XII COMMISSIONE PERMANENTE · Fondo sanitario nazionale 2016, su cui è stata acquisita l’Intesa il 14 aprile 2016. La loro iscrizione contabile, pertanto, con-corre alla formazione

XII COMMISSIONE PERMANENTE

(Affari sociali)

S O M M A R I O

ATTI DEL GOVERNO:

Schema di decreto del Presidente del Consiglio dei ministri recante definizione e aggiorna-mento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) di cui all’articolo 1, comma 7, del decretolegislativo 30 dicembre 1992, n. 502. Atto n. 358 (Seguito dell’esame, ai sensi dell’articolo143, comma 4, del Regolamento, e conclusione – Parere favorevole con condizioni e conosservazioni) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

ALLEGATO 1 (Parere approvato dalla Commissione) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

ALLEGATO 2 (Proposta alternativa di parere presentata dai deputati Lorefice, Silvia Giordano,Mantero, Grillo, Nesci, Colonnese, Di Vita, Baroni, Cecconi, Dall’Osso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

ALLEGATO 3 (Proposta alternativa di parere presentata dalle deputate Nicchi e Gregori) . . . 90

UFFICIO DI PRESIDENZA INTEGRATO DAI RAPPRESENTANTI DEI GRUPPI . . . . . . . . . . . 75

ATTI DEL GOVERNO

Mercoledì 14 dicembre 2016. — Presi-denza del presidente Mario MARAZZITI. –Interviene la ministra della salute, BeatriceLorenzin.

La seduta comincia alle 14.40.

Schema di decreto del Presidente del Consiglio dei

ministri recante definizione e aggiornamento dei

livelli essenziali di assistenza (LEA) di cui all’articolo

1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre

1992, n. 502.

Atto n. 358.

(Seguito dell’esame, ai sensi dell’articolo143, comma 4, del Regolamento, e conclu-sione – Parere favorevole con condizioni econ osservazioni).

La Commissione prosegue l’esame delloschema di decreto all’ordine del giorno,

rinviato, da ultimo, nella seduta del 7dicembre 2016.

Mario MARAZZITI, presidente, ricordache oggi la Commissione è convocata peril seguito dell’esame sullo schema di de-creto del Presidente del Consiglio dei mi-nistri recante definizione e aggiornamentodei livelli essenziali di assistenza (LEA) dicui all’articolo 1, comma 7, del decretolegislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Atton. 358), ai fini dell’espressione del parereal Governo.

Dà quindi la parola alla ministra dellasalute, on. Beatrice Lorenzin.

La ministra Beatrice LORENZIN rin-grazia, innanzitutto, il presidente Maraz-ziti, la relatrice, on. Carnevali, e tutta laCommissione, compresi gli uffici, per tuttoil lavoro svolto, a conclusione di un signi-ficativo ciclo di audizioni che hanno con-sentito la predisposizione del parere che« sugella » l’attesa conclusione dell’iter perl’adozione del decreto del Presidente del

Mercoledì 14 dicembre 2016 — 68 — Commissione XII

Consiglio dei ministri recante definizione eaggiornamento dei livelli essenziali di as-sistenza (LEA).

Coglie l’occasione della partecipazionealla seduta odierna, senza voler sottrarretroppo tempo al dibattito, per fornire dellesintetiche risposte ad alcuni quesiti che leerano stati cortesemente anticipati in re-lazione al seguito dell’audizione sull’ag-giornamento dei LEA, giù prevista per loscorso martedì 6 dicembre, che non si èpotuta svolgere a causa delle dimissionidel precedente Governo.

In merito al quesito formulato dalladeputata Miotto, concernente il « destino »degli 800 milioni di euro previsti per inuovi LEA per il 2016, che non sono statierogati alle regioni, rappresenta che, nelrispetto di quanto previsto dal comma 555dell’articolo 1 della legge di stabilità del2016, l’erogazione alle regioni dei suddetti800 milioni destinati ai nuovi LEA avverràsolo a seguito dell’adozione del decreto delPresidente del Consiglio dei ministri diaggiornamento dei LEA.

Pertanto, considerato che il perfezio-namento del provvedimento in esame do-vrebbe intervenire entro la fine del mesein corso, l’erogazione non potrà che av-venire nel 2017, in un’unica soluzione.

Peraltro, ciò incide solo sull’erogazionedei flussi di cassa per le regioni che, aisensi della legislazione vigente, devonoiscrivere sui loro bilanci l’intero stanzia-mento di competenza 2016, ivi compresala quota degli 800 milioni di euro, oggettodi ripartizione all’interno del riparto delFondo sanitario nazionale 2016, su cui èstata acquisita l’Intesa il 14 aprile 2016. Laloro iscrizione contabile, pertanto, con-corre alla formazione del risultato di eser-cizio degli enti del Servizio sanitario re-gionale dell’anno 2016.

Precisa inoltre che, come di consuetu-dine, il Ministero dell’economia e dellefinanze impegna ogni anno tutta la quotaannuale di Fondo sanitario nazionale(quota indistinta e vincolata) proprio perevitare che vadano in economia le relativesomme: ne consegue che le somme nonerogate quest’anno non vanno in econo-mia, ma costituiscono residui disponibili

nel bilancio statale per la relativa eroga-zione, che viene effettuata appena si rea-lizzano le condizioni richieste, cioè, nelcaso di specie, non appena sarà statoadottato il decreto del Presidente del Con-siglio dei ministri di aggiornamento deiLEA.

Richiama, poi, il quesito formulatodalla deputata Lorefice relativo all’elencodelle prestazioni sanitarie eliminate, senzache vi sia una griglia di comparazione trale prestazioni attualmente inserite nei LEAe le prestazioni che non saranno piùgarantite, in cui la presentatrice cita, atitolo di esempio, la stima di minori oneri/maggiori entrate pari a circa 16 milioniderivanti dalla riduzione di prestazionicorrelate all’ipertensione, senza che sianoindicate quali prestazioni non saranno piùgarantite e quali siano le motivazioni,anche scientifiche, che hanno indotto aritenere tali prestazioni non più essenzialio « ridondanti ».

In termini generali, reputa opportunoricordare come il nuovo schema di decretodel Presidente del Consiglio dei ministrirecante definizione e aggiornamento deilivelli essenziali di assistenza (LEA) non silimiti ad aggiornare il decreto del Presi-dente del Consiglio dei ministri del 29novembre 2001, ma lo sostituisca integral-mente divenendo quindi la fonte primariaper quanto concerne le attività, i servizi ele prestazioni garantiti ai cittadini con lerisorse pubbliche messe a disposizione delServizio sanitario nazionale: per tale mo-tivo, non risulta possibile operare unamera comparazione tra i due provvedi-menti.

In particolare, con riferimento all’esen-zione per « ipertensione arteriosa » (codiceattuale 031) il nuovo schema di decreto delPresidente del Consiglio dei ministri re-cante definizione e aggiornamento dei li-velli essenziali di assistenza (LEA) prevedeche venga suddivisa in due codici: 0A31ipertensione arteriosa (senza danno d’or-gano) e 0031 ipertensione arteriosa condanno d’organo.

Tale suddivisione riprende quanto giàattuato dalle regioni, anche in ottempe-ranza alla circolare ministeriale n. 13 del


2001 che specifica « Qualora esigenze ditipo organizzativo o di controllo lo richie-dano, la condizione clinica di minore gra-vità (ipertensione senza danno d’organo)potrebbe essere identificata dal codiceprogressivo A31, ottenuto sostituendo ilnumero 0 iniziale con la lettera A ».

Nello specifico, l’esenzione « 0A31 –ipertensione arteriosa (senza danno d’or-gano) » comprende la condizione « iperten-sione essenziale » mentre l’esenzione« 0031 – ipertensione arteriosa con dannod’organo » – comprende le seguenti con-dizioni: « cardiopatia ipertensiva », « nefro-patia ipertensiva », « cardionefropatia iper-tensiva », « ipertensione secondaria mali-gna » e « retinopatia ipertensiva ».

Questa suddivisione consente di indivi-duare meglio le prestazioni di specialisticaambulatoriale, incluse nei LEA, da conce-dere in esenzione per il monitoraggio dellapatologia, in relazione alle diverse esigenzeassistenziali.

Infatti, i pazienti affetti da ipertensioneessenziale, senza documentato danno d’or-gano, hanno bisogno di prestazioni piùsemplici rispetto a quelli nei quali l’elevatoregime pressorio del sangue ha già pro-vocato danni negli organi bersaglio (cuore,arterie, reni, retina) causando quadri cli-nici che necessitano di prestazioni piùnumerose e complesse. Inoltre, il tratta-mento per le ipertensioni essenziali è prin-cipalmente farmacologico (e i farmaci nonrientrano nell’esenzione per patologia) e icontrolli specialistici sono relativamenterari e quindi poco onerosi.

Da qui la diversa composizione dei duepacchetti prestazionali, che consente didare ad ogni paziente ciò di cui ha effet-tivamente bisogno.

In altri termini, il nuovo decreto delPresidente del Consiglio dei ministri nonopera alcun taglio di prestazioni per ipazienti affetti da malattie croniche che,come gli altri assistiti, potranno conti-nuare ad usufruire di tutte le prestazionicontenute nei LEA. Ciò di cui si discute èl’esenzione dal ticket per alcune presta-zioni di specialistica ambulatoriale che loStato riconosce ai pazienti affetti da al-cune malattie croniche e invalidanti. Resta

ferma l’esenzione per motivi di redditogarantita a tutte le persone con meno di 6anni e con più di 65 anni, con un redditofamiliare annuo lordo inferiore a 35.152euro, ai pensionati con pensione minimaultrasessantenni, ai disoccupati e ai lorofamiliari a carico. Il decreto legislativon. 124 del 1998, che rappresenta la normadi riferimento, fissa alcune caratteristichedelle malattie croniche e delle prestazionida concedere in esenzione: le malattiedevono possedere, contemporaneamente,le caratteristiche di cronicità, gravità edinvalidità e il loro trattamento deve risul-tare particolarmente « oneroso » a causadella quota di partecipazione richiesta,mentre le prestazioni di specialistica am-bulatoriale da concedere in esenzione de-vono essere appropriate per il monitorag-gio della patologia. La disciplina delleesenzioni per malattie croniche e invali-danti non comprende le prestazioni ne-cessarie per arrivare alla diagnosi; la tu-tela per questi pazienti riguarda esclusi-vamente il follow-up della malattia.

Per quanto concerne il secondo quesitopresentato dalla deputata Lorefice, fa pre-sente che esso è volto a chiedere al Go-verno perché non si stata valutata l’op-portunità, come più volte richiesto dalMovimento 5 Stelle, di non acquistare (equindi non somministrare) vaccini obbli-gatori in associazione con vaccini nonobbligatori, così da consentire ai cittadiniuna libera scelta sui trattamenti sanitari ea quali accordi di partenariato pubblico-privato si faccia riferimento nella rela-zione tecnica.

Fa presente che in Italia, come è noto,il Calendario nazionale delle vaccinazioniper l’infanzia allo stato prevede, accantoalle vaccinazioni obbligatorie, altre vacci-nazioni fortemente raccomandate, perchéritenute altrettanto efficaci in termini dicontrollo delle malattie che prevengono e,quindi, della tutela della sanità collettiva.

Com’è noto, le vaccinazioni che nelcorso del tempo sono state rese obbliga-torie per legge sono: vaccinazione antidif-terica (legge 6 giugno 1939, n. 891), vac-cinazione antitetanica (legge 5 marzo1963, n. 292), vaccinazione antipoliomieli-


tica (legge 4 febbraio 1966, n. 51) e vac-cinazione antiepatite virale B (legge 27maggio 1991, n. 165).

Le altre vaccinazioni, contro pertosse,morbillo, parotite, rosolia, infezioni dahaemophilus influenzae b (Hib) – nei nuovinati – e influenza nei soggetti di etàsuperiore o pari a 65 anni, nonché quelledi più recente introduzione nel Calendarionazionale e nei LEA – con l’Intesa Stato-Regioni del 7 settembre 2016 (contropneumococco, meningococco C, meningo-cocco B, rotavirus e varicella nei nuovinati; HPV negli undicenni; meningococcotetravalente ACWY135 e richiamo anti-polio con IPV negli adolescenti; pneumo-cocco e Zoster nei sessantacinquenni) –sono fortemente raccomandate, cioè sonougualmente utili ed importanti quantoquelle obbligatorie, ma non sono stateimposte per legge in quanto introdotte inun secondo momento, quando è statointrapreso un percorso culturale per unnuovo approccio alle vaccinazioni chepone in primo piano, quale diritto diciascun bambino, e non solo, quello diessere protetto dalle malattie prevenibilimediante vaccino.

Infatti, il Piano sanitario nazionale(PSN) 1998-2000 individua, tra le areeprioritarie di intervento, « la prevenzionemediante vaccini di quelle malattie per lequali i programmi di vaccinazione presen-tano un rapporto rischio-benefìcio e costo-beneficio favorevole ». Esso stabilisce, inol-tre, in merito agli obiettivi di coperturavaccinale da raggiungere: « La coperturavaccinale per la popolazione di età infe-riore ai 24 mesi, anche immigrata, oltre aquanto già previsto dalla normativa vi-gente in materia di vaccinazioni obbliga-torie, dovrà raggiungere almeno il 95 percento su tutto il territorio nazionale perMorbillo, Rosolia, Parotite, Pertosse, Hae-mophilus influenzae ».

Di conseguenza, e proprio in attuazionedel citato Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, tutte le vaccinazioni summenzionate(obbligatorie e raccomandate) sono stateincluse nel Calendario delle vaccinazioni

in età evolutiva, dal decreto ministerialen. 5 del 7 aprile 1999 « Nuovo calendarioper le vaccinazioni in età evolutiva ».

Evidenzia, inoltre, come i Piani nazio-nali non contengano indicazioni sui vac-cini da utilizzare tra quelli disponibili incommercio, bensì sulle vaccinazioni daeffettuare in base agli obiettivi di salutedefiniti e concordati con le regioni, e sullatempistica da seguire per garantire almassimo l’efficacia della risposta vacci-nale, salvaguardando la sicurezza e salutedei vaccinati.

Ferma restando la distinzione tra vac-cinazioni obbligatorie e vaccinazioni rac-comandate, ove si volesse consapevolmenteaderire anche alle vaccinazioni raccoman-date, ritiene ragionevole e opportuno chei vaccini combinati, come il vaccino esa-valente, possano essere considerati qualeprima scelta per l’immunizzazione deinuovi nati, per gli indubbi vantaggi cheessi presentano sia per il bambino candi-dato alla vaccinazione e i suoi genitori siaper gli operatori dei Servizi vaccinali. Inparticolare, il vaccino esavalente, con unasola iniezione, rende possibile sommini-strare contemporaneamente più antigeni,evitando, così, di dover sottoporre il bam-bino a più iniezioni nel corso della stessaseduta, o di dover fissare ulteriori appun-tamenti con il servizio vaccinale, il checomporta il rischio di ritardi nella sche-dula vaccinale, se non di mancata adesioneal suo completamento. Sia i ritardi che ilmancato completamento del ciclo vacci-nale espongono, infatti, il neonato/bam-bino al rischio di malattie infettive ancheletali.

D’altronde, non vi è alcuna evidenzascientifica, nella letteratura accreditata,circa presunti effetti dannosi conseguentialla simultanea somministrazione di piùvaccini attraverso formulazioni combinatecome l’esavalente. Anzi, i dati disponibiliin letteratura indicano l’assenza di effettidannosi a carico del sistema immunitariodei bambini che vi si sottopongono.

Da ultimo, osserva che il nuovo Pianonazionale della prevenzione vaccinale(PNPV), riporta in merito quanto segue:« Costo e variabilità delle procedure di


acquisto: il costo complessivo dei vacciniinseriti nel calendario vaccinale, secondo ilprezzo corrente, a regime e con il rag-giungimento dei tassi di copertura presen-tati più avanti, viene stimato intorno a 570milioni di euro. Tale cifra, d’accordo coni produttori, con il principio del partena-riato pubblico-privato di rilevante conte-nuto sociale, e in piena trasparenza, po-trebbe essere rivista secondo meccanisminegoziali che permettano, ad esempio, didiminuire il costo unitario del vaccino inproporzione al raggiungimento di tassi dicopertura progressivamente più elevati. Intal modo, si raggiungerebbe il risultato diincentivare l’obiettivo di copertura anchecon una diminuzione del costo di approv-vigionamento del vaccino. A tale fine sa-ranno studiate procedure da concertarecon le amministrazioni regionali e con iproduttori per coordinare al livello nazio-nale i costi di acquisto, la possibile logi-stica e i meccanismi attuativi. ».

Elena CARNEVALI (PD), relatrice, nel-l’illustrare la proposta di parere predispo-sta (vedi allegato 1), ricorda il corposo eproficuo lavoro svolto dalla Commissione,anche mediante lo svolgimento di nume-rose audizioni. Manifesta, quindi, soddi-sfazione per il fatto che dopo numerosianni (circa quindici) si sia finalmentegiunti all’aggiornamento dei LEA, otte-nendo un risultato molto importante sottoil profilo della tutela del diritto alla salute.

Esprime, altresì, particolare apprezza-mento per l’introduzione di un meccani-smo di aggiornamento periodico deglistessi LEA, attraverso l’attività di un ap-posito organismo permanente, auspicandoche esso possa recepire le condizioni evalutare le osservazioni contenute nellaproposta di parere da lei presentata nellafase di primo aggiornamento dei LEA perl’anno 2017, prevista entro il 28 febbraio2017.

Mario MARAZZITI, presidente, avverteche i gruppi SI-SEL e MoVimento 5 Stellehanno presentato delle proposte alterna-tive di parere avvertendo che, in caso diapprovazione della proposta di parere for-

mulata dalla relatrice, le proposte alter-native presentate si intenderanno preclusee non saranno, pertanto, poste in vota-zione.

La ministra Beatrice LORENZIN, fapresente che a breve dovrà allontanarsi,essendo stata convocata una riunione delConsiglio dei Ministri alle 15.30 e dovendosuccessivamente recarsi presso la Commis-sione Igiene e Sanità del Senato per espri-mere il parere del Governo sullo schemadi decreto in titolo, in corso di esameanche presso l’altro ramo del Parlamento.

Nel manifestare particolare apprezza-mento per il sostegno ricevuto dalla Com-missione Affari sociali nei tre anni emezzo di lavoro presso il suo dicastero,esprime parere favorevole sulla propostadi parere, con condizioni e osservazioni,testé illustrata dalla relatrice, on. Carne-vali. Concorda con le considerazioni po-sitive svolte dalla relatrice in ordine allaprevisione di un meccanismo permanenteper il costante aggiornamento dei LEA,che consentirà di tutelare adeguatamenteil diritto alla salute dei cittadini e disoddisfare al meglio gli interessi dei pa-zienti, anche sulla scorta delle novità chela ricerca scientifica in campo sanitariopotrà conseguire nel tempo.

Osserva, in conclusione, che il dibattitosui LEA non si esaurisce con il parere chesarà espresso nella seduta odierna, inquanto ulteriori rilievi e proposte di mi-glioramento che la XII Commissione ri-terrà di avanzare potranno comunque es-sere prese in considerazione nel prossimofuturo, sempre tenendo in debito conto lerisorse necessarie e il ruolo delle regioni.

Marialucia LOREFICE (M5S) manifestasoddisfazione per la conclusione dell’e-same di un provvedimento importantequale lo schema di dPCM di aggiorna-mento dei LEA, che i cittadini attendevanoda lungo tempo. Nell’auspicare quindi cheil definitivo varo del provvedimento nonincontri ulteriori ostacoli, rileva tuttaviacome il suddetto dPCM presenti diversiprofili di criticità, in particolare con rife-rimento all’eliminazione di alcune presta-


zioni relative alla ipertensione arteriosa ealla fornitura di plantari e scarpe ortope-diche il cui costo, in futuro, sarà a caricodei cittadini. Al riguardo, manifesta iltimore che tali scelte siano dettate esclu-sivamente da motivazioni di carattere me-ramente economico.

Procedendo ad illustrare i contenutidella proposta alternativa di parere pre-sentata da lei stessa e da altri deputati delsuo gruppo (vedi allegato 2), auspica che visia la disponibilità da parte della relatricea modificare in parte la proposta di parereda lei presentata, che a suo avviso, purcontenendo degli elementi positivi, non èsufficiente, e che vi sia altresì la disponi-bilità della ministra ad interloquire e amotivare le ragioni di contrarietà allaproposta di parere presentata dal suogruppo.

Mario MARAZZITI, presidente, ricordache la ministra deve partecipare all’immi-nente riunione del Consiglio dei ministri.

Marialucia LOREFICE (M5S) ritieneche il fatto che la ministra debba allon-tanarsi dopo avere espresso parere favo-revole sulla proposta di parere presentatadalla relatrice potrebbe impedire di fattola possibilità di apportare modifiche eintegrazioni alla predetta proposta.

La ministra Beatrice LORENZIN nonesclude che alcuni rilievi contenuti nelleproposte alternative di parere presentatedai gruppi SI-SEL e MoVimento 5 Stellepossano essere presi in considerazione insede di predisposizione delle future pro-poste di aggiornamento dei LEA.

Per quanto riguarda, invece, i rilievimossi circa la presunta disponibilità dellerisorse imposta dal Ministero dell’econo-mia e delle finanze, chiarisce che si èproceduto nel modo opposto, nel sensoche prima sono state definite le presta-zioni da erogare e, quindi, sono statiindividuati gli stanziamenti adeguati alfine di assicurare l’esigibilità di tali pre-stazioni.

Osserva infine che, in virtù di unostanziamento specifico per il Piano nazio-

nale vaccini, previsto dalla legge di bilan-cio per il 2017, recentemente approvatadalle Camere, si libereranno ulteriori 200milioni per i LEA, per cui non è affattoescluso che l’elenco delle prestazioni ero-gabili sia ulteriormente definito.

Scusandosi con la Commissione, riba-disce che è costretta ad allontanarsi, es-sendo in procinto di iniziare la riunionedel Consiglio dei ministri.

Massimo Enrico BARONI (M5S) la-menta l’atteggiamento tenuto dalla mini-stra Lorenzin, definendolo arrogante, inquanto nella seduta odierna ha abbando-nato i lavori della Commissione e in pre-cedenza non ha adempiuto al dovere disvolgere il seguito dell’audizione in mate-ria di aggiornamento dei LEA, ricordandoche in quella circostanza il suo gruppo haanche usato la cortesia di far pervenire leproprie domande preventivamente.

Giulia DI VITA (M5S) chiede che, inassenza della ministra Lorenzin, sia pre-sente comunque un sottosegretario allaseduta odierna.

Mario MARAZZITI, presidente, ricordache non è ancora intervenuta la nominadei sottosegretari e che il seguito dell’au-dizione della ministra Lorenzin, previstoper la scorsa settimana, non si è potutosvolgere a causa delle dimissioni del Go-verno.

Marialucia LOREFICE (M5S) stigma-tizza l’assenza di un rappresentante delGoverno, evidenziando che in tale situa-zione non è realisticamente ipotizzabileche vengano apportate modifiche alla pro-posta di parere della relatrice, in quanto ilGoverno non avrebbe la possibilità diesprimersi sulla nuova proposta di parere.

Chiede, quindi, alla presidenza di pro-cedere a una breve sospensione della se-duta al fine di consentire ai deputati delsuo gruppo di esaminare in maniera piùapprofondita la proposta di parere dellarelatrice, anche al fine di decidere in qualemodo votare rispetto ad essa.


Mario MARAZZITI, presidente, ricono-scendo ai gruppi di opposizione presenti inCommissione il fatto di tenere, general-mente, un atteggiamento costruttivo, tantoche spesso si è addivenuti all’approvazionedi pareri condivisi, anche attraverso mo-difiche rispetto alle originarie proposte deirelatori, non può non evidenziare come,nel caso di specie, due gruppi di opposi-zione abbiano presentato, in maniera deltutto legittima, due proposte alternative diparere, manifestando così una chiara vo-lontà.

Per quanto riguarda la questione sol-levata circa la presenza del rappresentantedel Governo, precisa che la richiesta diquest’ultima deve essere valutata anchealla luce dello stato procedimentale in cuila Commissione si trova ad operare. Nelcaso di specie, si tratta della fase finale,della votazione, in quanto il parere sulloschema di decreto in titolo deve essereespresso entro la giornata di domani, gio-vedì 15 dicembre.

Raffaele CALABRÒ (AP-NCD-CpI), allaluce dell’accavallarsi di numerose sca-denze connesse alla formazione del nuovoGoverno, che hanno determinato il neces-sario l’allontanamento della ministra Lo-renzin, ritiene che la Commissione po-trebbe votare oggi la proposta di pareredella relatrice, per poi proseguire i proprilavori sul medesimo argomento, finalizzatipossibilmente a pervenire alla predisposi-zione di un atto di indirizzo quale unarisoluzione – anche sulla base della di-sponibilità mostrata della stessa ministra– che contenga gli ulteriori rilievi e inte-grazioni che dovessero emergere dalla di-scussione.

Marisa NICCHI (SI-SEL), pur giudi-cando complessivamente positivo il lavorosvolto dal Governo in materia di aggior-namento dei LEA, ritiene che vi sia unrilevante problema relativo alla loro effet-tiva fruibilità, stante il permanere di unproblema di risorse economiche e dellasostanziale subalternità del ministero dellasalute rispetto al ministero dell’economia.Illustra, quindi, la proposta alternativa di

parere presentata dal suo gruppo (vediallegato 3), reputando troppo debole laproposta della relatrice che, pur presen-tando alcuni aspetti condivisibili, manca asuo avviso della necessaria incisività.

Massimo Enrico BARONI (M5S), inter-venendo sull’ordine dei lavori, ribadisce larichiesta di sospensione della seduta avan-zata dalla collega Lorefice. Ribadisce,quindi, le critiche sull’atteggiamento, a suoavviso scorretto tenuto dalla ministra neiconfronti della Commissione, lamenta loscarso rispetto mostrato dalla maggio-ranza nei confronti delle proposte di pa-rere alternative, ritenendo che la relatriceavrebbe potuto dimostrare una certa di-sponibilità a modificare in parte la pro-pria.

Donata LENZI (PD), facendo presenteche l’attuale, difficile situazione politica hainciso notevolmente sullo svolgimento deldibattito sullo schema di decreto in og-getto, invita i colleghi a riconoscere l’ec-cezionalità della situazione.

Richiamando l’intervento svolto dallacollega Nicchi, rileva come la relatrice, insede di predisposizione della proposta diparere, abbia tenuto conto principalmentedi quanto è emerso dalle audizioni, par-ticolarmente importanti con riferimento aun provvedimento da carattere fortementetecnico-scientifico. Ritiene che sia evidentea tutti come la sospensione dei lavoriparlamentari dovuti al referendum costi-tuzionale del 4 dicembre, le dimissioni delGoverno Renzi e la formazione del Go-verno Gentiloni abbiano di fatto impeditolo svolgimento di un’ampia discussione sultema dei LEA, diversamente da quelle chesono le consuetudini della CommissioneAffari sociali.

Condivide, quindi, la richiesta di pro-cedere a una breve sospensione dei lavori.

Giulia DI VITA (M5S) lamenta il fattoche oggi si è verificata una situazione diimpossibilità di modificare la proposta diparere della relatrice, precisando che ilsuo gruppo non ha in alcun modo tenutoun atteggiamento ostruzionistico, rite-


nendo di dover presentare una propostaalternativa di parere anche alla luce del-l’importanza del provvedimento in esame,che inciderà sul futuro della sanità delnostro Paese e avrebbe meritato, pertanto,un dibattito più approfondito. Chiedequindi di rinviare a domani il seguitodell’esame del provvedimento, al fine dicompiere i necessari approfondimenti e diaddivenire all’approvazione del parere allapresenza di un rappresentante del Go-verno.

Mario MARAZZITI, presidente, alla lucedella richiesta avanzata da ultimo dalladeputata Di Vita, ritiene opportuno con-vocare immediatamente l’Ufficio di presi-denza, integrato dai rappresentanti deigruppi, affinché possano essere adottate ledeterminazioni sul prosieguo dei lavori.

La seduta, sospesa alle 16, è ripresa alle16.30.

Mario MARAZZITI, presidente, avverteche in sede di Ufficio di presidenza, inte-grato dai rappresentanti dei gruppi si èstabilito, a maggioranza dei partecipanti,di concludere l’esame del provvedimentonella seduta odierna. Si è altresì unani-memente convenuto di proseguire in altresedute la discussione sui LEA, nell’ottica diapprovare una risoluzione in vista dellaproposta di aggiornamento dei LEA me-desimi, che dovrà essere predisposta entroil 28 febbraio 2017.

Marialucia LOREFICE (M5S) dichiarache il suo gruppo si asterrà in fase divotazione della proposta di parere formu-lata dalla relatrice, precisando che avrebbepotuto effettuare anche una scelta diffe-rente qualora avesse registrato un atteg-giamento diverso da parte della ministraLorenzin e la maggioranza avesse accon-sentito al rinvio della conclusione delprovvedimento alla giornata di domani.

Marisa NICCHI (SI-SEL) ribadisce unaforte critica sulle politiche attuate dalGoverno, che non garantiscono una realefruibilità dei LEA da parte dei cittadini,pur apprezzando in parte la proposta diparere da parte della relatrice. Chiede,pertanto, che si proceda alla votazione perparti separate, nel senso di votare lapremessa e le osservazioni e successiva-mente, con una distinta votazione, le con-dizioni contenute suddetta proposta, sullequali dichiara il proprio voto favorevole.

Mario MARAZZITI, presidente, nessunaltro chiedendo di intervenire, pone invotazione la premessa e le osservazionidella proposta di parere formulata dallarelatrice.

La Commissione approva la premessa ele osservazioni della proposta di parereformulata dalla relatrice.

Mario MARAZZITI, presidente, pone invotazione le condizioni contenute nellaproposta di parere formulata dalla rela-trice.

La Commissione approva le condizionidella proposta di parere formulata dallarelatrice,

Mario MARAZZITI, presidente, avverteche, stante l’esito delle votazioni effettuate,si intendono precluse le proposte alterna-tive di parere presentate da deputati deigruppi Sinistra italiana-sinistra ecologialibertà e Movimento 5 Stelle.

La seduta termina alle 16.45.

UFFICIO DI PRESIDENZA INTEGRATO

DAI RAPPRESENTANTI DEI GRUPPI

L’ufficio di presidenza si è riunito dalle16.05 alle 16.30 e dalle 16.45 alle 16.50.


ALLEGATO 1

Schema di decreto del Presidente del Consiglio dei ministri recantedefinizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA)di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992,

n. 502. Atto n. 358.

PARERE APPROVATO DALLA COMMISSIONE

La XII Commissione (Affari sociali),

esaminato lo schema di decreto delPresidente del Consiglio dei ministri re-cante definizione e aggiornamento dei li-velli essenziali di assistenza (LEA) di cuiall’articolo 1, comma 7, del decreto legi-slativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Atton. 358);

tenuto conto dell’Intesa raggiunta, aisensi dell’articolo 1, comma 553, dellalegge 28 dicembre 2015, n. 208, tra ilGoverno, le regioni e le province autonomedi Trento e di Bolzano sul predettoschema di decreto il 7 settembre 2016 edei documenti ad essa allegati, che necostituiscono parte integrante;

preso atto della valutazione favore-vole espressa dalla V Commissione (Bilan-cio, tesoro e programmazione) ai sensidell’articolo 96-ter, comma 2, del Regola-mento, nella decisione che si allega alpresente parere;

espresso apprezzamento, in terminigenerali, per un provvedimento che i cit-tadini e gli operatori del settore attende-vano da anni, integralmente sostitutivo deld.P.C.M. 29 novembre 2001, che aveva uncarattere sostanzialmente ricognitivo, adifferenza del provvedimento in esame,che ha carattere costitutivo, divenendoquindi la fonte primaria per quanto con-cerne le attività, i servizi e le prestazionigarantiti ai cittadini con le risorse pub-bliche messe a disposizione del Serviziosanitario nazionale;

apprezzati, in particolare, alcuni con-tenuti dello schema di decreto in esametra cui quelli concernenti: l’erogazione acarico dello Servizio sanitario nazionale ditutte le prestazioni riguardanti sei nuovepatologie croniche (tra cui la sindrome datalidomide, le patologie renali croniche el’endometriosi); l’inserimento di oltre 110nuove voci, tra singole malattie rare egruppi di malattie, nell’elenco delle ma-lattie rare; l’erogazione gratuita di nuovivaccini (quali anti-Papillomavirus, anti-Pneumococco, anti-Meningococco); l’intro-duzione di nuovi screening neonatali per lasordità congenita e la cataratta congenitae l’estensione a tutti i nuovi nati delloscreening neonatale per le malattie meta-boliche ereditarie; l’erogazione gratuita ditutte le prestazioni concernenti la procre-azione medicalmente assistita, omologa edeterologa; l’aggiornamento del nomencla-tore protesico, che consentirà, in partico-lare di fornire ausili a tecnologia avanzata,come arti artificiali, sistemi di riconosci-mento vocale e di puntamento con losguardo, comunicatori oculari, tastiereadattate per persone con gravissime disa-bilità;

rilevata, tuttavia, l’esigenza di appor-tare specifiche modifiche e integrazioni altesto in esame, da attuare o da valutare infase di predisposizione della proposta diprimo aggiornamento dei LEA che, sullabase dell’Intesa Stato-Regioni del 7 set-tembre 2016, spetta alla Commissione na-zionale per l’aggiornamento dei livelli es-senziali di assistenza e la promozione


dell’appropriatezza nel Servizio sanitarionazionale, entro la data del 28 febbraio2017;

verificato che, sulla base delle quan-tificazioni effettuate in sede di intesa Sta-to-regioni dell’11 febbraio 2016, al fine digarantire la sostenibilità economico-finan-ziaria dei LEA si rendono necessari113.063 milioni di euro per il 2017 e114.998 milioni di euro per il 2018 laddovela legge di bilancio per il 2017 prevede unlivello del finanziamento del Fondo sani-tario nazionale pari a 113.000 milioni dieuro per il 2017 e a 114.000 milioni dieuro per il 2018;

evidenziato che la fruizione dei LEAnel corso degli anni passati non è statagarantita in modo uniforme, generandocosì forti disparità tra una regione e l’altra– come è emerso anche dalle audizioniinformali che la XII Commissione hasvolto nell’ambito dell’esame dello schemadi decreto in oggetto – e rappresentata,pertanto, l’esigenza di adottare le misurenecessarie volte ad assicurare l’omogeneitànell’erogazione delle prestazioni su tutto ilterritorio nazionale;

evidenziata, in particolare, l’esigenzadi assicurare il servizio delle « dimissioniprotette » al fine di garantire la continuitàassistenziale e l’integrazione tra gli inter-venti in regime di ricovero ospedaliero el’attività ambulatoriale specialistica e di-strettuale di base;

rilevata inoltre l’opportunità, ondegarantire una maggiore integrazione tra lepolitiche sanitarie e quelle assistenziali, diintegrare la composizione della Commis-sione nazionale per l’aggiornamento deilivelli essenziali di assistenza e la promo-zione dell’appropriatezza nel Servizio sa-nitario nazionale di cui all’articolo 1,comma 554, della legge n. 208 del 2015,con rappresentanti del Ministero del la-voro e delle politiche sociali ed un espertonelle materie sociali designato dalla Con-ferenza delle regioni e delle province au-tonome, nonché di favorire le relazioni trala predetta Commissione e le associazionirappresentative dei pazienti e delle per-sone con disabilità;

sottolineata la rilevanza del ruoloattribuito alla predetta Commissione inordine all’aggiornamento annuale dei LEA,con particolare riferimento, secondoquanto è stato osservato anche in sede diIntesa Stato-regioni del 7 settembre 2016,ad un possibile « delisting » delle presta-zioni obsolete, che deve essere condottocon metodo rigoroso e basato su evidenzescientifiche;

evidenziata l’opportunità per cui lasuddetta Commissione, anche alla luce diquanto emerso da varie audizioni svolte inCommissione Affari sociali e di quantosegnalato da diverse società scientifiche eda associazioni, nell’ambito del prossimoaggiornamento dei LEA, assicuri una mag-giore adeguatezza delle prestazioni eroga-bili in regime di assistenza specialistica,con particolare riferimento agli ambitidell’ematologia, della reumatologia, delladiabetologia e della cardiologia;

segnalata l’esigenza per cui il Comi-tato permanente per la verifica dell’ero-gazione dei livelli essenziali di assistenza,istituito a seguito dell’intesa Stato-regionidel 23 marzo 2005, verifichi che il pas-saggio per alcune prestazioni dal regime diricovero a quello ambulatoriale non com-porti il « frazionamento » delle medesime,con conseguente aumento della partecipa-zione alla spesa da parte dei cittadini;

evidenziata altresì l’esigenza di ren-dere tutti i servizi sanitari – dal prontosoccorso all’assistenza di base, di emer-genza territoriale o farmaceutica – acces-sibili alle persone con disabilità, nel ri-spetto dell’articolo 25 della ConvenzioneONU sui diritti delle persone con disabi-lità, garantendo l’abbattimento delle bar-riere nell’erogazione dei servizi sanitari;

rilevata, inoltre, l’opportunità di im-plementare l’utilizzo di tecnologie aggior-nate, finalizzate anche a facilitare l’accessoalla comunicazione e all’informazionedelle persone con disabilità,

esprime

PARERE FAVOREVOLE


a condizione che, in fase di predispo-sizione della proposta di primo aggiorna-mento dei LEA da parte della Commis-sione nazionale per l’aggiornamento deilivelli essenziali di assistenza e la promo-zione dell’appropriatezza nel Servizio sa-nitario nazionale, da effettuarsi per l’anno2017 entro il 28 febbraio 2017, secondo lascadenza individuata in sede di IntesaStato-Regioni del 7 settembre 2016, sianoapportate le seguenti modifiche e integra-zioni al testo in esame:

1. all’articolo 4, comma 2, lettera d),sia previsto espressamente il diretto coin-volgimento della persona con disabilità edella sua famiglia nella predisposizione delpercorso assistenziale;

2. sia garantita alle persone con di-sabilità la continuità assistenziale di cuiall’articolo 5 attraverso il progetto indivi-duale previsto dall’articolo 14 della leggen. 328 del 2000, che integri interventisanitari, sociali e di tutela;

3. nell’ambito dell’assistenza specia-listica ambulatoriale di cui all’articolo 15,con riferimento alle prestazioni elencatenel nomenclatore di cui all’allegato 4, peruna migliore interpretazione delle tabellesia premessa la legenda e sia riconsideratoil sistema per branche specialistiche, inquanto si ravvisa il rischio di generaredubbi interpretativi, nel senso che gli ope-ratori potrebbero erroneamente conside-rare non incluse determinate prestazionisanitarie ai fini dell’esenzione dalla par-tecipazione alla spesa per i pazienti;

4. siano modificati l’articolo 17,comma 1, e tutte le parti dello schema didPCM in cui la disabilità viene intesa comesinonimo di « minorazione, affezione, pa-tologia » e non come interazione tra lepersone con minorazione e barriere com-portamentali ambientali che impedisconola piena ed effettiva partecipazione allasocietà sulla base del principio di ugua-glianza;

5. al medesimo articolo 17, sia man-tenuto il sistema tariffario in luogo dellepubbliche procedure previste dallo schema

di decreto in esame, per l’acquisto didispositivi audioprotesici e di alcuni ausilidi serie di cui all’allegato 5, elenchi 2A e2B (Carrozzina ad autospinta con duemani sulle ruote posteriori, superleggera, atelaio rigido e a telaio pieghevole; carroz-zina a spinta con telaio basculante esistema di supporto posturale a configu-razione regolabile; carrozzina ad auto-spinta sulle ruote posteriori pieghevole,leggera, a verticalizzazione manuale op-pure a verticalizzazione elettrica; carroz-zina elettronica a prevalente uso interno ead uso esterno; Modulo posturale percapo, per bacino, per tronco, per tronco/bacino; Seggiolone a configurazione fissa ea configurazione regolabile; Stabilizzatoreper statica prona/eretta – modello perassistiti in età evolutiva; stabilizzatore mo-bile per statica eretta e per statica supina,con inclinazione regolabile; Passeggino ri-ducibile; Emulatori di mouse a Joystick,con il capo e con lo sguardo) che per leloro caratteristiche e per le specifichenecessità funzionali dell’utenza cui sonodestinati necessitano di un percorso pre-scrittivo individualizzato e di un appro-priato percorso valutativo condotto daun’equipe multidisciplinare nonché di unadeguato training all’uso, al fine di garan-tire la massima personalizzazione e ade-renza alle esigenze degli utenti, obiettividifficilmente raggiungibili mediante proce-dure di gara;

6. all’articolo 38, comma 2, dopo leparole: « inclusa la terapia del dolore e lecure palliative », siano introdotte le se-guenti: « e gli interventi riabilitativi »;

7. al medesimo articolo 38, si mo-difichi il comma 3, nel senso di preve-dere che il parto in analgesia (farmaco-logica o non) debba essere garantito intutte le strutture in cui ci sia un puntonascita;

8. nell’ambito delle malattie cronichedi cui all’articolo 53, che rinvia all’allegato8, sia inserita un’esenzione per patologiacronica per i disturbi di condotta e dipersonalità (codici ICD9-CM 301, 312 e314);


e con le seguenti osservazioni:

a) sia garantita la sostenibilità eco-nomica-finanziaria dei LEA, al fine diassicurare la piena applicazione dei me-desimi su tutto il territorio nazionale;

b) si valuti l’opportunità di recepiredirettamente nello schema di decreto inesame l’allegato A alla suddetta IntesaStato-regioni del 7 settembre 2016;

c) nell’ambito di attività della pre-venzione collettiva e della sanità pubblica,all’allegato 1, richiamato dall’articolo 1 delpresente schema di decreto, con specificoriferimento agli screening oncologici (F8),siano inseriti programmi di prevenzioneper cancro dell’ovaio e cancro della mam-mella con test genetici BRCA1 e BRCA2;

d) all’articolo 4, comma 1, si speci-fichi che il Servizio sanitario nazionalegarantisce le attività e le prestazioni ancheattraverso l’uso di tecnologie di monito-raggio da remoto che dimostrino una mag-giore aderenza ai piani terapeutici e chenon comportino costi aggiuntivi per lostesso Servizio sanitario nazionale;

e) all’articolo 4, comma 2, si integril’elenco delle attività e delle prestazioni ivipreviste includendo la certificazione diidoneità alla guida per il rilascio e ilrinnovo delle patenti di categoria A-B-C-DSpeciali di cui all’articolo 116, comma 4,del decreto legislativo 30 aprile 1992,n. 285, e successive modificazioni;

f) si integri il medesimo elenco pre-vedendo anche l’attivazione di percorsiassistenziali ostetrici a favore della donnaper la promozione della salute sessuale eriproduttiva e per la tutela della fertilità;

g) all’articolo 11, comma 2, si prevedache i dispositivi medici monouso elencatinel nomenclatore di cui all’allegato 2, conparticolare riferimento ai dispositivi persoggetti incontinenti, stomizzati e diabe-tici, debbano essere erogati secondo mo-dalità quantitativamente sufficienti e qua-litativamente rispondenti alle esigenzedelle singole e specifiche disabilità, in baseai piani individuali di assistenza e in

conformità ai codici e agli standard euro-pei, eventualmente anche individuando si-stemi di acquisto alternativi alla gara;

h) nell’ambito dei presìdi per personeaffette da malattia diabetica o da malattiarara di cui all’allegato 3, richiamato dal-l’articolo 13 dello schema di decreto, sivaluti l’opportunità di introdurre il dispo-sitivo diagnostico a contatto tra gli appa-recchi per la misurazione della glicemia;

i) all’articolo 14, comma 1, si valutil’opportunità di estendere le prestazioniche comportano l’erogazione di alimenti afini medici speciali anche alle personesottoposte a radio e chemioterapia chenecessitano di supporto nutrizionale;

j) all’articolo 14, comma 4, si valutil’opportunità di introdurre i prodotti ge-lificanti accanto ai preparati addensantinell’ambito dei prodotti forniti gratuita-mente a favore delle persone con gravedisfagia affette da malattie neuro-degene-rative;

k) all’allegato 4, richiamato dall’arti-colo 15, si valuti l’opportunità, sulla basedelle migliori evidenze cliniche, di appor-tare le seguenti modificazioni: sia inseritala nutrizione artificiale domiciliare (NAD)quale procedura terapeutica; si integri l’e-lenco delle risonanze magnetiche del ra-chide con la risonanza magnetica del ra-chide cervicale senza e con mezzi dicontrasto; con riferimento alla nota diappropriatezza prescrittiva 22, si rivalutil’impatto del rischio connesso all’attesa didue settimane nel distretto cervicale; conriferimento alla nota di appropriatezzaprescrittiva 26, si aggiunga l’algodistrofia;siano reintrodotti la visita angiologica e ilbendaggio multistrato per linfedema;

l) all’articolo 18, si valuti l’opportu-nità di modificare il comma 8, che appareeccessivamente discrezionale nella parte incui prevede la possibilità di erogare ausilinon compresi negli elenchi dell’allegato 5,nel caso di « gravissime disabilità »;

m) all’articolo 22 comma 2, e all’ar-ticolo 23, comma 2, dopo le parole: « Pro-getto di assistenza individuale (PAI) » siano


aggiunte le seguenti: « ovvero, ove neces-sario, di un « Progetto riabilitativo indivi-duale »;

n) all’articolo 34, al comma 1, letteraa), dopo le parole: « riabilitazione inten-siva », al comma 1, lettera b) e al comma3, lettera a), dopo le parole: « riabilitazioneestensiva », si valuti l’opportunità di inse-rire le parole: « erogate in strutture ac-creditate con un idoneo progetto riabili-tativo di struttura »;

o) all’articolo 37, comma 3, si valutil’opportunità di introdurre nell’ambito delPS/DEA, accanto all’Osservazione breveintensiva (OBI), anche la funzione di Os-servazione breve ostetrica (OBO);

p) all’articolo 45, si valuti l’opportu-nità di modificare il primo periodo comesegue: « Si definiscono appropriati i rico-veri ordinari o diurni in riabilitazione dipazienti che non possono essere presi incarico in ambito extraospedaliero conidentico o maggior beneficio o identico ominor rischio per il paziente e con minoreimpiego di risorse »;

q) con riferimento alle malattie raredi cui all’articolo 52, che rinvia all’allegato7, si valuti l’opportunità di assicurare unamaggiore aderenza al sistema Orphanet: inparticolare, quando si utilizzano raggrup-pamenti per patologia per distretto ana-

tomico, è opportuno associare l’elenca-zione delle denominazioni delle malattie osindromi corrispondenti;

r) nell’ambito delle malattie cronichedi cui all’articolo 53, che rinvia all’allegato8, si valuti l’opportunità, sulla base dellemigliori evidenze cliniche, di apportare leseguenti modificazioni: siano inserite tra lemalattie croniche anche la cefalea prima-ria cronica e l’acufene; con specifico rife-rimento al nanismo ipofisario (codice diesenzione 039), sia sostituita la TAC delcranio senza e con mezzo di contrasto conla risonanza magnetica dell’encefalo senzae con mezzo di contrasto; si disponga unincremento degli esami di laboratorio, cli-nici e strumentali di diagnostica per ipazienti affetti da colite ulcerosa e damorbo di Crohn;

s) all’articolo 59, comma 2, dopo leparole: « consultori familiari » siano inse-rite le seguenti: « , nonché dal personaleostetrico per le prestazioni individuatedall’articolo 48 del decreto legislativon. 206 del 2007 »;

t) all’articolo 60, nella parte in cui siprevede che vengono garantite alle personecon disturbi dello spettro autistico le« prestazioni di diagnosi, cura e tratta-mento », ai sensi della legge n. 134 del2015, si provveda a specificare, ancheattraverso un apposito elenco allegato,quali siano esattamente tali prestazioni.


ALLEGATO 2


n. 502. Atto n. 358.

PROPOSTA ALTERNATIVA DI PARERE PRESENTATA DAI DEPU-TATI LOREFICE, SILVIA GIORDANO, MANTERO, GRILLO, NESCI,

COLONNESE, DI VITA, BARONI, CECCONI, DALL’OSSO

La XII Commissione,

in sede di esame dello schema didecreto del Presidente del Consiglio deiMinistri recante definizione e aggiorna-mento dei livelli essenziali di assistenza(LEA),

premesso che:

lo schema di decreto all’esame de-finisce, in attuazione dell’articolo 1 deldecreto legislativo n. 502 del 1999 e delcombinato disposto degli articoli 32 e 117della Costituzione, i livelli essenziali diassistenza (LEA) e dunque di prestazioniche il Servizio sanitario nazionale (SSN)deve garantire, gratuitamente o tramitecompartecipazione, a tutela della salutecollettiva;

i livelli essenziali di assistenza vi-genti sono stati definiti con il dPCM del 29novembre 2001 e sono garantiti attraversole strutture pubbliche oppure attraverso lestrutture private accreditate che quindisono remunerate, in base a tariffe stabilite,per erogare le prestazioni rientranti perl’appunto nei Lea e si articola in diversinomenclatori che l’atto all’esame non haancora predisposto;

il provvedimento all’esame, dopoben 15 anni, intende sostituire il dPCM del2001 e buona parte dei provvedimentinormativi ad esso correlati, per un impattoeconomico finanziario stimato in 800 mi-lioni di euro quale risultato di una diffusa

e diversificata opera di compensazione,non chiaramente desumibile dall’esamedella documentazione a disposizione, sca-turente dall’eliminazione di talune presta-zioni e l’introduzione di nuove;

il decreto sui nuovi LEA ha un’im-postazione diversa dal decreto vigente poi-ché attraverso i numerosi e corposi allegatiintende riportare, anche se non in ma-niera esaustiva, tutte le tipologie di assi-stenza, di servizi e prestazioni incluse neilivelli essenziali di assistenza, evitandoquindi un rimando ai diversi decreti mi-nisteriali che attualmente invece conten-gono tutte le diverse esenzioni ed elenca-zioni;

la tutela universalistica della salutesi realizza, dunque, attraverso un percorsoche congiuntamente garantisce sia appro-priatezza e sia soprattutto accessibilità edequità ed in tal senso il decreto all’esamesembra focalizzarsi eccessivamente sul-l’appropriatezza trascurando invece gli es-senziali elementi dell’accessibilità e dell’e-quità, non affrontando ad esempio il ri-levante problema delle liste di attesa;

considerato, in particolare, che:

l’articolo 2, nell’ambito della pre-venzione collettiva e della sanità pubblica,sostanzialmente poco innova se non nellimite di inserire in tale area « la sorve-glianza e prevenzione delle malattie cro-niche »;


la denominazione « programmivaccinali », sostituiva del vigente riferi-mento a « vaccinazioni obbligatorie e rac-comandate », sottende una riforma di so-stanza proprio alla luce del Nuovo pianonazionale vaccini (NPNV) 2016-2018 giàdiffuso e richiamato nell’Intesa del 7 set-tembre 2016 che, come noto, introducenuovi e costosi vaccini che, senz’altro, nonpossono definirsi né obbligatori e né for-temente raccomandati e, ciò nonostante,sono posti a carico del SSN;

la legge di bilancio per il 2017,all’articolo 59, comma 12, dispone che adecorrere dal 2017, nell’ambito del finan-ziamento del Servizio sanitario nazionale,sia prevista una specifica finalizzazioneper l’acquisto dei vaccini ricompresi nelNuovo piano nazionale vaccini (NPNV) e atal fine ha destinato e vincolato 100 mi-lioni di euro per il 2017, 127 milioni peril 2018 e 186 milioni a decorrere dal 2019,ciò in rispondenza alla gradualità richiestadalle Regioni per l’introduzione dei nuovivaccini;

il dato di partenza delle stime ef-fettuate nella relazione tecnica alloschema di decreto sui LEA in realtà èsensibilmente più elevato di quanto stan-ziato nella legge di bilancio 2017 ed è di303 milioni di euro (solo per i nuovivaccini) e su tale stima iniziale vengonopoi operate ulteriori stime al ribasso cheappaiono aleatorie anche sulla base dipresunti risparmi derivanti dall’abbatti-mento dei costi connessi alla gestione dellemalattie che con tali vaccinazioni verreb-bero debellate, con una spesa stimata aregime pari a 186 milioni di euro, cifra perl’appunto corrispondente a quanto indi-cato nella legge di bilancio 2017;

reca non poche perplessità talestima poiché non esiste allo stato attualealcuna valutazione, anche sperimentale,dell’impatto avuto in termini di riduzionedei costi sanitari diretti e indiretti e deglieffetti/esiti in termini di salute; la stessarelazione tecnica ammette di non avereidea (perché il nuovo sistema informativosanitario non lo consente !) degli effetti

che siano derivati dalla mancata vaccina-zione nelle Regioni che le hanno già in-trodotte (né tanto meno si dice alcunchésugli eventuali effetti/esiti negativi dell’av-venuta vaccinazione e dei correlati costidiretti e indiretti);

s’introducono, con costi rilevantiper il SSN, vaccini che in nessun paeseeuropeo sono inseriti nei corrispondentiprogrammi vaccinali e al contempo sieliminano prestazioni, come quelle legateall’ipertensione, che riguardano invece unarilevante parte della popolazione, soprat-tutto anziana, anche in funzione di unaefficacie prevenzione delle malattie car-diovascolari che rappresentano in realtàuna delle prime cause di decesso;

la relazione tecnica prospetta even-tuali ulteriori riduzioni di oneri facendoriferimento a non ben identificate « leggidi mercato » che porterebbero ad un de-cremento dei prezzi dei vaccini e ad ac-cordi con i produttori secondo la logicadel partenariato pubblico-privato di rile-vante contenuto sociale, che permette-ranno di diminuire il costo unitario sullabase del raggiungimento di tassi di coper-tura più elevati;

all’allegato 1 dei LEA, tra le azionidi prevenzione della salute collettiva,manca non solo un efficacie programmainformativo sui vaccini ma anche un pianodiretto ad un uso consapevole del con-sumo degli antibiotici, nonostante la co-munità scientifica internazionale sia ormaiampiamente concorde nel sostenere la ne-cessità di contrastare il fenomeno « del-l’antibiotico resistenza » tramite una in-versione di tendenza che porti ad uncorretto utilizzo (mirato, razionale e par-simonioso) degli antibiotici attualmente adisposizione;

l’articolo 5 enuncia la garanziadella continuità dell’assistenza per tutta lagiornata e per tutti i giorni della settimanae prevede che le aziende sanitarie si or-ganizzino in modo da assicurare le pre-stazioni non differibili anche nelle oreserali e notturne e nei giorni prefestivi efestivi senza fornire alcuna indicazione


sulle modalità e sulle risorse atte a ga-rantirla né si fa cenno alla continuità dellecure che secondo l’OMS rappresenta « unodegli indicatori più sensibili del buon fun-zionamento di un Servizio Sanitario »;

l’articolo 8 prevede che il SSNgarantisca attraverso le farmacie conven-zionate la fornitura dei medicinali appar-tenenti alla classe a) la cui erogazione nonsia affidata direttamente alle strutture sa-nitarie regionali, a riguardo risulta assenteun’indicazione concernente l’equivalenzaterapeutica e in relazione al prezzo piùbasso permane la limitazione riferita »aimedicinali aventi uguale composizione inprincipi attivi, nonché forma farmaceutica,via di somministrazione, modalità di rila-scio, numero di unità posologiche e do-saggio unitario uguali »;

inoltre, in ordine ai nuovi servizi avalenza socio-sanitaria da erogarsi all’in-terno delle farmacie pubbliche e private, siesprimono perplessità sull’invarianza fi-nanziaria della disposizione richiamata el’inserimento nei LEA di tali prestazioni,ad oggi ordinariamente garantite dal SSN;tale disposizione sembra essere un ulte-riore passo verso il processo di privatiz-zazione del SSN ed appare incongruenteinserirla in un decreto che dovrebbe ri-portare invece le sole prestazioni poste acarico del SSN.

all’articolo 9, nell’ambito dell’assi-stenza farmaceutica erogata attraverso iservizi territoriali e ospedalieri, sarebbestato opportuno prevedere che la dispen-sazione dei farmaci appartenenti al« Prontuario della distribuzione diretta perla presa in carico e la continuità assisten-ziale ospedale – territorio », dei farmaciad alto costo non ricompresi nel sopraci-tato prontuario e destinati a pazienti af-fetti da pluripatologie in politerapia, non-ché dei farmaci classificati in fascia Hovvero ad esclusiva dispensazione ospeda-liera avvenga esclusivamente tramite ladistribuzione diretta delle ASL o degliospedali;

l’articolo 10 include nell’assistenzaintegrativa anche l’erogazione dei disposi-

tivi medici monouso che nei LEA vigentisono inclusi nell’assistenza protesica cuicorrisponde uno specifico tariffario e ilsuccessivo articolo 11 garantisce tali ausiliai soggetti che si trovino nelle specifichecondizioni indicate dalla disposizione me-desima; a riguardo sarebbe necessariochiarire la finalità di tale trasferimentosoprattutto avendo riguardo di assicurareche tale trasferimento non comporteràalcuna conseguenza agli aventi diritto at-tualmente indicati nel decreto ministeriale27 agosto 1999, n. 322;

riguardo agli ausili monouso la re-lazione tecnica indica un risparmio di 135milioni di euro riferibile agli « ausili as-sorbenti per incontinenza » la cui quanti-ficazione, in relazione alla centralizza-zione degli acquisti, non appare sufficien-temente chiara;

l’articolo 14, in riferimento all’ero-gazione dei prodotti dietetici per talunepatologie, non chiarisce con precisione setali prodotti saranno a carico del SSN e silimita ad esplicitare che saranno le Re-gioni a provvedervi nei limiti e con lemodalità fissate dalle medesime, mentregli alimenti per celiaci saranno garantitinei limiti di spesa mensili indicati dalMinistero della salute;

con riferimento all’assistenza spe-cialistica ambulatoriale, disciplinata all’ar-ticolo 15, il nuovo nomenclatore (sostitu-tivo del decreto ministeriale 22 luglio1996) riporta per ciascuna prestazione, trale altre cose, anche eventuali note riferitea condizioni di erogabilità o indicazioni diappropriatezza prescrittiva (note indicatenell’allegato 4D) e include numerose pre-stazioni che allo stato attuale sono invecegarantite in regime di day hospital o daysurgery e nonché la soppressione o modi-fica di prestazioni ritenute obsolete, quan-tunque non ben identificate;

appare grave che nella relazionetecnica non si dia un puntuale riscontrosia di tutte le nuove prestazioni e sia ditutte le prestazioni trasferite, soppresse omodificate, soprattutto alla luce del fattoche da tale riordino non solo deriva un


presunto risparmio della spesa a carico delSSN pari a circa 50 milioni di euro maanche un maggior ticket per i cittadini perun importo complessivo di circa 60,4 mi-lioni di euro, derivante dai maggiori ticketche i cittadini dovranno pagare in regimeambulatoriale (di cui 18,1 per effetto deltrasferimenti di prestazioni dal regime diricovero al regime ambulatoriale e 42,3milioni per effetto delle nuove prestazioniintrodotte in regime ambulatoriale.);

nella relazione tecnica altresì nonsono indicate le motivazioni scientificheche hanno indotto a tale rivisitazione masi fa solo un generico riferimento allediverse proposte formulate negli ultimi 10anni dalle regioni, dalle società scientificheo da enti operanti nel SSN;

il successivo articolo 16 precisa chele prestazioni di specialistica ambulato-riale sono erogate dal SSN solo a patto chesiano rispettate le condizioni di erogabilitàe le indicazioni di appropriatezza prescrit-tiva, condizioni peraltro numerose (circa328) che assorbono quelle già inserite neldecreto ministeriale 9 dicembre 2015(103);

tali condizioni, unitamente all’in-troduzione del cosiddetto meccanismo« reflex » che garantisce il secondo accer-tamento diagnostico o clinico solo qualoral’esito del primo lo richieda, rappresen-tano di fatto un limite alla garanzia deilivelli essenziali di assistenza;

per le prestazioni odontoiatrichepermangono ancora inaccettabili condi-zioni di erogabilità legate anche alla vul-nerabilità sociale ossia alla condizione disvantaggio sociale ed economico e comun-que solo per talune prestazioni; alla ge-neralità dei cittadini è invece garantita lasola visita odontoiatrica e il trattamentodelle urgenze;

l’articolo 17 garantisce alle personeaffette da disabilità o menomazione l’ero-gazione di protesi, ortesi ed ausili tecno-logici nell’ambito di un piano riabilitativo-assistenziale; le prestazioni di assistenzaprotesica sono elencate nell’allegato 5 ove

sono indicate eventuali condizioni o limitidi erogabilità e si demanda alle regionil’individuazione delle procedure autoriz-zative per usufruire di tali dispositivisenza che siano indicati criteri e modalitàomogene su tutto il territorio nazionale:

la disposizione quindi aggiorna so-stituendolo il decreto ministeriale 27 ago-sto 1999, n. 332, e se da un lato inserisceprotesi e ortesi tecnologicamente avanzate,soprattutto nel settore delle tecnologie in-formatiche e di comunicazione, dall’altroelimina taluni dispositivi ortopedici moltodiffusi come ad esempio i plantari oscarpe ortopediche che la relazione tec-nica indica « oggetti di frequente prescri-zione inappropriata »; con un aggravio dispesa per i cittadini pari a 63 milioni dieuro;

la relazione tecnica, in riferimentoal nuovo nomenclatore protesico, non ri-ferisce in maniera esaustiva la diversacollocazione operata nell’elenco « su mi-sura » o nell’elenco « di serie » che, comenoto, comporta una differente gestione diacquisizione da parte delle strutture sani-tarie senza che sia istituito un repertorioche renda tracciabile ogni dispositivo pre-sente sul mercato;

l’articolo 21 disciplina l’integra-zione tra le prestazioni dell’area sanitariae le prestazioni dei servizi sociali e de-manda ad un Accordo Stato regioni ladefinizione di linee di indirizzo per ga-rantire l’omogeneità e l’integrazione non-ché l’utilizzo delle risorse anche con rife-rimento al Fondo per le non autosuffi-cienze introdotto con la stabilità 2016 esul quale il M5S ha chiesto un’attuazioneche fosse coerente con la disposizione cheha istituito il Fondo medesimo ossia so-stenere l’assistenza diretta per le personecon gravissima disabilità e per gli anzianinon autosufficienti, favorendo la loro per-manenza nel domicilio;

l’articolo 24, nell’ambito dell’assi-stenza distrettuale, domiciliare e territo-riale ad accesso diretto, pur declinandonele attività, non richiama i Consultori che atal fine andrebbero ulteriormente poten-ziati;


all’articolo 30 e seguenti, in rela-zione all’assistenza sociosanitaria residen-ziale e semiresidenziale alle persone nonautosufficienti, con disabilità e con di-sturbi mentali alcuni trattamento sonosolo parzialmente a carico del SSN;

l’articolo 38, in relazione alla dia-gnosi precoce delle malattie metabolicheereditarie (il cui impatto economico èstimato in 15 milioni di euro), non fariferimento alla legge n. 167 del 2015, aprima firma Taverna, con il rischio chenon siano garantite tutte le disposizionipreviste in tale legge, come ad esempiol’effettuazione degli screening anche ai natial di fuori delle strutture pubbliche;

le procedure analgesiche nel corsodel travaglio e del parto fisiologico sa-ranno garantite solo nelle strutture di I eII livello e con un numero di parti pari omaggiore ai 500, e il generico riferimentoa « procedure analgesiche », senza specifi-care se farmacologiche o naturali e senzarichiamare la libera scelta della donna,non garantisce l’analgesia epidurale inogni struttura ed infatti per tale misuranon è previsto alcun impatto economico;

sempre in relazione al parto sidemanda in maniera generica alle regionil’adozione di misure per incentivare ilparto fisiologico, sulla base di una per-centuale da fissare secondo criteri uni-formi su tutto il territorio nazionale e incoerenza con gli standard internazionali ea riguardo si evidenzia l’opportunità chetale percentuale venga inserita nei LEA eche si prevedano dei meccanismi disincen-tivanti sul parto cesareo intervenendo sulcosto di rimborso e sui meccanismi diaccreditamento e convenzionamento conle strutture private ove è più diffuso ilricorso al taglio cesareo, escludendo anchequalsiasi possibilità di accreditamento perquelle strutture che prevedono meccani-smi incentivanti per i medici che generanomaggiori rimborsi, e prevedendo protocolliper l’effettuazione del VBAC (parto vagi-nale per pre-cesarizzate);

l’articolo 39 definisce l’appropria-tezza dei ricoveri ordinari per quelle pro-

cedure che non possono essere eseguite inday hospital o in day surgerye demandaalle regioni l’adozione di misure per in-centivare il ricovero diurno sulla base diuna percentuale che sarà fissata dallaCommissione LEA entro il 31 marzo 2017per ciascun DRG ad alto rischio di nonappropriatezza in regime di ricovero or-dinario (allegato 6A) e si fornisce quindiun nuovo elenco di prestazioni a rischio diinappropriatezza in regime di degenzaordinaria in cui figurano ben 65 nuoveprestazioni e dalle 43 vigenti si passa adun totale di 108 (si citano a titolo diesempio le fratture e distorsioni di avan-braccio, mano e piedi anche per i minoridi anni 18, chirurgia plastica della mam-mella, dialisi renale, aborto con dilata-zione e raschiamento, linfoma e leucemianon acuta senza complicanze e comorbi-lità, diverse diagnosi e interventi anche perminori);

l’articolo 41 definisce invece l’ap-propriatezza dei ricoveri in day surgery edemanda alle regioni l’adozione, entro il15 marzo 2017, di misure (senza indicarequali siano)per incentivare il trasferimentodal regime day surgery al regime ambula-toriale sulla base di una percentuale chesarà fissata dalla Commissione LEA entroil 28 febbraio 2017 per ciascun dei 24DRG ad alto rischio di non appropriatezzain regime di ricovero in day surgery (al-legato 6B); si citano, a titolo di esempio, laliberazione del tunnel carpale e tarsale, laricostruzione delle palpebre, interventisulla cataratta, interventi sul cristallino,interventi sull’ernia inguinale e ombelicale,interventi per la riparazione del dito amartello/artiglio, l’artroscopia e artropla-stica, amputazione delle dita di mani epiedi; la relazione tecnica in relazione atale misura prevede un risparmio per ilSSN pari a 50 milioni nonché un conte-stuale aggravio per i cittadini pari a circa60,4 milioni di euro, derivante dai mag-giori ticket che dovranno essere pagati,anche per le prestazioni correlate

il trasferimento delle prestazionidal regime di ricovero al regime ambula-toriale non tiene conto che gli ambulatori


pubblici potrebbero non essere in condi-zioni di gestire, in termini di risorseumane e tecnologiche, tali prestazioni ereca perplessità il fatto che la disposizioneconsenta alle regioni di trasferire ulterioriprestazioni in non ben identificate « strut-ture ambulatoriali a ciò specificatamenteaccreditate », con il rischio che sia oltre-modo incentivato il trasferimento versostrutture private accreditate;

all’articolo 47 non viene precisatoche il reperimento di cellule staminali acarico del SSN avvenga comunque in« banche pubbliche » che rispettino lenorme o i principi che sostengono ladonazione di cellule staminali a fini soli-daristici e non la donazione autologa; sulpunto si segnala l’enorme criticità legataalle banche estere che raccolgono le cellulestaminali del cordone ombelicale e conrilevanti introiti aggirano di fatto la normache in Italia vieta la cosiddetta conserva-zione « autologa », a uso e consumo per-sonale del neonato;

all’articolo 49 le procedure sanita-rie per la procreazione medicalmente as-sistita eterologa saranno in massima partea carico dei cittadini, nella misura chesarà differentemente determinata da cia-scuna Regione, a seconda delle risorse adisposizione; inoltre appare evidente ildistinguo implicito e illegittimo tra pro-creazione omologa e procreazione etero-loga (già censurato dalla Consulta in re-lazione alla legge 40) e demandare alleregioni la determinazione dei livelli dicompartecipazione appare grave poichéequivale a non garantire a tutti i cittadiniquesta procedura; le strutture pubblicheche garantiscono tale procedura sono po-chissime, con liste di attesa di fatto inac-cessibili e, in taluni casi, anche i costiimposti dalle regioni sono inaccessibili;

all’articolo 52, l’elenco delle malat-tie rare è stato revisionato con l’introdu-zione di circa 110 nuove malattie rare el’impatto economico di tali nuovi inseri-menti è definito « modesto » dalla mede-sima relazione tecnica (i cui maggiorioneri sono stimati in 12 milioni) perché la

maggior parte di tali nuove malattie giàrientravano in alcuni gruppi di malattiepresenti nell’elenco e, ovviamente, ancheper la bassa numerosità dei soggetti coin-volti; dal nuovo elenco sono state esclusealcune patologie come la celiachia o lasindrome di Down;

l’articolo 53 prevede l’esenzionedalla partecipazione al costo delle presta-zioni di assistenza correlate alle malattiecroniche e invalidanti come indicate nel-l’allegato 8 e le modifiche introdotte inquesto elenco non sono esattamente indi-viduabili; la relazione tecnica riferisce chea fronte dell’inserimento di 6 nuove pa-tologie (per oneri pari a 15 milioni) sonostate ridotte alcune prestazioni legate allaipertensione senza danno d’organo peruna stima di minori oneri/maggiori entratepari a circa 16 milioni; in Italia sono 16milioni le persone che soffrono di iper-tensione arteriosa e ogni anno ne muoiono280mila a causa di malattie cardiovasco-lari e fra loro, per ovvie ragioni, la stra-grande maggioranza è rappresentata daicittadini più anziani, talché proprio loro,saranno costretti a rivolgersi alla sanitàprivata mentre chi non se lo potrà per-mettere (chi ha una pensione minima nonpotrà permetterselo) resta la rinuncia alleprestazioni;

l’articolo 59, in relazione alla tuteladella maternità, non garantisce più l’ese-cuzione di villocentesi e amniocentesi, at-tualmente a carico del SSN, per le donnedi età pari o maggiore di 35 anni eriguardo la relazione tecnica non fa al-cuna analisi di impatto economico anche afronte del fatto che per contro sarannogarantite indagini prenatali di tipo noninvasivo;

l’articolo 64 detta importantinorme finali e transitorie e demanda,senza peraltro fissare alcun termine, adAccordi stato regioni la fissazione di cri-teri uniformi per l’individuazione di limitie modalità di erogazione delle prestazioniche il decreto medesimo demanda alleregioni; si esprime perplessità sulla gene-ricità di tale disposizione che peraltro


rischia di determinare un inevitabile inap-plicabilità di numerose disposizioni con-tenute nel decreto; inoltre lo schema didecreto all’esame appare immediatamenteapplicativo per le prestazioni sottratte (es.prestazioni escluse dall’ipertensione senzad’anno d’organo) mentre l’applicabilità perle nuove prestazioni e rinviata;

considerato infine che:

al momento non esiste una grigliadi comparazione tra le prestazioni attual-mente inserite nei LEA e le prestazioni chenon saranno più garantite, rilevata l’im-possibilità di elaborare tale comparazionein ragione della diversa struttura dei nuoviLEA che, rispetto ai vigenti, hanno carat-tere costitutivo e non ricognitivo e né talecomparazione è rinvenibile nella relazionetecnica al dPCM;

dalla relazione tecnica al dPCM, inriferimento all’impatto economico, emer-gono diverse compensazioni finanziariecorrelate proprio alle economie/risparmiderivanti dall’eliminazione di prestazioniattualmente garantite e nuovi oneri/costiaggiuntivi derivanti dall’introduzione dinuove prestazioni;

nelle esenzioni per malattie croni-che presenti sul sito del Ministero dellasalute, in relazione all’ipertensione, risul-tano attualmente in esenzione anche ilpotassio, l’esame delle urine, l’holter delle24 ore e la radiografia toracica, presta-zioni che invece che non saranno piùgarantite nei nuovi LEA. Nella relazionetecnica sono riferite altre e numerosecompensazioni senza che sia specificata-mente indicato quali prestazioni sono stateeliminate e la motivazione. Si presume cheil Ministero della salute e gli uffici tecniciche hanno elaborato i nuovi LEA siano inpossesso di tale elencazioni e delle moti-vazioni;

la conoscenza di tale elenco appareessenziale per comprendere con esattezzaquali siano i cambiamenti effettivi operaticon i nuovi LEA e consentire quindi unaconsapevole valutazione dell’atto governa-tivo;

esprime:

PARERE FAVOREVOLE

con le seguenti condizioni:

1. siano garantite le adeguate risorseeconomiche necessarie a sostenere l’esigi-bilità dei LEA, come si evince dal Pattoper la salute 2014-2016 che già per il 2016prevedeva un livello di finanziamento di115,444 miliardi ed, in subordine, comeevincibili dall’Intesa Stato-regioni dell’11febbraio 2016, come precisate in pre-messa;

2. fornisca il Governo un elenco pun-tuale delle prestazioni nuove inserite neiLEA e delle prestazioni diversamente onon più garantite nonché le motivazioniscientifiche in base alle quali si è proce-duto a tali modifiche;

3. si preveda, nell’ottica di assicurareuna reale incidenza sulle leggi di mercatoe abbassare i costi dei vaccini, la venditanon in associazione di vaccini così daassicurare anche la libera scelta ai trat-tamenti sanitari da parte degli assistiti edintrodurre efficaci norme sul conflittod’interesse e sulla trasparenza, nonchés’introducano campagne istituzionali di in-formazione e di educazione sanitaria cheinducano ad una scelta informata e con-sapevole sull’uso prudente di antimicro-bici, volte ad incoraggiare tutti i cittadiniad agire in modo proattivo per ridurre lemalattie infettive e la minaccia alla resi-stenza antibiotica;

4. si introducano indicazioni concer-nenti l’equivalenza terapeutica affinchénella concorrenza del prezzo più basso sitenga conto della medesima efficacia te-rapeutica in riferimento alla erogazione,da parte delle farmacie convenzionate, deifarmaci di fascia a);

5. si rivaluti l’opportunità d’inserirenei LEA, e quindi eliminare dal provvedi-mento, la previsione di prestazioni aggiun-tive da parte di farmacie, anche private,prestazioni che ad oggi sono invece ordi-nariamente garantite dal SSN (come ad


esempio il servizio di prenotazione divisite ambulatoriali), al fine di scongiurareun ulteriore passo verso il processo diprivatizzazione del SSN e di scongiurarealtresì che siano fatte pagare agli assistitile remunerazioni per tali servizi che, comesi evince dalla disposizione in esame, sonoin ogni caso ad invarianza finanziaria;

6. si intervenga affinché, anche alfine di abbattere i costi della spesa far-maceutica, la dispensazione dei farmaciappartenenti al « Prontuario della distri-buzione diretta per la presa in carico e lacontinuità assistenziale ospedale – terri-torio », dei farmaci ad alto costo nonricompresi nel sopra citato prontuario edestinati a pazienti affetti da pluripatolo-gie in politerapia, nonché dei farmaciclassificati in fascia H ovvero ad esclusivadispensazione ospedaliera, avvenga esclu-sivamente tramite la distribuzione direttadelle ASL o degli ospedali;

7. si inseriscano nel provvedimentoall’esame i criteri uniformi per la indivi-duazione di limiti e modalità di erogazionedelle prestazioni che il decreto medesimodemanda alle Regioni e si fissino tempicerti per l’adozione dei provvedimenti daparte delle regioni;

8. si chiarisca, con ogni mezzo rite-nuto opportuno, quali siano le motiva-zioni, anche scientifiche, che generano ilrilevante risparmio di 135 milioni di euroin relazione agli ausili assorbenti ed inriferimento alla centralizzazione degli ac-quisti, di 63 milioni di euro in relazione adispositivi ortopedici, di 16 milioni inrelazione all’ipertensione e s’intervenga af-finché tale esborso non sia sostenuto daicittadini;

9. si introduca nel provvedimentoall’esame anche il repertorio dei dispositiviprotesici erogabili nonché il nomenclatoretariffario così da avere e/o fornire stru-menti adeguati per valutare esaustiva-mente l’impatto economico del provvedi-mento all’esame e la susseguente efficaciae s’inseriscano altresì nel provvedimentoall’esame (non demandando alle regioni)irequisiti di accreditamento dei soggettierogatori dei dispositivi protesici;

10. si inseriscano nel provvedimento,in relazione ai percorsi assistenziali inte-grati, i principi e i criteri direttivi pergarantire l’omogeneità e l’integrazione sulterritorio nazionale nonché l’utilizzo dellerisorse, comprese con riferimento alFondo per le non autosufficienze intro-dotto con la stabilità 2016, al fine sisostenere l’assistenza diretta per le per-sone con gravissima disabilità e per glianziani non autosufficienti, favorendo laloro permanenza nel domicilio;

11. si faccia esplicito riferimento, inrelazione all’assistenza distrettuale, domi-ciliare e territoriale ad accesso diretto, perle donne, i minori, le coppie e le famiglie,ai consultori contemplandone anche unefficacie potenziamento e una capillarediffusione;

12. si intervenga affinché i tratta-menti di lungo assistenza, anche in formasemiresidenziale, alle persone non auto-sufficienti nonché i trattamenti socio-ria-bilitativi per le persone con disturbi men-tali, per le persone con disabilità fisiche,psichiche e sensoriali e di ogni età, sianointegralmente a carico del SSN laddoveinvece la disposizione prevede solo unrimborso parziale in base alla tariffa gior-naliera;

13. si indichi nella disposizione, inrelazione diagnosi precoce delle malattiemetaboliche ereditarie, un esplicito riferi-mento alla legge n. 167 del 4 agosto 2016,affinché sia chiaro che le prestazioni inessa previste siano tutte garantite, ivi in-clusa la previsione che gli screening sianogarantiti a tutti i neonati a prescinderedalla struttura di nascita;

14. si introduca, in riferimento alleprocedure analgesiche nel corso del tra-vaglio e del parto, un chiaro riferimentoalle procedure sia farmacologiche e sianaturali, con garanzia anche dell’analgesiaepidurale e del personale all’uopo dedi-cato, nonché un’adeguata attività dicounselling per la libera e informata sceltadella donna;

15. nell’ottica di incentivare il partofisiologico e disincentivare i parti cesarei


inappropriati, si indichi la percentuale giàdesumibile dagli standard internazionali,intervenendo sul DRG e sul costo di rim-borso del parto cesareo (rimborsare solonel rispetto di tali percentuali) nonché suimeccanismi di accreditamento e conven-zionamento con le strutture private ove èpiù diffuso il ricorso al taglio cesareo,escludendo anche qualsiasi possibilità diaccreditamento per quelle strutture cheprevedono meccanismi incentivanti per imedici che generano maggiori rimborsi; sipreveda altresì, sempre nell’ottica di ri-durre il ricorso al taglio cesare inappro-priato, un riferimento anche al VBCA eall’individuazione di protocolli che lo ren-dano possibile;

16. in riferimento al trasferimento ditalune prestazioni in regime di day surgey,di day hospital e in regime ambulatorialesi indichino quali siano queste prestazioninonché che sia adottata la massima pru-denza e chiarezza nell’identificazione dellestrutture ambulatoriali a ciò accreditate,assicurando che le strutture pubblicheabbiano le dotazioni umane e tecnologicheatte a garantire che le prestazioni trasfe-rite siano effettuate in condizioni di mas-sima sicurezza per gli assistiti

17. si specifichi che il reperimento dicellule staminali a carico del SSN avvengacomunque in « banche pubbliche » cherispettino le norme o i principi che so-stengono la donazione di cellule staminalia fini solidaristici e non la donazioneautologa;

18. si intervenga affinché nella dispo-sizione all’esame sia chiaro che tutti i costiconnessi alle procedure di procreazionemedico assistita, sia omologa e sia etero-loga, sono a carico del SSN e si indichinoi principi e i criteri direttivi a cui leregioni devono attenersi per garantire taleprestazione;

19. si intervenga affinché l’amniocen-tesi e la villocentesi siano garantite a tuttele donne in gravidanza, con costi a caricodel SSN, a prescindere dall’età materna edagli esiti degli screening indicati nelladisposizione all’esame, o in subordine chesi ripristini la gratuità per le donne dioltre 35 anni di età, garantendo altresìun’adeguata informazione sul grado diattendibilità e di rischio delle diverse in-dagini prenatali, così da consentire alladonna una scelta informata e consapevolesulle procedure diagnostiche disponibili;

20. si intervenga affinché il regimetariffario delle prestazioni sia indicatonella disposizione all’esame, la cui assenzarischia di compromettere la sostenibilitàeconomica dell’intero decreto;

21. si introducano nel provvedimentoall’esame misure atte a risolvere definiti-vamente il problema delle liste di attesa,prevedendo misure penalizzanti a caricodei direttori generali delle strutture sani-tarie che non garantiscono un’adeguatatrasparenza e meccanismi oggettivi e uni-formi di accesso delle liste di attesa.


ALLEGATO 3


n. 502. Atto n. 358.

PROPOSTA ALTERNATIVA DI PARERE PRESENTATA DALLEDEPUTATE NICCHI E GREGORI

La XII Commissione,

esaminato lo schema di decreto delPresidente del Consiglio dei ministri re-cante « Definizione e aggiornamento deilivelli essenziali di assistenza (LEA) » (Atton. 358),

premesso che:

con lo schema di decreto in esame,che aggiorna e sostituisce il vigente dPCMdel 29 novembre 2001, si specificano leprestazioni di assistenza sanitaria garan-tite dal Servizio sanitario nazionale, ericonducibili ai Livelli Essenziali di Assi-stenza da garantire a tutti i cittadini;

è importante che finalmente, dopoben quindici anni, si provveda all’aggior-namento dei livelli essenziali di assistenza.Seppure vi siano aspetti certamente posi-tivi e migliorativi rispetto al vigente dPCM,non può non rilevarsi come questo attesoaggiornamento sia purtroppo un’occasionepersa per riuscire finalmente a garantireuna reale universalità ed equità nel dirittoalla salute;

lo schema di decreto in esame poneuna particolare e costante attenzione agliaspetti concernenti l’appropriatezza orga-nizzativa e ai criteri di appropriatezza pertutti i regimi di ricovero;

il costante riferimento ai criteri diappropriatezza, e alla necessità di unarazionalizzazione dei servizi e delle pre-stazioni sanitarie, tradisce l’attenzione delGoverno più verso alla sostenibilità finan-

ziaria e il rispetto dei vincoli di bilanciodei nuovi livelli essenziali di assistenza,che non alla necessità di garantire inmaniera realmente universale e finalmenteomogenea sul territorio nazionale, l’assi-stenza sanitaria. Insomma, l’appropria-tezza delle prestazioni voluta dal Governo,nasce in realtà più da un’esigenza disostenibilità economica che da scelte cli-niche e sanitarie. La stessa Relazione tec-nica del Governo – per fare solo unesempio – stima che la riduzione deiricoveri medici e chirurgici possa generareuna riduzione della spesa a carico del SSNpari a 50 milioni di euro;

da troppi anni siamo in presenza diuna riduzione della disponibilità dei LEAcon il ricorso all’appropriatezza. Molteprestazioni, in nome dell’appropriatezza,sono state e sono precluse a troppi citta-dini;

attualmente i servizi sanitari regio-nali non garantiscono più equità di ac-cesso e uniformità dei livelli di assistenzasul territorio nazionale. E il rischio piùche concreto è che questi nuovi LEA,anche per via delle risorse su cui possonocontare, non siano in grado di garantire ilriequilibrio territoriale e la piena esigibi-lità delle prestazioni;

i nuovi livelli essenziali di assi-stenza possono contare su 800 milioni dieuro previsti dalla legge di stabilità 2016 evincolati nel Fondo sanitario nazionale.Un importo inadeguato che è evidente-


mente un compromesso al ribasso chiestoprincipalmente dal Ministero dell’Econo-mia, e che rischia con tutta probabilità dinon consentire l’esigibilità e l’uniformitàdelle prestazioni, del diritto alla salute edell’assistenza socio-sanitaria;

e l’insufficienza degli 800 milioni dieuro preoccupa le stesse regioni, che pun-tano molto a una verifica e un monito-raggio per valutare il reale impatto eco-nomico dei nuovi livelli essenziali di assi-stenza;

nei nuovi LEA, seppure si amplia lacopertura assistenziale per alcune patolo-gie rare e per l’erogazione delle nuoveprestazioni diagnostiche e terapeutiche,nulla si dice degli esclusi dalla titolaritàdel diritto e dalla sua esigibilità. Così comecriticabili sono l’aumento della partecipa-zione di spesa e i costi indotti da nuoveforme di erogazione, nonché la riclassifi-cazione di prestazioni di ricovero in pre-stazioni ambulatoriali soggette a ticket;

per l’assistenza ospedaliera, e inparticolare riguardo ai criteri di appro-priatezza per tutti i regimi di ricovero, siprevede il trasferimento, entro il 15 marzo2017, di diverse prestazioni dai regimi diday surgery e di day hospital al regimeambulatoriale. Questo comporterà auto-maticamente un incremento delle presta-zioni sanitarie soggette alla partecipazioneal costo (ticket), e quindi in un evidentemaggiore onere a carico dei cittadini;

la stessa Relazione tecnica del Go-verno stima in oltre 18 milioni di euro, imaggiori ticket a carico dei cittadini con-seguenti al trasferimento delle prestazioniin regime ambulatoriale;

va inoltre evidenziato come il di-ritto alla piena esigibilità dei servizi e delleprestazioni sanitarie, deve essere estesoanche al diritto di cura e di accesso aifarmaci per tutti i cittadini;

sotto questo aspetto non si può nonrilevare l’alto costo di prodotti sostenutida prove di efficacia, come i farmacicontro l’epatite C e i nuovi vaccini. Inmancanza di specifici provvedimenti la

crescita è destinata a incrementare nelprossimo futuro, con l’immissione sulmercato di nuovi farmaci biologici incampo oncologico e di alcuni farmaci perle malattie infettive o neurologiche, per cuile aziende tendono a fissare un prezzomolto elevato;

le risorse assegnate ai farmaci in-novativi dalla legge di bilancio 2017, com-presi quelli destinati alla cura dell’epatiteC, seppur da valutare positivamente, simostrano inadeguati. Ogni regione deveavere le risorse finanziarie per acquistareil farmaco a prezzo intero e diverse diqueste non hanno fondi sufficienti. Acausa dell’alto costo il SSN ha finoradeciso di limitarne l’erogazione partendodai pazienti più gravi. Un razionamentoeconomico di cure efficaci inaccettabile;

l’attuale e iniqua situazione è chesolo i pazienti nello stadio più avanzatodella malattia hanno diritto al tratta-mento, quando un trattamento precoceeviterebbe non solo le sofferenze ai pa-zienti, ma anche i costi assistenziali con-nessi;

relativamente alle « Aree di attivitàdella prevenzione collettiva e sanità pub-blica », non è ricompresa l’attività inerentela salute riproduttiva e la tutela dellafertilità. Sempre nell’ambito della saluteriproduttiva e della tutela della maternitàsi evidenzia come il testo in esame, nonpreveda l’esclusione dalla partecipazioneal costo delle prestazioni specialisticheambulatoriali necessarie nel caso di partoprematuro;

inoltre con riguardo alla tuteladella maternità e delle scelte procreativedella donna era auspicabile la previsionedi una modifica delle norme relative allachiusura dei punti nascita con meno di500 parti, anche al fine di considerareanche il dato qualitativo o di particolaritàterritoriale;

riguardo alla continuità assisten-ziale, si specifica che il Servizio sanitarionazionale garantisce la continuità assisten-ziale per l’intero arco della giornata e per


tutti i giorni della settimana. Le aziendesanitarie organizzano le attività sanitarieper assicurare l’erogazione, nelle ore seralie notturne e nei giorni prefestivi e festivi,delle prestazioni assistenziali non differi-bili. Tuttavia, il Governo è fermo alledichiarazioni di intenti e ha approvato ilnuovo atto di indirizzo per il rinnovo dellaconvenzione della medicina generale incui, tra le altre cose, si taglia l’orario deimedici di continuità assistenziale (ex guar-dia medica), interrompendolo alla mezza-notte e demandando la presa in carico deibisogni dei cittadini al servizio di emer-genza-urgenza (il 118);

nella forma si salva la coperturanell’arco delle 24 ore, dal momento che lapresa in carico viene effettuata dal per-sonale del 118 (medici e/o infermieri e/opersonale del terzo settore); nella sostanzac’è un taglio netto alle prestazioni, perchéla guardia medica è più capillare e il 118è spesso impegnato in urgenze non diffe-ribili;

per quanto riguarda l’area socio-sanitaria (Capo IV) vengono individuati ipercorsi domiciliari, territoriali, semiresi-denziali e residenziali che prevedono l’e-rogazione congiunta di attività e presta-zioni afferenti all’area sanitaria e all’areadei servizi sociali;

si sottolinea come lo schema didecreto seppure individua e descrive lediverse tipologie di assistenza caratteriz-zate da diversi livelli di complessità edimpegno assistenziale, non fa altro checonfermare in sostanza quanto già previ-sto dalla normativa vigente. Anche perl’assistenza socio sanitaria residenziale esemiresidenziale, i nuovi LEA fotografanola situazione attuale, tralasciando – comeben sottolinea il Servizio Studi della Ca-mera – metodologie di intervento innova-tive quali quelle previste dalla legge 112/2016, la cd. legge « Dopo di noi »;

la Relazione tecnica del Governo,evidenzia come dal punto di vista dell’im-pegno finanziario, le disposizioni relativeall’area dell’assistenza sociosanitaria nonintroducono novità rispetto alla normativa

vigente. Per ciascuna area dell’assistenzasocio sanitaria, sono state infatti riportate,senza alcuna modifica, le previsioni deldPCM del 14 febbraio 2001, ora in via disostituzione dal provvedimento in esame;

la suddetta invarianza finanziariain un ambito decisivo quale l’Area socio-sanitaria e di distretto, è ancora più graveproprio nel momento in cui in questi annisi è deciso di tagliare sugli ospedali e suiposti letto proprio in nome di una pre-sunta valorizzazione dell’assistenza terri-toriale, che non c’è stata e che con questiLEA non ci saranno;

vale la pena sottolineare come inquesti anni le risorse trasferite dall’ospe-dale al territorio si sono dimostrate asso-lutamente insufficienti, con la conseguenzadi assistere a un’assistenza ospedalierasempre più in difficoltà, e Pronto soccorsoal collasso;

lo stanziamento insufficiente di 800milioni di euro per i nuovi livelli essenzialidi assistenza, rischia – tra l’altro – di nonconsentire l’esigibilità e uniformità deldiritto all’assistenza sociosanitaria nel suoinscindibile complesso;

in questo ambito, e riguardo spe-cificatamente la disabilità, ricordiamo chesono circa tre milioni le persone nelnostro Paese in condizioni di non auto-sufficienza, ed è a queste persone e aquelle direttamente e indirettamente coin-volte nell’assistenza e nella loro cura, chelo Stato deve dare risposte concrete egarantire tutte le indispensabili prestazioniassistenziali e sanitarie;

tutto il Capo IV non è coordinatocon la Convenzione Onu sui diritti dellepersone con disabilità e con la necessariaattenzione che si deve dare alla persona,nell’individuazione di un percorso coordi-nato di presa in carico globale. È del tuttoassente una visione di carattere sociale edinclusivo di cui dovrebbero essere infor-mati i percorsi di presa in carico, speciedelle persone con disabilità;

oltre ai lavoratori e alle lavoratriciche si occupano del settore delle Long


Term Care (Cure a lungo termine), ci sonoi familiari, e in questo ambito soprattuttole donne, su cui ricade la gran parte dellavoro di cura e assistenza quotidiana aidisabili e alle persone anziane con limitatao nulla autonomia, e troppo spesso lasciatisoli o non sostenuti adeguatamente;

i dati Censis 2016 ci ricordanocome “il 50,2 per cento delle famiglie conuna persona non autosufficiente ha adisposizione risorse familiare scarse o in-sufficienti. Per fronteggiare il costo privatodell’assistenza ai non autosufficienti 910mila famiglie italiane hanno dovuto « tas-sarsi » – cioè intaccare le loro riserveeconomiche – e 561 mila famiglie hannoutilizzato tutti i propri risparmi e/o dovutovendere la casa e/o dovuto indebitarsi”;

la costante riduzione di questianni, delle risorse finanziarie disponibilinell’ambito dei Fondi relativi al finanzia-mento delle politiche sociali e sanitarie,non fa che acuire le suddette criticità, e loschema di decreto in esame, non da al-cuna prospettiva di soluzione a questedrammatica realtà;

ricordiamo in proposito, che pro-prio per chiedere alcune indispensabilimodifiche al decreto di revisione dei LEAin esame, nonché il riconoscimento deldiritto prioritario alle prestazioni socio-sanitarie domiciliari delle persone nonautosufficienti, quale diritto esigibile, unaPetizione popolare nazionale è stata de-positata la primavera scorsa al Senato(petizione n. 1547) e alla Camera (peti-zione n. 1085), e quindi assegnate alleCommissioni competenti per materia;

secondo lo Schema in commento,in futuro il SSN sarebbe tenuto a coprireesclusivamente i costi delle prestazioni diassistenza tutelare di tipo « professionale »,nella misura già prevista del 50 per cento,escludendo quindi ogni sostegno econo-mico a favore di chi, direttamente o me-diante l’aiuto di terzi e pur con la super-visione del personale sanitario, intendaoccuparsi o di fatto si stia già occupandodi familiari malati,

esprime:

PARERE CONTRARIO


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XII COMMISSIONE PERMANENTE · Fondo sanitario nazionale 2016, su cui è stata acquisita l’Intesa il 14 aprile 2016. La loro iscrizione contabile, pertanto, con-corre alla formazione