XIV. Respondendo dúvidasfrequentes de análise

Nenhuma pergunta, em qualquer área, deve ser encarada com receio.

Aspectos técnicos da nossa metodologia (Sistema Holter) não são de conhecimentouniversal e mais, com a evolução dos sistemas de análise, podem parecerinsignificantes...

Mas muitas vezes, ao analisarmos um exame, ficamos em dúvida sobre o comportamentoda análise automática dos sistemas por nós utilizados.

- Tá certo?...

- Acho que não é assim!...O resultado final é que ficamos parados, na frente da CPU,aguardando uma solução divina...

Não adianta... vamos perguntar... vamos responder... algumas dúvidas técnicasfrequentes...

A galera é a mesma, mais a Rejane, nossa técnica padrão...Ligamos, e a respostavirá... pronto ou mais tarde...

A partir desta edição, sempre colocaremos mais perguntas para que sejam

respondidas...

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE

Rejane PereiraAssistente Cardiológica

Cardio Dinâmica

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE

não têm curso completo de eletrocardiografia e para definir arritmia supraventricularprematura utiliza períodos de gravação. Assim, arritmias sinusais por exemplo, podemser qual i f icadas como episódios de taquicard ia supraventr icu lar.

Mude configurações que definem extrassístoles supraventriculares. Geralmente oaumento do valor de prematuridade corrige o achado.

* Não se esqueça: a definição de arritmia sinusal deve ser acompanhada de descriçãoexata do achado... Período em que ocorre, duração... Na nossa opinião, a definiçãode que somente o ritmo sinusal está presente.

Arritmia sinusal, erroneamente definida como taquicardia supraventricular. Erro de edição.A reconfiguração de parâmetros de prematuridade corrige o erro.

FIGURA 4

1) Que cuidados tenho que ter no preparo do exame?

Para preparar um exame de Holter alguns itens devem ser bem lembrados:

- O paciente irá permanecer por 24 horas monitorado;

- É recomendação da metodologia que o paciente realize suas atividades diárias.

O segredo de um exame bem feito está na instalação correta.

A precisão do laudo e uma maior rapidez no processo de análise dependem diretamenteda qualidade da instalação.

É importante que o técnico e o médico tenham ciência da importância do processo.

A instalação do Holter começa nas orientações no momento do agendamento. Énecessário orientar o paciente a vir de banho tomado, não usar perfumes, cremes,óleos, hidratantes ou sabonetes com hidratantes no dia da instalação.

Peça para trazer um cinto (tenha cintos extras na clínica, caso o paciente esqueçade trazê-lo).

1. Material (temos que conhecer o material)

2. Limpeza (preparo adequado da pele)

3. Instalação (conhecer os pontos corretos de instalação)

1.1. Material para Limpeza

� Álcool

� Gaze

� Lixa d'água fina 400

� Micropore

� Aparelho de barbear

1.2. Como usar cada material

Aparelho de barbear

Em pacientes do sexo masculino, se necessário, fazer a tricotomia (depilar os pelosno local onde serão colocados os eletrodos e micropore - (não usar nenhum tipo deproduto como creme de barbear ou sabonete).

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE

5) Meu exame tem poucas horas.. nem analiso?

Da mesma maneira que a presença de artefato, ao nos depararmos com exames compoucas horas, devemos usar os mesmos critérios

É critério de repetição, exames com menos de 18 horas de sinal viável. Há contudo,a necessidade de se avaliar o sinal no período de gravação procurando alguma arritmiaou correlação que justifique uma observação. Veja a Figura 3

6) Como procedo quando analiso um exame com perda de sinal ou muito artefato

técnico em 1 ou 2 canais?

Tanto a análise automática, quando a impressão de exemplos são editáveis. Toda aanálise pode ser feita em canal único, retirando os canais que apresentam problemae interferem na qualidade de análise e impressão do exame.

7) Apesar de bem gravado, os complexos de análise não foram identificados.

Como procedo?

Lembre-se que estando à frente de um exame de Holter, os achados são qualitativos.A quantificação automática pode ser resumida por você, mesmo sem o númeroadequado das arritmias observadas.

Complexos de baixa voltagem geralmente estão associados a erros de instalação(eletrodos próximos, por exemplo).

Veja alguns exemplos:

� Falta de complexos anal isados pelo sistema podem apresentar:

- Pausas não reais � tente eliminá-las por edição, localizando pelo menos a FCmínima adequada;

- Ausência de complexos durante arritmias (menos complexos em taquiarritmias,por exemplo) � descreva a arritmia com exemplo e refira no laudo que a alteração foideterminada na análise visual estando a sua FC corrigida, por exemplo.

8) Toda a taquiarritmia supraventricular apresentada na análise automática é arritmiasinusal...O sistema errou a análise?

As configurações dos sistemas de análise não são achados visuais típicos. Váriascompensações matemáticas são utilizadas para substituir os critérios visuais. Asarritmias supraventriculares são o maior exemplo deste achado. Sistemas de análise

Álcool

� Umedecer a gaze com o líquido

Cuidados com a pele

� Pele negra e /ou bronzeada merecem maior atenção à limpeza

� Pele clara merece maior cuidado e delicadeza

� Em crianças ou idosos cautela na limpeza da pele

� Limpe a pele até remover toda a sujeira e oleosidade

Lixa d'água fina 400

� Encontrada em loja de material de construção.

� Formato de folha.

� Cortá-la em várias tiras. Utilizar um pedaço para cada paciente e jogar fora.

É comum os técnicos acharem que a lixa é uma parte complementar da limpeza. Alixa tem outra finalidade: remover células mortas e aumentar a condutividade.

� A lixa deve ser passada após a limpeza da gaze com álcool somente no local ondeserá colocado o eletrodo. Passar 3 vezes na pele delicadamente (não há necessidadede comprimir).

Micropore

� Usaremos o micropore para fixar melhor oeletrodo e a alça de segurança como no exemploao lado:

Eletrodo com gel

O eletrodo apresenta gel para melhor acoplamento elétrico, não necessitando portanto,de nenhum outro tipo de condutor para o registro do sinal.

Uma boa gravação tambem dependente de um bom eletrodo.

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISEaaaaaaaaaaaaaaFIGURA 3

Exame com 08h de gravação. às 20h apresentou �dor precordial�. Observar o supradesnivelamento de ST. O achado nãopode ser desprezado somente por razões técnicas de período mínimo de gravação e deve ser descrito e laudo emitido.

Pausa de 2,1 segundos analisada automaticamente. Erro de edição, o complexo de origem ventricular erroneamentequalificado como artefato técnico (X)

FIGURA 2

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE

2. Limpeza da pele - Como proceder

� Fazer tricotomia com cuidado e delicadeza

� Limpar com a gaze umedecida com álcool, até tirar a oleosidade da pele. Passarnos pontos onde serão colocados os eletrodos e onde será fixado o micropore;

� A pele ficará mais avermelhada. Lembre-se:

- Pele negra e/ou bronzeada merecem maior atenção à limpeza;

- Pele clara maior cuidado e delicadeza;

- Crianças ou idosos cautela na limpeza;

- Em crianças, por vezes, um pouco de álcool e algodão são suficientes.

� Passar delicadamente a lixa no local onde será colocado o eletrodo.

3. Instalação - Pontos fundamentais

� Colocar os cabos do eletrodo de acordo com as orientações e cores. Lembrar quecabos com cores diferentes são posicionados de forma diferente.

� Fixar o eletrodo no cabo, tirar a película e então, colocar no paciente (este procedimentoevita comprimir o paciente);

� Colocar o micropore em cima do cabo e eletrodo (cobrí-lo totalmente).

Dica

Na colocação do micropore é importante que seja feita umaalça de segurança com o cabo. Esta alça tem duas funções:

1. No caso do paciente tracionar o cabo, o eletrodo ficará protegido,ou seja, praticamente não sofrerá nenhum tipo de movimentação;

2. Aumentar a vida útil do cabo, haja vista que alça protegeráo cabo de qualquer tracionamento mais forte. Alça de segurança

4 vias para Multicardiógrafo DigitalCardioFlash+ � Vista Frontal

Acima: 4 vias para Gravador Digital CardioLight � Vistas Lateral e Frontal

Lembre-se que uma remarcação gera desconfiança do paciente em relação ao serviço,comprometimento da agenda (às vezes com exames agendados todos os dias) egasto excessivo de material.

� Após a retirada do Holter, orientar o paciente a não expor ao sol o local onde foramfixados os eletrodos.

Assim é importante o preparo de pele, o uso de eletrodos adequados e sua fixaçãopermitem que, ao final do exame, o resultado obtido seja o esperado.

Bom sinal... Boa análise!

2)Quais são as derivações de ECG refletidas no exame de Holter?

Devemos lembrar que, assim como na ergometria, as derivações do exame de Holtersão modificadas. Vamos comentar como o registro do sinal é realizado na maioria dossistemas de Holter.

Análise em 3 canais.

As derivações correspondentes aos 3 canais, utilizando as padronizadas são:

Canal 1 � V1-2 M

Canal 2 � V 4-5 M

Canal 3 � Derivação modificada, sem correlação específica ao eletrocardiogramaconvencional.

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE

3)Meu exame tem muitas extrassístoles que são artefatos. O sistema de análise

está errando a análise?

Pelo menos duas escolas americanas �validaram� tecnicamente os sistemas de análisede Holter. Apesar da evolução tecnológica, pouca melhora da especificidade dosachados foram verificadas.

Um exame bem gravado (menos de 1% de artefato técnico), pode apresentar nomáximo 80-85% de correlação adequada entre o sinal do ECG e o resultado automáticoda análise.

O resultante da análise é trabalho do Médico analista.

Esta informação é fundamental pois indica que a análise de um exame de Holternecessita da interação do sinal achado pelo Médico analista (ou técnico habilitado).Esta interação exige conhecimento eletrocardiográfico e das ferramentas de análisepor quem irá interpretar do exame.

Lembre-se que os sistemas de análise apresentam um resultado de análise baseadoem algorítmos próprios. A validação desta interpretação é função de quem analisa oexame.

Oferecemos como exemplo: Complexos separados automaticamente como de origemventricular podem na realidade ser supraventriculares com aberrância de conduçãoIV. O analista avalia o achado e corrige os erros possíveis de interpretação.

Respondendo à pergunta, a edição de formas normais detecta a presença de artefatosde gravação fazendo parte dos eventos normais do exame. Renomear estas formascomo artefatos efetivos (X) resolve o problema. Veja Figura 1.

4) Quando analiso exame com muita interferência?

Recomenda-se que um exame com mais de 3% de artefato técnico não deva seranalisado. Mas vamos imaginar que o paciente permaneceu 24 horas com o aparelhoinstalado e que, quanto mais pudermos oferecer informações sobre o período degravação, mais iremos ajudar o próprio paciente.

Re-instalar um exame implica em inúmeros problemas. O incômodo gerado ao própriopaciente deve ser o principal avaliado.

Os exames digitalizados permitem a correlação adequada entre o horário e a suaassociação.

Assim, mesmo com a presença de muito artefato técnico, o aparecimento de correlaçãoviável permite uma emissão de parecer auxiliando um eventual diagnóstico clínico.

Erro de interpretação de arritmia supraventricular. Episódios de arritmias em salvas de duas no exemplo.O exame não foi editado.

FIGURA 1

Lembre-se que uma remarcação gera desconfiança do paciente em relação ao serviço,comprometimento da agenda (às vezes com exames agendados todos os dias) egasto excessivo de material.

� Após a retirada do Holter, orientar o paciente a não expor ao sol o local onde foramfixados os eletrodos.

Assim é importante o preparo de pele, o uso de eletrodos adequados e sua fixaçãopermitem que, ao final do exame, o resultado obtido seja o esperado.

Bom sinal... Boa análise!

2)Quais são as derivações de ECG refletidas no exame de Holter?

Devemos lembrar que, assim como na ergometria, as derivações do exame de Holtersão modificadas. Vamos comentar como o registro do sinal é realizado na maioria dossistemas de Holter.

Análise em 3 canais.

As derivações correspondentes aos 3 canais, utilizando as padronizadas são:

Canal 1 � V1-2 M

Canal 2 � V 4-5 M

Canal 3 � Derivação modificada, sem correlação específica ao eletrocardiogramaconvencional.

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE

3)Meu exame tem muitas extrassístoles que são artefatos. O sistema de análise

está errando a análise?

Pelo menos duas escolas americanas �validaram� tecnicamente os sistemas de análisede Holter. Apesar da evolução tecnológica, pouca melhora da especificidade dosachados foram verificadas.

Um exame bem gravado (menos de 1% de artefato técnico), pode apresentar nomáximo 80-85% de correlação adequada entre o sinal do ECG e o resultado automáticoda análise.

O resultante da análise é trabalho do Médico analista.

Esta informação é fundamental pois indica que a análise de um exame de Holternecessita da interação do sinal achado pelo Médico analista (ou técnico habilitado).Esta interação exige conhecimento eletrocardiográfico e das ferramentas de análisepor quem irá interpretar do exame.

Lembre-se que os sistemas de análise apresentam um resultado de análise baseadoem algorítmos próprios. A validação desta interpretação é função de quem analisa oexame.

Oferecemos como exemplo: Complexos separados automaticamente como de origemventricular podem na realidade ser supraventriculares com aberrância de conduçãoIV. O analista avalia o achado e corrige os erros possíveis de interpretação.

Respondendo à pergunta, a edição de formas normais detecta a presença de artefatosde gravação fazendo parte dos eventos normais do exame. Renomear estas formascomo artefatos efetivos (X) resolve o problema. Veja Figura 1.

4) Quando analiso exame com muita interferência?

Recomenda-se que um exame com mais de 3% de artefato técnico não deva seranalisado. Mas vamos imaginar que o paciente permaneceu 24 horas com o aparelhoinstalado e que, quanto mais pudermos oferecer informações sobre o período degravação, mais iremos ajudar o próprio paciente.

Re-instalar um exame implica em inúmeros problemas. O incômodo gerado ao própriopaciente deve ser o principal avaliado.

Os exames digitalizados permitem a correlação adequada entre o horário e a suaassociação.

Assim, mesmo com a presença de muito artefato técnico, o aparecimento de correlaçãoviável permite uma emissão de parecer auxiliando um eventual diagnóstico clínico.

Erro de interpretação de arritmia supraventricular. Episódios de arritmias em salvas de duas no exemplo.O exame não foi editado.

FIGURA 1

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE

2. Limpeza da pele - Como proceder

� Fazer tricotomia com cuidado e delicadeza

� Limpar com a gaze umedecida com álcool, até tirar a oleosidade da pele. Passarnos pontos onde serão colocados os eletrodos e onde será fixado o micropore;

� A pele ficará mais avermelhada. Lembre-se:

- Pele negra e/ou bronzeada merecem maior atenção à limpeza;

- Pele clara maior cuidado e delicadeza;

- Crianças ou idosos cautela na limpeza;

- Em crianças, por vezes, um pouco de álcool e algodão são suficientes.

� Passar delicadamente a lixa no local onde será colocado o eletrodo.

3. Instalação - Pontos fundamentais

� Colocar os cabos do eletrodo de acordo com as orientações e cores. Lembrar quecabos com cores diferentes são posicionados de forma diferente.

� Fixar o eletrodo no cabo, tirar a película e então, colocar no paciente (este procedimentoevita comprimir o paciente);

� Colocar o micropore em cima do cabo e eletrodo (cobrí-lo totalmente).

Dica

Na colocação do micropore é importante que seja feita umaalça de segurança com o cabo. Esta alça tem duas funções:

1. No caso do paciente tracionar o cabo, o eletrodo ficará protegido,ou seja, praticamente não sofrerá nenhum tipo de movimentação;

2. Aumentar a vida útil do cabo, haja vista que alça protegeráo cabo de qualquer tracionamento mais forte. Alça de segurança

4 vias para Multicardiógrafo DigitalCardioFlash+ � Vista Frontal

Acima: 4 vias para Gravador Digital CardioLight � Vistas Lateral e Frontal

Álcool

� Umedecer a gaze com o líquido

Cuidados com a pele

� Pele negra e /ou bronzeada merecem maior atenção à limpeza

� Pele clara merece maior cuidado e delicadeza

� Em crianças ou idosos cautela na limpeza da pele

� Limpe a pele até remover toda a sujeira e oleosidade

Lixa d'água fina 400

� Encontrada em loja de material de construção.

� Formato de folha.

� Cortá-la em várias tiras. Utilizar um pedaço para cada paciente e jogar fora.

É comum os técnicos acharem que a lixa é uma parte complementar da limpeza. Alixa tem outra finalidade: remover células mortas e aumentar a condutividade.

� A lixa deve ser passada após a limpeza da gaze com álcool somente no local ondeserá colocado o eletrodo. Passar 3 vezes na pele delicadamente (não há necessidadede comprimir).

Micropore

� Usaremos o micropore para fixar melhor oeletrodo e a alça de segurança como no exemploao lado:

Eletrodo com gel

O eletrodo apresenta gel para melhor acoplamento elétrico, não necessitando portanto,de nenhum outro tipo de condutor para o registro do sinal.

Uma boa gravação tambem dependente de um bom eletrodo.

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISEaaaaaaaaaaaaaaFIGURA 3

Exame com 08h de gravação. às 20h apresentou �dor precordial�. Observar o supradesnivelamento de ST. O achado nãopode ser desprezado somente por razões técnicas de período mínimo de gravação e deve ser descrito e laudo emitido.

Pausa de 2,1 segundos analisada automaticamente. Erro de edição, o complexo de origem ventricular erroneamentequalificado como artefato técnico (X)

FIGURA 2

1) Que cuidados tenho que ter no preparo do exame?

Para preparar um exame de Holter alguns itens devem ser bem lembrados:

- O paciente irá permanecer por 24 horas monitorado;

- É recomendação da metodologia que o paciente realize suas atividades diárias.

O segredo de um exame bem feito está na instalação correta.

A precisão do laudo e uma maior rapidez no processo de análise dependem diretamenteda qualidade da instalação.

É importante que o técnico e o médico tenham ciência da importância do processo.

A instalação do Holter começa nas orientações no momento do agendamento. Énecessário orientar o paciente a vir de banho tomado, não usar perfumes, cremes,óleos, hidratantes ou sabonetes com hidratantes no dia da instalação.

Peça para trazer um cinto (tenha cintos extras na clínica, caso o paciente esqueçade trazê-lo).

1. Material (temos que conhecer o material)

2. Limpeza (preparo adequado da pele)

3. Instalação (conhecer os pontos corretos de instalação)

1.1. Material para Limpeza

� Álcool

� Gaze

� Lixa d'água fina 400

� Micropore

� Aparelho de barbear

1.2. Como usar cada material

Aparelho de barbear

Em pacientes do sexo masculino, se necessário, fazer a tricotomia (depilar os pelosno local onde serão colocados os eletrodos e micropore - (não usar nenhum tipo deproduto como creme de barbear ou sabonete).

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE

5) Meu exame tem poucas horas.. nem analiso?

Da mesma maneira que a presença de artefato, ao nos depararmos com exames compoucas horas, devemos usar os mesmos critérios

É critério de repetição, exames com menos de 18 horas de sinal viável. Há contudo,a necessidade de se avaliar o sinal no período de gravação procurando alguma arritmiaou correlação que justifique uma observação. Veja a Figura 3

6) Como procedo quando analiso um exame com perda de sinal ou muito artefato

técnico em 1 ou 2 canais?

Tanto a análise automática, quando a impressão de exemplos são editáveis. Toda aanálise pode ser feita em canal único, retirando os canais que apresentam problemae interferem na qualidade de análise e impressão do exame.

7) Apesar de bem gravado, os complexos de análise não foram identificados.

Como procedo?

Lembre-se que estando à frente de um exame de Holter, os achados são qualitativos.A quantificação automática pode ser resumida por você, mesmo sem o númeroadequado das arritmias observadas.

Complexos de baixa voltagem geralmente estão associados a erros de instalação(eletrodos próximos, por exemplo).

Veja alguns exemplos:

� Falta de complexos anal isados pelo sistema podem apresentar:

- Pausas não reais � tente eliminá-las por edição, localizando pelo menos a FCmínima adequada;

- Ausência de complexos durante arritmias (menos complexos em taquiarritmias,por exemplo) � descreva a arritmia com exemplo e refira no laudo que a alteração foideterminada na análise visual estando a sua FC corrigida, por exemplo.

8) Toda a taquiarritmia supraventricular apresentada na análise automática é arritmiasinusal...O sistema errou a análise?

As configurações dos sistemas de análise não são achados visuais típicos. Váriascompensações matemáticas são utilizadas para substituir os critérios visuais. Asarritmias supraventriculares são o maior exemplo deste achado. Sistemas de análise

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE

não têm curso completo de eletrocardiografia e para definir arritmia supraventricularprematura utiliza períodos de gravação. Assim, arritmias sinusais por exemplo, podemser qual i f icadas como episódios de taquicard ia supraventr icu lar.

Mude configurações que definem extrassístoles supraventriculares. Geralmente oaumento do valor de prematuridade corrige o achado.

* Não se esqueça: a definição de arritmia sinusal deve ser acompanhada de descriçãoexata do achado... Período em que ocorre, duração... Na nossa opinião, a definiçãode que somente o ritmo sinusal está presente.

Arritmia sinusal, erroneamente definida como taquicardia supraventricular. Erro de edição.A reconfiguração de parâmetros de prematuridade corrige o erro.

FIGURA 4

Nenhuma pergunta, em qualquer área, deve ser encarada com receio.

Aspectos técnicos da nossa metodologia (Sistema Holter) não são de conhecimentouniversal e mais, com a evolução dos sistemas de análise, podem parecerinsignificantes...

Mas muitas vezes, ao analisarmos um exame, ficamos em dúvida sobre o comportamentoda análise automática dos sistemas por nós utilizados.

- Tá certo?...

- Acho que não é assim!...O resultado final é que ficamos parados, na frente da CPU,aguardando uma solução divina...

Não adianta... vamos perguntar... vamos responder... algumas dúvidas técnicasfrequentes...

A galera é a mesma, mais a Rejane, nossa técnica padrão...Ligamos, e a respostavirá... pronto ou mais tarde...

A partir desta edição, sempre colocaremos mais perguntas para que sejam

respondidas...

RESPONDENDO DÚVIDAS FREQUENTES DE ANÁLISE

Rejane PereiraAssistente Cardiológica

Cardio Dinâmica

XIV. Respondendo dúvidasfrequentes de análise