Wybrane stany nagłe w położnictwie – postępowanie ratownicze · • zdobycie wiedzy na temat wybranych zagadnień z zakresu patologii ciąży • umiejętność rozpoznania

Wybrane stany nagłe w położnictwie – postępowanie ratownicze

Przygotowane przez położną Renatę Tokarz

• zdobycie wiedzy na temat wybranych zagadnień z zakresu patologii ciąży • umiejętność rozpoznania zagrażającego porodu przedwczesnego • umiejętność przyjęcia porodu przedwczesnego oraz udzielenia pomocy w

możliwym zakresie matce i dziecku • umiejętność rozpoznania i prowadzenia porodu w przypadku położenia

podłużnego miednicowego • umiejętność transportu ciężarnej z ciążą wysokiego ryzyka • umiejętność postępowania w stanach nagłych położniczych

tj.przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, wypadnięcie pępowiny lub części drobnej płodu, w przypadku łożyska przedwcześnie oddzielającego się, pęknięcia macicy

• umiejętność oceny stanu zagrożenia życia matki lub płodu • zdobycie wiedzy na temat rozpoznania i postępowania w przypadku

hipotrofii płodowej, ciąży przenoszonej, wielowodzia i małowodzia, łożyska przodującego, ciąży wielopłodowej, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu

• umiejętność odpowiedzenia na pytania sprawdzające z przedstawionych zagadnień tematycznych

Celem kształcenia jest:


POWIKŁANIA W DRUGIEJ POŁOWIE CIĄŻY

• poród przedwczesny

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

• wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (hipotrofia płodowa)

• ciąża po terminie

• wielowodzie / małowodzie

• wewnątrzmaciczne obumarcie płodu


PORÓD PRZEDWCZESNY

Poród przedwczesny jest to poród występujący wcześniej niż 3 tygodnie przed wyznaczonym terminem porodu – przed ukończeniem 37 tygodniem ciąży.

ETIOLOGIA (wieloczynnikowa) : • złe warunki ekonomiczno-społeczne • obciążający wywiad-wcześniejsze porody przedwczesne • powikłania ciąży • ciąża mnoga • palenie papierosów • podejrzenie niewydolności cieśniowo-szyjkowej w wywiadzie • stwierdzenie przedwczesnego pęknięcia błon płodowych w

obecnej ciąży


ROZPOZNANIE PORODU PRZEDWCZESNEGO

Objawy porodu przedwczesnego są podobne do objawów porodu fizjologicznego, z tą różnicą, że najczęściej skurcze macicy są słabsze i częściej występuje przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego.

Często spotyka się nieprawidłowe położenia płodu, takie jak położenie miednicowe.

Jest mało prawdopodobne, aby główka płodu wstawiła się w kanał rodny przed rozpoczęciem porodu, więc jeśli pęknie pęcherz płodowy, bądź świadomy możliwości WYPADNIĘCIA PĘPOWINY !

WSKAZÓWKA: Zagrażający poród przedwczesny może gwałtownie przejść w poród:

staranna ocena sytuacji może zapobiec konieczności przyjmowania porodu w karetce.

Nieprawidłowe położenie płodu i wypadnięcie pępowiny lub części drobnych płodu występuje częściej niż w porodzie fizjologicznym.


POSTĘPOWANIE RATOWNICZE W PRZYPADKU PORODU PRZEDWCZESNEGO

• oceń stan pacjentki • oceń dno macicy (pamiętaj, że jeżeli dno macicy znajduje się

poniżej pępka, odpowiada to około 24 tyg.ciąży, a płód jest prawdopodobnie niezdolny do życia)

• pamiętaj, aby szybko dostać się do szpitala oraz spróbuj zidentyfikować takie problemy jak: nieprawidłowe położenie płodu, wypadnięcie pępowiny lub części drobnych płodu, krwotok z dróg rodnych

• określ, czy poród jest nieuchronny, gdyż to zaważy o Twoim dalszym postępowaniu

• zbierz wywiad położniczy, przejrzyj dokumentację medyczną • zalecaną pozycja do przenoszenia takiej pacjentki z punktu A do

punktu B, jest pozycja leżąca z uniesioną ku górze miednicą kostną (poz. Trendelenburga)



• jeżeli uznasz, że możesz zagwarantować przyjazd do szpitala przed porodem, rozpocznij transport bez opóźnień karetką na sygnale

• ustal, do którego szpitala masz pojechać (szpitale z oddziałem intensywnego nadzoru neonatologicznego)

• zastosuj tokolizę, w celu wyhamowania czynności skurczowej (jeśli masz taką możliwość)

• nie rozpoczynaj transportu, jeżeli poród szybko postępuje, przygotuj się na przyjęcie porodu

• pacjentka powinna mieć zabezpieczony kontakt z żyłą, najlepiej 2 wenflony o dużej średnicy, pobierz od Matki krew na skrzep (do 10ml), będzie potrzebna dla noworodka jeśli pojedzie innym transportem

• zażądaj obecności położnej przy porodzie (jeśli istnieje taka możliwość)

• zażądaj asysty drugiej karetki w celu zapewnienia dodatkowej obsady (najlepiej N, wyposażonej w inkubator transportowy, gdyby zaistniała konieczność szybkiego transportu noworodka na oddział ITN)



• pamiętaj, że opiekujesz się dwójką pacjentów, więc potrzebujesz dwóch zestawów-matczynego i noworodkowego, tlenu, zestawu do resuscytacji, ciepłych ręczników i koców

• przyjmij poród, tak jak poród fizjologiczny (ale bądź przygotowany na nieprawidłowe położenie płodu, czy wypadnięcie pępowiny lub części drobnej płodu)

• prawdopodobieństwo wystąpienia potrzeby wsparcia oddechu i krążenia u wcześniaka jest większe niż u noworodka urodzonego o czasie

• podstawowym zadaniem jest utrzymanie temperatury ciała wcześniaka

• energicznie osusz noworodka i owiń go w czyste ręczniki, tylko twarz powinna być odsłonięta

• wszystkie czynności reanimacyjne powinny być wykonane bez narażania noworodka na hipotermię

• starannie zbadaj noworodka zgodnie ze standardowymi procedurami

• postępowanie z wcześniakiem warunkuj tym, czy jesteś sam, czy masz wsparcie drugiego zespołu, który przejmie opiekę nad noworodkiem

• przekazując wcześniaka innemu zespołowi, daj im pobraną od Matki krew na skrzep, będzie niezbędna po przekazaniu dziecka na OITN

• jeżeli jest potrzebna resuscytacja, postępuj według wytycznych reanimacji noworodka

• noworodek powinien zostać oznaczony, tak jak w przypadku porodu fizjologicznego (2 oznaczenia)


PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE PĘCHERZA PŁODOWEGO

Jest to pęknięcie pęcherza płodowego i odpływ płynu owodniowego przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy. Szczególnie niebezpieczne w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego, ze względu na możliwość wypadnięcia pępowiny lub części drobnych płodu. Występuje w przypadku 10-20% wszystkich porodów.

PRZYCZYNY: • przedwczesne dojrzewanie szyjki macicy • wielowodzie • ciąża wielopłodowa • zakażenie dolnego bieguna jaja płodowego • przebicie pęcherza płodowego planowe lub przypadkowe (np. przy

zakładaniu szwu McDonalda)


PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE PĘCHERZA PŁODOWEGO

OBJAWY: • stwierdzenie odpływania płynnej wydzieliny z dróg rodnych • podwyższenie temperatury ciała u ciężarnej • podwyższony wynik bad.lab.CRP (białka C-reatywnego) • tachykardia u płodu

POWIKŁANIA: • zakażenie wewnątrzmaciczne płodu • zakażenie owodni (zakażenie jaja płodowego) • większa umieralność okołoporodowa płodów • ryzyko wypadnięcia pępowiny • ryzyko wypadnięcia części drobnych płodu • ryzyko wystąpienia wcześniejszej akcji skurczowej • ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego


POSTĘPOWANIE

RATOWNICZE/PRZEDSZPITALNE • wywiad położniczy z pacjentką • od kiedy obserwuje odpływanie płynu owodniowego • ile tego płynu odpłynęło • ile podpasek zużyła, obejrzyj podpaskę • oceń kolor sączących wód płodowych • oceń dobrostan płodu, jeśli wielkość ciąży na to pozwala

(osłuchanie ASP) • przenoszenie pacjentki (np.z domu do karetki) tylko w pozycji

leżącej z uniesioną miednicą kostną ku górze (poz. Trendelenburga)

• zabezpieczenie kontaktu z żyłą, wenflonem o dużej średnicy • powiadomienie odpowiedniego szpitala o przyjeździe (wybór

szpitala uzależniony od wielkości ciąży)


WYPADNIĘCIE PĘPOWINY LUB CZĘŚCI DROBNEJ PŁODU

Wypadnięcie pępowiny lub części drobnej płodu jest definiowane jako wysunięcie się sznura pępowinowego lub części drobnej płodu (rączki, nóżki, stópki) przed część przodującą płodu po odpłynięciu płynu owodniowego. Jest to sytuacja bardzo niekorzystna położniczo, postępowaniem z wyboru jest jak najszybsze ukończenie ciąży/porodu.

CZYNNIKI RYZYKA: • poród przedwczesny (przed 34 tyg.ciąży) • nieprawidłowe położenie/ułożenie płodu • ułożenie odgięciowe • guz miednicy mniejszej • łożysko przodujące • niewspółmierność porodowa • wielowodzie • wielorodność • przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego • długa pępowina ROZPOZNANIE: • dokładne badanie wewnętrzne • ocena wizualna „co” znajduje się w kroczu pacjentki


POSTĘPOWANIE RATOWNICZE/PRZEDSZPITALNE

• są to stany bezpośredniego zagrożenia życia, wymagające natychmiastowego transportu pacjentki do najbliższego szpitala!

• jeżeli poród nie jest bliski, najpilniejszą interwencją jest uniesienie części przodującej płodu nad wchód miednicy, aby zwolnić uciskaną pępowinę lub część drobną płodu

• tradycyjnie zalecane jest ułożenie pacjentki w pozycji „twarzą do łóżka”, z kolanami przygiętymi do klatki piersiowej i pośladkami uniesionymi w górę, niestety jest to niepraktyczna i niebezpieczna pozycja podczas przenoszenia do karetki i transportu

• ułóż zatem pacjentkę z rotacją ciała 15-30 stopni w lewo, z uniesionymi biodrami poprzez obniżenie poziomu głowy w noszach poniżej poziomu miednicy. Pamiętaj o zapięciu pasów bezpieczeństwa podczas przenoszenia i transportu pacjentki

• zastosuj wewnątrzpochwowo ręczne odpychanie części przodującej płodu. Delikatnie przesuwaj pętlę pępowiny lub część drobną płodu w swojej dłoni, aby uniknąć uciśnięcia jej przez ściany pochwy. To odpychanie będzie konieczne aż do momentu porodu w szpitalu (drogą cięcia cesarskiego)

• wpadnięta kończyna może urodzić się samoistnie razem z główką płodu, jeżeli wybadasz kończynę, delikatnie ją uderz, a dziecko samo może ją cofnąć


• uprzedź Matkę o możliwości zasinienia kończyny • alternatywnie do odpychania można założyć cewnik do pęcherza moczowego, napełnić

go 500 ml 0,9% NaCl i zamknąć cewnik do czasu porodu. Warunkowo można to wykonać przed przeniesieniem pacjentki do karetki

• manipulacje z pępowiną zwiększają ryzyko skurczu skutkującego niedotlenieniem płodu. Jednak wychłodzenie i osuszenie pępowiny także może sprowokować skurcz

• jeżeli jest krótka pępowina, spróbuj odprowadzić ją do pochwy. Jeżeli jest długa i manewr ten jest nie możliwy należy ją przykryć materiałem nawilżonym solą fizjologiczną

• rozpocznij transport pacjentki karetką na sygnale do najbliższego oddziału położniczego • przeniesienie pacjentki do karetki może być wyzwaniem. W sytuacji idealnej do

pacjentki należy przynieść nosze. Jeżeli jest to nie możliwe, NIE używaj krzesła ze względu na ryzyko, że Matka usiądzie na pępowinie lub części drobnej płodu, zwiększając ucisk

• pacjentka może być zabezpieczona na desce ratunkowej, na lewym boku, z rotacją ciała 15-30 stopni i kocem podłożonym pod miednicę

• nie wolno opóźniać rozpoczęcia transportu • zawiadom szpital o przyjeździe pacjentki WSKAZÓWKA: W przypadku bliskiego porodu zachęć rodzącą do aktywnego parcia, aby dziecko

urodziło się tak szybko, jak to możliwe. Pamiętaj o wezwaniu właściwej pomocy na wypadek, gdyby noworodek wymagał resuscytacji.


WEWNĄTRZMACICZNE ZAHAMOWANIE WZROSTU PŁODU

Są to noworodki urodzone z niedoborem masy ciała. Urodzone przedwcześnie, lub urodzone o czasie z masą ciała zbyt małą co do wieku ciążowego. O takich noworodkach mówimy, że są to noworodki HIPOTROFICZNE


CIĄŻA PO TERMINIE

Jest to przekroczenie terminu porodu, który został ustalony na podstawie wywiadu lub badania USG wykonanego przed 20 tyg.ciąży. Przenoszenie oznacza przekroczenie terminu porodu o 7-10 dni.

W większości przypadków „przenoszeń” chodzi o błędy w obliczeniach, nieświadome lub celowe pomyłki.

Prawdziwe przenoszenia zdarzają się rzadko. PRZYCZYNY: Główną przyczyną jest zmniejszenie pobudliwości mięśnia macicznego. POWIKŁANIA: W przypadku prawdziwego przenoszenia istnieje zagrożenie płodu. Zmniejszenie

wydolności łożyska (stare łożysko) powoduje zwiększenie umieralności okołoporodowej.

POSTEPOWANIE: Postępowaniem z wyboru jest INDUKCJA porodu w warunkach szpitalnych. Jest

to próba wzniecenia porodu za pomocą środków farmakologicznych pod ścisłym nadzorem KTG


WIELOWODZIE/MAŁOWODZIE

Wielowodzie (polyhydramnion) to nieprawidłowo duża ilość płynu owodniowego, powyżej 2000 ml.

Małowodzie (oligohydramnion) to nieprawidłowo mała ilość płynu

owodniowego, poniżej 100 ml. W przypadku wielowodzia ilość płynu owodniowego może osiągać 3-4

litrów. Etiologia jest nieznana. Wielowodzie często obserwuje się w przypadkach cukrzycy, kiły i zapalenia nerek. Może predysponować do powstania wad rozwojowych u płodu tj. zarośnięcie przełyku, jelit, wady rozwojowe serca i nerek.

W przypadku małowodzia, ze względu na znacznie zmniejszoną ilość płynu

owodniowego, następuje zcieśnienie płodu w macicy. Płód nie ma przestrzeni do prawidłowego rozwoju. Wiąże się to z ryzykiem powstawania wad płodu. Wczesna diagnoza pozwala temu zapobiedz lub ograniczyć ryzyko do minimum.


ROZPOZNANIE WIELOWODZIA

• na podstawie wywiadu

• na podstawie objawów tj: brzuch nadmiernie wysklepiony, macica nadmiernie napięta i dlatego sprężysta i twarda, wyst. objaw chełbotania w macicy, płód wykazuje nadmierną ruchliwość

W obu przypadkach wymagana jest hospitalizacja i włączenie odpowiedniego leczenia.


WEWNĄTRZMACICZNE OBUMARCIE PŁODU

Jest to obumarcie płodu w 2 połowie ciąży. Występuje w 0,5% wszystkich ciężarnych.

PRZYCZYNY: • przedwczesne oddzielenie się łożyska • cukrzyca • wypadnięcie pępowiny • choroba hemolityczna płodu • wady rozwojowe • zakażenia • niedotlenienie płodu • w nadciśnieniu indukowanym ciążą • przenoszenie ciąży MACERACJA: Płód obumarły i pozostający wewnątrz macicy ulega maceracji, autolizie

wywołanej przez enzymy i wydalone ze smółką kwaśne mydła żółciowe. Maceracja jest procesem aseptycznym i nie ma nic wspólnego z bakteryjnym gniciem


ROZPOZNANIE ŚMIERCI WEWNĄTRZMACICZNEJ

• subiektywne- ciężarna nie odczuwa ruchów płodu, lub są znacznie zmniejszone

• obiektywne- brak tonów serca płodu, nie wyczuwa się ruchów płodu

• w bad.USG- brak ASP, brak ruchów płodu, brak ruchów oddechowych płodu

• objawy maceracji- płyn owodniowy ma kolor popłuczyn mięsnych

• podczas bad. Przez pochwę kości czaszki są wiotkie


POSTĘPOWANIE

• samoistny poród obumarłego płodu (następuje do 14 dni od obumarcia)

• wzniecenie porodu w warunkach szpitalnych (po 14 dniach od obumarcia, jeżeli poród sam nie wystąpił)

• ogromne wsparcie psychiczne dla pacjentki (świadomość noszenia w sobie martwego dziecka i oczekiwanie na poród)

• nie wykonuje się cięć cesarskich na martwych płodach, tylko w szczególnych przypadkach

• w przypadku zaklinowania się płodu podczas porodu można go perforować (rozkawalenie płodu, obecnie rzadko stosowany zabieg w położnictwie)

• w przypadku bardzo słabej czynności skurczowej, w położeniach główkowych można użyć próżniociągu położniczego lub kleszczy

• po porodzie martwego dziecka, pacjentka jest traktowana jak położnica, wsparcie psychologa, księdza, blokada laktacji


CIĄŻA MNOGA

Noworodki urodzone, jeden po drugim, podczas jednego porodu. Ciąże wielopłodowe niosą za sobą ryzyko wielu powikłań. Skrócony czas trwania ciąży, zwiększone zagrożenie matki, może wystąpić stan przedrzucawkowy, niedokrwistość, wzmożone krwawienie poporodowe.


CZYNNIK RYZYKA CIĄŻY MNOGIEJ

• leczenie niepłodności w wywiadzie

• ciąża bliźniacza w wywiadzie

• występowanie ciąży mnogiej w rodzinie

• wielorodność

• ROZPOZNANIE:

• rutynowe bad.USG

• nadmiernie powiększona macica co do wieku ciążowego

• można wybadać dodatkowe części płodu

• jeżeli nastąpił poród dziecka, a macica nadal wydaje się powiększona, podejrzewaj drugi płód, jest to bardzo oczywiste w trakcie porodu małego dziecka z dużej macicy


POSTĘPOWANIE

RATOWNICZE/PRZEDSZPITALNE • ocen stan pacjentki, dokonaj badania położniczego, przeprowadź wywiad

położniczy • oceń, czy pacjentka jest rodząca i w którym okresie porodu się znajduje • szybko przybądź na miejsce, jeżeli kobieta rodzi, spróbuj ocenić

potencjalne powikłania tj: poród 2 noworodków (które mogą być wcześniakami), możliwość nieprawidłowego położenia 1 lub 2 płodów, wypadnięcie pępowiny, krwotok poporodowy

• pomyśl o innych powikłaniach towarzyszących ciąży mnogiej, tj: nadciśnienie indukowane ciąża, przedwczesne oddzielenie się łożyska, niedokrwistość

• jeżeli Twoja ocena wskazuje, że możesz zagwarantować przyjazd pacjentki do szpitala przed porodem, rozpocznij transport bez opóźnień, karetką na sygnale

• poinformuj oddział położniczy/blok porodowy o przywożonej pacjentce • jeżeli stwierdzisz, że poród jest bliski, lub ocenisz że wystąpi przed

przyjazdem do szpitala, NIE rozpoczynaj transportu • zażądaj asysty położnej i/lub przyjazdu drugiej karetki (jeżeli będzie 3 lub

więcej pacjentów po porodzie)


• przygotuj miejsce do porodu • upewnij się, że masz do dyspozycji dodatkowe zaciski pępowinowe,

koce i sprzęt do resuscytacji noworodka dla dwojga lub więcej dzieci • podtrzymuj kobietę w wygodnej pozycji, najlepiej półleżącej • postępuj przy porodzie wg.standardowych wytycznych • zaciśnij i przetnij pierwszą pępowinę i poczekaj na zstąpienie drugiego

płodu • nie czekaj zbyt długo, jeżeli nie ma objawów wstawiania się drugiego

(lub kolejnego płodu), a położna nie dojechała, rozważ najszybszą drogę uzyskania wykwalifikowanej asysty położniczej, taką jak transport rodzącej do najbliższego oddziału położniczego

• po porodzie oceń każdego noworodka zgodnie z wytycznymi, jeżeli noworodek wymaga resuscytacji postępuj zgodnie z wytycznymi

• postępuj z położnicą zgodnie z wytycznymi dla porodu drogami natury • bądź przygotowany na krwotok poporodowy • załóż dostęp dożylny tak szybko jak to możliwe • nie podawaj Oxytocyny dopóki nie urodzi się ostatnie dziecko • zabezpiecz dzieci i pacjentkę do transportu


ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE

Łożyskiem przodującym określamy łożysko całkowicie lub częściowo usadowione w dolnej części macicy. Oddzielenie się łożyska może wystąpić w późnej ciąży i być spowodowane skurczami macicy lub współżyciem seksualnym. Obie przyczyny rozrywają naczynia krwionośne blisko kanału szyjki macicy, co często skutkuje krwawieniem z pochwy.

ROZPOZNANIE: • objętość utraconej krwi może być znacząca • tracona krew jest jasnoczerwona • macica jest rozkurczona, a brzuch nie jest tkliwy • pacjentka może nie odczuwać bólu, jeśli nie rodzi • zgon wewnątrzmaciczny zdarza się rzadko


POSTĘPOWANIE

RATOWNICZE/PRZEDSZPITALNE

• ocena stanu ogólnego i położniczego

• zebranie wywiadu położniczego (u pacjentek z rozpoznaniem łożyska przodującego ustala się termin elektywnego cięcia cesarskiego maksymalnie na 14 dni przed przewidywanym terminem porodu)

• jeżeli objętość utraconej krwi krążącej jest znaczna lub pacjentka wchodzi we wstrząs krwotoczny, oznacza to stan zagrożenia życia

• niezbędny jest NATYCHMIASTOWY transport do szpitala karetką na sygnale


PĘKNIĘCIE MACICY

To rozerwanie mięśnia macicy, najczęściej na wysokości trzonu macicy. Zwykle spowodowane wcześniejszym cięciem cesarskim i innymi operacjami na macicy (np. wyłuszczenie mięśniaków macicy). Zdarza się niezwykle rzadko. Jest to stan zagrożenia życia dla matki i dziecka.

ROZPOZNANIE: • objawy pęknięcia macicy tj.nagły brak czynności skurczowej

podczas porodu, cofnięcie się części przodującej • mocny, stały ból • zgon płodu • części ciała płodu wyczuwalne bezpośrednio przez powłoki

brzuszne • pacjentka zgłasza, że „coś” jej pękło w środku • wstrząs matki spowodowany bezobjawowym masywnym

krwawieniem Przygotowane przez położną Renatę Tokarz

POSTĘPOWANIE


• błyskawiczny transport do szpitala karetką na sygnale • postępowanie jak przy krwotokach w ciąży • udrożnij i ochraniaj drogi oddechowe, jeżeli wymaga tego sytuacja • jeżeli saturacja spadnie poniżej 94%, podaj tlen • jeżeli saturacja spadnie poniżej 85%, załóż maskę tlenową z

rezerwuarem bez oddechu zwrotnego, lub zwykłą maskę twarzową • utrzymuj saturację w granicach 94-98% • ułóż pacjentkę na lewym boku • ustal gdzie zawieziesz pacjentkę, blisko, gdyż czas działa na Twoją

niekorzyść • załóż 2 wejścia dożylne, wenflonem o dużej średnicy • obserwuj stan świadomości pacjentki lub zaburzeń rytmu serca • podłącz płyny infuzyjne dożylnie, jeżeli nagle spadnie skurczowe

ciśnienie krwi • nie marnuj czasu, w przypadku masywnego krwotoku

wewnętrznego w ciąży leczeniem z wyboru jest operacja Przygotowane przez położną Renatę Tokarz

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE SIĘ

ŁOŻYSKA Jest to oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego od ściany

macicy, co skutkuje krwawieniem z zatok matczynych. Krwawienie jest całkowicie lub częściowo bezobjawowe, jeżeli omija błony płodowe, krew może wypływać tylko przez kanał rodny. Może doprowadzić do wstrząsu krwotocznego, a w konsekwencji do koagulopatii położniczej ze zużycia (DIC) i niewydolności nerek.

CZYNNIKI RYZYKA: • wiek matki powyżej 40 r.ż. • złożone problemy medyczne w wywiadzie • wielorodność • poronienie/ przerwanie ciąży w wywiadzie • używanie kokainy w celu przerwania ciąży • koagulopatie • nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą • udział w wypadku drogowym/ uraz brzucha


PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE SIĘ ŁOŻYSKA

ROZPOZNANIE: •wywiad położniczy •bardzo silny ból brzucha •pacjentka podaje stały ból, niekończący się skurcz •macica bardzo napięta, twarda •w bad. USG widoczny krwiak między ścianą macicy a łożyskiem •brak krwawienia z dróg rodnych, lub minimalne krwawienie


POSTĘPOWANIE


• jest to stan zagrożenia życia, natychmiastowy transport karetką na sygnale

• pamiętaj, że ryzyko dotyczy matki, jak i płodu, chociaż dziecko prawdopodobnie umrze przed matką

• taktownie zapytaj, kiedy przestała czuć ruchy dziecka

• postępowanie z pacjentką jak w przypadku krwawienia z dróg rodnych w ciąży

PAMIETAJ! Ciężarna może stracić do 50% objętości krwi krążącej bez zmian w wartościach ciśnienia krwi i czynności serca.


POŁOŻENIE PODŁUŻNE MIEDNICOWE PŁODU

To położenie podłużne płodu, gdy miednica zstępuje do kanału rodnego przed główką płodu. Położenie miednicowe płodu związane jest z większą śmiertelnością i chorobowością, spowodowaną głównie wcześniactwem, wadami wrodzonymi, zagrażającą zamartwicą wewnątrzmaciczną i urazami okołoporodowymi.

Cięcie cesarskie jest sugerowaną drogą rozwiązania ciąży, w celu zredukowania związanych z nim powikłań.

CZYNNIKI RYZYKA: • pierworodność • położenie miednicowe płodu w wywiadzie • łożysko nisko schodzące/łożysko przodujące • guz miednicy mniejszej • macica dwurożna • ciąża mnoga • wielowodzie/małowodzie • wady płodu • wielorodność ROZPOZNANIE: • objawy podobne do porodu fizjologicznego w położeniu główkowym • w badaniu wewnętrznym mogą być wyczuwalne lub widoczne pośladki, stópki lub ich

podeszwy, obrzęknięte lub sine genitalia, smółka Przygotowane przez położną Renatę Tokarz

POSTĘPOWANIE


• oceń stan pacjentki ogólny i położniczy • oceń objawy porodu, w którym okresie porodu się znajduje • spróbuj zidentyfikować potencjalne powikłania, tj. poród przedwczesny

czy wypadnięcie pępowiny • poinformuj blok porodowy o przyjeździe pacjentki • jeżeli po ocenie pacjentki uznasz, że dojedziesz z nią do szpitala, nie

opóźniaj transportu, jedź na sygnale • jeżeli ocenisz, że poród bliski, NIE rozpoczynaj transportu • zażądaj obecności położnej, lub drugiej karetki (jeżeli jest to poród

przedwczesny miednicowy) • przygotuj miejsce do porodu • upewnij się, że jest dostępny sprzęt do resuscytacji noworodka • sprawdź czy masz koce i pakiet do porodu • utrzymuj kobietę rodzącą w pozycji półleżącej • jeśli przyjmujesz poród w domu ułóż kobietę na łóżku, tak aby pośladki

rodzącej znajdywały się na brzegu łóżka


POSTĘPOWANIE RATOWNICZE/PRZEDSZPITALNE

• alternatywnie kobieta może przyjąć pozycję kuczną • w spontanicznym porodzie miednicowym, złota reguła mówi „ręce przy sobie” • miednica płodu rotuje się spontanicznie, jeśli nie zrotuje wymaga to przytrzymania

płodu za pośladki, nad grzebieniami biodrowymi i delikatnego obrotu • nie przytrzymuj płodu za nóżki lub brzuszek • jeżeli nóżki nie urodzą się samoistnie, należy je urodzić poprzez delikatne zgięcie w

stawie kolanowym i odwiedzenie w stawie biodrowym • nie pociągaj za pętlę pępowiny • jeżeli barki nie rodzą się samoistnie, wymagane jest uwolnienie rączek (unieś

tułów płodu w kierunku spojenia łonowego matki, a następnie obróć ruchem śrubowym o 180 stopni dopóki jeden z barków nie zostanie przemieszczony do przodu-sposób Lovseta)

• trzymaj płód za miednicę, nie za brzuszek lub nóżki • gdy ukaże się kark płodu, może być konieczne użycie pomocy ręcznej (sposób

Veita-Smellego), mające na celu przygięcie główki, aby mogła się urodzić • podpieraj swoim przedramieniem tułów płodu • rodząc główkę dziecka pamiętaj, że grzbiet płodu ma być zawsze skierowany do

przodu matki („brzuszek do mamusi”) • po porodzie oceń stan noworodka wg.schematu • postępuj z położnicą wg.schematu


Bibliografia

1)Położnictwo ćwiczenia. Podręcznik dla studentów medycyny.Prof.dr hab.med. Michał Troszyński

Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 2003 2) Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. Joachim W.Dudenhausen,

Willibald Pschyrembel Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 2007 3)Położnictwo.Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. Pod red.Grzegorza

H.Bręborowicza Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 2002 4)Stany naglące w położnictwie. Redaktorzy naukowi:M.Woollard, K.Hinshaw,

H.Simpson, S.Wieteska Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 2011. 5)Stany naglące w okresie okołoporodowym.Red.naukowa wydania

angielskiego Maureen Boyle, wydania polskiego Grażyna Iwanowicz-Palus. Seria pod patronatem Polskiego Towarzystwa Położnych Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 2008


Documents

Wybrane stany nagłe w położnictwie – postępowanie ratownicze · • zdobycie wiedzy na temat wybranych zagadnień z zakresu patologii ciąży • umiejętność rozpoznania