XỬ TRÍ RUNG NHĨ TẠI

PHÒNG CẤP CỨU (management of atrial fibrillation in

emergency departerment)

Bs Nguyễn Thanh Hiền

NỘI DUNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐÁNH GIÁ BN RN TẠI CẤP CỨU

ĐIỀU TRỊ CẤP BN RN TẠI PHÒNG CẤP CỨU

• KS tần số hay chuyển nhịp

• Nếu chuyển nhịp:

Shock điện

Thuốc:

• Thuốc nào là hiệu quả nhất

• Nếu kiểm soát tần số:

Thuốc nào

Cách dùng

• Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ)

• Ai cần nhập viện

KÊT LUÂN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất

và nhập cấp cứu khoảng 3,3-10% BN vào khoa cấp

cứu.

Tỷ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số . Tỷ lệ này tăng theo

tuổi, thường gặp ở BN >75 tuổi. Tuy nhiên RN ở

người trẻ, không bệnh tim cấu trúc cũng ngày càng

gia tăng thách thức mới trong điều trị

Có nhiều nguyên nhân (có thể hồi phục ), nhiều thể

lâm sàng (rung nhĩ mới khởi phát, tái phát, dai dẳng

và vĩnh viễn…).

RN có thể biểu hiện LS và độ nặng khác nhau ( từ k tr/ch đến

RLHĐ quan trọng, biến chứng thuyên tắc..) mức độ

ảnh hưởng đến BN cũng khác nhau .

Chiến lược xử trí ban đầu bao gồm: (1) chẩn đoán chính xác,

(2) ổn định lâm sàng, (3) nhận biết và điều trị những yếu tố nguy

cơ và những nguyên nhân có thể hồi phục được, (4) điều trị triệu

chứng bao gồm kiểm soát nhịp, (5) dự phòng các biến cố thuyên

tắc từ tim.

Việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang là mục tiêu chính trong

điều trị rung nhĩ. Việc này mặc dù có thể không làm cải thiện tỷ lệ

tử vong nhưng có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của

bệnh nhân.

BS cấp cứu thường là người đầu tiên đối mặt, và tại cấp

cứu, KS tần số là thường gặp và quan trọng nhất

4

ĐẶT VẤN ĐỀ

CÂU HỎI LÂM SÀNG?

KS tần số hay chuyển nhịp

Nếu chuyển nhịp:

• Shock điện

• Thuốc:

Thuốc nào là hiệu quả nhất

Nếu kiểm soát tần số:

• Thuốc nào

• Cách dùng

Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ)

Ai cần nhập viện

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Đánh giá ban đầu tại phòng cấp cứu

• Hỏi bệnh sử và khám LS nhằm xác định :

Các triệu chứng cơ năng và mức độ nặng nhẹ của RN (Thang điểm EHRA)

Tình trạng huyết động

Thể lâm sàng của RN (cơn đầu tiên, kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn)

Khởi phát cơn đầu tiên

Thời gian bị RN (cơn mới <48h?, or < 7 ngày, > 7 ngày…)

Số cơn, yếu tố khởi phát và cách kết thúc RN (nếu có)

Đáp ứng với các thuốc đã sử dụng

Bệnh lý TM hay các tình trạng cấp tính đi kèm

• Điện tâm đồ

• XQ tim phổi

• XN máu thường quy (huyết học, đông máu, sinh hóa, INR…)

• Chức năng tuyến giáp

• SAT

CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ

Chẩn đoán xác định : ECG

Chẩn đoán biến chứng (RLHĐ)

Chẩn đoán thể rung nhĩ (48h?)

Đánh giá đáp ứng thất

Chẩn đoán nguyên nhân (có hồi

phục?)

CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỂ PHÂN BIỆT NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP DỄ NHẦM LẪN VỚI RN

Sóng P Nhịp tim Tần số (nhịp/phút)

Rung nhĩ Hình ảnh sóng P không rõ rệt và

không theo qui luật.

Sóng rung nhĩ lớn có thể gây nhầm

lẫn với flutter nhĩ

QRS không đều

một cách không

theo quy luật

Tần số nhĩ: 300 – 600

Tần số thất: bình thƣờng,

nhịp nhanh, nhịp chậm.

Nhịp nhanh

nhĩ đa ổ

≥ 3 sóng P có hình dạng khác nhau. Không đều.

Không đều một

cách không theo

quy luật

Tần số nhĩ: 100-250

Tần số thất: thay đổi nhƣng

thƣờng đáp ứng thất nhanh

Nhịp nhanh

nhĩ với

ngoại tâm

thu nhĩ

Nhịp nhanh xoang với ngoại tâm

thu nhĩ xen kẽ có thể làm cho hình

dạng sóng P khác nhau.

Có vẻ là nhịp

không đều

Hình dạng sóng P xoang và

trục sóng P bình thƣờng > 100

Ngoại tâm thu nhĩ với hình

dạng và khoảng ghép khác

nhau so với nhịp xoang

Flutter nhĩ Dạng counterclockwise hay điển

hình: hình sóng răng cƣa (-) ở

chuyển đạo dƣới và (+) hay hai pha

ở V1

Dạng clockwise: hình sóng P ở

hƣớng ngƣợc lại.

Không điển hình: không biểu hiện

dƣới dạng nào nêu trên, thƣờng là

đã có bất thƣờng ở cơ nhĩ nhƣ đã

cắt đốt nhĩ hay phẫu thuật tim

Sóng P: đều.

QRS: đều hoặc

không đều

Tần số nhĩ khoảng 300

Block nhĩ thất 2:1thƣờng

xuyên → tần số thất khoảng

150 ( hoặc là bội số của ts nhĩ

).

Tần số nhĩ và dẫn truyền nhĩ

thất có thể chậm với thuốc

chống loạn nhịp. 8

NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ, YẾU TỐ THÖC ĐẨY

RUNG NHĨ

Nguyên nhân gây rung nhĩ có thể hồi

phục đƣợc

Nguyên nhân gây rối lọan nhịp xuất

phát từ nhĩ trái và rung nhĩ

Nghiện rƣợu (hội chứng tim ngày nghĩ)

Stress sau phẫu thuật.

Hậu phẫu tim lồng ngực.

Đau.

Nhiễm trùng.

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.

Nhồi máu cơ tim.

Viêm màng ngoài tim.

Viêm cơ tim.

Thuyên tắc phổi.

Viêm phổi.

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay

cơn hen.

Cƣờng giáp.

Rối loạn điện giải.

Rối loạn nhịp sẵn có:

Flutter nhĩ

Hội chứng Wolff – Parkinson – White.

Nhịp nhanh vòng vào lại tại nút nhĩ thất.

Lớn tuổi

Bệnh tim:

Tăng huyết áp

Bệnh van tim: van hai lá, van động mạch chủ

Bệnh mạch vành

Suy tim

Phì đại thất trái

Bệnh cơ tim: Phì đại, dãn nở vô căn

Bệnh tim bẩm sinh

Bệnh tim do thâm nhiễm

Amyloidosis

Bệnh tim do nhiễm sarcoidosis

Bệnh mang tính gia đình/di truyền

Bệnh phổi:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Ngƣng thở lúc ngủ

Bệnh thận mạn

Bệnh hệ thống:

Béo phì, Tiểu đƣờng 9

PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

RN mới phát hiện: chƣa từng phát hiện RN, có thể không xác định

đƣợc cơn khởi phát và thời gian

RN Kịch phát: những cơn RN tái phát tự về nhịp xoang < 7 ngày.

RN Dai dẳng: cơn RN kéo dài > 7 ngày.

RN Dai dẳng kéo dài: cơn RN kéo dài > 1năm.

RN vĩnh viễn: cơn RN kéo dài chấp nhận việc kiểm soát đáp ứng

thất là một phần trong chiến lƣợc điều trị và chuyển nhịp thất bại.

RN đơn độc: RN ở BN nhóm tuổi < 60 và không có triệu chứng

lâm sàng or SAT gợi ý đến bệnh lý tim phổi kể cả THA. Tiên lƣợng

liên quan chặt với tỷ lệ tử vong và nguy cơ thuyên tắc do huyết khối

là tốt.

10

PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

RN không do bệnh van tim: RN không kèm theo bệnh van hai lá

hậu thấp, thay van nhân tạo hay sửa chữa van hai lá.

RN thứ phát: RN do hậu quả của những bệnh lý có thể hồi phục

đƣợc nhƣ nhồi máu cơ tim cấp, phẫu thuật tim, viêm màng ngoài

tim, viêm cơ tim, cƣờng giáp, bệnh lý phổi cấp tính.

RN im lặng: cơn RN không triệu chứng. RN đƣợc phát hiện khi

thăm khám lâm sàng . Cơn RN có thể là kịch phát, dai dẳng, vĩnh

viễn.

Những thuật ngữ này áp dụng cho những cơn RN kéo dài trên 30

giây mà không có nguyên nhân có thể hồi phục.

Các thể RN có thể chuyển đổi qua lại/BN.

11

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT

• RN với đáp ứng thất rất nhanh > 140 lần phút

• RN với đáp ứng thất nhanh > 110 lần phút

• RN với đáp ứng thất chậm –trung bình (lưu ý

khi tần số 40-60 lần/ph) 40-110lần/phút

• RN với block AV hoàn toàn <40 lần/phút

Braunwald’ heart disease. 2012: 827.

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT

14

Bn bị hẹp hẹp hở van 2 lá hậu thấp, dùng digoxin bị quá liều

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT

RUNG NHĨ

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

CĂN NGUYÊN VÀ NHỮNG

NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ

HỒI PHỤC ĐƢỢC

LÂM SÀNG ỔN

ĐỊNH TRIỆU CHỨNG

PHÂN LỌAI NGUY CƠ

THUYÊN TẮC DO

HUYẾT KHỐI VÀ NGUY

CƠ CHẢY MÁU

ĐIỀU TRỊ CĂN

NGUYÊN VÀ NGUYÊN

NHÂN CÓ THỂ HỒI

PHỤC

KIỂM SOÁT ĐÁP

ỨNG THẤT CHUYỂN NHỊP

KHÔNG ĐIỀU TRỊ

ASPIRIN

KHÁNG ĐÔNG

HÌNH 3: Chiến lƣợc xử trí tức thời rung nhĩ 15

CHIÊN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN

CHUYỂN NHỊP: Chỉ định

Huyết động không ổn định (Hemodynamic instability ): Thiếu máu cục bộ cơ tim đe dọa tính mạng

Rối loạn ý thức

Tụt HA nghiêm trọng

Suy tim xung huyết tiến triển

Cơn RN đầu tiên (first episode)

Chọn kiểm soát nhịp dài hạn (Long-term rhythm control )

RN dai dẳng có triệu chứng (Symptomatic persistent AF )

Rn cơn kèm triệu chứng không thường xuyên (Infrequent

symptomatic episodes )

RN với nguyên nhân có thể đảo ngược được (Potentially

reversible cause )

CHUYỂN NHỊP: Chống chỉ định

RN không triệu chứng or t/c nhẹ, kèm bệnh kết

hợp, cao tuổi (>80), tổng trạng chung kém

Khả năng chuyển nhịp thành công thấp or duy

trì nhịp xoang khó:

• RN kéo dài >1 năm

• Nhĩ trái lớn (>5cm or thể tích >40 mL/m2)

• RN tái phát dù uống thuốc duy trì thích hợp or

mới chuyển nhịp

• Chưa ĐT khỏi NN gây Rn (cường giáp,

VMNT, bệnh van tim…)

www.themegallery.com

CHỈ ĐỊNH CHUYỂN NHỊP BĂNG THUỐC VÀ SHOCK ĐIỆN, LỰA

CHỌN THUỐC CHUYỂN NHỊP/ RN MỚI KHƠI PHÁT( < 48H )

If cardioversion is decided on for a hemodynamically stable patient with AF that does not appear to be self-

limited, two management decisions must be made: early versus delayed cardioversion and pharmacologic versus electrical cardioversion.

BN ổn định , không có biểu hiện tự hồi phục nhịp xoang:

Chuyển nhịp sớm (< 48h) or muộn (> 48h)và chọn biện pháp Cnhip nào?

ƯU TIÊN KIỂM SOÁT NHỊP:

ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP BĂNG

SHOCK ĐIỆN • Chỉ định ( IA)

Rối loạn huyết động

Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp

Cơn đầu ( or cơn ngắt quãng ), có hay không kèm bệnh tim cấu trúc tối thiểu

Chuyển nhịp bằng thuốc thất bại

BN kèm hội chứng tiền kích thích với nhịp nhanh gây rối lọan huyết động

Nguy cơ LN cao nếu dùng thuốc chống LN :

• QTc dài

• Giảm K+. Mg++

• Nhịp chậm

• Bếnh tim cấu trúc nặng

CHỐNG CHỈ ĐỊNH SỐC ĐIỆN

1. Có huyết khối nhĩ trái và không có chỉ định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn

2. Ngộ độc Digoxin.

3. Rối loạn điện giải nặng (vd: hạ Kali máu) hoặc cường giáp và không có chỉ

định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn.

4. Sốc điện trực tiếp lặp lại thường xuyên không được khuyến cáo cho những

bệnh nhân có những cơn RN tái phát rất nhanh thường xuyên dù đã dùng

thuốc chống loạn nhịp dự phòng.

5. Khi không xác định được chắc chắn loại rối loạn nhip (vd: nhịp nhanh nhĩ đa

ổ) và không có chỉ định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn. R43-45

6. Sốc điện chuyển nhịp chọn lọc mà không dùng kháng đông.

7. Sốc điện chuyển nhịp chọn lọc ở nhóm bệnh nhân không an toàn khi dùng

thuốc an thần.

21

Management of atrial fibrillation in the Emergency Department: curent approach and future

expectations

European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2013;17:3132-3147

CHUYỂN NHỊP: QUY TRÌNH THỰC HIỆN

Nhịn đói 6-8h

Kiểm tra độ bão hòa oxy, điện giải đồ…

Nồng độ thuốc (digoxin, thuốc chống loạn nhịp…)

Dùng an thần trước ĐT

Shock điện đồng bộ

Theo dõi liên tục ECG, HA, SaO2

Sử dụng điện cục vị trí trước sau

Năng lượng (2 pha): 150-300J

Có thể sử dụng thuốc chống LN để giảm ngưỡng shock điện và tránh tái phát.

THẤT BẠI, BIÊN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ

Vấn đề Cách xử trí

Chuyển nhịp không thành công Rung nhĩ tái phát sớm ngay lập tức hay không

thành công?:

-Vị trí điện cực

-Nơi tiếp xúc của điện cực

-Áp lực ấn trong quá trình sốc điện

-Kiểm tra các vị trí tiếp xúc

Thêm thuốc chống loạn nhịp

Sốc điện lặp lại

Sốc điện lặp lại với năng lượng cao hơn

Rung thất Tránh: sốc điện đồng bộ với QRS

Khử rung: nhấn công tắc shock không đồng bộ

Nhịp chậm

Vô tâm thu

Hoạt động điện vô mạch

Đặt máy tạo nhịp qua da.

Xác định nhịp thất bắt được.

Hồi sinh tim phổi nâng cao

Rung nhĩ tái phát sớm hay ngay lập tức Nguyên nhân thường gặp gây chuyển nhip thất

bại

Chuyển nhịp lặp lại

Thuốc chống loạn nhịp

23

CHUYỂN NHỊP BĂNG THUỐC

Chỉ định

• RN dai dẳng kéo dài (thường dãn nhĩ T) , có

thể điều trị duy trì dài hạn bằng thuốc (chiến

lược kiểm soát nhịp)

• BN nguy cơ tiền mê cao

Thuốc:

• Flecainide, propafenone, ibutilide, dofetilide

(IA)

• Amiodarone (IIA)

Thuốc Đường

dùng

Liều Tác dụng phụ có thể có

Amiodarone Uống 600-800 mg/ngày chia làm nhiều lần, có thể

đến tổng liều 10g, sau đó duy trì 200 mg/1 lần/ ngày (có thể 100mg/ngày)

Viêm TM (dùng đường TM), tụt

HA, nhịp chậm, QT dài, tosrades de pointes (hiếm), RL tiêu hóa, táo bón, INR tăng

TM 150 mg/10p, sau đó 1 mg/p trong 6h, rồi 0.5

mg/p trong 18h hoặc chuyển sang liều uống

Dofetilide

Uống CrCl (ml/phút) Liều (mcg, 2 l/ngày) QT dài, tosrades de pointes,

chỉnh liều theo chức năng thận, cân nặng và tuổi.

60 500

40 – 60 250

20 – 40 125

< 40 Không khuyến cáo dùng

thuốc

Flecainide Uống 200-300 mg (khuyến cáo dùng chẹn β hay

chẹn Calci NDP 30p trước khi dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC)

Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn

nhịp thất, tránh dùng ở BN BMV và bệnh tim cấu trúc đáng kể.

Ibutilide TM 1 mg/10p, có thể lặp lại lần nữa nếu cần thiết.

(CN < 60 kg, dùng 0.01 mg/kg)

QT dài, tosrades de pointes, tụt

HA

Propafenone Uống 450 – 600 mg (khuyến cáo dùng chẹn β hay

chẹn Calci NDP 30p trước khi dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC)

Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn

nhịp thất, tránh dùng ở BN BMV và bệnh tim cấu trúc đáng kể.

Heparin TM : RN keo dài >12h / bn

có nc thuyên tắc: -ts ĐQ, RM, THA, ĐTĐ, ST, >75 y, LA > 50mm, contrast trong tim

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

Hiện nay các thuốc NOAC

(dabigatran, rivaroxaban) đều đc

phép dùng trong và sau chuyển nhịp

DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

Hai câu hỏi:

• Có cần uống thuốc để duy trì k?

• Uống liên tục (hàng ngày) or chỉ khi cần

(thuốc trong túi: pill-in-the pocket)?

Căn cứ dùng thuốc chống LN để ngăn ngừa tái

phát:

• Nguy cơ tái phát RN

• Thời gian bị tái phát trước đây

• Tr/ch lúc bị RN

• Chuyển nhịp dễ or khó

• Tình trạng BN

DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

Không duy tri :

RN cơn đâu tiên không do bênh van tim va nguy cơ tai

phat thâp :

• Thời gian RN ngắn, LA binh thường, EF binh

thường, không rối loạn CN van tim

• Nguyên nhân thoang qua (NMCT, VMNT, cường

giap đã điều trị…)

Tg RN tái phát xa (> 6 tháng or 1 năm), ít tr/ch, dễ

chuyển nhịp

.

KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT

Chæ ñònh :

Rung nhó khoâng trieäu chöùng vaø khoâng coù baét

buoäc phaûi chuyeån nhòp xoang

Rung nhó dai daúng maø khaû naêng duy trì nhòp

xoang baèng thuoác choáng loaïn nhòp laø khoù thöïc

hieän

Beänh nhaân nguy cô tai bieán cuûa thuoác choáng

loaïn nhòp lôùn hôn nguy cô rung nhó

Rung nhó vónh vieãn

Lưu ý: BN RN vĩnh viễn đang ĐT ổn, phải nhập viện vì đáp

ứng thất nhanh, cần tìm nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy để

điều chỉnh

RUNG NHĨ

HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH HAY CÓ TRIỆU CHỨNG

CHUYỂN NHỊP BẰNG SHOCK

ĐIỆN (DCC)

CƠN < 48H:

•Xem xét dùng kháng đông đƣờng tĩnh mạch

•Việc sử dụng kháng đông dài hạn phụ thuộc vào các

yếu tố nguy cơ

CƠN ≥ 48H:

•Kháng đông

≥ 4 w

Tái phát cấp tính:

•Lặp lại chuyển nhịp bằng

SHOCK ĐIỆN với thuốc chống

loạn nhịp

•Tìm yếu tố khởi phát

NHỊP TIM ≥110 l/p KHI NGHĨ NGƠI

•Kiểm soát đáp ứng thất bằng ức chế calci, ức chếbêta tĩnh mạch

+/_- Digoxin ngoại trừ WPW

•Kháng đông phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ

ĐÁP ỨNG THẤT ĐÃ KIỂM SOÁT:

•Xem xét thuốc kiểm soát đáp ứng thất liều

thấp •Việc sử dụng kháng

đông dài hạn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ •Kế hoạch theo dõi lâu

dài •Chuyển nhịp nếu có

triệu chứng

CƠN ≥ 48H:

Siêu âm tim qua thực quản/

Chuyển nhịp bằng SHOCK

ĐIỆN

Kháng đông tối thiểu 3 tuần

Chuyển nhịp bằng SHOCK ĐIỆN

Kháng đông tối thiểu 4 tuần

NHỊP TIM ≤ 40 L/P

Nhịp chậm có triệu chứng ở BN bệnh mạch

vành hay bệnh cơ tim

cần dùng thuốc ức chế bêta.

•Đánh giá nguyên nhân gây nhịp chậm hoặc block AV cao độ có thể hồi phục

đƣợc

Không triệu chứng:

Khả năng dẫn truyền Kiểm sóat nhịp bằng thuốc ức chế

nút nhĩ thất thông thƣờng

•Theo dõi

•Xem xét giảm liều thuốc kiểm soát nhịp

NO YES

KIỂM SOÁT TS TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH

Chỉ định này hiện nay đã

không được chấp nhận

KIỂM SOÁT TS TRONG TÌNH HUỐNG

KHÔNG CẤP TÍNH

KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT

PHỐI HỢP THUỐC LOẠN NHỊP ĐỂ

LÀM GIẢM ĐÁP ỨNG THẤT:

Chỉ định: kiểm soát đap ứng thất bằng 1 thuốc không

hiệu quả hoặc không thể tăng liều 1 thuốc do tác dụng

phụ.

Các phối hợp hay dung là:

• Digoxin + ức chế

• Digoxin + ức chế Ca++ (Verapamil hay Diltiazem)

• Digoxin + amiodaron

• Ức chế + amiodaron

BN CẦN NHÂP VIỆN

BN không ổn định dù đã được xử trí cấp cứu

BN kèm triệu chứng nặng

BN có bệnh tim cấu trúc cần xác định và điều trị

BN có biến cố or nguy cơ thuyên tắc cao (hẹp van 2 lá…)

BN cần dùng thuốc chống LN có nguy cơ sinh RL nhịp

Do NN không Tim mạch cần ĐT: COPD đợt cấp, cường

giáp nặng, RL điện giải cần điều chỉnh…

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

3 mục tiêu ĐT RN là:

• Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang

• Kiểm soát đáp ứng thất

• Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối (đột quỵ)

Cần cân nhắc kỹ trước khi quyết định chọn chiến lược

kiểm soát nhịp hay tần số

Khi quyết định chuyển nhịp: cần lựa chọn biện pháp phù

hợp: shock điện or thuốc (thuốc nào-amiodarone)

Chọn thuốc kiểm soát TS phù hợp. Đơn độc or kết hợp

Luôn xem xét dùng kháng đông dù chọn chiến lược điều

trị nào (đánh giá nguy cơ thuyên tắc và chảy máu để lực

chọn thuốc phù hợp)

CHÂN THANH CAM ƠN!

BẢNG 6: THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỢC CHẤP NHẬN ĐỂ DỰ PHÕNG CÁC BIẾN CỐ

THUYÊN TẮC

KHÁNG

ĐÔNG

CƠ CHẾ LIỀU ƢU ĐiỂM BẤT LỢI

Warfarin Kháng vitamin K Liều để INR đạt 2.0

– 3.0

Giá thành

Kinh nghiệm

Có nhiều dữ liệu

Theo dõi: INR

Theo dõi INR và giá

Mức độ đap ứng liều khác

nhau

Tương tác thuốc

Tương tác thức ăn

Dabigatran

(Pradaxa)

Ức chế trực tiếp

thrombin

150 mg 2 lần/ ngày.

ĐLCT 15-30 ml:

75mg 2 lần/ngày

ĐLCT < 15 ml:

không khuyến cáo

Theo dõi: không

Chế độ ăn: không cần phải

hạn chế nhiều

Thận trọng với BN có rối

lọan chức năng thận, lớn

tuổi.

Không theo dõi được và

chua có thuốc đối kháng

Rivaroxaban

(Xarelto)

Ức chế yếu tố Xa 20 mg 1 lần/ ngày.

ĐLCT 30-50 ml:

thận trọng

ĐLCT < 30 ml:

không khuyến cáo

Suy gan Child –

Pugh B hoặc C:

tránh

Uống 1 lần/ ngày

Theo dõi: không

Chế độ ăn: không cần phải

hạn chế nhiều

Thận trọng với BN có rối

lọan chức năng thận/gan, lớn

tuổi.

Cầu kháng đông: vì có nguy

cơ tăng các biến cố thuyên

tắc do huyết khối khi ngưng

thuốc.

41

Đánh giá bổ xung

– Test gắng sức Xác định tần số thất lúc GS ( RN vĩnh viễn )

Xác định thể RN do gắng sức

Loại trừ thiếu máu cơ tim trước khi điều trị thuốc chống loạn nhịp

nhóm IC .

Holter Xác định thể Rung nhĩ

Đánh giá đáp ứng thất chính xác

– Siêu âm tim qua thực quản Xác định thrombus nhĩ trái ( trong tiểu nhĩ )

Hướng dẫn chuyển nhịp

– Thăm dò điện sinh lí Xác định nguyên nhân của nhịp nhanh QRS rộng

Các định loại loạn nhịp gây RN như cuồng nhĩ hay nhịp nhanh kịch

phát trên thất

Tìm vị trí để điều trị cắt đốt hay làm block nhĩ thất

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Management of atrial fibrillation in the

Emergency Department: current approach

and future expectations

Rung nhĩ là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra trong

đó bao gồm những nguyên nhân có thể hồi phục và tiến trình rung nhĩ

bao gồm rung nhĩ mới khởi phát, tái phát, dai dẳng và vĩnh viễn.

Chiến lược xử trí ban đầu bao gồm: (1) chẩn đoan chính xác, (2) ổn

định lâm sàng, (3) nhận biết và điều trị những yếu tố nguy cơ và những

nguyên nhân có thể hồi phục được, (4) điều trị triệu chứng bao gồm

kiểm soát nhịp, (5) dự phòng các biến cố thuyên tắc từ tim.

Rung nhĩ có thể có biểu hiện lâm sàng và độ nặng khác nhau và do đó

mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng khác nhau và đôi khi

triệu chứng ban đầu có thể mơ hồ.

Việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang là mục tiêu chính trong điều

trị rung nhĩ. Việc này mặc dù có thể không làm cải thiện tỷ lệ tử vong

nhưng có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Hiện có nhiều phương pháp hữu ích cho việc đanh giá nguy cơ thuyên

tắc và nguy cơ chảy máu để hướng dẫn điều trị dự phòng đột quị một

cách tối ưu và an toàn, những phương pháo này cần được nghiên cứu

kỹ càng và cần được tái đành giá lai một cách thường xuyên.

54

LỰA CHỌN CHIÊN LƯỢC KIỂM SOÁT

NHỊP OR TẦN SỐ

ĐIỀU TRỊ CHỐNG HK THÍCH HỢP

Sau nghiên cứu X-VeRT (2014): • Rivaroxaban (15-20mg/ngày):điều trị thay thế

kháng vitamin K trong chuyển nhịp ở BN RN

không do bệnh van tim

• Hiệu quả tương tự Dabigatran

• Class I

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

Class I

• BN RN >48h or k biết tg : KĐ kháng Vit K 3w-4w trước -

và sau chuyển nhịp (INR 2-3), bất chấp thang điểm

CHA2DS2- VASc và biện pháp chuyển nhịp

• BN RN >48h or k biết tg, cần chuyển nhịp khẩn vì RLHĐ

: Kháng đông càng sớm càng tốt và tiếp tục 4w sau

chuyển nhịp, trư khi có CCĐ

• BN RN <48h và nguy cơ ĐQ rất cao: Heparin TM hay

LWMH, NOAC nên dùng càng sớm càng tốt trước or

ngay sau chuyển nhịp , sau đó là kháng đông uống dài

hạn

• Sau chuyển nhịp dù tg nào, dùng KĐ dài hạn hay không

tùy thuộc vào nguy cơ thuyên tắc huyết khối của BN

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

Class IIa

• BN RN >48h or k biết tg và không chấp nhận

KĐ trước 3w : Dùng ETO và chuyển nhịp nếu

không có HK trong nhĩ và tiểu nhĩ trái (B).

• BN RN >48h or k biết tg, có thê dùng NOAC

trước 3w va 4w sau chuyển nhịp (C)

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

CHUYỂN NHỊP THEO TỪNG THỂ

RUNG NHĨ

CHUYỂN NHỊP Ơ BN RN <48H

Ưu điểm chuyển nhịp sớm (< 48h)

• Cải thiện tr/ch nhanh

• Không làm ETO

• Không dùng kháng đông trước 3 tuần

• Giảm nguy cơ tái phát

Nên chuyển nhịp sớm:

• Biết chính xác thời gian <48h

• Không có sẵn ETO

• BN có tiền sử RN không tự chuyển nhịp

• Không phải các bệnh lý cấp tính hay tự hồi phục

được (vd: NMCT cấp…) …..

CHUYỂN NHỊP CHO BN RN MỚI KHƠI PHÁT

Nên chuyển nhịp trễ (>48h):

• Không rõ thời gian

• Có ETO

• Có huyết khối nhĩ trái

• Tiền sử có cơn RN tự hồi phục (vài ngày)

• Nguyên nhân có thể điều chỉnh được (NMCT,

cường giáp…)

CHUYỂN NHỊP CHO BN RN MỚI KHƠI PHÁT

Hiệu quả shock điện: 95%

Hiệu quả cac thuốc /RN 2-3 ngày:

• Ibutilide: 60-70% (không sư dụng ở BN suy tim

EF <35% ) đê giảm nguy cơ QT dài va loạn nhịp

thất đa ổ.

• Amiodarone 40-50%.

• Procainamide: 30-40%

www.themegallery.com

THUỐC CHỐNG LN TRƯỚC CHUYỂN NHỊP

BĂNG SHOCK ĐIỆN.

Trước đây

• Quinidin

Hiện nay

• Không bệnh tim cấu trúc:

Flecainid: 50mg × 2 lần/ng trong 2-3 ngày,

sau đó 100mg × 2 lần/ng trong 2-3 ngày

Hoặc propafenone

• Có bệnh tim cấu trúc :

Amiodarone or sotalol, ibutilide

CHUYỂN NHỊP THẤT BẠI- CÁCH XỬ LÝ

Loại 1:

• Chuyển nhịp xoang thất bại

• Tăng ngưỡng shock điện or truyền ibutilide -> shock lại

Loại 2:

• Tái phát RN ngay lập tức (vài giây) sau chuyển nhịp

thành công (25%: cơn RN <24h; 10%: cơn kéo dài > 24h)

• Không tăng ngưỡng shock điện

• Dùng thuốc chống loạn nhịp để giảm ngưỡng shock

điện (liều bolus Amiodarone)