XV Giornate Liguri di Medicina del Lavoro · 2019-05-14 · 1 XV Giornate Liguri di Medicina del Lavoro Le idoneità difficili e ad elevata complessità Genova, 8 maggio 2019 Alcol,

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XV Giornate Liguri di Medicina del LavoroLe idoneità difficili e ad elevata complessità

Genova, 8 maggio 2019

Alcol, stupefacenti e lavoro: il ruolo del Medico Competente

M. Saettone, P. Santucci, C. Valchi, Associazione Nazionale Medici d’Azienda (ANMA)

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CANNABIS AD USO TERAPEUTICO E

“LEGALIZZATO”:

INTERFERENZE NELL’ATTIVITÀ DEL MEDICO COMPETENTE

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PROCEDURE PER GLI ACCERTAMENTI SANITARI DI ASSENZA DITOSSICODIPENDENZA O DI ASSUNZIONE DI SOSTANZE

STUPEFACENTI O PSICOTROPE NEI LAVORATORI

(Intesa Conferenza Unificata, seduta del 30 ottobre 2007, ai sensi dell’art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131)

Concentrazione soglia (cut-off) nei test iniziali per la positività delle classi di sostanze nelle urine

CLASSE DI SOSTANZA CANNABINOIDI (THC)

CONCENTRAZIONE 50 ng/mlConcentrazione soglia (cut-off) nei test di conferma …

CANNABINOIDI E METABOLITI 15 ng/dl

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In questo quadro di «certezza, si fa per dire»

si stanno presentando

interferenze che possono

complicare l’esercizio del M C in

Azienda a partire

dall’interpretazione della

positività al test tossicologico

nel caso dell’utilizzo di

Cannabis a scopo terapeutico

o per un suo uso a scopo

«legale ricreazionale».

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È pertanto «fondamentale» discriminare

la motivazione dell’uso di Cannabis

ALLEATI:

• Specialista clinico (Ser.D)

• Laboratorio

definizione e gestione del giudizio

di idoneità alla mansione specifica

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• Acquisire la base razionale dell’intervento terapeutico con cannabis e l’uso di cannabis “legalizzata” a fini ricreazionali

• Mettere in rete le proprie competenze con quelle del Medico terapeuta e, nel caso dell’utilizzatore ricreazionale, con quelle dello specialista del Ser.D e del Tossicologo

«FATTORI di CONFONDIMENTO»• i nuovi e diversi orizzonti di utilizzo della Cannabis

• uso terapeutico ed eventuali interferenze sul lavoratore

• lo scenario diagnostico

• il laboratorio a soccorso dell’attività di screening

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Cannabis industriale, depotenziata o «light»

Normativa di riferimento:

Legge 2 dicembre 2016, n. 242

Con il termine di cannabis light o canapa

legale si intende quella tipologia di cannabis che ha un principio attivo < allo 0,6%.

Il principio attivo di riferimento è il

delta-9-tetraidrocannabinolo (THC)

Finalità e usi consentiti dalla L. 242/2016

Canapa industriale: THC < 0.225% da Semente certificata

Marijuana illegale: THC 12-30%

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coltivazione, trasformazione, incentivazione dell’impiego e delconsumo finale di semilavorati, produzione di alimenti, cosmetici,materie prime biodegradabili, opere di bioingegneria, bonifica diterreni, attività di didattica e di ricerca.

La coltivazione è consentita senza necessità di autorizzazione

Nella Norma «l’uso ricreativo» di cannabis non è né previsto, né menzionato. Ciononostante, la «cannabis light», ovvero con tenore di THC inferiore a 0,6% e quindi depotenziata, è acquistabile sia in negozi dedicati che su internet

Esercizi commerciali fisici e digitali specializzati

in questo tipo di vendita

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L’effetto psicotropo.

La cannabis light, acquistabile dai 18 anni di età, non dovrebbe creare alcun effetto psicotropo; al massimo è in grado di conferire un lieve senso di relax.

Il laboratorio: presenza di THC nelle matrici biologiche (urine, sangue, cheratinica). Non si può però escludere la positività ai test antidroga

La cannabis contiene CANNABIDIOLO (CBD): cannabinoide non psicoattivo dai poteri miracolosi … Letteratura dedicata …

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Cannabis ad uso terapeutico• D.M. 23 gennaio 2013 Min. Salute inserisce nella Tabella II, sezione B, del D.P.R.

309/90, secondo l’ordine alfabetico: Medicinali di origine vegetale a base di Cannabis (sostanze e preparazioni vegetali, inclusi estratti e tinture).

• Il 14 dicembre 2016, Min. Salute e Difesa: commercializzazione della sostanza attiva a base di Cannabis di produzione nazionale, denominata Cannabis FM-2, da parte dello Stabilimento Chimico farmaceutico Militare di Firenze che cura anche la distribuzione e quindi la vendita alle farmacie ospedaliere e aperte al pubblico

Cannabis FM-2: costituita da infiorescenze femminili non fecondate, essiccate e macinate contenenti precursori acidi del THC (5-8%) ed una percentuale di cannabidiolo (CBD) compresa tra 7,5 - 12%.

…contenuto di principio attivo, espresso

in contenuto di THC e CBD, costante …

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Modalità di prescrizione della Cannabis ad uso medico:

Le preparazioni magistrali di cannabis, inclusa la Cannabis FM-2, possono essere prescritte da qualsiasi medico abilitato mediante prescrizione magistrale non ripetibile redatta secondo l’articolo 5 della legge 94/98 (Legge Di Bella)

Modalità di assunzione della Cannabis

ad uso medico:

• via orale (in forma di decotto o di

assunzione di olio)

• via inalatoria mediante

vaporizzatori specifici.

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• terapia del dolore,• cachessia, anoressia e anoressia nervosa, perdita dell’appetito paz.ti oncologici o affetti da AIDS• analgesia del dolore cronico (dolore neurogeno)• analgesia in patologie che implicano spasticità associata a dolore resistente alle terapie

convenzionali (sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale)•glaucoma resistente alle terapie convenzionali•effetto anticinetosico e antiemetico nella nausea e vomito che non può essere ottenuto con trattamenti tradizionali in: chemioterapia; radioterapia terapie per HIV;•Riduzione movimenti involontari del corpo e facciali che non può essere ottenuto con trattamenti standard (Sindrome di Gilles de la Tourette)

Patologie compatibili con attività lavorativa?… prescrizioni per fibromialgia e nevralgia del trigemino …


Indicazioni terapeutiche:

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L’inquadramento diagnostico e il giudizio di idoneità nelle tre situazioni con cui ci confrontiamo oggi

PAZIENTE IN TERAPIA

Quadro regolamentato

ASSUNZIONE ILLEGALE

INVARIATO

USO LEGALIZZATO

QUADRO NON REGOLAMENTATO

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In conclusione:II MC si può trovare, nelle attualicondizioni di esercizio, di fronte asituazioni che rendono complessol’inquadramento diagnostico ed ilconseguente giudizio di idoneità allamansione

In un futuro, non sappiamo quantoprossimo, l’evoluzione normativa intema di controllo dell’uso di sostanzedi abuso nelle popolazioni lavorative arischio potrebbe ulteriormentecomplicare il nostro percorso disorveglianza sanitaria.

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Che cosa ci riserva il futuro ?


• INDIRIZZI PER LA PREVENZIONE DIINFORTUNI GRAVI E MORTALI CORRELATIALL’ASSUNZIONE DI ALCOLICI E DI SOSTANZESTUPEFACENTI, L’ACCERTAMENTO DICONDIZIONI DI ALCOLDIPENDENZA E DITOSSICODIPENDENZA E IL COORDINAMENTODELLE AZIONI DI VIGILANZA

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• La Bozza esplicita fondamentalmente due obiettivi:

• a) prevenire gli infortuni gravi e mortali correlati all’assunzione di alcolici e di sostanze stupefacenti;

Rif. LINEE DI INDIRIZZO SULLA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE CORRELATE ALL’USO DI ALCOL E DISOSTANZE STUPEFACENTI IN AZIENDA: LE RIFLESSIONE DELL’ANMA, Medico Competente Journal n°1/2019.

a) 1 - attraverso la misura dell’alcolemiatramite etilometro per la verificadell’assunzione di sostanze alcoliche;a) 2- attraverso la ricerca di sostanzestupefacenti e dei loro metabolitiutilizzando come matrice il fluido orale,ovvero la saliva, che identifica l’attualitàd’uso di una sostanza stupefacente,avendo una finestra temporale breve(poche ore) e in equilibrio con laconcentrazione ematica.

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L’efficacia dei controlli richiede presenza costante delmedico competente, puntualità e tempestività deicontrolli ?

Drug test su ‘fluido orale’ presenta elevata sensibilità ebassa specificità: si prestano a questo tipo di screening?

C’è un rischio di contenziosi per allontanamento dallavoro in soggetto giudicato ‘negativo’ dopo gliapprofondimenti diagnostici?

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• La Bozza esplicita fondamentalmente due obiettivi:

• b) procedere all’accertamentodi condizioni di alcoldipendenza e ditossicodipendenza.


b) il Medico Competente ha laresponsabilità di “accertare l’idoneitàalla mansione specifica e il perdurarenel tempo della stessa, in relazione alrischio di assunzione di alcol e/osostanze stupefacenti/psicotrope, e diaccertare l’assenza di condizioni didipendenza, ispirando il propriocomportamento ai principi del codiceICOH di tutela della salute deilavoratori, ivi compreso il recupero peril reinserimento lavorativo”.

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Se il Medico Competente ha la responsabilità e l’onere di “accertare l’assenza dicondizioni di dipendenza”, non è più compito del Servizio pubblico per leDipendenze come disposto dallo Schema d’Intesa del 2007 ?ATTENZIONE: «le visite mediche di sorveglianza sanitaria ai sensi dell’art. 41comma 4 del D.Lgs. 81/08 sono altresì finalizzate alla verifica di assenza dicondizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope estupefacenti”.La periodicità delle visite mediche di sorveglianza sanitaria la cui “frequenza èstabilita dal Medico Competente in funzione degli esiti della valutazione delrischio di assunzione di sostanze e comunque con periodicità almeno triennale”su che cosa si basa, non essendoci alcun riferimento nella letteraturascientifica mondiale?

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LUCI

• L’accorpamento in un unico elenco(tabella A) delle attività/mansioniche “comportano gravi conseguenzeper l’incolumità e la salute dellavoratore, degli altri lavoratori e deiterzi”

• Protocollo a valenza nazionale perevitare interpretazioni e applicazionidifferenziate ed uniformarecomportamenti e modus operandidegli organi di vigilanza.


OMBRE• Fattibilità applicativa Modello pensato per le grandi

organizzazioni produttive, mentre iltessuto produttivo nazionale écomposto per oltre il 90% da piccolee piccolissime aziende.

Accertamento di idoneità ed assenzadi condizioni di dipendenza. Taledisposizione ambigua econtraddittoria mette soltanto indifficoltà il medico competente(Codice ICOH ??!!..).

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CONCLUSIONI

I ‘piatti della bilancia’ non appaiono in equilibrio, tuttavia lacompetenza tecnica e procedurale maturata dal MedicoCompetente, assieme alle altre figure professionali interessate,potrebbe trovare le risorse per ‘medicare’ lo sbilanciamento,anche attraverso ‘prassi operative’, circolari, delibere regionali,interpelli.

L’Associazione Nazionale Medici d’Azienda e competenti(A.N.M.A.) ha già rinnovato a tutte le parti in causa ladisponibilità a collaborare su un tema che è particolarmentecomplesso per i risvolti etici e sociali che comporta, nonostantele risposte modeste e frammentarie registrate negli ultimi anni.

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CONCLUSIONI

Il Medico Competente ha dimostrato equilibrio, saggezza ecompetenza professionale nell’applicare lo schema d’intesa 2007,grazie anche ad una procedura accertativa dettagliata e al serratoconfronto informativo e formativo che l’ANMA ha garantito aipropri Associati e non solo.

In conclusione, non possiamo che ribadire le nostre profondeperplessità sul cambiamento proposto dall’emanando documentoe rinnovare il nostro impegno per una proposta di successonell’interesse del ‘lavoratore a rischio’ e della comunità lavorativae sociale su cui ricadono pesanti ripercussioni.

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE !

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