FUNDATIA UNIVERSITAR A PENTRU KINETOTERAPIE DIN ORADEA

FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICENT A

1

COORDONATORI STIINTIFICI:

Profesor universitar dr. MARCU VASILE

Kinetoterapeut pr. PÁSZTAI ELISABETA

AUTOR:

SZEPESI ADRIENN

Oradea, 2005

FUNDATIA UNIVERSITAR A PENTRU KINETOTERAPIE DIN ORADEA

FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

Kinetoterapia

dupa hernie de disc lombara operata

COORDONATORI STIINTIFICI:

Profesor universitar dr. MARCU VASILE

Kinetoterapeut pr. PÁSZTAI ELISABETA

2

AUTOR:SZEPESI ADRIENN

ORADEA, 2005ABREVIERI

Fl. . . . . . . . . ..Flexie

Ext. . . . . . ....Extensie

ABD. . . . . . .Abductie

ADD. . . . . . .Adductie

R.I. . . . . . tie interna

R.E. . . . . . tie extrna

M.S. . . . . . ...Membrul superior

M.I. . . . . . inferior

P.I. . . . . . . . . .Pozitie initiala

D.D. . . . . . dorsal

D.V. . . . . . ventral

D.L. . . . . . lateral

C.V...........Coloana vertebrala

P. . . . . . . . .

KT. . . . . . . . . .Kinetoterapeut

F.N.P. . . . . . .Facilitare neuroproprioceptiva

HDL...........Hernie de disc lombara

A. . . . . . . . .

T. . . . . . . . .a

E. . . . . . . . .

CUPRINS

3

CAPITOLUL I Introducere 6

1.1. Semnificatia, importanta teoretica si practica a temei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.2. Scopul cercetarii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

7

1.3. Privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.3.1. Anatomia coloaneivertebrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .........

8

1.3.2. Fiziologia disculuiintervertebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

15

1.3.3.Biomecanica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

18

1.3.4. Patologia discului intervertebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........

23

1.3.4.1. Simptomatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

a) Semne neurologice subiective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

b) Semne neurologiceobiective. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

c) Sindroame clinice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

d) Evaluarea clinica si paraclinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... 39

4

1.3.4.2. Tratamentul chirurgical alHDL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ..

44

1.3.4.2.1. Obiective generale postoperatorii . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................ 51

1.4. Ipoteza de lucru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

CAPITOLUL II Material si metode 54

2.1. Subiectii si organizarea cercetarii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54

2.2. Metode de cercetare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

56

2.2.1. Observatiastiintifica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ...

56

2.2.2. Metoda testelor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

56

2.2.3. Reprezentarea grafica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

57

2.3. Mijloace terapeutice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

2.3.1. Generalitati. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

2.3.2. Tratamentul medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ........

58

2.3.3. Hidrokinetoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

5

2.3.4.Electoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......

61

2.3.5.Masajul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......

62

2.3.6.Kinetoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...

64

2.3.6.1. Scheme de KT pentru zona lombara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 64

A. Perioada acuta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..64

B. Perioada subacuta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

C. Perioada cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 79

2.3.6.2. Program pentru deficitul muscular periferic postoperator. . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 81

CAPITOLUL III 84

3.1. Rezultate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

84

3.2. Reprezentarea grafica a rezultatelor obtinute . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . 84

CAPITOLUL IV 89

4.1. Concluzii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

89

4.2. Propuneri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

89

BIBLIOGRAFIE 90

6

Capitolul I

Introducere

Hernia de disc lombara, prin frecventa si implicatiile ei medicale, tinde sa devina o prob-lema sociala. Aspecte clinice variate ale herniei de disc, determinatede stadiul de evolutie abolii si de terenul pacientului, angajeaza în solutionarea ei diversi specialisti (balneologi, kine-toterapeuti, neurologi, neurochirurgi, precum si specialistul de expertiza a capacitatii de munca).

1.1 Semnificatia, importanta teoretica si practica a temei

“Durerea de spate” este o problema care afecteaza aproximativ 80% din populatia tarilor occi-dentale, si din pacate exista indicii ca se afla în plina crestere. De ce? Oare nu ar fi de asteptat caîn urma progresului tehnologic si îmbunatatirii metodelor de lucru sa avem tot mai putine problemede sanatate? Realitatea este însa alta. Corpul omenesc a fost conceput pentru miscare, pentru ac-tivitate fizica, înzestrat cu viteza si precizie ca factori importanti. Copiii care se nasc azi sunt la felsi poseda acelasi echipament fizic pe care l-au avut si înaintasiinostri. Acestia obisnuiau sa meargala vânat, sa se catere în copaci pentru a culege fructe, sa parcurga kilometri întregi în cautarea ce-realelor - cu alte cuvinte erau extrem de activi. Facilitatea miscarii era folosita la maximum. Mobili-tatea în toate articulatiile era mentinuta, iar muschii mari erau folositi pentru tipul de activitate pentrucare sunt conceputi-propulsarea corpului în orice direc¸tie si ridicarea oricarui tip de greutate care tre-buia deplasata. Daca urmarim firul progresului uman de-a lungul veacurilor, se poateobserva modulîn care am conceput cu mare grija si metodic propria ruina fizica. Indiscutabil, tehnologia ne aducemulte beneficii, dar a adus cu sine si schimbari care ne-au creat probleme. Am dat gres în încer-carea noastra de a ne adapta în mod adecvat la aceste probleme prin reducerea gradului de mobilitate.

Desi ne lipsesc informatiile directe despre bunastarea fizica a primilor nostri înaintasi, putemînvata mult din studierea triburilor primitive din zilele noastre. De exemplu, arborigenii din Australiasufera foarte rar din cauza durerii de spate, si s-a remarcat ca curbura coloanei lombare inferioare estemai redusa la membrii acestui trib decât la europeni. De asemenea, incidenta herniei de disc la triburileafricane este foarte redusa, în timp ce miscarile în articulatiile coloanei vertebrale inferioara la acestepopulatii sunt foarte ample. Din acest motiv se poate spuneca mobilitatea mai mare si forma fizica maibuna prin munca manuala sunt de fapt rasplata pe care aceste populatii primitive o primesc, alaturi de lipsa

7

durerii de spate. Acest concept formeaza si cadrul masurilor preventive pe care acest capitol se bazeaza.

1.2 Scopul cercetarii

Scopul urmarit este tonifierea musculaturii toraco-lombare, abdominale, fesiere, muscu-laturii extensoare si abductoare sold, cresterea mobilitatii. Tehnicile si exercitiile folositevor fi aplicate îmbinate si individualizate în vederea obtinerii celor mai bune rezultatefunctionale, care sa redea bolnavului capacitatea de munca si sa-l reintegreze în societate.

Recuperarea functionala are ca obiectiv fundamental nu numai restabilirea în starea anterioara,ci si dezvoltarea la maximum a functiunilor sale fizice simentale, pentru a compensa pierderile dincapacitatea de munca si pentru, o integrare sociala corespunzatoare. Se urmareste restabilirea coor-donarii tuturor functiilor acestuia pentru a se obtine un organism cu adevarat dinamic si eficient.

1.3 Privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate

1.3.1 Anatomia coloanei vertebrale

La baza mobilitatii coloanei vertebrale sta ceea ce Schmorl a denumit „seg-mentul motor”, alcatuit din discul intervertebral si ligamentele sale, gaurile deconjugare, articulatiile interapofizare si apofizele spinoase cu ligamentele lor.

Segmentul motor poate fi împartit într-un stâlp anterior si unul posterior. Stâlpul an-terior este mai putin mobil, mai solid, prezinta relativ rare insertii musculare si constituie el-ementul principal de sustinere mecanica pasiva a coloanei. Stâlpul posterior prezinta nu-meroase insertii musculare si reprezinta elementul principal motor al coloanei vertebrale.

8

Coloana vertebrala este un segment complex, de o mare importantafunctionala, alcatuita din 33 sau 34 segmente osoase, 344 suprafete articu-lare, 24 discuri intervertebrale si 365 ligamente cu 730 puncte de insertie.

9

10

Figura Nr. 1 Anatomia coloanei vertebrale

Anatomia articulatiei

Vertebrele au o parte anterioara denumita corp, si o parte posterioara, denu-mita arc. Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoasa si are forma unui cilin-dru scurt care prezinta doua fete (superioara si inferioara) si o circumferinta.

Suprafetele articulare sunt date de fetele superioare si inferioare, usor concave,ale corpilor vertebrali. Între aceste suprafete osoase segasesc discurile interverte-brale. Articulatiile corpurilor vertebrale sunt încadrate în grupul dearticulatii numite simfize, la care tesutul de legatura este fibrocartilajul. El are, de obicei forma de disc.

Discurile intervertebrale participa la toate solicitarile mecanice la care este supusa coloana ver-tebrala ,capacitatile lor functionale fiind deosebit de importante pentruperformantele organului axial.

Având în vedere ca alterarea mobilitatii segmentare a coloanei lombare reprezinta deseori singura man-ifestare descifrabila a unei afectiuni discale ,se întelege interesul manifestat de clinicieni pentru mobili-tatea acestui segment .

Aceste formatiuni sunt asezate între fetele de contact ale corpului vertebral la nivelul rahisu-lui articular. Ele sunt în numar de 23, primul gasindu-se între axis si cea de-a treia vertebra cervi-cala, iar ultimul între corpul celei de-a cincea vertebre lombare si fata articulara a bazei sacrului.

11

Figura Nr. 2 Regiunea discului intervertebralDiscurile sau fibrocartilajele intervertebrale au forma unor lentile biconvexe ce

depasesc cu putin prin circumferinta lor, spatial lenticular dintre suprafetele osoase;în acelasi timp adera de ligamentele vertebrale longitudinale amintite. Înaltimea dis-curilor intervertebrale este variabila; ea fiind mai mica în regiunea cervicala ( 3mm)decât în cea toracica (5mm) sau lombara, unde poate atinge un maximum (9mm).

În regiunile cervicala si lombara discurile intervertebrale sunt mai înalte în partea an-terioara, în timp ce în regiunea toracica, sunt mai înalte în partea posterioara, fapt important în formareacurburilor coloanei. La batrâni, aceste discuri, prin deshidratare, se reduc, ceea ce explica scadereaglobala a înaltimii trunchiului la aceasta vârsta. Se admite ca discurile intervertebrale în totalitatea lorreprezinta o patrime din înaltimea coloanei. Fiecarui disc intervertebral i se descriu doua portiuni: unaperiferica si alta centrala. Portiunea periferica, denumita inelul fibros este de natura fibro-cartilaginoasa.Portiunea centrala, denumita nucleul pulpos, poate hernia din inelul fibros în care este strânsa.

12

Discul intervertebral si partile lui componente încep sa se constituieînca de la embrionul de 40 mm. Tesutul mezemchimatos, care formeaza vertebrele se diferentiaza lanivelul discurilor intervertebrale, într-o portiune periferica fibroblastica din care va proveni inelul fibros(“annulus”) si o portiune centrala cartilaginoasa care degenereaza si din care va proveni nucleul pulpos.

[a.] Portiunea periferica sauinelul fibros este formata din fibre conjunctive încru-cisate; cu fiecare miscare, o parte din aceste fibre se întind si se opun îndepartarii corpurilorvertebrale. În acelasi timp, ea asigura stabilitatea coloanei vertebrale si protejeaza ma-duva fata de miscarile exagerate. Fasciculele conjunctive sunt dispuse lamelar, orientareafibrelor fiind paralela în aceeasi lamela si perpendiculara în lamelele adiacente. Fibrele in-elului sunt fixate pe toata periferia corpurilor vertebrale, supra- si subiacente,care formeazaprin cele doua sprafete ale lor- platourile vertebrale- peretele superior si inferior al discului.Lamele de fibrele sunt unite între ele, printr-o substanta denumita ciment. Ele sunt mai nu-meroase la partea anterioara a inelului fibros si mai putin numeroase la partea posterioara alui unde si orientarea devine mai paralela. De asemenea si cimentul interlamelar se gasestela partea posterioara in cantitate mai mica, ceea ce favorizeaza hernierea nucleului pulposspre canalul vertebral. În partea centrala lamele de fibre se pierd în nucleul pulpos în carese sudeaza, la matricea intercelulara a acestuia. Sudura este asa de strânsa, încât deosebireadintre inelul fibros si nucleul pulpos se face cu mare greutate.

Experientele efectuate de Galante au demostrat ca rezistenta la tractiune a inelului fibros seaseamana cu aceea a tendoanelor si ca ea creste de la centru spre periferia inelului. Lameleexterne care sunt de altfel supuse si celor mai mari eforturi sunt si cele mai solide. Vazute lamicroscop, în plan vertical, fibrele inelului se încruciseaza oblic sub un anumit unghi. Când disculeste încarcat, unghiul respectiv se micsoreaza, discul se diminueaza în înaltime si se lateste.

[a.] Portiunea centrala saunucleul pulposeste elastica, de culoare albicioasa la tineri,galbuie si mai consistenta la batrâni. Este situata central si putin posterior, ocupa spatiulcircumscris de inelul fibros si este într-un oarecare grad de tensiune. Nucleul pulpos poatefi comparat cu o pernuta plina cu lichid care îsi poate schimba forma, fara a-si modificavolumul. Pe el repauzeaza corpul vertebrei supraiacente într-un echilibru labil. Nucleulpulpos central este alcatuit dintr-o masa cu aspect gelatinos. În alcatuirea lui intra si celuleasemanatoare condrocitelor si resturi din notocorda. Celule notocordale, putine dealtfel,degenereaza si sunt înconjurate în centrul nucleului de un diafragm care împarte orizontalnucleul în doua. Astfel se poate explica aspectul în potcoava, care apare in urma injectiilorcu substante de contrast in nucleul pulpos. Cu vârsta, resturile din notocorda devin din ce înce mai rare, cedând locul substantei fundamentale si ajungând sa dispara complet, de obiceicatre 55 de ani.

Nucleul pulpos are o mare forta de inbibitie, care sepoate asemana cu aceea a unei laminarii pusa în apa. Pus în mod experimental între o solutie

13

fiziologica, nucleul pulpos proaspat dezvolta o forta de inbibitie care ajunge, dupa Charnley,pâna la 250 mm Hg. O coloana vertebrala proaspata, careia i se sectioneaza toate ligamentelelongitudinale, se alungeste cu câtiva centrimetri, ca urmare a umflarii cu apa a nucleelor pulpoase.

În regiunile dorsala si lombara nucleul pulpos este asezat launirea treimii mijlocii cu treimea posterioara, iar în regiunea cervicala ceva mai înainte, chiar launirea treimii anterioare cu treimea medie. Daca se considera însa aparatul vertebral în totalitate,nucleul pulpos apare situat la jumatatea distantei între fata anterioara a coloanei vertebrale siplanul interliniilor articulare ale micilor articulatiiposterioare, ceea ce permite o miscare perfectade bascula. Situatia lui nu este însa fixa, deoarece se mobilizeaza în cursul miscarilor. Deplasarilenucleului pulpos sunt posibile deoarece el este deformabil, elastic si expansibil, aceste calitatifiind legate de continutul sau în apa. Nucleul se afla astfel într-o permanenta presiune si esteusor de înteles de ce orice defect al inelului fibros care îlînconjoara permite hernierea lui.

Discurile intervertebrale sunt “centrele si organele miscarilor ce se petrec în fiecare artic-ulatie vertebrovertebrala”. Nucleul pulpos se deplaseaza întotdeauna în directie opusa aceleiape care o ia coloana. În stare de repaus, nucleul pulpos ocupa centrul discurilor interverte-brale. Pâna la adolescenta, discurile dispun de vase sangvine. Acestea regreseaza in jurul vârsteide 20-25 de ani, pentru ca la adult discurile sa fie lipsite de vase, iar nutritia lor sa fie efec-tuata prin difuziune, datorita zonelor ciuruite ale suprafetelor articulare. Gradul dehidratarea nucleului pulpos (88% continut de apa la nastere si 70% la batrânete) joaca un rol impor-tant în patologia discala. Histologic, nucleul pulpos este un tesut conjunctiv bogat în fibreelastice, cu rare celule de tip cartilaginos si vacuolare (tip notocord). Nutritia discului inter-vertebral se face la adult prin imbibitie din structurile vecine si numai la copii s-au descrisvase provenind din cartilajele vertebrale. În mod normal aceste structuri sunt mentinute înconditii anatomice de aparatul de contentie musculofibroligamentar al coloanei vertebrale lom-bare. Inervatia discurilor intervertebrale provine din ramura meningeala a nervului spinal.

Limita superioara si cea inferioara a discurilor sunt alcatuite din lamele cartilaginoase careprotejeaza nucleul pulpos de presiunile excesive. Vascularizatia variaza cu vârsta. La embrion,în tesutul discului intervertebral, superior si inferior, patrund prin lamele cartilaginoase câte treivase, care se obtureaza odata cu vârsta, astfel ca la terminarea cresterii discul nu mai este vascu-larizat. Prezenta vaselor în discul adult este posibila numai în conditii patologice. Nutritia carti-lajului se face prin inbibitie, prin lamele terminale ale suprafetelor articulare vertebrale. Inervatiadiscurilor este precara. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervatde ramurile ner-voase provenite din nervii sinu-vertebrali, care inerveaza si ligamentul vertebral comun posterior.

Rolul discurilor intervertebrale:

-prin rezistenta mentin curburile coloanei

-prin elasticitate favorizeaza revenirea la echilibru

-transmit în toate directiile greutatea diferitelor segmente ale coloanei

14

-amortizeaza socurile

1.1.• Simpla trecere de la pozitia culcat la verticala determina la nivelul nucleului pulpos aldiscurilor lombare o suprapresiune de 45 kg.

• Ridicarea unei greutati de 10 kg din ghemuit determina cresterea pâna la 140 kg.

• Stând aplecat înainte ghenunchii extinsi si ridicând 10 kg asupra nucleului pulpos lom-bar se creeaza o presiune de 250 kg, cu ghenunchii flectati 360 kg.

La o asemenea presiune corpii vertebrali ar trebui sa se fractureze, deoarece experientele pe corpiivertebrali izolati au aratat ca ei nu suporta greutati mai mari de 1000 kg. În momentul încarcarii discului

sau chiar din forta exercitata este absorbita de eforturile tangentiale care dilata discul. La

fiecare nivel ramâne deci numai sau din încarcatura sa se transmita discurilor subiacente. Înplus, in timpul miscarilor de ridicare a unei greutati, contractia simultana a muschilor abdominali, toracicisi a diafragmului formeaza o veritabilapresa muscularacu continut hidro-aeric, deci practic un echilibru

semirigid, care luând punct de sprijin pe bazin, descarca coloana de cel putin din incacatura sa.

Nucleul e protejat de aceste supraîncarcari datorita interventiei pre-sei musculare ce descarca coloana de cel putin o treime din sarcina.

PRESA MUSCULARA=M.ABDOMINALI+M.TORACELUI+DIAFRAGM

Ligamentele vertebrale, înainte ligamentul longitudinalanterior, înapoi ligamentullongitudinal posterior, înconjoara discul si întaresc inelul, fara sa ii diminueze elasticitatea. Numai îndreptul regiunii lombare ligamentul longitudinal posterior se îngusteaza, înca la nivelul L5-S1 se reduce lajumatate. În felul acesta, acolo unde se exercita forte statice mai importante si unde mobilitatea rahidianaeste mai mare (L5-S1) exista o zona de mai mica rezistenta, creându-se posibilitatea herniilor discale.

Aceste ligamente mai ales cel anterior au o inervatie alcatuita din trunchiuri nervoase amielinice(ca si marginile discurilor) , de aceea atitudinea de flexieeste cea mai bine suportata (exercitiile pt.coloana vertebrala lombara se fac în flexie) deoarece în aceasta pozitie ligamentul anterior este scos dintensiune.

În concluzie ,oricum s-ar realiza compresiunea asupra discului intervertebral ,aceasta se tra-duce printr-o crestere a tensiunii fibrelor inelului fibrossi o crestere a presiunii intranucleare .

Punerea în tensiune a fibrelor inelului fibros este diferita ,tendinta gener-ala fiind însa aceeasi ,de a se pastra întregul sistem în pozitia initiala.

15

Desigur, studiile se complica în timpul efectuarii exercitiilor fizice, dar menajarea discurilorintervertebrale ramâne indispensabila. Tehnica unui exercitiu fizic este cu atât mai corecta cu câtrespecta mai mult legile biomecanice de protectie împotriva solicitarilor discurilor intervertebrale.

1.3.2 Fiziologia discului intervertebral

Consideratii genetice in hernia de disc lombara inferioara familiala

Cresterea numarului de noi cazuri de hernie de disc, afectarea predominanta a grupelor devarsta 30-40 ani si 40-50 ani, cresterea numarului de observatii ce afecteaza sexul feminin pre-cum si vârstele extreme suscita numeroase discutii patogenice asupra herniei de disc. Peprimplan, cel mai cunoscut si cel mai cercetat este factorul traumatic. Pe masura ce cercetarile au de-venit mai complexe, s-a constatat ca în cadrul aceleasi colectivitati si familii, în care se efectueazaacelasi gen de efort ca intensitate si ritm, la unii membri ai colectivitatii se produce hernia dis-cului lombar în timp ce la altii nu. Aceasta observatie, care este comuna si pentru alte afecti-uni, ne atrage atentia asupra unui factor predispozant – ereditar sau familial determinat genetic.

Notiunea de familial nu este sinonima cu notiunea de ereditar, deoarece bolile genetice potsa apara numai sporadic, în timp ce altele au tendinta marita de recurenta în anumite familii si ar puteadobândi acest caracter datorita unor conditii comune. Din punct de vedere genetic boala sedefineste cafiind rezultanta dintre prezenta factorului predispozantal individului si factorii de mediu favorizanti.

Observatiile de hernie de disc intrafamiliale,dintre care unii membri au fost operati iar altii sunt în evidenta serviciului de specialitate cu o discopatielombara, nu sunt exceptional de rare. Factorii genetici (eredobiologici) intervin în mod divers în deter-minismul patologiei, rolul lor variind de la constituirea unei predispozitii pâna la aceea de factor unic.

De Sèze siRyckewaert scriau: “Calitatea discurilor este buna la unele subiecte, rea la altele. Frecventa particulara adeteriorarilor discale întâlnita la membrii unor familii este probabil legata în parte de factori genetici”.

Hanraets în 1958 citeaza observatia lui Prick si Hoeberechts, în careautorii prezinta doi gemeni care au fost operati de hernie de disc în aceeasi perioada a vietii. Acelasi autorciteaza cazul unor gemene care traiau în orase diferite. Una din gemene, la vârsta de 17 ani, fara o cauzaaparenta face o discopatie lombara. La 6 luni mai târziu cealalta sora, fara sa stie de suferinta surorii sale,face si ea o discopatie lombara. Hanraets în 1959 reda tabelul lui Sillevis Smitt în care sunt consemnatesemnele morfologice eredo-degenerative ce sunt adesea întalnite la pacientii cu discopatie lombara.

De asemenea sunt semnalate coinci-denta dintre degenerarea tesutului discal si un stigmatdegenerativ al sistemului nervos la acelasi nivel:

– discopatie lombara: anomalii radiculare;

– discopatie L5-S1 cu sindactilia degetelor 5 si 1;

16

– discopatie lombara cu prezenta unei vertebre intermediare;

– discopatie lombara cu spina bifida oculta, canal vertebral larg, anomalie radic-ulara.

Factorii predispozanti se suprapun pe de o parte constitu¸tiei, pe de alta parte man-ifestarilor de tip distrofic ale “spatelui slab” dintre care cele mai importante sunt anomali-ile tranzitionale ale jonctiunii lombo-sacrale si defectele de închidere ale arcului posterior.

Constatarea unei suferinte a tesutului discal intervertebral în cadrul a trei gen-eratii se pare ca este insuficienta pentru a ne pronunta asupra mecanismului geneticde transmitere, desi ancheta familiala genetica nu lasa nici o îndoiala asupra uneidistributii familiale si transmiterea în succesiune de generatii a herniei de disc.

Noxele metabolice. Anomaliile metabolice pot fi congenitale, manifestându-seînsa celmai frecvent dupa nastere (când mecanismele materne de reglare nu mai func¸tioneaza) sauîn adolescenta. An de an se descopera anomalii de acest tip dintre care amintim: alcap-tonuria, diferite mucopolizaharidoze, cistinuria, hipofosfatazemia, dereglari hormonale congeni-tale etc. Printre factorii postnatali care favorizeaza anomaliile metabolice, un rol importantîl joaca nutritia discurilor intervertebrale precum si diverseinfluente toxice si climatice.

Noxele mecanice.Factorii mecanici actioneaza deja în cursul cresterii dupa cum arata deformatiilevertebrale din scolioze. În ceea ce priveste profesiunea se arata ca 57% din cazurile cu hernii de disc suntconstituite din bolnavi care depun eforturi fizice mari, iar43% din bolnavi cu profesiuni usoare din punctde vedere fizic. Gantenberg examinând un numar mare de locuitori gaseste acuze vertebrale la 75% dinmineri, 50% din muncitorii de uzina, 45% din tarani, 31% din functionari. Daca unii bolnavi afirma catraumatismul este conditia esentiala pentru producerea herniei de disc, majoritatea autorilorsunt de parereca traumatismul poate determina hernii doar la un disc, prezentând fenomene degenerative anterioare.

Factorul mecanic mai este legat si de anumite categorii de miscari cu mare coeficient detraumatizare discala: hiperflexia cu torsiunea trunchiului miscarile de tip flexie si extensie con-trara (contractura antagonistilor simultan cu cea a agonistilor). Tot la acest capitol poate fi incrim-inata si sarcina, 6% din cazurile de hernii de disc la femeile care au dus sarcina la termen.

O valoare deosebita se atribuie astazi traumatismelor mici si repetate care grabesc evolutia proce-selor degenerative discale. Pozitiile defectuoase mentinute un timp mai îndelungat în cursul procesuluimuncii, scaunele cu o constructie incorecta, suspensia deficitara a unor autovehicule, sunt o serie de fac-tori cu rasunet important asupra discurilor intervertebrale. Ortostatismul, prin marile solicitari mecaniceimpuse coloanei vertebrale, are si el o influenta deosebita asupra discurilor intervertebrale. Coloanavertebrala a omului n-a reusit înca sa se adapteze în conditii optime si sa compenseze consecinteleadaptarii pozitiei bipede. Lordozele sunt curburi paleogene determinate de ridicarea la ortostatism.

Noxele distructive.Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea acestora într-oinfectie specifica sau nespecifica pornita de la corpul vertebral sau prin invadarea lor tumorala. Odata

17

strapunsa bariera realizata de placile cartilaginoase, tesutul discal este repede topit deprocesul infectios.

Forma si functia discului intervertebral reprezinta doua entitati inseparabile, atât din punctde vedere descriptiv cât si terapeutic. Desfintarea discurilor lezate si fuziunea vertebrala poatefi mijlocul cel mai rapid si expeditiv de rezolvare a unei probleme clinice fara a consti-tui si metoda cea mai rationala pentru mentinerea functionalitatii segmentului de miscare.

1.3.3 Biomecanica

Engels: “functia creaza organul” . Structura organelor este subordonata functieilor. Fenomenele morfologice si cele fiziologice, forma sifunctia se conditioneaza re-ciproc ,constituind o unitate dialectica : structura – functie . Modificarea functieiatrage obligatoriu si modificarea formei si organizarii exterioare si interioare . Struc-tura actuala a corpului omenesc , forma lui este rezultanta necesitatii de miscare.

Donskoi : „numai cunoscând legile miscarilor se poate prevedea rezultatul lor înconditii diferite,se pot da la iveala izvoarele greselilor în miscari ,se poate aprecia în modjust eficacitatea miscarilor ,se pot gasi caile pentru perfectionarea lor si, în ultima instantase pot crea miscarile care corespund, în cel mai înalt grad ,sarcinillor motrice propuse.”

Govaerts : “biomecanica este stiinta care se ocupa cu studiul depercursiu-nilor fortelor mecanice asupra structurii functionale aomului în ceea ce privestearhitectura oaselor ,articulatiilor,muschilor ca factori determinanti ai miscarii” .

Studiul biomecanicii nu este posibil fara cunoasterea caracterelor morfo-functionale ale organismelor ,interdependenta dintre anatomie si biomecanica .

Se ocupa deci nu numai de analiza mecanica a miscarilor ci de efectele lor asupra structurarii organelorce realizeaza miscarea. Studiul biomecanicii este astfel strâns legatde studiul anatomiei functionale.

Structurile corpului omenesc sunt structuri functionale,produse prin functiune ,cu scopul de a creafunctii. Forma si functia nu sunt însa decât aspecte ale manifestarii aceleeasi unitati ,materia vie,si nu pot exista una fara cealalta, asa cum miscarea nu poate exista in afara materiei. Desfasu-rarea lor în timp si spatiu se conditioneaza reciproc ,functia creând forma ,iar forma creând functia.

Discurile interver-tebrale (în numar de 23, întrucât în articulatiile occipito-atloidiana ¸si atloido-axoidiana nu exista discuri)reprezinta elementele biomecanice esentiale ale amfiartrozei vertebrale. Înaltimea lor conditioneaza am-plitudinea mobilitatii iar forma lor intervine în sensul si amploarea curburilor segmentelor vertebrale.Inelelul periferic (format din lamele fibrocartilaginoase, solid înserate în corticala corpilor vertebrali)mentine ferm vertebrele în contact, jucând în acelasi timp rolul de amortizor elastic al presiunilor.

Nucleul pulpos (sit-uate putin înapoia centrului discului) este mobil deformabil si incompresibil, jucand rolul biomecanic de

18

ax-rotula , amortizând si repartizând presiunile si permitând miscarile intervertebrale. Miscarile coloaneivertebrale se realizeaza prin cumularea micilor deplasari ale corpilor vertebrali care au loc la nivelul dis-curilor intervertebrale precum si la nivelul articulatiilor intervertebrale. Aceste miscari sunt limitate derezistenta ligamentelor si articulatiilor intervertebrale si de gradul de compresibilitate a tesutului fibrocar-tilaginos, din care este alcatuit discul. Deplasarile intervertebrale sunt posibile datorita nucleului pulpos.Ele se executa pe acesta, ca pe o axa, iar nucleul are rolul unei adevarate bile mecanice (rulment).

Gradul de miscare în fiecare segment mobil este determinatde raportul dintre suprafata discului si înaltimea lui. Cu cât acest raport este mai mic, cu atât mobilitateaeste mai mare. Astfel la nivelul coloanei cervicale acest raport este de 6, la nivelul coloanei lombare este13, la nivelul coloanei dorsale este 22. Inelul fibros prin tensiunea fibrelor sale limiteaza deasemeneamiscarea vertebrala. Se considera ca aparatul discal permite o libertate de miscare de circa 6 grade.

Coloana lombara reprezinta veriga structurala care leaga toracele de pelvis ,iarmiscarile ei reflecta schimbarile spatiale intervenite între aceste doua segmente.

În majoritatea miscarilor corpului , mobilitatea coloanei lom-bare si cea a articulatiei coxo- femurale merg mâna în mâna.

În ceea ce priveste dinamica, în coloana vertebrala sunt permise trei tipuri de miscari elementare:

[a.] miscare de înclinare, fie în plan sagital, - flexie si extensie- , fie în planfrontal – flexie laterala;miscare de rotatie a unui platou vertebral în raport cu altul;miscarea dealunecare a unui platou vertebral în raport cu altul;

În cadrul miscarilor elementare a coloanei vertebrale, intervin o serie de factori ca exten-sibilitatea ligamentelor longitudinale, elasticitatea capsulei articulare , integritatea functionala mus-culara, discul intervertebral detinând rolul principal. Este util sa urmarim comportamentul dis-cului intervertebral în cursul miscarilor elementare ale coloanei vertebrale. Se stie ca în repaus,luând în considerare miscarile în axul rahisului, exista un grad de tensiune a fibrelor inelului fi-bros datorita presiunii exercitate de nucleu, realizându-se stadiul deprecomprimare. Daca se im-prima discului intervertebral o elongatie axiala, platourile vertebrale tind sa se departeze unul de al-tul odata cu scaderea diametrului discului, cresterea tensiunii fibrelor inelului fibros si cu schim-barea aspectului nucleului, care din forma sa de repaus, usor aplatizat, ia un aspect sferoid.

Elongatia axiala diminueaza presiunea din interiorul discului, fenomen care stala baza tratamentului herniei discale prin elongatie vertebrala, facând ca substantagelatinoasa nucleara herniata sa se retraga, în unele cazuri, în loja sa initiala.

Daca, din potriva, se aplica o compresiune axiala activa, discul scade în înaltime, îsicreste diametrul, nucleul se aplatizeaza. Presiunea din nucleu creste si se transmite fibrelor in-elului fibros, a caror tensiune se mareste. În cazul unei compresiuni asimetrice, ca de exem-plu în cursul miscarii de extensie, vertebra superioara se deplaseaza înapoi, spatiul intervertebralse micsoreaza posterior si nucleul aluneca spre înainte, apasând pe fibrele anterioare ale inelu-lui fibros, carora le accentueaza tensiunea în vederea stabilizarii vertebrale în pozitia initiala.

19

În cursul flexiei, se petrec fenomene similare, dar invers caîn extensie, vertebra supe-rioara alunecând înainte si spatiul intervertebral micsorându-se anterior. Nucleul pulpos alunecaspre înapoi, apasând pe fibrele posterioare ale inelului fibros, accentuându-le tensiunea.

Comportarea în flexie si extensie a corpilor vertebrali se face diferit. În flexia simpla,partea anterioara a discului intervertebral se micsoreaza si în noile conditii mecanice nucleul pul-pos are tendinta sa se deplaseze posterior, iar în miscarea de flexiune laterala are tendinta de ase deplasa postero-controlateral. Daca exista conditiile predispozante (degenerare cu solutie decontinuitate în inelul fibros, degenerare partiala a nucleului pulpos), protruzia sau hernierea sepoate produce. Daca însa, potrivit conceptiei lui Glorieux ,exista flexiune contrara, adica asoci-ata cu contractia muschilor antagonisti, în aceasta conditie mecanica nucleul pulpos este practic blo-cat, el suporta toata rezistenta si, neputându-se sustrage maximului ei prindeplasare, herniaza.

În miscarea de extensie situatia este inversa. Miscarile sunt posibileprin rolul integral, pe care îl joaca discul care trebuie considerat ca organ unitar. Astfel nucleul pulposeste rulmentul pe care se executa miscarile coloanei vertebrale, iar nucleul fibros este elementul cel maiimportant al discului care rezista fortelor de compresie si decompresie. Miscarea de extensie a coloaneivertebrale produce mult mai rar hernie discala, pentru ca este o miscare de amplitudine mai mica, mai raraîn viata cotidiana, si fiindca, chiar daca se produce o hernie de disc ventrala, aceasta este foarte adeseaasimptomatica. Întotdeauna miscarile coloanei vor fi combinate, niciodata nu va exista o miscare pura.

La fel se petrec lucrurile si în cazul miscarilor de lateralitate.

În concluzie, oricum s-ar realiza compresiunea asupra discului intervertebral,aceasta se traduce printr-o crestere a tensiunii fibrelor inelului fibros si o crestere a pre-siunii intranucleare. Punerea în tensiune a fibrelor inelului fibros este diferita, tend-inta generala fiind însa aceeasi, de a se pastra întregul sistem si pozitia initiala.

Ligamentele longitudinale anterior si posterior, previn, prin elasticitatea lor, miscarile ex-cesive de deplasare ale nucleului în inelul elastic, jucândun rol de amortizor care prote-jeaza fibrele inelului fibros împotriva distensiei provocate de flexia sau extensia fortata.

Discul intervertebral absoarbe si transmite energia rezultata atât din fortele antigravitationale,cât si kinetice, repartizând-o practic egal în toate directiile. În conditii de miscare, deformarile chiarminime ale nucleului pulpos modifica distributia liniilor de forta adoptându-le sensului miscarii. În-tre inelul fibros si nucleul pulpos exista un echilibru mecanic în care forta de expansiune elasticaa turgorului nucleului pulpos este compensata de forta de tractiune care se dezvolta în fibrele co-lagene ale inelului fibros. Aceasta functie fundamentala se modifica însa atunci când apar alteraristructurale ale discului intervertebral. Aceste alterari implica atât inelul fibros, cât si nucleul pul-pos, iar secundar lor apar modificari vertebrale: articulare, cartilaginoase, osoase. Alterarile struc-turale ale discului determina insuficienta lui functionala, care, la rândul sau accelereaza deterio-rarea discala si antreneaza modificari vertebrale: degenerari în discurile vertebrale cartilaginoase,osteofitoza, artroza a micilor articulatii intervertebrale, astfel încât discopatia devine discartroza.

20

Discurile cartilaginoase de pe plafonul si de pe planseulcorpului vertebral participa la proce-sul degenerativ al discului intervertebral si în zonele lui marginale apar reactii osteofitice, rezultate fieprin tractiunea exercitata de fibrele periferice ale inelului fibros asupra perirahisului, fie ca o atrofiemarginala vertebrala datorita presiunii inelului fibros, deplasat si umflat, fie datorita diferitelor sub-stante, de exemplu acidul hialuronic, care se pun în libertate dupa dezagregarea nucleului pulpos sicare exercita o actiune stimulanta asupra celulelor conjunctive subligamentare formând osteofitele.

Figura Nr.3 Hernia de disc lombara

Cu toate ca în marea majoritate a cazurilor protruzia sau hernia discala se declanseazala miscarea de flexiune a coloanei vertebrale, directia deherniere a nucleului pulpos nu este

21

una de predilectie: nucleul pulpos poate migra dorsal, ventral sau lateral. Momentul de supra-solicitare mecanica care declanseaza protruzia sau hernierea discala este de natura variata:

1.2.3.– traumatismul direct sau indirect al coloanei vertebrale;

– miscari intempestive, bruste anormale sau exagerarea unei mi¸scari fiziologice;

– suprasolicitarea mecanica axiala a coloanei vertebrale: cadere în picioare sauîn sezut, purtarea de greutati mari.

Acesti factori pot actiona izolat sau asociat.

1.3.4 Patologia discului intervetebral

Generalitati

În cunoasterea patologiei discale s-au realizat mari progrese, o serie de noti-uni au devenit clasice, iar o serie de tehnici operatorii au fost codificate. Cu toateacestea, în practica au ramas numeroase aspecte a caror solutionare nu a oferit satis-factia dorita si care reprezinta o sursa de controverse teroretice ce lasa deschisa caleasolutionarilor practice trebutare “educatiei neurochirurgicale” sau preferintelor subiective.

Lucrând în domeniul patologiei discale, o serie de gesturi ¸si atitudini devin firesti. Cu toataexperienta acumulata, urmarindu-si cu obiectivitate rezultatele, majoritatea autorilor au constatat caîntr-un anumit numar de observatii rezultatele tratamentului neurochirurgical nu sunt favorabile. Înaceste situatii certitudinile se transforma în antiteza lor, iar unele principii trebuie reconsiderate.

Pentru întelegerea modificarilor patologice ale discului interverte-bral o importanta deosebita au doua caracteristici ale acestuia:

• el este constituit din cartilaj;

• el este strâns integrat cu vertebrele.

Cartilajul este cel mai simplu tesut al organisului, fiind constituit numai din celule sisubstanta intercelulara. Spre deosebire de alte tesuturi el nu contine nici vase de sânge,nici nervi si nici alte structuri conjunctive. Aceasta simplitate structurala face ca orice noxasa se adreseze întotdeauna direct mecanismelor sale metabolice. Sub actiunea unor fac-tori nocivi este perturbata fie dezvoltarea si cresterea discului (daca ei actioneaza în cur-sul dezvoltarii) fie se produc procese degenerative discale localizatesau generalizate.

22

Noxele patogene care se adreseaza discurilor intervertebralepot fi grupate în genetice, metabolice, mecanice, destructive.

Indiferent de natura lor toate procesele patologice progresive ale discurilor intervertebralecauzeaza mai devreme sau mai târziu modificari macroscopice discale si deseori modificari viz-ibile ale corpului vertebral. În unele cazuri modificarile somatice vertebrale secundare sunt atâtde evidente, încât suntem tentati a le considera drept factor dominant al maladiei. Unele mod-ificari sunt asimptomatice. De exemplu nucleii pulposi pot hernia spre corpii vertebrali sau înafara, prin inel fara a produce suferinte bolnavului. Daca însa hernia compromite struncturile ner-voase din canalul vertebral, ea este recunoscuta ca “patologica”, deoarece cauzeaza simptome.

În cadrul discartrozei vertebrale, importanta patogenica de prim ordin o au leziunile urmatoare:în inelul fibros se produce un proces de hialinizare a conjunctivului, ceea ce are drept consecinta o slabirea rezistentei lui la solicitarile si mai ales la suprasolicitarile mecanice. Aceste modificari degenerativesunt difuze si, când ajung în zona discului cartilaginos, insertiile inelului fibros se relaxeaza, apar solutiide continuitate, fisuri, atât în textura însasi a inelului, cât si în zona lui de insertie la discul cartilaginos.

Fazelediscopatiilorlombare:

– discopatiile lombare au 4 faze:

Faza I: - în aceasta faza apare dezorganizarea si frag-mentarea nucleului pulpos din cadrul discului vertebral

- discul intervertebral prezinta nucleul pulpos central, inelul fibros spre periferie

- ruperea unui numar de fibre din cadrul inelului fibros cu formarea de fisuri

Faza II – fragmente din nucleul pulpos migreaza spre periferia discului si patrund prinfisurile inelului, discul poate proemina discret în canalulvertebral = protruzie discala.

Faza III – este cea neurological în care se produce hernia de disc propriu zisa.

- aceasta faza prezinta trei stadii:

∗ Stadiul 1 – este cea de iritatie radiculara – se manifesta prindureri pe traiectul radacinii afectate.

∗ Stadiul 2 – este mai complicat, de compresie radiculara,forma agravata, portiuna de disc herniata determina compresiaradacinii; apar tulburari de sensibilitate si deficit motor

∗ Stadiul 3 – este de complicatie majora, sectionarea radacinii ner-voase cu fenomene de pareza sau paralizie.

Faza IV – are loc distrugerea discului cu leziune a pla-tourilor vertebrale, cu osteofite (spondilodiscartroza lombara).

23

Forme clinice ale herniei de disc lombare:

Formele clinice ale herniei de disc lombare pot fi uneori stadii evolutive la acelasi bolnav.

Hernia de disc clasica, monoradiculara, apare cel mai frecvent la adult în plina sanatate, subforma de crize lombalgice, care se amelioreaza sau dispar dupa repaus si tratament medical. Aceastadurere lombara se poate repeta de câteva ori la intervale de timp care nu se pot prevedea, dupa care seinstaleaza o lombosciatica de tip monoradicular. Aceasta se poate ameliora, sau evolueaza progresivspre agravare cu instalarea semnelor neurologice, fapt ce aduce bolnavul la neurolog sau neurochirurg.

Hernia de disc cu sciatica biradiculara de aceeasi parteeste mai frecvent de-terminata de o hernie de disc voluminoasa, eventual cu fragment rupt si migrat,sau de hernierea a doua discuri de aceeasi parte, mai frecvent L4L5 si L5S1.

Hernia de disc cu sciatica biradiculara bilateralaeste determinata de o hernie de disc me-diana sau bilaterala. În aceasta situatie boala poate începe cu o sciatica unilaterala si în cursulevolutiei devine bilaterala, sau evolueaza de la început bilateral. Aceasta evolutie pune adeasea prob-leme de diagnostic topografic si o examinare a L.C.R ca si mielografia sunt totdeauna indicate.

Hernia de disc cu sciatica alternanta, în bascula, se caracterizeaza prin fap-tul ca debutul lombosciatic este de o parte si poate dura luni si chiar ani, pentru caapoi sciatica sa treaca de partea opusa si evolueaza când de o parte când de alta.

Hernia de disc cu sindrom de suferinta pluriradicularaeste mai frecventa la nivelul dis-curilor lombare superioare, care pot realiza un sindrom de coada de cal cu forme variate.

Hernia de disc hiperalgicaapare mai ales în cursul evolutiei bolii, mai rar exista o forma dehernie de disc hiperalgica de la început. Bolnavul are dureri intense pe traiectul nervului sciatic carenu se amelioreaza decât prin adoptarea unor atitudini aparte. Bolnavul estegasit lungit de-a curmezisulpatului, isi tine membrul inferior flectat lânga trunchi, sau sta în patru labe etc. Aceasta durere ar fideterminata de elongatia radacinii de catre un disc voluminos asezat posterior acesteia. Semneleneu-rologice pot fi variabile, iar localizarea topografica poate fi facuta pe baza examenului neurologic.

Hernia de disc cu dureri mialgice predominantepoate fi întâlnita. Bolnavul acuzadureri intense localizate deasupra genunchiului, în musculatura gambei, maleola externa, cal-câi si regiunea plantara. Durerile mialgice trec dupa 1-2 injectii de novocaina 0,5 1%,5-10 ml la locul dureros (unde iese nervul din muschi prin aponevroza, sub cutan).

Hernia de disc nedureroasa si cu sindroame larvate.Sunt cazuri mai rare de bolnavicare prezinta o scolioza importanta nedureroasa, la care se pot asocia si o serie de pareze dis-tale. În formele larvate pot aparea o serie de tulburari sfincteriene, tulburari trofice pâna la sem-nele date de arterita, amiotrofii pe un fond foarte discret lombalgic sau lombosciatic. Acesteforme ale herniei de disc ajung la neurochirurg dupa ce au fost tratate si investigate de maimulti specialisti. Herlin descrie o forma laterala nedureroasa a herniei de disc L5S1 cu ab-senta semnului Lasèque. Bolnavul vine cu un istoric ca de leziune periferica a radacinii L5.

24

Hernia de disc lombara asociatacu alte afectiuni ale coloanei vertebrale si ale sistemului nervos.Au fost citate coexistenta unei hernii de disc cu o tumora intraspinala. Love si Rivers (1961) citeaza unmielomeningocel L4 si hernie de disc la acelasi nivel, Alexander (1956), Arseni si colab. (1970) citeazacoexistenta unei hernii de disc cu cisticercoza medulara, cu hidatidoza vertebrala si medulara, cu tumorimedulare, cu scleroza în placi, cu tumora vertebrala la acelasi nivel si o hernie de disc la un hemiplegic.

Hernia de disc cu deficit motor.Acesta poate sa se instaleze în cursul evolutiei unei hernii dedisc, dar alte ori apare brusc dupa un scurt interval dureros lombargic sau lombosciatalgic.Acestedeficite motorii pot fi de intensitate variabila: de la pareze ale extensorului propriu al halucelui lapareze ale sciaticului popliteu extern sau intern, pâna la paralizii masive cu abolirea flexiei dorsale,mers stepat. Aceste paralizii pot fi uniradiculare sau biradiculare. În formele mai înalte ale hernieide disc lombare pot sa se instaleze sindroame de coada de cal sau paraplegie flasca. Modul de in-stalare a acestor deficite motorii si senzitive are o importanta în ceea ce priveste decizia terapeuticasi rezultatele ce pot fi obtinute. Deficitul motor instalatlent, la care se asociaza si tulburari de sen-sibiliate care ajung la paraplegie, operat în timp util are ¸sanse de recuperare în procent mare. Undeficit motor instalat brutal si masiv aduce în discutie mecanismul vascular. Neoperat în timp util,cât mai rapid, operat dupa compromiterea radacinilor, efectele interventiei vor fi aproape nule.

Herniile de disc lombare pot prezenta urmatoarele eventualitati:

[A.] Dupa criteriul anatomic:

[1.] Hernia de disc simpla: fara ruptura a ligamentului vertebral posterior.Hernia de disclibera: cu ruptura ligamentului vertebral posterior. Aceasta eventualitate poate prezentadoua asptecte:

-hernia de disc pediculata, care pastreaza legaturaprintr-un pedicul cu discul intervertebral de origine;

- hernia de disc migratoare, care nu pastreaza nici o legatura cu discul de origine,este libera în canalul vertebral si poate ajunge la alte nivele decât discul de origine.

3. Hernia de disc intermitenta se produce în momentul de supra-solicitare mecanica si se reduce odata cu încetarea acesteia.

B. Dupa criteriul numeric:

1. Hernia de disc unica.

2. Herniile de disc duble bilaterale se produc la nivelulaceluiasi disc, una în dreapta, alta în stânga, separate derezistenta ligamentului vertebral posterior.

3. Herniile de disc multiple se produc la mai multe discuri lanivele diferite.

C. Dupa criteriul topografic, în raport cu elementele canalului spinal:

1. Hernia de disc intrarahidiana, în întregime situata în canalul rahidian, poate avea urmatoarele varietati:

25

- dorsomediana, producând compre-siune medulara în segmentele cervicale si toracale si compresiune a cozii de cal în segmentele lombare;

- doropara-mediana, producând compresiune medulara, respectiv a cozii de cal cu predominanta unilaterala;

- dorsolaterala, cea mai frecventa, producând compresiuneradiculomedulara în segmentele cervicale si toracale si compresiune radiculara în segmentele lombare.

2. Hernia de disc intraforaminala, mai rara, produce compresiunea radacinii pe procesul articular verte-bral.

3. Hernia de disc ventrala, rara este asimptomatica.

4. Hernia de disc intraspongioasa se produce prin patrunderea unui fragment din nu-cleul pulpos prin discul cartilaginos si compacta plafonului sau planseului corpului verte-bral sub-sau supraiacent în spongioasa acestuia. Nu produce simptomatologie acuta.

1.3.4.1. Simptomatologia

a.) Semne neurologice subiective

Durerea deschide tabloul clinic si domina simptomatologia în marea majoritate a cazurilor,formele nedureroase ale discopatiei vertebrale lombare numai cu tulburari motorii, sfincteriene, trofice-fiind foarte rare. Durerea poate avea aspecte variate în functie de conditiile patologice care o deter-mina. Poate avea intesitate de grade diferite. Durerea se va urmari avându-se în vedere mai multiparamentri. Se va cauta sediul durerii care paote fi indicat la un anumit nivel. Astfel, se pot distingelombalgii înalte, cu sediul durerii de asupra vertebrei L4 si cu eventuale iradieri pe crural (radacinileL3-L4), pe nervul musculocutan (meralgie parestezica – radacina L2), mai rar pe radacina L1 ca sadea dureri în bazin sau partea inferioara a abdomenului; de asemenea pot aparea, si acesta este cazulcel mai frecvent, dureri sub vertebra L4, provocând lombalgiile joase si lombosciaticile discale.

În continuaredurerea va fi urmarita sub aspectul orarului – diurn sau nocturn - , al influen¸tarii ei de factorii mecanici,al vechimii ei, al modului în care a debutat si al felului în care a evoluat. Cât priveste redoarea, se vacerceta orarul de aparitie, ea fiind cel mai adesea matinala, si rasunetul ei asupra gesturilor vietii curente.

Dupa una sau mai multe crize dureroase, devine mai suportabila, însa durerea sciat-ica este continua si bolnavul nu-si gaseste o pozitie în care durerile sa se amelioreze.

Explicatia durerilorlombare care imobilizeaza bolnavul si amelioarea lor sunt diferite: unii autori cred în deplasarea pos-terioara a nucleului pulpos si apoi retragerea lui la locul sau intervertebral sau, prin deplasarea acestuia

26

subligamentar, lateral. Alti autori ca Bobecho si Horch,explica durerile lombare prin reactia antigen-anticorp (în materialul discal ar exista un grup antigenic,o proteina nefibrilara legata de un polizaharidcare are glucozamina si care determina anticorpi antidiscali). Dupa Arseni deplasarea nucleului pulpos,care survine mai frecvent pe un disc modificat anatomo-patologic, produce tensiuni asupra inelului fi-bros, ligamntului comun vertebral posterior si durei mater, formatiuni inervate, ca si asupra radaciniicorespnzatoare si determina o serie de reflexie, ca în orice alta parte lezata a organismului, raspunsulfiind durere si blocaj al coloanei lombare, încercare a organismului de a pune în repaus segmentul lezat.

La aceste elemente se pot asocia si modificari ale functionarii micilor articulatii, care se pot subluxa sauluxa, de unde alte refelxe de aparare si care duc la accentuarea blocajului lombar si a durerii. Argumenteîn acest sens, desi nu sunt categorice, sunt modificarile gasite la necropsie de tipul unor microhemoragiisau chiar cartilaje articulare rupte. Hanraets explica blocajul lombar prin cudarea unei radacini întregaura de conjugare si protruzia discala. Deblocarea lombara s-ar produce prin eliberarea radacinii.

În cazul unei hernii de disc lombare, durerea exista în permanenta, desipoate avea intensitati variabile. Dupa eforturi, statiune verticala, pozitie sezânda prelungita pe scaun, ease accentueaza. În pozitie de repaus, în pat, lombalgia se amelioreaza. Aceasta evolutie corespunde cuactivitatea umana. Exista si cazuri în care în timpul noptii durerea lombara si sciatica se accentueaza. Înasemenea cazuri se poate banui o hernie de disc lombara pseudotumorala, care determina în clinostatismstaza venoasa locala cu iritarea si mai importanta a radacinii care determina exacerbarea durerilor.

Durerile inghinale interne ar fi determinate de iritarea ramuriiperineale a nervului mic sciatic (nervul Sömmering) cu origine în radacina S1. Cunoasterea acestoriradieri poate ajuta la stabilirea diagnosticului de localizare si mai ales ajuta la evitarea unor diagnosticeeronate. În evolutie durerea se poate ameliora. Aceasta seproduce în momentul în care apar semnelesenzitivo-motorii, fapt ce demostreaza cert compresiune radiculara si constituie un semnal de alarmamai ales pentru medicul neurolog sau internist care trateaza bolnavul. În timpul unei crize dureroase,se poate întâmpla ca durerea sa dispara brusc: hernia comprima radacina si o rupe, apare pareza.

Radacina nervoasa, prin fibreleei cele mai subtiri, transmite durerea de tip mialgic si sensibilitatea termica, printr-un alt grup de fibretot subtiri transmite durerea de tip nevralgic iar prin fibrele mai groase transmite impulsurile motoriisi proprioceptive. Durerea de tip mialgic, sub forma de senzatie de constrictie, arsura, se însoteste decontractura musculara. Ea este mai accentuata în punctele unde filetele nervoase perforeaza aponevroza.

Durerea de tip nevralgic este foarte intensa, mai alesdistal la unii bolnavi, si se însoteste de senzatii de furnicatura, amorteala, întepatura si durere profunda.

Durerea mialgicase exacerbeaza în timpul mersului, când pot aparea si crampe musculare care obliga bolnavul sa steape loc (diagnostic diferential cu arteriopatiile, în careclaudicatia intermitenta este semn valoros). Faptimportant de subliniat este ca, la unii bolnavi, postoperator se întâlnesc aceste dureri mialgice mai ales lagamba, dureri care nelinistesc bolnavul, dar care în timp dispar prin tratament cu chinina 2-3 x 25 cg/zi.

27

Rasunetul psihic al durerii în hernia de disc lombara

“Nu exista o parte a corpului în care interrelatia psihosomatica sa fie mai importanta decât regiunealombosacrata” (Veraguth)

Tulburarile psihice alebolnavilor cu hernie de disc sunt de cele mai multe ori putinaparente. Frecventa deosebita a tulburarilorpsihice la bolnavii cu herniei de disc, subliniata de toti autorii de specialitate, este usor de înteles dacane gândim la etiologia eredodegenerativa a ambelor tulburari si înglobarea lor în cadrul aceluasi sindromcu manifestari recesive. În trecerea în revista a tulburarilor psihice concomitente discopatiilor, se potdesprinde doua grupe principale: tulburari de integrare psihica a durerii si tulburari psihice propriu-zise.

Aspectele cele mai frecvente ale tulburarilor de integrare psihica a durerii sunt:

1.1.2.– scaderea pragului de sensibilitate dureroasa (psihotoleranta individuala ladurere), bolnavul resimtind acuze mici drept mari suferinte;

– generarea psihica a durerii, poate printr-un fenomen de corticalizare a lom-bosciaticii anterioare;

– un aspect interesant este constituit de sindromul de translatie (syndrome shift),care reprezinta aparitia unui nou simptom în acelasi timp cu disparitiaaltormanifestari ale bolii (Greon, 1957) sau, asa cum îl caracterizeaza Leriche, “ocreare continua a durerii de catre durere”.

Acesti bolnavi muta de obicei sediul durerii fie în alt teri-toriu al aceluiasi picior (de obicei proxinal), fie controlateral.

Din punct de vedere psihopatologic, simptomatologia prezentata de bolnavul de hernie de discvariaza în limite foarte largi, de la simpla iritabilitate, agresivitate, fenomene de tip nevroticsau isteric, pâna la tulburari grave de comportament, tulburari psihosexuale, complexe de in-ferioritate fizica sau sociala. Tulburarile psihice propriu-zise ca si coloratura psihica a simp-tomatologiei herniei de disc trebuie apreciate corect si inserate în concluzia terapeutica

Caracterele durerilor. Durerilepot avea intensitate variata, pot fi continue sau intermintente. În mod obisnuit, durerile debuteaza calombalgii, devin apoi lombosciatalgii si uneori, în cele din urma, durerea ramâne localizata pe un segmental nervului sciatic: simpomatologia algica bipolara. Durerile pot debuta brusc, cu intensitate violenta, cucaracter fulgurant (în cazul durerilor intermitente) si cu caracter lancinant (în cazul durerilor continue).

Durerile provocate. Durerile discopatice lombare pot fi provocate sau accentuate prin com-presiune sau percutie vertebrala, paravertebrala sau pe traiectul nervului sciatic, precum si prin diferitemanevre de elongatie. Percutia sau compresiunea pe apofizele spinoase, în special la nivel L4 si L5, poate

28

determina, atunci când masele musculare lombare nu sunt contracturate, fie o durere locala, fie o durerede tip lobosciatic. Aceleasi fenomene dureroase pot fi reproduse si prin compresiune paravertebrala.

Mai semnificative sunt însa punctele dureroase lapresiune de pe traiectul nervului sciatic (punctele Valleix): punctul lombar, situat în unghiul sacroverte-bral; punctul sacroiliac, corespunzator articulatiei sacroiliace; punctul fesier, la nivelul incisurii sciatice;punctul trochanterian, situat în santul interischio-trochanterian; punctul iliac; punctele femurale, pe fataposterioara a coapsei, punctul rotulian, pe fata laterala a articulatiei genunchiului; punctul peroneotibial,la nivelul capului osului peronier; punctul maleolar extern si punctele medioplantar, achilian, calcanean.

Manevrele de elongatiesusceptibile de a declansa sau de a accentua durerile sunt urmatoarele:

– Manevra Lasèque: bolnavul fiind în decubit dorsal, se ridica pasiv membrulinferior extins; rezulta durere vie sau violenta lombara sau lombosciatica, cucontractura musculara.

– Manevra Lasèque controlaterala (semnul Bechterew): dureri vii de parteadureroasa prin manevra Lasèque efectuata de partea nedureroasa. Indica herniamediana, paramediana sau bilaterala, cu efect compresiv radicular accentuat,nereversibil si de aceea cu indicatie operatorie absoluta.

– Manevra Bonnet: adductia coapsei cu gamba flectata produce dureri lombare,fesiere si în regiunea trochanteriana.

– Manevra Charnley: limitarea antalgica a ridicarii membrului inferior, extins lapeste 30-40◦.

– Manevra Neri: dureri lombosciatice la flexiunea pasiva a capului (si trunchiu-lui), membrele inferioare mentinute extinse.

– Manevra Naffziger: dureri lombosciatice la compresiunea venelor jugulare.

– Manevra Wassermann: bolnavul fiind în decubit ventral, se ridica membrul in-ferior extins; se exacerbeaza sau se provoaca dureri pe fata anterioara a coapseisi în regiunea genunchiului în herniile discale cu localizare L2 si L3.

Durerile se exacerbeaza la tuse, stranut, efort de defecatie princresterea tensiunii L.C.S si distensia consecutiva a radacinilor.

b.) Semne neurologice obiective

Tulburarile de sensibilitatese intâlnesc la bolnavii cu compresiune radiculara în proportie de68% din cazuri. Subiectiv, bolnavii acuza senzatii de furnicatura, amorteala si uneori chiar senzatie

29

de arsura. Ele pot fi permanente sau intermitente. Topografia lor distala poate da indicatii asupra lo-calizarii herniei: hipoestezia sau uneori hiperestezia pe haluce este data de hernia discului L4L5 iarîn calcâi, talpa si degetele mici este consecinta herniei discului L5S1 si a compresiunii radacinii S1.

Obiectiv, cel mai frecvent este afectata sensibilitatea tactila si dureroasa sub forma de hipoestezii.Aceasta este mai localizata pe dermatoamele corespunzatoare radacinilor L5 si S1, dar poate fi întâl-nita si pe radacinile S2S3 sau de la L1 în jos (sindrom supralezional). Mai rar se întâlneste hiper-estezie sau anestezie. În herniile de disc înalte topografiatulburarilor de sensibilitate are mai putinavaloare localizatoare. Explicatia diagnosticului clinic gresit este data de anomalii vertebrale lom-bare si anomalii nervoase ale radacinilor. Tulburarile sensibilitatii profunde nu au valoare local-izatoare si practic nu sunt cercetate. A fost semnalata diminuarea sensibilitatii vibratorii pe male-ola inervata de radacina comprimata (maleola externa – radacina S1, cea interna – radacina L5).

Tulburarile reflexelor membrului inferior. Reflexul achilian a fost interesat sub forma de dimin-uare sau abolire în peste 60% din cazurile de hernie de disc L5S1. Reflexul medioplantar (Guillaine– Barré) poate fi abolit înaintea celui achilian. Hanraets gaseste modificari de reflexe în hernia dedisc în 44% din cazuri, Krayenbühl 43%, Arseni si colab. 51%. Reflexul rotulian este rar mod-ificat în hernia de disc lombara inferioara, sub forma de diminuare, alteori este exagerat. În her-nia lombara înalta si mai ales în cea situata la nivelul L2L3 si L3L4 acest reflex poate fi abolit.

Tulburarile motoriiapar sub forma de pareze, paralizii, hipotonii si atrofii musculare situate maiales distal. Mai frecvent deficitul motor s-a instalat progresiv, concomitent cu hipotonia si amiotrofiamusculara, si mai rar apare brutal. Testele pentru demonstrarea deficitului motor sunt multiple. Înprimul rând trebuie observat bolnavul în timpul mersului, când poate fi remarcat un mers stepat, apoibataia tactului, mersul pe calcâie, pe vârfurile picioarelor, semnul Charnley, semnulFroment etc.

Instalarea brutala a unei paralizii masive in cadrul unui sindrom lombosciatic mai mult sau maiputin bine conturat, este de un prognostic nefavorabil daca bolnavul nu este operat cât mai repede. Dis-paritia durerii este de asemenea de prognostic rau chiar daca bolnavul este operat. Prezenta unei parezesau a unei paralizii are valoare diagnostica de nivel. Radacina L5 asigura inervatia musculaturii ex-tensoare a labei piciorului, pe când radacina S1 a celei care determina flexia si, deci, pareza muscula-turii extensoare chiar limitata de haluce înseamna hernie de disc L4L5, iar pareza flexurilor înseamnahernie de disc L5S1. Exista totusi cazuri de hernie de disc L5S1 care afecteaza si radacina L5. Înaceasta situatie întâlnim un sindrom radicular S1 cu abolirea reflexului achilian si pareza extensorilor.Pareza extensorilor cu reflex achilian normal ne face sa gândim la o hernie de disc L4L5. Poate saapara si pareza cu dureri; ea se datoreaza compresiunii arterei radiculare si nu intreruperii nervoase.

Deficitele motorii proximale pe quatriceps sunt mai rar întâlnite si se obiectiveaza prin defici-tul flexiei coapsei pe bazin, imposibiliatea de a urca scarile (numai cu piciorul sanatos înainte) si prinhipotonie musculara. Hipotonia muschilor fesieri, usor de evidentiat datorita asimetriei pliurilor fes-iere, nu are valoare diagnostica de localizare deoarece inervatia acestor muschi este multipla. Totusiea se întâlneste mai frecvent în herniile de disc lombare joase. Hipotonia quatricepsului se depisteaza

30

la inspectia si palparea musculaturii coapselor în pozi¸tie culcat sau în picioare. Examenul bolnavuluipoate înca evidentia stergerea santurilor retromaleolare, latirea tendonului Achile, mobilitatea exagerataa articulatiei cocsofemurale cu posibiliatea luxarii. Rareori se poate întâlni, mai ales în fazele incipi-ente ale evolutiei, o hipertonie musculara a muschilor periarticulari, determinata de iritatia filetelor ar-ticulare ale radacinilor cu blocarea muschilor articulatiei si aparitia unui clonus al labei piciorului. Încazuri mai rare, în herniile de disc lombare superioare aparsindroame de coada de cal, paraplegie.

Atrofiile musculare se pot instala rapid, în cateva saptamâni, determinate de compresiuneaarterelor radiculare, sau se instaleaza progresiv, în timp, determinate de compresiuni radiculare negli-jate. Se întâlnesc mai frecvent la nivelul lojii anterioarea gambei (peronieri, radacina L5), lojii pos-terioare si în regiunea plantara (radacina S1 ca si la nivelul quatricepsului). În herniile lombare su-perioare se pot întâlni sindroame senzitivo-motorii de coada de cal, cu atrofii musculare bilateralesau predominante de o parte, si chiar paraplegii. Fasciculatiile, mai ales la nivelul tricepsului solear,apar exceptional în hernia de disc si ar fi determinate de iritatia radacinii S2. În aceste cazuri deatrofii musculare si fasciculatii, explorarile trebuie sa fie complete pentru a exclude alte afectiuni.

Tulburarile sfincteriene si sexuale. Tulburarile sfincteriene de tip retentie urinara sunt de-terminate de iritarea radacinilor. Incontinenta este determinata de intreruperea functiei radicu-lare. Explicatia aparitiei lor este mai simpla în herniile de disc lombare înalte, care pot deter-mina un sindrom de coada de cal sau chiar un sindrom de con terminal, în care aparitia tul-burarilor sfincteriene coincide cu instalarea celorlalte semne neurologice. Tulburarile sfincterienedin hernia de disc L5S1 rareori se instaleaza acut, mai des apar manifestari minore ca: pierdereaurinei la eforturi, mictiuni imperioase, dar evolueaza progresiv pâna la retentie sau incontinenta.

Concomitent se asociaza si tulburari sexuale cu hipo – sau hiper – sexualitate. La fe-mei se întâlnesc deseori infectii urinare cronice, retroversie uterina prin pareza muschiului ridica-tor anal, dureri pelviperineale si asocierea endometrioza-sciatica. Cauza acestor tulburari ar fiafectarea radacinilor S2S3 printr-un fragment discal migrat în canalul sacrat. Tulburarile urinarepun probleme dificile de diagnostic atunci când sunt o manifestare unica a herniei de disc.

Explicatia unor semne clinice aparent paradoxale (claudicatia intermi-tenta, semne senzitivo-motorii supraiacente leziunii, tulburari trofice) este datade suferinta vasculara care se întâlneste concomitent cu cea radiculara.

c.) Sindroame cliniceLombalgia este, în majoritatea

cazurilor (80%), primul simpton mai ales în primele faze si chiar indiferent de localizarea protruziei dis-cale. Lombalgia poate surveni insidios, lent – progresiv si aparent spontan sau poate fi brusca, puternica,violenta, de obicei consecutiva unui efort sau unei miscari intempestive sau chiar si unei miscari obis-nuite, fiziologice. Lombalgia poate fi unicul simptom într-un puseu acut sau subacut din cursul fazelor

31

incipiente ale discopatiei vertebrale; în acest caz, ea corespunde unei suferinte pur discale: fisuri în in-elul fibros, distensia si distorsiunea acestuia, cu migrari ale fragmentelor nucleului pulpos pâna la stadiulde protruzie. Lombalgia poate fi unicul simptom sau simptomul dominant si în faze evolutive tardive,ca lombalgie cronica, corespunzatoare leziunilor constituite ale aparatului interdiscoligamentoarticular.

Lombalgia poate fi mediana sau laterala, sub forma de lombalgie simpla sisa ramâna ca atare în tot cursul unui puseu si eventual în puseuri succesive sau poate iradia distal în seg-mentele membrului inferior unilateral sau bilateral. Iradierea lombalgiei este uzuala mai ales în formelecu debut brusc cu dureri puternice; localizarea iradierii este un element de localizare a nivelului leziunii

Instalarea durerii se face brusc sau la câteva zile dupa efort la 20% din cazuri. Alteori dur-erea se instaleaza lent, cu episoade de acutizare, mai ales la bolnavii care aucontinuat sa lucreze. Înmajoritatea cazurilor crizele lombalgice, dupa o perioada de ameliorare se repeta la intervale inegalede timp (de la o saptamâna-pâna la câtiva ani). Caracteristic pentru aceste crize este durata în timp:la început durerea poate dura câteva zile sau saptamâni. Atunci când se repeta la al doilea sau altreilea puseu, durerile sunt mai greu de tratat, uneori permanentizându-se. În acest stadiu pot apareao serie de modificari ale coloanei: scolioza, contractura musculara, limitarea miscarilor coloanei etc.

Sciataligiaeste o forma reala de debut si apare practic într-unprocent de aproximativ 10% din cazuri. În aceste cazuri lombalgia apare tardiv dupa o lunga suferintasciatalgica. Obisnuit durerile au un sens descendent (fesier, coapsa, gamba, degete) si execptional invers(gamba, coapsa, fese). Explicatia acestui debut este dificila. Se considera ca sciatica se explica printr-o iritatie stricta a radacinii de catre un mic modul discal care proemina (discul fiind deteriorat în micamasura). Armstrong crede ca în aceste situatii ar fi vorba de anomalii de inervatie a inelului fibros, darfaptul ca lombalgia apare ulterior în evolutie nu confirma aceasta ipoteza. Sciatica fantoma ca forma dedebut la un bolnav cu membru inferior amputat, cu iradiere pâna la haluce, s-a intâlnit o singura data.

Lombocruralgia, iradierea durerii lombare în regiunea coapsei, comporta doua modal-itati: - iradierea durerii în regiunea anterioara si superioara a coapsei indica implicarea discului L1-L2;

– iradierea durerii în regiunea anterioara si inferioara a coapsei si în jurul ge-nunchiului indica implicarea discului L2-L3.

Se întâlneste în 1% din cazuri. Debutul poate fi sub forma de lom-balgie sau cruralgie si traduce o hernie de disc lombara mai înalta.

Lobosciatalgia, ca forma de debut în hernia de disc se întâlneste în 9% din cazuri. Acest de-but este cel mai adesea brusc si survine dupa eforturi mari, uneori repetate care presupun afectareadiscului si radacinii concomitent. Pentru a sustine aceasta forma de debut trebuie ca anamneza safie foarte amanuntita, pentru ca bolnavul trece adesea cu vederea unele pusee lombalgice minore.

Iradierea durerii lombare pe traiectul nervului sciatic, în totalitate saunumai în unele segmente ale lui, poate prezenta urmatoarelevarietati:

32

– iradierea durerii pe întreg teritoriul nervului sciatic este sugestiva pentru sufer-inta ultimelor doua discuri intervertebrale, mai ales daca exista o diminuare areflexului achilian;

– iradierea durerii în regiunea sacroiliaca, fesiera, pe fata laterala a gambei sia piciorului, apoi pe fasa dorsala a acestuia pâna în dreptul primului spatiuinterosos indica sediul herniei discale la nivel L4-L5;

– iradierea durerii pe fata posterioara a gambei, în planta si în regiunea cal-caneana arata ca sediul probabil al leziunii este la nivel L5-S1.

Hernia de disc lombara: Simptomatologia clinica a herniei de disc lombare este în functie delocalizare. Hernia de disc L1L2 ca si hernia discului L2L3 sunt întâlnite mai rar în comparatie cucelelalte localizari. Anatomic, exista cel mai adesea o protruzie discala, rareori aceste hernii seexteriorizeaza. Proeminenta discului este mai ales mediana si afecteaza partea inferioara a conuluimedular sau partea superioara a radacinilor cozii de cal, într-un canal rahidian cu dimensiunimai mici încomparatie cu cel lombar inferior.

Simptomatologia este polimorfa.În hernia discului L1L2 debutul este cel mai frecvent cu dureri lombare care pot iradia în ambele membreinferioare sub forma de cruralgie sau sciatica, fie prin dureri lombare si instalarea unui deficit motor chiarparaplegie flasca. Arseni si colab. (1970) aratau ca debutul dureros a fost întâlnit în 80% din cazuri siprin paraplegie în 20% din cazuri. În afara paraplegiei, uneori flasca, se mai pot întâlni monoparezecrurale sau chiar o paralizie de sciatic popliteu extern. Deficitul motor în aceasta localizare se poateinstala în câteva zile de la debutul lombalgic. Tulburarile de sensibilitate se întâlnesc si urca adeseapâna la D10, D11, totusi cu hipoestezie sau hiperestezie mai accentuata pe radacinile afectate L1L2.

Pentru diagnosticul topografical herniei discurilor lombare superioarenu este suficient numai examenul clinic, ci trebuie asociatesi examenul electric si radiologic. Pentrudiagnosticul topografic al discurilor lombare inferioare L4L5 – L5S1 si uneori pentru discul L3L4 suntadesea suficiente examenul clinic, electric si radiologic. O serie de autori cred ca examenul neurologicfixeaza diagnosticul topografic de hernie de disc între 70-85% din cazuri. Pentru faptul ca exista totusio diferenta pentru un diagnostic topografic corect de 100%, unii autorirecomanda, pe lânga examenulneurologic, si examene paraclinice care ofera un diagnostic topografic sigur. Insuficienta examenuluineurologic în diagnosticul topografic al herniei de disc lombare este determinata de o serie de cauze ca:existenta anomaliilor vertebrale si a radacinilor nervoase, variatiile teritoriilor radiculare ale membruluiinferior, migrarea unui fragment discal la distanta de cavitatea discului, faptul ca herniile de disc lombaresuperioare pot determina o simptomatologie ca de hernii inferioare si greseli de diagnostic diferential.

Reflexele osteotendinoase sunt mai frecvent abolite. Tulburarile sfincterieneapar în deficitele motorii importante, ca si tulburarile trofice. Sindromul vertebral este mai sters caîn localizarile inferioare iar semnele de elongatie rareori sunt pozitive, dar totdeauna sunt bilaterale.

33

În localizarile herniei la nivelul L2L3 debutul este asemanator cu cel din forma precedenta,cu mentiunea ca paraliziile sub forma grava sunt mai rare. În cursul evolutiei, care poate fi rapida, apardeficite motorii mai ales distale (monopareze crurale, paralizii de SPE si SPI), cu abolirea reflexelor înmajoritatea cazurilor, cu tulburari sfincteriene de tipul incontinentei. Nivelul tulburarilor de sensibilitateeste L2, desi se pot întâlni tulburari si mai sus. Sindromul vertebral este modest. Se mai subliniazasi posibilitatea ca în aceste localizari ale herniei de disc sa apara sciatica monoradiculara L5 si S1.

Hernia de disc L3L4, datoritasimptomatologiei pe care o determina, pare mai usor de diagnosticat dar, în unele cazuri în care determinasimptome bilaterale, seamana cu o polinevrita. Durerea este, cel mai frecvent, sub forma de lombocru-ralgie, iradiind din regiunea lombara pe fata antero-interna a gambei. Deficitul motor este prezent înaproape jumatate din cazuri sub forma parezei quadricepsului unilateral (bolnavul nu poate urca scara cumembrul afectat, pe care il aduce dupa cel sanatos), mai rar bilateral. Deficitele motorii pe radaciniledistale pot fi întâlnite. Reflexul rotulian este modificat, diminuat si chiar abolit. Modificarea reflexelorîn aceasta localizare, inclusiv a celor achiliene, este nesemnificativa si se poate întâlni în situatii diverse.Tulburarile de sensibilitate, atunci când sunt, afecteaza numai teritoriul radacinii L4 si se gasesc pe fataanterioara a coapsei, partea supero-interna a gambei. În cazul compresiunii cozii de cal se realizeazaun sindrom corespunzator la care se asociaza tulburari sfincteriene si trofice. Sindromul vertebral esteprezent, totusi mai redus ca în localizarile inferioare. Semnele de elongatie pot fi pozitive, darmai largi.Mai semnificativa este elongatia, prin manevra Wassermann. Claudicatia intermitenta poate fi întâlnita.

Hernia de disc L4L5 determina durerilombare care la debut sunt mai accentuate decât durerea sciatica, cel putin la primele pusee dureroase,apoi durerea sciatica devine mai intensa si iradiaza pe fata postero-laterala a coapsei, cea laterala a gambeispre maleola interna,1

2interna a labei piciorului pâna în haluce. Tulburarile de sensibilitate de tipul

paresteziilor sunt frecvente pe fata laterala a gambei si haluce. Hipoestezia a fost întâlnita mai frecventîn 55% din cazuri, anestezia extrem de rar. Reflexele osteotendinoase sunt în general nemodificate, faptcaracteristic pentru hernia de disc L4L5. Totusi, în herniile voluminoase se pot întâlni si atingeri aleradacinii S1 cu modificarea refelxului achilian (10% din cazuri), chiar pâna la abolire (1%). Deficitulmotor caracteristic este pareza SPE cu diminuarea fortei,mai ales la nivelul halucelui, si chiar paraliziade SPE cu stepaj, când se asociaza si o hipotomie marcata si chiar amiotrofia muschilor lojii extensorilor.

Hernia de disc L5S1 se caracterizeaza prin dureri lombare care iradiaza pe fata postero-laterala a coapsei,pe fata posterioara a gambei pâna la calcâi, talpa si degetele mici. Uneori durerea în regiunea inghinala,1/3 interna si în organele genitale externe. Scolioza este mai rar întâlnita în comparatie cu localizarileL4L5, dar uneori se întâlneste o cifoza a coloanei lombare ce pare a fi caracteristica acestei localizari.

Atingerea izolata a radacinii S1

în aceasta localizare este rara. În aceste cazuri tulburarile de sensibilitate sunt pe teritoriul calcâi, plantasi degetele mici. Reflexul achilian este absent si în unelecazuri se asociaza cu o diminuare a reflexuluirotulian. Uneori apare un deficit motor al radacinii si bolnavul nu poate sta pe varful piciorului. Obisnuit,

34

în aceste localizari ale discului se întâlneste si o atingere a radacinii L5, manifestata prin tulburari desensibilitate pe degetul mare si o pareza a extensorului propriu al halucelui sau chiar o pareza de SPEpâna la 50% din cazuri. Uneori, în herniile discului L5S1 se poate întâlni o afectare a radacinii L5.

Existenta arterei Desproges-Gattron care patrunde în canalul spinal la acest nivel si interesarea ei de catre materialul discal herniatduce la aparitia unor semne de leziune mai înalta, ceea ce complica si mai mult diagnosticul topografic.În unele cazuri de hernie de disc L5S1, prin compresiunea radacinilor L5S1 se poate ajunge la o sciaticaparalitica biladiculara si bolnavul nu poate executa nici extensia si nici flexia labei piciorului. În altecazuri, migrarea discului herniat spre în jos în canalul sacrat poate afecta si radacina S2care se caracter-izeaza prin dureri care pleca din regiunea fesiera si iradiaza pe fata posterioara a coapsei, fata posterioaraa gambei si calcâi. Caracteristicile pentru interesarea acestei radacini sunt tulburarile genitor-urinare.

Corelatiile examenului clinic, neurologic, cu datele examenului radiologic si uneori ale celui electricsunt suficiente pentru diagnosticul de existenta a unei hernii de disc lombare inferioare si uneori si pentrudiscul L3L4 pentru celelalte localizari si în unele situatii când exista anomalii vertebrale de tip tranzitional,variatiile inervatiei senzitivo-motorii distale, migrarea unui fragment discal ca si exprimarea neurologicalpolimorfa, se impun explorarii suplimentare, dupa efectuarea punctiei lombare, de tip mielografic.

d.)Evaluare

• clinica:

Examenul dinamic al coloanei evidentiaza de asemenea o serie de modificari care în context clinicpot fi argumentate în favoarea diagnosticului. Flexia ventrala a trunchiului la un bolnav cu hernia de disclombara joasa este limitata în majoritatea cazurilor. În localizarile înalte, adesea flexia este posibila,rareori este limitata. Punerea în evidenta a limitarii acestei miscari se apreciaza privind coloana direct,prin aprecierea unghiului de înclinatie a trunchiului pe membrele inferioare, sau aprecierea distanteidintre degetele mâinii si sol.

Alt a metodade apreciere a limitarii flexiei coloanei se face prin trasarea unei linii mediospinale, începând de la liniacare uneste cele doua creste iliace, în jos, 10cm. În flexia normala linia masoara peste 14cm, iar în ceapatologica sub 14cm. Revenirea coloanei flectate în pozitia normala se face uneori sacadat, în trepte.

Extensia coloanei a determinat intensificarea durerii lombare în procent de 35% din cazuri,uneori (17%), dureri sciatice. Extensia este limitata la bolnavii cu inversarea lordozei (semn întâlnit maifrecvent în hernia discului L5S1).

Flexia laterala stânga – dreapta evidentiaza un anumit grad de imobilitate a segmentuluilombar inferior (90% din cazuri), uneori mai limitata de partea herniei discale. Uneori, flexia de parteaherniei declanseaza dureri si parastezii în membrul inferior afectat. Rotatia coloanei este posibila, dar laun nivel superior celui afectat, si poate fi limitata si dureroasa.

35

Prezenta semnelor sindromului vertebral a fost explicata diferit. Un prim mecanism admiteexistenta unei deformari discale data de migrarea unei parti din materialul nuclear într-un anumit sens.Acest fapt duce la îngrosarea unei parti limitate a discului care este deja anagajata în afara inelului fibros,ducând astfel la limitarea miscarilor în zona respectiva. Acest fapt se traduce radiologic si anatomo-patologic prin pensarea sau îndepartarea (“cascarea”) marginilor adicacente vertebrelor care liminteazadiscul. Limitarea extensiei coloanei ar fi consecinta deplasarii posterioare a discului si o limitare a flex-iei laterale, mai evidenta de o parte, ar fi data de deplasarea homolaterala a unui fragment discal.

O hernie de disc mediana sau bilaterala determina un semn Lasèque bilateral, adicala tentativa de ridicare a fiecarui membru inferior se produce durere si contractura muscu-lara. Aceasta manevra impune o explorare a discului în totalitate, prin laminectomie.

Charnley descrie semnul ridicarii membrului inferior extins de catre bolnav. Acest testeste pozitiv când bolnavul poate ridica membrul inferior pâna la 30-40◦, si este frecvent întâl-nit în hernia de disc lombara inferioara. Daca bolnavul poate ridica membrul inferior mai multsi daca apare durerea, aceasta ar fi consecinta punerii sub tensiune a radacinilor nervoase.

Bonnet descrie aparitia durerii lombare sau în coapsa prin adductia coapsei, gamba fiind flectata pecoapsa.

Anteflexia capului poate determina dureri lombare si în membrul inferior (semn Nerri)compresiunea jugularelor da uneori aceleasi dureri (semn Naffziger). În herniile de discînalte, semnul Lasèque este cel mai adesea negativ. În aceste cazuri, în care durerea lom-bara iradiaza pe fata anterioara a coapsei, se va controla semnul Wassermann. Bolnavul fi-ind în decubit ventral se face extensia membrului inferior pe bazin. În cazul unei herniide disc L3L4 si în localizari mai înalte se obtine durerea pe care o acuza bolnavul.

Atitudinea în pat este adesea caracteristica: decubit lateral cu membrul infe-rior dureros flectat, uneori tinut cu mâinile, alteori atitudini particulare: în sezut, de-cubit dorsal cu membrele inferioare flectate, decubit ventral si alte variate pozitii.

Mersul si atitudinea soldului dureros. Bolnavii merg în general schiopatând cu membrul infe-rior dureros, adesea aplecati înainte sau pe o parte. Soldul dureros pare uneori mai proeminentdin cauza hipotomiei musculaturii pelvitrochanteriene a scoliozei, facând mersul si mai dificil.

• paraclinica:

Radiografiile standard (coloana lombara de fata si profil) sunt demica valoare diagnostica si localizatorie în herniile de disc acute. Cel mai important aport al examenuluiradiologic simplu este de a elimina alte afectiuni vertebrale cu simptomatologia unei hernii de disc acute.

Înherniile de disc acute pot exista modificari vertebrale asociate, preexistente episodului acut, cumica val-oare interpretativa (spondilozice, artrozice, listezice) sau semne indirecte, prezumtive de hernie discala.

36

Dintre acestea din urma, cele mai importante sunt grupate intriadaBarr: scolioza, disparitia curburilorfiziologice, imagine de “spate drept” si pensarea (îngustarea) unui disc intervertebral sau a mai multordiscuri. Discul L4 este mai frecvent pensat ca discul L5. Elementele triadei Barr nu sunt patognomoniceci numai prezuntive de hernie discala. Nivelul pensarii nu se suprapune întotdeauna sediului herniei.

Examenul lichidului cerebrospinal nu este absolututil si nici semnificativ în majoritatea cazurilor de hernie de disc lombara. Numai în mod exceptional înherniile de disc laterale pot exista o crestere a cantitatii de proteine si o modificare (lentoare) la probamanometrica. Totusi, în multe din herniile de disc mediane cu compresiune pluriradiculara (sindrom decoada de cal) exista o disociatie albuminocitologica si blocaj total sau subtotal la proba manometrica.

Înainte de efectuarea punctieilombare, un foarte minutios examen clinic este absolut necesar pentru a determina nivelul presupuseihernii, punctia lombara trebuind sa fie efectuata în mod obligatoriu sub nivelul presupus al acesteia.

Metode radiologice de contrast.Numai în putine cazuri se impune, pentru precizareadiagnosticului si în special a sediului unei hernii discale, utilizarea unei metode radiologice de contrast,uzual dar inadecvat, cunoscute sub denumirea de mielografie. Exista doua metode mielografice uzuale:

Mielografia cu substante de contrast iodate(lipiodol, torotrast,pantopaque, miodil) a fost mult criticata si cotroversata fiindca lipiodolul remanent în spatiile subarahnoi-diene nu este bine tolerat si poate determina arhanoidite,iar torotrastul, din cauza efectelor sale radioac-tive. Metoda a fost însa reconsiderata odata cu utilizarea miodilului (solutie apoasa) si a pantopaque-ului, substante care sunt bine tolerate pot fi usor extraseprin aspiratie si nu produc arahnoidite.

Avantajele metodei: localizarea precisa anivelului herniei în cazurile de discordanta între sediu si simptome, precizarea topografiei (laterala, me-diana), a dimensiunilor, a raporturilor si elementele anatomice, decelarea herniilor multiple, bilaterale.

Dezavantaje: mielografia poate sa nu reveleze o hernie de disc existenta si în rarecazuri pot exista vicii de interpretare datorate artefactelor si anomaliilor anatomice, în special radiculare.

Practic dupa injectarea substantei de contrast , examenul radiologictrebuie efectuat imediat si tranzitulurmarit atât în sens craniocaudal, cât si caudocranial; în unele cazuri este necesara migrarea foarte lenta,în “banda subtire”, pentru sesizarea detaliilor sau a uneileziuni discrete. Pozitia uzuala a bolnavului esteîn decubit ventral, dar în cazul imaginilor neconcludente se va efectua migrarea si în decubit dorsal.

Imaginile obtinute sunt fie de defect de umplere a saculuidural (de patrundere a substantei opace în spatiile subarahnoidiene), fie de stop (blocaj) total sau partial.

Defectele de umplereapar atât în herniilelaterale, posterolaterale, cât si în cele mediane, care nublocheaza complet canalul vertebral. Substantaopaca, în tranzit, muleaza segmentul herniei care proemina în canal, producând o lacuna în continuitateascurgerii substantei, o “ancosa” laterala în cazul herniilor laterale si o “ butoniera” în cazul herniilormediane sau paramediane. Ancosele pot fi multiple si, daca sunt bilaterale la acelasi nivel, imaginea

37

este de “strangulare” a coloanei de substanta opaca, imagine “în ceas de nisip” sau “de haltera”, iar încazul herniilor multiple bilaterale la mai multe nivele, serealizeaza imaginea “în matanii”, moniliforma.

În unele cazuri (hernii mici, foarte laterale, intraforaminale), substantaopaca poate arata o deplasare numai a radacinii (radiculografie) sau, în caz ca radacina este edemati-ata sau daca radacina plus hernia ocupa întreg spatiul, substanta opaca nu mai patrunde periradicular.

Stopulpartial.Coloana de substanta opaca, migrând compact pâna la nivelul herniei, se fragmenteaza la contactul cuea, o parte ramânând deasupra herniei, iar o cantitate migreaza în continuare printr-un canal îngust.

Stopultotal. Coloana de substanta opaca migreaza compact pâna la nivelul herniei,de obicei mare, mediana, blocând complet canalul vertebral. Limita inferioara a substantei opace poatefi orizontala sau curbata, cu concavitatea caudala. În aceste cazuri, tranzitul opac trebuie repetat dupa 24de ore, fapt de altfel recomandabil ori de câte ori exista o modificare în migrarea substantei de contrast.

Mielografia gazoazase efectueaza cu aer(aerografie) sau cu alte gaze (oxigen, azot etc). Metoda esteavantajoasa pentru ca suprima efectul iritatival substantelor iodate, iar aerul se resoarbe în totalitate. Benignitatea metodei este însa contracarata decontrastul mai mic al aerului, deci imagini mai putin nete.În general însa este de preferat aerografia sub-stantelor iodate, care se vor folosi în caz de necesitate, numai daca pneumografia a fost neconcludenta.

1.3.4.2. Tratamentul chirurgical al HDL

Tratamentul chirurgical al herniei de disclombare reprezinta un important mijloc în complexul de modalitati terapeutice ce vizeaza solutionareasuferintei discului intervertebral si a consecintelorproduse de hernierea sa în canalul rahidian.

Problema tratamentului chirurgicaleste luata în discutie în mod obisnuit din momentul în care tratamentul medical si fizioterapic rigurosaplicat nu are rezultate favorabile, pacientul fiind scos din viata sociala si productiva prin intensitateasi permanenta fenomenelor dureroase sau prin prezenta fenomenelor neurologice. În acest moment sevorbeste de “esecul tratamentului conservator”. Tratementul conservator este util numai într-un anumitstadiu al evolutiei discopatiei lombare. Deci nu putem vorbi de “esec” al tratamentului conservator, ci

38

numai de o indicatie neadecvata a tratamentului conservator care este ineficient în cazul herniei de disc.Tratamentul neuro-chirurgical este o necesitate impusa de o leziune anatomo-patologica reala a disculuiintervertebral. Interventia chirurgicala în hernia de disc lombara îmbraca o nuanta de “chirurgie a durerii”situata lombar, sciatic sau lombosciatic, prin rezolvarea factorului de compresiune sau iritatie radiculara.

Tratamentulchirurgical al herniei de disc reprezinta un tratament etiologic, realizând îndepartarea materialului herniatce irita sau comprima radacinile plexului lombosacrat – principalul factor în producerea suferintei lom-bosciatice. Inteventia chirurgicala trebuie sa amelioreze cel putin partial suferinta difuza a unei coloanelombare patologice, dar în nici un caz nu o poate agrava. Nu trebuie scapat din vedere ca actul operatorîndeparteaza numai factorii mecanici de compresiune sau de iritatie, legati de suferinta unuia sau a douanivele discale în cadrul unei suferinte globale a coloaneivertebrale ce trebuie ingrijita în continuare.

Y.R. Armstrong considera ca interventia chirurgicala în hernia de disc vizeaza realizarea a trei obiective:

a) combaterea fenomenelor dureroase lombosciatice;

b) ablatia tesutului discal în totalitate pentru a evita fenomenele dureroase imediate si fenomenele neuro-logice tardive;

c) stabilirea conditiilor cele mai favorabile pentru vindecare ca urmare a formariiunei cicatrice de tesut fibros ce vine sa acopere spatiul intervertebral, aceasta ci-catrice tare si stabila producând o anchiloza fibroasa a articulatiei afectate.

Arseniconsidera ca tratamentul neurochirurgical al herniei de disc trebuie sa realizeze urmatoarele obiective:

• îndepartarea tesutului discal herniat ce reprezinta principalul element compresiv asupraradacinilor plexulul lombo-sacrat;

• îndepartarea tesutului discal degenerat ce nu a herniat, dar care ulterior poate herniareprezentând cauza viitoarelor recidive iterative sau controlaterale;

• identificarea si indepartarea tuturor factorilor care prin prezenta lor pot contribuila suferinta plexului lombo-sacrat: osteofite vertebrale, farice periradiculare, bridevasculo-conjunctive, periostite compresive, malformatii ale canalului vertebral;

• realizarea unei interventii operatorii care sa respecte integritatea formatiuniloranatomice si care, prin utilizarea unei tactici operatorii adecvate, sa efite tulburarile dedinamica si statica ale coloanei vertebrale, iar pe de alta parte sa asigure o cale eficientade abord asupra tesutului discal herniat.

Operatia este o masura importanta a tratamentului herniei de discfara de care un numar important de pacienti nu se pot restabili.

39

Indicatiile tratamentului neurochirurgical urmareste selectionarea acelori cazuri în care compresiuneamecanica prin hernierea tesutului discal reprezinta principalul mecanism patogenic al lombosciaticii.Pentru a ne forma o imagine cât mai clara si mai utila asupra indicatiilor operatorii în hernia de disclombara, se considera ca este necesara citarea indicatiilor operatorii asa cum au fost fixate decatre o seriede autori, încât avem posibilitatea sa ne alegem formularea cea mai apropiata de temperamentul nostru.

Toate sistematizarile referitoare la indicatia operatorie insista asupra unor elemente clinicecare sunt comune, dar pe care fiecare autor le-a exprimat asacum a crezut el ca este mai clar:

• prezenta lombosciaticii;

• vechimea puseelor de lombosciatica;

• prezenta sindromului radicular ca intensitate si puritate neurologica;

• ineficienta tratamentului conservator;

• durata ultimului puseu lombosciatic care, prin intensitatea sa elimina pacientul din viatasociala si productiva.

În doua situatii interventia neurochirugicala trebuie efectuata de urgenta:

a) la pacientii la care examenul clinic evidentiaza un sindrom neurologic (sciaticaparetica, sciatica paralitica sau una din formele sindromului de coada de cal). Ma-joritatea autorilor considera ca eficienta actului operator si implicit reversibilitateafenomenelor neurologice sunt conditionate de intervalulde timp trecut de la mo-mentul instalarii fenomenelor neurologice pâna la efectuarea interventiei operatorie.

b) la pacientii la care fenomenele dureroase, prin intensitatea si permanenta lor, imobilizeaza bol-navul în pozitii antalgice ce nu permit mobilizarea si nici ameliorarea sub tratament cu antalgice.

Arseni stabileste indicatiile operatorii în hernia de disc lombara în doua mari categorii:

A. Indicatii operatorii absolute:

- hernii de disc acute sau cronice, cu semne de compresiune sau întrerupere, unii- sau pluriradiculare,deci cu semne neurologice mari (sindromul de coada de cal, sindrom motor, senzitiv, sau mixt).

- hernii de disc vechi, cu tulburari sfincteriene. Sunt hernii de disc acute care în afara de scolioza lom-bara prezinta tulburari sfincteriene fara fenomene paretice sau tulburari de sensibilitate; acestea nu seopereaza, deoarece a existat o hernie de disc acuta, care a retrocedat si au ramas numai sufuziuni hemor-agice în radacini, responsabile de tulburarile sfincteriene; ele de obicei cedeaza dupa 2-4 saptamâni.

- hernii de disc cu parestezii plantare

- hernii de disc cu Lasèque controlateral

40

- hernii de disc cu iritatieradiculara, cu dureri mari, contracturi si imobilizarea coloanei, scolioza si fara simptome neurologice.

B. Indicatii operatorii relative:

- herniei de disc dupa 3-4 pusee dureroase, ultimul puseu durând de peste 2-3luni, timp în care s-a facut tratament medical, cu intervalul dintre penultima si ultima criza scurt (câtevasaptamâni), deci o sciatica recidivanta, cronica veche, ce nu cedeaza la tratamente medicale si repaus.

- hernii de disc în faza de lombalgie, cu contractura fara alte semne neurologice,ce nu cedeaza la tratament si la care redoarea a ramas dupa un puseu accentuat de lombosciatica.

Contraindicatii operatorii

Contraindicatiile de ordingeneral consideram ca trebuie retinute urmatoarele:

- Afectiunile cardio-vasculare

- Afectiunile bronho-pulmonare

- Afectiunile hepatice

- Afectiunile gastro-duodenale

- Afectiuni hematologice

- Starile septice – septicemii

- Afectiunile renale.

Contraindicatii specifice: Nu se opereaza herniile de disc cu leziuni anatomicevechi, ireversibile (deficit motor, atrofie musculara, tulburari sfinteriene).

Se considera ca sunt trei criterii ce contraindica efectuarea interventiei operatorii:

1) lipsa unui tratament conservator corect aplicatîn ceea ce priveste durata si intensitatearepausului, gimnastica medicala, fizioterapia si tratamentul antalgic. În fata oricarui bolnav cuo suferinta lombosciatica importanta, dar fara fenomene neurologice, la care nu am avut cer-titudinea unui tratament conservator adecvat prin durata si calitate, interventia este amânata.

2) diagnostic etiologic si topografic incert – exista doua aspeste:

a) în observatiileîn care lombalgia se asociaza cu o suferinta sciatica ce sugereaza suferinta a doua sau chiar trei nivelediscale lombare, interventia este contraindicata pâna când explorarea mielografica exclude prezenta uneineoformatii a cozii de cal. Chiar si în aceste cazuri, daca suferinta radiculara nu are caracter neurologic,utila si prudenta este tactica de a urmari bolnavul ce va fi supus unei noi serii de tratament conservator.

b) la pacientiicu dureri lombare cronice persistente intense, la care nu indetificam o cauza evidenta. Înterventia seamâna pâna când în disperare de cauza suntem nevoiti sa exploram discurile intervertebrale lombareinferioare. Rezultatele unor astfel de interventii sunt rareori satifacatoare pentru pacient si medic.

41

3) Sindromul nevrotic: tratamentul neurochirurgical nu este util în nevroza cu manifestare lombosci-atica. Contracindicatii în hernia de disc cu simptomatologie neurologica de tip sciatica paralitica, sauhemisindrom de coada de cal ce evolueaza de multa vreme (atrofii musculare, modificari trofice, tul-burari sfincteriene), în care leziunile sunt ireversibile si în care operatia devine inutila datorita stabilitatiilezionale. În prezenta unui sindrom de neuron motor periferic (amiotrofie, deficit neurologic motor,hipoestezie), dar în care bolnavul acuza dureri lombosciatice moderate, trebuie intervenit operator.

Interventia chirurgicalase face cu rahianestezie sau, de preferinta cu anestezie generala prin intubatie orotraheala. Tehnica arevariante, în functie de sediul, topografia si marimea herniei, dar mai ales dupa preferinta chirurgului.

Figura Nr.4 Inrtventia chirurgical a pe discul intervertebral

Variantele interventiilor chirurgicale sunt

1) Laminectomia este o interventie ampla ce permite abordul cel mai larg asupra spatiului intervertebral,sacului duroradicular cu continutul sau si asupra feteiposterioare a corpului vertebral. Aceasta cale deabord spre discul intervertebral presupune rezectia lamelor vertebrale cu apofiza spinoasa si a apofizelorarticulare adiacente. Indicatia laminectomiei are la baza in ideea ca arcul posterior al corpului vertebraleste un important mijloc de portectie pentru elementele nervoase precum si ca suprafata de insertie a for-matiunilor musculo-logamentare, rolul sau în dinamica coloanei vertebrale fiind mai putin semnificativ.

Laminectomiapune pe primul plan calitatea abordului discului intervertebral, în detrimentul sacrificiului elemeteloranatomice pe seama carora se atribuie o seama de insuccese. Este indicata în urmatoarele situatii:

• canal vertebral îngust

• în suferinta discala cu lombosciatica în bascula sau lombosciatica bilaterala

• în discartroze ce evolueaza cu sindrom de compresiune medulara

42

• în reinterventii

• în spodilolistezis

Laminectomia, dupa majoritatea autorilor, prezinta urmatoarele avantaje:

• decompresiunea larga a formatiunii duro-radiculare

• permite o explorare larga si comoda a spatiului intervertebral si a foramenului interver-tebral

• asigura un traumatism intraoperator minim asupra formatiunilorduro-radiculare, da-torita vizibilitatii si spatiului larg de manevra.

Aceste avantaje ale laminctomiei sunt contrabalansate de oserie de inconveniente:

• traumatism operator important prin amploarea interesarii formatiunilor anatomice

• compromiterea articulatiilor adiacente influenteaza statica si dinamica coloanei verte-brale; desi la nivelul coloanei sunt 344 de articulatii, articulatiile intervertebrale lombareau o importanta crescuta atât în statica, cât si în dinamica corpului.

• interventia ampla implica un risc crescut prin complicatiile tehnice, hemoragige sauseptice.

• evolutia postoperatorie este mai dificila pentru pacient

2) Hemilaminectomia este o metoda mai economicoasa, modifica mai putin statica si di-namica vertebrala. Este calea de electie în abordul herniilor de disc lombare. Con-ceptual, îndeplineste conditiile interventiei “ideale”: cu minim de sacrificiu al pla-nurilor anatomice se asigura o cale de abord eficienta asupra discului intervertebral.

Presupune rezectia planului ososal hemilamei. Este indicata la pacientii cu un canal vertebral normal conformat si încare tesutul discalherniaza sub una din formele obisnuite. Din punct de vedere tehnic poate fi: totala, partiala sau extinsa.

Hemilaminectomia totala – se rezecahemilama în totalitate, de la baza apofizei spinoase situata median pâna la marginea inferioara a apofizeiarticulare superioare, presupune slabirea insertiei apofizei articulare inferioare ce trebuie rezecata.

Hemilaminectomia transversala (interspino-articulara) – se rezeca jumatatea inferioara a hemilamei dela baza apofixei spinoase pâna la nivelul apofizei articulare adiacente. Nu permite explorarea intraforam-inala a radacinilor si nu permite rezectia segmentului lateral al discului, sursa a viitoarelor recidive.

43

Hemilaminectomiatransversa cu hemifatectomie – este eficienta numai în anumite forme topografice ale discului herniat.

Hemilaminectomia transversala largita prin rezectia apofizeiarticulare – rezectia e necesara pentru a rezolva în conditii optime leziunea discala sau leziunile asociate.

Hemilaminectomia transversala largita prin rezectia apofieispinoase este calea de abord cea mai convenabila. Rezectia apofizei spinoase asociata cu laminectomiasporeste vizibilitatea necesara asupra spatiului intervertebral, permitând ablatia discului herniat printr-o mai sigura si mai putin traumatizanta deplasare a formatiunii duroradiculare spre linia mediana.

Hemilaminec-tomia transversala largita prin ablatia apofizei articulare si apofizei spinoase este o cale mai comoda.

Rezultataletratamentului: Aprecierea rezultatelor interventiei chirurgicalesufera de aceleasi vicii ca si pentru tratamentul conservator:toleranta individuala la durerile rezidualeîn functie de vârsta, temperament, profesie; lipsa posibilitatii unui control absolut al tuturor cazuriloroperate, o parte din bolnavi fiind tentati sa fuga de chirurg atunci când rezultatele sunt slabe, dupa cum oparte din cei la care operatia a fost o reusita nu se mai prezinta niciodata la medic, nemaiavând nevoie deel; lipsa unor criterii exacte de apreciere a rezultatului ca fiind foarte bun, bun, mediocru, nesatisfacator;durata relativ mare de timp (minimum 2 ani) necesara aprecierii unui rezultat ca bun sau nesatisfaca-tor; existenta unor mari variatii de tehnica între doua perioade mai departate sau între doi chirurgi.

Rezultatele postoperatoriidepind de o serie întreaga de parametri, în afara de cei legati direct de tehnica si oportunitatea indicatiei:

a) vârsta: sub 40 de ani, rezultatele operatorii sunt cu 30-40% mai bune decât peste 40 de ani;

b) prezenta leziunilor secundare ale aparatului vertebro-ligamentar (miozita maselor musculare da-torita contracturii îndelungate, imobilizarii sau radioterapiei, procese artritice locale) diminueazamult sansele obtinerii unor rezultate operatorii foartebune (în mai putin de 50% din cazuri);

c) sexul: femeile, cu abateri posturale mai frecvente, conditii fiziologice nefavorabile (sarcina,climacteriu), constitutie deficitara, prezinta de obicei rezultate mai slabe decât barbatii;

d) durata bolii: rezultatele sunt mai slabe daca debutul este recent, sub 1 an, deoarecepredomina fenomenele congestive si inflamatorii mari, saupeste 10 ani, în formele cronice,când se produc calcificari ale herniei, arahnoidite secundare, leziuni radiculare ireversibile;

e) forma clinica: rezultatele sunt mai slabe în forma de lombalgie, foarte bune în formele cu sciatalgiepura;

f) nivelul interventiei: rezultatele operatorii în hernia discului L4 sunt mai slabe decât în hernia L5;

Unele din acesteinsuccese se pot evita: în afara unei tehnici perfecte, estenevoie de o indicatie operatorie precisa si latimp executata; operatia sa fie economicoasa si sa evite, pe cât posibil, utilizarea substantelor de contrast.

Nu exista mortalitate decât

44

incidentala (embolie etc). În statistica au fost 78,2% rezultate bune si foarte bune, 21,8% mediocre sislabe, dintre acestea 4% au fost recuperate si 17,8% au continuat sa aiba sechele dureroase si neurologice.

Rezul-tatele sunt mai bune în hernia de disc boala (95%) si mai slabe în hernia de disc simptomatica (50%).

Postoperator, înhernia de disc simptomatica se va face 1-2 ani tratament conservator, dupa care se va aprecia rezultatul.

1.3.4.2.1. Obiective generale postoperatorii

Din punct de vedere clinic exista dureri intense în regiunea lombosacrata cu deficit de mobilitate, cu saufara iradiere în membrul inferior insotita de contracturi lombare, dureri ce diminua putin sau deloc îndecubit.

Îngrijirile postoperatoriise aplica chiar din momentul în care pacientul se trezeste din anesteziagenerala sau din momentul în care bolnavul operat cu rahianestezie este ridicat de pe masa de operatie.În afara de ingrijirea imediata postanestezica, ce intra în competenta medicului anestezist si a asistenteide anestezie si reanimare, trebuie sa avem în vedere urmatoarele probleme:

Combaterea durerilor localepostoperatorii care în mod normal dureaza 24-36 ore. Serealizeaza prin administrarea a 1-2 fiole de algocalmin sau prin utilizarea derivatilor acidu-lui acetelisalicilic sub forma preparatelor farmaceuticecunoscute: alindor, fasconal. Un-eori durerile lombare postoperatorii cunosc o intensificare în primele 48 de ore. Gradulde discomfort variaza depinzând de amploarea interventiei, de reactivitatea pacientu-lui la durere, de intensitatea fenomenelor dureroase preoperatorii, de aspectul somatic.

Daca durerea lombosciatica preoperatorie a fost intensa, operatia asigurao ameliorare spectaculoasa, pacientul realizând beneficiul actului operator. Dacafenomenele dureroase au fost moderate preoperator, pacientul acorda mai multa impor-tanta durerilor locale postoperatorii sau paresteziilor restante cu caracter radicular.

La persoanele cu un psihic labil, combaterea fenomenelor dureroasesi anxioase este realizata prin utilizarea diazepamului, napotonului. Dur-erea locala postoperatorie în primele 4-5 zile o consideram ca normala.

Cresterea tonusului psihic. La bolanvi, pentru a se combate anxietatea în fata consecinteloractului operator, recomandam mobilizarea în pat a membrelor inferioare sau chiar rasucirea, manevrape care cei astenici si optimisti o executa spontan, în timp ce supraponderalii si anxiosii trebuie aju-tati si stimulati pentru a diminua intensitatea fenomenelor dureroase locale. Aceste miscari activesegmentare câstiga increderea în utilitatea actului operator, sporind optimismul pacientului. Han-raets recomanda în scop stimulativ în doze mici a cafelei si chiar a unei cantitati de alcool slab.

Prevenirea si combaterea tulburarilor de mictiune: acestea postopera-

45

tor pot îmbraca, în ordinea frecventei si a gravitatii, urmatoarele aspecte:

• retentia de urina “de decubit” – bolnavul imobilizat la pat în decubit are senzatia demictiune dar nu poate urina. Mobilizarea bolnavului la marginea patului sau chiar înortostatism rezolva incidentul.

• retentia de urina adevarata – incidentul este relativ frecvent si apare mai ales în inter-ventiile pentru ablatia discului L5-S1.Decolarea si punerea în tensiune a radacinii S1

nu este straina de producerea acestui accident. Mobilizarea pacientului, administrareade supozitoare cu lizadon sau scobutil si numai “în extremis” efectuarea a 1-3 sondajevezicale solutioneaza incidentul.

Profilaxia complicatiilor tromboembolice. Alegerea momentului operator optim, printr-unexamen preoperator atent, precum si mobilizarea precoce amembrelor inferioare la pat asig-ura profilaxia acestor accidente. Profilaxia accidentelor tromboembolice prin utilizarea med-icatiei anticoagulante (heparina, trombostop) se recomanda numai la pacientii supraponderali,la pacientii cu teren varicos sau cu antecedente tromboembolice sau la pacientii trecuti devârsta de 60 de ani. Este util din acest punct de vedere masajul membrelor inferioare.

1.4 Ipoteza de lucru

1. Mi-am propus prin studiul care urmeaza sa demonstrez importanta trata-mentului kinetic în recuperarea pacientilor cu hernie de disc lombara op-erata, în vederea reechilibrarii functionale lombo-abdominale si psihice.

2. Tratamentului kinetic precoce este premiza reitegrarii profesionale a pacientului.

46

Capitolul II

2.1 Subiectii si organizarea cercetarii:

Am efectuat un studiu pe un esantion de 12 pacienti, care aufost inter-nati la Spitalul de Recuperare Felix, pacienti diagnosticati cu hernie de disc lom-bar operata, comparativ cu alti 12 pacienti de la Serviciul de ambulator de spe-cialitate balneofizioterapie si recuperare medicala al Spitalului Judetean Oradea.

Pacientii Spitalului de Recuperare Felix au fost recruta¸ti dintre pacientii trans-ferati de la neurochirurgie pentru recuperare, imediat dupa interventia chirurgicala.

Pacientii de la Spitalul Judetean sunt cu recuperare spontana, sau cudiferite sechele (motorii si algice), dupa 2-3 luni de la interventia chirur-gicala, prezentând sindromul de scurtare adaptativa post laminectomie.

Lot A

Nr.crt

Numeleprenumele

Vârsta Sex DiagnosticDiagnostic

Asociat

1 Z.A 40 FHDL op. L4-L5 ;Pareza reziduala SPE/STG siSPI/DR

Spondilodiscartrozacervicala

2 F.L 45 FHDL op. L4-L5 ; subacutaPareza SPE/DR, reziduala;postlaminectomie

Obezitate Gr II

3 T.A 52 MSindrom de retractie-scurtareadaptativa post laminectomie L5

HTA

47

4 D.C 32 FLomboradiculita L5S1 STGreziduala post laminectomie

5 T.F 56 MSindrom de scurtare adaptativa postlaminectomie L4 L5

HTA

6 B.A 30 FSindrom de retractie-scurtareadaptativa post hernie de disc L5-S1operata

7 Cs.A 59 FSindrom de retractie-scurtareadaptativa dupa hernie de disc L4L5

operat

Hernie abdominalaoperata

8 M.V 47 FHernie de disc L4 STG operat Parezareziduala SPE/STG

9 P.M 57 M Hernie de disc S1 operat

10 I.V 50 FHernie de disc L5S1 operatLomboradiculita S1DR

11 O.L 59 FSindrom de scurtare adaptativa postlaminectomie L4 L5

Obezitate Gr. III

12 C.O 38 MHernie de disc L5S1 operatPareza reziduala SPI

Tabel nr.1

Lot B

Nr.crt

Numeleprenumele

Vârsta Sex DiagnosticDiagnostic

Asociat

48

1 A.C 37 M

Lomboradiculita L5S1 STG rezidualapost laminectomieHDL op. L4-L5 ;

HTA

2 P.B 43 FHDL op. L4-L5 ; subacutaPareza SPE/DR, reziduala;postlaminectomie

Obezitate Gr II

3 S.A 47 FSindrom de retractie-scurtareadaptativa post laminectomie L4

HTA

4 M.L 36 FPareza reziduala SPE/STG si SPI/DR.Hernie de disc L5 operata

5 M.I 52 MHernie de disc S1 operat

6 P.R 54 FSindrom de retractie-scurtareadaptativa post hernie de disc L5-S1operata

Hernie abdominalaoperata

7 B.N 56 FSindrom de scurtare adaptativa postlaminectomie L4 L5

8 S.D 45 M Hernie de disc L4 STG operatSpondilodiscartroza

cervicala

9 F.I 48 MSindrom de scurtare adaptativa postlaminectomie L4 L5

10 D.F 52 FHernie de disc L5S1 operatLomboradiculita S1DR

49

11 C.D 50 FSindrom de retractie-scurtareadaptativa dupa hernie de disc L4L5

operatObezitate Gr. III

12 P.I 41 M Hernie de disc L5S1 operat

Tabel nr. 2

2.2. Metode de cercetare

2.2.1. Observatia stiintifica

Observatia stiintifica este o observatie atenta si sistematica pe baza unui program de sarcini precise.Rezultatele ei se noteaza chiar în timpul observarii fara ca cel observat sa stie si fara sa se intervina îndesfasurarea evenimentelor.

Observarea stiintifica este fundamentata teoretic, sistematica si integra, analitica, metodica condusadupa reguli, repetata si verificata.

2.2.2 Metoda testelor

a)Testespecificefunctionale

Clasificarea durerii lombare joase în functie de miscari si comportamentul simtomatic asociat

Directie de miscare Semne si simptome asociate

50

Flexie

Tendinta coloanei lombare de a se misca îndirectia de flexie cu miscari ale coloanei si aleextremitatilor. Aliniamentul coloanei lombaretinde sa se flecteze în functie de postura(asezat,ortostatism, patrupedie etc.)Simptomatologia pare sa se agraveze cucoloana lombara pozitionata în flexie.Simptomatologia dispare sau se amelioreaza curevenirea din flexia lombara.

ExtensieSemnele si simptomele sunt similare cu celedescrise pentru flexie exceptând faptul ca eleapar în extensie.

Rotatie

Coloana lombara tinde sa se miste în rotatie cumiscari ale coloanei si extremitatilor.Aliniamentul coloanei lombare tinde sa seroteze relativ neutru fata de postura.Simptomele (adesea unilaterale) apar sau seagraveaza cu coloana lombara pozitionata saumiscata în rotatie .Simptomele dispar sau se amelioreaza odata cuîncetarea rotatiei.

Rotatie cu flexie

Coloana lombara tinde sa se miste în rotatie cumiscari ale coloanei si extremitatilor.Aliniamentul coloanei lombare tinde sa seroteze relativ neutru fata de postura.Simptomele (adesea unilaterale) apar sau seagraveaza cu coloana lombara pozitionata saumiscata în rotatie cu flexieSiptomele dispar sau se amelioreaza odata cuîncetarea rotatiei cu flexie

51

Rotatie cu extensie

Simptomele (adesea unilaterale) apar sau seagraveaza cu coloana lombara pozitionata saumiscata în rotatie cu extensieSiptomele dispar sau se amelioreaza odata cuîncetarea rotatiei cu extensie

Tabel nr.3

Testul Schöber

Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei lombare Schöber marcheaza, în ortostatism, cucreionul dermatografic, apofiza spinoasa S1 si masoara proximal 10 cm, marcând un al doilea reper.Dupa ce bolnavul face flexia, masoara din nou distanta dintre cele doua repere, care în mod normal sealungeste, ajungând la aproximativ 15 cm. La pacientii cuprobleme distanta e sub 15 cm

b)Testarea musculara manuala

Tonusul muscular

Cotare ClinicPosibilitatea muschiului de a

deplasa segmentul

0 Paralizie totala, nu se executa nici o miscare Nula

1(f G)Pot fi palpate grupe de fibre musculare care secontracta; nu se executa miscarea

Foarte slaba

2(f G)

Se palpeaza o masa mai importanta de fibremusculare; se executa o miscare cu o fortainsuficienta pentru functie antigravitationala darpe amplitudinea completa de miscare

Slaba(doar în plan transversal fara a

putea învinge gravitatia)

3(cu G)Corpul muscular se contracta în masa; miscarease poate executa împotriva gravitatiei peamplitudine completa

Satisfacatoare(deplaseaza segmentulantigravitational)

4(cuG+R)

Corpul muscular se contracta în masa, miscarearezultata are o amplitudine completa si o fortaantigravitationala si o rezistenta moderata darcare dupa un timp relativ scurt de activitatescade, adica muschiul oboseste

Buna

52

5(cuG+R)Musculatura este capabila la contractie peamplitudine completa împotriva unei rezistentemari fara sa oboseasca

Normala, functie

Tabel Nr. 4

Acest test s-a folosit pentru pacientii cu deficit motor rezidual

2.2.3. Reprezentarea grafica

Pentru a ilustra mai sugestiv rezultatele evaluarilor si interpretarea datelor am folosit reprezentarilegrafice.

2.3.Mijloace terapeutice

2.3.1.Generalitati

Tratamentul recuperator trebuie început devreme pentru a se evita efectele daunatoare aleunei invaliditati prelungite traduse prin pierdere de tonus muscular ,prin deficiente ale metabolis-mului si prin tulburari psihologice fenomene constatate la bolnavii trimisi tardiv si la care nus-a aplicat din timp terapia prin miscare . În activitatea mea de recuperare ,cea function-ala, în ceea ce priveste metodologia ,ea cuprinde tehnici variate ca masajul hidro-termo-terapia, elecroterapia, kinetoterapia. Kinetoterapia este cea mai importanta metoda de recuperare.

Tehnicile si exercitiile folosite vor fi aplicate îmbinate si individual-izate în vederea obtinerii celor mai bune rezultate functionale ,care sa re-dea bolnavului capacitatea de munca si sa-l reintegreze în societate.

Recuperarea functionala are ca obiectiv fundamental nu numai restabilirea în starea ante-rioara a handicapatului ,ci si dezvoltarea la maximum a functiunilor sale fizice si mentale, pentrua compensa pierderile din capacitatea de munca si pentru, o integrare sociala corespunzatoare.

Se urmareste restabilirea coordonarii tuturor functiilor acestuiapt. a se obtine un organism cu adevarat dinamic si eficient.

2.3.2. Tratamentul medicamentos

Este singurul care poate fi asociat imobilizarii absolute înmomentul acut, al puseului dureros (cu exceptia infiltratiilor). Scopurile medicatiei antidiscopatice sunt:

53

• calmarea durerii;

• reducerea contracturii musculare;

• diminuarea congenstiei epidurale si a edemului radicular;

• corectarea unor eventuale deficiente metabolice.

Urmarind aceste scopuri, medicatia va fi definita ca antalgica, decontracturanta, antiinflam-atoare, opoterapica. În medicatia antalgica pot fi folosite analgezicele obisnuite, mergând încazurile severe pâna la utilizarea unor analgezice puternice (morfina, Tolseron). Medicatia decon-tracturanta va opri medicamentele de tipul Midocalmului, iar medicatia antiinflamatoare corticoizi.

Un capitol special al tratamentului medicamentos îl con-stituie infiltratiile, care în mare pot fi împartite în doua:

• intramusculare: în aceasta categorie intra infiltratia cu procaina sau novocaina a maselormusculare din regiunea lombara; aceasta este folosita în contracturile reziduale, care nuau cedat la repaus.

• extratecale (peridurale),pot fi facute cu procaina, solutii saline (continând si putinanestezic) si hidrocortizon.

Ramân de considerat infiltratiile intramusculare ale caror efecte analgezice si decontracturantenu sunt de subestimat si asigura, deseori, o progresie substantiala a evolutiei episodului dureros.

În cadrul tratamentului medicamentos trebuie reamintita importantarahianesteziei care, se situeaza, alaturi de imobilizare, cea mai eficace arma a tratamentului conservator.

2.3.3. Hidrokinetoterapia

1.Hidrokinoetoterapia reprezinta ansamblul tehnicilor pasive si active de reeducare, exe-cutate cu subiectii în imersie. Nu trebuie privita ca o forma de pregatire sau o contin-uare a terapiei prin miscare efectuata pe uscat, dar nici drept o alternativa a acesteia.

Fiecare forma, prin care se realizeaza programul kinetic are avantajele sidezavantajele ei. Ideal, ar fi ca o sedinta de recuperare sa cuprinda atât mis-carea în apa, cât si pe uscat, combinatie în care eficientaeste maxima.

Programul de reeducare utilizeaza în scop facilitator sau de îngreunare car-acteristicile mecanice si termince ale apei. Astfel, miscarile se efectueaza, înconditii de descarcare, cu amplitudine maxima si cu solicitari musculare minime.

Hidrokinetoterapia beneficiaza de avantajele factorilor mecanici ai mediu-lui acvatic, la care se adauga actiunea factorului termic si a celui chimic.

54

Factorii mecanici sunt reprezentati de: forta ascendenta (por-tanta hidrostatica), rezistenta apei, presiunea hidrostatica.

Forta ascensionala este rezultanta dintre forta arhimedica si greutatea corpului. Ast-fel, principiul mobilizarii unor articulatii bolnave sub presiunea apei devine realitate, putându-se mobiliza articulatii care nu pot, sau nu au voie sa se miste pe uscat. Constatând posi-bilitatea executarii unor serii de gesturi, pacientul este mai interesat simai motivat sa co-laboreze în procesul de recuperare. Astfel, impactul psihologic nu este de neglijat.

Rezistenta apei este rezultanta fortelor de frecare între corpul scufundat si forta ascensionala aapei. Aceasta depinde de: suprafata corpului, densitateaapei, viteza de executie, vâscozitatea apei.

Cu cât viteza de executie este mai mare, cu atât creste rezistenta prin frecare realizândo adevarata mobilizare rezistiva, având drept consecinta tonifierea musculara importanta, realizataîntr-un interval de timp mai scurt. Deci, ritmul si tempoulmiscarilor efectuate în apa va de-termina hotarâtor durata recuperarii. Alternanta dintre forta arhimedica si rezistenta poate fi uti-lizata si pentru cresterea mobilitatii articulare. Prin frecarea apei de segmentele care se deplaseazasi realizeaza un adevarat masaj, care poate fi amplificat prin folosirea dusurilor subacvale.

Presiunea hidrostatica este presiunea exercitata de apa datorita greutatii straturilor su-perficiale de fluid. Realizeaza asupra tegumentelor o adevarata presoterapie. În tim-pul miscarilor se realizeaza un adevarat masaj al segmentelor prin frecarea lor de fluid.

Împachetarile reci: sunt indicate în episoadele acute; la câtva timpdupa aplicare bolnavul resimte osenzatie de caldura placuta si sedativa. Efectul principal al împachetarilor reci este analgezic, acti-unea lor fiind de multe ori mai buna decât a analgezicelor puternice. Apa folosita trebuie sa fiecât mai rece, eventual folosindu-se si cuburi de gheata. Înainte de aplicarea învelisului, acesta tre-buie bine stors. Se pune pe lombe si în caz de sciatalgie si pe membrul dureros. Deasupra sepune un învelis uscat si bolnavul se acopera cu o patura pentru a se simti cât mai confortabil.

Programul va respecta un principiu de baza si anumeprogresivitatea atât ca îngreunare, cât si ca durata. Astfel, se va începe cu 10 minute, perioada de lucrumarindu-se treptat pâna se va ajunge la 30 de minute. Ritmul optim al miscarilor este de 10-15 pe minut.Expiratia se face în timpul miscarii, iar inspiratia în scurtul timp de rapaos dintre doua miscari. Îngre-unarea miscarii se obtine prin accelerarea vitezei de deplasare si prin marirea suprafetei de rezistenta.

Hidrokinetoterapia are avantajul ca se poateaplica precoce, când kinetoterapia este dureroasa si împiedicata de contracturile musculare persistente.

2.3.4 Electroterapia.

Îsi gaseste aplicatia în discopatii datorita diverselor actiuni pe care le

55

exercita curentul electric: analgezic la nivelul terminatiilor senzitive, stim-ulant asupra fibrelor motorii, vasodilatator, tonifiant al musculaturii.

Electroterapia prin curenti de joasa frecventa

a) Galvanizarea. Trecerea curentului continuu provoaca o actiune sedativa la toatenivelurile coloanei vertebrale. Durata sedintei este, laînceput, de 5 minute, apoise poate prelungi pâna la 10-15 minute. O cura cuprinde cel putin 12 sedinte.

Pentru galvanizarea extremitatilor se mai folosesc baile com-partimentale. Bolnavul îsi pastreaza picioarele în cuve cu apa calda în care se pune un elecrod de carbonsau metalic legat la polul pozitiv sau negativ, dupa sensul pe care dorim sa-l imprimam curentului. O altatehnica hidro-galvanica foarte apreciata este baia Stanger. Aceasta consta dintr-o baie izolata, pe peretiicareia se aplica electrozi care permit trecerea curentului, dupa indicatie, fie transeversal fie longitudinal.

b) Ionoforeza sau ionizarea medicamentoasa sau dielectroliza permite introducerea transcutanata aunui medicament datorita deplasarii ionilor sub efectul curentului galvanic (cationii spre catot si an-ionii spre anod). Salicilatii se comporta ca anioni, histamina, calciul si magneziul sunt cationi.

[A.] [a.] Curenti diadinamici (Bertnard) au o puternica actiune analegezica si vasomo-torie (vasodilatatie cu resorbtia edemelor). De asemenea diminueaza contractura musculara.Indicatia majora a acestor curenti este în episodul acut (exceptie fata de restul fizioterapiei).

d) Curenti interferentiali. Se folosesc doi curenti de frecventa mijlocie, usor de-calati unul fata de celalti (4000 Hz si 3900 Hz) care se interfereaza în profunzinea te-suturilor (reglabila prin dispozitia celor patru electrozi), rezultând un curent de joasafrecventa între 0 si 100 Hz. Acest curent are proprietati analgezice si vasodilatatoare.

Electroterapia prin curenti de înalta frecventa

Diatermia cu unde scurte utilizeaza o lumgime de unda între 30 si 3 m, 12 m fiindlimita superioara a undelor ultrascurte. Undele scurte ofera posibiliatea actiunii directe pe an-umite segmente ale rahisului. Actiunea analgezica si sedativa se explica prin hiperemie.

Posologia undelor scurte se stabileste în functie de senzatia bolnavului. Doza I estedoza cea mai slaba (caldura este abia perceptibila), ea mai fiind numita si aterminca. Doza II(slaba) corespunde unei foarte slabe senzatii de caldura. Doza III (mijlocie) determina o sen-zatie de caldura placuta. Doza IV (forte) este resimtita ca o caldura puternica (însa tolera-bila). În fazele cronice ale discopatiei se administreaza timp de 5-20 minute, (începând cu 5minute si crescând progresiv durata) dozele III-IV, la un regim de 3 sedinte pe saptamâna.

Multi autori nu indica undele ultrascurte în puseurile acute ale discopatiei, cacibeneficul dozei I atermice este contestat, iar dozele mai puternice exacerbeaza ade-sea durerile. Undele scurte ramân foarte indicate în tratamentul discartrozelor.

2.3.5. Masajul

56

În cazul durerilor lombare întâlnim modificari dureroase ale regiunii lombare darsi în regiunile învecinate: regiunea iliaca, fesiera, trohanteriana. Acest aspect cliniceste numit sindrom celulo-teno-mialgic. E vorba de un ansamblu de modificari pal-pabile a texturii si a sensibilitatii tesuturilor cutanate si subcutanate (celulargie)aso-ciata cu atingerea tesuturilor musculare (cordoane mialgice)si tendinoperiostale.

Aceste atingeri sunt totdeauna datorate unei suferinte a unui segment vertebral si ele regreseazaatunci când suferinta segmentara înceteaza dar în timp ele se organizeaza (cronicizeaza) si pot persistasi dupa încetarea suferintei segmentare. Ele constituie sursa de influx nociceptiv care antreneaza un cercvicios prin reactii reflexe perferie-centru-periferie perpetuând si reactivând iritatia vertebrala segmentara.

Sunt evocate doua ipoteze anatomo-fiziopalogice: unamedulara – daca influxul nociceptiv bom-bardeaza aproape constant maduva datorita durerii lombare el determina o stare de facilitare a neu-ronilor a caror corp celular este situat în acelasi segment medular si provoaca raspunsuri motriceprin coarnele anterioare si vegetative prin coarnele intermediolaterale;mecanismullocal prin iritareanervului rahidian corespondent. Aceste lezari în serie, pe traiectul unui nerv ar facilita crearea uneipatologii distale (double crush) sindrom, fie prin iritareanervului rahidian corespondent fie prin re-flexul de axon care ar declansa local eliberarea de substan¸te algogene care duc la edem local.

Tratamentul prin masaj – scopul ei este de a face sa dispara senzatia dureroasa lo-cala si de a întrerupe cercul vicios dureros. Sunt indicate doua tipuri de manevre:

a) desprinderea, decolarea planurilor cutanate si frictiuni

superficiale prin forfecare.

b)eliberarea diferitelor planuri de alunecare tegumentara prin framântat super-ficial, prin ciupituri, pensari, astfel masajul poate provoca un efect de scurtcircuitare antalgicasi/sau o diminuare a durerii prin decongestionare profunda datorata vasodilatatiei superficiale.

Prescriptia – 8-12 sedinte de masaj a câte 15-20 minute cuo frecventa de 2-3 sedinte/saptamâna.

Actiunea asupra muschiului e direct legata de starea de hipertensiune a muschiului (con-tractura). Din punct de vedere clinic durerea musculara poate sa apara în cadrul descris ante-rior – sindromul celulo-tendino-mialgic sau în cadrul punctelor Triger. La palparea muschilor lom-bari sau învecinati se poate simti uneori prezenta unor cordoane dure a caror punct central e hiper-dureros. Presiunea aplicata pe aceste puncte provoaca durere locala acuta dar si o durere proiectata.

Ipoteze anatomo-pato-fiziologice pentru sindromul celulo-tendino-mialgic si punctele Triger:

(a)• varianta locala respectiv contractura localizata si inflamatia unuia sau mai multor fasci-cule de fibre musculare datorata unei oboseli musculare prea mari sau a unei tulburaristatice sau posturale.

• tulburari ischemice prin vasoconstrictia vaselor sangvine, lipsa de irigatie la nivelulpunctelor Triger

57

• noduli de tesut fibros prezent în muschi.

• ipoteze vertebrale – segmentare, intersegmentare si centrale.

• în maduva toracica si lombara celulele coarnelor posterioare primesc fibre convergenteprovenind de la piele si viscere.

• proiectia influxului acestor celule catre creier poate în schimb sa provoace o durereresimtita în aceste doua tesuturi si în tesuturile vecine muschi-fascie.

Tratament prin masaj în sindromul celulo-tendino-mialgicsi punctele Triger se aplica douaactiuni terapeutice complementare: întinderea fibrelor contracturate prin masaj profund de tipfrictiune si varinata a doua presiune statica profunda în serii mentinute timp de 30-60 secunde(compresie ischemica) asociata cu framântat si vibratii, aceste manevre vor provoca o vaso-constrictie în zona, apoi prin relaxare vor produce vasodilatatie reflexa a acelorasi vase.

Masajul scade perioada de revenire dupa eforturile fizice, întareste sistemul imunitar pre-venind astfel îmbolnavirile iar pe plan mental ajuta la relaxarea psihica reducând stresul mintal.

2.3.6. Kinetoterapia

Kinetoterapia reprezinta tratamentul de recuperare esential, ofera metodologii vari-ate. Tratamentul de recuperare prin kinetoterapie are la baza ,corectarea disfunctiilor di-namice ori statice ,care au ca urmari suprimarea sau cel putin diminuarea dezechilibrelorpresiunilor,având drept consecinta înlaturarea irigatiei nervoase ,deconectarea si deconges-tionarea regiunii. Readuce statica locala ,tonifica si decontractureaza masele musculare.

Are mijloace atât pentru perioada acuta, cât si pentru urmatoarele etape ale ale perioadei postoper-atorii.

2.3.6.1. Scheme de kinetoterapie pentru zona lombara aplicate:

A) În perioada acuta

B) În perioada subacuta

C) În perioada cronica

A. În perioada acuta.

Obiectivele acestei perioade sunt urmatoarele: reechilibrarea sis-temului nervos vegetativ, relaxarea generala, scaderea iritatiei radicularesau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.

Dupa operatie pacientul se pune în decubit lateral cu schimbarea de pe o parte pe alta la douaore cu o perna dura între genunchi. Din a doua zi posturare si în decubit dorsal. Primele doua zile dupa

58

operatie pacientul face exercitii de respiratie abdomino-diafragmatica si toracica inferioara din decubitdorsal si lateral; exercitii de ameliorare a circulatiei periferice: flexie si extensie de glezne, flexii moderatede sold si genunchi, extensie lenta din decubit dorsal si decubit lateral, se vor face 2-3 ori pe zi 10 minute.

Metodologia cea mai buna pentru obtinerea relaxarii musculare lombare inferioare, cu reducereaconcomitenta a lombosacralgiei, este aplicarea exercitiului de facilitare “hold-relax” modificat. Rezis-tenta care se aplica va fi moderata spre minima. Contractia este urmata de relaxarea muschilor activati.

Abordarea grupelor musculare se va face de la distanta spre zona afectata, adica dela “abord indirect spre abord direct”. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabatpentru membre în scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor supe-rioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchi-ului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura inferioara abdominala sipe cea a trunchiului. Aceste axercitii se pot considera ca exercitii disto-proximale.

La o contractura dureroasa lombara stânga:

[a.] se începe cu mebrele de pe partea dreapta, determinând astfel o activare musculara pehemitrunchiul drept.

Din D.D:

1.• Schema D2E: MS dr. (diagonala a doua de extensie a membrului superior dr.)cu cotul întins: contrarezistenta kinetoterapeutului pentru izometrie se aplica lapozitia finala (musculatura scurata) – priza în palma, priza pe brat.

Aceasta schema activeaza musculatura abdominala superioara dreapta.

• Schema D2F: MS dr. (cea de-a doua diagonala de flexie a membrului superior dr.(cu cotul întins: pentru izometrie, contrarezistenta kinetoterapeutului se aplicatot la sfârsitul miscarii diagonalei – priza pe brat si pe fata externa a mâinii,contrând continuare miscarii diagonalei.

Aceasta schema activeaza musculature extensoare a trunchiului superior pe dreapta.

• Schema D1F: MI dr. (prima diagonala de flexie a membrului inferior dr.) cugenunchiul flectat la 90o: kinetoterapeutul aplica prize pe treimea inferioara acoapsei si pe fata dorsala a piciorului, contrarezistenta facându-se în momentulfinal de scurtare a diagonalei.

Aceasta schema activeaza musculature abdominala dreapta inferioara

59

• Schema D1E: MS dr. cu cotul întins: prize pe partea posterolaterala a bratului sipe fata volara a mâinii si articulatiei pumnului, contrarezistenta aplicându-se înfaza de scurtare (finala) a diagonalei.

Aceasta schema activeaza musculature flexorilor laterali drepti ai trunchiului.

• Schema D1E: MI dr. cu genunchiul extins: priza sub treimea inferioara a coap-sei si sub genunchi, priza pe planta in jumatatea anterioara; contrarezistenta, lapozitia finala.

Aceasta schema activeaza extensorii lombari drepti.

b) Se va trece apoi, în aceasi ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pepartea afectata (stânga). Daca vreuna dintre scheme provoaca dureri se renunta la ea 1-2 zile.

B.În perioada subacuta.

Între ziua a III-a si a X-a exercitiile din programul anterior si exercitii ce ur-maresc tonifierea musculaturii toraco-lombare (programul Williams sau Mc Kenzie) si recu-perarea fortei musculare ale muschilor cu deficit motor restant postoperator.(tehnici FNP)

a) În cazul herniilor de disc lombaresuperioare – nivelul T12-L1se poate aplica

metoda Mc Kenziecare se bazeaza pe postura lordozanta, deci invers decât metoda Williams. Se aplicacând:

1) în suferinta exista în timpul zilei (chiar perioade scurte de 10 minute), fara dureri;

2) durerile nu coboara sub genunchi (se limiteaza lombar, fesier, coapsa);

3) la ridicarea din sezând durerile sunt mai mari;

4) cresc durerile la pozitia de aplecare în fata;

5) durerile prezente la ridicarea din pat încep sa se amelioreze în urmatoarea jumatate de ora;

6) se simte mai prost static decât în miscare;

7) se simte relativ bine în mers;

8) se simte mai bine în decubit ventral;

9) a prezentat mai multe episoade de lombalgie sau lomboradiculalgie.

Daca raspunsul esteDa, la toate întrebarile de mai sus, se va începe metoda McKenzie. Daca raspunsul este afirmativ la mai mult de 4 întrebari, în general pacientul va raspunde binela aceasta metoda. Daca raspunsul este afirmativ la mai putin de 4 întrebari, nu se va începe metoda.

60

Exercitiile Mc Kenzie se bazeaza pe centralizarea lombara a durerii.Daca durerea nu se va focaliza lombar, vom întrerupe tratamentul.

Exercitiul 1 – decubit ventral pe pat, capul pe o parte, pacientul se va relaxa respirând profund 4-5minute (apare astfel o alcaloza relaxanta). Dupa relaxare îsi va contracta musculatura spatelui; ulteriordin nou relaxare. Acest exercitiu se va aplica în faza acuta a durerii, repetându-se de 6-8 ori pe zi.

Exercitiul 2 – decubit ventral stând pe coatele flectate, bolnavul respira profund de câtevaori si cauta ca mental sa-si relaxeze lomba; pozitia se va mentine timp de 4-5 minute.Acest exercitiu se va face o singura data pe sedinta si va fi precedat de exercitiul 1.

Exercitiul 3 – decubit ventral cu capul pe pat, palemele fiind la nivelul umerilor, se începe ridicareatreptata a trunchiului prin extensia coatelor, pâna apare durerea; pozitia de mai sus se va mentine 1-2secunde. Se repeta încercând ridicarea cât mai sus. Acest exercitiu se va repeta în 8 sedinte pe zi.

Exercitiul 4 – ortostatism, cu picioarele usor îndepartate, cu mâinile pe lomba; se basculeazaposterior trunchiul cât mai mult posibil cu genunchii permanent întinsi. Se mentine trunchiulîn lordozare maxima timp de 1-2 secunde. Se repeta încercând sa mareasca amplitudinea.

Exercitiul 5 – decubit dorsal cu genunchii flectat, picioarele pe sol. Pacientul îsi prinde ge-nunchii cu mâinile si ii trage la piept. Se mentine pozitia de mai sus timp de 2 secunde apoise revine. Exercitiul se repeta de 5-6 pe sedinta fiind urmat obligatoriu de exercitiul 3 pentru ase reface lordozarea. Este singurul exercitiu în care intervine delordozarea cu genunchii depar-tati, cu mâinile între coapse. Pacientul se apleaca pâna mâinile sale ating dusumeaua de sub

Exercitiul 6 – stând pe scaun scaun; revine imediat, si iar se apleaca, cautândsa-si prinda glezenele cu mâinile. Acest exercitiu se introduce la o sap-tamâna de la efectuarea exercitiului 5 si este urmat obligatoriu de exercitiul 3.

b) În herniile lombare joase se aplica programul Williams.

Faza I a programului Williams cuprinde urmatoarele exercitii:

Exercitiul 1

61

62

Figura Nr. 5 Figura Nr. 6

A P.I. – decubit dorsal, kinetoterapeutul pe lânga pacient;

T1 – tripla flexie a unui M.I dr;

T2 – revenire la P.I;

T3 – tripla flexie a unui M.I stg;

T4-. revenire la P.I;

T T1 – contractie concentrica a flexorilor MI dr;

T2 –contractie excentrica ale flexorilor MI dr;

T3 -contractie concentrica a flexorilor MI stg;

T4–contractie excentrica ale flexorilor MI stg;

E - comanda verbala, rezistenta segmentului;

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde.

Exercitiul 2

Figura Nr. 7

A P.I – decubit dorsal, kinetoterapeutul lânga pacient

63

T1 – tripla flexie ale ambelor M.I. ;

T2 – revenire la P.I ;

T T1 – contractie concentrica a flexorilor M.I. si a dreptilor abdominali.;

T2 – contractia excentrica a flexorilor M.I. si a dreptilor abdominali;

E - comanda verbala, rezistenta segmentelor;

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde.

Exercitiul 3

Figura Nr. 8

A P.I decubit dorsal, MI flectate din CF si G, talpile pe pat

T1 – delordozarea lombei cu împingerea ei spre pat;

T2 – mentinere ;

T3 – revenire la P.I;

T T1 – contractie concentrica a abdominalilor si ischiogambierilor;

T2 – izometrie acelorasi muschi;

T3 – contractie excentrica a abdominalilor si ischiogambierilor;

64

E - comanda verbala.

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde.

Exercitiul 4

Figura Nr. 9

A P.I. decubit dorsal, M.I. flectate, talpile pe pat.

T1 – flexia trunchiului pe bazin cu atingerea genunchilor cu mâna;

T2 – revenire în PI;

T T1 – contractie concentrica a abdominalilor;

T2 – contractie excentrica a abdominalilor;

E - comanda verbala, rezistenta segmentului

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde.

Exercitiul 5

65

Figura Nr. 10

A P.I – asezat pe un scaun, cu genunchii mult departati abdusi

T1 – flexia trunchiului înainte astfel încât degetele sa atinga solul;

T2 – se mentine aceasta îndoire 4-5 secunde;

T T1 – contractia excentrica a paravertebralilor posteriori;

T2 – contractia a concentrica paravertebralilor posteriori;

E - comanda verbala, întinderea prelungita;

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde.

Dupa circa 2 saptamâni, în partea a doua a stadiului subacut, exercitiile

66

devin mai complexe, adaungându-li-se cele dinfaza a II-a programului Williams:

Exercitiul 6

Figura Nr. 11

67

A P.I – decubit dorsal, genunchii flectati, talpile pe pat

T1– rotatia centurii pelviene spre dreapta pâna MI ating patul;

T2 – rotatia centrurii pelviene spre stânga pâna M.I ating patul;

T T1 – miscare activa libera ;

T2 – miscare activa libera;

E - comanda verbala, întinderea prelungita;

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde.

Exercitiul 7

68

Figura Nr. 12

A P.I – decubit dorsal,

T1 - calcâiul drept se aseaza pe genunchiul stâng; abductie cu ro-

69

tatie externa a MI din CF, pâna se atinge cu genunchiul drept patul;

T2 – calcâiul stâng se aseaza pe genunchiul drept; abductie cu ro-tatie externa a MI din CF, pâna se atinge cu genunchiul stâng patul ;

T T1 – contractia excentrica a adductorilor coapsei ;

T2 – revenire ;

E - comanda verbala, întinderea prelungita;

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde.

Exercitiul 8

70

Figura Nr. 13

A P.I – decubit dorsal

T1 – Flexia MI extins din G alternativ;

71

T2 – revenire;

T T1 – contractie concentrica a psoasiliacului si dreptului anterior;

T2 – contractie excentrica a psoasiliacului si dreptului anterior ;

E - comanda verbala, rezistenta segmentului.

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde.

Exercitiul 9

A P.I. – ortostatism

T1 - se executa genoflexiuni, membrul superior sprijinit pe spa-tarul scaunului mentinând spatele drept, calcâiele pe sol;

T2 – revenire la pozitia initiala ;

Exercitiul 10

72

73

Figura Nr. 14

A P.I – pozitia “cavalerului servant”, corpul aplecat pe coapsa ridicata la 90◦, mâinile sprijinite pesol

T1 – se întinde genunchiul MI posterior ;

T2 –mentinere;

T3 – revenire la P.I.;

T T1 – întinderea psoasiliacului;

T2 – mentinere ;

T3 – revenire în P.I.;

E - comanda verbala, priza si contrapriza, întinderea prelungita;

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde.

În aceasta perioada se fac si exercitii din atârnat:

Exercitiile 11, 12

a) cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte:

74

75

– 0x01 graphic: StrangeNoGraphicData –

– 0x01 graphic: StrangeNoGraphicData –

Figura nr.15 Figura nr. 16

A P.I atârnat la spalier, picioarele ating solul

T1 – ridicarea genunchilor la piept;

T2 – revenire în P.I.;

T T1 - contractia concentrica ale abdominalilor si flexorilor soldului;

T2 - contractia excentrica ale abdominalilor si flexorilor soldului;

E - comanda verbala, spalier, rezistenta segmentului;

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde.

Varianta: - acelasi exercitiu cu ridicarea doar a unui genunchi flectat la piept.

- miscari de rotatie dreapta – stânga a bazinului cu genunchii flectati

76

Exercitiul 13

77

78

79

Figura nr. 17 Figura nr. 18

A P.I. atârnat la spalier, picioarele ating solul

T1 - miscare de pendulare dreapta a membrelor inferioare intinse (ca un pendul);

T2 - miscare de pendulare stânga a membrelor inferioare intinse;

T T1 - miscare activa libera ;

T2 - miscare activa libera;

E - comanda verbala, spalier

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde.

C. În perioada cronica.

În perioada cronica se urmareste tonifierea musculaturii trunchiului (a muscu-laturii abdominale si extensoare lombare) si asuplizarea lombara (realizata prin asu-plizarea extensorilor lombari, a flexorilor soldului si prin pendularea pelvisului). Pen-dularea pelvisului se realizeaza prin exercitiile din faza a III a programului Williams:

Exercitiul 1

80

Figura Nr. 19A P.I decubit dorsal, genunchii flectati la 90o, talpile pe pat

T1 – extensia CV lombare ;

T2 – mentinere ;

T3 – revenire ;

T T1 – contractia concentrica ischiogambierilor; fesierilor , erectorilor lombari simarelui dorsal.;

T2 – izometrie;

T3 – relaxare ;

E - comanda verbala, rezistenta segmentului.

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde

Exercitiul 2

- pacientul în ortostatism cu spatele la perete, cu taloanele la 20-30 de cm de perete, se aplica sacrul si lomba pe perete; se apropietreptat calcâiele de perete mentinând contactul lombei cu acesta.

Exercitiul 3

- pacientul în decubit dorsal: se executa exercitii de ped-alaj (miscari de bicicleta), cu bazinul basculat inainte.

81

Exercitiul 4

Figura Nr. 20

A P.I. decubit lateral

T1 – abductie cu M.I. (de deasupra) extins;

T2 – mentinere ;

T3 – revenire la P.I.;

T T1 – contractia concentrica a abductorilor coapsa ;

T2 – izometria acelorati mutchi;

T3 - contractie excentrica a abductorilor coapsa.;

E - comanda verbala, rezistenta segmentului

Dozare:6-8 repetari în ritm 1/4, pauza de 30 secunde

Idem pe partea opusa.

Exercitiul 5

A P.I patrupedie

T1 – ducerea sezutului înapoi pâna pe calcâie, fruntea jos, asezata între palme, barbia în piept,spatele cifozat puternic;

82

T2 – revenire în P.I ;

Varianta – acelasi exercitiu doar ca sezutul este dus înapoi pe câte un calcâi alternativ.

Întinderea muschilor flexori ai soldului delordozeaza coloana lombara.

Exercitiul(6):

- conform diagonalei D1 deflexie cu membru inferior în pozitie alun-gita, genunchiul flectat usor la marginea mesei, priza pe fatadorsala a pi-ciorului, pe genunchi se realizeaza o contrarezisenta cu izometrie.

Exercitiul (7)

- pacientul în decubit dorsal, coapse si genunchi flectate la 90◦, priza peste genunchi si sub taloane,pacinetul trage genunchi spre piept, miscare contrata de kinetoterapeut, ce încearca sa imprime gam-belor miscarea de rotatie; pacientul se opune, se obtineo izometrie pe muschii flexori si rotatori aisoldului ce determina tonizarea muschilor flexori si relaxarea muschilor extensori ai trunchiului.

Pentru tonizarea extensorilor lombari:

• se efectueaza exercitii pe diagonale Kabat din sezând atât despicatulcât si ridicareacu contrarezistenta pe regiunea frontala si pe mâna, determina tonizarea musculaturiitrunchiului superior.

2.3.6.2. Program pentru deficitul muscular periferic postoperatorPe tot parcursul tratamentului postoperator pacientii cudeficit motor restant au benefi-

ciat de un program de exercitii analitice pentru grupele musculare cu forta disfunctionala.

În cadrul acestui program am folosit toate tehnicile de FNP care se potriveau cazului respectiv .

Tehnicile le-am selectat dintre urmatoarele :

Contractiile repetate (CR) – se aplica în 3 situatii diferite:

- când muschii schemei de miscare sunt de forta 0 sau 1: segmentul se pozitioneaza în poz-itie de eliminare a actiunii gravitatiei, iar musculature sa fie în zona alungita si se fac întinderi rapide,scurte ale agonistului; ultima întindere este însotita de o comanda verbala ferma de contractie a muschi-ului respectiv; miscarii voluntare aparute i se opune o rezistenta maximala. (Atentie ca rezistenta sanu blocheze miscarea!). Este foarte importanta sincronizarea comenzii care trebuie facuta inainte de aefectua ultima întindere astfel încât contractia voluntara sa se sumeze cu efectul reflexului miotatic.

- când muschii sunt de forta 2 sau 3 (forta 2 = muschiul poate realiza miscarea pe toata ampli-tudinea dar nu are suficineta forto pentru a învinge gravitatia; forta 3 = muschiul poate realiza mis-carea pe toata amplitudinea si are forta suficienta doar pentru învingerea gravitatiei): contractie izotonicacu rezistenta pe toata amplitudinea de miscare, iar din loc în loc se aplica întinderi rapide, scurte.

83

- când muschii sunte de forta 4 - 5, dar fara sa aiba o forta egala peste tot (forta4 = muschiul poate realiza miscarea pe toata amplitudinea si împotriva unei forte mai maridecât gravitatia): contractie izotonica pâna la nivelul golului de forta unde se face izome-trie, urmata de relaxare; se fac apoi întinderi rapide, scurte ale agonistului, dupa carese reia contractia izotonica cu rezitenta maximala, trecându-se de zona “golului” de forta

Inversare lenta (IL) si inversare lenta cu opunere (ILO). Inversarea lenta reprezinta contractii con-centrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare, fara pauze între in-versari. Treptat se introduce si se creste rezistenta aplicata miscarilor, dar având grija ca miscarea sase poata executa pe toata amplitudinea si în acelasi timp sa fie suficient de intensa ca sa recruteze unnumar maxim de motoneuroni. Daca în jurul unei articulatii exista un dezechilibru muscular, rezis-tenta se va aplica la început pentru muschii mai puternici, caci în acest fel se determina un efectfacilitator pe antagonistii slabi.Inversarea lenta cu opunere este o varianta a tehnicii IL în carese introduce gradat contractia izometrica la sfârsitul amplitudinii miscarii. Ratiunea tehnicii IL sebazeaza pe legea „inductiei succesive” a lui Sherrington: „o miscare este facilitata de contractia ime-diat precedenta antagonistului ei”. Explicatia acestei afirmatii este neclara. Posibil ca odata cu con-tractia concentrica (deci scurtarea muschiului), „strech-reflexul” sa domine treptat si, deci, aferentaspre centrii de la fusul muscular sa scada. Rezistenta la miscare, ce se aplica determina o influentainhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (muschiul care se contracta), dar fa-ciliteaza prin actiune reciproca antagonistul. La aceasta se adauga si actiunea inhibitorie a celulelorRenshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de alta parte, acesta fiind întins în timpul contractieiagonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul miotatic). În acest fel, inversarea miscarii gasestemuschii (antagonistii de mai sus) pregatiti, facilitati pentru a promova o contractie puternica, etc.

ILO datorata izometriei de la sfârsitul miscarii, declanseaza recrutarea de motoneuroni gama în maimare masura decât în contractia izotonica si deci, fusul muscular va fi mai putin inactiv ca în cazulIL. Aferenta fusului va continua sa trimita influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, desiapare reflexul Golgi, ca si activizarea celulelor Renshow,încercând sa blocheze efectul facilitator. Înconcluzie se poate constata ca IL (cu contractie izotonica) inhiba contractia agonistului spre sfârsitulmiscarii, dar pregateste antagonistul, în timp ce ILO ( cu contractie izometrica) mareste forta de contactieagonista. Repetarea IL si ILO va duce în final la facilitarea musculaturii în ambele directii de miscare.

Miscarea activa de relaxare-opunere (MARO).

Aceasta se aplica în cazurile cu hipotonii musculare care nu permit miscarea pe o directie. Pe directiamusculaturii slabe, în zona medie spre scurtata, se executa o contractie izometrica (mâna kinetoterapeu-tului face contrarezistenta). Când se simte ca aceasta contractie a ajuns maxima, se solicita pacientuluio relaxare brusca, iar kinetoterapeutul executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturii slabe,aplicând câteva întinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine activla pozitia cea mai scurtata, terapeutul ajutând, urmarind sau chiar aplicând o usoara rezistenta acesteimiscari, în functie de capacitatea functionala a musculaturii respective. Explicatia neurofiziologica se

84

bazeaza pe fenomenul de coactivare (facilitare simultana a motoneuronilor alfa si gama), când contractiaizometrica se executa în zona scurtata. Motoneuronul static gama este activat în mod deosebit de con-tractia izometrica, ceea ce reduce slabirea fibrelor fusale care s-ar produce daca scurtarea este pasiva.

În etapa de alungire rapida, aferenta primara a fusurilor determina a facilitare autogenica.

Contractie izometrica în zona scurtata (CIS) Se executa contractii izometricerepetate, cu pauza între repetari, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se ex-ecuta, pe rând, pentru musculatura tuturor directiilor de miscare articulara.

Capitolul III3.1 RezultateCura de recuperare functionala s-a efectuat pe o durata de 15 zile pentru pacientii din lotul A si 1-30 zilepentru pacinetii din lotul B

3.1.1. Reprezentarea grafica a rezultatelor obtinute:

Datele cuprinse în tabelele 1 si 2 se pot reprezenta grafic dupa cum urmeaza:

85

Figura nr.21

Cele mai multe(5) hernii au fost localizate la nivelul discului L4-L5 si L5-S1.

Figura nr.22

Cele mai multe(5) hernii au fost localizate la nivelul discului L4-L5

86

Figura nr. 23Deficitul motor este mai frecvent pe traiectul nervului SPE.

Orteza folosita pentru pastrarea mersului fiziologic la pacientii cu deficit de SPE:

87

Figura nr.24 Figura nr. 25

Tabel cu pacientii cu restant paretic INITIAL

Nr.crtNume

prenu-me DiagnosticOrteza“SPE”

“SPI”Deficitului motor Forta musculara

1 Z.A

HDL op. L4-L5 ;Pareza rezidualaSPE/STG si SPI/DR

SPESPI

Tibialul anterior stgExtensor degete stgExt propriu haluce stgFesier mijlociu stgTriceps sural dr.Ischiogambieri dr

101

2+2

2+

2 F.L

HDL op. L4-L5 ;subacutaPareza SPE/DR,reziduala;postlaminectomie

SPETibialul anterior stgExtensor degete stgExt propriu haluce stgFesier mijlociu stg

1112-

88

3 T.AHernie de disc L4 STGoperat Pareza rezidualaSPE/STG

SPE

Tibialul anterior stgExtensor degete stgExt propriu haluce stgFesier mijlociu stg

001

2+

4 D.CHernie de disc L5S1

operatPareza reziduala SPI

SPETriceps sural dr.Ischiogambieri dr

22+

Tabel nr. 5

Tabel cu pacientii cu restant paretic Final

Nr.crt

Numeleprenumele

Diagnostic

Orteza“SPE”

Deficitului motor Forta musculara

1 Z.A

HDL op.L4-L5 ;ParezarezidualaSPE/STG siSPI/DR

SPESPI

Tibialul anterior stgExtensor degete stgExt propriu haluce stgFesier mijlociu stgTriceps sural drIschiogambieri dr

212

3+3

3+

2 F.L

HDL op. L4-L5 ; subacutaParezaSPE/DRreziduala;postlaminec-tomie

SPE

Tibialul anterior stgExtensor degete stgExt propriu haluce stgFesier mijlociu stg

2223-

3 T.A

Hernie de discL4 STG operatParezarezidualaSPE/STG

SPETibialul anterior stgExtensor degete stgExt propriu haluce stgFesier mijlociu stg

112

3+

89

4 D.C

Hernie de discL5S1 operatParezareziduala SPI

SPITriceps sural dr.Ischiogambieri dr

33+

Tabel nr. 6

Figura nr. 26

Toti pacientii la muschii paralizati au avut forta scazuta initial , apois-a modificat benefic , dar sub nivel functional( s-a pastrat ortezarea).

90

Figura nr.27

Muschii paralizati pe traiectul SPI si-au recuperat mult mai usor forta decât cele de pe traiectul SPE(Figura 23)

91

Figura nr. 28

Valorile testului s-au modificat cu 2-3 centimetrii la ambele loturi, doar ca cei din lotul A s-auapropiat de valorile functionale datorita tratamentului aplicat mai precoce fata de interventia chirurgicala.

92

Figura nr. 29

CAPITOLUL IV

Concluzii si propuneri

4.1. Concluzii

[1.] Studiul confirma necesitatea începerii cât mai precoce a tratamentului global de recuperarecu accent pe kinetoterapie. Comparând calitatea functionala a pacientilor urmariti, lotul A aobtinut rezultate aproximativ identice în timp mai scurt fata de lotul B, deoarece în cadrul Spitaluluide Recuperare tratamentul aplicat a fost mai complex prin asocierea hidrokinetoterapiei si pacientiidin lotul A s-au prezentat imediat dupa interventia chirurgicala. Pacientii urmariti (ambeleloturi) au prezentat ameliorarea tuturor semnelor clinicesi paraclinice luate în evidenta: durere, tul-burari de sensibilitate, sfincteriene, sexuale, vaso-motorii, amplitudine articulara si forta musculara.

Programul de kinetoterapie a fost bine tolerat de toti pacientii, mai ales în Spitalul de Recu-perare, unde a fost posibilitatea asocierii acesteia cu hidrokinetoterapie si terapie ocupationala.Nu exista diferente între barbati si femei în ceea ce priveste eficienta recuperarii. Vârsta nuinfluenteaza major calitatea rezultatelor obtinute. Din punct de vedere economico-financiar,

93

s-a dovedit a fi mai rentabil recuperarea pacientilor din lotul A, deoarece perioada de tratament afost mai scurta, astfel pacientii s-au putut reintegra, reinsera socio-profesional mai repede.

4.2. Propuneri

[1.] Îndrumarea pacientilor catre servicii de recuperare imediat dupa perioada acuta.Folosirea tehnicilor variate de terapie (kinetoterapie, hidrokinetoterapie, ergoterapie) pentru aobtine rezultate functionale în timp cât mai scurt. Instruirea pacientilor în vederea efec-tuarii unui program motric si fara supravegherea specialistilor (la domiciliu, în afara orelor deterapie). Îndrumarea pacientilor spre reîncadrare profesionala sau recalificare, daca deficitulnu permite exercitarea profesiei initiale.

VI. BIBLIOGRAFIE

1. Arseni, C.; Oprescu I. , 1967, Durerea. Fiziopatolo-gie clinica si terapeutica, Bucuresti, Ed. Academiei RSR;

2. Arseni, C.; Aldea, H.; Obreja Th., 1985 Hernia de disclombara inferioara, Bucuresti, Ed. Didactica si Pedagociga;

3. Baciu, C., 1977, Anatomia functionala si biome-canica aparatului locomotor, Bucuresti, Ed. Sport-Turism;

4. Baciu, Clement,Aparatul locomotor, Bucuresti, Editura Medicala, 1981;

5. Baciu, Clement,Programe de gimnastica medicala, Bucuresti, Editura Stadion, 1974;

6. Baciu, Clement si colab., Chirurgia si protezareaaparatului locomotor, Bucuresti, Editura Medicala, 1986;

7. Baciu, I.,Fiziologie, Bucuresti, E. D. P., 1977;

8. Cordun, Mariana,Kinetologie medicala, Bucuresti, Editura Axa, 1999;

9. Demeter, Andrei,Fiziologia contractiilor izometrice si izotonice, Bucuresti, Editura U.C.F.S.,1967

10. Denischi, Aurel si colab.,Biomecanica, Bucuresti, Editura Academiei R.S.R., 1989;

11.Ifrim, M., Niculescu, Gh., Compendiu de anatomie,Bucuresti, Editura Stiintifica si Enciclopedica, 1998;

12. Lazar, L., Balneofizioterapie si kinetologie clinica, Ed. Treira;

13. Marcu, Vasile,Masaj si kinetoterapie, Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1983;

14. Maroti, Stefan, Marcu, Vasile, Leah, Claudia,Ghid pentru elab-orarea lucrarii de diploma, Oradea, Editura Institutului Biblic, 2000;

94

15. Papilian, V., 2001,Anatomia omulu” – Vol. I, Bucuresti, Ed. Bic All;

16. Pásztai, Z., 2001, Kinetoterapia în recuperarea functionala posttrau-matica a aparatului locomotor, Oradea, Editura Universitatii din Oradea;

17. Pásztai Z., Pásztai, Andrea, 2001,Terapii, tehnici, metode complementarede relaxare, decontracturare folosite în kinetoterapie, Galati, Editura Logos;

18. Plas, F., Hagron, E.,Kinetoterapie activa. Exercitii terapeutice, Iasi, Editura Polirom, 2001;

19. Popescu, E.; Ionescu, R., 1995Compendiu de reumatologie, Bucuresti, Ed. Tehnica;

20. Sbenghe, T., 1999,Bazele teoretice si practice ale kineto-terapiei, Bucuresti, Editura Medi-cala;

21. Sbenghe, T., 2002 Kinesiologie, Bucuresti, Ed. Medicala;

22. Sdic, L., 1982 Kinetoterapia in recuperarea algiilor si atulburarilor de statica vertebrala, Bucuresti, Ed. Medicala;

22.Voinea, A.; Zaharia, C., 1988 Probleme de chirurgiea reumatismului, Bucuresti, Ed. Academiei RSR.

90

95