XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

TEMA : INFECÇÃO

COMO MONTAR UM ESQUEMA EMPÍRICO PARA PAH

EM TEMPOS DE MULTIRRESISTÊNCIA ?

Daniel F. A. Cutrim, RJTE - SBPT - AMIB

PATOGÊNESE - PAH

1 ) OROFARINGE

2 ) HEMATOGÊNICA

3 ) TRANSLOCAÇÃO

1

2

3

DEFINIÇÕES - PNEUMONIA

HOSPITALAR - PAH

48 h da

admissão hospitalar

Associada àVENTILAÇÃO

MECÂNICA -

PAVM > 48 a 72 h após a intubação

traqueal.

Associada aos CUIDADOS de SAÚDE -PACS

Hospitalização por 2 dias ou mais nos últimos 90 dias

Reside com enfermeiro / cuidador

Terapia intravenosa domiciliar ( ATB , QT )

Clínica de diálise / hospital

Cuidados com feridas em domicílio

precoce precoce tardiotardio

Tempo IH Tempo VM

2 2

55

dia

dia

dia

dia

CPIS – Escore clínico de infecção pulmonar

Pugin, adaptado por Singh

ATB empírica inicial

–SUSPEITA dePAH, PAVM E PACS

Início tardio ou

Fatores de risco para MDR ?

NÃOATB - espectro limitado

SIMATB - largo espectro

FATORES DE RISCO para PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES

causando PAH, PAVM e PACS

• Uso prévio de ATB nos últimos 90 dias.

• Hospitalização atual por 5 dias ou mais.

• Alta taxa de resistência ATB na comunidade ou setor hospitalar.

• Presença de fatores de risco para PACS.

• Doença ou terapia imunosupressora .

RESULTADOS > 24 horas – n : 33 < 24 horas – n : 74 p

Mortalidade hospitalar

23 ( 69.7 ) 21 ( 28.4 ) < 0.01

Mortalidade atribuída a PAV

13 ( 39.4 ) 8 ( 10.8 ) 0.001

• Menor uso ATB

• Menor resistência ATB

• Menor duração do tratamento

• Menor mortalidade

EXCETO : Bacilos Gram – não fermentadores ( P. aeruginosa )

ATB empírica inicial – PAH, PAVM E PACS Início precoce - Sem fatores de risco para MDR

PATÓGENOS PROVÁVEIS

Streptococus pneumoniae

Haemophilus Influenzae

Stafilococos aureus sensível a oxacilina ( MSSA)

Enterobactérias sensíveis:Escherichia ColiKlebisiella pneumoniaeEnterobacter speciesProteus speciesSerratia Marcenses

ATB – RECOMENDADA

Beta – lactâmico + inibidor da Beta lactamase não pseudomonas

( ampi/subactam ou amoxa /clavulanato )

Fluoroquinolonas ( Levo, moxifloxacina )

Cefalosporina de 3ª geração ( Cefitriaxona )

Cefalosporina de 2ª geração ( Cefuroxima )

Carbapenêmico não pseudomonas ( Ertapenem )

ATB empírica inicial – PAH, PAVM E PACS Início tardio - Com fatores de risco para MDR

PATÓGENOS PROVÁVEIS

Pseudomonas aeruginosa

Klebisiella pneumoniae ( ESBL )

Acinetobacter species

Stenotrofomonas maltophiliaBurkolderia cepacea

Stafilococos aureus resistente a oxacilina ( MRSA)

ATB – RECOMENDADA

Cefalosporina de 4ª geração ( Cefepime )

Beta – lactâmico + inibidor da Beta lactamase para pseudomonas ( ticarcilina/tazobactam )

Carbapenêmicos anti-pseudomonas ( Imipenem, Meropenem )

+Aminoglicosídeos ( Amicacina )

Quinolonas ( Levofloxacina , Ciprofloxacina )

+ Oxazolidinonas ( Linezolida )

Glicopeptídeos ( Vancomicina , Teicoplamina )

Estreptograminas ( Quinupristina/dalfopristina )

Mary-Anne W. Aarts

ATB empírica inicial – PAH, PAVM E PACSDOSES RECOMENDADAS

Beta – lactâmico + inibidor da Beta lactamase para pseudomonas Ticarcilina/tazobactam – 4,5G IV 6 /6 h

Carbapenêmicos anti-pseudomonas Imipenem - 500mg IV 6/ 6 h Meropenem - 1 g IV 8 / 8 h

Cefalosporina de 4ª geração Cefepime - 1-2 g IV 8/8 ou 12 / 12 h

Aminoglicosídeos Amicacina - 20 mg / Kg / dia

Quinolonas Levofloxacina - 750 mg IV – 24/24 h Ciprofloxacina - 400 mg IV - 8 / 8 h

Oxazolidinonas Linezolida - 600 mg IV - 12 / 12 h

Glicopeptídeos Vancomicina - 15 mg / Kg - 12 / 12 h

PAH / PAVM

COMPLICAÇÃODiagnóstico

ERRADO

MicroorganismoERRADO

NÃORESPONDEU

ATB

PAH Multi Droga Resistencia X Pan Resistência

• Pseudomonas aeruginosa

• Acinetobacter baumannii

• Stafilococos MRSA

• Klebisiella ( ESBL )

• Stenotrophomonas Malthophilia

Taxas de resistência de Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter

baumanni em hospitais europeus

Polimixina ( B )

• “Atividade surfactante”

• Uso tópico e parenteral

• Atuação : Gram – em geral ( P. aeruginosa, Acinetobacter MDR)

• INEFICAZ : Serratia, Providencia e |Proteus Mirabilis

• Concentração ampla, exceto, SNC.

• Dose : 15000 a 25000 U / Kg / dia IV ( dividida 12 / 12 h )

• Excreção renal

• Nefrotoxicidade / Neurotoxidade

Eficácia da Polimixina sistêmica em PAVM

RESUMO ORGANISMO COMPARAÇÃO DESFECHO CLÍNICO

Levin, 1999 P. Aeruginosa +

A. baumanni

- 5 / 20 ( 25 % )

Garnacho- Monteiro, 2003

A. baumanni IMIPENEM 12 / 21 ( 57 % )

Linden, 2003 P. aeruginosa - 11 /18 ( 61 % )

Markou, 2003 P. Aeruginosa +

A. baumanni

- 9 / 15 ( 60 % )

Kastakou, 2005 P. Aeruginosa +

A. baumanni

- 10 / 18 ( 56 % )

Tigeciclina

• Glicilciclina

• Bacteriostática

• Espectro : G+ e G- incluindo Stafilo MRSA e Acinetobacter Baumannii resistente a imipenem

• Dose ataque : 100 mg seguido 50 mg 12 /12 h

• Sem ajustes para insuficiência renal ou hepática

• Aprovada para infecções na pele e TGI

O futuro está em nossas mãos !!!

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