionfavaloro.org Arteriopatía Periférica Depto. de Cirugía Cardiovascular Dr. Héctor Raffaelli

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Arteriopatía PeriféricaArteriopatía Periférica

Depto. de Cirugía Cardiovascular

Dr. Héctor Raffaelli


Aguda: embolia accidente de placa

Aguda: embolia accidente de placa

Crónica: claudicación intermitente

Crónica: claudicación intermitente

ISQUEMIAISQUEMIA



• 1895- Sabanieyeff Intento quirúrgico de las embolias arteriales periféricas • 1911- Labey Primer Embolectomía exitosa

• 1963- Fogarty Embolectomía con catéter-balón

HISTORIA

Arteriopatía Periférica AgudaArteriopatía Periférica Aguda


Dolor de comienzo repentino Frialdad Palidez Ausencia de pulsos distalesCianosis digital Grados diversos de parálisis

CLINICA



Categoría Descripción Llenado capilar

Deterioro motor

Deterioro sensitivo

Doppler arterial

Doppler venoso

Viable Sin peligro inmediato

Intacto Ninguno Ninguno Audible, presión en tobillo > 30 mmHg

Audible

En riesgo Salvable con corrección urgente

Intacto, lento

Leve Leve Inaudible Audible

Irreversible Pérdida tisular mayor. Amputación requerida aún con tratamiento

Ausente Profundo, parálisis (rigor)

Profundo, anestesia

Inaudible Inaudible

Marinelli MR et al. JAMA 1979;241:2031



Método de diagnóstico

•Invasivo Arteriografía

•No invasivo Eco Doppler



Etiología de las embolias

1- Causas cardíacasa-infarto de miocardiob-fibrilación auricularc-endocarditis bacterianad-cardiomopatía

2- Postoperatorias3- Aorta proximal4- Desconocida



Origen de las embolias

1- Aurícula izquierda: fibrilación mixoma

2- Válvula mitral : estenosis mitral

3- Lesión del endocardio: IAM

4- Aórticas: aneurismas debris



“ Los émbolos que se alojan en las arterias sanas son fácilmente extraíbles por medio del catéter-balón de Fogarty (embolectomía), para la recuperación del miembro isquemiado”




Catéter de FOGARTY


La trombosis arterial es comúnmente un epifenómeno de una arteriopatía previa:

- Tromboendarterectomía

- By pass







Complicaciones post Embolectomías

Lesión del endotelio

Colgajos de la intima

Ruptura arterial por distensión

Perforación

Embolia distal

Reestenosis



1831- Bouley- Claudicare

1923- Leriche. Simpaticectomia, Aortitis terminalis

1943- Dos Santos. Endarterectomía Art. Fem. Sup.

1949- Kumlim. Fémoro poplíteo con vena

1949- Gross. Homoinjerto

1952- Wylie. Endart. Aórtica e Ilíaca

1952- Woorhess, Jaretski y Blakemore. Injerto sinético de Vinyon

1959- Rob. Bypass con vena in situ

1976- Dardik. Homoinjerto con vena umbilical

HISTORIA



Claudicación Intermitente

“Dolor de miembro inferior de suficiente intensidad que obligue a detener la marcha, que es causado por el ejercicio y se alivia con el reposo, siendo originado por enfermedad arterial oclusiva”



Clasificación Etiológica

1. Aterosclerosis

2. Enfermedad de Leo Buerger

3. Degeneración quística de la capa media (no disecante)

4. Anomalías Congénitas



Estadíos

Grado I Asintomático

Grado II Claudicación intermitente a- Incapacitante, 50-100mts. b- no incapacitante, más de 100mts.

Grado III Dolor en reposo/nocturno

Grado IV Trastornos tróficos-Necrosis/gangrena


Clasificación de Fontaine


Presentación clínica

Estudios no invasivos

Angiografía

Tratamiento médico

Angioplastia

Cirugía



La aterosclerosis es la principal causa de enfermedad obstructiva de extremidades en mayores de 40 años.

La mayor incidencia ocurre en la sexta y septima décadas.

La prevalencia entre 60 – 69 años es 2.4%, y 2.7% en mayores de 70 años.

Más frecuente en hombre que en mujeres (1.5:1).

Mayor incidencia en HTA, DLP, DBT y TBQ.

El 50% de los claudicantes tiene enfermedad coronaria y/o carotídea asociadas.



El 70% de los no diabéticos con claudicación evolucionan con síntomas estables, el 10-15% mejoran, el 15-20% empeoran y el 5% va a amputación.

La evolución es peor en los diabéticos y en aquellos que no abandonan el hábito de fumar.

La sobrevida global de los sintomáticos es del 72% a 5 años y del 50% a 10 años.

La mayoría de las muertes son súbitas o por IAM.



Diagnóstico Diferencial

1. Dolores varicosos

2. Artrosis de cadera o de rodilla, o meniscopatía

3. Miopatías degenerativas

4. Claudicación medular

5. Dolor de reposo (gota, artritis, neuritis)



AsintomáticosClaudicación intermitenteDolor en reposoImpotencia sexualClaudicación neurogénicaEventos embólicos


Síntomas


Examen físico

Pulso débil o ausente Soplos localesUñas gruesas Pérdida del velloPiel fina y frágil Atrofia muscularDermatitis ocre Cianosis palidez y frialdadLlenado capilar débil o ausente Edemas periféricosUlceras, gangrena HiporreflexiaInsuficiencia renal



Pacientes sintomáticos:

30% tiene enfermedad aortoilíaca

80 – 90% tiene enfermedad femoropoplítea

40 – 50% tiene enfermedad infrapatelar



Diagnóstico

Historia ClinicaDiabetes

Antecedentes TabacoHTAHipercolesterolemia

No InvasivasDopplerEco-Doppler

InvasivasArteriografía

Radiología digital

Punción

Cateterismo

RadialFemoral




100 80 60 20 0

Claudicación

Dolor reposo

Pérdida de tejido

Indice brazo- Tobillo(%)



Claudicación intermitente

No invalidante Invalidante Critica

-Ex. vascular-IBT-Eventual Doppler

Intención de tratar!!Arteriografía

No revascularizable Revascularizable

Angioplastia y/o cirugía

Tratamiento médico:-Caminata-Antiagreg. plaquetaria-Vasodilatadores

-Ex. vascular-IBT-Doppler??


Angiografía

Proyección contralateral.

Inclinación 20o caudal para bifurcaciones aórtica y de iliaca primitiva.

Anatomía de la lesión: localización, longitud, diámetros de referencia, tortuosidad, calcificación, trombos, úlceras.

Circulación colateral: lumbares, mesentérica inferior, sacra media, femoral común, epigástrica.



Angiografía

Gradiente de presión translesional: severa si el gradiente supera los 15 mmHg.

Angulación de la bifurcación aórtica.

Compromiso de la cámara femoral y de la circulación distal.

Presencia de otras anormalidades.



Angiografía

Abordaje Femoral en la menos sintomática o por MsSs.Cámara Femoral en vista homolateral.Seguimiento hasta el arco plantar.Obstrucción medida angiograficamente al igual que en coronarias.






Tratamiento médico

1- Ejercicio: tren de marcha programado2- Dejar de fumar3- Terapia farmacológica:

Vasodilatadores a-Cilostazol 100mg/díab-Buflomedil 600mg/díac-Pentoxifilina 800mg/día

Antiagregantes a-AAS 200mg/díab-Clopidogrel 75mg/día

4- Prostaglandina E1: 2 amp/250 sol.fis./2 hs




Tratamiento médico: Medidas generales

- Cuidados del pie: limpieza, cremas humectantes- Calzado cómodo y aireado- Evitar traumas- Evitar medias elásticas o compresivas- Descontinuar el hábito de fumar- Control de la HTA- Evitar episodios de hipotensión- Control de las dislipidemias- Control de la diabetes- Programa de ejercicios crecientes



Cirugías de By pass periféricosPeríodo 1992 – 2009

97.2%

By pass periférico 4572.8%

Total cirugías 16349


Directa

Indirecta

PrótesisDacron

Politetra fluoroetileno expandido (Gore-tex)

AutólogoVena “In situ”

Vena Invertida

Homólogo Vena cordón umbilical

Angioplastía transluminal percutánea

SimpaticectomiaEstimulación medular

Tratamiento



Bypass Aorto-bifemoral

Bypass Aorto-femoral

Bypass Aorto-biiliaco

Bypass Aorto-iliaco

Endarterectomía Aortoiliaca

Bypass Femoro-femoral cruzado

Plástica de Cámara Femoral

Bypass Axilo-femoral

Bypass Femoro-Poplíteo- Supra o Infrapatelar


Procedimientos quirúrgicos


Edad 65.7 ±11.1

Varones 359 (78.5%)

Días internación 7 (5-12)

Días postoperatorios 5 (4-8)



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

HTA TBQ DLP DBT ACV previo CI IRC

68.8%

83.6%

19.3%25.8%

13.5%

89.3%

2.4%

%Factores de riesgo



Procedimiento Ptes. ( %)

ElectivoElectivo 330 (72.2)330 (72.2)

UrgenciaUrgencia 74 (16.2)74 (16.2)

EmergenciaEmergencia 20 (4.4)20 (4.4)



Procedimiento Ptes. (%)

By pass femoro-femoral 149 (32.6%)

By pass femoro-popliteo 453 (99.1%)

By pass femoro-tibial 82 (18 %)

By pass ileofemoral 63 (13.8%)



Ptes. (%)Ptes. (%)

Mortalidad hospitalaria 19 (4.1)

Combinadas con CRM 7 (1.5)

Combinadas con Cx Valvular 3 (0.6)

Combinadas con Cx Carotídea 4 (0.8)



Complicaciones

Reexploración 11 (2.4%) SBVM 46 (10%) Hipotensión periop. 79 (17.3%) HTA periop. 256 (56%) IAM periop. 12 (2.6%) FA periop. 49 (10.7%) IRA periop. 103 (22.5%) Diálisis periop. 19 (4.16%) ACV previo 5 (1%) Hipoxemia 43 (9.4%) ARM prolongada 29 (6.3%) TVP 10 (2.2%)



Técnica de Kissing balloon

Implante de 2 stents autoexpandibles Wallstent

Abordaje bilateral


Stent termoexpandibleAngioplastia aortoiliaca y MMII


Angioplastia aortoiliaca y MMII Stent expandible por balón


Lesiones ostiales severas, muy calcificadas en ambas iliacas primitivas.

Técnica de kissing balloon y de kissing stent






Bolia technique


Blunt Microdissection


Angioplastia de arterias de mmii

Angioplastias en territorio infrapatelar


























- La enfermedad aterosclerótica de miembros inferiores frecuentemente forma parte de enfermedad aterosclerótica avanzada con compromiso coronario y/o carotídeo

- Los estudios no invasivos son de gran utilidad en el diagnóstico y valoración funcional de la enfermedad

- La angiografía continua siendo el estándar de oro en el diagnóstico preciso y en la programación de una solución invasiva



“La frecuencia de coronariopatía grave en pacientes con enfermedad vascular periférica es mayor del 50% y por ello la causa más frecuente de muerte en el postoperatorio de cirugía vascular periférica es de origen coronario.”

Bruce S. Cutler



“Para conservar la permeabilidad de un injerto y salvar la extremidad es importante vigilar muy cuidadosamente a sus pacientes, 20 a 40% fracasan durante el primer año los by pass infrapatelares”

Glenn Lambert



Muchas gracias

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