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WWW.ICAD-CISD.COM
Atelier sur les nouvelles
technologies de prévention du VIH
Module 1: Définitions
élémentaires
Objectifs
Cet atelier : Accroîtra la capacité de représentants des
médias de faire état avec exactitude et sensibilité des résultats d’essais cliniques de nouvelles technologies de prévention (NTP).
Développera les compétences d’analyse critique du discours médiatique sur les essais de prévention du VIH, parmi les organismes communautaires.
Accroîtra la capacité de représentants communautaires de comprendre et de communiquer efficacement les résultats d’essais cliniques de NTP.
Exercice de réchauffement
Lisez les articles qui vous ont été remis. Ils font tous état des mêmes résultats d’essai.
Questions de discussion :1.Quel est le ton de chaque article?
(Optimiste? Pessimiste?)2.À quelle conclusion arrivez-vous, après
avoir lu chaque article?3.Quelles informations considérez-vous
manquantes?
Imaginons une gamme complète d’interventions
Changement comportemental centré sur les droits
Counselling et test volontaires
Dépistage et traitement d’ITS
Circoncision masculine médicale
Vaccins préventifs Prophylaxie pré-
exposition (PPrE)
Avant l’exposition Point de transmission
Après l’infection
Condoms masculin et féminin avec lubrifiant
Traitement pour la prévention de la transmission périnatale
Matériel d’injection stérile
Prophylaxie post-exposition (PPE)
Microbicides vaginaux et rectaux
Barrières cervicales
Traitement antirétroviral Traitement d’infections
opportunistes Soins/nutrition
élémentaires Prévention pour
personnes séropositives Éducation et
changement comportemental centréssur les droits
Vaccins thérapeutiques
Traitements fonctionnels
Quelles NTP?
Vaccins? PPrE? Microbicides? Circoncision masculine médicale? Condom féminin? Traitement préventif?
CIRCONCISION MASCULINE MÉDICALE
La circoncision masculine 3 essais réalisés : Orange Farm, Rakai, Kisumu En 2006, des CSSD ont fait cesser les essais en
raison d’un effet positif évident (entre 51 et 60 %)
L’OMS a publié une recommandationfondée sur les résultatsdes essais
Circoncision masculine médicale
60 % de réduction du risque pour les hommes séronégatifs circoncis, lors de rapports sexuels vaginaux non protégés avec une femme séropositive au VIH
Les essais n’ont pas montré de réduction du risque de transmission du VIH d’un homme séropositif circoncis à une femme séronégative De fait, un essai a montré l’inverse : risque accru
pour les femmes ayant un époux séropositif circoncis; probablement dû à une reprise trop hâtive des rapports sexuels après la circoncision
Aucune information sur l’effet de la circoncision sur la transmission du VIH par voie anale, chez la femme ou l’homme
Défis de la circoncision masculine Les messages au public doivent être très
clairs : la circoncision réduit mais n’élimine pas le risque de VIH chez l’homme
Besoin d’éducation sur la différence entre la mutilation génitale féminine (MGF) et la circoncision masculine
« Résultats potentiellement néfastes » : substitution au condom, complications chirurgicales, temps de guérison insuffisant
Significations religieuses et culturelles de la circoncision
Éthique de la promotion de la circoncision pour les nourrissons de sexe masculin
LE CONDOM FÉMININ
Condom féminin
Un mince sac que la femme peut insérer dans son vagin avant un rapport sexuel, pour prévenir la grossesse et les infections transmissibles sexuellement (ITS) – y compris le VIH
« FC1 » : polyuréthane; « FC2 » : caoutchouc nitrile (moins bruyant, moins coûteux que le « FC1 »)
La seule méthode éprouvée de prévention du VIH initiée par la femme, présentement sur le marché
Peut-être inséré dans le vagin ou l’anus Même efficacité que le condom masculin pour la prévention
des ITS et la contraception
Ou « condom interne »
Défis du condom féminin
Presque tous (99,6 %) les condoms distribués à l’échelle mondiale sont des condoms masculins. Seule une mince proportion de femmes ont accès au condom féminin dans le monde. Pourquoi? Prix élevé : 0,60 $US vs 0,04 $US pour le condom masculin Enjeux d’acceptabilité réelle et perçue : emcombrant, difficile à utiliser, les partenaires masculins ne l’aiment pas, tabous liés à la sexualité féminine Appui insuffisant des bailleurs de fonds et des responsables des politiques : faible intérêt parmi les principaux bailleurs de fonds et les gouvernements Malaise parmi les « protecteurs du public » : professionnels de la santé et responsables de programmes sur le VIH/sida
ENJEUX LIÉS AUX MÉTHODES DE PRÉVENTION À BASE D’ARV
Options préventives à base d’antirétroviraux
Avant l’exposition Point de transmission
Après l’exposition
PPrE
Traitement au partenaire séropositif
Microbicides vaginaux (anneaux)
Microbicides vaginaux (gels) et microbicides rectaux
Prévention de la transmission périnatale
PPE
Moyens de prévention du VIH
Sans ARV À base d’ARV
Condoms m & f
Circoncision Matériel
d’injec-tion stérile
Vaccins CTV
PPE PPrE Traitement du
partenaire séropositif
Microbicides vaginaux et rectaux
Prévention de la transmission périnatale
PPE
Prévention de la
transmission
périnatale
Traitement
partenaire
séropositif
PPrE Microbicides
Multiples ARV
Névirapine; combinaison,
si possible (AZT+3tc+névirapine)
Multiples ARV
Ténofovir et Truvada
Ténofovir, TMC 120 (daviripine), UC781, MV-150
PilulesPilules, compte-
gouttes iv.
Pilules, injection Pilules
Gels vaginaux et rectaux avec applicateur,
anneau vaginal, film
Chaque jour
pendant 4
semaines
Varie de traitement continu,
jusqu’à doses juste avant,
pendant, après accouchement
Au moins chaque jour
Au moins chaque jour,
dosage possible
en lien avec exposition
Avant et possiblement
après le rapport sexuel;
possiblement à dose quotidienne
Comparaison de méthodes préventives à base d’ARV
Médicaments
Présentation
Fréquence d’usage
Pourquoi des essais de prévention du VIH par des ARV? Des ARV sont déjà utilisés dans la
prévention de la transmission périnatale La PPE est déjà utilisée pour prévenir
l’infection après un accident médical ou un viol
Des singes qui ont reçu des ARV avant l’exposition sont moins susceptibles de contracter des formes « simiesques » du VIH
TRAITEMENT COMME MOYEN DE PRÉVENTION
Traitement comme moyen de prévention
Cela peut-il fonctionner au niveau populationnel? Expansion du test = nombre accru de
personnes séro-positives sachant leur état = moins de risques pris ?
Expansion du test = nombre accru de personnes séro-positives sous traitement = moins de virus
Moins de risque pris et moins de virus = moins de transmission?
Prise régulière d’ARV par des personnes séropositives
Est-ce efficace au niveau individuel? Traitement = moins de virus = moins de
transmission
Étapes nécessaires pour user du « traitement comme moyen préventif »
ARV
en
prévention
Accès aux traitements
Connaissance de l’état sérologique
LES MICROBICIDES
VIDEO
Qu’est-ce qu’un microbicide?
Un suppositoire ou une gelée, utilisé avec un applicateur, avant le rapport sexuel
Un anneau vaginal demeurant en place jusqu’à un mois
Il faut des microbicides qui :
Soient contraceptifs; d’autres, pas; Aident à réduire le risque de contracter
d’autres infections transmissibles sexuellement;
Ne coûtent pas cher et soient facilement accessibles;
Puissent être utilisés sans la collaboration active du partenaire;
Puissent avoir un usage vaginal et un usage rectal;
Puissent être utilisés par les personnes séropositives (produits ne contenant pas d’ARV).
Pourquoi une personne séro-positive voudrait un microbicide? Pour réduire le risque de contracter
d’autres infections transmissibles sexuellement, des infections à levure et de la vessie
Pour un usage contraceptif tout en protégeant la/le partenaire
2. Surfactants
3. Bloquer l’ancrage
4. Empêcher la réplication
1. Renforcer les défenses naturelles du vagin
5. Possibilité future
(*ITS : infections transmissibles sexuellement)
*
Comparaison entre microbicides à base d’ARV ou non
ARV Non ARV
Avantages
Inconvénients
Plus puissant contre le VIH
Pourrait avoir effet de longue durée
Non contraceptif
Potentiellement toxique
Peut causer résistance
Peu probable qu’il protège contre d’autres ITS
Pourrait contrer le VIH et d’autres ITS
Pourrait être contraceptif
Possiblement moins puissant contre le VIH
Doit être utilisé au moment du rapport sexuel
PROPHYLAXIE PRÉ-EXPOSITION
Prophylaxie pré-exposition (PPrE)
Par exemple: Comprimés pour prévenir la malaria lorsque l’on
voyage. Contraceptifs hormonaux (injections ou pilules)
pour prévenir la grossesse. Comprimés pour prévenir la pneumonie si l’on est
à risque.
Stratégie expérimentale de prévention du VIH qui utiliserait des ARV pour protéger des personnes séronégatives contre l’infection par le VIH
Prise de médicament pour prévenir plutôt que traiter une affection.
Facteurs faisant qu’un médicament est un bon candidat pour la PPrEActuellement à l’essai : ténofovir (Viread)Truvada (ténofovir+ emtricitabine combinés); Facile d’usage : Seulement besoin d’un
comprimé par jour (voire moins) Sécuritaire : Peu d’effets indésirables
chez des personnes séropositives Puissant : Demeure longtemps dans le
sang Profil unique de résistance : Si une
résistance s’installe, d’autres options de traitement demeurent
Préoccupations d’innocuité?
L’innocuité est un enjeu crucial, en lien avec l’usage d’un médicament en PPrE
Examen minutieux pour les personnes ayant des affections préexistantes : hépatites B et C, problèmes rénaux, troubles de densité osseuse
Grossesse, post-ménopause (ostéoporose), adolescents (formation des os)
Examen minutieux de la clairance des médicaments chez les personnes ayant une faible masse corporelle, y compris les femmes et les Asiatiques
ENJEUX LIÉS AUX MÉTHODES DE PRÉVENTION À BASE D’ARV
Résistance à des médicaments
Plus probable en ne prenant qu’un médicament (ou un seul type d’ARV)
On pourrait contracter le VIH même sil’on prenait des ARV en prévention
Si une personne est séropositive, ne le sait pas, et prend des ARV, une résistance peut-elle se développer?
Les options de traitement peuvent être plus limitées;des VIH résistants peuvent être transmis
Des questions planent encore
Pour se débarrasser des grandes herbes : Cesser l’usage du
premier herbicide Utiliser d’autres
herbicides qui tueront toutes les plantes, petites et grandes
Analogie avec les « mauvaises » herbes
Si l’on utilise un herbicide :
Il tue certaines plantes
D’autres plantes continuent de croître et prennent la place
L’herbicide aide indirectement les plantes résistantes : il élimine leurs concurrentes
Concept de cette diapo: Jeanne Marrazzo, MD et John Mellors, MD, MTN
Prochaines étapes pour la science Colliger plus de données sur l’efficacité
populationnelle de la PPrE Répondre aux préoccupations sur l’innocuité,
par les essais en cours et les recherches futures
Découvrir comment procéder au suivi de cas de résistance largement répandue
Étudier l’usage intermittent de la PPrE; p. ex. si on ne la prend que lorsqu’on prévoit un rapport sexuel
Observer l’impact sur la grossesse et l’allaitement
Tester d’autres ARV pour voir s’ils peuvent servir en PPrE
Vaccins
Un vaccin est une substance qui enseigne au corps à reconnaître et combattre des bactéries et virus responsables de maladies
Un vaccin entraîne une réponse du système immunitaire – le système de défense du corps – en le préparant à combattre, et à se souvenir comment faire s’il est exposé à une infection spécifique
Un vaccin n’est pas un remède, mais prévient l’infection ou réduit la probabilité de la contracter, ou réduit la progression de la maladie
Brève intro sur les vaccins
Une histoire de 200 ans Vaccins d’usage répandu L’idéal pour un vaccin contre le VIH Préventif ou thérapeutique?
La réponse immunitaire
Explication :• Un pathogène entre dans le corps• Des parties du système immunitaire le « ramassent »• Des morceaux du pathogène sont présentés à d’autres
intervenants immunitaires• Le système immunitaire lutte contre le pathogène
Lien entre ce concept et le VIH :• Le VIH est capable d’éviter la réponse immunitaire• Il fait plusieurs copies de lui-même et se transforme (mute) pour
être non reconnaissable par le système immunitaire• Il tue des cellules immunitaires importantes pour la défense
du corps contre lui• Il est un défi pour le développement de vaccins
Défis dans la recherche vaccinale contre le VIH
Diversité génétique du virus : Le VIH n’est pas qu’un virus unique, toujours pareil
Protection immunitaire : On ne sait pas quelles réponses immunitaires sont nécessaires, ni quelle force il leur faut
Anticorps neutralisants : Difficile de provoquer la fabrication d’anticorps à large action neutralisante
Mise à l’essai de vaccins candidats : Processus long et très onéreux
…mais, du point de vue positif…
Précédents d’autres systèmes : réussites contre d’autres virus
Précédents d’essais sur animaux : contrôle à long terme contre l’infection, chez des singes vaccinés
Contrôle immunitaire du VIH-1 : des individus séropositifs ont une certaine maîtrise sur l’infection
Essais vaccinaux : en cours
IMPLICATIONS SEXOSPÉCIFIQUES
Sexospécificité et VIH
Que veut-on dire par « sexospécificité » (ou « identité de genre »)? Est-ce la même notion que celle des « sexes »?
Quels facteurs influencent la vulnérabilité au VIH?
Quel est l’impact sexospécifique en matière de prévention du VIH : pour les femmes? pour les hommes? pour les hommes
gais?
De quoi les femmes ont-elles besoin pour se protéger?
Protection
Technologie Occasions économiques
Pouvoir social
Questions que se posent des femmes, à propos de la prévention à base d’ARV
Si je crois que mon mari a le
VIH, pourrais-je recevoir la PPrE?
Si j’utilise un microbicide,
comment réussir à faire porter un condom à mon
homme?
Le docteur a beau me
donner des pilules,
pourrai-je les garder pour
moi?
D’autres questions que se posent des femmes
Est-ce que ça va me rendre
malade?
Mon mari me laissera-t-il
aller à la clinique?
Des gens vont me voir aller
passer le test et chercher mes pilules. Que
diront-ils à mon sujet?
Est-ce que je peux prendre la PPrE en étant enceinte? Cela nuirait-il à mon
bébé? Et si j’allaite?
Combien ça va coûter? Où irai-je le chercher?
